MENSAJE DE S.E. EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CON EL QUE SE INICIA UN PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA EL DECRETO LEY Nº 2.763, DE 1979, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA AUTORIDAD SANITARIA, DISTINTAS MODALIDADES DE GESTIÓN Y FORTALECER LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA.

(Boletín Nº 2980-11)

“Honorable Cámara de Diputados:

En uso de mis facultades constitucionales, vengo en proponer a esa honorable Corporación un proyecto de ley que tiene por objeto modificar el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.

I. LOS OBJETIVOS NACIONALES DE SALUD.

Los recursos que el país dispone para cuidar la salud de la población, son limitados y escasos. Es necesario, por lo tanto, que el país oriente estos recursos para asegurar que las enfermedades causantes del mayor sufrimiento, daño y muertes prevenibles a la población, sean adecuadamente tratadas.

La orientación fundamental para estos efectos está dada por los Objetivos Nacionales de Salud.

En el proyecto de ley que establece el Régimen de Garantías en Salud, que enviamos a ese honorable Parlamento en mayo pasado, se señala respecto de los mismos:

“La formulación de Objetivos Nacionales de Salud es un componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud, ya que en el pasado fue precisamente la fijación de objetivos claros, medibles y practicables, lo que permitió los grandes avances en la salud de la población que se han señalado.

En el marco de la reforma, estos objetivos son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades necesarias para mejorar la salud de la población.

En este sentido, creemos que las metas que nos debemos plantear para la década 2000-2010, deben orientarse a:

a) Disminuir las desigualdades en salud.

b) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad.

c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la población.

d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados.”.

Los Objetivos Nacionales de Salud deben expresarse mediante un instrumento de gestión sanitaria, de forma que constituya una efectiva vinculación entre las necesidades de la población y la gestión de los recursos destinados a salud.

Este instrumento corresponde al Sistema Auge propuesto en la modificación a la ley N° 18.469, que hará posible alcanzar los Objetivos Nacionales de Salud que ha propuesto el Ministerio de Salud para el año 2010.

Para el grupo de enfermedades que los Objetivos Nacionales de Salud identifican como las principales causas de daño y muerte y para las cuales existen tratamientos efectivos, el sistema Auge establece el Régimen de Garantías en Salud. Las otras enfermedades serán manejadas conforme a las normas vigentes y mantendrán la prioridad que se les otorga en la actualidad.

II. SITUACIÓN ACTUAL DE LA AUTORIDAD SANITARIA.

Ahora bien, para formular la presente propuesta, se han diagnosticado una serie de problemas que enfrenta la autoridad sanitaria, que pueden resumirse en los siguientes aspectos:

1. Dispersión, burocracia e ineficacia.

En la actualidad, el Ministerio de Salud está involucrado en la conducción de los prestadores públicos. Por su parte, los Servicios de Salud, entes descentralizados, realizan funciones de autoridad sanitaria.

Esta mezcla de funciones ha sido administrativamente ineficiente y, además, ha generado confusión en la ciudadanía. Ello ha contribuido a debilitar a la autoridad sanitaria.

2. Capacidad normativa desigual.

En el área asistencial, del medio ambiente y ocupacional, existe exceso de normas o ausencia de ellas, lo que resulta en una fiscalización irregular y de escaso impacto sanitario.

Si a ello se suma el poder que ejercen los más variados grupos de influencia y presión, aparecen inequidades, irregularidades, coberturas dispares y gran variabilidad en los resultados, que contribuyen a desperfilar el rol de la Autoridad Sanitaria.

3. Insuficiente fiscalización de la calidad de las prestaciones.

La fiscalización de las actividades de los prestadores recae en los Servicios de Salud. Éstos son, simultáneamente, responsables por la gestión de sus establecimientos, por lo que, fácil es advertir, existen conflictos de interés al momento de fiscalizar.

Además, no existen normas actualizadas que regulen la autorización sanitaria y que permitan el funcionamiento de los establecimientos de salud. Ésta debe ser homogénea para los prestadores de salud públicos y privados.

También cabe agregar que, respecto de la calidad de atención, ella se ve afectada tanto por exceso de prestaciones como por racionamiento de las mismas. La experiencia internacional ha dejado en claro que si el prestador es remunerado solamente por acto médico realizado, éste tiene incentivos a inducir demanda en los usuarios y, por lo tanto, tenderá a recomendar intervenciones aun cuando los riesgos de ésta sobrepasen a los beneficios que de ella se deriven o incluso en casos en que el beneficio esperado sea nulo. Ello puede ocurrir, también, debido a una insuficiente actualización del conocimiento médico, situación posible debido al acelerado desarrollo de la tecnología de salud. La actual fiscalización de ese proceso es débil.

4. Insuficiente regulación de los administradores privados del seguro de salud.

Los principales problemas que afectan a los usuarios del sistema isapre, dicen relación con el temor de qué ocurrirá con ellos frente a una enfermedad grave, si va a estar cubierta o no, y lo que sucederá después de los 60 años de edad.

Adicionalmente, se ofrece a las personas planes de difícil interpretación, con coberturas atractivas para las prestaciones de bajo costo, pero que no cubren prestaciones mínimas necesarias desde la perspectiva sanitaria y que, al ser requeridas por los usuarios, implican serias catástrofes financieras al grupo familiar.

La relación entre el usuario y los seguros de salud es de naturaleza compleja y se caracteriza por importantes asimetrías de información.

Desde la perspectiva de los aseguradores, los usuarios manejan mayor información que aquéllos respecto a su propio estado de salud.

Esto genera, en los aseguradores, comportamientos defensivos, puesto que el ocultamiento de riesgos por parte de los usuarios, implicaría la inviabilidad financiera para aquellos seguros menos efectivos en detectar altos riesgos de enfermedad y que son más generosos en los beneficios que otorgan.

Esto hace necesario la intervención del Estado para regular el quehacer de quienes participan en el sector salud y asegurar, de esta forma, que dicha asimetría no se traduzca en atención médica de baja efectividad sanitaria y de insuficiente protección financiera para los usuarios.

Adicionalmente, la contratación de un seguro puede estimular un sobreconsumo de prestaciones de salud por parte de las personas, arriesgando el encarecimiento de las primas y/o un ajuste de los planes hacia niveles no óptimos desde un punto de vista social. Esto ocurre debido a que el usuario incurre sólo en una parte del costo de sus decisiones.

La competencia entre seguros incrementa este problema de relación entre usuarios y seguros, puesto que incentiva a los seguros a practicar la selección de personas con bajo riesgo de enfermedad, con la consecuente segmentación de la población entre personas de alto y bajo riesgo de enfermedad y la consecuente desviación de recursos hacia prácticas improductivas desde el punto de vista sanitario y económico.

Para que la competencia entre múltiples seguros, que caracteriza el sector privado, sea eficiente y no resulte en una desprotección de las personas consideradas de alto riesgo de enfermedad, por altos precios en las primas o exclusión del servicio, se requiere establecer mecanismos para reducir la selección de riesgos.

Adicionalmente, la condición de asimetría de información que caracteriza el mercado de la salud, impide que la competencia por sí sola sea un mecanismo eficaz para alcanzar estándares aceptables de calidad en la prestación de los servicios. En este caso los usuarios carecen del conocimiento para determinar si los servicios recibidos son los requeridos y de una calidad adecuada. Ello requiere regular la calidad de las prestaciones.

Por último, las condiciones de asimetría con el asegurador y con el prestador pueden combinarse para generar condiciones adversas al usuario, en el caso en que el prestador tenga intereses comunes con el asegurador, porque es asalariado de éste o porque recibe pagos pactados, puesto que existe el incentivo a racionar las prestaciones aun cuando esto sea riesgoso para el paciente.

5. Insuficiente comprensión del rol de la Autoridad Sanitaria por parte de la ciudadanía.

La población muchas veces no tiene claro cómo canalizar sus demandas o reclamos, y en particular, cómo exigir el cumplimiento de sus derechos.

6. Insuficiencias en la legislación vigente.

La legislación actual consagra un régimen que, en primer lugar, impide la integración armónica de los subsistemas público y privado. Ello dificulta un buen uso de los recursos del sector y restringe el acceso equitativo a la salud para muchas personas.

En segundo lugar, limita la labor de Gobierno como responsable del desarrollo de todo el sector, al estar definido el rol de la Autoridad Sanitaria, en forma principal, como responsable de la gestión de las actividades de salud del subsector público, con el consecuente debilitamiento de las capacidades normativas y fiscalizadoras sobre el sector privado.

En tercer lugar, enfatiza las acciones sanitarias de tipo curativo-asistencial, especialmente en la esfera de la enfermedad y la reparación del daño, a pesar de que la evidencia científica disponible reconoce la importancia de las acciones de salud pública en la mantención y mejoramiento del estado de salud de la población.

III. SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

Un tercer elemento que es necesario tener en cuenta, para contextualizar adecuadamente la propuesta legislativa, es que para nadie es un misterio que hoy se viven las consecuencias de la reforma del sistema de salud realizada en los primeros años de la década de los 80, de las cuales el decreto que se modifica con este proyecto, es uno de sus componentes principales.

En dicha reforma, en primer lugar, se pretendió concentrar al Ministerio en las tareas normativas y descentralizar en los Servicios la gestión de la atención de salud.

Sin embargo, en esos Servicios se concentraron, también, las facultades fiscalizadoras, tanto del proceso asistencial, transformando a dicha autoridad en juez y parte de su trabajo, como del ámbito de salud pública, heredando las facultades del Servicio Nacional de Salud.

Esta doble condición de gestor asistencial y autoridad sanitaria, dificultó que resolviera adecuadamente los problemas que se le presentaban en ambas áreas.

Una segunda medida de dicha reforma contribuyó a generar elementos que distorsionaron más las cosas: la municipalización de los consultorios y postas.

En efecto, dicha medida tuvo un efecto negativo en la integración y fluidez de procesos que deben existir en una red asistencial.

En la práctica, los Servicios concentraron su trabajo en los establecimientos de su dependencia, debilitándose la coordinación entre los distintos niveles de complejidad y restringiendo el traspaso de recursos del hospital a la Atención Primaria y, con ello, manteniendo una estrategia que se tornó ineficiente para solucionar los problemas de salud de las personas.

Además de dicha reforma, ha contribuido a la ineficiencia de los Servicios de Salud la incapacidad para mantener una adecuada sintonía entre las necesidades asistenciales de la población y la dotación y capacidades de los recursos humanos que trabajan en dichos servicios.

Para reaccionar adecuadamente a los desafíos que impone la transición epidemiológica, se requiere una permanente capacidad de ajuste en las habilidades de respuesta del sistema asistencial. Esta tarea no ha sido realizada.

Los problemas que hoy en día existen en los Servicios de Salud, pueden resumirse en los siguientes:

1. Problemas en el nivel primario.a. Del modelo de atención y la organización.

Existe baja capacidad resolutiva; insuficiente anticipación al daño; baja cobertura de problemas crónicos del adulto; acceso restringido a ciertos horarios; bajo control de calidad; baja capacidad de gestión; poco atractivo hacia médicos y otros profesionales; alta rotación del personal médico; postergación por privilegio del desarrollo de la atención hospitalaria; y hospitales tipo cuatro con exceso de capacidad instalada.

b. De su relación con otros niveles.

Existen derivaciones excesivas por baja capacidad de resolución; también hay bajo acceso a especialistas y exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico; y problemas de acceso a la atención especializada y hospitalaria.

c. De su relación con la población.

Existe baja confiabilidad por parte de la población; dificultades de trato y acceso; baja participación social; y poca capacidad de escoger centro de salud como elemento de poder frente a los consultorios.

2. Problemas del nivel secundario.a. Del modelo de atención y la organización.

En este ámbito, hay una baja cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crónicas; insuficiente anticipación al daño; limitaciones en la resolución y manejo ambulatorio de diversas patologías; bajo control ético y de calidad; acciones inefectivas o perjudiciales; baja capacidad de gestión directa de recursos; y presupuestación en bases históricas con brechas negativas y positivas respecto a la producción.

b. De su relación con otros niveles.

A este nivel, existe baja capacidad y adecuación de la respuesta frente a demanda desde el nivel primario y urgencias; y baja tasa de devolución de pacientes al primer nivel.

c. De su relación con la población.

En este aspecto se dan dificultades en el trato y procedimientos extremadamente burocratizados; dificultades en la autonomía e información de los pacientes respecto de diagnóstico y tratamiento; ausencia de capacidad de escoger prestadores; y bajo control y participación social.

3. Problemas del nivel terciario.a. Del modelo de atención y la organización.

A este nivel, existe una baja adecuación al patrón epidemiológico actual; baja cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crónicas, listas de espera; baja descentralización y capacidad de gestión de recursos; bajo control ético y de calidad; acciones inefectivas o perjudiciales, hospitalizaciones innecesarias; centrado en lo hospitalario; concentración de recursos y de las deudas; servicios clínicos segmentados entre sí, poco colaborativos; y procedimientos administrativos altamente burocratizados.

b. De su relación con otros niveles.

También se da una baja capacidad y adecuación de la respuesta frente a demandas desde el nivel primario y secundario, centrándose mayoritariamente en resolver las urgencias en detrimento de lo electivo; baja articulación con centros de alta complejidad; e indefinición de los mecanismos de derivación y de pago.

c. De su relación con la población.

Finalmente, en este ámbito se dan dificultades en el acceso y trato; dificultades en la autonomía e información de los pacientes respecto de diagnóstico y tratamiento; ausencia de capacidad de escoger prestadores; y bajo control social y participación.

IV. FUNDAMENTOS DEL PROYECTO.

1. Una Red Asistencial territorial en énfasis en la Atención Primaria.

El estado de salud de la población es variable a través de la historia.

Se expresa por medio del perfil epidemiológico, que identifica las enfermedades que en forma mayoritaria son causa de muerte y sufrimiento de las personas.

En Chile, el perfil epidemiológico ha cambiado drásticamente desde los años 50, en que se creó el Servicio Nacional de Salud. Si bien en esa época las principales situaciones responsables por el estado de salud de la población fueron la mortalidad infantil, la muerte de la madre al momento del parto y las enfermedades infecciosas, podemos señalar que el país ha controlado en forma satisfactoria la mortalidad materno-infantil, aunque persisten disparidades evitables.

Ahora las situaciones de mayor peso como causa de muerte y pérdida de calidad de vida, son las enfermedades crónicas, degenerativas y de salud mental, existiendo un remanente de enfermedades infecciosas.

En este período hubo una substancial modificación de la tecnología de la actividad médica.

El desarrollo de nuevos medicamentos, instrumentos y técnicas operatorias ambulatorias, representa nuevas capacidades de prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas, lo que posibilita una nueva distribución de las tareas al interior del equipo médico.

Al momento de creación del Servicio Nacional de Salud, se optó por una estrategia de atención centrada en el hospital, por cuanto esto permitía acoger a la mujer en el momento del parto y garantizar condiciones sanitarias adecuadas que atenuaran la mortalidad.

Adicionalmente, el hospital permitía aislar al enfermo infeccioso de modo de evitar el contagio a sus familiares y vecinos.

Los consultorios periféricos se orientaron principalmente al control del embarazo y de los problemas del niño.

Esta estrategia fue adecuada al momento histórico en que se concibió. Hoy no tenemos esos problemas de salud.

Por último, es necesario destacar que las nuevas condiciones epidemiológicas y tecnológicas han sido acompañadas con un incremento permanente en el gasto que el país destina a salud. Esta situación caracteriza los sistemas de salud de todo el mundo que enfrentan la necesidad de realizar cambios profundos.

2. La organización de los recursos.

Las estrategias de organización de los recursos que el país destina a la salud, deben ajustarse a las realidades y exigencias del perfil epidemiológico, al cambio tecnológico, a las mayores exigencias de gestión planteadas por los costos incrementales y a las exigencias de los usuarios del sistema.

De no hacerlo, se combina una situación de ineficiencia sanitaria y de gestión.

Sin embargo, la estrategia de organización del sector no se ha modernizado para enfrentar los cambios del perfil epidemiológico, la tecnología médica, el nivel de gastos en salud y las exigencias de los usuarios.

Las enfermedades degenerativas, crónicas y de salud mental actuales, requieren de un cambio en la estrategia de atención porque se caracterizan por un largo desarrollo.

Para estas enfermedades, existen intervenciones eficaces; pero los pacientes no las reciben principalmente porque los hospitales orientan su acción a situaciones que requieren intervenciones inmediatas por riesgo de daño o muerte y porque los consultorios no están orientados a pesquisar y controlar a las personas en las etapas iniciales, no inhabilitantes, de la enfermedad.

Las enfermedades crónicas se incrementan con el desarrollo económico y la adquisición de hábitos de vida caracterizados por el sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo y otros que son dañinos para la salud.

Estas enfermedades afectan con mayor severidad a las personas más pobres, ya que en muchos casos se asocian con condiciones de vida desfavorables para la salud y a una situación socioeconómica deprimida.

La estrategia de organización de los recursos de salud para estas patologías, requiere que la persona sea atendida en las etapas tempranas de la enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su progresión a etapas de mayor daño y de tratamiento más complejo. Ello se consigue radicando la atención lo más cerca posible de su domicilio, en los Consultorios de Atención Primaria y mejorando la calidad de las prestaciones.

Por ejemplo, en el caso de la hipertensión arterial, es necesario promover pautas de vida saludable para prevenirla, realizar exámenes periódicos a la población en riesgo para pesquisarla precozmente y para los casos pesquisados, hacer un tratamiento y control continuo.

La atención cercana al domicilio evita, en este caso, que la hipertensión arterial pueda complicarse, requiriendo por ejemplo intervenciones cardioquirúrgicas que deben realizarse en centros de alta especialización.

El control de la enfermedad debe tener una respuesta equivalente en la estrategia organizativa del sistema de salud, en que los casos más graves se enfrenten en mayores niveles de complejidad de atención.

3. El avance tecnológico.

La perspectiva tecnológica entrega hoy capacidades para pesquisar y tratar las enfermedades en sus distintas etapas de avance.

Las intervenciones ambulatorias, que causan un menor daño invasivo, los medicamentos y el instrumental de pesquisa de la enfermedad, permiten una mejor distribución de los recursos a lo largo del proceso de la enfermedad.

Eso significa que la destinación de un alto porcentaje de los recursos disponibles a los hospitales, que caracteriza la situación actual, puede modificarse con un considerable beneficio para el enfermo, al distribuir los recursos acorde con el proceso de la enfermedad.

V. OBJETIVOS DEL PROYECTO.

El presente proyecto de ley propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajusta a las actuales exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población.

Adicionalmente, se proponen nuevas capacidades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

En suma, la iniciativa legal que se propone a ese honorable Parlamento, tiene tres propósitos fundamentales:

Primero, fortalecer la institucionalidad y las potestades de la Autoridad Sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los Servicios de Salud.

Segundo, establecer normas que permitan mejorar la gestión de los Servicios de Salud, adecuándola a los requerimientos del Sistema Auge. Es así como se establece la constitución de Redes Asistenciales con mayor flexibilidad administrativa que la actual, y con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía.

Tercero, establecer instancias de participación ciudadana en las Secretarías Regionales Ministeriales y en las Direcciones de los Servicios de Salud.

1. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.

El Estado tiene la responsabilidad indelegable de guiar el desarrollo del sector salud y asegurar su efectivo desempeño para responder a las necesidades sanitarias de la población.

Esta iniciativa legal define las funciones y atribuciones necesarias para regular y fiscalizar la actividad en salud en la defensa de los usuarios de salud.

La Autoridad Sanitaria es la institucionalidad permanente del Estado, encargada de llevar a cabo estos objetivos con ejercicio de su autoridad en todo el territorio nacional y sobre todos y cada uno de los actores del sistema, de manera de asegurar la conducción política integral del sector salud y ejercer el liderazgo estratégico técnico del sistema.

Debe vigilar y controlar los factores que afectan la salud, incluido el medio ambiente y la atención médica, y desarrollar políticas que contribuyan a generar condiciones para una vida más saludable.

Actúa en el espacio intersectorial y hacia todo el quehacer del Gobierno, de manera de promover y desarrollar políticas públicas de promoción y prevención, coherentes con las prioridades sanitarias.

La Autoridad Sanitaria tiene variados deberes. Así, debe formular políticas que permitan a las personas desarrollar estilos de vida saludable y condiciones para una mejor salud, que contribuyan a prevenir y controlar los riesgos de enfermar y debe garantizar el acceso a una promoción de la salud y atención de la enfermedad, digna, oportuna, humana y de calidad, al nivel que el país sea capaz de otorgar.

También debe conseguir un desarrollo armónico del sistema de salud, definir normas, obligaciones y reglas claras y uniformes para el funcionamiento de todos los agentes involucrados.

Además, debe velar y monitorear el cumplimiento de las normas, promover los derechos de las personas, resolver conflictos entre las partes y administrar sanciones, cuando corresponda.

La Autoridad Sanitaria debe ser claramente identificada por la ciudadanía como la entidad responsable de garantizar los derechos en salud.

Adicionalmente, la Autoridad Sanitaria juega un papel central en el diseño y desarrollo del proceso de ajuste del sistema a las necesidades de la población. Para ello debe estar dotada de capacidad de análisis de la realidad epidemiológica y de las estrategias válidas de salud pública, tanto del escenario nacional como internacional.

Estas responsabilidades deben cumplirse con plena independencia de intereses, por el mejoramiento de la salud de la población, la disminución de las brechas de equidad y los derechos de las personas.

Para cumplir efectivamente su rol, la Autoridad Sanitaria debe contar con instrumentos eficaces para ejercer las funciones de rectoría, regulación y fiscalización del sistema público y privado de salud. También debe contar con atribuciones que le permitan asegurar y verificar el cumplimiento de la normativa vigente y contar con mecanismos regulatorios en todo el territorio nacional, asegurando la existencia de relaciones entre ellos que permita el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles para el sector.

Para este fin, es necesario dotarla de todos los instrumentos jurídicos, administrativos y medios financieros, que le permitan ejercer debidamente sus facultades respecto de la formulación de políticas, la dictación de normas y todas las otras actividades que permitan proteger la salud de la población y hacer respetar los derechos de los usuarios en relación con el seguro de salud y con los prestadores.

En suma, el rediseño de la Autoridad Sanitaria, contribuirá al fortalecimiento de la salud pública, por una parte, a través de una mejor definición de su estructura y funciones (nacional y regional), de las tareas esenciales de salud pública, de la formulación y ejecución del Plan de Salud Pública, nacional y regional; y, por la otra, mediante el aseguramiento de su financiamiento en forma independiente a la cobertura de la atención médica. Debe haber un justo equilibrio entre lo curativo-asistencial y la promoción-prevención, que evite el desarrollo de enfermedades.

En este nuevo diseño, se propone una organización que permita una visión integral para que cuente con una gestión dedicada al tema de la Salud Pública y que dé cuenta de su actividad, asignándole un presupuesto propio y fortaleciendo sus capacidades de fiscalización.

La institucionalidad propuesta, asegura lo siguiente:

- Rectoría y regulación de la Autoridad Sanitaria sobre todo el sector salud, tanto público, como privado.

- Rectoría de la autoridad sanitaria en el espacio intersectorial.

- Conducción política integral del sector salud.

- Liderazgo estratégico técnico sobre todos los actores del sistema.

- Un sistema de normas, obligaciones y reglas coherentes y equilibradas para el funcionamiento para todos los agentes involucrados.

- Un sistema de monitoreo del cumplimiento de la normativa vigente y mecanismos regulatorios en todo el territorio nacional.

- Capacidad para garantizar protección y promoción de la salud a la población.

- Asegurar el acceso a los servicios de salud. en particular de las poblaciones más vulnerables.

- Garantizar los derechos en salud de los usuarios.

- Asegurar garantías de protección financiera para la familia.

- Dar cobertura sanitaria a toda la población.

- Fiscalizar el cumplimiento del Sistema Auge.

Para tales efectos, el proyecto plantea fortalecer la Autoridad Sanitaria Regional. El diseño del proyecto se basa en los siguientes requerimientos:

- Separar las funciones de gestión y fiscalización de la prestación pública que actualmente conviven en los Servicios de Salud. Con ello se elimina la existencia de una institución que actúa como juez y parte.

- Tener una institución desconcentrada. Se requiere que la Autoridad Sanitaria actúe con uniformidad de criterios en la interpretación de las normas a lo largo del territorio nacional, y que en la actuación de la Autoridad Sanitaria Regional se resguarde la necesaria cohesión de las políticas de relevancia nacional y la independencia respecto de presiones locales.

- Contar con una entidad cercana a la personas, para que éstas puedan canalizar sus reclamos, dudas y demandas respecto a los prestadores públicos y privado.

- Integrar toda la capacidad sanitaria regional de manera de asegurar una visión y evaluación integral de las políticas sanitarias a nivel de la región.

- Relevar los temas de salud pública en la región, actualmente desdibujados en los Servicios de Salud por la preponderancia del tema hospitalario.

2. Nuevas herramientas para la gestión.

La estrategia definida en el marco de la Reforma de la Salud, para la situación descrita más arriba, es el fortalecimiento de las medidas de promoción de estilos de vida saludable, que oriente a las personas a tomar mayor responsabilidad en la mantención de su salud y a las instituciones a la creación de ambientes saludables en el trabajo y en la ciudad.

La promoción orientada a las personas, se realizará principalmente en los Consultorios, pero será responsabilidad de todos los niveles de complejidad.

La dotación de capacidades de prevención eficaz y de atención de salud cercana al domicilio, se realiza también en los Consultorios.

En la medida que el proceso de la enfermedad progrese o se detecte en etapas avanzadas, el enfermo debe derivarse a los niveles más altos de complejidad médica que corresponde a los hospitales, progresión que termina en los hospitales Especializados de Alta Complejidad.

Para ello, el proyecto configura una Red Asistencial constituida por los profesionales, equipamientos, y otros recursos de salud organizados para el mejor y más eficiente cuidado de la salud y tratamiento de la enfermedad de la población que habita en el territorio bajo su responsabilidad. La gestión de la Red Asistencial abarca los establecimientos orientados al manejo de situaciones de baja complejidad médica y alta complejidad social en la Atención Primaria, y los hospitales y centros especializados orientados al manejo de situaciones de mediana y alta complejidad.

La situación actual, definida a partir del perfil epidemiológico, requiere una estrategia de organización de los recursos de salud que fortalezca la Atención Primaria y especialice a los hospitales en el sentido de lograr una redistribución de los recursos acorde con los procesos de enfermedad predominantes y se organice en red para asegurar que las personas reciban el cuidado adecuado a su estado de salud y etapa del proceso de enfermedad.

En el mensaje que acompaña al proyecto de ley del Sistema Auge, se señaló la necesidad de instalar un nuevo modelo:

“El nuevo modelo de atención debe tener una fuerte orientación a la promoción de la salud, es decir, a la eliminación de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales y a la creación de condiciones materiales y modificaciones conductuales para una vida saludable; la prevención de las enfermedades mediante la pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnóstico precoz de las enfermedades; la atención oportuna y permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados, procurando una eficaz integración al interior de las redes asistenciales, superando la fragmentación y des-coordinación hoy existente.

Para ello, se impulsará una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad para solucionar gran parte de las emergencias, donde existirán equipos de salud familiar y comunitaria “de cabecera”, con una cantidad definida de familias a cargo, dotados de la tecnología y equipamiento necesario y trabajando coordinadamente con la atención de especialidad.

El segundo nivel de atención estará formado por establecimientos y hospitales que resolverán las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades ambulatorias.

En el sistema público, cada vez que una persona sea hospitalizada tendrá un profesional asignado, que asumirá la responsabilidad de su cuidado, establecerá los contactos con familiares y con su equipo de salud de la atención primaria.”.

Hoy se requiere transitar desde una estrategia de organización centrada en el acceso a las prestaciones médicas y la medicina hospitalaria, hacia otro en que se busque establecer ambientes saludables en el hogar, el trabajo y la comunidad en general, que junto con cambios en las conductas personales y la prevención sistemática, es la manera más cierta de mantener sana a la población y garantizar equidad en salud.

El cambio de estrategia es también necesario porque la experiencia internacional, en particular en los países desarrollados, demuestra que en las últimas décadas el gasto en salud experimentó un crecimiento constante, como proporción del producto interno bruto y que este crecimiento es de rendimiento decreciente en su impacto en la salud de la población, respecto de los gastos incurridos, en particular cuando se privilegia el acceso a la medicina curativa sin un desarrollo correspondiente de la promoción y prevención de la salud.

Por otra parte, hay numerosos estudios que señalan que una proporción considerable del incremento del gasto no es atribuible a acciones terapéuticas eficaces, sino más bien a lo que se ha denominado “medicina innecesaria”, que es la inducción al consumo de prestaciones o medicamentos cuyo impacto positivo no se ha demostrado con pruebas científicas.

En consecuencia, la propuesta de un nuevo modelo de atención busca incidir tanto en un mejoramiento sustantivo de la salud de la población como también en un control de los gastos, de manera que éstos tengan un costo/efectividad demostrable.

Junto con la instalación del nuevo modelo, se promueve el desarrollo de la medicina basada en pruebas científicas, que es el enfoque que en los últimos 20 años cobra mayor vigencia para evitar que las personas sean sometidas a procedimientos terapéuticos, quirúrgicos y de otra naturaleza, para los cuales no existen pruebas científicas que corroboren su eficacia, existiendo en muchas ocasiones antecedentes que permiten señalar que los mismos producen efectos secundarios indeseables, nocivos y peligrosos y que en ocasiones redundan en mayores daños que la enfermedad que pretenden curar.

Todo lo anterior implica que la nueva estrategia produce cambios muy significativos en la práctica médica y, en particular, en la organización y gestión del sistema de salud.

Las modificaciones consideradas en este proyecto de ley buscan solucionar los principales problemas de gestión que hoy se enfrentan en los Servicios de Salud, dotándolos de capacidades suficientes para responder adecuadamente a las garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad, que contiene el Sistema Auge y el Régimen de Garantías en Salud.

Para tal efecto, en primer lugar, se busca especializar a los Servicios en la atención de las necesidades de salud de las personas, abandonando todas sus responsabilidades ajenas al quehacer asistencial.

Se busca que las Redes Asistenciales de los Servicios, compuestas por establecimientos públicos y privados, respondan eficaz y eficientemente a los desafíos que impone el Régimen de Garantías en Salud.

Para ello se dota al Director del Servicio de las atribuciones para organizar y coordinar estos establecimientos, enfatizando en la ley la necesidad de tener una preocupación particular por la mejoría de la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.

En segundo lugar, se quiere profesionalizar la gestión de los Servicios. Para ello se propone que los directivos de los servicios, manteniendo su condición de funcionarios de confianza del Presidente de la República, ocupen esos cargos después de un proceso de selección público con requisitos de experiencia y capacidades acreditadas.

Dichos directivos, además, tendrán la obligación de dar cuenta pública semestral de su gestión y serán evaluados por su desempeño. Se contempla para ellos un mecanismo de incentivo en las remuneraciones, asociado al cumplimiento de metas. Con estas medidas se espera hacer más atractivo este tipo de cargos.

También el proyecto de ley agrega atribuciones y facultades que facilitarán la gestión de las redes asistenciales.

Así, se establece que el Director deberá dirigir y coordinar la ejecución de las acciones de salud de todos los establecimientos de su Red Asistencial, velando especialmente por el fortalecimiento del nivel primario de atención. En este ámbito, podrá destinar también parte de su personal a reforzar diferentes establecimientos.

Con estas modificaciones se busca reforzar la descentralización y autonomía de los Servicios de Salud y también los mecanismos para monitorear la gestión de sus autoridades, teniendo como eje la respuesta oportuna y satisfactoria a las necesidades de los usuarios.

3. Fortalecimiento de la Participación Ciudadana.

La ausencia de mecanismos de control social y rendición de cuentas, obviamente ausentes en la reforma de los ochenta, contribuyeron a que los problemas priorizados por los servicios de salud no coincidieran necesariamente con las necesidades de sus usuarios, con las consecuencias consiguientes en alto niveles de insatisfacción y listas de espera.

En relación con lo anterior, el proyecto de ley busca generar las instancias para hacer efectiva la participación ciudadana en la gestión del sistema de salud y, para ello, además del Consejo del Sistema Auge propuesto en el proyecto de ley del Régimen de Garantías en Salud ya enviado, se proponen diversos mecanismos de participación de la población usuaria.

VI. CONTENIDO DEL PROYECTO.

Revisados los supuestos, los objetivos y los fundamentos del proyecto de ley, corresponde que detallemos brevemente su contenido.

1. La Autoridad Sanitaria.

El proyecto entiende por Autoridad Sanitaria a la institucionalidad del Estado encargada de garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en salud y la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población en el territorio nacional.

Su rol principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de la salud y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población.

La Autoridad Sanitaria residirá, en lo fundamental, en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen y que tengan atribuciones en este ámbito.

Entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública; definir el plan de salud y establecer sus garantías.

La autoridad sanitaria regional que el proyecto diseña, se constituye separando de los Servicios de Salud las funciones propias de gestión de las redes asistenciales, que continúan estas últimas residiendo en el Director de Servicio, de las de autoridad. Éstas pasan a ser desempeñadas por el Secretario Regional Ministerial de Salud (Seremi), quien recibe por el proyecto todas las potestades que la ley le confiere a dichos directores, en relación con el ejercicio de la Autoridad mencionada.

De este modo, por una parte, dicha separación se traduce en que los Servicios de Salud reformados no tendrán funciones de autoridad sanitaria, por lo que no ejercerán funciones de Rectoría ni Regulación. Se concentrarán sólo en la entrega de atención médica, siendo responsable de articular las redes de atención. Su grado de autonomía en el manejo financiero y de organización de las prestaciones estará asociado a un sistema de calificación permanente. La Autoridad Sanitaria Regional tendrá la potestad de intervenir la gestión financiera y sanitaria en aquellos casos considerados insatisfactorios.

Por la otra, dicha separación se traduce en que el Seremi, con nuevos poderes, además de apoyar al Intendente en los ámbitos de su competencia, desarrollará todas las funciones de vigilancia epidemiológica, fiscalización sanitaria medioambiental, verificación de las normativas de calidad en prestadores públicos y privados, recepción de opiniones y quejas y solución de controversias.

Para asegurar comunidad de criterios y capacidad de respuesta, dicha autoridad será territorial y funcionalmente desconcentrada, con presencia en todas las regiones del país y utilizará normas y estándares de alcance nacional, definidos por la autoridad central.

2. Fortalecimiento de la Gestión de los Servicios.a. La Red Asistencial.

El proyecto entiende por Red Asistencial, al conjunto de establecimientos de atención de salud que operen dentro del territorio asignado a un Servicio de Salud, actuando en forma coordinada mediante lazos institucionales o contractuales.

Estas redes incluirán, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los Servicios de Salud y los de la atención primaria municipal.

Además, podrán incorporar, mediante convenios, a establecimientos privados debidamente acreditados por la Autoridad Sanitaria.

La red funcionará con una lógica territorial y tendrá bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley N° 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliados al sistema isapre y a toda la población en las acciones de Salud Pública.

b. Los hospitales de autogestión en red.

Asimismo, se contempla la existencia de Hospitales de Autogestión en Red.

Formarán parte de esta nueva categoría, aquellos establecimientos que cuenten con mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva y que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros y de calidad.

En relación a dichos hospitales, un reglamento regulará el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contempla el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.

Los hospitales clasificados como “Hospital de Autogestión en Red”, contarán, de acuerdo a la etapa en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

- Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral; y por donaciones, de acuerdo a la normativa presupuestaria que le fuere aplicable.

- Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud, para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas.

- Celebrar contratos de prestaciones de servicio con personas naturales o jurídicas, de cualquier naturaleza, para el desempeño de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, aun cuando sean propias o habituales del establecimiento, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud.

- Todas las atribuciones en materias de gestión y administración interna de sus recursos.

- Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de Hospital de Autogestión en Red.

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizado por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

3. Participación ciudadana.

El tercer aspecto del proyecto es que propone la existencia de un Consejo Regional de Salud que colabore, con carácter consultivo, con el Secretario Regional Ministerial.

Asimismo, se contempla la existencia de un Consejo Consultivo del Servicio de Salud. Dicho organismo es concebido como un organismo colegiado, con representación de los usuarios y de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

Su función será conocer el Plan Anual de trabajo del Servicio de Salud, así como también su cuenta pública semestral, con capacidad para hacer observaciones y reparos que quedarán consignados en las actas públicas de dicho Consejo.

Se pretende que el Consejo influya en lograr que las políticas del Servicio cuiden de las necesidades de los más vulnerables y se centren en las necesidades de los usuarios.

4. Delegación de facultades.

Finalmente, el proyecto de ley solicita a ese honorable Parlamento la facultad para que el Presidente de la República dicte uno o más decretos con fuerza de ley, de modo de establecer todas aquellas disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley, y el buen desempeño de las instituciones involucradas.

En mérito de lo anteriormente expuesto, someto a vuestra consideración, el siguiente

PROYECTO DE LEY:

“Artículo 1°.- Introdúcense las siguientes modificaciones al decreto ley N° 2.763, de 1979:

1) Sustitúyese el artículo 4º por el siguiente:

“Artículo 4°.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno. Además, le corresponderá desempeñar las siguientes funciones:

1. Ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

2. Definir las normas sanitarias, en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; sobre medio ambiente, de acuerdo a la ley Nº 19.300; ambiente laboral; y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

3. Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Secretaría Regional Ministerial respectiva, y que no estén entregadas a otros organismos.

4. Definir las normas y efectuar la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

5. Recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

6. Formular el presupuesto sectorial.

7. Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, “Sistema Auge”, el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933.

8. Establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

9. Definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Secretaría Regional Ministerial respectiva.

10. Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas y planes de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia y eficacia.

11. Definir políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

12. Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

13. Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional, y

14. Las demás que le confieran las leyes y reglamentos.”.

2) Intercálase, a continuación del artículo 4º, el siguiente artículo 4º bis, nuevo:

“Artículo 4º bis.- La fiscalización que realice el Ministerio de Salud, la ejecutará a través de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de las facultades que le competan a la Superintendencia de Garantías en Salud, la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y el Instituto de Salud Pública.

La inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser delegada en terceros debidamente calificados para cumplir tales funciones.”.

3) Sustitúyese el artículo 5º por el siguiente:

“Artículo 5º.- El Ministerio de Salud está integrado por el ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública; y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes.”.

4) Derógase el inciso final del artículo 6º.

5) Derógase el artículo 7º.

6) En el artículo 8º:

a) Reemplácense los incisos primero y segundo, por el siguiente:

“Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria y vacunaciones, y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud.”.

b) Derógase el inciso final.

7) Sustitúyese el artículo 9º por el siguiente:

“Artículo 9º.- La Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

A dicha Subsecretaría le corresponderá coordinar todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud, salvo en las materias que sean de competencia de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.”.

8) Sustitúyese el artículo 10 por el siguiente:

“Artículo 10.- Corresponderá a cada Subsecretaría, dentro de su competencia, ejercer las siguientes atribuciones:

a. Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del Sistema; y coordinar su ejecución por los organismos que integran dicho Sistema;

b. Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma que garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de una manera integral, eficiente y uniforme; y

c. Ejercer las demás funciones que le asignan las leyes y reglamentos.”.

9) Deróganse los artículos 11 a 13.

10) En el artículo 14:

a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras “el que deberá” y termina con la expresión “siguientes:”, por: “sin perjuicio de las oficinas provinciales o locales que pudieran requerirse.”.

b) Suprímense los literales desde la a) a la j).

11) Intercálanse, a continuación del artículo 14, los siguientes artículos 14 A, 14 B, y 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G, y 14 H, nuevos:

“Artículo 14 A.- El Secretario Regional Ministerial será nombrado en la forma que señale la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

El Secretario Regional Ministerial deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública.

Artículo 14 B.- La organización de la Secretaría Regional Ministerial será definida por resolución del Ministerio de Salud.

Sin perjuicio de lo anterior, existirá en cada Secretaría Regional Ministerial un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo, cuyas funciones e integrantes, que no serán remunerados, se determinarán por decreto del Ministerio de Salud.

Artículo 14 C.- Las Secretarías Regionales Ministeriales tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud, a través de las respectivas Subsecretarías:

1. Representar al Ministerio de Salud en la Región.

2. Colaborar con el Intendente y asesorarlo en las materias sectoriales que sean de su competencia.

3. Velar por el cumplimiento de las normas, planes y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región.

4. Supervisar a los organismos indicados en el artículo 15, en cuanto al cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud. Para tales efectos, entre otras cosas, podrá requerir de la autoridad correspondiente, la adopción de las medidas administrativas que procedieren si detectare el incumplimiento de las obligaciones o deberes por parte de tales organismos.

5. Mantener el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

6.Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas que, por ley o convenio, estén obligados a efectuarlas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que le correspondan a la Superintendencia de Garantías en Salud y a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

7. Colaborar, conforme las instrucciones del Subsecretario de Redes Asistenciales, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan.

8. Dictar las normas sanitarias de su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias, elaborar informes en materias sanitarias, acreditar establecimientos y fiscalizar la calidad de atención de salud en la región.

Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, por parte de los Secretarios Regionales Ministeriales, serán homogéneas para los establecimientos de salud públicos y privados.

9. Desempeñar las funciones y atribuciones que el Código Sanitario confiere a la autoridad sanitaria, excepto aquellas que por su naturaleza competan al Instituto de Salud Pública de Chile o a los Servicios de Salud.

10. Ejecutar las acciones necesarias para la protección de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos básicos del ambiente.

11. Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, siempre que no exista otro órgano administrativo que resuelva tales reclamos, en especial respecto de las atribuciones que le competan a la Superintendencia de Garantías en Salud y a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

De lo resuelto por el Secretario Regional Ministerial, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G, sin que sea aplicable lo dispuesto en la letra n), del artículo 24, de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

12. Colaborar, a solicitud de la Superintendencia de Garantías en Salud y a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos que se refieran al incumplimiento de garantías en salud, que escapen al ámbito de su competencia, especialmente cuando se trate de los beneficiarios a que se refieren las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, respecto de los reclamos que pudieren efectuar ante la Superintendencia de Garantías en Salud y la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

Los procedimientos a que se refiere este numeral, deberán ser concordados con las mencionadas Superintendencias.

13. Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico administrativas, y

14. Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.

Artículo 14 D.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud, todas aquellas materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.

En caso de conflicto, ya sea por la materia regulada o el ente fiscalizado, se resolverá en favor de la competencia del organismo fiscalizador que corresponda.

Artículo 14 E.- El Secretario Regional Ministerial podrá aplicar las siguientes sanciones, por incumplimiento de la normativa vigente que le competa fiscalizar:

1. Amonestación.

2. Multa de hasta 1.000 unidades de fomento.

3. Clausura.

4. Cancelación de la autorización sanitaria para funcionar.

5. Las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.

Artículo 14 F.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Secretario Regional Ministerial podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del organismo fiscalizado o de terceros, y requerir de ellas o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Secretario Regional Ministerial, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas, deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes, de los organismos fiscalizados o de terceros, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

Artículo 14 G.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte el Secretario Regional Ministerial, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

El Secretario Regional Ministerial deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Resuelto por el Secretario Regional Ministerial el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella, dentro del plazo de 15 días hábiles contado desde la notificación de la medida, ante el ministro de Salud, el cual dispondrá de 30 días para resolver.

Artículo 14 H.- Será facultad del Secretario Regional Ministerial instruir sumarios administrativos al personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Secretario Regional Ministerial podrá aplicar al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones emitidas por dicho Secretario en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 a 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada un vez cada 30 días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.”.

12) Sustitúyese el artículo 15 por el siguiente:

“Artículo 15.- Los siguientes organismos dependerán del Ministerio de Salud, en la forma que establece esta ley:

1. Los Servicios de Salud;

2. El Fondo Nacional de Salud;

3. La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud;

4. Los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley Nºs 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud; y

5. El Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública.”.

13) En el artículo 16:

a) Sustitúyese en el primer párrafo del inciso primero, la expresión “los Servicios” por “los Servicios o el Servicio”; y la frase “fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas:”, por la frase “promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud:”.

b) Sustitúyese, en el inciso primero, el párrafo que dice: “Siete en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte, Occidente y Servicio de Salud del Ambiente.”, por el siguiente: “Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte y Occidente.”.

c) Sustitúyese el inciso final por el siguiente:

“Su sede, territorio y población potencialmente beneficiaria serán establecidos por decreto supremo.”.

14) Intercálase, a continuación del artículo 16, el siguiente artículo 16 bis, nuevo:

“Artículo 16 bis.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud, estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de atención primaria de salud municipal, y los privados que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud dentro de su territorio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí, para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población.”.

15) Deróganse los incisos segundo y tercero del artículo 17.

16) Sustitúyese el artículo 18 por el siguiente:

“Artículo 18.- Cada Servicio estará a cargo de un Director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y que será funcionario de la confianza del Presidente de la República.

El Director deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la gestión en salud. Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo a los resultados de su gestión y a los objetivos diseñados al momento de su nombramiento, en la forma que señale el reglamento.”.

17) Intercálase, a continuación del artículo 18, el siguiente artículo 18 bis, nuevo:

“Artículo 18 bis.- Al Director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud.

El Director deberá, asimismo, velar por la efectiva y eficiente derivación y contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red.”.

18) En el artículo 20:

a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente

“a) Dirigir la ejecución de las acciones de salud y coordinar, asesorar y controlar todos los Establecimientos que conforman la Red Asistencial, velando especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención;”.

b) Derógase la letra m).

c) Sustitúyese, en la letra n), la conjunción “y” y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

d) Intercálanse, a continuación de la letra n), las siguientes letras o) y p), nuevas, pasando la actual letra ñ) a ser letra q):

“o) Disponer el traspaso de los funcionarios, en comisión de servicios, a cualquiera de los establecimientos públicos de la Red Asistencial, sin limitación de tiempo;

p) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y”.

19) Sustitúyese el artículo 21, por el siguiente:

“Artículo 21.- La estructura y la organización interna de los Servicios serán determinadas en el reglamento.

Con todo, en dicho reglamento, se deberá contemplar la categoría de “Hospitales de Autogestión en Red”, la que estará constituida por aquellos establecimientos dependientes que cuenten con mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva y que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros, gestión y calidad.

En relación a dichos hospitales, un reglamento, que será también suscrito por el ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contempla el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.”.

20) Intercálanse, a continuación del artículo 21, los siguientes artículos 21 A, 21 B y 21 C, nuevos:

“Artículo 21 A.- Para ingresar al sistema de postulación como “Hospital de Autogestión en Red”, el establecimiento deberá tener, entre otros, los siguientes requisitos:

a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la Red Asistencial a la cual pertenece, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos los cuales se deben expresar en la obtención de logros y desarrollo de competencias, en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna, entre otras.

Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos devengados sean equivalentes a los gastos devengados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días; y que la proyección del gasto en personal, se encuentre financiada para el año correspondiente.

d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición.

Artículo 21 B.- Los establecimientos a que se refiere el artículo 21 contarán, de acuerdo a la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral; y por donaciones, de acuerdo a la normativa presupuestaria que le fuere aplicable.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud, para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas.

c) Celebrar contratos de prestaciones de servicio con personas naturales o jurídicas, de cualquier naturaleza, para el desempeño de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, aun cuando sean propias o habituales del establecimiento, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud.

El monto de recursos financieros asignados a este gasto, se determinará anualmente en una glosa de la ley de Presupuestos, en la Partida del Ministerio de Salud.

d) Todas las atribuciones en materias de gestión y administración interna de sus recursos.

e)Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de Hospital de Autogestión en Red.

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizado por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

Mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, deberá revocarse la clasificación otorgada cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento.

Artículo 21 C.- En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de la Red Asistencial, el que tendrá un carácter consultivo y conocerá de la gestión del Servicio, en lo referido a sus planes de trabajo, así como de su gestión programática, financiera y presupuestaria.

En el desempeño de sus funciones, este Consejo conocerá, anticipadamente, el plan anual de trabajo del Servicio y la rendición de cuentas de su autoridad, dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que serán enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud.

El Consejo estará constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

La composición y funcionamiento del Consejo, serán determinados en el reglamento.”.

21) Sustitúyese, en el artículo 23, la frase: “del decreto con fuerza de ley Nº 338, de 1960”, por la siguiente: “de la ley Nº 18.834”.

22) Sustitúyese el artículo 24 por el siguiente:

“Artículo 24.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos:

a) Con los pagos que efectúa el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones que otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469;

b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecretaría de Redes Asistenciales para la ejecución de acciones de salud pública;

c) Con las tarifas que cobren, cuando corresponda, por los servicios y atenciones que presten, fijadas en aranceles, convenios u otras fuentes;

d) Con los frutos que produzcan sus bienes propios y con el producto de la enajenación de esos mismos bienes. Esta norma no se aplicará a la parte de dichos recursos que por disposición especial, o por acto testamentario o de donación, tenga un destino o finalidad determinado;

e) Con los bienes que adquieran por donación, herencia o legado;

f) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, aportes, transferencias, rentas, utilidades, multas y otros recursos que reciban, y

g) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u organismos solidarios.”.

23) En el inciso primero del artículo 27:

a) Agrégase, en la letra a), a continuación de la palabra “ley” y antes del punto y coma (;), la siguiente frase: “y fiscalizar la recaudación de los señalados en la letra b), de dicho artículo”.

b) Suprímese, en la letra d), la conjunción “y”, con que finaliza.

c) Intercálase, a continuación de la letra d), las siguientes letras e) y f), nuevas, pasando la actual letra e) a ser letra g):

“e) Otorgar a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, el Régimen de Garantías en Salud.

f) Conocer y resolver, de acuerdo a la normativa vigente, los reclamos que sus beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de Salud, sin perjuicio de la competencia de la Superintendencia de Garantías en Salud en la materia; y”.

24) Intercálase, en el artículo 30, a continuación de la letra j), la siguiente letra k), nueva, pasando las actuales letras k) y l), a ser l) y m), respectivamente:

“k) Proponer a la autoridad que corresponda, la aplicación de las medidas administrativas que procedieren a los funcionarios que incurrieren en incumplimiento de los convenios relacionados con las garantías establecidas en el Régimen de Garantías en Salud;”.

25) Sustitúyese, en el inciso segundo del artículo 31, el numeral “28” por el numeral “31”.

26) En el artículo 39:

a) Sustitúyese, en la letra k), la palabra “reglamento” por la siguiente expresión: “artículo 42”.

b) Derógase la letra l).

27) Sustitúyese, en el artículo 40, la frase: “del decreto con fuerza de ley Nº 338, de 1960”, por la siguiente: “de la ley Nº 18.834”.

28) Sustitúyese el artículo 42, por el siguiente:

“Artículo 42.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575 y en la letra k) del artículo 39 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna del Instituto, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que lo integran.”.

29) En el artículo 50:

a) Sustitúyese, en la letra e), la palabra “reglamento” por la siguiente expresión: “artículo 51”.

b) Derógase la letra f).

30) Sustitúyese el artículo 51, por el siguiente:

“Artículo 51.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575 y en la letra e) del artículo 51 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna de la Central, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que la integran.”.

Artículo 2º.- Sustitúyese el artículo 5° del Código Sanitario, aprobado por el decreto con fuerza de ley N° 725, del año 1967, por el siguiente:

“Artículo 5°.- Cada vez que el presente Código haga referencia a la autoridad sanitaria, se entenderá por ella el ministro de Salud o el Secretario Regional Ministerial de Salud, según corresponda, o las personas en quienes deleguen sus funciones o atribuciones.”.

Artículo 3º.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, establezca, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el ministro de Hacienda, las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo a las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley N° 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás Directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítems y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley.

ARTÍCULOS TRANSITORIOS

Artículo primero transitorio.- Lo dispuesto en el artículo 14 D, que se agrega al decreto ley N° 2.763, de 1979, regirá a contar de la fecha de vigencia de la presente ley.

Artículo segundo transitorio.- El mayor gasto que represente la aplicación de esta ley, se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud.”.

Dios guarde a V.E.,

(Fdo.): RICARDO LAGOS ESCOBAR, Presidente de la República; OSVALDO ARTAZA BARRIOS, Ministro de Salud; NICOLÁS EYZAGUIRRE GUZMÁN, Ministro de Hacienda”.

INFORME FINANCIERO

PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA EL DECRETO LEY Nº 2.763, DE 1979

Mensaje Nº 81-347

Esta iniciativa legal contempla una nueva estructura sanitaria para el sector público de salud, que se ajusta a las exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población. Adicionalmente, propone nuevas capacidades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

La nueva estructura del sector implica la clara separación de las funciones de autoridad sanitaria, residentes en el Ministerio de Salud y en los Secretarios Regionales Ministeriales (Seremi), de las funciones de atención médica, residentes en los Servicios de Salud. Así, el Seremi desarrollará a nivel regional todas las funciones de vigilancia epidemiológica, fiscalización sanitaria medioambiental, verificación de las normativas de calidad en prestadores públicos y privados, recepción de opiniones y quejas, y solución de controversias.

Consistentemente con la separación de funciones, existirán dos Subsecretarías, de Salud Pública y de Redes Asistenciales, respectivamente.

La estructura señalada se implementará mediante la reasignación de los recursos de la Partida Ministerio de Salud y las ganancias de eficiencia que el propio proyecto facilita. Para ello, se faculta al Presidente de la República para que, mediante uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por el Ministerio de Salud y suscritos por el ministro de Hacienda, establezca todas aquellas disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen funcionamiento de las instituciones involucradas.

Conforme a lo señalado, este proyecto de ley no presenta costo fiscal para el año 2002.

(Fdo.): MARIO MARCEL CULLELL, Director de Presupuestos”.

Oficio de S.E. el Presidente de la República.

“Honorable Cámara de Diputados:

La reforma de la salud requiere del fortalecimiento del sistema público de salud mediante el mejoramiento de la gestión hospitalaria y el desarrollo de una nueva política de recursos humanos que asegure una mayor calidad de las prestaciones sanitarias y una mejor atención a los pacientes que acuden a los centros hospitalarios públicos.

La necesidad de superar las actuales dificultades de funcionamiento del sistema público de salud, requiere el diseño y la implementación de una nueva política de personal.

En este contexto, la reforma impulsada se sustenta sobre los principios de descentralización y más autonomía en áreas importantes de la gestión para los servicios de salud; personal idóneo y más trabajo en equipo; flexibilidad y más capacidad de adaptación a los requerimientos de la población, y un sistema de remuneraciones que incentive el cumplimiento de los objetivos sanitarios del país.

El Ministerio de Salud y los gremios representativos del sector (Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud -Confenats- Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud -Fenpruss- y Federación Nacional de Técnicos de los Servicios de Salud -Fentess-) han desarrollado un intenso proceso de diálogo y búsqueda de acuerdos con el objeto de impulsar esta nueva política de modernización del personal en el marco de la reforma de la salud. Lo anterior en un ambiente de consenso, expresado en diversos acuerdos suscritos en el mes de julio y cuyos contenidos originan esta iniciativa legislativa.

Los referidos acuerdos se enmarcan en la perspectiva de avanzar en la modernización de la política de recursos humanos, que genere un mejor funcionamiento de los hospitales públicos y son los que dan origen a la presente indicación, agregándose a dicho texto materias que permiten comenzar a visualizar una reforma sustantiva e integral en el área de la salud, que contempla aspectos relativos a la nueva estructura de la Autoridad Sanitaria y la necesaria inversión en recursos humanos, que son, sin duda, los principales agentes promotores del proceso de reforma en el que se encuentra empeñado el Supremo Gobierno.

La presente indicación contempla los siguientes aspectos:

1. La modernización de la carrera funcionaria, sustentada en desarrollar sistemas de promociones adecuados que privilegien la capacidad de los funcionarios y la igualdad de oportunidades para el ascenso.

En este sentido, se introducen modificaciones que perfeccionan el escalafón de mérito para las Plantas de Técnicos, Auxiliares y Administrativos, considerando en la evaluación los factores de capacitación, buen desempeño y experiencia calificada y, para la Planta de Profesionales, un sistema de promoción en el cual el ascenso se producirá por concurso interno, considerando cuatro factores con igual ponderación: Capacitación, Desempeño, Experiencia Calificada y Aptitud.

Esta modificación permitirá profesionalizar la actual carrera funcionaria, privilegiando el mérito como factor de progreso en la vida laboral, elemento clave de la modernización de la gestión en las instituciones públicas.

2. Se modifica la ley Nº 19.086, eliminando el tope en el grado 10º EUS y se deja establecido que, a contar de la fecha de publicación de la ley, los funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Kinesiólogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos Médicos, Terapeutas Ocupacionales y Fonoaudiólogos, podrán acceder, entre los grados 18º al 5º, a los cargos vacantes de las plantas de las respectivas instituciones, o a los empleos a contrata asimilados a los mismos grados, accediendo de esta forma a una justa aspiración de estos profesionales y consolidando un mecanismo de promoción competitivo entre los profesionales del sector público.

3. Asimismo, se busca entregar a los establecimientos asistenciales una mayor capacidad de adecuación en la organización del personal de los servicios.

Por ello, un 15% de la contrata de los cargos profesionales se transforma a dotaciones por hora y jornadas parciales asociadas a un marco presupuestario determinado, lo que permitirá una mayor flexibilidad para la contratación de profesionales y una mejor distribución de las funciones en los establecimientos.

4. En materia remuneratoria, se introducen importantes modificaciones, estableciendo una nueva política de remuneraciones que se expresa a través de la creación de una asignación de estímulo al desempeño de los equipos de salud con diversos componentes para los escalafones directivos, profesionales, administrativos, técnicos y auxiliares, reforzando los componentes variables asociados al cumplimiento de objetivos y metas de gestión que los establecimientos e instituciones del sector deben cumplir en el marco de la reforma de la salud.

5. Se establece, además, para las jefaturas intermedias de profesionales una Asignación de Responsabilidad, concursable cada tres años, que busca incentivar el ejercicio de estas funciones y mejorar la calidad de las prestaciones a los usuarios.

6. Se establece, por otra parte, una asignación denominada “de turno”, que busca reemplazar el actual pago de horas extraordinarias por cuarto turno que regirá a contar del año 2003.

En cuanto al sistema de tercer turno, éste será imponible gradualmente a partir del año 2004, permitiendo que las horas extraordinarias en el sector tengan un manejo regular y no permanente.

7. De la misma forma, se establece un programa transitorio de incentivos al egreso para el personal que haya cumplido los requisitos de edad (60 años las mujeres y 65 años los hombres), privilegiando al personal con rentas imponibles inferiores a $ 270.000 y por género, el cual se aplicará durante los años 2003 y 2004.

De esta forma, se procede a dar cumplimiento a lo señalado en el Mensaje de la ley Nº 19.819 que otorga una bonificación anticipada a funcionarios de los servicios de salud, recientemente aprobada por el Congreso Nacional, dando un importante paso en dirección a consolidar la reforma de la salud, complementando los proyectos en trámite con el componente que establece las mejoras necesarias en el área de los Recursos Humanos.

Por estas razones y en uso de mis facultades constitucionales, vengo en formular las siguientes indicaciones al proyecto de ley del rubro, a fin de que sean consideradas en el seno de esa honorable Corporación:

AL ARTÍCULO 1º

2 Para agregar, a continuación del numeral 31) incorporado por la indicación contenida en el Mensaje Nº 223-347, el siguiente numeral 32), nuevo:

“32) En el Capítulo VI:

a) Intercálase, entre el epígrafe del Capítulo y el artículo 56, lo siguiente:

“TÍTULO I

Normas Generales”

b) Intercálase, a continuación del artículo 60, los siguientes títulos II, III, IV, V, VI, VII, VIII y IX, nuevos, pasando los actuales artículos 61 y 62 a ser 85 y 86, respectivamente, los que se ubicarán dentro del Capítulo IX:

“TÍTULO II

De la Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 61.-

Establécese, para el personal perteneciente a las plantas de auxiliares, técnicos y administrativos, sea de planta o a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente base y otro variable asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentren, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 62.-

El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley Nº 19.699.

El componente base ascenderá al 5,5% aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente variable será de un 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 63.-

Para efectos de otorgar el componente variable de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplicarán las reglas siguientes:

1. El Ministerio de Salud fijará, antes del 10 de septiembre de cada año, las metas sanitarias nacionales para el año siguiente y los objetivos de mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de cada uno de los Servicios de Salud.

2. Conforme al marco señalado en el número anterior, el Director de cada Servicio de Salud determinará para cada uno de sus establecimientos, incluida la Dirección del Servicio, las metas específicas y los indicadores de actividad, previa aprobación por parte del secretario regional ministerial de Salud respectivo.

3.Para efectos de la determinación de las metas, el respectivo Director de Servicio deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo, presidido por dicha autoridad e integrado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud; por los Directores de establecimientos de salud del Servicio, y por un representante de la asociación de funcionarios beneficiarios de la asignación, con mayor representación en el respectivo Servicio o Institución, sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinente.

4. En relación con dichas metas específicas, se evaluará el desempeño de cada establecimiento.

5. La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada establecimiento, se efectuará por el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más tardar el 31 de enero de cada año. La resolución que dicte el secretario regional ministerial de Salud, será apelable ante el ministro de Salud en el plazo de diez días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que deberán cumplirse durante el proceso de evaluación y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignación.

TÍTULO III

De la Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 64.-

Establécese, para el personal perteneciente a la planta de profesionales, sea de planta o a contrata, de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas y que se encuentren, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 65.-

El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley Nº 19.699.

El componente de acreditación individual ascenderá a un máximo de un 5,5%, conforme a los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, será de un 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 66.-

Para efectos de otorgar el componente de acreditación individual, se aplicarán las reglas siguientes:

1. El proceso de acreditación será efectuado cada tres años por el respectivo Servicio de Salud y consistirá en la evaluación de las actividades de capacitación que sean pertinentes al mejoramiento de la gestión de los organismos y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios.

2. Accederán al beneficio los funcionarios que hubieren aprobado el proceso de acreditación.

3. El monto del componente de acreditación individual dependerá de los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales según la siguiente tabla:

4. Para los funcionarios que tengan más de nueve años de servicio, la asignación pasará a ser permanente, con un porcentaje igual al de la última acreditación que haya aprobado.

5. En caso de que un funcionario no apruebe uno de los procesos de acreditación, no accederá al incremento del componente, pero mantendrá el porcentaje obtenido por las acreditaciones anteriores.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, regulará el mecanismo, la periodicidad y las demás disposiciones necesarias para la implementación del procedimiento de acreditación y el otorgamiento del componente de acreditación individual.

Artículo 67.-

Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, de la asignación señalada en el artículo 64, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63.

TÍTULO IV

De la Asignación de Estímulo a la Función Directiva

Artículo 68.-

Establécese, para el personal de la planta directiva de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de estímulo que se regirá por las siguientes normas:

1. Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud que, conforme a lo señalado en el artículo 21 de la presente ley, pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, esta asignación estará asociada íntegramente a la obtención por parte del establecimiento de la categoría mencionada.

2. Para el personal directivo que se desempeña en los establecimientos de menor complejidad que no pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, esta asignación estará asociada íntegramente al cumplimiento anual de metas sanitarias.

3.Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, esta asignación estará asociada a tres factores: la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de los establecimientos de su dependencia que pueden optar a dicha clasificación; el cumplimiento de las metas sanitarias de aquellos establecimientos de su dependencia que no pueden optar a dicha categoría; y el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional, conforme a lo señalado en el artículo 4 de la ley Nº 19.813.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso primero, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentren además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 69.-

El monto mensual que corresponderá a cada funcionario de la Planta Directiva por concepto de asignación de estímulo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185 y, cuando corresponda, la asignación de responsabilidad superior otorgada por el decreto ley Nº 1.770, de 1977 y la asignación del artículo 2º de la ley Nº 19.699.

Esta asignación será de un 11% sobre la base señalada en el inciso primero, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en las entidades que obtengan la clasificación en la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”.

Será también de un 11% sobre la base de cálculo antes señalada, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en los establecimientos de menor complejidad que no pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, en la medida que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 5,5% para aquellos de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, la asignación corresponderá a un 11% de la base de cálculo señalada en el inciso primero, conforme a la siguiente distribución:

a) Hasta un 5% por la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de los establecimientos de su dependencia. El porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 5% por el cuociente resultante de dividir el número de hospitales que hayan efectivamente obtenido dicha clasificación por el total de los hospitales dependientes de la Dirección del Servicio que pueden optar a la categoría mencionada;

b) Hasta un 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de aquellos establecimientos de su dependencia que no pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”. En este caso, el porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el número de establecimientos que efectivamente hayan cumplido entre el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de los establecimientos dependientes de la Dirección del Servicio que deben cumplir metas sanitarias, y

c)Hasta un 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, conforme a lo señalado en el artículo 4 de la ley Nº 19.813. En este caso, el porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el número de entidades y/o establecimientos que efectivamente hayan cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades administradoras y/o sus establecimientos, ubicados en el territorio jurisdiccional del Servicio.

Artículo 70.-

Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias de la asignación señalada en el artículo 68, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63.

Artículo 71.-

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, regulará el mecanismo y las demás disposiciones necesarias para otorgar el componente por obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, de la asignación señalada en el artículo 68.

Artículo 72.-

Las asignaciones señaladas en los artículos 61, 64 y 68, se pagarán en cuatro cuotas, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre de cada año. El monto por pagar en cada cuota será equivalente al valor acumulado en el trimestre respectivo como resultado de la aplicación mensual de los porcentajes establecidos precedentemente.

Estas asignaciones tendrán carácter de imponibles para fines de previsión y salud. Para determinar las imposiciones e impuestos a que se encuentren afectas, se distribuirá su monto en proporción a los meses que comprenda el período que corresponda y los cuocientes se sumarán a las respectivas remuneraciones mensuales. Con todo, las imposiciones se deducirán de la parte que, sumada a las respectivas remuneraciones mensuales, no exceda del límite máximo de imponibilidad.

TÍTULO V

De la Asignación de Turno

Artículo 73.-

Establécese una asignación de turno para el personal de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en jornadas de hasta 12 horas, mediante turnos rotativos. Estos turnos podrán comprender un número de horas superior a la jornada ordinaria de trabajo del funcionario.

Dicha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 59 de la ley Nº 18.834, incluso en horario nocturno y en días sábado, domingo y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.

La ley de Presupuestos, respecto de cada Servicio de Salud, expresará el número máximo de funcionarios afectos al sistema de turno integrado por cuatro y por tres funcionarios, separadamente.

Artículo 74.-

Esta asignación será imponible sólo para efectos de pensiones y de salud y será incompatible con la asignación establecida en la letra c) del artículo 93 de la ley Nº 18.834.

El personal que labora en el sistema de turno de que trata este Título no podrá desempeñar trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trate de trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o necesidades impostergables de atención a pacientes, los que deberán ser calificados por el Director del Servicio de Salud respectivo mediante resolución fundada. En estos casos, será aplicable lo dispuesto en el inciso segundo, del artículo 60, de la ley Nº 18.834.

Artículo 75.-

Para tener derecho a la asignación de turno, los funcionarios deberán estar formalmente destinados a prestar servicios en los puestos de trabajo cuya jornada sea ininterrumpida, a través de resoluciones anuales del Director del establecimiento de salud correspondiente.

Esta asignación se percibirá mientras el trabajador se encuentre en funciones en los puestos de trabajo mencionados, e integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro o tres funcionarios, manteniendo el derecho a percibirla durante los períodos de ausencia con goce de remuneraciones originados por permisos, licencias y feriado legal. Asimismo, será considerada como estipendio de carácter general y permanente, para efectos del inciso tercero del artículo 21 de la ley Nº 19.429.

Artículo 76.-

Las horas extraordinarias que en virtud de lo dispuesto en la letra c), del artículo 93 de la ley Nº 18.834, puedan percibir los funcionarios de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, cualquiera que sea el motivo de su origen, no constituirán remuneración permanente para ningún efecto legal. En consecuencia, no se percibirán durante los feriados, licencias y permisos con goce de remuneraciones.

TÍTULO VI

De la Asignación de Responsabilidad

Artículo 77.-

Establécese una asignación de responsabilidad para el personal de la planta de profesionales, de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, con contratos de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión en los Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT).

Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que se reajusten las remuneraciones del sector público.

Durante el período en que los profesionales perciban la asignación de responsabilidad, tendrán la categoría de Jefe Directo para los efectos previstos en el Párrafo 3 del Título II de la ley Nº 18.834.

Artículo 78.-

Esta asignación se otorgará conforme a las reglas siguientes:

1. El número de cupos por establecimiento es el determinado en el artículo siguiente.

2. Para los efectos de realizar el o los concursos correspondientes, se constituirá en el establecimiento respectivo un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

3. En el o los concursos para acceder a esta asignación, se considerarán los siguientes factores y con la ponderación indicada en cada caso:

4. El o los cupos disponibles se asignarán en orden de prelación al funcionario o funcionarios que logren el mayor puntaje en el proceso de concurso y sólo en la medida que cumplan con los requisitos mínimos para su asignación.

5. Se otorgará por un período máximo de tres años, siempre que se desempeñe efectivamente la función de responsabilidad de gestión en el establecimiento en el que fue otorgada. En todo caso, el funcionario podrá concursar nuevamente por la asignación, en la medida que cumpla los requisitos para ello.

6. Se deberá realizar concurso cada vez que uno o más de los cupos asignados al establecimiento quede disponible.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, determinará las funciones de responsabilidad de gestión que podrán ser objeto de esta asignación y todas las otras normas necesarias para la aplicación de este beneficio.

Artículo 79.-

El monto máximo anual por establecimiento de esta asignación corresponderá a la cantidad establecida en la tabla siguiente, el que deberá ser distribuido entre la totalidad de los cupos asignados al establecimiento, sea en partes iguales o diferenciadas, valor que se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que lo sean las remuneraciones del sector público. En todo caso, la asignación individual no podrá ser inferior al monto promedio anual por persona reducido en un 10%, ni superior al mismo promedio aumentado en un 10%. Asimismo, el establecimiento no podrá exceder el monto máximo anual que le haya sido asignado ni el número de cupos establecidos.

La asignación otorgada a cada funcionario se pagará en cuotas mensuales iguales. La primera de ellas se pagará el día primero del mes siguiente al de la total tramitación del acto administrativo que la conceda.

En caso que el establecimiento no asigne todos los cupos que tiene disponibles, su monto fijo anual se verá reducido en el promedio anual por persona, por cada uno de los cupos no asignados.

El número total de cupos a nivel nacional será de 1.259 asignaciones al año, con un costo anual máximo de $515 millones, reajustable en la forma señalada en el inciso primero.

Artículo 80.-

Lo dispuesto en el párrafo final de la letra h) del artículo 1º de la ley Nº 19.490, será aplicable a los beneficios referidos en los artículos 61, 64, 68, 73 y 77, de esta ley.

TÍTULO VII

De la Promoción en la Carrera Funcionaria

Artículo 81.-

La promoción de los funcionarios de las plantas de Técnicos, Administrativos y Auxiliares de la Subsecretaría de Salud Pública, del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se efectuará mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el personal en el período objeto de acreditación.

Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de competencias en el cargo que sirven.

Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar del 1 de enero de cada año.

Producida una vacante, será promovido el funcionario que se encuentre en el primer lugar del referido escalafón. En caso de producirse un empate, operarán los criterios de desempate establecidos en el artículo 46 de la ley 18.834.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, fijará los parámetros, procedimientos, órganos, modalidades específicas para cada planta y demás normas que sean necesarias para el funcionamiento del sistema de acreditación, fundado en criterios técnicos, objetivos e imparciales, que permitan una efectiva evaluación de la competencia e idoneidad de los funcionarios.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo y en el siguiente, será aplicable a los funcionarios lo dispuesto en el artículo 45 de la ley Nº 18.834.

Artículo 82.-

Para todos los efectos legales, la promoción de los funcionarios de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de la Subsecretaría de Salud Pública; del Instituto de Salud Pública de Chile; de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se hará por concursos internos.

Las bases de los concursos internos considerarán cuatro factores, a saber: capacitación pertinente, evaluación del desempeño, la experiencia calificada y aptitud para el cargo. Cada uno de estos factores tendrá una ponderación de un 25%.

Para estos efectos existirá un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel nacional, regional o local, según corresponda.

En los concursos será promovido al cargo vacante el funcionario que obtenga el mayor puntaje y en ellos podrán participar los funcionarios profesionales de la planta que se ubiquen en los grados inferiores según la siguiente tabla:

Los concursos se sujetarán a las siguientes reglas:

1. Los funcionarios, en un solo acto, deberán postular a una o más de las plantas respecto de las cuales cumplan con los requisitos legales, sin especificar cargos o grados determinados dentro de ellas.

2. La provisión de los cargos vacantes de cada planta se efectuará, en cada grado, en orden decreciente, conforme al puntaje obtenido por los postulantes.

3. Las vacantes que se produzcan por efecto de la provisión de los cargos, conforme al numeral anterior, se proveerán en acto seguido, como parte del mismo concurso y siguiendo iguales reglas.

4. En caso de producirse empate, los funcionarios serán designados conforme al resultado de la última calificación obtenida y, en el evento de mantenerse esta igualdad, decidirá el respectivo Jefe de Servicio.

TÍTULO VIII

De la Dotación

Artículo 83.-

Establécese que hasta un 15% de los empleos a contrata de la dotación efectiva de personal de los Servicios de Salud, señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, se expresarán para los asimilados a la planta de profesionales regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, en horas semanales de trabajo y será distribuido anualmente entre estos organismos por resolución del Ministerio de Salud.

Conforme a lo señalado en el inciso precedente, los funcionarios que se encuentren contratados en empleos de 44 horas asimilados a los grados de la planta de profesionales, podrán voluntariamente y previa aprobación del respectivo Director de Servicio de Salud, reducir su jornada a empleos de 22 horas. En tal caso, el Servicio podrá contratar profesionales haciendo uso de las horas que queden disponibles.

Los empleos de profesionales a contrata de 22 horas darán derecho a percibir en un porcentaje proporcional de un 50% los conceptos remuneracionales a que tiene derecho el desempeño de un empleo de 44 horas semanales, no obstante cualquiera sea la regulación específica de cada uno de ellos.

Los Servicios de Salud no podrán realizar contrataciones por menos de 22 horas.

Un mismo funcionario no podrá ser contratado, en total, por más de 44 horas, para cuyo efecto se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado.

Los funcionarios contratados por 22 horas no podrán desempeñarse en los puestos de trabajo del sistema de turnos rotativos. En consecuencia, no tendrán derecho a percibir la asignación de turno de que trata el Título V de este Capítulo.

Artículo 84.-

La Junta Calificadora que existirá en cada uno de los hospitales que integran los Servicios de Salud, conforme a lo establecido en el inciso sexto del artículo 30 de la ley Nº 18.834, estará integrada por los tres funcionarios de más alto nivel jerárquico, a excepción del Director del Hospital, y por un representante del personal elegido por éste. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

El Director del Hospital conocerá del recurso de apelación que puede interponer el funcionario ante la resolución de la Junta Calificadora o de la del Jefe directo en el caso del delegado del personal, conforme a lo establecido en el artículo 43 de la ley Nº 18.834.

TÍTULO IX

Otras Normas”.”

AL ARTÍCULO 3º

2) Para intercalar, a continuación de la letra k), las siguientes letras l) y m), nuevas, pasando la actual letra l) a ser n):

“l) Para establecer los montos mensuales y su reajustabilidad, que percibirá el personal por concepto de la asignación de turno a que se refiere el artículo 73 del decreto ley Nº 2.763, de 1979. Asimismo, fijará el número máximo de funcionarios que podrá percibir la asignación de turno y la bonificación compensatoria respecto del sistema integrado por cuatro personas, durante el primer año presupuestario de vigencia;

m) Para determinar la fecha de supresión del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, establecer el destino de sus recursos y el traslado de su personal. En tanto no se suprima dicho servicio, los funcionarios continuarán remunerados por el sistema que legalmente les correspondía a la fecha de publicación de este cuerpo legal, como asimismo les serán aplicables las normas contenidas en el Título VII del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y en los artículos transitorios 1º, 7º y 10 de esta ley.”.

ARTÍCULOS 4º, 5º Y 6º, NUEVOS

3)Para agregar, a continuación del artículo 3º, los siguientes artículos 4º, 5º y 6º, nuevos:

“Artículo 4º.- Modifícase la ley Nº 19.490, del siguiente modo:

1. Sustitúyese el inciso segundo del artículo 3º, por el siguiente:

“Dicha bonificación se regulará por lo dispuesto en el artículo 11 de la ley Nº 19.479, a excepción de los valores establecidos en la letra c) del inciso primero de esa misma norma. Para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud Pública, del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, esta bonificación será de un 15,5% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de un 7,75% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar un 66%. Para el personal de planta y a contrata del Fondo Nacional de Salud, esta bonificación será de un 10% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de un 5% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar un 66%”.

2. En el artículo 4º:

a) Agréguese, en el inciso cuarto, a continuación del punto aparte (.), que pasa a ser seguido, lo siguiente: “No obstante lo señalado precedentemente, para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud Pública; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, la bonificación por desempeño institucional será de hasta el 15,5%.”.

b) Agréguese, el siguiente nuevo inciso octavo, pasando los actuales incisos octavo y noveno, a ser noveno y décimo, respectivamente:

“No obstante lo señalado precedentemente, la bonificación de que trata este artículo será percibida por el 100% de los funcionarios de cada planta.”.

Artículo 5º.-

Sustitúyese, en el inciso 3º del artículo 4º de la ley Nº 19.086, el párrafo relativo a la planta de profesionales, por el siguiente: “Planta de profesionales: De grado 18º al grado 5º.”.

Artículo 6º.-

Déjase establecido que, a contar de la fecha de publicación de esta ley, los funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Kinesiólogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos Médicos, Terapeutas Ocupacionales y Fonoaudiólogos, podrán acceder, entre los grados 18º al 5º, a los cargos vacantes de las plantas de las respectivas instituciones, o a los empleos a contrata asimilados a los mismos grados.”.

ARTÍCULOS PRIMERO A DECIMOCUARTO TRANSITORIOS, NUEVOS

4) Para intercalar, a continuación del artículo 6º, nuevo, las siguientes disposiciones transitorias primera a decimocuarta, nuevas, pasando los actuales artículos primero y segundo a ser decimoquinto y decimosexto transitorios, respectivamente:

“Artículo primero transitorio.- Los funcionarios de planta y a contrata regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que se desempeñen en alguno de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, en la Subsecretaría del Ministerio de Salud, en el Instituto de Salud Pública de Chile y en la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, mayores de 60 años de edad, si son mujeres, y de 65 años, si son hombres, que, después de los noventa días posteriores a la publicación de esta ley y hasta el 31 de diciembre de 2004, presenten su renuncia voluntaria, tendrán derecho a percibir una indemnización de un mes del promedio de las últimas 12 remuneraciones imponibles, actualizadas según el Índice de Precios al Consumidor determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, por cada año de servicio y fracción superior a seis meses prestados a alguno de los organismos señalados, con un tope de 8 meses de dicha remuneración.

El monto de este beneficio se incrementará en un mes para aquellos funcionarios cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 270.000 mensuales y en un mes para aquellos que tengan, a la fecha de publicación de la ley más de 63 años si son mujeres y más de 68 años tratándose de hombres. Las funcionarias tendrán derecho a un mes adicional de indemnización. En ningún caso este beneficio podrá ser superior a once meses de la remuneración señalada.

Para poder acceder a este beneficio, los funcionarios deberán reunir las condiciones señaladas en el inciso primero de este artículo a la fecha de publicación de esta ley. Durante el año 2003, podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose aquellos de menores rentas y mayor edad. Durante el año 2004, podrán acogerse otros 2.000 funcionarios. Aquellos funcionarios que, cumpliendo los requisitos antes señalados, no alcancen a acogerse a este beneficio durante el año 2003, podrán hacerlo el año 2004. Los cupos que no fueren utilizados en el año 2003, serán acumulables para el año siguiente.

Esta indemnización no será imponible ni constituirá renta para ningún efecto legal.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, determinará los calendarios de postulación y pago, los mecanismos para el otorgamiento y las demás disposiciones necesarias para la implementación de este beneficio.

Los funcionarios que cesen en sus empleos por aplicación de lo dispuesto en este artículo, no podrán ser nombrados ni contratados asimilados a grado o a honorarios en alguno de los organismos señalados en el inciso primero, durante los cinco años siguientes al término de su relación laboral, a menos que previamente devuelvan la totalidad del beneficio percibido, expresado en unidades de fomento, más el interés corriente para operaciones reajustables.

Artículo segundo transitorio.- La asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en el artículo 61 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

a) año 2003: - componente base 2,75%

-componente variable 0%

b) año 2004: - componente base 3,85%

-componente variable, hasta 1,65%

c) año 2005: - componente base 4,95%

-componente variable, hasta 3,3%

d) año 2006: - componente base 5,5%

- componente variable, hasta 5,5%

Artículo tercero transitorio.- El componente por acreditación individual a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se implementará gradualmente entre el año 2003 y 2006, según la siguiente tabla de progresividad:

El proceso de acreditación a que se refiere los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar el año 2005.

En los años 2003 y 2004, el componente será pagado a todos los funcionarios señalados en el artículo 64 del referido decreto ley, sin necesidad de acreditarse, conforme a la tabla anterior.

Artículo cuarto transitorio.- El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios a que se refieren los artículos 64, 65 y 67 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará durante los años 2003 al 2006 según la siguiente tabla:

Artículo quinto transitorio.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en los números 1 y 2 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de dos años, conforme al siguiente cronograma:

Artículo sexto transitorio.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 3 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

a) Año 2004: hasta un 5,5%, según la siguiente distribución: hasta un 2,5% por la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de sus establecimientos dependientes; hasta un 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de sus establecimientos dependientes que no pueden optar a la categoría de autogestión; y de hasta un 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje por pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

b) Año 2005: hasta un 8,25%, según la siguiente distribución: hasta un 3,79% por la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de sus establecimientos dependientes; hasta un 2,23% por el cumplimiento de las metas sanitarias de sus establecimientos dependientes que no pueden optar a la categoría de autogestión; y hasta un 2,23% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje por pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

c) año 2006: hasta un 11%, conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

Artículo séptimo transitorio.- Las modificaciones a la ley Nº 19.490, contenidas en los numerales 1), con la excepción del personal del Fondo Nacional de Salud, y 2), letra a), del artículo 4º de la presente ley, se otorgarán en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

1) Bonificación de estímulo por desempeño funcionario:

a) Para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados:

i) año 2003 : 12,75%

ii) año 2004 : 13,85%

iii) año 2005 : 14,95%

iv) año 2006 : 15,5%

b) Para los funcionarios que le sigan en orden descendente de evaluación, hasta completar el 66% mejor evaluado respecto de cada planta:

i) año 2003: 6,38%

ii) año 2004: 6,93%

iii) año 2005: 7,48%

iv) año 2006: 7,75%

2) Bonificación por desempeño institucional: El cumplimiento de las metas del año precedente dará derecho a los funcionarios:

a) año 2003 : hasta un 12,75%

b) año 2004 : hasta un 13,85%

c) año 2005 : hasta un 14,95%

d) año 2006 : hasta un 15,5%

Artículo octavo transitorio.- La asignación de turno y la Bonificación Compensatoria a que se refieren los artículos 73, 74 y 75, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y decimotercero transitorio de esta ley, respectivamente, comenzarán a regir a contar del primero del mes siguiente al de la publicación en el Diario Oficial del decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l) del artículo 3º de esta ley, respecto del personal que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios.

Para los funcionarios que integren el sistema de turnos rotativos cubiertos por tres funcionarios, las correspondientes asignación de turno y bonificación compensatoria, comenzarán a regir conforme al siguiente cronograma:

1. A partir del segundo semestre de 2004 se pagarán, por concepto de asignación de turno y bonificación compensatoria, los mismos montos que a esa fecha tenga asignado el personal de igual grado y planta que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios. La diferencia correspondiente al mayor número de horas trabajadas, será considerada como trabajo extraordinario y pagada de acuerdo a la normativa vigente, no aplicándose en este caso lo señalado en los artículos 74, inciso segundo, y 76, ambos del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

2. A partir del segundo semestre de 2005, se pagarán los montos que, para esa fecha, haya determinado el decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l), del artículo 3º, de la presente ley, para la asignación en que el turno esté integrado por tres funcionarios, pasando a ser plenamente aplicable lo señalado en los artículos 74, inciso segundo, y 76, ambos del decreto ley Nº 2.763, de 1979. La correspondiente bonificación compensatoria, se pagará conforme a la normativa contenida en el artículo decimotercero transitorio de este cuerpo legal.

Artículo noveno transitorio.- El artículo 77 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a regir a contar del primer día del mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento respectivo. Para el primer año, los cupos totales a nivel nacional serán asignados de acuerdo a la clasificación de complejidad de los establecimientos vigentes al momento de publicarse la presente ley, conforme a la siguiente tabla:

Artículo décimo transitorio.- El sistema de promoción mediante concurso interno a que se refiere el artículo 82 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar en enero del año 2004, respecto de todos los cargos vacantes existentes a esa fecha, salvo el grado de inicio de cada planta, el que seguirá regulado conforme las normas generales.

Artículo undécimo transitorio.- El incremento remuneracional para el personal que se desempeñe en los establecimientos de salud de carácter experimental, creados por los decretos con fuerza de ley del Ministerio de Salud Nºs 29, 30 y 31, todos de 2000, será incorporado en su propio sistema de remuneraciones, fijado conforme al procedimiento establecido en el artículo 9º del decreto ley Nº 1.953, de 1977, íntegramente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Artículo duodécimo transitorio.- Los reglamentos a que se refieren el inciso segundo del artículo 63, el inciso segundo del artículo 66, el artículo 71 y el inciso segundo del artículo 78, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, deberán dictarse dentro de los ciento ochenta días siguientes a la fecha de publicación de esta ley.

Artículo decimotercero transitorio.- El personal a que se aplica el artículo 73 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que se encuentre en funciones a la fecha de publicación de la presente ley, tendrá derecho a una bonificación no imponible destinada a compensar las deducciones por concepto de cotizaciones para pensiones y salud a que esté afecta la asignación de turno, cuyo monto será el que resulte de aplicar los siguientes porcentajes sobre el valor de dicha asignación, según sea el sistema o régimen previsional de afiliación del trabajador:

a) 20,5% para los afiliados al sistema del decreto ley Nº 3.500, de 1980.

b)25,62% para los afiliados al régimen general de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, Sección Empleados Públicos.

c) 21,62% para los afiliados al régimen previsional de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, con rebaja de imposiciones de la letra a) del artículo 14 del decreto con fuerza de ley Nº 1.340 bis, de 1930.

Para el personal afiliado a un sistema o régimen previsional diferente de los señalados, tal bonificación será equivalente a la suma de las cotizaciones para salud y pensiones que, con respecto a la referida asignación, le corresponda efectuar al trabajador.

Esta bonificación compensatoria se calculará conforme a los límites de imponibilidad establecidos por la legislación vigente.

Artículo decimocuarto transitorio.- Concédase, por una sola vez, un anticipo del componente base de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en los artículos 61 al 63 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que se pagará en una sola cuota en el curso del mes siguiente al de la publicación de la presente ley, el que beneficiará a los funcionarios que dichas disposiciones señalan que se encuentren ubicados entre los grados 19º y 28º de la Escala Única, ambos inclusive, y cuyos montos serán equivalentes a la aplicación de los porcentajes que se indican:

- Grados 19º al 22º: 2,38%

- Grados 23º al 28º: 3,81%

Los porcentajes antedichos se aplicarán sobre los valores vigentes al mes anterior a la publicación de la presente ley de las remuneraciones anualizadas que sirven de base de cálculo a esta asignación, de conformidad con lo establecido en el artículo 62 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, más la bonificación otorgada por el artículo 21 de la ley Nº 19.429, cuando corresponda.”.

AL ARTÍCULO 2º TRANSITORIO

5) Para modificar el actual artículo segundo transitorio, que ha pasado a ser decimosexto, agregando la siguiente frase a continuación de su punto final (.) que pasa a ser seguido: “No obstante lo anterior, el Ministerio de Hacienda, con cargo al ítem 50-01-03-25-33.104 de la partida presupuestaria del Tesoro Público, podrá suplementar dicho presupuesto en la parte del gasto que no pudiera financiar con sus recursos.”.

Dios guarde a V.E.,

(Fdo.): RICARDO LAGOS ESCOBAR, Presidente de la República; GONZALO NAVARRETE MUÑOZ, Ministro de Salud (S); NICOLÁS EYZAGUIRRE GUZMÁN, Ministro de Hacienda”.

?INFORME DE LAS COMISIONES DE HACIENDA Y DE SALUD SOBRE EN EL PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA EL DECRETO LEY Nº 2.763, DE 1979, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA AUTORIDAD SANITARIA DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE GESTIÓN Y FORTALECER LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA.

Boletín N° 2980-11

Honorable Cámara:

Vuestras Comisiones unidas de Hacienda y de Salud pasan a informaros sobre el proyecto de ley del epígrafe, iniciado en un mensaje de S.E. el Presidente de la República.

I. ANTECEDENTES.

Los recursos de que el país dispone para cuidar la salud de la población son limitados y escasos, por lo que es necesario orientarlos. La orientación fundamental para estos efectos estará dada por los objetivos nacionales de salud.

El proyecto de ley que establece el Régimen de Garantías en Salud, que actualmente se encuentra en tramitación en la Comisión de Salud, señala respecto de los mismos lo siguiente:

"La formulación de objetivos nacionales de salud es un componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud, ya que en el pasado fue precisamente la fijación de objetivos claros, medibles y practicables lo que permitió los grandes avances en la salud de la población.

En el marco de la reforma, estos objetivos son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades necesarias para mejorar la salud de la población. “

En este sentido, las metas que se deben plantear para la década 2000 - 2010, deben tener como objetivos:

"a) Disminuir las desigualdades en salud.

b) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad.

c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la población, y

d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados."

Los objetivos nacionales de salud deben expresarse mediante un instrumento de gestión sanitaria, de forma que constituyan una efectiva vinculación entre las necesidades de la población y la gestión de los recursos destinados a salud.

Este instrumento corresponde al Sistema AUGE, propuesto en la modificación de la ley N° 18.469, que hará posible alcanzar los objetivos nacionales de salud que ha propuesto el Ministerio de Salud para el año 2010.

Para el grupo de enfermedades que los objetivos nacionales de salud identifican como las principales causas de daño y muerte y para las cuales existen tratamientos efectivos, el sistema AUGE establece el Régimen de Garantías en Salud.

La situación actual de la Autoridad Sanitaria presenta una serie de problemas, tales como:

1. Dispersión, burocracia e ineficacia.

En la actualidad, el Ministerio de Salud está involucrado en la conducción de los prestadores públicos. Por su parte, los Servicios de Salud, entes descentralizados, realizan funciones de autoridad sanitaria. Esta mezcla de funciones ha contribuido a debilitar a la autoridad sanitaria.

2. Capacidad normativa desigual.

Actualmente existe exceso de normas o falta de ellas, en el área asistencial, del medio ambiente y ocupacional, lo que conlleva una fiscalización irregular y de escaso impacto sanitario.

3. Insuficiente fiscalización de la calidad de las prestaciones.

La fiscalización de las actividades de los prestadores recae en los Servicios de Salud, para lo cual no existen normas actualizadas que regulen la autorización sanitaria y que permitan el funcionamiento de los establecimientos de salud. Ésta debe ser homogénea para los prestadores de salud públicos y privados.

4. Insuficiente regulación de los administradores privados del seguro de salud.

La relación entre el usuario y los seguros de salud es de naturaleza compleja y se caracteriza por importantes asimetrías de información. Desde la perspectiva de los aseguradores, los usuarios manejan mayor información que aquéllos respecto a su propio estado de salud. Esto genera, en los aseguradores, comportamientos defensivos, para evitar aquellos seguros que impliquen alto riesgo.

Esto hace necesaria la intervención del Estado para regular el quehacer de quienes participan en el sector de la salud y asegurar, de esta forma, que dicha asimetría no se traduzca en atención médica de baja efectividad sanitaria y de insuficiente protección financiera para los usuarios.

La competencia entre seguros incrementa este problema de relación entre usuarios y seguros, puesto que incentiva a los aseguradores a practicar la selección de personas con bajo riesgo de enfermedad, con la consecuente segmentación de la población entre personas de alto y bajo riesgo de enfermedad y la consecuente desviación de recursos hacia prácticas improductivas desde el punto de vista sanitario y económico.

Adicionalmente, la condición de asimetría de información que caracteriza al mercado de la salud impide que la competencia, por sí sola, sea un mecanismo eficaz para alcanzar estándares aceptables de calidad en la prestación de los servicios ya que para ello se requiere regular la calidad de las prestaciones.

Por último, las condiciones de asimetría con el asegurador y con el prestador pueden combinarse para generar condiciones adversas para el usuario, en el caso en que el prestador tenga intereses comunes con el asegurador, puesto que existe el incentivo a racionar las prestaciones, aun cuando esto sea un factor de riesgo para el paciente.

5. Insuficiente comprensión del rol de la Autoridad Sanitaria por parte de la ciudadanía.

La población no tiene claro cómo canalizar sus demandas o reclamos, ni menos sobre cómo exigir el cumplimiento de sus derechos.

6. Insuficiencias en la legislación vigente.

La legislación consagra un régimen que impide la integración armónica de los subsistemas público y privado dificultando un buen uso de los recursos y, además, restringe el acceso equitativo a la salud para muchas personas. Asimismo, limita la labor del Gobierno como responsable del desarrollo de todo el sector, al estar definido el papel de la Autoridad Sanitaria, en forma principal, como responsable de la gestión de las actividades de la salud del subsector público.

También, enfatiza las acciones sanitarias de tipo curativo-asistencial, especialmente en la esfera de la enfermedad y la reparación del daño, a pesar de que la evidencia científica disponible reconoce la importancia de las acciones de salud pública en la mantención y mejoramiento del estado de salud de la población.

- SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

En la reforma del sistema de salud realizada en los primeros años de la década de los ochenta, se pretendió concentrar en el Ministerio las tareas normativas y descentralizar en los Servicios la gestión de la atención de salud.

Sin embargo, en esos Servicios se concentraron, también, las facultades fiscalizadoras, tanto del proceso asistencial, transformando a dicha autoridad en juez y parte de su trabajo, como del ámbito de salud pública, heredando las facultades del Servicio Nacional de Salud. Esta doble condición de gestor asistencial y de autoridad sanitaria presenta dificultades para resolver adecuadamente los problemas que se presentan respecto de ambas áreas.

Una segunda medida de dicha reforma fue la municipalización de los consultorios y postas, que contribuyó a generar elementos que distorsionaron más los problemas.

En la práctica, los Servicios concentraron su trabajo en los establecimientos de su dependencia, debilitándose la coordinación entre los distintos niveles de complejidad y restringiendo el traspaso de recursos del hospital a la atención primaria y, con ello, manteniendo una estrategia que se tornó ineficiente para solucionar los problemas de salud de las personas.

Además de dicha reforma, ha contribuido a la ineficiencia de los Servicios de Salud la incapacidad para mantener una adecuada sintonía entre las necesidades asistenciales de la población y la dotación y eficiente capacitación de los recursos humanos que trabajan en dichos Servicios.

Los problemas que hoy en día existen en los Servicios de Salud pueden resumirse en los siguientes:

1. Problemas en el nivel primario.

Desde el punto de vista del modelo y de la organización, la atención primaria presenta baja capacidad resolutiva; insuficiente anticipación al daño; baja cobertura de problemas crónicos del adulto; acceso restringido a ciertos horarios; bajo control de calidad; baja capacidad de gestión; poca atracción hacia médicos y otros profesionales; alta rotación del personal médico; postergación por privilegio del desarrollo de la atención hospitalaria, y hospitales de tipo cuatro con exceso de capacidad instalada.

En cuanto a su relación con los otros niveles, existen problemas originados en la escasa capacidad de resolución, lo que ocasiona excesivas derivaciones. También hay mínimo acceso a especialistas y a exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico, y problemas de acceso a la atención especializada y hospitalaria.

Respecto de la relación con la población, existe poca confiabilidad, dificultades de trato y de acceso; baja participación social, y escasa capacidad de escoger un centro de salud como elemento de poder frente a los consultorios.

2. Problemas del nivel secundario.

Por su parte, en el nivel secundario, los problemas derivados del modelo de atención y la organización dicen relación con la baja cobertura de los problemas del adulto mayor y de enfermedades crónicas, de limitaciones en la resolución y manejo ambulatorio de diversas patologías, de bajo control y de baja calidad, entre otros.

En el ámbito de la relación del nivel secundario con otros niveles, también existe una baja capacidad y adecuación de la respuesta frente a la demanda desde el nivel primario y de urgencias, y baja tasa de devolución de pacientes al primer nivel.

Por último, en su accionar con la población, se presentan dificultades en el trato y en los procedimientos extremadamente burocráticos; dificultades en la autonomía e información a los pacientes respecto de su diagnóstico y tratamiento; ausencia de capacidad de escoger prestadores, y bajo control y participación social.

3. Problemas del nivel terciario.

Desde el punto de vista del modelo de atención y la organización, existe una baja adecuación al patrón epidemiológico actual; mínima cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crónicas; listas de espera; escasa descentralización y capacidad de gestión de recursos; bajo control ético y de calidad; acciones de mínima efectividad o perjudiciales; hospitalizaciones innecesarias; centralización en lo hospitalario; concentración de recursos y de las deudas; servicios clínicos segmentados entre sí, en los que existe poca colaboración, y procedimientos administrativos altamente burocráticos.

En cuanto a su relación con otros niveles, hay poca capacidad y adecuación de la respuesta frente a las demandas desde los niveles primario y secundario, centrándose básicamente en resolver las urgencias; falta articulación con centros de alta complejidad, y existe indefinición de los mecanismos de derivación y de pago.

- FUNDAMENTOS DEL PROYECTO.

La búsqueda de soluciones a los problemas antes reseñados que fundamenta la iniciativa en comento se pueden resumir en los siguientes temas:

1. Una red Asistencial territorial con énfasis en la atención primaria.

El estado de salud de la población es variable a través de la historia. En Chile, el perfil epidemiológico ha sufrido un drástico cambio desde los años 50, en que se creó el Servicio Nacional de Salud. Ahora las situaciones de mayor peso como causa de muerte y pérdida de calidad de vida son las enfermedades crónicas, degenerativas y de salud mental, y no como hace cinco décadas, en que la mayor tasa de morbilidad y mortalidad estaba representada por las enfermedades infecciosas, la mortalidad infantil y la muerte de la madre en el momento del parto.

Asimismo, es necesario destacar que las nuevas condiciones epidemiológicas y tecnológicas han sido acompañadas con un incremento permanente en el gasto que el país destina a salud. Esta situación caracteriza los sistemas de salud de todo el mundo, que enfrentan la necesidad de realizar cambios profundos.

2. La organización de los recursos.

Las estrategias de organización de los recursos que el país destina a la salud deben ajustarse a las realidades y exigencias del perfil epidemiológico, al cambio tecnológico, a las mayores exigencias de gestión planteadas por los costos incrementales y a las exigencias de los usuarios del sistema.

Sin embargo, la estrategia de organización del sector no se ha modernizado para enfrentar los cambios del perfil epidemiológico, de la tecnología médica, del nivel de gastos en salud y de las exigencias de los usuarios.

Las enfermedades degenerativas, crónicas y de salud mental actuales, requieren de un cambio en la estrategia de atención, porque se caracterizan por un largo desarrollo.

Estas enfermedades afectan con mayor severidad a las personas más pobres, ya que en muchos casos se asocian con condiciones de vida desfavorables para la salud y a una situación socioeconómica deprimida.

El control de la enfermedad debe tener una respuesta equivalente en la estrategia de organización del sistema de salud, en que los casos más graves se enfrenten a mayores niveles de complejidad de atención.

3. El avance tecnológico.

La perspectiva tecnológica ofrece hoy capacidades para pesquisar y tratar las enfermedades en sus distintas etapas de avance y otorga procedimientos menos invasivos, lo que permite efectuar una mejor distribución de los recursos a lo largo del proceso de la enfermedad con un considerable beneficio para el enfermo.

II. IDEAS MATRICES Y OBJETIVOS DEL PROYECTO.

El presente proyecto de ley, según lo señala el mensaje, propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajusta a las actuales exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población.

Asimismo, se contemplan nuevas facultades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

En suma, la iniciativa legal en comento tiene tres propósitos fundamentales:

Primero, fortalecer la institucionalidad y las potestades de la Autoridad Sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los Servicios de Salud.

Segundo, establecer normas que permitan mejorar la gestión de los Servicios de Salud, adecuándola a los requerimientos del Sistema AUGE. Así es como se determina la constitución de redes asistenciales con mayor flexibilidad administrativa que la actual, y con la obligación de rendir cuenta a la ciudadanía, y

Tercero, estatuir instancias de participación ciudadana en las Secretarías Regionales Ministeriales y en las Direcciones de los Servicios de Salud.

- Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.

El Estado tiene la responsabilidad indelegable de guiar el desarrollo del sector salud y de asegurar su efectivo desempeño para responder a las necesidades sanitarias de la población. En consecuencia, con ello la iniciativa en tramitación define las funciones y las atribuciones necesarias para regular y fiscalizar la actividad en salud en la defensa de los usuarios.

La Autoridad Sanitaria es la institucionalidad permanente del Estado, encargada de llevar a cabo estos objetivos con ejercicio de su autoridad en todo el territorio nacional y sobre todos y cada uno de los actores del sistema, de manera de asegurar la conducción política integral del sector salud y de ejercer el liderazgo estratégico técnico del sistema. Además, debe vigilar y controlar los factores que afectan la salud, incluido el del medio ambiente y la atención médica, y desarrollar políticas que contribuyan a generar condiciones para una vida más saludable.

Los deberes que tiene la Autoridad Sanitaria, entre otros, son los de formular políticas que permitan a las personas desarrollar estilos de vida saludable, condiciones para una mejor salud, garantizar el acceso a una promoción de la salud y a la atención de la enfermedad, digna, oportuna, humana y de calidad, al nivel que el país sea capaz de otorgar.

También debe conseguir un desarrollo armónico del sistema de salud, definir normas, obligaciones y reglas claras y uniformes para el funcionamiento de todos los agentes involucrados y debe ser claramente identificada por la ciudadanía como la entidad responsable de garantizar los derechos en salud.

Adicionalmente, la Autoridad Sanitaria juega un papel central en el diseño y desarrollo del proceso de ajuste del sistema a las necesidades de la población. Para ello debe estar dotada de capacidad de análisis de la realidad epidemiológica y de las estrategias válidas de salud pública, tanto del escenario nacional como del internacional.

Para cumplir efectivamente su función, la Autoridad Sanitaria debe contar con instrumentos eficaces para ejercer las funciones de rectoría, regulación y fiscalización del sistema público y privado de salud, así como con las atribuciones que le permitan asegurar y verificar el cumplimiento de la normativa vigente.

En suma, el rediseño de la Autoridad Sanitaria contribuirá al fortalecimiento de la salud pública, por una parte, a través de una mejor definición de su estructura y funciones (nacional y regional), de las tareas esenciales de salud pública, de la formulación y ejecución del plan de salud pública, nacional y regional; y, por la otra, mediante el financiamiento seguro en forma independiente a la cobertura de la atención médica, ya que debe existir un justo equilibrio entre lo curativo-asistencial y la promoción-prevención, que evite el desarrollo de enfermedades.

El proyecto, en definitiva, asegura lo siguiente:

- Rectoría y regulación de la Autoridad Sanitaria sobre todo el sector salud, tanto público, como privado.

- Rectoría de la Autoridad Sanitaria en el espacio intersectorial.

- Conducción política integral del sector salud.

- Liderazgo estratégico técnico sobre todos los actores del sistema.

- Un sistema de normas, obligaciones y reglas coherentes y equilibradas para el funcionamiento de todos los agentes involucrados.

- Un sistema de monitoreo del cumplimiento de la normativa vigente y mecanismos que permitan su regulación en todo el territorio nacional.

- Capacidad para garantizar protección y promoción de la salud a la población.

- Asegurar el acceso a los servicios de salud, en particular de las poblaciones más vulnerables.

- Garantizar los derechos en salud de los usuarios.

- Asegurar garantías de protección financiera para la familia.

- Dar cobertura sanitaria a toda la población.

- Fiscalizar el cumplimiento del sistema Auge.

Para tales efectos, el proyecto plantea fortalecer la Autoridad Sanitaria Regional. El diseño del proyecto se basa en los siguientes requerimientos:

- Separar las funciones de gestión y fiscalización de la prestación pública que actualmente conviven en los Servicios de Salud.

- Tener una institución desconcentrada.

- Contar con una entidad cercana a las personas, para que éstas puedan canalizar sus reclamos, dudas y demandas respecto a los prestadores públicos y privados.

- Integrar toda la capacidad sanitaria regional, de manera de asegurar una visión y evaluación integral de las políticas sanitarias en el ámbito de la región.

- Relevar los temas de salud pública en la región, actualmente desdibujados en los Servicios de Salud por la preponderancia del tema hospitalario.

- HERRAMIENTAS PARA LA GESTIÓN.

La estrategia definida en el marco de la Reforma de la Salud para la situación descrita es el fortalecimiento de las medidas de promoción de estilos de vida saludable.

La promoción orientada a las personas se realizará principalmente en los consultorios, pero será responsabilidad de todos los niveles de complejidad. Asimismo, la dotación de capacidades de prevención eficaz y de atención de salud cercana al domicilio se realizará también en los consultorios. Sólo en la medida en que el proceso de la enfermedad avance o se detecte en etapas avanzadas, el enfermo deberá derivarse a los niveles más altos de complejidad médica que corresponden a los hospitales y que termina en los hospitales especializados de alta complejidad.

Para ello, el proyecto configura una Red Asistencial constituida por los profesionales, equipamientos, y otros recursos organizados para el mejor y más eficiente cuidado de la salud y tratamiento de la enfermedad de la población que habita en el territorio bajo su responsabilidad. La gestión de la Red Asistencial abarca los establecimientos orientados al manejo de situaciones de baja complejidad médica y alta complejidad social en la atención primaria, y a los hospitales y centros especializados orientados al manejo de situaciones de mediana y de alta complejidad.

La situación actual, definida a partir del perfil epidemiológico, requiere de una estrategia de organización de los recursos de salud que fortalezca la atención primaria y especialice a los hospitales, en el sentido de lograr una redistribución de los recursos acorde con los procesos de enfermedades predominantes y una organización en red para asegurar que las personas reciban el cuidado adecuado a su estado de salud y etapa del proceso de la enfermedad.

En los fundamentos del proyecto que establece un Régimen de Garantías en Salud, se hace hincapié en la necesidad de crear un nuevo modelo de atención, el que “debe tener una fuerte orientación a la promoción de la salud,”... y “a la creación de condiciones materiales y conductuales para una vida saludable; la prevención de las enfermedades mediante la pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnóstico precoz de las enfermedades; la atención oportuna y permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados, procurando una eficaz integración al interior de las redes asistenciales, superando la fragmentación y descoordinación hoy existente.

Para ello, se impulsará una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad para solucionar gran parte de las emergencias, donde existirán equipos de salud familiar y comunitaria.... dotados de la tecnología y equipamiento necesario y trabajando coordinadamente con la atención de especialidad.

El segundo nivel de atención estará formado por establecimientos y hospitales que resolverán las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades ambulatorias.

Ello implica transitar desde una estrategia de organización centrada en el acceso a las prestaciones médicas y de la medicina hospitalaria hacia otro en que se busque establecer ambientes saludables en el hogar, en el trabajo y en la comunidad en general, que, junto con cambios en las conductas personales y en la prevención sistemática, es la manera más cierta de mantener sana a la población y garantizar la equidad en salud.

En consecuencia, la propuesta de un nuevo modelo de atención busca incidir tanto en un mejoramiento sustantivo de la salud de la población como también en un control de los gastos, de manera que estos tengan un costo/efectividad demostrable. Además, se promueve el desarrollo de la medicina basada en pruebas científicas, para evitar que las personas sean sometidas a procedimientos terapéuticos, quirúrgicos y de otra naturaleza para los cuales no existan pruebas científicas que corroboren su eficacia

Todo lo anterior implica que la nueva estrategia produce cambios muy significativos en la práctica médica y, en particular, en la organización y gestión del sistema de salud.

Las modificaciones consideradas en este proyecto de ley buscan solucionar los principales problemas de gestión que hoy enfrentan los Servicios de Salud, dotándolos de capacidad suficiente para responder adecuadamente a las garantías explícitas de acceso, oportunidad y calidad, que contiene el sistema AUGE y el Régimen de Garantías en Salud.

Para tal efecto, en primer lugar, se busca especializar a los Servicios en la atención de las necesidades de salud de las personas, abandonando todas sus responsabilidades ajenas al quehacer asistencial.

Se busca que las Redes Asistenciales de los Servicios, compuestas por establecimientos públicos y privados, respondan eficaz y eficientemente a los desafíos que impone el Régimen de Garantías en Salud.

También el proyecto de ley agrega atribuciones y facultades que facilitarán la gestión de las Redes Asistenciales.

De esta manera, se establece que el Director deberá dirigir y coordinar la ejecución de las acciones de salud de todos los establecimientos de su Red Asistencial, velando especialmente por el fortalecimiento del nivel primario de atención. En este ámbito, podrá destinar también parte de su personal a reforzar diferentes establecimientos.

Con estas modificaciones, se busca reforzar la descentralización y la autonomía de los Servicios de Salud y también los mecanismos para monitorear la gestión de sus autoridades, teniendo como eje la respuesta oportuna y satisfactoria a las necesidades de los usuarios.

- FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA.

El proyecto de ley busca generar las instancias para hacer efectiva la participación ciudadana en la gestión del sistema de salud y, para ello, además del Consejo del Sistema AUGE propuesto en el proyecto de ley del Régimen de Garantías en Salud ya enviado, se proponen diversos mecanismos de participación de la población usuaria.

RELACIÓN DESCRIPTIVA DEL PROYECTO.

Las ideas matrices y fundamentales de la iniciativa se desarrollan en tres artículos permanentes y dos transitorios.

El artículo 1° contiene 30 numerales por los cuales propone introducir diversas modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979.

El artículo 2° sustituye el artículo 5° del Código Sanitario, a fin de establecer que el concepto de Autoridad Sanitaria comprende al Ministerio de Salud o al Secretario Regional Ministerial de Salud, según corresponda.

El artículo 3° faculta a S.E. el Presidente de la República para que, mediante la dictación de decretos con fuerza de ley, regule diversas materias relacionadas con los servicios y organismos a que se refiere esta iniciativa.

Por último, el artículo primero transitorio establece la vigencia de la ley y el segundo su financiamiento.

Según el mensaje, los contenidos del proyecto se pueden agrupar en los siguientes temas:

- AUTORIDAD SANITARIA.

El proyecto entiende por Autoridad Sanitaria a la institucionalidad del Estado encargada de garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la salud y en la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población en el territorio nacional y, en lo fundamental, la radica en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen y que tengan atribuciones en este ámbito.

Su papel principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de la salud y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población.

Entre sus funciones se destacan: dictar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública; definir el plan de salud y establecer sus garantías.

La Autoridad Sanitaria Regional que la iniciativa propone se constituye separando de los Servicios de Salud las funciones propias de gestión de las redes asistenciales de las de la autoridad.

Las funciones de gestión continúan residiendo en el Director del Servicio y las de autoridad pasan a ser desempeñadas por el Secretario Regional Ministerial.

De este modo, por una parte, dicha separación se traduce en que los Servicios de Salud reformados no tendrán funciones de autoridad sanitaria, por lo que no ejercerán funciones de rectoría ni de regulación. Se concentrarán sólo el otorgamiento de atención médica, siendo responsables de articular las redes de atención. La Autoridad Sanitaria Regional tendrá la potestad de intervenir la gestión financiera y sanitaria en aquellos casos considerados insatisfactorios.

Por la otra, dicha separación se traduce en que el Secretario Regional Ministerial, con nuevos poderes, además de apoyar al Intendente en los ámbitos de su competencia, desarrollará todas las funciones de vigilancia epidemiológica, fiscalización sanitaria medioambiental, verificación de las normativas de calidad de los prestadores públicos y privados, recepción de opiniones y quejas y solución de controversias.

Para asegurar comunidad de criterios y capacidad de respuesta, dicha autoridad será territorial y funcionalmente desconcentrada, con presencia en todas las regiones del país y utilizará normas y estándares de alcance nacional, definidas por la autoridad central.

- FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS.

El proyecto propone el fortalecimiento de la gestión mediante la regulación y reorganización de la red asistencial y mediante la existencia de hospitales de autogestión en red.

- El proyecto define la Red Asistencial como el conjunto de establecimientos de atención de salud que operen dentro del territorio asignado a un Servicio de Salud, actuando en forma coordinada mediante lazos institucionales o contractuales.

Estas redes incluirán, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los Servicios de Salud. Los de la atención primaria municipal y se podrán incorporar, mediante convenios, a establecimientos privados debidamente acreditados por la Autoridad Sanitaria.

La red funcionará con una lógica territorial y tendrá bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley N° 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliados al sistema de las Isapres y a toda la población en las acciones de salud pública.

- La autogestión de hospitales en red corresponde a aquellos establecimientos que cuenten con mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva y que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros y de calidad.

Un reglamento regulará el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contempla el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y de control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.

Los hospitales clasificados como "hospital de autogestión en red", contarán, de acuerdo con la etapa en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

- Administrar y disponer de sus ingresos propios.

- Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud, para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas.

- Celebrar contratos de prestaciones de servicio para el desempeño de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud.

- Atribuciones en materias de gestión y administración interna de sus recursos.

- Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, mientras mantenga la categoría de hospital de autogestión en red.

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizados por el Secretario Regional Ministerial.

Otro aspecto que contiene el proyecto es la participación ciudadana, para lo cual propone la creación de un Consejo Regional de Salud que colabore, con carácter consultivo, con el Secretario Regional Ministerial.

Asimismo, se contempla la existencia de un Consejo Consultivo del Servicio de Salud. Dicho organismo es concebido como un organismo colegiado, con representación de los usuarios y de los establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

Su función será conocer el plan anual de trabajo del Servicio de Salud, así como también su cuenta pública semestral, con capacidad para hacer observaciones y reparos que quedarán consignados en las actas públicas de dicho Consejo.

MODIFICACIONES DE LA NORMATIVA VIGENTE.

El proyecto propone modificar el decreto ley N° 2.763, de 1979, y sustituir el artículo 5º del Código Sanitario.

III.- ARTÌCULOS CALIFICADOS COMO NORMAS DE CARÁCTER ORGÁNICO CONSTITUCIONAL O DE QUÓRUM CALIFICADO.

La Comisión acordó, que el artículo 1° número 19, que sustituye el artículo 21 del decreto ley N° 2.763, de 1979, tiene el carácter de ley orgánica constitucional.

No existen normas de quórum calificado.

IV.- PERSONAS ESCUCHADAS POR LA COMISIÓN.

Vuestra Comisión, en el cumplimiento de su cometido contó con la concurrencia de las siguientes personas. Algunos extractos de intervenciones de los invitados están insertos en este informe y otras en las actas de la Comisión.

Ministro Secretario General de la Presidencia, señor Mario Fernández;

Ministro de Hacienda, señor Nicolás Eyzaguirre;

Ministro de Salud, doctor Osvaldo Artaza;

Ministro del Trabajo, señor Ricardo Solari;

Director del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, doctor Walter Brocking:

Director del Hospital Sótero del Río, doctor Alejandro Vlastelica;

Presidente del Colegio Médico de Chile A.G., doctor Juan Luis Castro.

Presidente de la Fenats Base del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, señor Héctor Retamal.

Superintendente de Isapres, señor José Pablo Gómez;

Director del Fondo Nacional de Salud doctor Álvaro Erazo;

Directora del Instituto de Salud Pública, señora Jeanette Vega;

Secretario Ejecutivo de la Comisión de Reforma de la Salud, señor Hernán Sandoval;

IV. 1. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO SECRETARIO GENERAL DE LA PRESIDENCIA, SEÑOR MARIO FERNANDEZ.

El Ministro Secretario General de la Presidencia señor Mario Fernández expresó ante las Comisiones unidas que el Gobierno ha presentado los diversos proyectos de ley en tramitación en el Congreso Nacional que dan forma a la reforma de la salud, con un propósito similar al que se tuvo en consideración para llevar a cabo, a principios de los años cincuenta, la reestructuración de la salud en Chile, mediante la creación del Servicio Nacional de Salud. Aclaró que esta analogía es meramente histórica, puesto que no se trata de comparar el contenido de los proyectos, sino su envergadura.

Destacó que, desde hace décadas, existe un consenso general en todos los sectores acerca de la necesidad de modificar los sistemas de salud existentes en el país.

Explicó que el propósito inicial del Gobierno era enviar un solo gran proyecto de ley, que efectuase una descripción de la reforma que se ha propuesto, sus aspectos institucionales -que en el proyecto genéricamente se denominan “autoridad sanitaria”-; sus aspectos funcionales, o sea, aquellos instrumentos de los cuales debe disponer esta reforma; así como también todo lo relativo a los prestadores, las isapres, especialmente en relación con la gestión hospitalaria y el financiamiento. Sin embargo, diversos factores determinaron que este objetivo no se concretase y en definitiva, se han enviado cuatro proyectos de ley, esto es, el denominado plan Auge, del cual conocerá la Comisión de Salud, y las otras tres iniciativas que serán discutidas en estas Comisiones unidas.

Aclaró que los aspectos de la reforma que se encuentran referidos a las Isapres técnicamente constituyen una reforma de la ley de Isapres, sin perjuicio de las referencias que se haga a ellas en el proyecto Auge y, eventualmente, en las otras dos iniciativas.

Resaltó la importancia de que, una vez que las Comisiones unidas inicien el estudio de uno de los proyectos de ley, tengan en consideración la totalidad de las iniciativas, debido al carácter integral de la reforma. Precisamente, en razón de dicha integralidad, se optó por enviar simultáneamente los mensajes respectivos, cuya elaboración implicó una gran tarea para la comisión interministerial de salud.

Admitió que en las iniciativas pueden existir imperfecciones, pero confía en el estudio de las mismas que desempeñarán las Comisiones unidas para mejorarlas.

Agradeció la buena disposición que han tenido los integrantes de las Comisiones de Hacienda y de Salud, y sus presidentes los Diputados señores Pablo Lorenzini y Patricio Cornejo, respectivamente, en orden a iniciar la compleja discusión de estos proyectos.

Finalizó su intervención manifestando la esperanza que tienen todos los actores interesados en esta reforma, independientemente de los usuarios, que representan la enorme mayoría del país, en relación con el trabajo que desarrollarán estas Comisiones e insta a sus integrantes a contribuir a esta reforma.

IV. 2. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO DE HACIENDA, SEÑOR NICOLÁS EYZAGUIRRE.

El Ministro de Hacienda, señor Nicolás Eyzaguirre, señaló que si bien, aparentemente, este tema es propio del Ministerio de Salud, en el área correspondiente al manejo racional y eficaz de los recursos existe la llamada economía de la salud. Espera que se produzca una intersección virtuosa entre lo sanitario y la administración de recursos, dado que éstos son escasos y el país tiene, además, otras prioridades.

Destacó la importancia de que la reforma de la salud sea aceptable desde el punto de vista sanitario y apropiadamente organizada desde la perspectiva de los recursos que se requieren para implementarla.

Explicó que la esencia de la reforma consiste en establecer un sistema de acceso universal a la salud. Se estima que el país no puede continuar desarrollándose si no se otorga al conjunto de la población, sin discriminación alguna, un nivel de salud compatible con el perfil epidemiológico del país y de acuerdo con los recursos disponibles.

De este modo, se ha obtenido una suerte de híbrido inicial que otorga el acceso universal a un conjunto de prestaciones de salud que se dividen en dos grupos. Uno de ellos corresponde a aquellas prestaciones asociadas a 56 patologías o estados mórbidos - no a 56 prestaciones -, que reciben una garantía en tres niveles. La primera es una garantía de oportunidad en la atención, esto es, si una persona sufre una de estas patologías, deberá ser atendida dentro de un máximo de tiempo establecido. La segunda es una garantía de calidad, según los actuales estándares médicos, en virtud de la cual esa patología será tratada de acuerdo con un protocolo médico que asegure la adecuada curación o enfrentamiento de la enfermedad. La tercera es una garantía financiera, es decir, tiene asociado un nivel máximo de copago, que es coherente con el gasto que una familia puede enfrentar.

Aclara que, sin perjuicio de que el plan Auge no puede restringirse a estas 56 patologías, supone que todos los habitantes tendrán un acceso con garantías explícitas de cobertura, atención y financiamiento para el número de patologías ya indicado y un acceso conforme a la disponibilidad de recursos para el resto de las patologías.

Explicó que uno de los criterios fundamentales de esta reforma es el principio de equidad. Se propone que exista una prima universal, esto es, que todos los habitantes tengan acceso a estas 56 patologías con garantías explícitas y para el resto de las patologías con garantías no explícitas, a un costo único, que sea independiente del nivel de riesgo de la persona, determinado en una primera instancia por el sexo y la edad. La prima universal, cuyo monto se ha calculado en torno a los 50 mil pesos por beneficiario al año, sería pagada por todos los chilenos y permitiría el acceso a las prestaciones ya señaladas.

Admitió que, además del sexo y de la edad, existe otro tipo de factores que determinan el riesgo de contraer una enfermedad, como, por ejemplo, la condición socioeconómica. En efecto, hay determinadas patologías que son más frecuentes en los estratos socioeconómicos bajos que en los estratos altos. Asimismo, existe un conjunto de enfermedades que han sido contraídas previamente por las personas, que se denominan enfermedades preexistentes.

Destacó que el plan Auge contempla inicialmente la existencia de un fondo de compensación, con el objeto de que la prima universal sea única para todas las personas aseguradas por dicho plan, sin que ello implique un problema financiero para el seguro que cubre a la persona. En efecto, puede ocurrir que un determinado seguro esté orientado a un sector de riesgo determinado por la edad y el sexo, que sea superior al promedio de la población, caso en el cual si sólo recibiera la prima universal como compromiso para estas prestaciones, es obvio que tendrá un problema financiero. Asimismo, otro seguro podría cubrir a una población cuyo riesgo es inferior al promedio, en virtud de lo cual gastará menos de lo que recibirá como contribución. Por ello es necesario estructurar un fondo de compensación sobre la base de que todos los asegurados contribuyan con la prima universal y, posteriormente, el seguro inyectará, a cada una de las poblaciones aseguradas por cada seguro, los fondos que se estime que debiera destinar conforme a las características de riesgo que ese particular seguro cubre. De esta manera, la prima universal y la idea de no discriminar en razón de factores de riesgo, como el sexo, la edad, la preexistencia y la condición socioeconómica, suponen la existencia de un fondo de compensación de riesgo que se denomina “fondo de conversión solidario”, para que sea plenamente fluida la actividad de los seguros y la seguridad para la población.

Por otra parte, se ha planteado la formación de un fondo maternal solidario. En efecto, es sabido que las mujeres en edad fértil, que representan una parte determinada de la población asegurada, pueden enfrentar la contingencia del parto. La sociedad ha estimado que la buena crianza de un hijo supone la existencia de períodos de pre y posnatal y la posibilidad de que la madre acompañe al recién nacido que sufra una enfermedad grave durante su primer año de vida.

Dado que el cuidado de los niños es un tema propio de la familia, se propone que el conjunto de los asegurados se haga cargo del financiamiento de esta prestación.

Explicó que en Chile y en el resto del mundo, desde la formación de los seguros sociales, la prestación maternal ha sido definida como de seguridad social, junto a otras tales como la pensión, el seguro de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral. La prestación de seguridad social opera sobre la base de un criterio de salario de sustitución, lo cual significa que durante sus días de ausencia el beneficiario percibe la renta imponible.

En nuestro sistema fiscal, el subsidio estatal a la prestación maternal es el único gasto en el que se utiliza este criterio. En general, el Estado financia bienes públicos, los cuales se caracterizan por el hecho de que su consumo por parte de un individuo no excluye el consumo de otro individuo. No existe en Chile ni en el resto del mundo, con excepción del mencionado subsidio, un caso en el cual el Estado pague más a las personas cuanto mayor sea su salario, lo cual constituye una grave desfocalización e iniquidad fiscal.

Por tal razón, el Gobierno ha planteado que, tal como fuera históricamente en Chile y como es en el resto del mundo, esta prestación sea sobre una base contributiva, igual que el resto de las prestaciones de seguridad social en nuestro país.

Acotó que el subsidio de incapacidad laboral por prestación maternal es otorgado por el seguro de salud y forma parte de un paquete que se otorga junto con el seguro de invalidez, el subsidio de incapacidad laboral general y las prestaciones curativas. Por otra parte, cuando el Estado financia la compra de un bien concedido privadamente, ese subsidio se repacta entre una proporción que subsidia al consumidor y una proporción que subsidia al productor. En tal sentido, es indesmentible, de acuerdo con la teoría económica, que el subsidio maternal estatal constituye también un subsidio a la industria privada de las Isapres.

Por otra parte, explica que el Gobierno, sobre la base de la equidad, ha asumido la obligación de subsidiar la prima universal en el caso de las familias que no tienen ingresos suficientes para pagar su valor, que asciende aproximadamente a 50 mil pesos anuales por asegurado. El plan AUGE supone, entonces, una solidaridad de ingresos, toda vez que el Estado -que a su vez recauda impuestos del conjunto de sus agentes productivos- financiará el costo de la prima universal para beneficiar a las personas que no puedan costearla con sus propios ingresos, lo cual permite que el acceso universal con garantía explícita tenga efectivamente un carácter universal.

Debido a que dicho financiamiento supone la obtención de recursos por parte del Estado, se ha propuesto aumentar algunas contribuciones impositivas. No obstante, es necesario dilucidar cuáles son las fuentes potenciales de recursos que debieran derivar hacia los seguros de salud. En tal sentido, debe analizarse el tema de los trabajadores independientes.

Explicó que el sistema de salud debe incurrir en ingentes costos por concepto de la atención a trabajadores independientes, quienes, pese a percibir rentas, no contribuyen, configurando una iniquidad social inaceptable. Por tal motivo, en el proyecto de ley se ha propuesto la cotización obligatoria de estos trabajadores, lo que implicará, además, una fuente de recursos para aliviar el importe que el Fisco debe subsidiar en el caso de las personas que no perciben rentas.

Señaló que el Gobierno está consciente de que la posibilidad de brindar un acceso universal de todas las personas a estos planes de salud, sin discriminación, supone un gran esfuerzo de gestión. En este país, que tiene recursos limitados y necesidades en muchos ámbitos, tales como el empleo y la seguridad ciudadana, la utilización eficiente de los recursos que se manejan es una obligación moral.

En tal sentido, la forma en que los recursos serán inyectados al sistema de salud pública presenta una diferencia radical respecto de la experiencia anterior, en materia de incremento de recursos para salud. En efecto, se requieren recursos adicionales, toda vez que al garantizarse el acceso universal deberá aumentarse o multiplicarse, en forma importante, el volumen de prestaciones que se realizará anualmente. De este modo, si en la actualidad hay colas enormes de personas que necesitan operarse de la vesícula y en virtud de este plan se garantiza que dicha prestación debe atenderse en un plazo de dos meses, significa que se reducirán las colas durante el primer año y, por tanto, las atenciones relativas a esta patología se multiplicarán.

Explicó que, históricamente, los hospitales recibían todos los años un presupuesto sobre la base del cual ofrecían la mejor atención posible; sin embargo, se ha propuesto inyectar los recursos a través de un esquema de prestaciones valoradas.

El Ministerio de Salud ha realizado un estudio, basado en información de mercado, que señala los protocolos médicos a través de los cuales estas patologías deben ser atendidas y el costo que implican.

En relación con el financiamiento del aumento de prestaciones, explica que la asignación de recursos a los hospitales se realizará a través de Fonasa en razón de las prestaciones efectivamente otorgadas, lo cual constituye un cambio absoluto en el modelo de gestión, toda vez que hasta la fecha se financiaban con presupuestos históricos, en los cuales se suponía que el hospital atendería a una determinada cantidad de personas.

Asimismo, se propone un conjunto de ampliaciones a las posibilidades gerenciales que tendrán las distintas autoridades de salud para garantizar el uso eficiente de los recursos, que son siempre limitados, con el objeto de que los directores de los hospitales y servicios puedan manejarse de mejor forma en este nuevo esquema

Afirmó que el plan Auge será de aplicación obligatoria para todos los chilenos, sin efectuar distingos entre la salud pública y la privada, ya que esta última deberá aportar, como mínimo, cobertura para las 56 patologías contempladas en el plan, cobrar la prima universal y replicar las prestaciones que cubren el resto de las patologías cubiertas por el sistema público, a través del modelo de libre elección de Fonasa. Además, según sea necesario, se establecerán criterios de fidelidad respecto de los plazos y las modalidades en que las Isapres podrán modificar los precios de sus prestaciones.

IV. 3. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO DE SALUD, SEÑOR OSVALDO ARTAZA.

El Ministro de Salud, doctor Osvaldo Artaza, destacó que esta reforma está basada en sólidos requerimientos sanitarios y no en criterios de carácter financiero, aunque éstos tengan importancia. Indicó que existe gran consenso entre los expertos en economía de la salud en cuanto a que, de no haber un cambio profundo en la manera de enfrentar los problemas de este sector, nuestro país tendrá serias dificultades para dar solución racionalmente a los problemas de salud más urgentes e importantes, sobre todo si se consideran el nivel de recursos de que se dispone y la actual realidad mundial.

Se podría decir que la reforma de la salud obedece a razones políticas, dada la presión que ejerce la ciudadanía debido a las insatisfacciones que sufre y a la incertidumbre de sus requerimientos, lo cual constituye un argumento de suyo importante, que tiene el mérito suficiente para provocar una modificación profunda en el área de la salud. Si bien el sentir ciudadano es importante, tampoco constituye la razón esencial por la cual el Gobierno solicita el apoyo parlamentario a la reforma de la salud.

La razón fundamental es que Chile ha cambiado profundamente en las últimas décadas, por lo que los problemas sanitarios actuales son radicalmente distintos de los que existían hace 30 ó 60 años atrás. Indica que en el disquete que se ha repartido se pueden apreciar las curvas de mortalidad y de discapacidad que afectan a la población chilena, tras lo cual se puede concluir que los años de vida saludable son alterados por estos dos factores que son absolutamente prevenibles y manejables. En consecuencia, el sistema sanitario ha sido diseñado para enfrentar problemas distintos de los actuales.

Existe una carga progresiva de enfermedades, debido a múltiples razones, entre las cuales destaca el envejecimiento de la población. En efecto, el grupo etario que crece más rápidamente es el de las personas mayores de 65 años, y se estima que antes de dos décadas este grupo superará en número al de los jóvenes de hasta 15 años de edad.

Resalta la existencia de un absoluto consenso acerca del diagnóstico de la situación sanitaria, de las tensiones que trae consigo, desde el punto de vista de las enfermedades emergentes, del aumento de la tecnología que se incorpora a las soluciones de salud y del cambio que tiene la población en relación con los servicios de atención. Los pacientes necesitan que se les garantice un nivel de acceso a estos últimos, que sea concordante con su dignidad como seres humanos.

Por otra parte, el sistema de salud incorpora en forma progresiva tecnología de más alto costo y es necesario decidir, entonces la clase de servicio de salud que se puede incorporar racionalmente.

Este diagnóstico compartido será instrumentalizado a través de los cinco proyectos de ley que se han presentado, que pueden resumirse en cuatro aspectos fundamentales.

En primer lugar, responden a la urgencia de definir un conjunto de problemas sanitarios que sean resueltos para toda la población en forma equitativa, sin distingo alguno de su condición. Estima que esto es posible técnicamente, así como también ordenar todos los problemas de salud de acuerdo con su magnitud. Para ello, se deben establecer derechos sociales, que sean exigibles para todos y en igual medida. De este modo, se genera una institucionalidad, a través de la Superintendencia de Garantías, para que cualquier ciudadano que esté afiliado a Fonasa o a una Isapre obtenga de la sociedad igual satisfacción a sus problemas.

Entre las condiciones que deben existir para que esta reforma de salud pueda aplicarse, cabe destacar la necesidad de introducir modificaciones importantes en las Isapres, toda vez que estas instituciones fueron diseñadas con una lógica distinta. Aclara que esta reforma no es privatizadora ni estatista, sino que apunta a invitar al sector privado a que coopere a solucionar los problemas desde una óptica sanitaria.

Explica que los seguros privados fueron diseñados sobre la base de que los incentivos están puestos en el sobreconsumo de prestaciones. Sin embargo, en la actualidad se pretende que los recursos sean asignados racionalmente, de modo que se traduzcan en mayores resultados de salud para las personas que están en el sector privado. Ello implica que el sector privado se adapte a lo que podría ser una óptica de seguridad social en salud, de tal forma que sus tres millones de afiliados, que representan el 20 por ciento de la población, sin diferenciación alguna derivada del sexo, de la edad o del lugar geográfico donde vivan, tengan respuestas en el 80 por ciento de las enfermedades y problemas de salud que afectan a toda la población chilena.

Asimismo, será menester que el sector público se adapte a los nuevos requerimientos, dado que atiende al 80 por ciento de la población y constituye la columna vertebral del sistema sanitario. Se aspira a un sistema público fuerte, pero para ello es necesario, en primer lugar, modificar el modelo de atención. Esto significa que el mayor esfuerzo financiero del país en el futuro se radique en la atención primaria, de modo que los recursos se destinen principalmente a la prevención de las enfermedades y posteriormente a diagnosticarlas y tratarlas en los centros de atención primaria. Así, se pretende que sólo las acciones de mayor complejidad se radiquen en la atención hospitalaria.

Agrega que esta modificación del modelo requiere un cambio en la administración del mundo hospitalario, pues de lo contrario cada esfuerzo financiero que se haga contribuirá a aumentar el costo de las prestaciones. Indica que en la actualidad aproximadamente el 90 por ciento del gasto público de salud se invierte en el mundo hospitalario. Afirma que esto debe revertirse y que en el próximo decenio el 30 por ciento del gasto público debe destinarse a la atención primaria, tal como ha sucedido en otros países latinoamericanos. Los Estados que tienen un gran desarrollo desde una perspectiva sanitarista o de salud pública invierten el 50 por ciento en esta modalidad de atención. Sin embargo, para lograr este resultado, se necesita un cambio de cultura y una modificación en el desarrollo organizacional de los grandes hospitales, para lo cual debe analizarse el tema de la gestión.

Hace presente que muchos países han intentado introducir reformas en la salud desde una perspectiva financiera o meramente económica, pero no han tenido los resultados esperados, precisamente porque no han tratado dicho aspecto conjuntamente con el tema sanitario. En razón de esto último, la discusión que se genere a propósito de estos proyectos de ley debe reunir tres condiciones esenciales, a saber: celeridad, profundidad en el análisis y la apertura necesaria para que todos los sectores sean debidamente escuchados.

Destaca que ésta es la gran oportunidad histórica de aprobar una reforma elaborada a partir de las necesidades de salud, que ha significado un arduo trabajo técnico durante años.

Manifiesta su optimismo y el de los equipos del comité interministerial, así como también las esperanzas de toda la población en cuanto a que esta reforma se apruebe en el menor tiempo posible.

IV. 4. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO DEL TRABAJO, SEÑOR RICARDO SOLARI.

El Ministro del Trabajo, señor Ricardo Solari, señala que el trabajo en torno a esta importante reforma ha sido multisectorial, abarcando a distintas áreas del Gobierno.

Desde el punto de vista de la seguridad social, se plantean tres propósitos transversales de gran importancia.

En primer lugar, se propone por primera vez un tratamiento sistemático para el seguro de salud de los trabajadores independientes. Desde la década de los ‘50 ha habido una serie de transformaciones radicales en materia de producción, empleo y contratación, de modo que en el país existe gran cantidad de trabajadores por cuenta propia, que realizan labores como pequeños emprendedores o trabajadores independientes calificados, que tienen una situación distinta a la de los trabajadores asalariados dependientes. En efecto, estos últimos han sido atendidos tradicionalmente en el sistema de salud, tanto en sus modalidades de administración del seguro por el sector público o privado, por cuanto estos trabajadores, a diferencia de los independientes, cotizan y tienen cubiertas sus contingencias de salud.

A través de estos proyectos, se pretende incorporar al sistema a los trabajadores independientes, mediante el pago de una cotización que les permita contribuir al financiamiento de su salud y resguardarse en todas aquellas prestaciones necesarias. Esta iniciativa constituye un punto de partida muy importante para resolver problemas tales como el acceso a la cobertura por accidentes del trabajo, el derecho a participar en el sistema de pensiones, etcétera.

Esta reforma representa un proceso en el que se otorgan cada vez más garantías y derechos a las personas. Sostiene que se garantiza el acceso al sistema no sólo a los que contribuyen como independientes, sino también a los indigentes, mediante la administración que del seguro público hace Fonasa.

En segundo término, se plantea una forma nueva de financiamiento del subsidio maternal, lo cual no significa modificar el salario de sustitución que obtienen las trabajadoras que deben abandonar su labor por la maternidad. Los subsidios, en general, son una forma de corregir las imperfecciones en la distribución del ingreso. Un subsidio que tiene un costo creciente y que para el Estado actualmente está en el rango de los 80 mil millones de pesos, debería fluir de modo contundente hacia los deciles de la población de más bajos ingresos; pero, lamentablemente, no es así. Según las estadísticas del año 2000, los quintiles más pobres de la población, esto es, el primero y el segundo, reciben el 9 por ciento del total del subsidio maternal, mientras que los quintiles de mayores ingresos, el 80 por ciento, lo cual constituye una imperfección que debe corregirse.

Para tal efecto, se requiere encontrar una fórmula para que este subsidio sea un mecanismo que mejore las oportunidades de acceso de la población de bajos ingresos.

Acota que los quintiles más pobres -el primero y el segundo- reciben el 75 por ciento de los subsidios monetarios, subsidios de agua potable y otros. Por su parte, los quintiles cuarto y quinto, esto es, los de mayores ingresos, reciben en torno al 10 por ciento de los mencionados subsidios monetarios.

Indica que existen otros temas vinculados a éste, que no están dentro del debate, como es el caso de la mala utilización del beneficio de la licencia médica; pero se procura corregir la focalización de los recursos.

En tercer lugar, estos proyectos regulan el modo en que se garantizan los derechos de los trabajadores en las distintas áreas a las que hacen referencia. En el caso del proyecto Auge, se constituye una superintendencia de garantías explícitas, que es independiente del administrador del seguro y que amplía la posibilidad y el derecho del trabajador, a quien se descuenta su cotización, de alegar el cumplimiento pleno de los contratos que ha celebrado con el asegurador público, para los efectos de recibir atención en materia de salud. De este modo, se pone fin a la situación actual en la que el Estado es juez y parte, ya que de aprobarse la reforma, aquella persona a quien se le descuenta una parte de la remuneración tendrá los mecanismos para lograr que los derechos que se le han garantizado sean eficazmente cumplidos.

Asimismo, en el proyecto se resuelve el problema que se produce en la actualidad en cuanto a la necesidad de recurrir a múltiples instancias de reclamo - respecto del pago de la licencia médica- o de apelación, en el caso en que el contralor del administrador privado del seguro no ratifica esa situación del trabajador, es decir, cuando el trabajador hace uso de su derecho a licencia, pero la administradora privada le niega el beneficio. En esta iniciativa, las instancias de apelación se reducen, se unifican y se uniforman, y se aplican indistintamente a los sistemas público y privado. En consecuencia, en el ámbito del ejercicio del subsidio monetario, asociado a las licencias médicas, también existe un mejoramiento en los mecanismos, en la forma y en los procedimientos, para que las personas accedan a los beneficios consagrados en las leyes.

Si bien los tres aspectos señalados son tremendamente importantes cuando se trata del derecho a la salud y de la reforma sanitaria, son igualmente trascendentes en el tema de la seguridad social de los chilenos, lo cual constituye un avance.

IV. 5. INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR ORIENTE, DOCTOR WALTER BROCKING.

EL doctor Walter Brocking, (Director del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente) inició su exposición con una reflexión y una conceptualización de salud, a partir de la frase con que comienza el proyecto de ley que crea el régimen de garantías en salud, Auge, que señala que “La salud es producto de la vida en sociedad.” Estima que esto puede ser leído desde la perspectiva de la enfermedad y la salud puede ser concebida como el producto o la consecuencia del desarrollo y verla como una pesada carga o como un lastre del que hay que hacerse cargo y, por lo tanto, eso podría estimular políticas de contención de costos.

La otra manera de conceptualizar la salud viene, más bien, desde una perspectiva, como causa multifactorial y multicausal, de la vida en sociedad y como un requisito para mejorar la calidad de vida de la población. Es decir, concibe a la salud como un motor del desarrollo y, desde ese punto de vista, además de ser un área posible de ser intervenida en distintos aspectos, es un tema en el que vale la pena invertir.

Esto plantea, rápidamente, el problema de la existencia de infinitas necesidades de salud, no sólo en la prestación de servicios, sino también en vivienda, en legislación laboral, en saneamiento básico, en fin, en distintos campos, y con los siempre limitados recursos de los que dispone el país.

La obligación y la necesidad de vincular ambos aspectos -las necesidades con los recursos- se podría realizar de varias maneras distintas. Acotó que, para no extenderse sobre el tema, que una forma sería dejar que opere el libre mercado, de manera tal que quienes tengan mayor poder adquisitivo puedan acceder a mejores servicios. Otra sería a través de políticas públicas, en que el Estado juega un papel insustituible en el que se focaliza la inversión y los recursos en la población de más riesgo, mediante una lógica sanitaria.

Los instrumentos de que dispone el Estado para implementar las políticas y para lograr objetivos sanitarios, son básicamente tres: primero, los marcos regulatorios, legales y el aspecto financiero; segundo, el sistema público de salud, y tercero, el sector privado. Cada uno de ellos tiene características diferentes y, por lo tanto, de esas diferencias surgen necesidades distintas de transformaciones y reformas en cada una de ellas. Cada uno de uno de estos sistemas -el público y el privado- son conocidos por todos.

La reforma actual del sistema de salud se plantea a partir de varios elementos que obligan a adaptar el sistema de salud a una nueva realidad, la que está dada por cambios demográficos, en la medida en que ha mejorado la esperanza de vida, ha envejecido la población y se han producido cambios en los hábitos de vida, de trabajo y en el medio ambiente. Todo esto ha generado cambios epidemiológicos, de manera que ya no tenemos las enfermedades de la década de los años 50, cuando se produjo la primera gran reforma del sector salud. Hoy existe una prevalencia mucho mayor de enfermedades crónicas, lo que hace surgir nuevas prioridades sanitarias.

Por otro lado, el sistema actual, muy adecuado para las prioridades sanitarias de los años 50, definitivamente se ha quedado obsoleto, ha sufrido transformaciones y no es capaz de dar cuenta de enfermedades de más largo desarrollo, como son las enfermedades crónicas, en que se requiere una mirada integral, multidisciplinaria, más bien preventiva, con lógica territorial, que trabaje en la intersectorialidad y que se adapte flexiblemente a las necesidades de la población.

Los valores que sustentan la reforma, son: primero la salud es un derecho. Eso obliga a mirarla desde un punto de vista de la protección social y de garantizar el acceso de todas las personas a la salud. Otro valor es el de la equidad, esto es, intentar reducir las desigualdades que son evitables, con una mayor protección a los grupos más vulnerables. Es decir, hay una intencionalidad que apunta a proteger a quienes tienen mayores factores de riesgo. Otro valor es el de la solidaridad. Es decir, deben contribuir más aquellos grupos que tienen mayores recursos y menores riesgos hacia aquellos que están más desfavorecidos.

Otro valor muy importante es el de la eficiencia, esto es, tratar de producir mayor seguridad y mejor acceso a menores costos.

Por último, está la participación social, que no es más que la expresión de la vida democrática en el sector de la salud.

La reforma aborda diversas materias. Una de ellas es la definición de objetivos sanitarios nacionales, que permiten orientar las políticas públicas hacia objetivos más claros, medibles y practicables y que permiten establecer prioridades y estrategias para la planificación en salud.

El plan Auge es la expresión de los objetivos sanitarios y plantea un nuevo régimen de garantías en salud. Se estima que será un instrumento eficaz para lograr estos objetivos sanitarios. Lo que hace este sistema es identificar las enfermedades prioritarias, las prestaciones asociadas y las garantías explícitas de acceso.

Asimismo, formula un nuevo modelo de atención que se caracteriza por ser integral, que va desde la promoción y la prevención hasta el tratamiento y la rehabilitación. Plantea un fortalecimiento muy marcado de la atención primaria, mejorando la capacidad resolutiva, llevando la atención desde el hospital hacia lo ambulatorio, y articulando los establecimientos en una red asistencial territorial, con un espíritu de colaboración y no de competencia.

En el plano de los recursos humanos, estimula políticas de desarrollo, de capacitación y de remuneraciones, entre otras cosas.

En cuanto a la autoridad sanitaria, busca dotarla de facultades y potestades que permitan regular, normar y fiscalizar, tanto al Ministerio de Salud como a las autoridades regionales, y separa las funciones de gestión de los servicios de salud, concentrando las de la autoridad sanitaria en las autoridades regionales.

Respecto del financiamiento, se plantea como solidario, es decir, focalizado en los grupos de mayor riesgo y originado en diversas fuentes, de carácter tributario, entre otras.

Por último, la reforma plantea una mejoría en la gestión, buscando profesionalizar la administración mediante el incremento de los recursos, pero asociado a productividad y desempeño, y el mejoramiento del control de la gestión, tratando de orientarlo hacia el logro de metas sanitarias.

Expresó que, como Director de un Servicio de Salud, podría referirse con más propiedad a la situación actual en que se encuentran la autoridad sanitaria y los servicios de salud.

Respecto de la autoridad sanitaria, reconoció que existe una excesiva dispersión y burocracia, surgida de la mezcla de funciones, tanto en el Ministerio como en los servicios de salud, y de una desigual capacidad normativa, lo que hace que la fiscalización que pueden hacer los servicios de salud sea irregular. Además, aparece un conflicto de intereses en la fiscalización, en la medida en que los servicios de salud, en muchas ocasiones, son juez y parte en su propia actividad. El marco legal de que hoy disponen el sistema de salud y la autoridad sanitaria en particular impide una eficiente regulación sobre el sistema privado y concentra fundamentalmente en la autoridad sanitaria la regulación del sistema público.

La situación de los servicios de salud deriva, entre otras cosas, de la reforma que se hizo durante los años 80, que fue la segunda gran reforma que ha sufrido el sector salud. En ella se produjo una transformación de los servicios de salud en gestores, pero también en autoridad sanitaria, es decir, se combinaron facultades fiscalizadoras y atribuciones para la gestión. Lo anterior muchas veces provoca conflictos de intereses en la fiscalización. Esa reforma de los años 80 fragmentó la red asistencial, a través de la municipalización de la atención primaria, e hizo que se generara una escasa relación entre los establecimientos y las necesidades de la población. Existe una escasa retroalimentación del sistema respecto de su comunidad, lo que ha generado un sinnúmero de dificultades en el nivel primario. Hay una baja capacidad resolutiva, produciendo una excesiva derivación de pacientes desde el nivel primario hacia los niveles secundario y terciario.

Existe una baja en la cobertura para las enfermedades que hoy son más frecuentes y que corresponden a enfermedades crónicas. Hay un alto ingreso de médicos extranjeros y una excesiva rotación de médicos nacionales y gran dificultad en el acceso a los niveles de mayor complejidad.

El nivel secundario de atención, en las redes asistenciales de los servicios de salud, tiene una baja cobertura de enfermedades crónicas y del adulto mayor. Éste es un presupuesto hecho sobre bases históricas y no sobre productividad o ajustado a población.

La capacidad para adaptarse a las demandas del nivel primario es muy baja. En los niveles secundarios existe una escasa relación con la comunidad. Todo esto se expresa a través de las listas de espera.

En el nivel terciario, en el ámbito hospitalario, la capacidad para adaptarse a los cambios epidemiológicos es muy baja. Los servicios clínicos suelen estar muy fragmentados y colaboran poco entre sí, lo que hace que la gestión y la administración de los hospitales sean poco flexibles para adaptarse a los cambios epidemiológicos.

Se pone un marcado énfasis en la atención de las urgencias por sobre la atención de lo electivo. Se tiene, en general, una escasa o insuficiente articulación con otros niveles de complejidad.

Los objetivos del proyecto de ley son los siguientes: proponer una nueva estructura sanitaria y una moderna y competente capacidad de gestión, de manera de cumplir con las tres grandes metas fundamentales: primero, fortalecer la institucionalidad de la autoridad sanitaria regional; segundo, mejorar la gestión de los servicios de salud, fortaleciendo la constitución de redes asistenciales territoriales, y tercero, establecer instancias de participación ciudadana que permitan retroalimentar al sector salud.

En cuanto a la autoridad sanitaria, el proyecto define sus funciones, entre otras, la de determinar políticas públicas y objetivos sanitarios, dotándola, asimismo, de las potestades para cumplir con los roles normativos, rectores, reguladores y fiscalizadores sobre los sistemas público y privado. También, respecto de la autoridad sanitaria, define la estructura donde se van a ejercer esas funciones, en el Ministerio y en la Secretaría Ministerial de Salud, que constituye la autoridad sanitaria regional.

Respecto de la gestión de los servicios de salud, el proyecto de ley construye una red asistencial, con una lógica territorial sobre poblaciones definidas y asignadas, la que está constituida por establecimientos de distinta complejidad, por aquellos que hoy son dependientes de los servicios de salud y otros que son dependientes de la atención primaria municipalizada y por prestadores privados que podrían incorporarse a la red a través de convenios.

Otro punto referido a la gestión de los servicios de salud dice relación con los hospitales de autogestión en red. El proyecto plantea que manteniendo ellos una dependencia del servicio de salud, serán establecimientos acreditados en competencias de gestión clínica, administrativa y financiera, a los cuales se les dotará de facultades para administrar ingresos propios, celebrar convenios y contratos con terceros para el desempeño de sus funciones clínicas, en el caso de que sus recursos no fueren los suficientes.

El tercer objetivo del proyecto de ley dice relación con la participación ciudadana. Se establece la creación de consejos relacionados con la autoridad sanitaria regional, el consejo regional de salud, y de un consejo consultivo en los servicios de salud, cuya función básicamente será retroalimentar al servicio de salud de las necesidades de la población, para que pueda llevar a cabo una mejor gestión de la red asistencial.

Desde la perspectiva de los servicios de salud, señaló las siguientes observaciones. Una primera dice relación con la necesaria equidad que debe existir en la asignación de los recursos. Hoy existen servicios de salud que reciben un presupuesto sobre bases históricas y no sobre su realidad epidemiológica o demográfica. Por lo tanto, habría que avanzar hacia una asignación de recursos ajustada a la población y también a los factores como la pobreza, riesgos y otros.

Otro punto de atención es revisar el funcionamiento de la red asistencial propuesta, en términos de fomentar la colaboración de los establecimientos y no la competencia entre ellos. Por consiguiente, habrá que buscar la manera de compatibilizar los intereses propios de estos establecimientos. Particularmente, los de autogestión en red podrán administrar sus propios recursos, con los del conjunto de la red. Habrá establecimientos que tendrán mayor capacidad en gestión y de relación con los proveedores y, otros de menor tamaño, tendrán una menor capacidad de gestión, los que, dejados a su suerte, probablemente no podrán cumplir con los objetivos y las metas sanitarias. De ahí surge la necesidad de que la relación de los establecimientos en una red asistencial sea de colaboración.

Por otra parte, es necesario estudiar la posibilidad de incorporar a los establecimientos y hospitales dependientes de las instituciones de las Fuerzas Armadas a estas redes asistenciales, como también a las mutuales de seguridad, de manera tal que existiendo una enorme capacidad instalada, ésta podría ponerse a disposición de la red asistencial.

El siguiente punto que merece toda la atención está relacionado con mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria, ya que los niveles secundarios y terciarios hospitalarios no podrán mejorar su capacidad sólo con una mejor gestión administrativa y financiera, sino que, además, es imprescindible que la atención primaria pueda resolver más y mejor la tarea que le corresponde y compete en la gestión de salud del país.

En este plano, un cuarto punto de sugerencia u observación dice relación con buscar mecanismos eficaces para que los directores de los servicios de salud, que van a estar a cargo de la gestión y articulación de estas redes asistenciales, puedan intervenir sobre los establecimientos de todos los niveles. En la actualidad, ellos tienen atribuciones sobre los niveles secundario y terciario y no sobre el nivel primario de atención, salvo por la vía financiera, con lo cual habitualmente no se consigue el impacto deseado, sino que restar recursos para disponerlos al servicio de la población. Por lo tanto, se deben buscar mecanismos que permitan a los directores de los servicios de salud tener atribuciones sobre la gestión de la atención primaria municipalizada.

Finalmente, el quinto punto de atención está relacionado con crear mecanismos para garantizar que el trabajo profesional, particularmente el trabajo médico, encuentre las condiciones apropiadas que incentiven la permanencia y estabilidad de los profesionales en la atención primaria. Por lo tanto, ese es el foco en donde se deberá dar prioridad a la asignación de los recursos.

IV. 6. INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DEL HOSPITAL SÓTERO DEL RÍO, DOCTOR ALEJANDRO VLASTELICA.

El Director del hospital Sótero del Río, doctor Alejandro Vlastelica, informa que su establecimiento es el continuador del sanatorio El Peral, cuya construcción se inició en 1930, y que posteriormente fue reconocido como hospital general y que actualmente es campo clínico para docencia de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica. Este establecimiento, en sus inicios, contaba con 300 camas y actualmente posee 772, 17 pabellones quirúrgicos, 60 mil metros cuadrados construidos y 1.970 funcionarios. Agrega que las camas están distribuidas en tres grandes bloques, según la especialidad, salvo la radioterapia y algunas especialidades de medicina nuclear. Anuncia que el próximo año se iniciará un servicio de psiquiatría, igual que en un hospital de alta complejidad.

Este hospital, según el último censo, atiende a 1 millón 320 mil personas que habitan las comunas de Puente Alto, La Florida, Pirque y San José de Maipo, las que son en el ciento por ciento responsabilidad de ese establecimiento, y a una parte de los habitantes de las comunas de La Pintana, San Ramón y La Granja, ya que comparte la atención en las especialidades de obstetricia y pediatría con el hospital Padre Hurtado. Informa que el hospital Padre Hurtado es un establecimiento en desarrollo que no está completo, pero que presta valiosa ayuda para la población en el aspecto infantil. Además, está inserto en un sistema de salud que tiene todas las complejidades de atención primaria, secundaria y terciaria.

En los consultorios del área del Servicio Sur Oriente la mitad de la población total esta inscrita en el Fonasa. El resto, aun cuando no se encuentra inscrita, igualmente es beneficiaria del sistema. La población beneficiaria del sistema, por ingresos económicos, es cercana al 90 por ciento.

Señala que los egresos han ido aumentando y prácticamente el índice ocupacional durante todos los años ha aumentado. Ascendió a 40.515 en el año 2000 y a 42.573, en el año 2001.

En la actividad del hospital, destaca la atención de emergencia de adultos, porque es el único servicio que tiene el Área Metropolitana Sur Oriente. Todo el aumento de producción y de trabajo ha sido con el mismo personal, sin que haya existido aumento de dotación. Expresa que las críticas señalan que los hospitales públicos son poco eficientes, pero no se tiene en cuenta que muchos tratan de superarlas y de mejorar la eficiencia.

Agrega que el promedio de días de estada lo da la dinámica de las camas. Un hospital no vale más por el número de camas, sino por cómo se mueven. Acota que la estada ha ido bajando y cada vez se trata de tener un promedio de estada menor.

Destaca que en el hospital se desarrollan actividades que aparentemente no serían propias de un establecimiento de alta complejidad. Lo ideal es que estos hospitales tengan atención primaria y secundaria, pero aún no cuenta con la capacidad ni los recursos para tener este tipo de hospital. En todo caso, hace presente que existen tres tipos de atención, uno de día en cirugía y un hospital de día en medicina, lo que significa que los enfermos van por el día, es decir se quedan un solo día, ya que se les da un tratamiento y son enviados a su domicilio para volver al día siguiente. Otros se quedan dos días. Sin embargo, la idea es ir acortando la permanencia de los pacientes en el hospital y que asistan exclusivamente a tratamientos que no pueden hacerse en sus casas o en la atención primaria. Este es el caso de los tratamientos de tipo oncológico.

Respecto del financiamiento y de los problemas que tiene el establecimiento que dirige, señala que la cifra exacta, a fin del año pasado, fue de 1.585 millones de pesos de deuda. Aparentemente, es una situación bastante difícil, pues los proveedores, entes particulares, no dan todas las facilidades correspondientes, por lo que se debe estar todas las semanas negociando con ellos para tener los insumos para trabajar. Se han potenciado las áreas de pabellones, procedimientos, consultas y emergencias, ya que no se puede dejar de hacer la atención, incluso con recursos tan escasos. Hace constar que se habían programado, para el presente año 2002, diez trasplantes renales y hasta la fecha se han realizado diecisiete. Los costos de los otros siete los ha tenido que asumir el hospital, lo que significa no sólo la parte de la operación, sino que también el tratamiento posterior, que es bastante oneroso.

Si se analizan los detalles de por qué no alcanzan los recursos, se podría concluir que ello reside en las remuneraciones, que corresponden al ítem más alto de insumos. Ello se explica por el mejoramiento de las rentas del personal, como, por ejemplo, el derivado de la nueva ley médica. El hospital tiene presupuesto para ello pero no le permite tener un margen para destinarlo a bienes y servicios con el que podría disminuir la deuda del hospital con sus proveedores.

Por otro lado, siempre se critica a los hospitales por las deudas contraídas pero no se considera que a estos establecimientos también se les debe. Existen deudas de los beneficiarios de Isapres y de Fonasa. Estos últimos, los clasificados en las letras c) y d), son las personas beneficiarias del sistema que deben pagar el 10 ó el 20 por ciento, de copago de las prestaciones. Pero, a veces no pueden pagarlo y, sencillamente, se van sin pagar. Los otros que tienen deudas son enfermos que no están inscritos y a los que, en el fondo, igual hay que atenderlos, aunque no paguen.

En lo que dice relación con los beneficiarios de Isapres, aclara que no se trata de una deuda de las Instituciones de Salud Previsional propiamente tal, sino que es el copago que deben efectuar los afiliados a éstas. Cree que esta situación se podría considerar como un vicio de procedimiento, ya que el hospital se entiende con el afiliado y no con la institución a la que cotiza. Estima que se debería considerar la posibilidad de que la Isapre se hiciera responsable de la deuda de su afiliado, pagara al hospital y después que se entendiera con su imponente.

Sin embargo, como igual se debe atender a los pacientes más allá de que paguen o no paguen los copagos, al 31 de diciembre del año pasado, existía una deuda de 735 millones de pesos sólo por concepto de afiliados a Isapres, con un total de 1.351 millones de pesos que no han sido pagados y que, prácticamente, será imposible recuperar. Aclara que en esa cifra no está considerada la condonación que se hace a muchas personas que no pueden pagar, lo cual corresponde al 20 por ciento más.

Destaca que los hospitales públicos reciben a todos los que llegan y les solucionan el problema. No tienen, en comparación con las entidades privadas, la posibilidad de decir: “Mire, usted no tiene medios; por lo tanto, se va a otro lado”. Por el contrario, deben asumir todo, y cualquier médico que ha trabajado en urgencia sabe que de repente llegan pacientes de clínicas privadas porque se les agotan los medios económicos y, simplemente, hay que recibirlos. No hay más alternativa y así lo han asumido.

Expresa su apoyo a la propuesta de autogestión en red. Cree que otorgar más autonomía a los hospitales, siempre trabajando en red para que se sepa que se está inserto en un sistema, les daría una mayor flexibilidad de manejo, y mayor cantidad de recursos. Sería más fácil que llegaran los recursos a los hospitales, lo cual les permitiría redestinar áreas, de acuerdo con los perfiles epidemiológicos de la población. Considera que el desarrollo del hospital no está dentro del hospital, sino que está fuera de él, mirando a la población.

Termina expresando que los hospitales públicos no son tan ineficientes ni tan malos como se ha informado a través de la prensa. Enfrentan dificultades que deben solucionar. Por ello se está desarrollando el concepto de atención de clientes, sistema que aún no ha terminado; pero en esa línea está trabajando. Cree que, si obtiene la colaboración necesaria, se dará un paso importante para solucionar los problemas de salud de la población, teniendo presente que lo más importante es el desarrollo del sistema de salud, con una atención primaria fuerte y altamente resolutiva.

Agrega que las camas están distribuidas en tres grandes bloques, según la especialidad. El hospital Sótero del Río posee todas las especialidades, salvo la radioterapia y algunas especialidades de medicina nuclear. Anuncia que el próximo año se iniciará un servicio de psiquiatría, igual que en un hospital de alta complejidad.

IV. 7. INTERVENCIÓN DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G., DOCTOR JUAN LUIS CASTRO.

El doctor Juan Luis Castro (Presidente del Colegio Médico de Chile A.G.) se refirió, en primer lugar, a las atribuciones que tiene actualmente el Ministerio de Salud sobre funciones normativas, de regulación y de provisión de prestaciones de salud, estimando importante que no se vean disminuidas en el nuevo régimen, ya que, por lo que se plantea, el Ministerio podría dejar de cumplir las tareas que le encomienda la ley N° 18.469, que contiene el régimen de prestaciones de salud y encomienda a esa Secretaría de Estado la responsabilidad de la provisión de atenciones de salud a la población.

Dejar al Ministerio de Salud sólo con facultades normativas, tal como lo propone el proyecto, sin considerar el conjunto de disposiciones orientadas a la prestación de servicios y a la de dictar los reglamentos correspondientes para ello, es inadecuado tanto respecto de su competencia como de su otorgamiento de atenciones de salud a la ciudadanía a través de los servicios de salud, según lo establece la ley N° 18.469, del Fondo Nacional de Salud.

Consideró que la función normativa debe ser ejecutada eficientemente y que las personas, ante el derecho de reclamación, tengan la seguridad de que el garante de la cobertura sanitaria es el Ministerio de Salud. Sin embargo, a juicio del Colegio Médico, el fortalecimiento de esta acción debiera ser mucho más nítida, pero sin separar esa función de la de provisión, como se contempla en el proyecto, al crear canales distintos, creación de dos subsecretarías, para la realización de una y otra.

La creación de la Subsecretaría de Redes Asistenciales no le parece claramente justificada, ya que la actual Subsecretaría de Salud tiene potestades suficientes para establecer todas las condiciones que requiere la red asistencial, puesto que posee la tutela de todos los servicios de salud del país respecto de las funciones de salud pública.

En relación con la organización y el funcionamiento de los Servicios de Salud, señala que, entre las facultades que el artículo 3° del proyecto concede al Presidente de la República, están las de reorganizar los servicios y reestructurar las plantas, lo cual genera un alto grado de incertidumbre, puesto que no se sabe cuáles son las condiciones en que se van a ejercer al interior de los Servicios de Salud.

Particularmente, le asisten dudas sobre la ley N° 19.664, que establece el régimen laboral para los 10 mil médicos que trabajan en el sistema público de salud. Hace presente que la aplicación de esa ley ha enfrentado un conjunto de problemas. Destacó que dicho cuerpo legal estableció incentivos al desempeño de los profesionales médicos, los que actualmente incluso se están aplicando al resto de los funcionarios de la salud, tales como asignaciones de desempeño, sistema de acreditación en función del mérito, mecanismos que permiten usar horas prioritarias y no habituales para las prestaciones quirúrgicas a fin de terminar con las horas ociosas de los hospitales en las tardes.

Agregó que las dificultades para hacer efectivos esos incentivos radican esencialmente en problemas de orden financiero. La ley establece tramos definidos y sistemas de acreditación, pero los mecanismos financieros no han operado adecuadamente para que en la práctica se produzcan los efectos deseados. Dejó constancia de que estos problemas han impedido el desarrollo de la carrera funcionaria de los médicos en los últimos dos años.

Asimismo, consideró que la creación de un sistema de ocupación de la actividad médica y quirúrgica de los hospitales en las tardes sigue siendo un problema no resuelto, pese a que existen instrumentos para solucionarlo que están vigentes desde hace dos años. Incluso, existe un compromiso adquirido en el año 1991 por el entonces Ministro Secretario General de la Presidencia, don José Miguel Insulza, con el Colegio Médico para la creación de mil cargos vespertinos adicionales de médicos en los establecimientos hospitalarios, con lo que se habrían aumentado las horas quirúrgicas. Lamenta que dicho compromiso no se haya cumplido.

Respecto de las atribuciones del artículo 20, que permiten la destinación de médicos en comisión de servicios, le parece importante que se pueda contar con especialistas básicos en la atención primaria de salud, ya que es obvio que se necesitan pediatras, ginecólogos y otros especialistas, y no sólo en los hospitales, sino también en los consultorios. Sin embargo, estima que la norma que se propone establece que, por sobre el Estatuto Administrativo y por tiempo indefinido, dichos profesionales serán destinados a esos establecimientos o a otros de la red asistencial.

Sobre dicha proposición, estimó más lógico y adecuado que ella esté fundamentada. Hay un razonamiento apropiado para encomendar funciones, por los tiempos que se establezcan, a fin de incentivar progresivamente que la red asistencial cuente con los especialistas que hoy no tiene. En la actualidad, la atención primaria de salud es prestada, básicamente, por médicos generales, la que tiene una capacidad de cobertura muy amplia en la solución de los problemas; pero, indudablemente, la gente quiere ser atendida por especialistas, y existen problemas de salud que deben ser abordados por esos profesionales. Sin embargo, no desconoce que existen regiones en que hay falencia de especialistas no sólo en el área pública, sino también en la privada y en otras en que el sector público adolece de ellos, ya que todos están en el privado.

Por lo tanto, es razonable que en la atención primaria haya un vínculo con los especialistas, pero estimó que los mecanismos que propone el artículo 20 deberían ser revisados, para que la autoridad no incurra en discrecionalidad.

Aclaró que se refiere a las modificaciones contenidas en el N° 18, respecto del artículo 20 del decreto ley N° 2.763, de 1979.

Sobre la creación de la categoría de hospitales autogestionados en red, estima necesario y razonable que las direcciones cuenten con facultades para lograr el mejor manejo de sus recursos financieros y humanos. Sin embargo, no opinó lo mismo respecto de la proposición que permite crear un estadio superior de lo que son los hospitales de mayor complejidad, esto es, de tipo 1, a los que se otorgan determinados incentivos para que efectúen directamente las compras o se relacionen con los seguros, públicos o privados, sobre la base de los tres criterios que señala el proyecto: balance entre ingresos y gastos, satisfacción de las personas en las prestaciones Auge y no más de 60 días de deuda con los proveedores. Le mereció especial reparo el segundo criterio, esto es, la satisfacción de las prestaciones Auge, ya que éstas estarán pagadas por un sistema de financiamiento distinto, llamado “pago por prestación valorada”, que es más cercano al costo real que las prestaciones no Auge.

Señaló que, en una simple lógica financiera, los directores de establecimientos, le darán preferencia al otorgamiento de las prestaciones valoradas a costo real, para no profundizar el endeudamiento hospitalario, ya que es de todos conocido el hecho de que en el sistema público de salud sólo un tercio de las prestaciones están pagadas a costo real. Por lo tanto, estima que, financieramente, los directores de establecimientos van a preferir las prestaciones valoradas por sobre otras, para mantener el equilibrio entre ingresos y gastos y no tener deudas de más de dos meses con los proveedores.

Sin embargo, consideró que el director de un Servicio de Salud debe visualizar el conjunto de necesidades en una región que incluye distintas comunas y provincias y eso puede verse menoscabado en la medida en que a un hospital determinado, que va a ser de tipo 1, es decir, el más grande de la región y el hospital de referencia, se le dé este nivel de incentivo para llegar a ser autogestionado en red, con lo cual ese director tenderá a mirarse a sí mismo como hospital, para poder seguir creciendo con los incentivos que se le coloquen, desatendiendo la mirada regional, que significa atender un conjunto de necesidades, muchas de las cuales no serán Auge.

Por lo tanto, es imperativo mantener un equilibrio entre las necesidades de salud de la población con las funciones de gestor de red o de director de servicio de salud, ya que, en caso contrario, se puede llevar al hospital más importante de la región a un grado tal de autonomía con incentivos para autorreproducir sus mecanismos financieros y otorgar en forma preferente las prestaciones Auge por sobre la universalidad de todas las atenciones de salud que requiera la población.

En subsidio de ello, propuso la creación de un fondo regional de ingresos propios, a nivel del servicio de salud correspondiente. Expresó que el problema no sólo es cómo generar ingresos propios, sino que esos ingresos no sean considerados parte del presupuesto y, por lo tanto, deducidos de la transferencia fiscal, lo cual genera un desincentivo a la prestación por la vía de ingresos de pensionados, por ejemplo. En cambio, si existiera como un fondo del servicio de salud, que involucrara a hospitales 1, 2, 3 ó 4, esos recursos podrían ser redistribuidos por el director del Servicio al interior de esa red asistencial.

En el fondo, desea hacer presente su preocupación por los hospitales de menor complejidad, que corresponden a la mayoría de los establecimientos de las regiones, ya que en ellas sólo uno es de tipo 1 y varios corresponden a los de tipo 2, 3 ó 4, los que pueden ver menoscaba su capacidad de oferta asistencial en la medida en que no tengan esos incentivos. En definitiva, señaló que su proposición apunta a que los ingresos propios sean distribuidos dentro de la red y que se consideren como expansión del presupuesto y no como parte del presupuesto.

Respecto al consejo consultivo de la red asistencial, expresó que de debe existir mayor énfasis en la participación social, la que debe ser directa, a fin de que la gente pueda sentirse más incorporada en este diseño, respecto de su hospital o consultorio.

Respecto de las facultades del Presidente de la República que establece el artículo 3º del proyecto, señaló que ellas destacan por su amplitud, como las que se conceden para “precisar las funciones de los servicios de salud”, “ordenar el traspaso del personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones, y pagar las diferencias por planilla suplementaria”, “fijar las plantas de personal de estas entidades, disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados”, etcétera.

Destacó que dicha norma concede al Presidente de la República facultades que están relacionadas con materias sensibles vinculadas al decreto ley N° 2.763, de 1979. Sobre el particular, desea que exista especial atención respecto de aquellas relativas con los nombramientos y definiciones de plantas, no sólo de los profesionales, sino que de todos los funcionarios del sistema público, puesto que ellas estarían afectando a más de 65 mil funcionarios. Obviamente, pudieran ser fuentes de conflicto, en la medida en que el Parlamento no establezca las garantías que habitualmente se aplican cuando se pasa de un régimen a otro respecto a las condiciones jurídicas de traspaso referentes a las dotaciones máximas y a las condiciones de funcionamiento que van a tener los futuros servicios de salud.

Sobre la posibilidad de que se creen nuevos servicios de salud, porque hay regiones que requieren más de uno, o de fusión de otros, expresó que se está frente a decisiones bastante complejas, por lo que estimó que en esas definiciones deberían participar todos los actores, para evitar que exista menoscabo o arbitrariedades al momento del traspaso al nuevo régimen jurídico.

Finalmente, hizo entrega de un documento que contiene las sugerencias estudiadas por el Colegio Médico al proyecto de ley en estudio.

IV.8. INTERVENCIÓN DEL PRESIDENTE DE LA FENATS BASE DEL SERVICIO DE SALUD METRPOLITANO DEL AMBIENTE, SEÑOR HÉCTOR RETAMAL.

El señor Héctor Retamal (Presidente de la FENATS Base del Sesma) agradeció la oportunidad que le ha dado la Comisión para dar a conocer el problema que afecta a los trabajadores del sector de la salud ambiental. En este sentido, de todo lo que está sucediendo respecto de esta legislación, sólo se han enterado al leer el proyecto de ley, porque nunca antes tuvieron conocimiento de ello. Les ha parece extraño, por cuanto siempre se dijo que los proyectos iban a ser elaborados, de alguna manera, con la participación de los trabajadores. Desafortunadamente, nunca se les dio la oportunidad para manifestar sus inquietudes respecto de este proyecto, sobre todo en lo relacionado con la autoridad sanitaria.

Informa que el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente fue creado por la ley N° 18.122, el año 1982, con el objeto de concentrar las atribuciones que el resto de los Servicios de Salud de la Región Metropolitana cumplía a través de los Departamentos de Programas del Ambiente. Esto fue innovador y en la actualidad lo sigue siendo, porque el servicio es descentralizado, con personalidad jurídica, patrimonio propio e independiente del resto de los Servicios de Salud, con atribuciones que le permiten fiscalizar no sólo al sector privado, sino también a los servicios públicos, al gobierno, a las fuerzas armadas, etcétera. Ello le ha dado cierta fortaleza, lo que ha significado que el servicio se convierta en una entidad técnica, de referencia no sólo en la Región Metropolitana, sino también en el ámbito nacional. Así es como muchas veces son consultados por otros Servicios de Salud en materia de salud ambiental. Por ello, lo que se ha hecho en 20 años no puede desaparecer en un artículo de un proyecto de ley de la noche a la mañana. Ello sería un inmenso error.

El Sesma es un organismo técnico que, al pasar a formar parte de la nueva institucionalidad, de la Secretaría Regional Metropolitana de Salud, perdería toda la autonomía que hasta la fecha tiene. Si se quiere modernizar al Estado, descentralizar las funciones, no se puede hacer desaparecer un Servicio que ya posee esas características desde hace muchos años. Por el contrario, este servicio debe existir en el ámbito nacional, en razón de los importantes aportes al Estado y a la comunidad.

Destaca que el Sesma tiene características de un servicio nacional que emite informes diarios, sobre todo en lo referente a estudios de impacto ambiental, que son absolutamente técnicos, y no podrían serlo si a futuro pasan a otra autoridad, como La Secretaría Regional Ministerial de Salud, ya que estaría bajo la orden de una autoridad política y no en el ámbito técnico, como es actualmente.

Dentro de las funciones que realiza, fiscaliza, en materia alimenticia, en la Región Metropolitana, a más de 24 mil establecimientos. De ésos, 2 mil tienen características de mayores, ya que no sólo producen alimentos para la Región Metropolitana, sino para el resto del país, y muchos también para la exportación, los cuales, obviamente, deben ser fiscalizados.

En el año 2001, el área del servicio encargada del control de los alimentos realizó 26 mil fiscalizaciones de las cuales el 10 por ciento terminó en sumario sanitario. Destaca que, como producto de esas fiscalizaciones, se aplicaron 50 medidas de prohibición de funcionamiento, por haberse detectado la existencia de peligro inminente para la salud de las personas, de los trabajadores o de la población. Dichas medidas de prohibición tienen que ser revisadas por el director del servicio dentro de las 24 horas.

En consecuencia, cree que, si se aplica el texto del proyecto de autoridad sanitaria, se puede advertir que todas esas atribuciones van a desaparecer.

Por otra parte, el Sesma también posee un área de salud ocupacional, que realiza una labor en la prevención de los riesgos del trabajo, lo cual ha significado que en la Región Metropolitana los índices de accidentes que sufren los trabajadores hayan ido disminuyendo en razón de que la protección de los lugares de trabajo han sido mejorados cada día, hecho que es reconocido incluso a nivel internacional.

En el tema de calidad del aire, también cuentan con unidades especializadas, como la de material particulado, que es uno de los contaminantes que en mayor medida afecta a la Región Metropolitana. En 1992 se tenían registradas 1.250 fuentes, que emitían 21,5 toneladas de material particulado, y en estos momentos existen registradas más de 8 mil fuentes, de las cuales 5 mil están activas y están emitiendo menos de 3 toneladas diarias de dicho material. Ése ha sido un largo trabajo que muchas veces se ha realizado en acuerdo con los mismos generadores, empresarios dueños de la fuente, con quienes se ha mantenido una estrecha relación.

Además de lo anterior, cuentan con un Departamento de Saneamiento Básico, que en la Región Metropolitana tiene que ver con las aguas servidas, con el agua potable y de regadío; con residuos sólidos industriales, domésticos y peligrosos; con empresas de pesticidas, etcétera, destacando que, además de la fiscalización, también han realizado gestión, por cuanto en el período que va desde de 1992 a 1994 la mayor parte de los residuos sólidos industriales, muchas veces peligrosos, no tenían un lugar donde ser depositados. En ese sentido, el Servicio se preocupó de buscar los lugares adecuados donde pudieran ser ubicados. Ése es un logro que han realizado los funcionarios del Sesma con años de especialización.

Todo eso constituye una demostración de la labor realizada por un Servicio que no debe desaparecer, como está previsto. Si el proyecto es aprobado tal como está, irremediablemente, provocará la desaparición del Servicio de Salud del Ambiente.

Destacó que existe gran preocupación respecto de la situación en que quedarán los funcionarios del Sesma, ya que se produciría un vacío mientras el Presidente de la República dictare los decretos con fuerza de ley que establezcan las nuevas plantas y se entienda que va a formar parte de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud. No se sabe el tiempo que tomaría realizar este periodo de transición hasta que desaparezca el Servicio de Salud del Ambiente y lo que va a pasar respecto de las funciones que cumple el servicio y la situación de sus trabajadores.

Por otra parte, es preocupante el concepto de autoridad sanitaria que crea este proyecto, ya que, en los términos en que está concebida en relación con la fiscalización, será algo impracticable puesto que, si bien en el proyecto de ley se señala que el Seremi podrá delegar la función de inspección, no podrá encomendar la fiscalización y la sanción.

Aclaró que la sanción necesariamente trae consigo la realización de un sumario sanitario que no se puede delegar. Así, por ejemplo, si la autoridad sanitaria esta radicada en Iquique, las tareas de fiscalización que deban realizarse en la ciudad de Arica podrían ser delegadas, pero la aplicación de sanciones debería ser de parte de las atribuciones del Seremi de Salud en Iquique.

Casi todas las medidas que debe adoptar el Director del Servicio deben ser resueltas de inmediato y no se puede esperar diez o quince días, ya que existe un riesgo inminente para la salud de la población. Por lo tanto, debe adoptarse una medida de prohibición de funcionamiento y muchas veces de clausura de una actividad.

Respecto de esta situación, no existe claridad en las normas del proyecto. Más aun, ni siquiera son abordadas.

El proyecto de ley contempla además una reposición y apelación al Ministerio de Salud, lo cual puede agudizar el problema en el caso en que exista, por ejemplo, el decomiso de productos del mar, ya que la medida que dicte el director del Servicio puede ser objeto de reconsideración y después de una apelación.

Informó que en algunos años el Sesma ha llegado a tener más de 7 mil sumarios sanitarios, además de las resoluciones que dicta el director del Servicio, que serán alrededor de 12 mil. En la práctica, todo el mundo solicita una reconsideración, que en el fondo es una reposición.

Las apelaciones que deberá resolver el Ministerio serán de varios miles y si bien los plazos son pequeños, de 30 días, en la práctica éstos se van a alargar mucho más. De manera que podrían transcurrir 3 ó 4 meses hasta que llegue la sentencia ejecutoriada de un sumario sanitario. Por lo tanto, la situación que originó la medida del sumario sanitario estaría pendiente.

Finalmente, sugiere que, en lugar de suprimir el Sesma y de traspasar sus funciones a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud se eleve de categoría a los Departamentos de Programas del Ambiente, otorgándoles la calidad de subdirecciones, con las mismas atribuciones que posee actualmente el Sesma. Ello no necesariamente implicará mayores recursos o personal, ya que puede continuar desarrollando su labor con el mismo personal que se desempeña actualmente en los departamentos. La ventaja más importante de esta proposición es salvar los obstáculos de las distancias entre las distintas ciudades que componen una región, como, por ejemplo, entre Valdivia y Puerto Montt, y Arica e Iquique, etc.

IV. 9. INTERVENCIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE ISAPRES, SEÑOR JOSÉ PABLO GÓMEZ.

El señor José Pablo Gómez (Superintendente de Isapres) expresó que, a diciembre de 2001, el sistema de Isapres cuenta con 22 instituciones inscritas y habilitadas para ofrecer planes de salud, que se financian con la cotización obligatoria del 7%. De estas 22 instituciones vigentes, 14 son abiertas, es decir, disponibles para todo público, y 8 son cerradas, a las que sólo puede afiliarse el personal de una empresa determinada. Agrega que hay una Isapre habilitada para operar, que es la de la Clínica Alemana, que hasta el momento no cuenta con ningún afiliado porque no ha empezado la venta de planes.

Indicó que estas instituciones otorgan protección a cerca de 2.900.000 personas. A diciembre, eran 2.941.000, cerca del 19,5% de la población de país. De ellas, poco menos de 1.300.000 son cotizantes y el resto son sus cargas, es decir, sus beneficiarios.

La renta promedio de los afiliados a una Isapre es cercana a los 460.000 pesos, y la cotización mensual, que es la que se construye a partir de la cotización obligatoria del 7%, más lo que las personas voluntariamente aportan, alcanza aproximadamente a los 45.000 pesos mensuales, lo que representa cerca de un 9,7%.

En cuanto a las características de los beneficiarios por sexo, un 65,4% de los cotizantes son hombres y el resto son mujeres, lo cual es bastante similar a la distribución de esos géneros en la fuerza laboral. Sobre el particular, la cotización que pagan es ligeramente distinta, fundamentalmente, por el tamaño de la familia al que están asociados hombres y mujeres, siendo un 9,8 % la cotización que promedia para los hombres y 9,6% para las mujeres. Los cotizantes tienen una edad promedio de 40,2 años y sólo el 5,4% de ellos son adultos mayores.

Actualmente existe una infinidad de planes en este sector de la salud, lo que para las personas representa una serie de problemas de transparencia y comprensión. Entre esos planes, que según lo estimado se implementan a una tasa de aproximadamente 10 mil al año, hay una cierta “mortandad” de planes, pero cerca de 10 mil aparecen cada año, los cuales tienen las siguientes características: el 65% son individuales, el 29% son negociados colectivamente y el 6% son planes matrimoniales. Cada uno de ellos tiene una cotización promedio distinta. El 90% de estos planes combina la modalidad conocida como de libre elección -modalidad de reembolso, en la cual las personas consumen un servicio médico, piden la boleta y después la reembolsan en la Isapre- con la elección de usar prestadores preferentes o en convenio, es decir, alguna clínica o centro médico que esté asociado con la Isapre para la oferta de ese plan en particular.

Destacó que en los últimos años este sector tuvo una tendencia a la reducción. Pasó de 34 Isapres al comienzo de la década de los noventa a un máximo de 36 en 1994, hasta las 23 que actualmente existen.

En términos de concentración, seis Isapres -Consalud, Banmédica, Cruz Blanca, Colmena Golden Cross, Más Vida y Cigna Salud- representan cerca del 75% de los beneficiarios y un porcentaje similar de los ingresos de todo el sistema de Isapre.

Expresó que, en una perspectiva histórica, en 1997, los beneficiarios del sistema de Isapre llegaron a ser tres millones 900 mil. A partir de allí, se ha producido una disminución, hasta llegar, actualmente, a dos millones 900 mil. Al respecto, la Superintendencia estima y justifica este decrecimiento fundamentalmente por las fluctuaciones que hubo en el empleo y desempleo. Por otro lado, está el fenómeno de encarecimiento de los planes, sostenido especialmente por los incrementos de la siniestralidad, o sea, en los costos que tiene el sistema. De hecho, la siniestralidad, que a comienzo de la década de los noventa era cerca del 74,8% de los ingresos operacionales del sistema, en la actualidad representa cerca del 83,5%.

Afirmó que la Superintendencia, en su labor no sólo reguladora, sino de atención a público, atiende consultas y reclamos de los beneficiarios. Durante el 2001 recibió casi 4.500 casos de reclamos escritos en contra de las Isapre, siendo los temas más frecuentes las licencias médicas, la adecuación anual y los términos de contrato. Sin embargo, si se suman a esto las consultas telefónicas o por medio de la “web”, se llega a casi 60 mil consultas y reclamos al año.

Indicó que sucesivas encuestas que se han realizado para saber las percepciones de los afiliados -particularmente dos realizadas por Adimark en los años 2000 y 2001, bajo contrato con la Superintendencia- han arrojado una serie de problemas por parte de los beneficiarios respecto de estas instituciones. En primer lugar, la gente destacó la falta de transparencia en el mercado, originada principalmente por la multiplicidad de planes y la asimetría de información que existe entre las Isapres y los afiliados. Fundamentalmente, la gente opina que no conoce toda la información que las Isapres tienen para configurar un plan, por lo que se le dificulta tremendamente el uso de los planes de salud. Por consiguiente, los afiliados no tienen toda la información requerida para tomar decisiones, ya sea porque las reglas de cobertura son complejas o porque no manejan todos los precios, los aranceles y los topes que están involucrados en estos planes. Como en el sistema de Isapre no existe una cobertura básica o estándar que fije un piso de lo que los planes deben ofrecer, los beneficiarios también se enfrentan a una gran incertidumbre cuando tienen que hacer uso de los beneficios, razón por la cual se les genera y mantiene en una situación de desprotección de su salud por parte de sus propias Isapre.

El sistema de Isapre genera expectativas de mejor cobertura que el sector público, pero el costo que se ha debido pagar para ello se diferencia por riesgo, en el sistema, de las distintas personas que se afilian. Se observa que esta diferenciación de riesgo posibilita un sistema de tarifas distinto para las personas que están en el sistema de Isapre, lo cual se expresa claramente en los precios de los planes de las mujeres en edad fértil y de los adultos mayores, ya que son mucho más altos que los precios de los planes de los hombres jóvenes. De acuerdo con estimaciones que realizó la Superintendencia, a partir de las tablas de riesgo que utilizan las Isapres, se ha establecido que si un hombre joven tiene un valor referencial de uno, un adulto mayor de 75 años puede llegar a tener un valor referencial de ocho y una mujer, de tres o tres y medio. Lo anterior genera en las personas una sensación de gran discriminación por parte de las Isapres.

Manifestó que, por otro lado, hay una situación importante que ha afectado al sistema de Isapres, y es que, de algún modo, éstas no se han hecho totalmente cargo de los problemas de salud de sus afiliados. El hecho de que no exista la prevención suficiente para los problemas de salud que aquejan a la población afiliada a las Isapres, es de público conocimiento.

Finalmente, señaló que, como en el sistema de Isapres el principal mecanismo de discriminación y “expulsión” es la tarificación, en el proyecto del plan Auge se obliga a las Isapres a ofrecer estos dos beneficios, es decir, el Auge más el conjunto de prestaciones de libre elección del Fonasa a un mismo precio para todos los beneficiarios de una misma Isapre. Es decir, si se está en una Isapre, sea joven, mujer o adulto mayor, se podrá adquirir este conjunto de beneficios, denominado Auge, más la prestación de libre elección a un mismo precio, acabándose, entonces, la discriminación, para lo que el Gobierno considera como prioritarios estos beneficios.

IV. 10. INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DEL FONDO NACIONAL DE SALUD, DOCTOR ÁLVARO ERAZO.

El doctor Alvaro Erazo (Director del Fondo Nacional de Salud) hizo un análisis de contexto, ya que estimó importante caracterizar bien la situación en la que se encuentra el Fondo Nacional de Salud, porque la composición de los afiliados al Fonasa refleja en gran medida las causas y los propósitos que el Gobierno ha tenido para enviar estos proyectos de ley y reformar la salud en Chile.

El Fondo Nacional de Salud tiene 10.450.000 beneficiarios de los cuales cotizan 3.500.000 y tres y medio millones son personas carentes de recursos.

La calificación de indigencia le corresponde hacerla a las municipalidades en el 90%.

En opinión del Ministerio de Salud y del Fonasa, se debe hacer cumplir lo que dispone la ley, esto es, que corresponde al Fondo Nacional de Salud proponer la forma de caracterizar la indigencia. Actualmente, eso está establecido en una resolución ministerial, no modificada desde hace más de seis años.

De esta manera, la población del país que depende de Fonasa, tiene una relación de carga-cotizante de 1,8; del 91% de toda la población de adulto mayor; del 93% de todos los pensionados de Chile; de más del 90% de todas las personas que, teniendo insuficiencia renal crónica, requieren de hemodiálisis; de más del 95% de los pacientes que viven con VIH, sida, y del 70% de todas las mujeres en edad fértil, entre 20 y 44 años.

Si esta situación se analiza a nivel internacional, se puede concluir que estamos ante un fenómeno de selección de riesgo de la más alta importancia. Particularmente, está circunscrita en el ámbito de la estructura etaria de nuestra población. Proporcionalmente, dentro del Fonasa, desde el punto de vista de una muestra país, tiene mayor población de mujeres que de hombres, en términos de un modelo de representación, según encuesta del INE.

En ese sentido, y sin aludir a la estructura de ingreso, sólo cabe mencionar que el nivel promedio de ingresos de los beneficiarios de Fonasa ha subido progresivamente en el último tiempo y es de 136 mil pesos (de promedio de ingreso de cotizaciones). En definitiva, esto es un análisis o contexto sobre el cual nadie puede dejar de reconocer que los fenómenos de selección de riesgo que se han producido en nuestro país son difíciles de poder comparar con otros países en el mundo, incluso con países donde los sistemas de seguro privados han tenido el privilegio de desarrollar la industria de salud. Éste ha sido el juicio y opinión de diversos expertos en la materia.

El Fondo Nacional de Salud es una institución que ejerce el aseguramiento dadas las potestades que le otorgó la ley Nº 18.469, modificada en el 2000, que vino a superar la que era la antigua legislación que en el año 1979, por el decreto ley N° 2.763, como producto de la separación de funciones y la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud, le había otorgado funciones fundamentalmente de recaudación.

El Fondo Nacional de Salud obtuvo de la ley Fonasa la condición y potestad de ser una institución de aseguramiento social en salud, básicamente porque esa legislación le otorgó la función de recaudación, administración y distribución de los recursos que provienen fundamentalmente de los aportes de la ley de Presupuestos, del ingreso por cotizaciones, de las contribuciones de afiliados por las prestaciones, de los frutos y propios productos de la enajenación y, por supuesto, también de los empréstitos y créditos que tiene otorgados por ley el propio Fondo Nacional.

Por otro lado, también se le otorgó la potestad de recaudar directamente estos recursos. Informa que hace un par de días, dado que hasta hoy el Fondo Nacional de Salud tenía un convenio, por la vía del INP, para hacer la recaudación indirecta -con la gran mayoría de los cotizantes, AFP, dependientes-, a través del Instituto de Normalización Previsional, la Contraloría le permite establecer convenios directamente con las AFP para facilitar y agilizar la recaudación, que hasta este minuto significaba tener una información con un atraso de tres meses. Hoy, si se establecieran los convenios con las propias Administradoras de Fondos de Pensiones, el Fondo Nacional de Salud tendría la información día a día, para que la recaudación se produjera de manera inmediata.

Por tanto, Fonasa tiene 3,5 millones de cotizantes, que están divididos en la forma en que se recaudan los recursos. El 90% de los recursos son de recaudación indirecta, a través del convenio con el Instituto de Normalización Previsional, y el 10% proviene de la recaudación indirecta, a través de diversas AFP.

El tipo de financiamiento que se otorga, que fundamentalmente está regido por la ley N° 18.469, es un elemento importante de destacar, porque es precisamente uno de los ámbitos donde la reforma ha ejercido las modificaciones. Esta ley establece básicamente dos modalidades de atención. Una es la institucional, a la cual tienen acceso todos los beneficiarios de Fonasa, que establece una diferenciación respecto a copago. Las personas que están en los tramos C y D tienen copago del 10 y del 20%, de acuerdo con su caracterización, y los beneficiarios de Fonasa que están en los grupos A y B tienen cero copago en la modalidad institucional.

En el caso de la modalidad de libre elección, se trata de un régimen al cual sólo pueden acceder las personas que están en el nivel B, C y D. Esas categorías tienen que ver con el nivel de ingresos, el grupo B, hasta 111.400 pesos; el grupo C, hasta 156.500 pesos, y el grupo D por sobre los 156.500 pesos.

De manera que la modalidad de libre elección es una alternativa complementaria de la modalidad institucional. En ella están inscritos 20 mil prestadores privados. Desde el punto de vista de los recursos que están involucrados, alrededor de 111 mil millones de pesos son copago de beneficiarios y hay una cifra de alrededor de 104 mil millones que bonifica el Fondo Nacional de Salud. También existen convenios que el propio Fondo Nacional de Salud tiene con prestadores privados, con hospitales o clínicas privadas que, en términos de cifras absolutas, corresponden a una cantidad de 16 mil millones de pesos. Es decir, la cantidad de recursos que están en convenio en el Fondo Nacional de Salud ascienden a más de 120 mil millones de pesos. Ésa es la modalidad de libre elección.

Por último, explicó que, en el Fondo Nacional de Salud, la migración que se ha producido en el último tiempo de población-Isapre y población que ingresa por primera vez a trabajar se debería a una serie de factores económicos; pero, indudablemente, hay una mejoría de la percepción que tiene la población respecto del Fondo Nacional de Salud.

En ese sentido, la legislación del Fondo Nacional de Salud tiene dos componentes: uno, de obligatoriedad, que desde el punto de vista de la protección que tenemos en la legislación actualmente regida por la Constitución y los Presupuestos, que están condicionados año a año por los comportamientos de los ingresos estructurales y adicionales que provienen de los cambios del carácter en las fuentes de financiamiento fiscal y de las propias variables que el Ministerio de Hacienda va colocando año a año al momento de definir el presupuesto sectorial. A esto se le incorpora hoy una obligatoriedad de las garantías que debe financiar el régimen garantizado en pleno, que es el Auge. En términos de costos, ello significa cincuenta mil pesos por persona, lo que obliga a establecer una subvención a la prima que, en el caso del Fondo Nacional de Salud, se tiene que multiplicar por la población carente de recursos. Eso es parte de lo que se ha llamado el Fondo Solidario, que tiene una fuente de financiamiento con gravámenes diversos.

Señaló que la obligatoriedad de financiamiento, por primera vez, en el caso de los indigentes, establece una regla de financiamiento que parece, desde el punto de vista del financiamiento de la salud, clave, dado que los carentes de recursos en nuestro país no estaban sometidos a ninguna regla de financiamiento para el derecho de obtención de sus prestaciones. Por ende, se determina coherencia, desde el punto de vista de un tema de doctrina, respecto de la exigibilidad de derechos, particularmente cuando son sociales, en el sentido de que exista un mecanismo a través del cual se pueda indexar el financiamiento, particularmente para quienes no tienen recursos. En este caso, están identificados 153 mil millones de pesos, con una subvención a la prima. Esto se conoce como prima universal, que es el costo que resulta de haber caracterizado 56 patología de salud, y a partir de ellas, haber caracterizado 1.623 prestaciones de salud que constituyen el 75% de la carga de enfermedad en nuestro país. Ello ha sido analizado de acuerdo con los procedimientos más avanzados desde el punto de vista epidemiológico y sanitario, para establecer cuál es la carga de enfermedad del país. A partir de aquello, hoy tenemos estos 56 problemas de prioridad en salud, que se corresponden con 1.623 prestaciones que, en definitiva, forman parte del arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad institucional, que corresponde a una cifra de 2.300.

Explicó que entraría a coexistir un régimen de garantías exigibles con uno de prestaciones que mantiene su obligación de otorgamiento para el Fondo Nacional de Salud. De manera tal, que, en esta materia no se deroga el artículo 28, que consagra este arancel de Fonasa, en su modalidad institucional y modalidad de libre elección. Desde el punto de vista de los costos calculados, en el caso del arancel de la modalidad de libre elección, está incorporado el costo de capital y el de rentabilidad. Se han realizado estudios, particularmente con Isapres que tienen un comportamiento más o menos similar en términos de población y de ingreso, que demuestran que los precios de Fonasa, salvo en el caso de consultas de especialidades, son comparables y disputables en el mercado. Agrega que el arancel de la libre elección se diferencia de la modalidad institucional en que no tiene el costo de capital incorporado, dado que el costo de capital en el sector salud, desde el punto de vista de la ley de Presupuestos, se relaciona con el ítem 31 y está desagregado en el análisis de costos. El régimen de garantía, en el caso de Fonasa, obliga a otorgar prestaciones, de acuerdo con las garantías de las prioridades de salud que son 56. Por ejemplo, durante el mes de agosto, se comenzará con todos los cánceres infantiles, las cardiopatías congénitas en niños y la insuficiencia renal. En el caso de los cánceres infantiles, sólo apunta a su resolución, dado que la lógica del Auge, en cuanto a la resolución de problemas de salud, parte con la detección, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y, en algunos casos, tratamientos paliativos. Allí están incorporadas más de 96 prestaciones en los cánceres infantiles.

Varias de las prestaciones incorporadas, desde el punto de vista de la calidad, tienen que ver con costos que, muchas veces, eran “hundidos” para los servicios de salud. Por ejemplo, está el costo de traslado hospitalario, que tiene una amplia demanda en los servicios que habitualmente tienen que ir con cargo a los propios hospitales.

Ahora bien, desde el punto de vista de las funciones del Fondo Nacional de Salud, las modificaciones legales, de decreto ley N° 2.763, de 1979, reafirman las funciones de la seguridad social pública, que son la recaudación, la agregación presupuestaria, la fiscalización sobre los prestadores, la intermediación respecto de los traspasos de recursos a través de los mecanismos de asignación y la cooperación que tiene el Fonasa, desde el punto de vista de la elaboración presupuestaria, con el Ministerio de Salud (anteriormente la ley, decía: “con la subsecretaría”). En ese sentido, el proyecto consagra lo que la ley Fonasa ya le había otorgado a ese Fondo respecto de sus potestades. Desde el punto de vista de lo que la ley Fonasa confirió al fondo, en cuanto a intermediar compras hasta el 10% de lo que correspondía a las transferencias de la modalidad institucional, unos 80 mil millones de pesos, dado de que el presupuesto de transferencia de los servicios de salud era de 800 mil millones de pesos. Tal como mencionó, el Fondo Nacional de Salud, por la vía de convenios con privados, ha efectuado alrededor de 16.600 millones de pesos en transferencias o compras por una parte, convenios descentralizados y, por otra, convenios de compras centralizadas, de acuerdo con las propias prioridades sanitarias que el Ministerio de Salud ha establecido.

Señaló que, por ejemplo, hoy se realiza un total de 26 transplantes hepáticos al año a través de la clínica Las Condes, mediante un convenio en el que actúa el Servicio de Salud Oriente. En dicho convenio, el FONASA ejerce su potestad de compra, autorizada por el Ministerio de Salud y reglamentada por la resolución taxativa, que año a año este Ministerio le otorga para dar prioridad a ese tipo de prestaciones. En el caso de la clínica Santa María ocurre lo mismo. Allí existe un modelo de intermediación de compra para endoscopias de alta complejidad.

Afirmó que el objetivo en cuanto a la Superintendencia de Garantías, que en el caso del Fonasa se crearía para hacer cumplir el otorgamiento de las prestaciones, a juicio del Ejecutivo, es diferenciar las responsabilidades que, en estas materias, la Superintendencia de Isapres debe tener en la supervisión de las instituciones de salud previsional, como el cumplimiento de sus propios contratos, la composición de sus sociedades, tomar conocimiento de las modificaciones sociales que éstas tienen así como de las patrimoniales, y asegurarse respecto de la situación económica y financiera de ellas.

La creación de esta Superintendencia le parece pertinente, más aun dado que la lógica del Fondo Nacional de Salud, que no tiene ningún tipo de discriminación para la afiliación, es salvaguardar un elemento que es central y crítico, cual es establecer garantías frente a las barreras de entrada al sector, fundamentalmente expresadas en las colas y en la falta de identificación de los problemas y necesidades de nuestra población. Las brechas que se presentan en algunas patologías, como los problemas de salud de los adultos mayores, que implican cubrir el 90% en una serie de prestaciones, obligan a hacer el mayor esfuerzo para responder frente al cumplimiento de esta garantía, particularmente por la vía de esta Superintendencia.

En materia de compensación de riesgos, el Fondo Nacional de Salud contará con beneficios que se relacionan con la filosofía con la cual fue establecido este mecanismo de compensación, el cual opera en diversos países sin mayores traumas y permite ajustar las carteras que tiene la seguridad social pública con los seguros privados.

Manifestó, finalmente, que dada la concentración de riesgo, al Fondo Nacional de Salud en un ajuste de riesgo por sexo y edad, le producirá un beneficio que permitirá que el financiamiento de la salud no se establezca de acuerdo con los recursos de las personas, sino con sus necesidades sanitarias.

V.- ARTÍCULOS QUE DEBEN SER CONOCIDOS POR LA COMISIÓN DE HACIENDA.

El proyecto no tiene que cumplir este trámite reglamentario, en razón de que su estudio y aprobación fue encomendado por la H. Cámara a las Comisiones de Hacienda y de Salud unidas.

VI.- DISCUSIÓN Y VOTACIÓN EN GENERAL.

En la discusión general se hizo presente que en la actualidad los servicios de salud, además de manejar la red asistencial y de tener labores de carácter prestador, poseen también facultades de fiscalización. Estas atribuciones fiscalizadoras como las relacionadas con el control de los establecimientos de salud, el de las profesiones médicas y paramédicas que se desarrollan en la respectiva jurisdicción, pasan de acuerdo con el proyecto de ley a ser potestad de la Secretaría Regional Ministerial.

También desaparece la potestad sobre el control de los problemas del ambiente. Así es como en la Región Metropolitana va a desaparecer el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, el cual va a pasar a depender de la Secretaría Regional Ministerial Metropolitana; los servicios de salud regionales y subregionales van a depender de la respectiva secretaría regional ministerial. Esto importa un cambio significativo, especialmente en aquellas regiones que tienen más de un servicio de salud, como la Quinta, Octava, Novena y Décima Regiones, donde se va a tener que producir un cambio bastante importante de funcionarios. Por ejemplo, en el caso de la Octava Región, el servicio de salud Ñuble dependerá de la SEREMI de Concepción. De igual manera, los servicios de salud del Biobío, de Arauco y de Talcahuano. Lo mismo se aplicará en la Quinta Región, con los servicios de salud de Valparaíso – San Antonio, de Aconcagua, y de Viña del Mar – Quillota.

En el caso del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, que debe tener alrededor de 250 funcionarios, éstos van a pasar a la SEREMI. Lo importante es conocer las condiciones en que se van a realizar estos traspasos.

Se hizo presente que el artículo 18 señala que “cada Servicio estará a cargo de un director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y será funcionario de la confianza del Presidente de la República.”, y que el inciso segundo establece que dicho director “será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud”.

Esta disposición es contradictoria, ya que por una parte se señala que se trata de un funcionario de confianza del Presidente de la República, pero que será nombrado a partir de un proceso de selección pública.

Se puso de relieve la necesidad de analizar la legislación que se propone respecto de los hospitales de autogestión en red, que estarán constituidos por aquellos establecimientos dependientes que cuenten con mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva

Se destacó que el proyecto pone especial énfasis en la descentralización, como en corregir el principal defecto que tuvo el proceso de municipalización, como fue la falta de coordinación entre el sector público y el sector municipal.

De igual manera se considera altamente positivo el carácter normativo, supervisor y evaluador del Ministerio de Salud.

Se expresó en el debate no concordar primero en la creación de dos subsecretarías y, en segundo lugar, en la existencia de dos superintendencias, para un solo régimen de garantías explícitas, con igualdad de patologías, de costos y de plazos, lo que parece cuestionable, discutible y digno de un análisis exhaustivo

En el debate se resaltó en el convencimiento de que la experiencia moderna en el mundo, sobre todo después de la segunda mitad del siglo XX y de lo que va corrido del siglo XXI, ha demostrado que básicamente los derechos ciudadanos en salud se resguardan cuando existe un sector público poderoso, que está motivado e incentivado por los propósitos de mejorar la prevención, la formación de hábitos saludables, la curación y la rehabilitación cuando la enfermedad se ha presentado. Ésa es la experiencia de todos los países de Europa, sin excepción.

Se destacó que los objetivos del Gobierno se orientan a fortalecer el sector público y a tener a su cargo toda la red pública asistencial del país. Por lo anterior, se estimó muy importante que el Ministerio establezca decisiones de rectoría, de definiciones de salud pública, etcétera. Pero en ninguna parte de sus funciones aparece que estará a cargo de todos los hospitales públicos del país.

Se planteó la preocupación que surge respecto a lo dispuesto por el artículo 8º, en relación con las facultades de la “Subsecretaria de Redes Asistenciales”, que tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociada. Se recalcó, una vez más, lo excepcional de este proyecto que crea dos subsecretarías.

Se hizo presente la necesidad de dejar muy claro el texto de la letra c) del artículo 21 B, que otorga a los directores de servicios de salud la facultad de “celebrar contratos de prestaciones de servicio con personas naturales o jurídicas, de cualquier naturaleza”. Se puso como ejemplo que el director del Servicio de Salud de la Araucanía Sur podría contratar con una Isapre, que sus hospitales vendan todas las prestaciones a esa Isapre, o que las Isapres podrían comprar a los hospitales públicos servicio en camas comunes.

En lo relativo a la gestión se planteó la necesidad de crear la gerencia pública. De igual modo, se indicó que los cargos de Secretario Regional Ministerial, director del servicio, director y subdirector de hospital y jefaturas clínicas, deberían ser técnicos. Al realizar esta reforma, debe existir transparencia, ya que el proyecto de ley no se refiere claramente a la forma de designación de los cargos.

Se hizo notar que la atención primaria se encuentra actualmente a cargo de las corporaciones de salud. Es decir, son de derecho privado y son ellas las que determinan las políticas en la atención. Desde el punto de vista de los concursos públicos, será muy difícil introducir estos cambios para mejorar la gestión, como también reajustar el per cápita para mejorar el financiamiento.

Se estimó que la participación ciudadana debe explicitarse, pues se está focalizando al usuario como meta. Pero, en el nivel primario, no está expresada la participación de las fuerzas vivas de la comunidad, en las corporaciones de derecho privado. Por lo tanto, la participación ciudadana debe estar expresada desde el nivel primario hasta los niveles secundario y terciario. Sin embargo, eso no está consagrado en la ley.

Se mencionó que sería importante que no sólo se postulen técnicos, profesionales y trabajadores, sino también representantes de la comunidad donde está inserto el hospital.

Se insistió en que si realizaran estos cambios, es muy importante tener referencia de los centros nacionales de derivación, sobre todo en patologías como el trauma, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En esta materia sería importante contar con sistemas resolutivos en el norte, en el centro y en el sur del país. Eso optimizaría mucho la calidad de atención y de recursos. En ninguna parte de este proyecto de ley aparece el tema de los centros de referencia. Es muy importante tener identificadas, en algunas patologías señeras, los centros de derivación, si se pretende disponer de un buen sistema de gestión.

En el seno de las Comisiones unidas se destacó la importancia de este proyecto, ya que contiene una nueva concepción de la autoridad sanitaria y de las distintas modalidades de gestión, por lo que deben definirse claramente las diversas redes de atención.

Cerrado el debate y puesto en votación el proyecto en general, se aprobó la idea de legislar por la unanimidad de los señores diputados presentes en la sesión.

DISCUSIÓN EN PARTICULAR:

Artículo 1º.

"Artículo 1°.- Introdúcense las siguientes modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979:

Nº1. Sustituye el artículo 4º por el siguiente:

"Artículo 4°.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno. Además, le corresponderá desempeñar las siguientes funciones:

1.- Ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

2.- Definir las normas sanitarias, en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; sobre medio ambiente, de acuerdo con la ley Nº 19.300; ambiente laboral; y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

3.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Secretaría Regional Ministerial respectiva, y que no estén encomendadas a otros organismos.

4.- Definir las normas y efectuar la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

5.- Recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

6.- Formular el presupuesto sectorial.

7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933.

8.- Establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

9.- Definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Secretaría Regional Ministerial respectiva.

10.- Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas y planes de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia, eficacia y calidad.

11.- Definir políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

12.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

13.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional, y

14.- Las demás que le confieran las leyes y reglamentos."

Se presentaron las siguiente indicaciones:

- Del Ejecutivo, para agregar, en la letra a) del Nº 1, a continuación de las palabras “políticas de Estado”, la siguiente expresión, precedida de una como (,): “planes y programas generales”.

Indicación de las señoras Cristi y Tohá y de los señores Aguiló, Cornejo, Jaramillo, Lagos, Letelier, don Felipe; Lorenzini, Ojeda, Olivares, Ortiz, Quintana y Robles, para consignar, en el número 1, la siguiente letra e), nueva:

“e) Dirigir y orientar todas las actividades del Estado relativas al sistema, de acuerdo con las políticas fijadas.”

De las mismas señoras y señores diputados para anteponer el siguiente párrafo en el número 2:

"2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de promoción o fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. Asimismo, dictar normas sanitarias en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; sobre medio ambiente, de acuerdo con la ley N° 19.300; ambiente laboral; y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario."

Sin debate, puestas en votación ambas indicaciones, fueron aprobadas por unanimidad.

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Se deja constancia de que el Ejecutivo presentó en la sesión 10ª del día 4 de septiembre de 2002, sendas indicaciones considerando las ideas contenidas en las presentadas por los parlamentarios antes mencionados integrantes de las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud con el objeto de obviar cualquier problema de admisibilidad.

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3.- En la discusión, en relación con este número, se consultó si fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Secretaría Regional Ministerial respectiva, comprende a todos los actos que el Ministerio desarrolla.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que este número tiene su fundamento en que el Ministerio de Salud no fiscaliza, sino que lo hace a través de otros entes dependientes o independientes, como el Instituto de Salud Pública u otro organismo de este tipo.

Insistió en que esta disposición constituye una norma esencial de este proyecto en razón que delega funciones en las secretarías regionales ministeriales. Es importante dejar establecidas las funciones que por esta ley les están siendo dadas, porque hay otros organismos e instituciones del Sistema Nacional de Servicios de Salud e instituciones autónomas que también tienen la función de fiscalización, como lo son el Fondo Nacional de Salud o el Instituto de Salud Pública. Esa es la idea central de este numeral.

Cerrado el debate y puesto en votación el número 3 del artículo 4º nuevo, fue aprobado, en los mismos términos, por mayoría de votos.

Los números 4 y 5, fueron aprobados, sin debate, por unanimidad,

Del Ejecutivo, para sustituir el número 6 por el siguiente:

6.- Formular el presupuesto sectorial a nivel de cada órgano y servicio que integre el Sistema.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que la indicación del Ejecutivo recoge la de los Diputados y precisó que no sólo hay servicios dependientes del Ministerio, sino también órganos que son autónomos. Por ello, en la redacción no se puede hacer referencias sólo a los “servicios”.

En el seno de la Comisión se consideró que la explicación del Ministro era acertada y que responde al objetivo perseguido con la indicación.

Puesta en votación la indicación la indicación que sustituye el número 6 del artículo 4º, fue aprobada por unanimidad.

Los números 7, 8 y 9, no fueron objeto de indicaciones. Puestos en votación, fueron aprobados por unanimidad, en los mismos términos propuestos.

Puesto en discusión el número 10, el señor Bayo presentó la siguiente indicación:

Para eliminar la conjunción “y” que figura después del vocablo “políticas” e intercalar la expresión “y programas”, entre el término “planes” y la preposición “de”

El Ejecutivo presentó indicación para añadir, a continuación de “planes y programas”, el vocablo “generales”.

La diputada señora Tohá y los diputados señores Palma y Robles formularon indicación para agregar, a continuación de la palabra “eficacia”, el término “calidad”.

Sin debate, puesto en votación el número 10 con las indicaciones, fue aprobado por unanimidad.

Los números 11, 12, 13 y 14, fueron aprobados en los mismos términos por unanimidad.

Puesto en votación el número 1), fue aprobado por asentimiento unánime.

Nº2. Intercala un artículo 4° bis, nuevo.

"Artículo 4º bis.- La fiscalización que realice el Ministerio de Salud la ejecutará a través de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de las facultades que le competan a la Superintendencia de Garantías en Salud, a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y al Instituto de Salud Pública.

La inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser delegada en terceros debidamente calificados para cumplir tales funciones."

Se presentaron las siguientes indicaciones:

El Ejecutivo presentó las siguientes indicaciones que contienen las ideas de otras presentadas por diversos señores diputados:

a) Para reemplazar, en el inciso primero, la expresión "a la Superintendencia de Garantías en Salud, a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y al Instituto de Salud Pública", por la siguiente, precedida de una coma (,): "por ley, a otros organismos públicos".

b) Para reemplazar, en el inciso segundo, la expresión "calificados para cumplir tales funciones" por la siguiente: "acreditados conforme al reglamento respectivo".

Puestas en votación las indicaciones antes señaladas, fueron aprobadas por mayoría de votos.

Por igual votación, se declaró aprobado el numeral 2.

Nº3. Sustituye el artículo 5º.

"Artículo 5º.- El Ministerio de Salud está integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública, y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El Ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes."

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 5º.- El Ministerio de Salud estará integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública, y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El Ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes.

b) Del Diputado señor Bayo, al inciso primero, para reemplazar la frase “las Subsecretarías de Redes Asistenciales; la Subsecretarias de Salud pública” por “el subsecretario”.

c) De la Diputada señora Mella y de los Diputados señores Accorsi, Aguiló, Cornejo, Escalona, Lagos; Letelier, don Felipe; Lorenzini, Olivares, Ortiz, Robles, y Rossi, para agregar, en el inciso final, a continuación del punto final (.), el siguiente párrafo: “Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de diseño de políticas y planes en el ámbito de la salud de las personas y el ambiente, financieras e inversiones en el Sistema, gestión de recursos humanos, regulación, epidemiología, estadísticas y auditoría”.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que, en consideración a las nuevas atribuciones que se otorgan a esa Secretaría de Estado en materias tan importantes como la rectoría y la regulación, es fundamental que exista una subsecretaría que se preocupe de la salud pública y la fiscalización, pero también, en igualdad de condiciones y de relevancia, debe existir otra capaz de coordinar las redes asistenciales, pues ha existido un esfuerzo importante para centralizar el aparato productor de servicios de salud del Estado, pero varias de estas redes sobrepasan a cada servicio de salud y a cada región, ya que muchas personas requieren de servicios especializados que deben ser realizados en otros establecimientos. Insistió en que la práctica ha indicado que, en la medida en que se fortalece la capacidad de coordinar a los distintos servicios de salud, se contribuye a la solución de los problemas de las personas. Existen numerosos ejemplos de ello, como el programa de Infecciones Respiratorias Agudas, IRA, en el cual justamente la capacidad de coordinar ha sido esencial para su buen éxito.

Agregó que, si no existe capacidad de coordinar por sobre los servicios de salud, difícilmente se podrán solucionar los problemas que afectan actualmente a las personas, como lo es el caso de la Posta Central de Santiago. Por ello, reiteró que se requiere de una autoridad con facultades que permita favorecer la solución de los problemas de los pacientes más allá de cada servicio de salud. Destacó que se están clarificando roles, funciones y responsabilidades por lo que al Ejecutivo le parece esencial, para preservar el papel prestador del Estado en términos eficaces, efectivos y eficientes, la existencia de estas subsecretarías como son la de salud pública y la de red.

Respecto de la indicación signada con la letra b), su autor, el señor Bayo señaló que ella se fundamenta en las siguientes razones. La primera es que le parece contradictorio que en un proyecto de ley y, en especial, en una reforma que, en su conjunto, trata de descentralizar los problemas de salud, asignando atribuciones y responsabilidades a los secretarios regionales ministeriales y a los jefes de servicios, lo que conlleva precisamente a establecer diferentes tipos de funciones para determinar y fortalecer las acciones normativas, supervisoras y de evaluación del Ministerio, y que ha costado mucho conseguir, se pretenda, precisamente, establecer dos subsecretarías, claro ejemplo de centralización. En definitiva, reitera que le parece contradictorio que con esta norma se fortalezca el nivel central.

Añadió que del análisis de las funciones que se les asignarían a cada uno de los subsecretarios no hay duda de que existe una diferencia de peso entre quien tiene atribuciones respecto de las redes asistenciales y aquel que tiene que ver lo relacionado con la salud pública. Destacó que el subsecretario de salud pública tendrá a su cargo el funcionamiento y el régimen interno del ministerio y, además, le corresponderá coordinar todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud. De manera tal que se tendrá un subsecretario con una gran carga de trabajo y con todo el aparato administrativo que ello conlleva, y otro dedicado a controlar y supervigilar el funcionamiento interno del ministerio y las acciones de la salud pública que en muchas regiones se ha encomendado por largos años a una enfermera con formación en salud pública, lo que se hace en forma tremendamente eficiente.

Consultó, finalmente, de cuál Subsecretaría van a depender los secretarios regionales ministeriales. Asimismo, si se va a tener un subsecretario de mayor categoría, quien será el contralor, administrador de las secretarías regionales ministeriales, y otro, de menor categoría, que no tendrá esta atribución.

En el debate se hizo presente que se podrían comprender las razones por las cuales justificar la creación de otra subsecretaría que tendría como función primordial la de coordinar las redes asistenciales dentro del marco de la reforma de salud, donde, básicamente, existirá un plan denominado Auge que ofrecerá determinada cantidad de garantías que buscan hacer más eficiente el sistema estatal, coordinar adecuadamente las prestaciones de éste con el sector privado y generar mayor eficiencia. Sin embargo, se estimó que también es bueno que se tengan presenten las funciones que actualmente están asignadas al Fondo Nacional de Salud, Fonasa, que tiene la responsabilidad de llevar adelante muchas de estas acciones. Además, se debería considerar la última modificación legal que otorgó la posibilidad de destinar hasta el 10 por ciento del presupuesto del Fondo Nacional de Salud para contratar servicios con el sector privado en caso de que el sector público no los pueda otorgar.

Así es como uno de los aspectos de eficiencia que busca la reforma estará a cargo de Fonasa, el cual deberá hacer cumplir la garantía en conjunto con un segundo organismo que se estaría creando y que es motivo de discusión en la ley Auge en la Comisión de Salud, cual es la creación de una nueva Superintendencia de Garantías en Salud. Sobre el particular, se hace constar que varios diputados son de la opinión de que debe haber una sola superintendencia. No obstante, se está creando una nueva instancia del Estado que va a ser el organismo donde podrán reclamar los beneficiarios del sistema público y privado que no vean cumplida de manera adecuada su garantía, además de contar con el Instituto de Salud Pública y con los Secretarios Regionales Ministeriales.

Entonces, hay que considerar que cuando se empiezan a desglosar cuáles son los organismos del Estado llamados a intervenir, no aparece claramente establecida la justificación de crear una nueva subsecretaría para que coordine a instancias que están descoordinadas entre sí, en las cuales no ha existido claridad o un adecuado mecanismo de concursos públicos para colocar a las personas idóneas. Se puso énfasis en que las controversias que han existido en el sector salud en el último tiempo están situadas entre los ministros de Salud y de Hacienda, porque los recursos son insuficientes o porque uno de ellos maneja los recursos y el otro no. Pero ese conflicto no se soluciona con la creación de una nueva subsecretaría. Asimismo, tampoco se solucionan los problemas que han existido entre los directores de hospitales con los funcionarios bajo su dependencia.

Además, la existencia de una nueva subsecretaría tampoco aborda ni soluciona los problemas que existen y existirán en lo futuro entre los secretarios regionales ministeriales y los Intendentes, ya que, si bien los primeros dependen administrativamente del Ministerio de Salud, ejecutivamente lo son del intendente.

Por ello, se estimó que las instancias que existen más las nuevas atribuciones que se han otorgado al Fonasa, más una adecuada coordinación hacen que la posibilidad de crear una nueva subsecretaría con estas características no sea un tema determinante en el éxito de la reforma. Se entiende que puede haber argumentos por parte del ministro en cuanto a que ella podría ayudar; pero, al final, se debe considerar que, al incorporar nuevos elementos de administración, éstos podrían entorpecer la coordinación, más que ayudar a su éxito.

Finalmente, en el seno de la Comisión se expresó que la creación de una nueva subsecretaría posibilitará separar funciones y simplificar la labor de la actual subsecretaría. Se destacó que los que han sido partícipes del sistema, en calidad de ex directores de un Servicio de Salud, pueden dar fe de las complejidades que afronta el Subsecretario para cumplir su función y del recargo que tiene la subsecretaría, al deber que manejar la totalidad de la red asistencial pública y todos los elementos de fiscalización, adecuar toda la normativa vigente y manejar los planes y programas, que implican una cantidad gigantesca de trabajo y de labores, para lo cual un subsecretario es realmente insuficiente.

Por ello, se estimó enteramente razonable que esta subsecretaría se abra en dos: una, para manejar la red asistencial a lo largo y ancho de nuestro país, como las redes de atención primaria, secundaria y terciaria y de especialidades, y otra que se preocupe del establecimiento de normas y de fiscalización, lo cual simplemente implica adecuar la situación actual a una real reforma.

Se insistió en que, para manejar la reforma de la salud, hacerla más flexible y operativa y fortalecer al sector público de salud, es básico y elemental crear esta apertura de la actual subsecretaría en dos, porque ello significará dar mucho mejor atención por parte del subsecretario de redes a toda la red asistencial, especialmente en todo lo que dice relación con coordinar la atención primaria con la secundaria y terciaria, en lo cual existe gran desvinculación entre los distintos niveles de atención de salud, fundamentalmente, en el sistema de referencia y contrarreferencia al interior de cada una de las regiones.

Cerrado el debate y sometida a votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con la letra b), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con la letra c), fue aprobada por unanimidad.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 4. Modifica el artículo 6°.

Sin debate y por mayoría de votos, fue aprobado el número 4, que propone derogar el inciso final del artículo 6º del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

N° 5. Suprime el artículo 7°.

Sin discusión y por mayoría de votos, fue aprobado el Nº 5, que suprime el artículo 7º del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

Nº 6. Modifica el artículo 8°.

“a) Reemplánse los incisos primero y segundo por el siguiente:

"Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria y vacunaciones, y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud."

b) Derógase el inciso final.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para reemplazar los incisos primero y segundo por el siguiente:

"Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del Sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y Nº°18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud, salvo en las materias que sean de la competencia de la Subsecretaría de Salud Pública."

b) Del Diputado señor Bayo, para reemplazar los incisos primero y segundo por el siguiente:

“El Subsecretario tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria y vacunaciones y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud.”

c) Del Ejecutivo, para modificar el inciso tercero, que ha pasado a ser segundo, del siguiente modo:

I.- Agrégase, en la letra b), a continuación del punto y coma (;) la conjunción "y".

II.- Sustitúyense, en la letra c), la conjunción "y" con que termina y la coma (,) que la precede, por un punto aparte (.).

III.- Suprímese la letra d) con sus dos párrafos.

d) Del Ejecutivo, para sustituir el inciso final por el siguiente:

"La Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá contar con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de las acciones de salud del Sistema."

Respecto de la indicación signada con la letra b), su autor, el señor Bayo, hace presente que ella concuerda con otra que fue rechazada. En todo caso, desea que quede constancia de ello a fin de que sea considerada en las instancias posteriores de la trámitación legislativa.

Sin debate, sometida a votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada, por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con la letra b), fue rechazada, sin discusión, por mayoría de votos.

Respecto de la indicación del Ejecutivo que suprime los dos párrafos de la letra d), se expresó en el debate que se está eliminado todo lo relacionado con la administración del financiamiento de las prestaciones por tanto, es necesario conocer los fundamentos del Ejecutivo para tomar esta determinación.

Se insistió en que una de las atribuciones importantes que la Subsecretaría siempre ha tenido es la relacionada con la administración de las prestaciones. En el caso del Régimen de Garantías en Salud, ello adquiere mayor relevancia, en razón de que el Subsecretario tiene que velar por que las prestaciones, tanto las garantizadas como las no garantizadas, sean efectivamente prestadas a las personas.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) responde que las funciones de control y gestión y la de política sanitaria son distintas y, por tanto, ambas tienen una traducción financiera. La Subsecretaría de Salud Pública es, por así decirlo, la continuadora de la antigua División de Presupuesto del Ministerio de Salud, y es la que tiene que seguir con las políticas sanitarias, tarea distinta a la de control y gestión. Por lo tanto, se estimó de toda lógica que esas responsabilidades quedaran plenamente separadas.

Cerrado el debate y puestas en votación las indicaciones, signadas con la letras a), b), c) y d) fueron aprobadas por mayoría de votos.

Puesto en votación el numeral 6, fue aprobado por mayoría de votos.

Nº 7. Sustituye el artículo 9º.

“Artículo 9º.- La Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

A dicha Subsecretaría le corresponderá coordinar todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud, salvo en las materias que sean de competencia de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 9º.- La Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con:

1.- Las funciones de regulación y fiscalización del sector salud.

2.- Las acciones de salud pública.

Para los efectos de lo dispuesto en este número, a la Subsecretaría le corresponderá, entre otras cosas, administrar el financiamiento de las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de cobertura nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, sin consideración a la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie. Para el cumplimiento de lo señalado, la ley de Presupuestos deberá contemplar los montos parciales y totales que se destinarán a cada una de ellas.

El Subsecretario estará facultado para requerir las correcciones que sean necesarias cuando, de oficio o por presentación de reclamo, detecte incumplimiento de la normativa que rija a las prestaciones y actividades indicadas en el inciso anterior. La dictación de estas normas se entenderá sin perjuicio de las modificaciones o innovaciones que apruebe en relación con las iniciativas que, con fines de mejoramiento de calidad o eficiencia, le sean propuestas.

Asimismo, la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

La Subsecretaría de Salud Pública contará con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de sus funciones."

b) Del Diputado señor Bayo, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 9º.- El Subsecretario tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y le corresponderá coordinar todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud.”

En el debate se hizo presente que esta disposición es la misma que figura en el texto de la ley N° 19.650, que introdujo modificaciones en diversas normas del área de la salud y, en especial, en las que tenían relación con el Fondo Nacional de Salud en lo cual se otorgó al Subsecretario de Salud esta misma función.

Por otra parte, se expresó que esta indicación otorga a la Subsecretaría de Salud Pública facultades para realizar las acciones de salud pública, lo que implica administrar el financiamiento, coordinar, restringir, corregir y comprobar su incumplimiento. Sin embargo, es necesario conocer las razones por las cuales en esta indicación se hace una enumeración tan exhaustiva y un desarrollo tan extenso de dichas facultades.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) precisó que lo único que se está haciendo con esta indicación es repetir la norma ya aprobada por el Parlamento en los mismos términos. Se está haciendo mediante indicación, por cuanto se está reparando una omisión.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con la letra b), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesto en votación el número 7, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 8. Sustituye el artículo 10.

"Artículo 10.- Corresponderá a cada Subsecretaría, dentro de su competencia, ejercer las siguientes atribuciones:

a.- Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del Sistema, y coordinar su ejecución por los organismos que integran dicho Sistema;

b.- Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma que garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme; y

c.- Ejercer las demás funciones que le asignan las leyes y reglamentos."

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para reemplazar la letra a) por la siguiente:

“a) Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del sector salud; y coordinar su ejecución por los organismos que integran el Sistema;”

b) Del Diputado señor Bayo, al artículo 10, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 10.- Asimismo, corresponderá al Subsecretario:

a) Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del Sistema, y coordinar su ejecución por los organismos que integran dicho sistema;

b) Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma que se garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme, y

c) Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.”

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada, por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con la letra b), fue rechazada, por mayoría de votos.

Antes del cierre de la votación, se solicitó dejar constancia de que la votación en contra de la aprobación de las indicaciones y de los numerales es consecuente con la posición en contra de la creación de otra subsecretaría.

Puesto en votación el número 8, fue aprobado, por mayoría de votos.

N° 9. Deroga los artículos 11, 12 y 13.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señala que la supresión de estos artículos concuerda con la idea de dejar en la ley sólo las funciones genéricas y con ello dar la posibilidad de que, en lo sucesivo, el Ministerio de Salud mantenga sus funciones y se pueda ir adaptando a los requerimientos de los tiempos.

Se hizo presente que es importante aclarar que el artículo 5º señala que el Ministerio estará organizado en divisiones, departamentos, secciones y oficinas.

Asimismo, se solicitó dejar constancia de las aprensiones en esta materia, en orden a que no se deja establecido en la ley que estas funciones deben existir siempre. Además, de que este criterio de flexibilización no haya sido aplicado a la subsecretaría.

Cerrado el debate y puesto en votación el numeral 9, fue aprobado por unanimidad.

N° 10. Modifica el artículo 14.

“a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras “el que deberá” y termina con la expresión “siguientes:”, por: “sin perjuicio de las oficinas provinciales o locales que pudieran requerirse.”

b) Suprímense los literales desde la letra a) a la j).

Sin debate, puesto en votación este numeral, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 11. Intercala, a continuación del artículo 14, los artículos 14 A, 14 B. 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G y 14 H.

En consideración con la complejidad e importancia de las disposiciones, se acuerda proceder a la votación y discusión de los artículos en forma separada.

Artículo 14 A.

“Artículo 14 A.- El Secretario Regional Ministerial será nombrado en la forma que señale la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

El Secretario Regional Ministerial deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) De los Diputados Accorsi y Robles, para agregar, en el inciso segundo, a continuación de las palabras “profesional universitario”, la frase “del área de la salud”.

b) Del Ejecutivo, para agregar, en el inciso segundo, antes del punto final (.), la siguiente frase, precedida de una coma (,): “de acuerdo con lo que señale el reglamento”.

En el debate se enfatizó que la primera indicación implica un cambio de fondo respecto de lo propuesto en el proyecto, ya que limita el campo de los profesionales que puedan desempeñar el cargo de Secretario Regional Ministerial de Salud sólo a aquellos que tengan relación con el área de la salud. Ello es incompatible con la tendencia actual, en que existen personas que, sin poseer títulos ligados a un área determinada del conocimiento, poseen la experiencia necesaria para desempeñar determinados cargos. En ese sentido, se estima que no se debe aprobar la indicación signada con la letra a).

Una opinión en contrario se expresó en el sentido de que para desempeñar este cargo en lo dice relación con la salud, se debe poseer cierta experiencia en ese campo, sobre todo si se consideran las nuevas atribuciones que se le están asignando. Si no posee acabados conocimientos en salud acreditados en ese ámbito, difícilmente podrá asesorar bien al intendente. Por lo anterior, quiere decir que una enfermera, una matrona o una persona especializada en salud pública, perfectamente puede asesorar al intendente. Se recalcó que lo único que se pretende es que el Seremi sea un profesional de la salud. No se está haciendo distinción con respecto a que otros profesionales puedan desempeñarse en el área de la gestión, por ejemplo.

Se añadió, además, que existen innumerables ejemplos de personas con títulos de abogado, ingeniero, o de médico veterinario que poseen vasta experiencia laboral y de estudios de posgrado en el área de la salud que pueden perfectamente cumplir las funciones de asesorar al Intendente en estas materias. La más importante es la de liderar el proceso de reforma en la región.

También se destacó que la indicación en debate tiene por finalidad no restringir la experiencia, los conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito público, ya que podría tratarse de un profesional con amplia experiencia en salud, pero en el ámbito privado.

En un prolongado debate se destacó que no existe ninguna norma sectorial que establezca requisitos para el nombramiento de un secretario regional ministerial, que es de la exclusiva confianza del Presidente de la República. Él determinará a quién nombra y por qué lo nombra. Se supone que no se va a equivocar en una cuestión tan importante.

Se insistió en que no se puede restringir el nombramiento de Secretario Regional Ministerial de Salud a determinadas profesiones de la salud, sino que lo que debe validarse es que la persona tenga experiencia y trayectoria en el área. Esta cuestión está bien recogida en el artículo propuesto.

Cerrado el debate y sometida a votación, la indicación signada con la letra a), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con la letra b), fue aprobada por unanimidad.

Artículo 14 B.

“Artículo 14 B.- La organización de la Secretaría Regional Ministerial será definida por resolución del Ministerio de Salud.

Sin perjuicio de lo anterior, existirá en cada Secretaría Regional Ministerial un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo, cuyas funciones e integrantes, que no serán remunerados, se determinarán por decreto del Ministerio de Salud.”

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituir, en el inciso primero, la palabra “resolución” por “decreto”.

b) Del Diputado señor Bayo para sustituir, en el inciso primero, la palabra “resolución” por “decreto supremo”.

c) De los Diputados Accorsi y Robles, para reemplazar, en el inciso primero, la frase “resolución del Ministerio de Salud” por “resolución del respectivo secretario regional ministerial”.

d) Del Ejecutivo, para intercalar, a continuación del inciso primero, el siguiente inciso segundo, pasando el actual a ser tercero:

“Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología, y acreditación de establecimientos de salud.”

e) Del Ejecutivo, para reemplazar el inciso segundo, que ha pasado a ser tercero, por los siguientes incisos tercero, cuarto, quinto, sexto, séptimo y octavo, nuevos:

“Sin perjuicio de lo anterior, existirá en cada Secretaría Regional Ministerial un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señale esta ley, el reglamento y las que el Secretario Regional Ministerial le someta a su consideración.

El Consejo Asesor estará integrado por:

1.- Los directores de los Servicios de Salud correspondientes;

2.- Dos alcaldes o quienes los representen para estos efectos, elegidos por los alcaldes de la región;

3.- Un representante de los colegios profesionales del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

4.- Un representante de los trabajadores del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

5.- Un representante de las agrupaciones de usuarios de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

6.- Un representante de las juntas de vecinos de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

7.- Un representante de las agrupaciones de las entidades productivas o del comercio de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

8.- Un representante de la Comisión Regional del Medio Ambiente, elegido por ésta;

9.- El Secretario Regional Ministerial de Educación; y

10.- Un representante de las universidades o centros de formación superior de la región, si existieren, elegido en la forma que señale el reglamento.

El Consejo podrá realizar consultas adicionales a las instancias que estime pertinentes.

Los integrantes del Comité Asesor no percibirán remuneración por su participación en él.

Corresponderá al Ministerio de Salud definir, para cada región, el número de representantes a que se refieren los numerales 3, 4, 5 y 6, teniendo en cuenta, entre otras variables, el número de habitantes de la región.

El reglamento señalará el procedimiento para adoptar acuerdos y las demás normas que sean necesarias para su funcionamiento.”

Respecto de la indicación signada con la letra a), se solicitó aclaración respecto de los alcances de las expresiones “resolución”, “decreto”, “decreto supremo” y “resolución del secretario regional ministerial”.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) precisó que la indicación del Ejecutivo tiene por propósito concordar esta disposición con las normas de la ley orgánica constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, la que contiene normas muy específicas en todas las materias que tienen relación con los gobiernos regionales y las secretarías regionales ministeriales. Por lo tanto, lo que corresponde legalmente usar es la palabra “decreto”.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por unanimidad.

Se hizo presente que la indicación signada con la letra b), se daba por rechazada, al haber sido aprobada por unanimidad la anterior.

El señor Presidente declaró inadmisible la indicación de los señores Accorsi y Robles, signada con la letra c)

En el debate de la indicación signada con la letra d), se destacó que esta indicación del Ejecutivo otorga al Secretario Regional Ministerial funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales, además de otras, con lo cual se otorgan al Secretario Regional Ministerial funciones ejecutivas.

Se hace presente que, actualmente, las secretarías regionales ministeriales no tienen dichas funciones, sino que ellas son realizadas a través de las direcciones de los servicios de salud.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) informa que el Ejecutivo al formular esta indicación, tiene como propósito que las funciones relacionadas con el cuidado, fomento y prevención de la salud de la población de un territorio queden radicadas en el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo y las que dicen relación con la salud de las personas y el otorgamiento de prestaciones, es decir, aquellas relativas al rol de prestadores, correspondan al Director del Servicio de Salud.

Destaca que todas las materias que tengan que ver con la calidad de vida y la salud de la población deben estar señaladas en el decreto que define la organización de esta secretaría regional ministerial. Así se establece al señalar que la función de inspectoría será de competencia del Secretario Regional Ministerial, ya que se pretende que el responsable tenga una amplia visión de los distintos problemas que competen a la región, como lo son las materias sanitarias, la calidad de vida, la epidemiología, la acreditación y el ambiente. Todas ellas son situaciones que no deben separarse unas de otras. Separarlas sería mutilar algo imposible de cercenar, dado que el ser humano vive en sociedad y en un entorno medioambiental y todos estos aspectos afectan su calidad de vida, su salud, de manera que el secretario regional tiene la responsabilidad de velar por todas estas cosas, por lo que debe contar con las atribuciones para que esta función se pueda cumplir debidamente.

Por otra parte, se expresó en contrario que, en el decreto a que alude el nuevo inciso segundo, se debe considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de inspectoría, por cuanto aquí aparecen como acciones de tipo ejecutivo, en circunstancias que corresponden a acciones de tipo normativo, de supervisión y de evaluación, que ya están consignadas y aprobadas en el artículo 14.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con la letra d), fue aprobada por mayoría de votos.

En el debate de la letra e) se mencionó, por un sector de la sala, que, en general, se manifestaba de acuerdo con la composición del Consejo Asesor. Pero, a la vez, tenía dudas respecto del representante de las agrupaciones de usuarios de la salud de cada región, ya que estimaba que son pocas las organizaciones que puede haber en el país y que ha costado que se organicen. De igual manera, se desconoce que exista alguna asociación que represente a los usuarios del sector público. En todo caso, se consideró que es una buena idea, pero de difícil aplicación práctica.

En segundo lugar, se destacó la falta de, al menos, un representante de los prestadores de la salud privada de cada región. Con el objeto de salvar esta omisión, se anunció la presentación de una indicación en tal sentido, ya que ello cerraría el ciclo completo de quienes podrían asesorar al secretario regional ministerial, más aun si éste va actuar sobre el sector privado, al menos en lo que al plan Auge se refiere.

Por otra parte, en el seno de la Comisión se compartió la proposición sobre la composición del Consejo Asesor. Pero se objetó que sus integrantes no fueran remunerados, porque se trata de un consejo que, en general, ejecutará funciones consultivas o de asesoría, las cuales, además, son relevantes para el desempeño de la secretaría regional ministerial, Se añadió que la experiencia indica que, cuando son cargos ad honórem, es poco lo que se puede exigir. Si realmente se valora la función y se cree importante que exista, debería remunerarse a los integrantes. Si sólo se establece para dar una señal de participación, sin que tenga mayor relevancia su actuación, lo mejor sería que no existiera. Por las razones expuestas, se solicitó votar en forma separada el inciso sexto.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que las organizaciones de usuarios, existen actualmente en el país debidamente formalizadas, por lo que se las va a estimular, ya que ellas tendrán una participación preponderante, a fin de asegurar el adecuado nivel de control social que se quiere en el modelo que se está construyendo.

Respecto de la participación de un representante del sector prestador privado, acotó que se había pensado que esos prestadores también estuvieran representados a través del director de la red. Pero que, si la Comisión estima que es conveniente que participen en el Consejo Asesor, no existe ninguna objeción en tal sentido.

En relación con la posibilidad de que los integrantes del Consejo reciban remuneración, expresa que el Ejecutivo no es partidario de esa proposición y que, por lo tanto, no está en condiciones de asegurar el patrocinio para esa indicación.

Finalmente, se hizo presente que existiría un problema de redacción entre lo que establece el inciso cuarto, que señala que “el consejo asesor estará integrado” y lo dispuesto en el inciso séptimo, que establece que “corresponderá al Ministerio de Salud definir, para cada región, el número de representantes a que se refieren los numerales 3, 4, 5 y 6, teniendo en cuenta, entre otras variables, el número de habitantes de la región”. Por lo anterior, se solicitó la aclaración de este punto.

Cerrado el debate, se presentaron las siguientes indicaciones:

1) Del Diputado señor Von Mühlenbrock, al N° 2, para eliminar las palabras “o quienes los representen para estos efectos”.

2) Del Diputado señor Dittborn, al número 5, para suprimirlo.

3) De los Diputados señores Bayo, Masferrer y Melero, para agregar el siguiente N° 5, nuevo:

“5.-Un representante de los prestadores privados de salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento.”

4) Del Diputado señor Bayo, al número 9, para agregar, la siguiente frase final “o su representante”.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) fundamenta la indicación del Ejecutivo para reemplazar el inciso segundo, que ha pasado a ser tercero, en que se consideró conveniente dejar explicita en la ley la composición del Consejo Asesor, quedando encomendado al reglamento sólo la forma de elegir a determinados integrantes.

Asimismo, reitera que es necesario estimular a las agrupaciones de usuarios que hoy existen y que es importante que se considere su participación en este tipo de entidades. El Ejecutivo no tiene ninguna observación ni objeción a la indicación propuesta por el Diputado señor Melero.

Se consultó si existe un plazo para dictar el reglamento que permitirá la elección de representantes al Consejo Asesor.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) respondió que no está establecido, pero que, para la historia de la ley, desea que se deje constancia de que asume el compromiso de publicarlo en un plazo no superior a 180 días, no sólo este reglamento en especial, sino que todas aquellas materias reglamentarias.

Sometidos a votación los numerales 1, 3, 4, 6, 7 y 8 fueron aprobados por unanimidad.

Puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue aprobada, por mayoría de votos.

El Diputado señor DITTBORN fundamentó su indicación señalando que no justifica la participación de los usuarios en el Consejo Asesor, por cuanto constituyen una parte demasiado interesada y poco objetiva, ya que presionarán por mayores servicios en relación con la patología a la que representen si se trata de una organización que corresponda a enfermos o familiares de pacientes. Piensa que no se les puede pedir objetividad ni que sean un aporte real en estas materias, por tratarse de una parte demasiado interesada en la organización y orientación de ese Consejo. En definitiva, no cree que sea prudente que sean parte del Consejo Asesor.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2), fue rechazada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 3, fue aprobada por mayoría de votos.

El Diputado señor BAYO fundamentó su indicación señalando que ella tiene por objeto asegurar la participación de un representante de la Secretaría Ministerial de Educación en el Consejo Asesor, para que este funcione en los términos que el señor Ministro desea.

Puesta en votación la indicación signada con el número 4, se contabilizaron 9 votos a favor, 8 en contra y una abstención. Por no haberse reunido el quórum reglamentario, repetida la votación, fue aprobada, por unanimidad.

Accediendo a la solicitud del Diputado señor Rossi, se procede a la votación del inciso sexto en forma separada, fue aprobado, por mayoría de votos.

Artículo 14 C.

“Artículo 14 C.- Las Secretarías Regionales Ministeriales tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud, a través de las respectivas Subsecretarías:

1.- Representar al Ministerio de Salud en la Región.

2.- Colaborar con el Intendente y asesorarlo en las materias sectoriales que sean de su competencia.

3.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región.

4.- Supervisar a los organismos indicados en el artículo 15, en cuanto al cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud. Para tales efectos, entre otras cosas, podrán requerir de la autoridad correspondiente la adopción de las medidas administrativas que procedieren si detectare el incumplimiento de las obligaciones o deberes por parte de tales organismos.

5.- Mantener el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

6.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas que, por ley o convenio, estén obligados a efectuarlas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que le correspondan a la Superintendencia de Garantías en Salud ni a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

7.- Colaborar, conforme a las instrucciones del Subsecretario de Redes Asistenciales, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan.

8.- Dictar las normas sanitarias de su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias, elaborar informes en materias sanitarias, acreditar establecimientos y fiscalizar la calidad de atención de salud en la región.

Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, por parte de los Secretarios Regionales Ministeriales, serán homogéneas para los establecimientos de salud públicos y privados.

9.- Desempeñar las funciones y atribuciones que el Código Sanitario confiere a la autoridad sanitaria, excepto aquellas que por su naturaleza competan al Instituto de Salud Pública de Chile o a los Servicios de Salud.

10.- Ejecutar las acciones necesarias para la protección de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos básicos del ambiente.

11.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, siempre que no exista otro órgano administrativo que resuelva tales reclamos, en especial respecto de las atribuciones que le competan a la Superintendencia de Garantías en Salud y a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

De lo resuelto por el Secretario Regional Ministerial podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G, sin que sea aplicable lo dispuesto en la letra n) del artículo 24 de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

12.- Colaborar, a solicitud de la Superintendencia de Garantías en Salud y de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos que se refieran al incumplimiento de garantías en salud, que escapen al ámbito de su competencia, especialmente cuando se trate de los beneficiarios a que se refieren las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, respecto de los reclamos que pudieren efectuar ante la Superintendencia de Garantías en Salud y la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

Los procedimientos a que se refiere este numeral, deberán ser concordados con las mencionadas Superintendencias.

13.- Organizar, bajo su dependencia, y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

14.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.”

En el debate, se hizo mención de que este artículo fija las atribuciones del secretario regional ministerial de salud y de que es importante analizarlas antes de entrar a la discusión de las indicaciones.

Se expresaron opiniones discrepantes con las del Ejecutivo sobre las facultades relativas a materias ambientales que se otorgan a los secretarios regionales ministeriales de salud, las que actualmente están radicadas en un órgano técnico.

Se puso énfasis en que la discusión debe centrarse en la conveniencia de suprimir el Sesma y traspasar sus funciones a las secretarías regionales ministeriales. A diferencia de lo que el Ejecutivo está planteando, se estima que lo ideal sería que existieran, por menos, trece Servicios de Salud del Ambiente, uno por cada región, sin necesidad de ampliar plantas, sino que redestinando las funciones que hoy se cumplen en los servicios de salud.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) estimó interesante la sugerencia en cuanto a la creación de organismos similares al Sesma en todo el país, pero que desea hacer presente que ello corresponde a una materia de iniciativa exclusiva del Presidente de la República,

Cerrado el debate, se adoptó acuerdo unánime en el sentido de votar los numerales separadamente.

Al número 3, se presentaron las siguientes indicaciones:

De los señores Bayo, Hidalgo, Lagos y Robles, para agregar, a continuación de la palabra “planes”, el vocablo “programas”.

Del Ejecutivo, para agregar, antes del punto aparte (.), la siguiente frase, precedida de una coma (,) “oyendo previamente al Consejo Asesor”.

Puestas en votación las indicaciones, fueron aprobadas por unanimidad.

Al número 4, el Ejecutivo formuló indicación para agregar, después del guarismo "15", la siguiente frase, precedida de una coma (,):"en el ámbito de su competencia regional".

Sometida a votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Al número 6, formuló las siguientes indicaciones:

a) Al párrafo primero, para suprimir la siguiente frase “que, por ley o convenio, estén obligados a efectuarlas”

b) Al párrafo segundo, para sustituir la frase “la Superintendencia de Garantías en Salud y a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional”, por la siguiente: “otros organismos públicos”.

Luego de un breve intercambio de opiniones, puestas en votación las indicaciones, fueron aprobadas por unanimidad.

De los Diputados Accorsi, Girardi y Robles, para agregar el siguiente N° 6 bis, que pasó a ser número 7:

“6 bis.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre salud ambiental y velar por la adecuada coordinación de las acciones sobre las personas y sobre el medio ambiente de los Servicios de Salud de las Personas y del Ambiente en el ámbito de jurisdicción de sus respectivos territorios.”

La indicación fue aprobada por mayoría de votos

Al número 7, que pasó a ser 8, el Ejecutivo, formuló indicación para sustituir la expresión “de Redes Asistenciales” por la siguiente: “correspondiente”.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Del Ejecutivo, para agregar, antes del punto final (.), precedida de una coma (,) , la siguiente frase: “especialmente con los Servicios de Salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.”

Sin debate, esta indicación fue aprobada por unanimidad.

Al artículo 14 C, números 8, 9 y 10, indicación de los señores Accorsi y Robles, para eliminarlos.

El fundamento de esta indicación se basa en que en dichas disposiciones están contenidas las funciones medioambientales a que se ha hecho referencia durante la discusión y en la necesidad de que estas materias queden radicadas en organismos absolutamente autónomos que resistan cualquier presión política.

Se insistió en que la idea es dar forma a una buena ley y no destruir por medio de ella organismos como el Sesma, que han dado cumplimiento a una excelente función, la que debe alcanzar a todas las regiones del país.

Luego de un breve intercambio de ideas, cerrado el debate, los números 8, 9 y 10 fueron rechazados por mayoría de votos.

Por lo anterior, las indicaciones del Ejecutivo al número 8 y 10 y del señor Bayo al número 10 se dieron por desechadas.

Dichas indicaciones son del siguiente tenor:

Al N° 10, del Ejecutivo, para agregar, a continuación del punto final (.) que pasa a ser seguido (.), el siguiente párrafo: “Para estos efectos, cada Secretaría Regional Ministerial deberá desarrollar un departamento, sección u oficina especialmente dedicada al cumplimiento de esta función, debiendo coordinar su labor con las demás entidades públicas competentes, especialmente con los Municipios de la región, a los cuales se les podrá delegar funciones tales como la inspección o verificación del cumplimiento de estas normas, mediante la celebración de los convenios respectivos."

Del Diputado señor Bayo, al N° 10, para sustituir el vocablo “Ejecutar” por la expresión “Velar por la ejecución”.

Al N° 11, que pasó a ser número 9, se formularon las siguientes indicaciones:

a) De la Diputada señora Cristi y de los Diputados señores Masferrer, Melero y Von Mühlenbrock, para reemplazarlo por el siguiente:

“9.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud del sector público, siempre que no exista otro órgano administrativo que resuelva tales reclamos.

De lo resuelto por el secretario regional ministerial, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud en el plazo de 15 días, contados desde que se notifique la resolución, sin que sea aplicable lo dispuesto en la letra n) del artículo 24 de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional. El ministro de Salud tendrá 30 días para resolver.

Un reglamento establecerá las demás disposiciones que sean necesarias para el funcionamiento de este procedimiento de reclamo.”

b) Del Ejecutivo, para sustituir, en el primer párrafo del la oración que comienza con las palabras “siempre que” y termina con el vocablo “Previsional”, por la siguiente: “sin perjuicio de las facultades que les competen a otros organismos públicos”.

c) “Del diputado señor Bayo, al inciso primero, para eliminar la frase “a la Superintendencia de Garantías en Salud y”.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) solicita que se declare la inadmisibilidad de la indicación signada con la letra a).

Por otra parte, precisa que la indicación del Diputado señor Bayo está recogida en la del Ejecutivo.

El Diputado señor CORNEJO (Presidente accidental) declara inadmisible la indicación signada con la letra a).

Sin debate, sometida a votación la indicación del Ejecutivo, signada con la letra b), fue aprobada por mayoría de votos.

Puesto en votación, el N° 11, que pasó a ser número 9, con la indicación antes aprobada, fue aprobado por mayoría de votos.

Al N° 12, que pasó a ser número 10, se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituir el N°12, que pasó a ser número 10, por lo siguiente:

“10.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.”

b) Del Diputado señor Bayo, para eliminar, en el primer párrafo, las frases “la Superintendencia de Garantías en Salud y a” y “Superintendencia de Garantías en Salud y la”.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada, por unanimidad. Por lo anterior, la indicación signada con la letra b) quedó desechada.

Puesto en votación el artículo 14 C, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 11, intercala un artículo 14 D, nuevo.

“Artículo 14 D.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud, todas aquellas materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.

En caso de conflicto, ya sea por la materia regulada o el ente fiscalizado, se resolverá en favor de la competencia del organismo fiscalizador que corresponda.”

El Ejecutivo formula indicación para suprimir el inciso final.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señaló que el Ejecutivo estima conveniente suprimir el inciso segundo, pues la ley de Bases es muy precisa sobre este tema. De mantenerlo, se podría entrar en una contradicción con ese cuerpo legal, que para estos efectos tiene un rango superior.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por igual votación.

N° 11, intercala un artículo 14 E, nuevo.

“Artículo 14 E.- El Secretario Regional Ministerial podrá aplicar las siguientes sanciones, por incumplimiento de la normativa vigente que le competa fiscalizar:

1.- Amonestación.

2.- Multa de hasta 1.000 unidades de fomento.

3.- Clausura.

4.- Cancelación de la autorización sanitaria para funcionar.

5.- Las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.”

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituir el primer párrafo del artículo 14 E por el siguiente:

“Artículo 14 E.- En uso de las atribuciones que le confiere el artículo 14 C, números 6 y 11, el Secretario Regional Ministerial, previa instrucción del procedimiento sumarial que regule el reglamento y asegurando la defensa de los intereses de las partes involucradas, podrá aplicar las siguientes sanciones: ”.

b) Del Diputado señor Bayo, al N° 2 del artículo 14 E, para agregar, a continuación de la palabra “multa”, la expresión “a beneficio fiscal”, y

c) Del mismo señor Diputado, para agregar el siguiente inciso final:

“Las sanciones serán aplicadas en consideración a la cantidad de usuarios afectados y a la gravedad de la infracción.”

En la discusión se precisó que esta disposición establece la posibilidad de instruir sumarios de manera general y no sólo sobre temas ambientales, además de otorgar potestad para aplicar amonestaciones, multas, clausuras, etcétera.

Concordando con lo anterior, se añadió que hay que aclarar que esta norma es de aplicación general y dice relación con otras atribuciones de los Secretarios Regionales Ministeriales, pero que no está relacionada con el Código Sanitario.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señaló que está consciente de la controversia sobre el tema medioambiental y también está seguro de que se buscará una fórmula para resolverlo, pues se ha producido un vacío legal al haberse suprimido los números 8, 9 y 10 que es necesario corregir en forma racional e inteligente.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

El Diputado señor CORNEJO (Presidente accidental) declaró inadmisible la indicación signada con la letra b).

Sometida a votación la indicación signada con la letra c) fue rechazada por mayoría de votos.

N° 11, intercala un artículo 14 F, nuevo.

“Artículo 14 F.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Secretario Regional Ministerial podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del organismo fiscalizado o de terceros, y requerir de ellas o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Secretario Regional Ministerial, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes de los organismos fiscalizados o de terceros, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.”

Se formularon las siguientes indicaciones.

a) Del Ejecutivo, para modificar el artículo 14 F, del siguiente modo:

1) Para sustituir el inciso primero por el siguiente:

“Artículo 14 F: “Para el cumplimiento de sus funciones fiscalizadoras a que se refieren los artículos anteriores, el Secretario Regional Ministerial podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos que obren en poder del organismo fiscalizado, y requerir de éste o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar, a éstos o a terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Secretario Regional Ministerial, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.”

2) Para agregar, en el inciso segundo, a continuación de la palabra “terceros”, la siguiente frase “directamente relacionados con la materia fiscalizada”.

b) De los Diputados señores Accorsi, Bayo, Hidalgo y Lagos, para intercalar, en el inciso primero, entre las palabras “documentos” y “que obren”, la frase “relacionados explícitamente con salud”.

c) De los Diputados señores Accorsi, Bayo, Hidalgo, Lagos y Robles para agregar un inciso tercero, nuevo, del siguiente tenor:

“En el cumplimiento de las funciones fiscalizadoras, la autoridad deberá cautelar los derechos de las personas consagrados en la ley 19.628, las normas sobre secreto profesional.”

En el debate se consultó si todas las facultades que por una parte se le están otorgando al secretario regional ministerial - igual que en uno de los artículos que ya se han visto -, por otra se le están quitando al director del servicio de salud. ¿O éstas se superponen y se le suman al secretario regional ministerial, además de permanecer en el ámbito del director del servicio de salud?

El señor CORNEJO (Presidente accidental) informó que esta materia quedó bastante clara por el artículo 14 D -que ya fue aprobado- en el que se les quitaron todas las atribuciones a los directores de servicio.

Por otra parte, se estimó que esto es de mucha importancia, por cuanto se le están concediendo excesivas atribuciones al secretario regional ministerial. De acuerdo con el texto propuesto por el Ejecutivo, incluso puede pedir bienes, libros, cuentas y archivos. Esto significa injerir en el ámbito administrativo de los entes sujetos a su fiscalización, sean públicos o privados. Su función es fiscalizadora, normativa y supervisora, pero no puede inmiscuirse en la forma en que se administran las clínicas, por ejemplo. Si se mantiene el texto que está proponiendo el Ejecutivo, el día de mañana podría incorporar bajo su dependencia el control de los libros, cuentas, archivos, etcétera, y eso sería introducirse en el ámbito administrativo de una entidad, privada o no, que tiene convenio con el ministerio y que está cumpliendo los planes, programas y directrices técnicas de éste. Aquí se están incorporando, de manera exagerada, materias de carácter administrativo, cuestión que significaría poner en riesgo al sector privado.

Continuando el debate, se expresó que el artículo 14 D señala que se darán al secretario regional ministerial las facultades que hoy día tienen los servicios de salud, pero la idea es que no se les quiten esas facultades a los servicios de salud. No hay una transferencia de facultades. Lo que se está haciendo es dar al secretario regional ministerial las mismas facultades que hoy tiene el director de servicio, con lo cual se produciría una duplicidad, lo cual puede crear un significativo desorden administrativo y de fiscalización.

El señor ARTAZA. (Ministro de Salud) expresó que, en primer lugar, no existe colisión de potestades. Al aprobar el artículo 14 C, número 6, las funciones que tendrá el secretario regional ministerial no implican limitación de las potestades que corresponden a la superintendencia o a otros organismos públicos.

En segundo lugar, dentro de ese mismo artículo, al secretario regional ministerial se le dan funciones relacionadas con la defensa de los intereses y derechos ciudadanos respecto de las características que debe tener la prestación de servicios, tanto en las entidades públicas como privadas de sus respectivos territorios. Por lo tanto, se le otorgan son atribuciones para que pueda cumplir sus funciones. Estas facultades hoy ya las tienen distintas entidades, como la Superintendencia, y no han sido objeto de cuestionamiento. No son intromisiones indebidas, sino materias que hoy existen en otros ámbitos regulatorios; por lo tanto, son facultades propias de un ente regulador. Esta entidad regional va a tener una función regulatoria importante desde el punto de vista de los prestadores y de la calidad de la prestación.

Se argumentó, en el sentido contrario de lo que señaló por quien se opone a esta norma, que es absolutamente necesario, y bueno para la salud de la población, que exista un órgano que fiscalice tanto al servicio de salud pública como al sistema de salud privado, toda vez que existen dos sistemas que funcionan con principios distintos. O sea, el sistema de salud público funciona bajo la lógica del principio del beneficio, y el privado bajo la lógica del principio del lucro. Por lo tanto, es absolutamente necesario –como señaló el señor ministro- que tenga todas estas facultades para poder cumplir las funciones determinadas en los artículos que los preceden.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

Se fundamentó la indicación signada con la letra b) en que actualmente el Ministerio de Salud y sus servicios tienen todas las atribuciones respecto de las municipalidades en lo referido a la exigencia del cumplimiento de los planes, normas y programas del Ministerio. Sin embargo, ni éste ni el secretario regional ministerial pueden inmiscuirse en las materias administrativas de las municipalidades. De manera que parece realmente un paso hacia atrás que hoy se permita aquello, porque significaría terminar con lo que se ha avanzado en materia de salud municipal.

Puesta en votación la indicación signada con la letra b), fue aprobada por mayoría de votos.

Se fundamentó la indicación que propone agregar un inciso tercero nuevo, en que es muy importante entender que hay una protección fijada por la ley Nº 19.628, que también está dada por la Constitución, en el sentido del secreto profesional. Eso se quiere resguardar en forma absoluta.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con la letra c), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesto en votación el artículo 14 F, fue aprobado por mayoría de votos.

Número 11, intercala un artículo 14 G, nuevo.

“Artículo 14 G.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte el Secretario Regional Ministerial, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

El Secretario Regional Ministerial deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Resuelto por el Secretario Regional Ministerial el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella, dentro del plazo de quince días hábiles contado desde la notificación de la medida, ante el Ministro de Salud, el cual dispondrá de treinta días para resolver.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Diputado señor Bayo para sustituir el artículo 14 G por el siguiente:

“Artículo 14 G.- El afectado por clausura o por cancelación de la autorización sanitaria para funcionar podrá reclamar de ella ante el juez de letras en lo civil que corresponda dentro del plazo de diez días, contado desde la fecha de la notificación.

La reclamación se someterá a las normas del procedimiento sumario y su interposición no suspenderá la caducidad decretada, salvo que el juez de la causa resuelva en contrario.

Las notificaciones que practique el Secretario Regional Ministerial se harán por carta certificada y los plazos a que ella se refiera empezarán a correr tres días después de recibida por la empresa de correos.”

b) Del Ejecutivo para agregar, en el inciso primero del artículo 14 G, a continuación de la palabra “Ministerial”, la siguiente frase, precedida de una coma: “en uso de las facultades de fiscalización descritas en los artículos anteriores,”.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con la letra b) fue aprobada por mayoría de votos.

c) Del Diputado señor Melero:

1) Al inciso tercero, para sustituir la palabra “medida” por “resolución”.

2) Para agregar un inciso final, nuevo:

“Las notificaciones a que se refiere el inciso primero de deberán efectuarse por carta certificada y los plazos a que ella se refiera se empezarán a correr tres días después de recibida por la empresa de correos.”

Se fundamentó la indicación en que necesario mantener una coherencia en el uso del lenguaje, por lo que debe usarse alguno de los conceptos a que alude el inciso primero.

Asimismo, se señaló que la segunda indicación tiene por objeto establecer un procedimiento para las notificaciones, las que se efectuarán por carta certificada, y además, se señala desde cuándo se contará el plazo.

Sin debate, sometidas a votación las indicaciones signadas con la letra c), fueron rechazadas por mayoría de votos.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por mayoría de votos.

Número 11, Artículo 14 H.

“Artículo 14 H.- Será facultad del Secretario Regional Ministerial instruir sumarios administrativos al personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Secretario Regional Ministerial podrá aplicar al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones emitidas por dicho Secretario en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada una vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa responderá personalmente el infractor."

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir, en el inciso primero del artículo 14 H, la frase “instruir sumarios administrativos al” por la siguiente: “ordenar, a la autoridad que corresponda, la instrucción de investigaciones o sumarios administrativos respecto del”.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señaló que esta indicación no tiene otro objeto que mantener el espíritu del Estatuto Administrativo.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por unanimidad.

Nº 12. Sustituye el artículo 15.

"Artículo 15.- Los siguientes organismos dependerán del Ministerio de Salud, en la forma que establece esta ley:

1.- Los Servicios de Salud;

2.- El Fondo Nacional de Salud;

3.- La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud;

4.- Los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley Nºs 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud; y

5.- El Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública."

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para agregar, en el Nº 4 del inciso primero, a continuación de la palabra “Salud”, la siguiente frase, precedida de una coma (,): “conforme a dichos cuerpos legales”.”

b) Del diputado Bayo, para sustituir el inciso final por el siguiente:

“Dichos organismos dependerán del Ministerio a través del Subsecretario.”

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señaló que la indicación del Ejecutivo aclara que todos estos establecimientos de carácter experimental tienen sus propios cuerpos legales.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con la letra b), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesto en votación el numeral 12, con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 13. Modifica el artículo 16.

“a) Sustitúyense, en el primer párrafo del inciso primero, la expresión "los Servicios" por "los Servicios o el Servicio"; y la frase "fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas:", por la frase "promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud:".

“b) Sustitúyese, en el inciso primero, el párrafo que dice: "Siete en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte, Occidente y Servicio de Salud del Ambiente.", por el siguiente: "Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte y Occidente."

“c) Sustitúyese el inciso final por el siguiente:

"Su sede, territorio y población potencialmente beneficiaria serán establecidos por decreto supremo."

Se presentaron las siguientes indicaciones:

1) Del Ejecutivo, para sustituir la letra a) por la siguiente:

“a) Sustitúyese, en el primer párrafo del inciso primero, la expresión “los Servicios” por “los Servicios o el Servicio”, y la frase “fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas:” por “promoción, fomento, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud:”

2) De la Diputada Mella y de los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo, Escalona, Lagos; Letelier, don Felipe; Lorenzini, Olivares, Ortiz y Robles, para suprimir la letra c) del numeral 13.

3) Del Ejecutivo, para suprimir la letra c) del numeral 13.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con el N° 1, fue aprobada por unanimidad.

En la discusión se precisó que la letra b) del proyecto suprime el Servicio Metropolitano del Ambiente.

Sometida a votación la letra b) del N° 13, fue rechazada por mayoría de votos.

El señor LORENZINI (Presidente) hizo presente que existen dos indicaciones con el mismo propósito; suprimir la letra c) de este numeral. Una, corresponde al Ejecutivo y la otra ha sido presentada por diputados.

Se mencionó que esta situación se ha producido con anterioridad. Las indicaciones de los parlamentarios y del Ejecutivo son concordantes, pero habiendo sido presentadas antes las de los parlamentarios.

Se acuerda proceder a votar la indicación que primero se presentó y esta fue la de los Diputados.

Se fundamentó la indicación en razón que, si se fija el territorio y población de cada servicio de salud, se estaría vulnerando el principio de red.

Se ejemplificó el problema señalando que un servicio de salud como el de la Región del Maule tiene como potencial beneficiaria a la población de esa región. Pero hay materias que no pueden ser tratadas en la región, porque no existe en ella la tecnología necesaria, como es el caso de los tratamientos oncológicos, patologías que deben ser tratadas en hospitales de referencia que se encuentran en la Región Metropolitana. Por lo tanto, para el caso de estos hospitales, su beneficiaria es la población de todas las regiones que no cuentan con la tecnología requerida. Se destacó que, si queda la restricción que plantea la letra c) del numeral 13 del proyecto, habría razones para no atender a una gran parte de la población.

Sometida a votación la indicación signada con el N° 2, fue aprobada por unanimidad.

Se hace presente que la signada con el número 3 se da por desechada.

N° 14. Intercala un artículo 16 bis, nuevo.

"Artículo 16 bis.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de atención primaria de salud municipal, y los privados que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud dentro de su territorio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí, para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población."

Se presentó la siguiente indicación:

Del Ejecutivo, al inciso primero del artículo 16 bis nuevo, para reemplazar la expresión “que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud” por la siguiente: “en convenio con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artículo 2º de esta ley,”

Sometida a votación la indicación del Ejecutivo, fue aprobada por unanimidad.

N° 15. Deroga los incisos segundo y tercero del artículo 17.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que con la proposición de eliminación de estos incisos se está señalando que se derogan todas las funciones que no corresponden a las prestaciones que tienen relación con fomento, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos.

Puesto en votación el numeral, fue aprobado por unanimidad.

N° 16. Sustituye el artículo 18.

“Artículo 18.- Cada Servicio estará a cargo de un Director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y que será funcionario de la confianza del Presidente de la República.

El Director deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la gestión en salud. Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento, en la forma que señale el reglamento."

Sin debate, puesto en votación el numeral, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 17. Intercala un artículo 18 bis, nuevo.

"Artículo 18 bis.- Al Director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud.

El Director deberá, asimismo, velar por la efectiva y eficiente derivación y contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red."

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, al inciso primero, para agregar, a continuación de las palabras “control de”, la siguiente frase: “las acciones de salud que prestan”.

b) Del Ejecutivo, para agregar el siguiente inciso segundo, nuevo, pasando el actual a ser tercero:

“Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.”

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señaló que la indicación recoge la proposición de algunos señores Diputados en orden a precisar más esta materia.

Sin debate, sometido a votación el numeral con las indicaciones antes señaladas, fue aprobado por unanimidad.

N° 18. Modifica el artículo 20.

“a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente

"a) Dirigir la ejecución de las acciones de salud y coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos que conforman la Red Asistencial, velando especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención;".

“b) Derógase la letra m).

“c) Sustitúyense, en la letra n), la conjunción "y" y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

“d) Intercálanse, a continuación de la letra n), las siguientes letras o) y p), nuevas, pasando la actual letra ñ) a ser letra q):

"o) Disponer el traspaso de los funcionarios, en comisión de servicios, a cualquiera de los establecimientos públicos de la Red Asistencial, sin limitación de tiempo;

p) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y".

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituir la letra a) por la siguiente:

“a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial, como asimismo coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del servicio.”

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) señaló que esta indicación tiene por objeto precisar algunas acciones que le corresponde desarrollar al director de la red, ya que, en el caso de la atención primaria, tiene como función velar por el cumplimiento de los planes, mientras que en el resto de los establecimientos le corresponde dirigir. Por lo tanto, esta redacción da cuenta de que en una red asistencial hay establecimientos de distinto carácter y dependencia.

Sin debate, sometida a votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por unanimidad.

b) Del Ejecutivo, para reemplazar la letra m) por la siguiente:

“m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;”.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

c) Del Ejecutivo, a la letra d), para sustituir la letra o), que se intercala, por la siguiente:

“o) Disponer, mediante resolución fundada, el traspaso de los funcionarios, en comisión de servicios, a cualquiera de los establecimientos públicos de la Red Asistencial, por el término de tres años, prorrogables por una sola vez por resolución fundada. Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios, todos los beneficios remuneracionales que por ley les correspondieren.”

d) Del Diputado señor Melero, a la letra o) que se intercala para reemplazar la frase “por el término de tres años prorrogables por una sola vez, por resolución fundada” por la siguiente: “sin límite de tiempo, no pudiendo, en todo caso, extenderse por más de diez años”.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) manifestó que la indicación tiene por finalidad favorecer ordenada y racionalmente la posibilidad de que el director de la red asistencial pueda ir reconvirtiendo al personal desde la atención hospitalaria hacia la atención ambulatoria. Esta facultad está relacionada con el futuro del sistema y da tranquilidad a los funcionarios en el sentido de que siempre habrá una tarea que hacer.

Informó que el Ejecutivo, más adelante, perfeccionará esta letra, en atención a que hay distintos tipos de funcionarios en el sector salud. Por ello están en estudio aspectos tocantes, por ejemplo, a los especialistas. Solicita que se apruebe la indicación en los términos en que se ha propuesto, en el entendimiento de que en los próximos trámites será modificada.

Fue consultado en relación con la comisión de servicios respecto de si está tendrá lugar en los establecimientos de la red de cada servicio de salud o en cualquier establecimiento público del país.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) respondió que sólo tendrá lugar en establecimientos del servicio de salud. Precisó que éste es uno de los temas que se encuentran analizando y que serán abordados en una indicación que en esta materia perfeccione la norma.

Aclaró que las comisiones de servicio no tendrán ningún costo, ya que ellas sólo podrán ocurrir dentro del mismo servicio de salud.

Se le consultó sobre las razones por las cuales se cambió de criterio, ya que en el proyecto se señalaba que la comisión de servicios no tenía limitación de tiempo y ahora es hasta por seis años. Es decir, es de tres años, renovables por otros tres años. Entiende que el sentido de esta indicación es que la red asistencial aproveche lo mejor posible a los funcionarios que tiene y cubra las áreas en las cuales se pueda, en algún momento, generar determinadas debilidades en la atención o en el acceso de la gente, lo cual es muy bueno, pues da flexibilidad a la autoridad para cumplir bien su rol. Estima que podría ser necesario un período mayor, más aun cuando se sabe que las plantas de cada uno de los servicios u hospitales están, en algunos casos, bastante restringidas y, en otros, muy abultadas.

Se hizo presente que la experiencia demuestra que las comisiones de servicio, en el servicio público, se prestan para “castigar” a los funcionarios o eludir la aplicación de sanciones a quienes no están desempeñando bien el cargo. Esto es, se usa esta medida como una forma de “sacárselos de encima”. Se consulta si se podría establecer como requisito adicional que el funcionario esté calificado en lista 1.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) precisó, finalmente, que los funcionarios pueden ser trasladados a cualquier establecimiento que forme parte de la red y si un centro privado es parte del servicio también lo es de la red, por lo que sus funcionarios podrían ser enviados en comisión de servicios.

Sobre la fijación de plazos para la comisión de servicios, señala que con ello se está dando cumplimiento a lo establecido en la ley de Bases de la Administración del Estado.

Puesta en votación la indicación signada con la letra c), fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con la letra d) fue rechazada, por mayoría de votos.

Puesto en votación el numeral 18, fue aprobado, por mayoría de votos a favor.

N° 19. Sustituye el artículo 21.

"Artículo 21.- La estructura y la organización interna de los Servicios serán determinadas en el reglamento.

Con todo, en dicho reglamento, se deberá contemplar la categoría de "hospitales de autogestión en red", la que estará constituida por aquellos establecimientos dependientes que cuenten con mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva y que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros, de gestión y calidad.

En relación con dichos hospitales, un reglamento, que será también suscrito por el Ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contemple el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias."

El Ejecutivo presentó indicación para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 21.- La estructura y organización básica de los servicios serán determinadas en el reglamento, sin perjuicio de la facultad del Director del Servicio señalada en la letra b) del artículo anterior. Dicho reglamento deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de planificación, presupuesto, gestión de recursos humanos, gestión de planes y programas, gestión de la Red Asistencial, estadística, epidemiología y auditoría.

Los servicios estarán organizados en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

Con todo, en el mencionado reglamento se deberá contemplar la categoría de “establecimiento de autogestión en red”, la que estará constituida por aquellos establecimientos dependientes que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros, de gestión y calidad.

En relación con dichos establecimientos, un reglamento, que será también suscrito por el Ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contemple el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.”

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que la indicación tiene por objeto precisar funciones básicas que deben cumplir los servicios de salud para su buen funcionamiento y, además, abrir la posibilidad de adquirir la categoría de autogestión en red a todos los establecimientos dependientes. Asimismo, recoge diversas inquietudes de parlamentarios en orden a que la norma del proyecto era muy restrictiva

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación sustitutiva, fue aprobada por mayoría de votos.

N° 20. Intercala los artículos 21 A, 21 B y 21 C, nuevos.

Artículo 21 A.

"Artículo 21 A.- Para ingresar al sistema de postulación como "hospital de autogestión en red", el establecimiento deberá tener, entre otros, los siguientes requisitos:

a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la Red Asistencial a la cual pertenece, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias, en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna, entre otras.

Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos devengados sea equivalente a la de los gastos estimados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días; y que la proyección del gasto en personal se encuentre financiada para el año correspondiente.

d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición.”

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir el artículo 21 A, por el siguiente:

“Artículo 21 A.- Para que los establecimientos puedan ingresar al sistema de postulación como “establecimiento de autogestión en red”, el reglamento exigirá, como mínimo, el cumplimiento de los siguientes requisitos:

a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la ley 18.469, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias, en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna; sistemas de participación de los trabajadores y usuarios del establecimiento; sistemas de cuenta pública y control social, entre otras.

Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos devengados sea equivalente a la de los gastos estimados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días; y que la proyección del gasto en personal se encuentre financiada para el año correspondiente.

d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición.”

En el debate se consultó, en relación con la letra b), a qué se refiere la expresión “informes externos”.

Respecto de la letra c), donde se plantea como requisito haber logrado el equilibrio financiero para el ejercicio presupuestario siguiente, se consultó cuántos establecimientos estarían en condiciones de adquirir la categoría de autogestión en red considerando la exigencia de que no tengan un desequilibrio para el presupuesto siguiente y que sus deudas no sean superiores a sesenta días.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) expresó que la razón que fundamenta la indicación es la modificación de lo que establecía el proyecto. Recuerda que aquí se está hablando de las condiciones para ingresar a esta categoría y, dentro de ellas, hay algunas que dicen relación con el cumplimiento de las metas sanitarias con que la red obliga al establecimiento en relación con los beneficiarios de la ley Nº 18.469. Lo segundo, son estándares o condiciones propias de una buena gestión. Respecto de esta exigencia, lo que se quiso agregar es que parte de una buena gestión sea la participación de los trabajadores y de los usuarios. Dentro de lo que se entiende como una gestión moderna, se da el criterio de lo que se entiende como gestión participativa. Por lo tanto, que el establecimiento tenga un funcionamiento verificable, un sistema de gestión participativa, le parece que es una condición tan importante como su manejo administrativo contable o su equilibrio financiero. Ése es el fundamento de la indicación.

Respecto de los informes externos, señala que los sistemas de verificación se basan en que existan entidades distintas de los interesados. Por lo tanto, es una buena práctica que el balance de una empresa sea realizado por una entidad externa, y que verifique que los estándares que exige la autoridad se hayan aplicado. Esto tiene que ver con la transparencia del Estado y con la posibilidad de que se pueda efectuar un adecuado control social.

Asimismo, precisó que es la autoridad la que define el estándar y, luego de definido éste, es verificado.

En relación con la deuda, reconoce que, si la ley estuviera en vigencia hoy, no habría más de veinte establecimientos en condiciones de adquirir la categoría de autogestión. Es decir, habría hospitales en condiciones de acceder; pero ellos son muy pocos.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación del Ejecutivo, que sustituye el artículo 21 A, fue aprobada, por unanimidad.

Artículo 21 B.

“Artículo 21 B.- Los establecimientos a que se refiere el artículo 21 contarán, de acuerdo con la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral; y por donaciones, de acuerdo con la normativa presupuestaria que les fuere aplicable.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud, para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas.

c) Celebrar contratos de prestaciones de servicio con personas naturales o jurídicas, de cualquier naturaleza, para el desempeño de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, aun cuando sean propias o habituales del establecimiento, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud.

El monto de recursos financieros asignados a este gasto, se determinará anualmente en una glosa de la ley de Presupuestos, en la partida del Ministerio de Salud.

d) Todas las atribuciones en materias de gestión y administración interna de sus recursos.

e) Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de “hospital de autogestión en red”.

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizados por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

Mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, deberá revocarse la clasificación otorgada cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento.”

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir el artículo 21 B por el siguiente:

“Artículo 21 B.- Los establecimientos a que se refiere el inciso tercero, del artículo 21 contarán, de acuerdo con la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos en la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación del subsidio por incapacidad laboral, y por donaciones, de acuerdo con la normativa presupuestaria que le fuere aplicable.

El 20 por ciento del monto que resulte del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, será destinado a un Fondo que será administrado por el Servicio de Salud respectivo, para la capacitación del personal, adquisición y equipamiento crítico, cumplimiento del régimen de la ley 18.469 y fortalecimiento de la atención primaria de la Red Asistencial correspondiente.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud, para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas. Estos convenios deberán ser previamente autorizados por el director del Servicio de Salud respectivo, a fin de velar por lo dispuesto en la letra a) del artículo precedente.

c) Celebrar contratos de compra de prestaciones de servicio con personas naturales, para el desempeño al interior del establecimiento de tareas y funciones clínicas, generales o específicas, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud. Dichos contratos deberán contemplar similares condiciones remuneracionales para los funcionarios de dichos establecimientos, de acuerdo con las funciones y responsabilidad que desempeñen.

El gasto asignado a este ítem no podrá exceder del 20 por ciento del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo.

d) La gestión y administración de sus recursos. El establecimiento que haya cumplido todas las etapas contará con la plenitud de las facultades en esta materia.

e) Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley Nº 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de “establecimiento de autogestión en red”.

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la red asistencial, serán supervigilados y controlados por el servicio de salud respectivo, y fiscalizados por el secretario regional ministerial, conforme a la ley.

Se adquirirá la clasificación mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, previa visación del Ministerio de Hacienda. De igual manera, deberá revocarse la clasificación otorgada cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento.”

En la discusión se señaló que debería quedar establecido que los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación de los establecimientos y que alcanzarán al director y al personal también deberían beneficiar a los cargos directivos superiores, ya que se puede dar el caso que, al otorgarse mayores beneficios a un director de hospital, este quede percibiendo una remuneración mayor que la director del servicio de salud. Esta situación debe ser abordada en esta disposición para evitar que un director superior de servicio obtenga una menor remuneración que su subordinado.

Se solicitó precisar el concepto de costos fijos y variables señalados en el párrafo segundo de la letra a).

Se destacó el desacuerdo con la norma del párrafo segundo de la letra a), que permite destinar el 20 por ciento de los recursos propios a la formación de un fondo, por estimarse que el total de recursos que genere un establecimiento hospitalario debe quedar en su poder y que ellos deben ser destinados al mejoramiento del propio hospital como, por ejemplo, a adquisición de equipamiento crítico.

Respecto del párrafo segundo de la letra a), en relación con los recursos que se generen, se expresó que esto constituyó un desincentivo que tuvieron durante mucho tiempo los directores de hospitales, quienes se veían obligados, respecto de los recursos que generaban, a que después se les castigaran las partidas presupuestarias del año siguiente, situación que fue corregida.

Sin embargo, ahora pende una segunda espada de Damocles o desincentivo, cual es darles un destino en el 20 por ciento a esos recursos que se autogeneran tanto para la capacitación y la adquisición de equipamiento crítico como para el fortalecimiento de la atención primaria. Es decir, con los recursos que ellos generan, como producto de una buena gestión, se les están, poniendo objetivos que incluso van más allá de la gestión hospitalaria, como es fortalecer la atención primaria. Como se ha señalado, ello es materia de competencia de las municipalidades, tiene otro objetivo y puede ser muy loable fortalecerla. Pero, por qué a los ingresos propios de un hospital, que es propio de la excelente gestión de un director y de su equipo, se le quita un porcentaje que se destinará por ley para fortalecer la atención primaria.

La capacitación del personal, indudablemente, es muy importante, pero ¿por qué se va a fortalecer la salud primaria contra este ítem? ¿Acaso no es un rol del Estado, considerado en el presupuesto de la nación, tener que capacitar a su gente? ¿Por qué se ponen dificultades a un elemento clave de incentivo al hacer una buena gestión, como es destinar estos recursos de esta forma?

En consecuencia, se señaló que gustaría que el Ministro indicara cuál es la filosofía que se establece en este punto, por cuanto, por un lado, se fortalece a los directores de hospitales para que tengan recursos propios y, por otro, se les están desviando. Además, se entiende que el equipamiento crítico es muy caro. El nivel central y el presupuesto de la nación deberían preocuparse de estas cosas, porque nuevamente se carga lo que constituye el principal acicate para hacer una buena gestión. La mayor parte de esos recursos deberían ser destinados para fortalecer el propio establecimiento, pero no a las distracciones que se están dando.

En relación con el artículo 21 B, se señaló que el hospital clínico regional de Concepción, el centro hospitalario más grande de Chile, enfrenta un déficit que ha ido aumentando no en razón de la ineficiencia del personal profesional y paramédico, sino en función de que ha efectuado muchas más prestaciones año tras año.

Se añadió que se ha expresado inquietud al iniciarse las labores de esta Comisión, en el sentido de que, si se les va a exigir autofinanciamiento a los hospitales, es obvio que ello va a significar realizar un menor número de prestaciones.

También se ha dicho que los hospitales públicos no tienen la capacidad para recuperar sus prestaciones de ventas y servicios a privados, esto es, a las Isapres.

Se preguntó si están dadas las condiciones, a través del personal del Ministerio de Salud, para que los hospitales puedan cobrar el costo efectivo de las prestaciones realizadas por los servicios de privados.

En segundo lugar, en la letra b) del mismo artículo 21 B, se señala “Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud...”, en las mismas condiciones. El presupuesto que se fija, año tras año, a Fonasa tiene un tope presupuestario, y en las glosas respectivas está establecido que Fonasa puede hacer equis prestaciones a tal nivel. ¿En qué condiciones van a comenzar a operar, si es que estos hospitales, efectivamente, empiezan a otorgar mayores prestaciones a través de estos convenios con Fonasa? ¿Las prestaciones van a ser a precio real y efectivo?

Se expresó que esta norma contiene los incentivos para la gestión hospitalaria y que el monto que será destinado para cosas más generales es el 20 por ciento líquido. Es decir, se han descontado los costos fijos y variables. Parece que no se está hablando de un porcentaje tan grande del total.

En segundo lugar, se cree que no hay que olvidar que, si bien se está pidiendo a los hospitales un mejoramiento de la gestión, hay que recordar que estos hospitales son parte de una red, que tiene un objetivo común, y que en esa red los consultorios y la salud primaria cumplen un rol determinado. El fortalecimiento de la salud primaria puede implicar un ahorro en los propios hospitales. El traspaso de recursos, que no es sólo para la salud primaria, va a realizarse sobre la base de convenios establecidos con la salud primaria. Es decir, estos convenios van a poder ser dirigidos justamente a aquellas áreas críticas de los hospitales o servicios de salud que se necesiten fortalecer en la salud primaria para ahorrar costos y mejorar el sistema de red. Por lo tanto, parece que es un incentivo correcto, desde el punto de vista de crear una red para la atención de salud.

El señor ARTAZA (Ministro de Salud) aclaró que actualmente los hospitales no tienen prácticamente ningún incentivo para generar ingresos propios y que, una vez que entre en vigencia este cuerpo legal, existirán los incentivos para hacerlo. Considera que redestinar el 20 por ciento de los ingresos propios líquidos a otras materias no se traducirá en un desincentivo. En todo caso, recuerda que los hospitales generan ingresos propios con equipos e infraestructura que son parte o propiedad de la red. Por lo tanto, se puede entender que hay una suerte de arrendamiento de infraestructura o de equipos con los cuales se generan dichas utilidades. Visto así, puede considerarse un justo término.

Se presentaron, además, las siguientes indicaciones:

a) Del Diputado señor Melero, para reemplazar, en el párrafo segundo de la letra a), el guarismo “20 por ciento”, por “10 por ciento”.

b) Del Diputado Bayo, para reemplazar el párrafo segundo de la letra a) por el siguiente:

“Los montos que resulten del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, serán destinados a un fondo que será administrado por el establecimiento respectivo. Se tendrán presentes, entre otros, los problemas de capacitación de personal, adquisición de equipamiento, atención primaria y eventuales contratos de compra de prestaciones de servicios con personas naturales necesarios para el cumplimiento de sus funciones.”

c) Del Diputado señor Bayo, para asignarles las letras f) y g) a los dos últimos párrafos de la letra e).

Se señaló que la indicación signada con la letra b) es consistente con una política que está inmersa en todo el proyecto de reforma de la salud, que tiende a descentralizar y a otorgar más atribuciones al servicio de salud y a las direcciones de hospitales. No se debe restringir ni limitar la descentralización, sino que, por el contrario, hay que conceder todas las facilidades para que, utilizando la flexibilización que ya se les ha otorgado en el uso de los recursos humanos, manejen los fondos que, como producto de su excelente gestión, el día de mañana les permitan capacitar en mejor forma a sus funcionarios y generar contratos acordes con criterios de buena administración.

En relación con la indicación signada con la letra c), el señor ARTAZA (Ministro de Salud) precisó que los dos últimos párrafos no corresponden a la letra e), sino que son incisos del artículo.

Puesta en votación la indicación sustitutiva del Ejecutivo, fue aprobaba por mayoría de votos.

Sometidas a votación las indicaciones signadas con las letras a), b) y c), fueron rechazadas por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación sustitutiva, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 21 C.

“Artículo 21 C.- En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de la Red Asistencial, el que tendrá un carácter consultivo y conocerá de la gestión del Servicio, en lo referido a sus planes de trabajo, así como de su gestión programática, financiera y presupuestaria.

En el desempeño de sus funciones, este Consejo conocerá, anticipadamente, el plan anual de trabajo del Servicio y la rendición de cuentas de su autoridad, dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que serán enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud.

El Consejo estará constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

La composición y funcionamiento del Consejo serán determinados en el reglamento."

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

N° 21. Modifica el artículo 23.

“Sustitúyese, en el artículo 23, la frase "del decreto con fuerza de ley Nº 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley Nº 18.834".

Sin debate, fue aprobado por unanimidad.

N° 22. Sustituye el artículo 24.

"Artículo 24.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos:

a) Con los pagos que efectúe el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones que otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469;

b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecretaría de Redes Asistenciales para la ejecución de acciones de salud pública;

c) Con las tarifas que cobren, cuando corresponda, por los servicios y atenciones que presten, fijadas en aranceles, convenios u otras fuentes;

d) Con los frutos que produzcan sus bienes propios y con el producto de la enajenación de esos mismos bienes. Esta norma no se aplicará a la parte de dichos recursos que, por disposición especial, o por acto testamentario o de donación, tenga un destino o finalidad determinado;

e) Con los bienes que adquieran por donación, herencia o legado;

f) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, aportes, transferencias, rentas, utilidades, multas y otros recursos que reciban, y

g) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u organismos solidarios."

El Ejecutivo, formuló indicación para intercalar, en la letra a), las palabras “aportes y”, entre las palabras “con los” y “pagos”.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Por la misma votación, fue aprobado el numeral.

N° 23. Modifica el artículo 27.

“En el inciso primero del artículo 27:

a) Agrégase, en la letra a), a continuación de la palabra "ley" y antes del punto y coma (;), la siguiente frase: "y fiscalizar la recaudación de los señalados en la letra b) de dicho artículo".

b) Suprímese, en la letra d), la conjunción "y", con que finaliza.

c) Intercálanse, a continuación de la letra d), las siguientes letras e) y f), nuevas, pasando la actual letra e) a ser letra g):

"e) Otorgar a los beneficiarios de la ley Nº 18.469 el Régimen de Garantías en Salud.

f) Conocer y resolver, de acuerdo con la normativa vigente, los reclamos que sus beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de Salud, sin perjuicio de la competencia de la Superintendencia de Garantías en Salud en la materia; y".

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir la letra c) por la siguiente:

“c) Intercálanse, a continuación de la letra d), las siguientes letras e) y f), nuevas, pasando la actual letra e) a ser g):

“e) Otorgar a los beneficiarios de la ley 18.469 el Régimen de Garantías de Salud y financiar a éstos las prestaciones que no formen parte de dicho Régimen, conforme a la ley;

“f) Conocer y resolver, de acuerdo con la normativa vigente, los reclamos que sus beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de Salud, sin perjuicio de la competencia de otros organismos públicos conforme a la ley; y”.

Sin debate, sometida a votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Por la misma votación, fue aprobado el numeral 23.

N° 24. Modifica el artículo 30.

“Intercálase, a continuación de la letra j), la siguiente letra k), nueva, pasando las actuales letras k) y l) a ser l) y m), respectivamente:

"k) Proponer a la autoridad que corresponda la aplicación de las medidas administrativas que procedieren a los funcionarios que incurrieren en incumplimiento de los convenios relacionados con las garantías establecidas en el Régimen de Garantías en Salud;".

Sin debate, puesto en votación el numeral 24, fue aprobado por unanimidad.

N° 25. Modifica el artículo 31.

“Sustitúyese, en el inciso segundo, el numeral "28" por el numeral "31".

Sin debate, sometido a votación el numeral 25, fue aprobado por unanimidad.

N° 26, nuevo.

Los Diputados señores Cornejo, Lorenzini, Melero y Robles formularon indicación para agregar un numeral 26, nuevo.

“26) Agréganse, a la letra c) del artículo 37 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, los siguientes incisos, a continuación del primer punto aparte (.):

“Deberá satisfacer las necesidades de productos biológicos que surjan frente a emergencias sanitarias, catástrofes, ausencia o insuficiencia de ellos u otros eventos que afecten la salud de la población.

“Para estos efectos, el Instituto de Salud Pública deberá mantener una línea permanente de investigación y desarrollo en el área de los productos biológicos.”

El Diputado señor LORENZINI (Presidente) declaró inadmisible la indicación.

N° 26. Modifica el artículo 39.

“a) Sustitúyese, en la letra k), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 42".

b) Derógase la letra l).”

El Ejecutivo, formuló indicación para sustituir la letra b) por la siguiente:

“b) Sustitúyese la letra l) por la siguiente:

“l) Delegar sus atribuciones conforme a la ley”.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

N° 27. Modifica el artículo 40.

”Sustitúyese, la frase "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley Nº 18.834".

Sin debate, sometido a votación el numeral, fue aprobado por unanimidad.

N° 28. Sustituye el artículo 42.

"Artículo 42.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575 y en la letra k) del artículo 39 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna del Instituto, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que lo integran."

Sin debate, puesto en votación el numeral, fue aprobado por unanimidad.

N° 29. Modifica el artículo 50.

“a) Sustitúyese, en la letra e), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 51".

b) Derógase la letra f).”

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir la letra b) por la siguiente:

“b) Reemplázase la letra f) por la siguiente:

“f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;”.

Sin debate, puesto en votación el numeral con la indicación, fue aprobado por unanimidad.

N° 30. Sustituye el artículo 51.

"Artículo 51.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575 y en la letra e) del artículo 51 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna de la Central, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que la integran.".

Sin debate, sometido a votación el numeral, fue aprobado por unanimidad.

N° 31, nuevo. Modifica el artículo 52.

El Ejecutivo formuló indicación para agregar, a continuación del numeral 30, el siguiente numeral 31, nuevo:

"31) Sustitúyense, en el inciso segundo del artículo 52, las letras a) y b) por las siguientes:

"a) El Subsecretario de Redes Asistenciales, o su representante, que la presidirá;

b) Un representante del Ministro de Salud;"

Se solicitó votar las letras en forma separada, y así se acordó.

Sin debate, puesta en votación la letra a) del numeral 31, fue aprobada por mayoría de votos.

Sin debate, sometida a votación la letra b) del numeral 31, fue aprobada por unanimidad.

ARTÍCULO 2°.

Sustituye el artículo 5° del Código Sanitario por el siguiente:

"Artículo 5°.- Cada vez que el presente Código haga referencia a la autoridad sanitaria, se entenderá por ella el Ministro de Salud o el Secretario Regional Ministerial de Salud, según corresponda, o las personas en quienes deleguen sus funciones o atribuciones."

El Ejecutivo formuló indicación para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 5º.- Cada vez que el presente Código aluda a la autoridad sanitaria, deberá entenderse por ella al Ministro de Salud, en las materias que son de competencia de dicha Secretaría de Estado; a los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud, como sucesores legales de los Servicios de Salud y del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, respecto de las atribuciones y funciones que este Código radica en dichas autoridades y que ejercerá dentro del territorio regional de que se trate; y al Director del Instituto de Salud Pública, en relación con las facultades que legalmente le corresponden respecto de las materias sanitarias que este Código regula, sin perjuicio de los funcionarios en quienes estas autoridades hayan delegado válidamente sus atribuciones.”

Se hizo presente en el debate que existe un problema de coherencia entre las normas del artículo 1° del proyecto y la contenida en la indicación.

Por otra parte, se destacó que el problema radica en que se mantiene el Sesma, pero las facultades relacionadas con el tema ambiental se traspasaron a las Secretarías Regionales Ministeriales, de manera tal que este punto debe ser reestudiado. Se sugirió rechazar la indicación.

Puesta en votación la indicación, fue rechazada por unanimidad.

Sometido a votación el artículo, fue rechazado por unanimidad.

ARTÍCULO 3°.

“Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, establezca las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley N° 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás Directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley.”

El Diputado señor Bayo formuló indicación para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 3º.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, establezca las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1º;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley.”

Para sostener su indicación, hizo presente que, durante su larga vida parlamentaria, muy pocas veces ha visto una disposición que otorgue tantas facultades al Presidente de la República. Estimó que, aparentemente, aquí están absolutamente todas las atribuciones que se han concedido a diferentes organismos durante la discusión del proyecto.

Agregó que, hace poco, se analizó la importancia que tenía el funcionamiento de la salud en red. Se vieron las atribuciones que tenían los directores de los servicios y los directores de los establecimientos en red asistencial para trasladar gente y para contratar y dividir el horario a jornada parcial.

Sin embargo, en la letra d) también se otorga al Presidente de la República la facultad para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Es la misma atribución que se le había otorgado ya al director de la red del establecimiento.

La letra g) señala que la aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicio o supresión o fusión de empleo, situación de la que también se había hablado anteriormente.

Lo que más le hace fuerza para plantear la indicación es que se faculta al Presidente de la República para reorganizar los servicios y organismos públicos o crearlos. El senador señor Mariano Ruiz-Esquide y algunos miembros de la Comisión de Salud saben lo que costó crear el Servicio de Salud Araucanía Norte. Puede ser bueno o malo, pero fue creado después de cuatro años de tramitación. Asimismo, hace presente que el Diputado Ortiz es testigo y conoce los beneficios que ha traído a su zona el tener un servicio de salud diferente, separado del de Concepción, de la misma forma en que él sabe lo que es el Servicio de Salud Araucanía Norte con respecto al de Araucanía en general. Sin embargo, aquí, mediante una disposición, se le está otorgando al Presidente de la República la facultad para que por sí y ante sí cree un servicio de salud.

Hace un llamado a sus colegas médicos, que saben lo que significa esto, desde el punto de vista de lograr una mejor salud en Chile, a que apoyen su indicación, mediante la cual se otorgan facultades al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año, contado desde la fecha de publicación de la ley, mediante un decreto con fuerza de ley expedido por intermedio del Ministerio de Salud, el que también deberá llevar la firma del Ministro de Hacienda establezca, las normas necesarias para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1º.

Por otra parte, se insistió en que la aplicación de la ley requerirá de las facultades extraordinarias a que alude este artículo, especialmente porque existen una serie de disposiciones en que es necesaria la dictación de un decreto con fuerza de ley para que se materialicen sus normas.

Se destacó, también, que es necesario efectuar varias precisiones en este artículo sobre las atribuciones que puede tener el Presidente de la República. Parece excesivo que tenga las facultades para crear un servicio de salud. No corresponde que tenga una facultad de ese tipo. Por lo anterior, se propone la idea de reestudiar estas facultades que se dan al Presidente de la República.

Asimismo, se reconoció que las facultades que se otorgan al Presidente de la República en el artículo 3° son muy amplias. Ello hace pensar que el trabajo que se ha efectuado respecto del artículo 1° y de las modificaciones del decreto ley N° 2.763 no tiene sentido.

El tema de la salud es tremendamente complejo y presenta innumerables problemas. El Ejecutivo ha dado muestra, en esta sesión, de no tener todo enteramente resuelto. Por lo tanto, se estimó peligroso cerrar la puerta completamente y no dejar ninguna facultad al Presidente de la República para que enmiende las cosas que se deben modificar en terreno. Es evidente que pueden ser miles los imponderables que en esta Comisión probablemente no se han previsto, por lo que se considera que deben otorgarse facultades al Presidente de la República para poner en vigencia esta ley.

Puesta en votación la indicación para sustituir este artículo, fue rechazada por mayoría de votos.

Se accede a la solicitud de someter a votación el artículo por letras.

Puestas en votación las letras a), c) y l), fueron aprobadas por mayoría de votos.

Sometidas a votación las letras b), d), e), f), g), h), i), j) y k), fueron aprobadas por unanimidad.

ARTÍCULOS TRANSITORIOS.

Artículo 1°.

“Lo dispuesto en el artículo 14 D, que se agrega al decreto ley N° 2.763, de 1979, regirá a contar de la fecha de vigencia de la presente ley.”

Puesto en votación el artículo, fue aprobado, por unanimidad.

Artículo 2°.

“El mayor gasto que represente la aplicación de esta ley, se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud."

Sometido a votación el artículo, fue aprobado, por unanimidad.

VII.- ARTÍCULOS E INDICACIONES RECHAZADOS POR LA COMISIÓN.

a) Artículos rechazados:

Se encuentra en esta situación el artículo 2° del proyecto

b) Indicaciones rechazadas:

Al N° 3, que sustituye el artículo 5°.

- Del Diputado señor Bayo, al inciso primero, para reemplazar la frase “la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaria de Salud Pública” por “el subsecretario”.

Al N° 6, que modifica el artículo 8°.

- Del Diputado señor Bayo, para reemplazar la letra a) por la siguiente:

a) Reemplázanse los incisos primero y segundo por el siguiente:

“El Subsecretario tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria y vacunaciones y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud.”

Al N° 7, que sustituye el artículo 9°.

- Del Diputado señor Bayo, para sustituirlo por el siguiente:

7) Sustitúyese el artículo 9º por el siguiente:

“Artículo 9º.- El Subsecretario tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y le corresponderá coordinar todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud.”

Al N° 8, que sustituye el artículo 10.

- Del Diputado señor Bayo, al artículo 10, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 10.- Asimismo, corresponderá al Subsecretario:

a) Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del Sistema, y coordinar su ejecución por los organismos que integran dicho sistema;

b) Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma que garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme, y

c) Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.

Al N° 11, que agrega un artículo 14 A.

a) De los Diputados Accorsi y Robles para agregar en el inciso segundo, a continuación de las palabras “profesional universitario”, la frase “del área de la salud”.

Al N° 11, que agrega un artículo 14 B.

- Del Diputado señor Bayo, para sustituir, en el inciso primero, la palabra “resolución” por “decreto supremo”.

- Del Diputado señor Dittborn, al artículo 14 B, inciso cuarto, N° 5, para suprimirlo.

Al N° 11, que agrega un artículo 14 C.

- De la Diputada señora Cristi y de los Diputados señores Dittborn, Masferrer, Melero y Von Mülenbrock, al artículo 14 C, número 6, para reemplazarlo por el siguiente:

“6) Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre la calidad de las prestaciones que se otorguen en el sistema público de salud”.

- Del Ejecutivo, al artículo 14 C, número 8, para sustituir la frase “Dictar las normas sanitarias de” por la siguiente, “Adoptar las medidas sanitarias que corresponda según”.

- Del Diputado señor Bayo, al artículo 14 C, número 10, para sustituir la palabra “Ejecutar” por la frase “ “Velar por la ejecución”.

- Del Ejecutivo, al artículo 14 C, número 10, para agregar, antes del punto aparte (.), la siguiente frase, precedida de una coma (,) “debiendo coordinarse, para estos efectos, con las entidades que correspondan”.

- Del Ejecutivo para agregar, al artículo 14 C, en el N° 10, a continuación del punto final (.) que pasa a ser seguido (.), el siguiente párrafo: “Para estos efectos, cada Secretaría Regional Ministerial deberá desarrollar un departamento, sección u oficina especialmente dedicada al cumplimiento de esta función, debiendo coordinar su labor con las demás entidades públicas competentes, especialmente con los Municipios de la región, a los cuales se les podrá delegar funciones tales como la inspección o verificación del cumplimiento de estas normas, mediante la celebración de los convenios respectivos."

- Del Diputado señor Bayo, al artículo 14 C, N° 11, al párrafo primero, para eliminar la frase “a la Superintendencia de Garantías en Salud y”.

- Del Diputado señor Bayo, al artículo 14 C, N° 12, para eliminar, en el primer párrafo, las frases “la Superintendencia de Garantías en Salud y a” y “Superintendencia de Garantías en Salud y la”.

Al N° 11, que intercala un artículo 14 E.

- Del Diputado señor Bayo, para agregar el siguiente inciso final:

“Las sanciones serán aplicadas en consideración a la cantidad de usuarios afectados y a la gravedad de la infracción.”

Al N° 11, que intercala un artículo 14 F.

- De los Diputados señores Accorsi, Bayo, Hidalgo, Lagos y Robles, al artículo 14 F, para agregar un inciso tercero, nuevo, del siguiente tenor: “En el cumplimiento de las funciones fiscalizadoras, la autoridad deberá cautelar los derechos de las personas consagrados en la ley N° 19.628, las normas sobre secreto profesional.”

Al N° 11, que intercala un artículo 14 G.

- Del Diputado señor Bayo, para sustituir el artículo 14 G, por el siguiente:

“Artículo 14 G.- El afectado por clausura o por cancelación de la autorización sanitaria para funcionar podrá reclamar de ella ante el juez de letras en lo civil que corresponda dentro del plazo de diez días, contado desde la fecha de la notificación.

“La reclamación se someterá a las normas del procedimiento sumario y su interposición no suspenderá la caducidad decretada, salvo que el juez de la causa resuelva en contrario.

“Las notificaciones que practique el Secretario Regional Ministerial se harán por carta certificada y los plazos a que ella se refiera empezarán a correr tres días después de recibida por la empresa de correos.”

- Del Diputado señor Melero, al artículo 14 G, inciso tercero, para reemplazar el vocablo “medida” por “resolución”.

- Del Diputado señor Melero, al artículo 14 G, para agregar un inciso final, nuevo:

“Las notificaciones a que se refiere el inciso primero de este artículo deberán efectuarse por carta certificada y los plazos a que ella se refiere empezarán a correr tres días después de recibida por la empresa de correos.”

Al N° 12, que sustituye el artículo 15,

- Del diputado señor Bayo, para sustituir el inciso final por el siguiente:

“Dichos organismos dependerán del Ministerio a través del Subsecretario.”

Al N° 13, que modifica el artículo 16.

- Del Ejecutivo, para suprimir la letra c) del numeral 13.

Al N° 18, que modifica el artículo 20.

- Del Diputado señor Melero, a la letra o) que se intercala para reemplazar la frase “por el término de tres años prorrogables por una sola vez, por resolución fundada” por la siguiente: “sin límite de tiempo, no pudiendo, en todo caso, extenderse por más de diez años”.

Al N° 20, que intercala un artículo 21 B).

- Del Diputado señor Bayo, para reemplazar el párrafo segundo de la letra a) por el siguiente: “Los montos que resulten del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, serán destinados a un fondo que será administrado por el establecimiento respectivo. Se tendrán presentes, entre otros, los problemas de capacitación de personal, adquisición de equipamiento, atención primaria y eventuales contratos de compra de prestaciones de servicios con personas naturales necesarias para el cumplimiento de sus funciones”.

- Del Diputado señor Melero, para reemplazar, en el párrafo segundo de la letra a), el guarismo “20%”, por “10%”.

- Del Diputado señor Bayo para asignarles las letras f) y g) a los dos últimos párrafos de la letra e).

Al artículo 2°.

- Del Ejecutivo, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 5º.- Cada vez que el presente Código aluda a la autoridad sanitaria, deberá entenderse por ella al Ministro de Salud, en las materias que son de competencia de dicha Secretaría de Estado; a los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud, como sucesores legales de los Servicios de Salud y del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, respecto de las atribuciones y funciones que este Código radica en dichas autoridades y que ejercerá dentro del territorio regional de que se trate; y al Director del Instituto de Salud Pública, en relación con las facultades que legalmente le corresponden respecto de las materias sanitarias que este Código regula, sin perjuicio de los funcionarios en quienes estas autoridades hayan delegado válidamente sus atribuciones.”

Al artículo 3°.

- Del Diputado señor Bayo, para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 3º.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, establezca las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1º;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley.”

Indicaciones inadmisibles.

Al N° 11, que agrega un artículo 14 B).

- De los Diputados Accorsi y Robles, para reemplazar, en el inciso primero, la frase “resolución del Ministerio de Salud”, por “resolución del respectivo secretario regional ministerial”.

Al N° 11, que agrega un artículo 14 C.

De la Diputada señora Cristi y de los Diputados señores Masferrer, Melero y Von Mühlenbrock, para reemplazar el número 11 por el siguiente:

“11.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicios que otorguen los prestadores de salud del sector público, siempre que no exista otro órgano administrativo que resuelva tales reclamos.

De lo resuelto por el secretario regional ministerial, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud en el plazo de quince días, contados desde que se notifique la resolución, sin que sea aplicable lo dispuesto en la letra n) del artículo 24 de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional. El ministro de Salud tendrá treinta días para resolver.

Un reglamento establecerá las demás disposiciones que sean necesarias para el funcionamiento de este procedimiento de reclamo.”

Al N° 11, que intercala un artículo 14 E.

- Del Diputado señor Bayo, al N° 2 del artículo 14 E, para agregar, a continuación de la palabra “multa”, la expresión “a beneficio fiscal”.

N° 26, nuevo, que modifica el artículo 37.

De los Diputados Cornejo, Lorenzini, Melero y Robles, para agregar un numeral 26, nuevo.

26) Agréganse, a la letra c) del artículo 37 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, los siguientes párrafos nuevos, a continuación del primer punto aparte (.):

“Deberá satisfacer las necesidades de productos biológicos que surjan frente a emergencias sanitarias, catástrofes, ausencia o insuficiencia de ellos u otros eventos que afecten la salud de la población.

Para estos efectos, el Instituto de Salud Pública deberá mantener una línea permanente de investigación y desarrollo en el área de los productos biológicos.”

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En mérito de lo expuesto y por la consideraciones que, en su oportunidad, dará a conocer el señor Diputado Informante las Comisiones Unidas de Hacienda y de Salud recomiendan la aprobación del siguiente

PROYECTO DE LEY

ARTÍCULO 1°.- Introdúcense las siguientes modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979:

1) Sustitúyese el artículo 4º por el siguiente:

"Artículo 4°.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno. Además, le corresponderá desempeñar las siguientes funciones:

1.- Ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado, planes y programas generales en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

e) Dirigir y orientar todas las actividades del Estado relativas al Sistema, de acuerdo con las políticas fijadas.

2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de promoción o fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. Asimismo, dictar normas sanitarias en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; medio ambiente, de acuerdo con la ley N° 19.300; ambiente laboral, y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

3.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Secretaría Regional Ministerial respectiva, y que no estén encomendadas a otros organismos.

4.- Definir las normas y efectuar la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

5.- Recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

6.- Formular el presupuesto sectorial a nivel de cada órgano y servicio que integre el Sistema.

7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

8.- Establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

9.- Definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Secretaría Regional Ministerial respectiva.

10.- Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas, planes y programas generales de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia, eficacia y calidad.

11.- Definir políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

12.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

13.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional, y

14.- Las demás que le confieran las leyes y reglamentos.".

2) Intercálase, a continuación del artículo 4º, el siguiente artículo 4º bis, nuevo:

"Artículo 4º bis.- El Ministerio de Salud ejecutará la fiscalización a través de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de las facultades que le competan, por ley, a otros organismos públicos.

La inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser delegada en terceros debidamente acreditados conforme al reglamento respectivo.

3) Sustitúyese el artículo 5º por el siguiente:

"Artículo 5º.- El Ministerio de Salud está integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública, y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El Ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes. Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de diseño de políticas y planes en el ámbito de la salud de las personas y el ambiente, financieras e inversiones en el Sistema, gestión de recursos humanos, regulación, epidemiología, estadísticas y auditoría."

4) Derógase el inciso final del artículo 6º.

5) Derógase el artículo 7º.

6) En el artículo 8º:

a) Reemplázanse los incisos primero y segundo, por el siguiente:

"Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del Sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud, salvo en las materias que sean de la competencia de la Subsecretaría de Salud Pública."

b) Modifícase el inciso tercero, que ha pasado a ser segundo, del siguiente modo:

i.- Agrégase, en la letra b), a continuación del punto y coma (;), la conjunción "y".

ii.- Sustitúyense, en la letra c), la conjunción "y" con que termina y la coma (,) que la precede, por un punto aparte (.).

iii.- Suprímese la letra d) con sus dos párrafos.

c) Sustitúyase el inciso final por el siguiente:

"La Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá contar con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de las acciones de salud del Sistema."

7) Sustitúyese el artículo 9º por el siguiente:

"Artículo 9º.- La Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con:

1.- Las funciones de regulación y fiscalización del sector salud.

2.- Las acciones de salud pública.

Para los efectos de lo dispuesto en este número, a la Subsecretaría le corresponderá, entre otras cosas, administrar el financiamiento de las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de cobertura nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, sin consideración a la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie. Para el cumplimiento de lo señalado, la ley de Presupuestos deberá contemplar los montos parciales y totales que se destinarán a cada una de ellas.

El Subsecretario estará facultado para requerir las correcciones que sean necesarias cuando, de oficio o por presentación de reclamo, detecte incumplimiento de la normativa que rija a las prestaciones y actividades indicadas en el inciso anterior. La dictación de estas normas se entenderá sin perjuicio de las modificaciones o innovaciones que apruebe en relación con las iniciativas que, con fines de mejoramiento de calidad o eficiencia, le sean propuestas.

Asimismo, la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

La Subsecretaría de Salud Pública contará con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de sus funciones."

8) Sustitúyese el artículo 10 por el siguiente:

"Artículo 10.- Corresponderá a cada Subsecretaría, dentro de su competencia, ejercer las siguientes atribuciones:

a.- Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del sector salud, y coordinar su ejecución por los organismos que integran el Sistema;

b.- Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma de que se garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de una manera integral, eficiente y uniforme; y

c.- Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.".

9) Deróganse los artículos 11 a 13.

10) En el artículo 14:

a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras "el que deberá" y termina con la expresión "siguientes:", por: "sin perjuicio de las oficinas provinciales o locales que pudieran requerirse.".

b) Suprímense los literales desde la a) a la j).

11) Intercálanse, a continuación del artículo 14, los siguientes artículos 14 A, 14 B, 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G, y 14 H, nuevos:

"Artículo 14 A.- El Secretario Regional Ministerial será nombrado en la forma que señale la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

El Secretario Regional Ministerial deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública, de acuerdo con lo que señale el reglamento.”

“Artículo 14 B.- La organización de la Secretaría Regional Ministerial será definida por decreto del Ministerio de Salud.

Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología, y acreditación de establecimientos de salud.

Sin perjuicio de lo anterior, existirá en cada Secretaría Regional Ministerial un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señalen esta ley y el reglamento y las que el Secretario Regional Ministerial le someta a su consideración.

El Consejo Asesor estará integrado por:

1.- Los directores de los Servicios de Salud correspondientes;

2.- Dos alcaldes elegidos por los alcaldes de la región;

3.- Un representante de los colegios profesionales del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

4.- Un representante de los trabajadores del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

5.- Un representante de los prestadores de salud privada de la región, elegido en la forma que señale el reglamento.

6.- Un representante de las agrupaciones de usuarios de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

7.- Un representante de las juntas de vecinos de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

8.- Un representante de las agrupaciones de las entidades productivas o del comercio de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

9.- Un representante de la Comisión Regional del Medio Ambiente, elegido por ésta;

10.- El Secretario Regional Ministerial de Educación o su representante, y

11.- Un representante de las universidades o centros de formación superior de la región, si existieren, elegido en la forma que señale el reglamento.

El Consejo podrá realizar consultas adicionales a las instancias que estime pertinentes.

Los integrantes del Consejo Asesor no percibirán remuneración por su participación en él.

Corresponderá al Ministerio de Salud definir, para cada región, el número de representantes a que se refieren los numerales 3, 4, 5 y 6, teniendo en cuenta, entre otras variables, el número de habitantes de la región.

El reglamento señalará el procedimiento para adoptar acuerdos y las demás normas que sean necesarias para su funcionamiento."

“Artículo 14 C.- Las Secretarías Regionales Ministeriales tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud, a través de las respectivas Subsecretarías:

1.- Representar al Ministerio de Salud en la región.

2.- Colaborar con el Intendente y asesorarlo en las materias sectoriales que sean de su competencia.

3.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor.

4.- Supervisar a los organismos indicados en el artículo 15, en el ámbito de su competencia regional, en cuanto al cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud. Para tales efectos, entre otras cosas, podrá requerir de la autoridad correspondiente, la adopción de las medidas administrativas que procedieren si detectare el incumplimiento de las obligaciones o deberes por parte de tales organismos.

5.- Mantener el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

6.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes N° 18.469 y N° 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que les correspondan a otros organismos públicos, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

7.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre salud ambiental y velar por la adecuada coordinación de las acciones sobre las personas y sobre el medio ambiente de los Servicios de Salud de las Personas y del Ambiente, en el ámbito de jurisdicción de sus respectivos territorios.

8.- Colaborar, conforme las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

9.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, sin perjuicio de las facultades que les competan a otros organismos públicos.

De lo resuelto por el Secretario Regional Ministerial, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G, sin que sea aplicable lo dispuesto en la letra n) del artículo 24 de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

10.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

11.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

12.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.”

“Artículo 14 D.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud, todas aquellas materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.”

“Artículo 14 E.- En uso de las atribuciones que le confiere el artículo 14 C, números 6 y 9, el Secretario Regional Ministerial, previa instrucción del procedimiento sumarial que regule el reglamento y asegurando la defensa de los intereses de las partes involucradas, podrá aplicar las siguientes sanciones:

1.- Amonestación.

2.- Multa de hasta 1.000 unidades de fomento.

3.- Clausura.

4.- Cancelación de la autorización sanitaria para funcionar.

5.- Las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.”

“Artículo 14 F.- Para el cumplimiento de sus funciones fiscalizadoras a que se refieren los artículos anteriores, el Secretario Regional Ministerial podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos relacionados explícitamente con salud, que obren en poder del organismo fiscalizado, y requerir de éste o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar, a éstos o a terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Secretario Regional Ministerial, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes de los organismos fiscalizados o de terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.”

“Artículo 14 G.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte el Secretario Regional Ministerial, en uso de la facultades de fiscalización descritas en los artículos anteriores, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

El Secretario Regional Ministerial deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Resuelto por el Secretario Regional Ministerial el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ello; dentro del plazo de quince días hábiles contado desde la notificación de la medida, ante el Ministro de Salud, el cual dispondrá de treinta días para resolver.”

“Artículo 14 H.- Será facultad del Secretario Regional Ministerial ordenar, a la autoridad que corresponda, la instrucción de investigaciones o sumarios administrativos respecto del personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Secretario Regional Ministerial podrá aplicar al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones emitidas por dicho Secretario en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada un vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.".

12) Sustitúyese el artículo 15 por el siguiente:

"Artículo 15.- Los siguientes organismos dependerán del Ministerio de Salud, en la forma que establece esta ley:

1.- Los Servicios de Salud;

2.- El Fondo Nacional de Salud;

3.- La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud;

4.- Los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud, conforme a dichos cuerpos legales, y

5.- El Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública."

13) Sustitúyese, en el primer párrafo del inciso primero del artículo 16, la expresión "los Servicios" por "los Servicios o el Servicio", y la frase "fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas", por la siguiente: "promoción, fomento, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud:"

14) Intercálase, a continuación del artículo 16, el siguiente artículo 16 bis, nuevo:

"Artículo 16 bis.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud, estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de atención primaria de salud municipal y los privados en convenio con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artículo 2° de esta ley, dentro de su territorio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población."

15) Deróganse los incisos segundo y tercero del artículo 17.

16) Sustitúyese el artículo 18 por el siguiente:

"Artículo 18.- Cada Servicio estará a cargo de un Director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y que será funcionario de la confianza del Presidente de la República.

El Director deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la gestión en salud. Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento, en la forma que señale el reglamento."

17) Intercálase, a continuación del artículo 18, el siguiente artículo 18 bis, nuevo:

"Artículo 18 bis.- Al Director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud.

Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.

El Director deberá, asimismo, velar por la efectiva y eficiente derivación y contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red."

18) En el artículo 20:

a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente

"a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial; como asimismo coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del Servicio."

b) Sustitúyese la letra m) por la siguiente:

"m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;”

c) Sustitúyense, en la letra n), la conjunción "y" y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

d) Intercálanse, a continuación de la letra n), las siguientes letras o) y p), nuevas, pasando la actual letra ñ) a ser letra q):

"o) Disponer, mediante resolución fundada, el traspaso de los funcionarios, en comisión de servicios, a cualquiera de los establecimientos públicos de la Red Asistencial, por el término de tres años, prorrogables por una sola vez por resolución fundada. Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios, todos los beneficios remuneracionales que por ley les correspondieren.

p) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y".

19) Sustitúyese el artículo 21 por el siguiente:

“Artículo 21.- La estructura y organización básica de los Servicios serán determinadas en el reglamento, sin perjuicio de la facultad del Director del Servicio señalada en la letra b) del artículo anterior. Dicho reglamento deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de planificación, presupuesto, gestión de recursos humanos, gestión de planes y programas, gestión de la Red Asistencial, estadística, epidemiología y auditoría.

Los Servicios estarán organizados en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

Con todo, en el mencionado reglamento se deberá contemplar la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", la que estará constituida por aquellos establecimientos dependientes que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros, de gestión y de calidad.

En relación con dichos establecimientos, un reglamento, que será también suscrito por el Ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contemple el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias."

20) Intercálanse, a continuación del artículo 21, los siguientes artículos 21 A, 21 B y 21 C, nuevos:

"Artículo 21 A.- Para que los establecimientos puedan ingresar al sistema de postulación como "Establecimiento de Autogestión en Red", el reglamento exigirá, como mínimo, el cumplimiento de los siguientes requisitos:

a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la ley N° 18.469, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias, en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna; sistemas de participación de los trabajadores y usuarios del establecimiento; sistemas de cuenta pública y control social, entre otras.

Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos devengados sea equivalente a los gastos devengados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días, y que la proyección del gasto en personal, se encuentre financiada para el año correspondiente.

d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición.”

“Artículo 21 B.- Los establecimientos a que se refiere el inciso tercero del artículo 21 contarán, de acuerdo con la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral, y por donaciones, según la normativa presupuestaria que les fuere aplicable.

El 20% del monto que resulte del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, será destinado a un fondo que será administrado por el Servicio de Salud respectivo, para la capacitación del personal, adquisición de equipamiento crítico, cumplimiento del Régimen de la ley N° 18.469 y fortalecimiento de la atención primaria de la Red Asistencial correspondiente.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas. Estos convenios deberán ser previamente autorizados por el Director del Servicio de Salud respectivo, a fin de velar por lo dispuesto en la letra a) del artículo precedente.

c) Celebrar contratos de compra de prestaciones de servicio con personas naturales, para el desempeño al interior del establecimiento de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud. Dichos contratos deberán contemplar similares condiciones remuneracionales que los funcionarios de dichos establecimientos, de acuerdo con las funciones y responsabilidad que desempeñen.

El gasto asignado a este ítem no podrá exceder del 20% del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo.

d) La gestión y administración de sus recursos. El establecimiento que haya cumplido todas las etapas contará con la plenitud de las facultades en esta materia.

e) Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizados por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

Se adquirirá la clasificación mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, previa visación del Ministerio de Hacienda. De igual manera deberá revocarse la clasificación otorgada, cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento."

“Artículo 21 C.- En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de la Red Asistencial, el que tendrá un carácter consultivo y conocerá de la gestión del Servicio, en lo referido a sus planes de trabajo, así como de su gestión programática, financiera y presupuestaria.

En el desempeño de sus funciones, este Consejo conocerá, anticipadamente, el plan anual de trabajo del Servicio y la rendición de cuentas de su autoridad, dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que serán enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud.

El Consejo estará constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

La composición y funcionamiento del Consejo serán determinados en el reglamento.".

21) Sustitúyese, en el artículo 23, la frase: "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley N° 18.834".

22) Sustitúyese el artículo 24 por el siguiente:

"Artículo 24.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos:

a) Con los aportes y pagos que efectúe el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones que otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469;

b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecretaría de Redes Asistenciales para la ejecución de acciones de salud pública;

c) Con las tarifas que cobren, cuando corresponda, por los servicios y atenciones que presten, fijadas en aranceles, convenios u otras fuentes;

d) Con los frutos que produzcan sus bienes propios y con el producto de la enajenación de esos mismos bienes. Esta norma no se aplicará a la parte de dichos recursos que, por disposición especial o por acto testamentario o de donación, tenga un destino o finalidad determinado;

e) Con los bienes que adquieran por donación, herencia o legado;

f) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, aportes, transferencias, rentas, utilidades, multas y otros recursos que reciban, y

g) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u organismos solidarios."

23) En el inciso primero del artículo 27:

a) Agrégase, en la letra a), a continuación de la palabra "ley" y antes del punto y coma (;), la siguiente frase: "y fiscalizar la recaudación de los señalados en la letra b) de dicho artículo".

b) Suprímese, en la letra d), la conjunción "y", con que finaliza.

c) Intercálanse, a continuación de la letra d), las siguientes letras e) y f), nuevas, pasando la actual letra e) a ser letra g):

"e) Otorgar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 el Régimen de Garantías en Salud, y financiar a estos las prestaciones que no formen parte de dicho Régimen, conforme a la ley;”.

“f) Conocer y resolver, de acuerdo con la normativa vigente, los reclamos que sus beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de Salud, sin perjuicio de la competencia de otros organismos públicos, conforme a la ley, y”.

24) Intercálase, en el artículo 30, a continuación de la letra j), la siguiente letra k), nueva, pasando las actuales letras k) y l), a ser l) y m), respectivamente:

"k) Proponer, a la autoridad que corresponda, la aplicación de las medidas administrativas que procedieren a los funcionarios que incurrieren en incumplimiento de los convenios relacionados con las garantías establecidas en el Régimen de Garantías en Salud;".

25) Sustitúyese, en el inciso segundo del artículo 31, el numeral "28" por el numeral "31".

26) En el artículo 39:

a) Sustitúyese, en la letra k), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 42".

b) Sustituye la letra l) por la siguiente:

“l) Delegar sus atribuciones conforme a la ley.”

27) Sustitúyese, en el artículo 40, la frase: "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley N° 18.834".

28) Sustitúyese el artículo 42 por el siguiente:

"Artículo 42.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra k) del artículo 39 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna del Instituto, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que lo integren."

29) En el artículo 50:

a) Sustitúyese, en la letra e), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 51".

b) Reemplázase la letra f) por la siguiente:

“f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley.”

30) Sustitúyese el artículo 51 por el siguiente:

"Artículo 51.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra e) del artículo 51 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna de la Central, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que la integren."

"31) Sustitúyense, en el inciso segundo del artículo 52, las letras a) y b) por las siguientes:

"a) El Subsecretario de Redes Asistenciales, o su representante, quien la presidirá;”

“b) Un representante del Ministro de Salud;"

ARTÍCULO 2º.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, establezca, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, las normas necesarias para regular las siguientes materias, saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley N° 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás Directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en esta ley.

ARTÍCULOS TRANSITORIOS

Artículo 1° transitorio.- Lo dispuesto en el artículo 14 D, que se agrega al decreto ley N° 2.763, de 1979, regirá a contar de la fecha de vigencia de esta ley.

Artículo 2° transitorio.- El mayor gasto que represente la aplicación de esta ley se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud."

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Se designó Diputado Informante, al señor ROBLES, don Alberto.

SALA DE LAS COMISIONES UNIDAS, aprobado en sesiones de fechas 15, 17, 29 y 31 de julio, 7, 14 y 21 de agosto, 4 y 11 de septiembre de 2002, con la asistencia del Diputado señores Pablo Lorenzini, Presidente, de las Diputadas señoras María Angélica Cristi y Carolina Tohá, y de los Diputados señores Enrique Accorsi, Sergio Aguiló, Claudio Alvarado, Rodrigo Álvarez, Francisco Bayo, Alberto Cardemil, Patricio Cornejo, Julio Dittborn, Camilo Escalona, Marcelo Forni, Guido Girardi, Carlos Hidalgo, Enrique Jaramillo, Eduardo Lagos; Juan Masferrer, Patricio Melero, Sergio Ojeda, Carlos Olivares, José Miguel Ortiz, Osvaldo Palma, Alberto Robles, Exequiel Silva, y Gaston von Mühlenbrock.

Asimismo, asistieron, por la vía del reemplazo, la Diputada señora María Eugenia Mella, y los Diputados señores Felipe Letelier, Carlos Abel Jarpa, Jaime Quintana, Fulvio Rossi.

HÉCTOR PIÑA DE LA FUENTE

Secretario de las Comisiones Unidas

INDICE

I. ANTECEDENTES… 1

1. DISPERSIÓN, BUROCRACIA E INEFICACIA… 2

2. CAPACIDAD NORMATIVA DESIGUAL… 2

3. INSUFICIENTE FISCALIZACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES… 2

4. INSUFICIENTE REGULACIÓN DE LOS ADMINISTRADORES PRIVADOS DEL SEGURO DE SALUD… 2

5. INSUFICIENTE COMPRENSIÓN DEL ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA POR PARTE DE LA CIUDADANÍA… 2

6. INSUFICIENCIAS EN LA LEGISLACIÓN VIGENTE… 2

- SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD… 3

1. PROBLEMAS EN EL NIVEL PRIMARIO… 3

2. PROBLEMAS DEL NIVEL SECUNDARIO… 3

3. PROBLEMAS DEL NIVEL TERCIARIO… 4

- FUNDAMENTOS DEL PROYECTO… 4

1. UNA RED ASISTENCIAL TERRITORIAL CON ÉNFASIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA… 4

2. LA ORGANIZACIÓN DE LOS RECURSOS… 4

3. EL AVANCE TECNOLÓGICO… 5

II. IDEAS MATRICES Y OBJETIVOS DEL PROYECTO… 5

- FORTALECIMIENTO DE LA AUTORIDAD SANITARIA… 5

- HERRAMIENTAS PARA LA GESTIÓN… 7

- FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA… 8

RELACIÓN DESCRIPTIVA DEL PROYECTO… 8

- AUTORIDAD SANITARIA… 9

- FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS… 9

MODIFICACIONES DE LA NORMATIVA VIGENTE… 11

III.- ARTÌCULOS CALIFICADOS COMO NORMAS DE CARÁCTER ORGÁNICO CONSTITUCIONAL O DE QUÓRUM CALIFICADO… 11

IV.- PERSONAS ESCUCHADAS POR LA COMISIÓN… 11

IV. 1. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO SECRETARIO GENERAL DE LA PRESIDENCIA, SEÑOR MARIO FERNANDEZ… 11

IV. 2. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO DE HACIENDA, SEÑOR NICOLÁS EYZAGUIRRE… 12

IV. 3. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO DE SALUD, SEÑOR OSVALDO ARTAZA… 15

IV. 4. INTERVENCIÓN DEL MINISTRO DEL TRABAJO, SEÑOR RICARDO SOLARI… 17

IV. 5. INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR ORIENTE, DOCTOR WALTER BROCKING… 18

IV. 6. INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DEL HOSPITAL SÓTERO DEL RÍO, DOCTOR ALEJANDRO VLASTELICA… 22

IV. 7. INTERVENCIÓN DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G., DOCTOR JUAN LUIS CASTRO… 25

IV.8. INTERVENCIÓN DEL PRESIDENTE DE LA FENATS BASE DEL SERVICIO DE SALUD METRPOLITANO DEL AMBIENTE, SEÑOR HÉCTOR RETAMAL… 28

IV. 9. INTERVENCIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE ISAPRES, SEÑOR JOSÉ PABLO GÓMEZ… 30

IV. 10. INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DEL FONDO NACIONAL DE SALUD, DOCTOR ÁLVARO ERAZO… 32

V.- ARTÍCULOS QUE DEBEN SER CONOCIDOS POR LA COMISIÓN DE HACIENDA… 36

VI.- DISCUSIÓN Y VOTACIÓN EN GENERAL… 36

DISCUSIÓN EN PARTICULAR:… 38

PROYECTO DE LEY… 85

NUEVA ESTRUCTURA DE SECTOR PÚBLICO DE SALUD. Primer trámite constitucional.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el Orden del Día, corresponde conocer, en primer trámite constitucional, el proyecto de ley que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.

Diputado informante de las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud es el señor Alberto Robles .

Antecedentes:

-Mensaje, boletín Nº 2980-11, sesión 11ª, en 2 de julio de 2002. Documentos de la Cuenta Nº 1.

-Informe de las Comisiones unidas de Salud y Hacienda, sesión 1ª, en 1 de octubre de 2002. Documentos de la Cuenta Nº 26.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Me permito informar a la Sala que después de rendido el informe de las Comisiones unidas, se iniciará la discusión en general, correspondiendo a dichas Comisiones el estudio de las indicaciones formuladas por el Presidente de la República durante el segundo trámite reglamentario.

Tiene la palabra el señor diputado informante.

El señor ROBLES.-

Señor Presidente, me ha correspondido el alto honor de ser nominado por mis pares de las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud como diputado informante del primer proyecto de ley que ingresa a la Sala de esta Cámara, del total que ha presentado el Ejecutivo para realizar una reforma al sistema de salud chileno.

El Ejecutivo ha ingresado cinco proyectos de ley que buscan, en su conjunto, una mejor salud para todos los chilenos, garantizando la igualdad de derechos e implementando políticas basadas en la equidad, solidaridad, efectividad sanitaria, eficiencia en el uso de los recursos y participación social en la formulación, puesta en marcha y evaluación de las políticas y de los programas sociales.

Dos de esos proyectos están siendo analizados por la Comisión de Salud de la Cámara: el proyecto de acceso universal con garantías explícitas y el de derechos y deberes de los pacientes. Los otros tres están siendo estudiados por las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud: los proyectos de autoridad sanitaria y gestión, la reforma de las isapres y el de financiamiento de estas iniciativas.

Hoy, en mi condición de diputado informante y como miembro integrante de la Comisión de Salud, me referiré a los alcances del proyecto de autoridad sanitaria y gestión, iniciado en un mensaje de su Excelencia el Presidente de la República, el cual ha sido analizado en general y en particular por las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda.

Los recursos de que dispone el país para cuidar la salud de la población son limitados y escasos, por lo que es necesario fijarles una buena orientación, la que para estos efectos estará dada fundamentalmente por los objetivos nacionales de salud.

El Ejecutivo señala, respecto de los mismos, lo siguiente: “La formulación de objetivos nacionales de salud es un componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud, ya que en el pasado fue precisamente la fijación de objetivos claros, medibles y practicables lo que permitió los grandes avances en la salud de la población.

“En el marco de la reforma, estos objetivos son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades necesarias para mejorar la salud de la población.

“En este sentido, las metas que se deben plantear para la década 20002010, deben tener como objetivos:

“a) Disminuir las desigualdades en salud.

“b) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad.

“c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la población, y

“d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados”.

Los objetivos nacionales de salud deben expresarse mediante un instrumento de gestión sanitaria, de forma que constituyan una efectiva vinculación entre las necesidades de la población y la gestión de los recursos destinados a salud. Y deben gestionarse mediante una institucionalidad más flexible y descentralizada.

La situación actual de la autoridad sanitaria presenta una serie de problemas, tales como dispersión, burocracia e ineficacia; capacidad normativa desigual; insuficiente fiscalización de la calidad de las prestaciones; insuficiente regulación de los administradores privados del seguro de salud; insuficiente comprensión del rol de la autoridad sanitaria por parte de la ciudadanía; insuficiencias en la legislación vigente.

Es necesario tener en cuenta, para contextualizar adecuadamente la propuesta legislativa, que para nadie es un misterio que hoy se viven las consecuencias de la reforma del sistema de salud realizada en los primeros años de la década de los ‘80, de la cual el decreto que se modifica por el proyecto es su principal componente.

En dicha reforma se pretendió, en primer lugar, concentrar en el ministerio las tareas normativas y descentalizar en los servicios la gestión de la atención de salud. Sin embargo, en esos servicios se concentraron también las facultades fiscalizadoras, tanto del proceso asistencial lo cual transformó a dicha autoridad en juez y parte de su trabajo como del ámbito de la salud pública, lo que significó heredar las deficiencias de los mismos.

Esta doble condición de gestor asistencial y autoridad sanitaria está dificultando que se resuelvan adecuadamente los problemas que se presentan en ambas áreas.

Una segunda medida de dicha reforma contribuyó a generar elementos que distorsionaron más las cosas: la municipalización de los consultorios y postas. En efecto, si bien dicha medida ha tenido efectos positivos, tuvo también, a lo menos, uno negativo: escasa integración y fluidez de procesos que deben existir en una red asistencial. En la práctica, los servicios concentraron su trabajo en los establecimientos de su dependencia, hecho que debilitó la coordinación entre los distintos niveles de complejidad y restringió el traspaso de recursos del hospital a la atención primaria. Con ello se mantuvo una estrategia que se tornó ineficiente para solucionar los problemas de salud de las personas.

Para reaccionar adecuadamente a los desafíos que impone la transición epidemiológica, se requiere una permanente capacidad de ajustes en las habilidades de respuesta del sistema asistencial.

Los problemas que hoy existen en los servicios de salud, contenidos en el mensaje, son los siguientes:

En el nivel primario existe baja capacidad de resolución, lo que ocasiona excesivas derivaciones; insuficiente anticipación al daño; baja cobertura de problemas crónicos del adulto mayor; acceso restringido a ciertos horarios; bajo control de calidad; baja capacidad de gestión; poca atracción hacia médicos y otros profesionales para que se inserten en el nivel primario; mínimo acceso de la población a especialistas y a exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico; poca confiabilidad; dificultades de trato y baja participación social.

En el nivel secundario, los problemas pesquisados dicen relación con una baja cobertura de los problemas de salud del adulto mayor y de enfermedades crónicas; limitaciones en la resolución y manejo ambulatorio de diversas patologías; baja capacidad de adecuación de las respuestas frente a la demanda desde el nivel primario y de urgencia; baja tasa de devolución de pacientes al primer nivel es decir, la contrarreferencia no está funcionando desde el nivel secundario al primario; dificultades en la autonomía e información a los pacientes respecto de su diagnóstico y tratamiento; ausencia de capacidad de escoger prestadores, y bajo control y participación social.

A nivel terciario existe una mínima cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crónicas; listas de espera que crecen en el tiempo; escasa descentralización y capacidad de gestión de los recursos; en muchos casos, hospitalizaciones innecesarias; centralización en lo hospitalario; concentración de recursos; aumento sistemático de las deudas de los hospitales; servicios clínicos segmentados entre sí, en los que existe poca colaboración; procedimientos administrativos altamente burocráticos; falta de articulación con centros de atención primaria, secundaria y de alta complejidad, e indefinición de los mecanismos de derivación y de pago.

La búsqueda de soluciones a los problemas antes reseñados, que fundamentan la iniciativa en comento, se pueden resumir en los siguientes temas:

l. Red asistencia territorial con énfasis en la atención primaria. En Chile, el perfil epidemiológico ha sufrido un drástico cambio a partir de los años ’50, época en la que se creó el Servicio Nacional de Salud. Ahora, las situaciones de mayor peso, como causa de muerte y pérdida de calidad de vida, son las enfermedades crónicas, degenerativas y de salud mental, lo que requiere un modelo de atención distinto y, sobre todo, más flexible.

2. Las estrategias de organización de los recursos que el país destina a la salud deben ajustarse a las realidades y exigencias del perfil epidemiológico, al cambio tecnológico, a las mayores exigencias de gestión planteadas por los costos incrementales y a las exigencias de los usuarios del sistema.

3. En relación con el avance tecnológico, cabe señalar que la perspectiva tecnológica ofrece hoy capacidades para pesquisar y tratar las enfermedades en sus distintas etapas de avance y otorga procedimientos menos invasivos, lo que permite efectuar una mejor distribución de los recursos a lo largo del proceso de la enfermedad, con un considerable beneficio para el enfermo.

En cuanto a las ideas matrices y objetivos del proyecto, el mensaje señala que éste tiene por objeto proponer una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajuste a las actuales exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población. Asimismo, se contemplan nuevas facultades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

En suma, la iniciativa legal en comento tiene tres propósitos fundamentales:

Primero, fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los servicios de salud.

Segundo, establecer normas que permitan mejorar la gestión de los servicios de salud, adecuándola a los requerimientos del sistema Auge. Así, se determina la constitución de redes asistenciales con mayor flexibilidad administrativa que la actual, con la obligación de rendir cuenta a la ciudadanía.

Tercero, estatuir instancias de participación ciudadana a nivel de las secretarías regionales ministeriales, de las direcciones de los servicios de salud y de los hospitales públicos.

Las ideas matrices o fundamentales del proyecto se desarrollan en tres artículos permanentes y dos transitorios.

El artículo 1º contiene 30 numerales por los cuales se propone introducir diversas modificaciones en el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

El artículo 2º sustituye el artículo 5º del Código Sanitario, a fin de establecer que el concepto de autoridad sanitaria corresponde al ministro de Salud o al secretario regional ministerial de salud, según corresponda.

El artículo 3º faculta a su Excelencia el Presidente de la República para que, mediante la dictación de decretos con fuerza de ley, regule diversas materias relacionadas con los servicios y organismos a que se refiere la iniciativa.

Por último, el artículo 1º transitorio establece la vigencia de la ley, y el 2º transitorio, su financiamiento.

Los contenidos del proyecto se pueden agrupar en los siguientes temas:

Autoridad sanitaria, como tema central. El proyecto entiende como tal a la institucionalidad del Estado encargada de garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la salud y en la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población en el territorio nacional y, en lo fundamental, la radica en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen y que tengan atribuciones en ese ámbito.

Su papel principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de la salud y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población.

Entre sus funciones se destacan: dictar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública; definir el plan de salud, y establecer sus garantías.

La autoridad sanitaria regional que la iniciativa propone se constituye separando de los servicios de salud las funciones propias de gestión de las redes asistenciales de las de la autoridad. Las funciones de gestión continúan residiendo en el director del servicio, y las de autoridad pasan a ser desempeñadas por el secretario regional ministerial.

Dicha separación se traduce en que el secretario regional ministerial, con nuevos poderes, además de apoyar al intendente en los ámbitos de su competencia, desarrollará todas las funciones de vigilancia epidemiológica, fiscalización sanitaria medioambiental, verificación de las normativas de calidad de los prestadores públicos y privados, recepción de opiniones y quejas, y solución de controversias.

Otro de los grandes temas que el proyecto propone es el fortalecimiento de la gestión de los servicios mediante la regulación y reorganización de la red asistencial y la existencia de hospitales con mayor capacidad de autogestión en red.

El proyecto define la red asistencial como el conjunto de establecimientos de atención de salud que operen dentro del territorio asignado a un servicio de salud, actuando en forma coordinada mediante lazos institucionales o contractuales.

Esas redes incluirán, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los servicios de salud. Los de la atención primaria municipal se podrán incorporar, mediante convenios, a establecimientos privados debidamente acreditados por la autoridad sanitaria.

La red funcionará con una lógica territorial y tendrá bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley Nº 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliados al sistema de las isapres y a toda la población en las acciones de salud pública.

La autogestión de hospitales en red corresponde a aquellos establecimientos que cuenten con mayor especialización de sus recursos humanos, implementación tecnológica y capacidad resolutiva y que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros y de calidad.

Un reglamento regulará, entre otras materias, el sistema de postulación y clasificación, las etapas que contempla el proceso, los requisitos que deberá cumplir, las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas, los mecanismos de evaluación y de control, y las causales de revocación de la clasificación otorgada.

Los hospitales clasificados como “hospital de autogestión en red”, contarán, de acuerdo con la etapa en que se encuentren, con las distintas atribuciones especificadas en el reglamento.

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la red asistencial; serán supervigilados y controlados por el servicio de salud respectivo, y fiscalizados por el secretario regional ministerial.

Otro aspecto que contiene el proyecto es la participación ciudadana, para lo cual propone la creación de un consejo regional de salud para que colabore, con carácter consultivo, con el secretario regional ministerial.

Asimismo, se contempla la existencia de un consejo consultivo del Servicio de salud, que es concebido como un organismo colegiado, con representación de los usuarios y de los establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la red asistencial del servicio.

Su función será conocer el plan anual de trabajo del servicio de salud, así como su cuenta pública semestral, y podrá formular observaciones y reparos, los que quedarán consignados en las actas públicas de dicho consejo.

Por otra parte, el proyecto propone modificar el decreto ley Nº 2.763, de 1979, y sustituir el artículo 5º del Código Sanitario.

En cuanto a los artículos calificados como normas de carácter orgánico constitucional o de quórum calificado, la Comisión acordó que el número 19 del artículo 1º, que sustituye el artículo 21 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, tiene el carácter de ley orgánica constitucional.

Asimismo, determinó que no existen normas de quórum calificado.

La Comisión, en el cumplimiento de su cometido, contó con la concurrencia del ministro secretario general de la Presidencia, señor Mario Fernández ; del ministro de Hacienda, señor Nicolás Eyzaguirre ; del ministro de Salud, señor Osvaldo Artaza ; del ministro del Trabajo, señor Ricardo Solari ; del director del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, doctor Walter Brocking ; del director del hospital Sótero del Río, doctor Alejandro Vlastelica ; del presidente del Colegio Médico de Chile A.G., doctor Juan Luis Castro; del presidente de la Fenats Base del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, señor Héctor Retamal ; del superintendente de Isapres, señor José Pablo Gómez ; del director del Fondo Nacional de Salud, doctor Álvaro Erazo ; de la directora del Instituto de Salud Pública, señora Jeanette Vega , y del secretario ejecutivo de la Comisión de Reforma de la Salud, señor Hernán Sandoval .

Las exposiciones de las distintas autoridades y de las personas que asistieron a la Comisión están resumidas en el informe del proyecto. Sin embargo, quiero dejar constancia de que la Comisión escuchó, en audiencia pública, en el ex edificio del Congreso Nacional, a todas las personas que quisieron hacer uso de la palabra para expresar su testimonio y preocupación por el tema.

En razón de que el estudio y aprobación de este proyecto fue encomendado por la honorable Cámara a las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, no fue necesario someterlo a la consideración de la Comisión de Hacienda.

Por otra parte, en la discusión general los honorables diputados hicieron mención de distintos aspectos del proyecto, refiriéndose especialmente a las facultades que se entregaban al Ministerio de Salud y a aquellas que se le restaban, de conformidad con lo que hoy establece el decreto ley Nº 2.763, como asimismo a la creación de dos subsecretarías con funciones distintas.

Otro tema importante que se comentó fue la poca coherencia en el mensaje entre el fortalecimiento de la atención primaria y el hecho de que no se realice ninguna propuesta de modificación legal que incida en el mejoramiento de dicha atención.

Se destacó que el proyecto debería poner especial énfasis en la descentralización y en corregir el principal defecto que tuvo el proceso de municipalización: la falta de coordinación entre el sector público y el sector municipal.

Las modificaciones que el proyecto incorpora en las potestades ambientales fue otro motivo de análisis y de discusión, sobre todo en cuanto al tema de dónde deberían quedar establecidas las capacidades normativas respecto de las de fiscalización y control.

La idea del Ejecutivo de flexibilizar la capacidad de gestión de las distintas instituciones públicas para mejorar su cometido fue ampliamente acogida. Sin embargo, se hizo hincapié en que no debería incluirse sólo a los hospitales más tecnificados para ser acreditados como establecimientos hospitalarios autogestionados en red, sino a todos los establecimientos del país, de acuerdo con el nivel que tengan, con las acciones de salud que ejecuten y con los parámetros indicados por la autoridad que cumplan.

También fue debatido el alcance de las atribuciones.

En la discusión se subrayó el convencimiento de que la experiencia moderna en el mundo sobre todo después de la segunda mitad del siglo XX y de lo que va corrido del siglo XXI ha demostrado que básicamente los derechos ciudadanos en salud se resguardan cuando existe un sector público poderoso, que está motivado e incentivado por los propósitos de mejorar la prevención, la formación de hábitos saludables, la curación y la rehabilitación, y cuando la enfermedad es tratada en forma integral. Ésa es la experiencia de todos los países de Europa, sin excepción.

Se destacó que los objetivos del Gobierno se orientan a fortalecer el sector público y a tener a su cargo toda la red pública asistencial del país. Por lo anterior, se estimó muy importante que el ministerio establezca decisiones de rectoría, de definiciones de salud pública, etcétera.

De igual modo se indicó que los cargos de secretario regional ministerial, director del servicio, director y subdirector del hospital y jefaturas clínicas deberían ser servidos por técnicos calificados.

Al realizar esta reforma, debe existir transparencia, ya que el proyecto de ley no se refiere claramente a la forma de designación de los cargos.

Se estimó que la participación ciudadana debe explicitarse, pues se está focalizando al usuario como meta. Pero, en el nivel primario, no está expresada la participación de las fuerzas vivas de la comunidad en las corporaciones de derecho privado.

Por lo tanto, la participación ciudadana debe estar expresada desde el nivel primario hasta los niveles secundario y terciario. Sin embargo, eso no está consagrado en la ley.

Se insistió en el debate en que, si se realizaran estos cambios, sería muy importante tener referencia de los centros nacionales de derivación, sobre todo en patologías como el trauma, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En esta materia sería importante contar con sistemas resolutivos en el norte, centro y sur del país.

En el seno de las Comisiones unidas se destacó la importancia de este proyecto, ya que contiene una nueva concepción de la autoridad sanitaria y de las distintas modalidades de gestión, por lo que deben definirse claramente las diversas redes de atención.

Cerrado el debate y puesto en votación el proyecto en general, se aprobó la idea de legislar por la unanimidad de los señores diputados presentes en la sesión.

En cuanto a la discusión y votación del proyecto, puedo señalar que se procedió a discutir cada artículo en particular y se revisaron todas las indicaciones, tanto del Ejecutivo como de los señores parlamentarios.

En este punto, cabe destacar la actitud positiva del ministro de Salud en cuanto a recoger las indicaciones de los diputados y transformarlas en indicaciones del Ejecutivo, en consideración a las ideas que ellas contenían, con el objeto de obviar cualquier problema de admisibilidad.

En la discusión particular cuyos detalles constan en el informe casi todo el proyecto se aprobó, con algunas modificaciones menores y con las indicaciones del Ejecutivo.

Se rechazó cambiar las potestades ambientales desde los servicios de salud a los seremis, como asimismo el artículo 2º, que proponía sustituir el artículo 5º del Código Sanitario.

Termino expresando que para las Comisiones unidas fue muy importante la labor desarrollada. Trabajamos intensamente durante varios días de cada semana en esta materia para alcanzar a discutir este proyecto de ley en el tiempo comprometido.

Sin duda, es de tremenda importancia para el sector público y para la salud de la población de nuestro país que hoy la Sala comience la discusión de la iniciativa que he resumido.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, en primer lugar, agradezco el detallado, cabal y riguroso informe entregado por el diputado señor Alberto Robles , y, a través de él, a todos los honorables diputados de las Comisiones unidas, que hicieron un trabajo de gran calidad, muy meticuloso y altamente participativo.

Los señores diputados pueden ver, a la luz del número de indicaciones acogidas por el Ejecutivo, el nivel de consenso, de aporte y la altura de miras con que el proyecto ha sido tratado hasta la fecha.

En breves palabras, quiero establecer el marco general en el que está contextualizado este proyecto. Como ustedes saben, la iniciativa forma parte de cinco proyectos de ley cuya finalidad es reformar profundamente el sistema sanitario chileno.

Este proceso de reforma reconoce y acoge nuestro pasado y nuestra historia. Los pueblos sin pasado son incapaces de tener futuro. Por lo tanto, en este esfuerzo por mejorar la salud de los quince millones de chilenos, primero hay una mirada comprensiva y cariñosa de nuestro pasado sanitario, porque en Chile se han hecho grandes y buenas cosas en salud.

Podemos sentirnos orgullosos de los logros alcanzados. Hace pocas semanas recordamos la creación del Servicio Nacional de Salud, entidad que se creó poco después del The National Health Service, de Inglaterra. Desde esa fecha hasta hoy, junto con los servicios de atención debidamente organizados, con la preocupación de los distintos gobiernos, a través de varias décadas, los cuales han colocado el debido acento en la cuestión social, nuestro país puede exhibir buenos indicadores sanitarios, de los cuales estamos orgullosos.

Pero, a pesar de todos esos avances innegables, tenemos motivos de preocupación, que son suficiente acicate para efectuar los cambios que proponemos.

Es de todos conocido que el país ha cambiado profundamente desde el punto de vista de su demografía y de su epidemiología. Nuestra población está envejeciendo a pasos agigantados. Eso, sin duda, tiene un correlato en salud.

Además, junto con los niveles y condiciones de vida distintos de los que teníamos hace décadas, debemos enfrentar problemas totalmente diferentes.

Por lo tanto, las causas por las cuales hoy nuestra población pierde años de vida saludable por muertes prematuras o por discapacidades o muertes evitables son, como saben sus Señorías, los problemas cardiovasculares, el cáncer, los accidentes, las enfermedades crónico-degenerativas, entre otras.

Pero no sólo han cambiado las causas de muerte o de discapacidad en nuestra población, sino también nuestros ciudadanos. Las personas hoy tienen una postura distinta frente a los servicios de atención. Hoy es clave entender la salud en el contexto de los derechos inalienables de las personas, de los derechos humanos.

Es esencial, básico e incuestionable el derecho a la vida, y a la vida en plenitud. Por lo tanto, una sociedad organizada debe considerar ese derecho tan fundamental. Hoy está consagrado en casi todas las constituciones del mundo. Pero así como en la mayoría de las constituciones está contemplado expresamente ese derecho y su cuidado, también en casi todos, por no decir en todos los países del mundo, no se cumple.

Naciones inmensamente ricas, que gastan diez o veinte veces más en salud, aún no son capaces de garantizar ese derecho a todos sus habitantes. ¡Con cuánta dificultad lo podríamos lograr nosotros, dado que somos un país con recursos limitados, mucho más que otros! Por ello, es mucho más importante y esencial el cómo nos organicemos y usemos los recursos para cumplir con ese derecho esencial.

Hoy, las personas quieren plantearse como ciudadanos frente al mercado y frente al Estado. Para los ciudadanos plenos, sujetos de derecho, ya no es suficiente la dádiva o la limosna paternalista del Estado ni tampoco aceptan ser considerados como meros consumidores de un producto del mercado.

Suficientes elementos de la experiencia internacional nos señalan que ambas miradas han fracasado en sostener este derecho humano esencial para todos.

Por lo tanto, hoy existen poderosas razones para el cambio, desde nuestra historia, desde nuestro pasado, desde los motivos de nuestro orgullo. Tenemos razones sanitarias, económicas de no hacer reformas profundas, la carga de enfermedades que se nos viene encima como consecuencia del envejecimiento de la población, desde el punto de vista financiero, harán insostenible nuestro modelo sanitario y también ciudadanas que nos motivan a cambiar.

Quiero traer a colación un estudio realizado el año 2000 por la Organización Mundial de la Salud, en el que se evaluó el desempeño de todos los sistemas sanitarios del mundo. Nuestro país quedó en el lugar 33, inmediatamente después de Estados Unidos.

En ese estudio, en el que globalmente Chile fue muy bien evaluado, en mortalidad del niño menor de cinco años nuestro país ocupó el primer lugar del mundo, mientras que en capacidad de adaptación del sistema financiero a los nuevos problemas de salud y expectativas de la población, aparece en los últimos lugares en el mundo.

Eso tiene una explicación. En las últimas dos décadas, se fueron consolidando dos sistemas de salud distintos, con diferentes lógicas. Por lo tanto, tenemos un país, pero con dos sistemas, cuyas lógicas sanitarias son diversas. Al existir esa dualidad, estamos viviendo las dificultades, limitaciones y problemas de cada uno de los sistemas.

Eso explica que en el sector privado existan todas las dificultades, limitaciones y problemas propios de un mercado desregulado. Algunos pensadores han sostenido que, en salud, el mercado es perfecto. ¿Es perfecto? Sí, porque es perfectamente imperfecto. Esto quiere decir que en un mercado en salud desregulado, en el que se subsidian las demandas, muchas de las cuales son innecesarias, se origina una espiral de costos, la que no siempre tiene un correlato en resultados en salud de las personas.

Por eso, cuando el mercado no está debidamente regulado no podemos garantizar a los ciudadanos que el dinero que aportan tenga un correlato en beneficios en salud.

Por otra parte, no sólo no podemos asegurar efectividad, es decir, más salud para el dinero disponible, sino, además, hay una fuerte y mantenida percepción que se ha ido agudizando en el último tiempo de desprotección. Eso le ocurre especialmente a la clase media, a pesar de los miles de planes cuarenta mil autorizados por la Superintendencia de Isapres que operan en el mercado.

A su vez, existe el Fondo Nacional de Salud, fondo público que subsidia la oferta; pero no siempre podemos darle a la ciudadanía la garantía de que el subsidio a la oferta se traducirá en resultados o impactos efectivos en salud.

Por otro lado, el racionamiento, que es propio de países de recursos limitados, se traduce en vergonzosas listas de espera que están determinadas por muchas variables y condiciones, pero no siempre por una debida priorización desde el punto de vista sanitario.

En síntesis, hoy puedo señalar responsablemente que, dado que Chile es un país con recursos escasos, estamos racionando, tanto en el sector privado como en el público, y lo estamos haciendo mal. En el sector privado, el racionamiento está determinado por precio y capacidad de pago, no por algún tipo de lógica de salud, y en el sector público, por listas de espera determinadas por muchas variables, pero no por el orden de prioridad que corresponde.

En esas circunstancias, dado que los recursos seguirán siendo escasos, estamos obligados, tanto en el sector público como en el privado, a buscar una lógica distinta para ordenar el uso de ellos.

Consecuente con ello, lo que corresponde es hacer una reforma que permita que ambos sectores, conservando sus identidades y diferencias naturales, compartan una sola lógica sanitaria. Eso es lo que estamos intentando: pasar de ser un país con dos sistemas de salud a uno con una sola lógica sanitaria.

Hoy, a pesar de nuestros avances y triunfos, estamos viviendo un sistema fuertemente fragmentado, segmentado.

En la práctica, para las personas de carne y hueso, con nombre y apellido, un sistema fragmentado significa que los distintos actores, los consultorios y los hospitales, conversan con dificultad, y esa conversación dificultosa la viven los pacientes que deben soportar el calvario de las interconsultas.

Un sistema fragmentado también significa que no conversan en forma adecuada, en las distintas regiones de nuestro país, el sistema público con el privado, lo que trae como consecuencia que muchas veces se duplique o se subutilice infraestructura de alto costo. Eso es éticamente reprobable en un país de escasos recursos.

Por lo tanto, cuando nos referimos a un sistema fragmentado, queremos decir que no hemos sido exitosos en lograr unir lo que debería estar unido.

Por otra parte, un sistema segmentado significa que las condiciones de acceso de un pobre son diametralmente opuestas de las de un rico. Eso, para un país como el nuestro, éticamente no es conveniente o adecuado.

Chile está en condiciones de dar un salto de equidad, un salto moral para ofrecerles a sus quince millones de habitantes un nivel ético, decente y aceptable en salud. ¡Estamos en condiciones de hacerlo!

Eso es lo que proponemos; eso es lo que hemos estado debatiendo día tras día en las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, y lo que hoy comenzaremos a discutir en esta Sala.

Por otra parte, existen insuficiencias graves en materias de suyo importantes, como la capacidad del Estado para cumplir funciones esenciales.

Hoy, el Estado no sólo es prestador de servicios, sino que, además, debe cumplir adecuadamente nuevos roles, que son reconocidos a nivel internacional como esenciales para un Estado moderno: el de rector, el de definir políticas públicas. Lo público no es sinónimo de estatal. Hoy en los Estados modernos lo público es mucho más que lo meramente estatal. En Chile debemos agrandar el espacio de lo público en salud para que distintos actores puedan tener y compartir objetivos públicos y sociales. Ésa es la gran convocatoria que debemos hacer y lograr. Para eso necesitamos un Estado capaz de definir políticas públicas para todos los actores por igual y de regular que se cumplan adecuadamente. ¿De qué sirve definir una política si no tenemos las herramientas para regular su cumplimiento? Ambas cosas hay que hacerlas equilibrada y armónicamente.

Por otra parte, existen fallas de efectividad que se traducen en problemas de adaptación a los nuevos desafíos sanitarios. Año a año suben los costos en salud, pero no tenemos evidencia de que se traduzcan en mejores condiciones de salud. Ojalá fuera así. Ojalá tuviéramos la seguridad de que el mayor gasto significara mejores condiciones de salud; pero no la tenemos. Debemos mejorar esa capacidad para que exista una relación estricta, sobre todo cuando el país cuenta con recursos escasos. También es un tema ético y moral tener la convicción de que cada dinero adicional que se gaste tenga un impacto en salud, en especial en la de los más pobres.

Por otro lado, debemos hacernos cargo de la insatisfacción ciudadana en materia de salud, tanto del sector público como del privado.

Convoco a los señores parlamentarios a que terminemos con esta suerte de guerrilla entre el sector público y el privado. No es sostenible que, desde el sector privado, se cuestione al sector público y se pretenda que éste no exista. Tampoco es sustentable que, desde lo público o estatal, se pretenda estigmatizar al sector privado y hacerlo desaparecer. En salud debemos aprender a convivir y a trabajar juntos en un objetivo común, que es un objetivo público y social. Eso es lo que necesitamos hacer, y dejar, de una vez por todas, de ver la paja en el ojo ajeno y no la viga en el propio.

Lo que está pidiendo el Gobierno es mejorar lo que tenemos, con cariño y comprensión con el pasado, reconociendo las dificultades que tenemos hoy y hacia el futuro, poniendo como único norte las necesidades de las personas, sobre todo de las más pobres. Y, con esa condición única, exigir al sector público y al privado que mejoren. Eso es lo que debemos hacer como país.

En los objetivos sanitarios que nos hemos propuesto para los próximos diez años han participado todas las corrientes políticas y expertos de todos los sectores: el Colegio Médico, las sociedades científicas, las facultades de medicina; todos los sectores. Hay pleno consenso en los objetivos, los que se pueden resumir en mejorar la salud de la población, prolongar la vida y la calidad de esos años ganados y reducir las desigualdades actuales, con servicios más acordes a lo que las personas están esperando. Esos tres propósitos: resolver los problemas sanitarios, disminuir las desigualdades y hacerlo de acuerdo con las personas, se pueden realizar en forma simultánea. Chile está en condiciones de hacerlo. Por ejemplo, la mortalidad por enfermedades infectocontagiosas ha disminuido exitosamente. Ya no mueren niños por diarreas o bronconeumonias. Ustedes han visto el éxito de las campañas sobre infecciones respiratorias agudas, IRA. En mortalidad infantil, hemos llegado a 8,9 por mil nacidos vivos, lo que nos coloca al nivel de los países desarrollados en este tema.

Por otro lado, la mortalidad por cáncer cervicouterino y por infarto de miocardio ha disminuido muy levemente. Debemos estar muy insatisfechos por eso. Peor aún, la mortalidad por cáncer de mamas no se ha modificado en nada en las últimas décadas, y la mortalidad por cáncer de vesícula, de próstata, por accidentes del tránsito y por problemas asociados a diabetes ha aumentado en los últimos años.

No sólo hay problemas que no hemos resuelto, sino que, además, quiero dar tres o cuatro ejemplos que son un bofetón a la conciencia de cualquier chilena o chileno bien nacido. La mortalidad infantil, que he señalado como motivo de orgullo, de 8,9, es veinte veces superior en Puerto Saavedra que en Vitacura. ¡Veinte veces superior, diputado señor Escalona , en Puerto Saavedra que en Vitacura! La mortalidad por cáncer es dos veces superior en Lota que en La Reina; la mortalidad por enfermedades cardiovasculares es dos veces superior en Lota que en Providencia. Aparte de que no hemos sido suficientemente exitosos en enfrentar estos nuevos problemas, tenemos brutales diferencias entre chilenos y chilenas. En salud, hay chilenos de primera, de segunda, pero también de décima condición. Mientras algunos chilenos exhiben indicadores propios de Manhattan, otros presentan niveles propios del Asia más pobre. Eso, éticamente, es un bofetón, suficiente elemento, honorables diputados, para hacer un cambio profundo. Esas cifras no toleran cruzarse de brazos. Por lo tanto, cuando tratemos estos proyectos, cuando analicemos artículo por artículo, piensen en las personas de Puerto Saavedra, de Lota. Eso es lo que debemos hacer y a eso los convoco.

-(Aplausos).

¿En qué contexto estamos? En un nuevo rol del Estado. Pensar en un nuevo rol para el Estado en salud no es una visión estatista nostálgica, sino, justamente, avanzar en el sentido correcto de un Estado moderno, que cumple con funciones clave para dar fe, confianza y protección a los 15 millones de chilenos y chilenas. Implica, también, pensar en un nuevo rol para los privados; preguntarles si están disponibles para cumplir con un rol social, con una función pública. Estoy seguro de que no son antagónicos. Estoy convencido de que no son antagónicos la función pública y el objetivo social con el rol de los privados. ¿Estamos dispuestos a que los privados tengan un espacio y puedan desarrollarse en el ámbito de la función pública y del objetivo social en Chile? Debemos ser categóricos: ¿estamos o no estamos dispuestos? Creo que es posible. Si logramos esa visión y mirada común, se abren los espacios para la complementariedad, para buscar la sinergia y el mutuo apoyo. Ése es el camino que queremos abrir.

En agosto del año pasado, el supremo Gobierno envió el proyecto sobre deberes y derechos, que pretende transformar al individuo que asiste como consumidor a alguna clínica o paciente beneficiario de un sistema público, en persona con derechos. Que deje de ser el riñón enfermo o el “cirrótico de la cama 23” para pasar a ser un ser humano que tiene necesidades integrales: necesidad de que se le informe, de que se le reconozca su voluntad, de tal manera que la pueda ejercer informadamente; derecho a que se le atienda en su integralidad, con apoyo emocional, espiritual y de su familia que requiere cualquier ser humano pleno de derechos y de dignidad. Ése es el sentido del proyecto que está en la Comisión de Salud.

Por otra parte, el proyecto sobre el plan Auge se encuentra en su discusión en particular en la Comisión, en los artículos 8º o 9º.

En pocas palabras, dicha iniciativa legal pretende establecer un plan común, una lógica común, un conjunto de derechos iguales para los quince millones de chilenos y chilenas. Ello implica que, independientemente de su condición económica o del lugar donde viva, cada chileno tendrá derechos sociales que podrá exigir, con estándares categóricos y claros de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera.

¿Es posible, en un país que gasta 300 dólares por persona al año, dar todo a todos? Desafortunadamente, no es posible. Si no lo ha conseguido Estados Unidos, que gasta 3.500 dólares por persona al año, en un total de casi más de quince puntos del producto; ni Inglaterra, que gasta 1.200 dólares por persona al año, con listas de espera de sobre un año, difícilmente lo podrá lograr Chile en las próximas décadas, con 300 dólares por persona al año.

Si los grandes, los ricos, no lo han hecho posible, ¿cómo puede Chile dar un nivel ético y moral de igualdad en salud? Lo que hace el Auge es apuntar correctamente en ese sentido. No podemos dar todo a todos, pero sí lo mejor a todos. ¿Qué significa eso? Lo que está comprobado que tiene tratamiento efectivo; lo que está constatado que mata, pero se puede prevenir; lo que está probadamente señalado en la experiencia internacional que produce discapacidad y se puede prevenir. Probablemente, hay muchos problemas de salud, y hoy nuestro país no está en condiciones de dar solución a todos; pero sí debemos hacer el esfuerzo por dar lo mejor a todos por igual.

Si un niño de dos años de edad es tratado de leucemia linfoblástica, tiene 80 por ciento de probabilidades de sobrevivir sin secuelas y hasta el promedio de edad que hoy viven los hombres en Chile, que ya se acerca a los 75 años.

Cuando un niño no tiene tratamiento oportuno para esa enfermedad por ser pobre, significa que la sociedad ha fracasado y ha perdido 73 años de vida saludable por no ser capaz de contar con un sistema debidamente organizado para dar a todos sus hijos esa solución. Cuando una mujer de cuarenta años tiene una diabetes no diagnosticada a tiempo, no tratada correctamente, porque es pobre o porque vive en un lugar alejado generalmente coinciden la pobreza y la marginalidad, el país le está quitando casi cuarenta años de calidad de vida, porque si hubiese sido diagnosticada y tratada a tiempo, podría haber vivido hasta casi los ochenta años, edad a la que hoy están llegando nuestras mujeres.

A eso me refiero al hablar de Auge: de cómo organizar las cosas que hoy, probadamente, por el conocimiento de la ciencia, si son previstas a tiempo, sabemos que pueden impactar sobre las causas que matan o que dejan discapacidad. Pero no podemos hacer todo. Sería demagógico, populista, y estoy seguro de que ustedes no darán su voto para mentirle al pueblo. Al pueblo no se le debe mentir; hay que hablarle con la verdad y decirle, sin complejos: ¡No podemos dar todo a todos!

El señor MASFERRER.-

Siempre que el Gobierno tenga la voluntad para hacer eso, porque lleva once años y no ha hecho nada.

Hablan varios señores diputados a la vez.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Ruego a los señores diputados guardar silencio.

Puede continuar, señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

En salud, señor diputado, no le podemos dar todo a todos; pero le voy a pedir su ayuda para dar lo mejor, pero a todos, sin diferencia de condición socioeconómica ni del lugar donde se viva. Voy a pedir su ayuda y su voto para conseguir ese objetivo; pero no se le puede decir al pueblo que le vamos a solucionar todos los problemas, porque eso es imposible hasta en Estados Unidos, donde gastan veinte veces más que nosotros en salud.

En Chile no sólo se debe instaurar un plan común o Auge, sino que, además, se debe generar una institucionalidad para que las personas puedan hacer efectivos sus derechos personales y sociales. ¿De qué sirve decir a un ciudadano que será operado de vesícula en un mes, si después eso no se cumple? Ahí le encontraría razón al diputado señor Masferrer ; pero no queremos que eso pase. Es preciso contar con una institucionalidad que vele por los derechos del ciudadano, y si no se puede entregar la prestación en un hospital público, se debe dar en un centro privado.

Con mucho afecto le digo al diputado señor Masferrer que haremos todos los esfuerzos para que el hospital de su región pueda operar esa vesícula en un mes, porque está comprobado que si en una vesícula hay una piedra que permanece más del tiempo razonable, tiene altísimo riesgo de generar cáncer de las vías biliares, una de las causas de muerte en ascenso en nuestro país, y que golpea principalmente a las mujeres de menores recursos. Eso es lo que debemos solucionar. Por eso es importante una institucionalidad que vele efectivamente por los derechos de los ciudadanos.

Además, se debe cambiar y fortalecer el sistema de las isapres.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor ministro, el diputado señor Vilches le solicita una interrupción.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Termino de inmediato, señor Presidente.

El señor VILCHES.-

Señor Presidente, deseo intervenir antes de que el ministro termine su exposición.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Por la vía de la interrupción, puede hacer uso de la palabra el diputado señor Vilches .

El señor VILCHES.-

Señor Presidente, he escuchado con mucha atención la exposición del señor ministro, y con mucho respeto quiero decirle que está en el núcleo, en el alma de la atención de salud para los chilenos.

No puedo desconocer que su discurso ha abarcado una parte fundamental. Pero, antes de que termine, le pido que se pronuncie sobre un problema que está inserto en esto y respecto del cual no lo he escuchado. Me refiero al costo de atención de salud, que se ha escapado del valor que los chilenos podemos pagar. El ministro se ha referido a los 300 dólares de aporte que tenemos como asignación para asegurar el sistema básico de atención de salud.

Quiero conocer su opinión al respecto, porque semana a semana nos “pasan el platillo” a todas las personas, entre ellas a los parlamentarios para pagar una intervención o una atención compleja de salud de un menor, de un adulto mayor o de cualquier persona. Eso está absolutamente fuera del alcance de lo que hoy gana un chileno.

Quiero que me señale qué se hará al respecto, porque cuando un miembro de una familia tiene la desgracia de enfermarse, quedan todos endeudados y prácticamente arruinados por el resto de sus días. Eso es lo que está ocurriendo en la actualidad en la atención pública y privada de salud.

Antes de que finalice su intervención, quiero que el ministro entregue una respuesta fundada a esta inquietud.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Recupera el uso de la palabra el ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor diputado, agradezco su intervención, por cuanto me permite volver a enfatizar un punto: Chile necesita invertir más en salud. Cuando los señores diputados analicen los presupuestos de salud de este año y los venideros, deben tener presente que nuestro país invierte muy poco en salud, incluso en relación con los países de América Latina y el Caribe. No olviden jamás eso. Piensen en las personas que viven en sus distritos.

Como Chile es un país que no tiene recursos ilimitados, pasarán varias décadas para siquiera acercarnos a los 600 dólares que Argentina invierte en salud, o a los 900 que invierte España. Debemos transitar hacia ese objetivo, y les pido que nos ayuden en esa tarea.

Respecto de la pregunta relacionada con el uso de los recursos, debo señalar que existe claridad en esa materia. Hace tiempo, ya que terminamos con la discusión bizantina respecto de qué es más importante: si los recursos o la gestión. Ambas cosas son necesarias. Quiero ser muy transparente al respecto: no se trata de un problema del sector público, sino de todo el sistema sanitario chileno. El sector privado de salud gasta más de 400 dólares por persona al año, y puedo asegurar que es posible hacer rendir ese dinero de mejor forma que en la actualidad. Por su parte, el sector público de salud gasta 250 dólares por persona al año, y con plena conciencia debo señalar que también podemos sacarles más provecho.

Repito: no se trata de un problema del sector público o del privado, sino del conjunto del sistema. Por eso es clave contar con el piso común del régimen de garantías del Auge, porque lo que hace es lo siguiente: dado que solucionar los problemas es lo que más rinde en salud, hagámoslo sobre la base de protocolos, estándares y en forma racional. No puede ser que frente a un mismo problema, un señor deba hacerse dos resonancias nucleares magnéticas y veinte exámenes, y otro, limitarse a que el médico lo ausculte y practique una buena anamnesis, un buen examen físico. Eso no puede suceder en un país que tiene recursos escasos, porque esa diferencia se traduce en personas que se quedan sin atención o que obtienen menos de lo que les corresponde por su dinero. Esta es una razón para contar con el plan Auge y hacer modificaciones a la salud pública y privada.

En cuanto al sector privado, hoy en la tarde se empieza a tratar el proyecto sobre isapres, instituciones que fueron diseñadas para otorgar seguros individuales, que se basan en la capacidad de pago del beneficiario. Sobre esa base y tomando en cuenta el riesgo del asegurado, se establece una prima que se traduce en un plan diseñado a la medida de quien lo suscribe, pero no de sus necesidades de salud. Por lo tanto, la sensación o percepción de desprotección es inevitable.

¿Por qué no transformar los seguros privados en seguridad social administrada por privados? Este no es un discurso antiprivados. Así lo han hecho con mucho éxito numerosos países europeos. He señalado públicamente en varios lugares de Latinoamérica que debemos exportar un modelo distinto del que tenemos, debido a que no ha funcionado en forma correcta.

Cuando discutamos el proyecto sobre isapres y para estas instituciones sea obligatorio introducir el plan Auge, espero que no se vea como un discurso antiprivados o como una amenaza a la participación de los privados, sino como una oportunidad para que ese sector se ubique en una lógica distinta y así resolver mejor los problemas de sus beneficiarios. ¿Qué tiene de malo eso?

En lo que se refiere al sector público, hoy examinamos el proyecto relativo a la autoridad sanitaria y la gestión. Como muy bien lo planteó el diputado informante, la iniciativa viene a fortalecer y a reforzar el rol del Ministerio de Salud como ente rector de todo el sistema público y privado de salud, de modo de regular debidamente, no con una visión centralista y anticuada, sino con una óptica moderna y desde las regiones. Por eso tienen un rol tan potente los secretarios regionales ministeriales. Así como existe una autoridad sanitaria nacional, también habrá una autoridad sanitaria regional. ¿Qué mejor que actuar desde las regiones para lograr una debida coordinación y una potente acción multisectorial?

Cuando los señores diputados debatan el proyecto en particular, verán que apunta a nudos críticos esenciales: el rol del Estado como ente rector regulador apunta a la descentralización de esa competencia, a la transformación de los servicios de salud en entidades que coordinen lo que hoy está descoordinado, de tal forma que la atención primaria de salud funcione fluidamente con los hospitales y, lo más importante, que no se puede perder de vista, la capacidad real de transferir más recursos, tanto financieros como humanos, a la atención primaria de salud, aspecto que el proyecto viene a resolver. Por último, un tema que ustedes siempre han discutido y que se encuentra en el tapete público: la gestión hospitalaria. ¡Por años hemos hablado de los problemas de gestión hospitalaria; por años nos hemos quejado del tema de la deuda; por años nos hemos quejado de los reglamentos anticuados y de las reglas rígidas! ¡Hay cientos de miles de páginas en los diarios, que recogen los reclamos sobre esos temas; pero al fin un gobierno se ha puesto los pantalones y quiere poner remedio a los problemas de gestión hospitalaria! ¡Ustedes tienen la ocasión histórica de terminar con los lamentos y aprobar una ley moderna que solucionará los problemas profundos que existen en ese ámbito!

-(Aplausos).

A pesar de las múltiples discusiones que hemos sostenido, una vez que el proyecto vuelva a las Comisiones unidas, deberemos actuar con amplitud de criterio y generosidad para resolver un problema que el diputado Robles señaló muy bien, esto es, dónde residirán las competencias para los temas medioambientales. El Ejecutivo está dispuesto a buscar un buen consenso, de forma de lograr dos objetivos básicos: primero, separar funciones, a fin de que los servicios de salud fortalezcan su capacidad gestora, y segundo, contar con entidades medioambientales independientes, efectivas, eficientes, que den seguridad y confianza a la ciudadanía.

Con toda transparencia, quiero señalar que dicho tema aún no está adecuadamente resuelto, y que el Ejecutivo se compromete a trabajar con los parlamentarios para buscar una buena ecuación.

Por último, hemos incorporado al proyecto una indicación muy relevante, que viene a mejorar las condiciones del recurso humano hospitalario. Pensamos que la gestión y el recurso humano son indisolubles. Por lo tanto, estimamos que deben venir juntos ambos elementos y, por lo mismo, hemos incorporado, mediante indicación, el tema del recurso humano hospitalario.

Como recordarán, hace poco tiempo sus Señorías aprobaron un proyecto que mejora las condiciones de la atención primaria. Asimismo, trataron otra iniciativa que beneficiaba a distintos grupos. Ahora nos corresponde preocuparnos de los profesionales no médicos y del personal auxiliar, y lo estamos llevando a cabo en la misma forma en que lo hicimos con los otros grupos: asociándolos a resultados, al cumplimiento de metas y al mejoramiento de la calidad de la atención.

Termino agradeciendo la buena disposición que ha existido en las comisiones y expresando mi confianza en que se aprobará en general este proyecto de ley, que es fundamental para mejorar las condiciones de salud de todos los chilenos y chilenas. Quiero reiterar que formulamos una indicación que va en la línea de modernizar los recursos humanos, en forma paralela al mejoramiento de sus condiciones.

Muchas gracias.

Aplausos.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Informo a la Sala que los señores diputados disponen de 15 minutos para su primer discurso, y de cinco para el segundo, tiempos que pueden usar de una sola vez.

Tiene la palabra el diputado señor Patricio Cornejo .

El señor CORNEJO.-

Señor Presidente, honorables colegas, estamos discutiendo el primer proyecto de ley que llega a esta Sala, de un conjunto de cinco iniciativas legales que permitirán llevar a cabo la reforma de la salud en que se encuentran empeñados el Gobierno y el Congreso Nacional. Con ellos, la ciudadanía tiene la legítima esperanza de ver resueltos sus problemas de acceso, oportunidad, calidad, cobertura y protección financiera, frente a eventuales amenazas a su salud.

Estos proyectos de ley son los siguientes:

1.El que crea el denominado acceso universal a garantías explícitas, conocido también como plan Auge, que busca garantizar, por ley, el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera frente a las enfermedades, tanto para el sector público como para el privado;

2.El relativo a gestión pública y autoridad sanitaria, que hoy nos ocupa, que pretende fortalecer el sector público de salud, a fin de dotarlo de herramientas adecuadas para enfrentar las demandas del Chile de hoy y del futuro;

3.El que reforma el sector privado de salud, representado por las instituciones de salud previsional, isapres, con la finalidad de dar mayor transparencia a sus planes, mejorar la cobertura, crear mejores mecanismos de control de calidad, evitar la discriminación por sexo y edad, limitar el alza de precios en forma unilateral y uniformar los aranceles;

4.El relacionado con el financiamiento, que busca allegar los recursos necesarios para financiar las mayores demandas que importa la implementación del sistema Auge, y

5.El que legisla sobre deberes y derechos de los pacientes, orientado a otorgar mayor poder a los ciudadanos frente a los prestadores de salud, públicos y privados, ante los cuales los pacientes siempre están en desventaja por la lógica asimetría de la información existente entre ambos.

Entrando en materia, es claro que los movimientos de reforma sanitaria se generaron porque los modelos vigentes no fueron capaces de dar respuesta a las necesidades de salud de su época.

La primera gran reforma se produce en Chile en 1952, con la fusión de la Junta de Beneficencia y Asistencia Social, que era la dueña de los hospitales, asilos y casas de expósitos; el Departamento Médico de la Caja del Seguro Obligatorio, cuya red nacional de consultorios y algunos hospitales para los trabajadores atendían la salud laboral desde 1924, con un diseño pionero en el mundo de protección de los trabajadores, como fue la ley Nº 4.054; los servicios dependientes del Servicio Nacional de Salubridad, que manejaban la dimensión de salud pública, al amparo de la ley del Código Sanitario; los servicios de la Dirección General de la Protección a la Infancia y a la Adolescencia, Protinfa , responsable del cuidado infantojuvenil en nuestro país; el Instituto Bacteriológico de Chile; los servicios médicos de la Sección de Higiene y Salubridad Industrial del Ministerio del Trabajo, y los servicios médicos y sanitarios de las municipalidades más importantes del país.

Todas estas instituciones dieron lugar al Servicio Nacional de Salud, cuyo objetivo estaba orientado a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud en un modelo integral, donde concordaron y confluyeron pensamientos de salubristas y políticos tan destacados como los doctores Salvador Allende Gossens, materialista, racionalista y laico; Eduardo Cruz Coke , humanista social cristiano, y Sótero del Río, liberal conservador. Ellos, representantes de vertientes tan distintas, creyeron que era importante y necesario para Chile contar con un solo servicio de salud que unificara la salud del país, con una inspiración clara y categórica en su símil inglés, que se originó en 1950, es decir, dos años antes. Hasta hoy día, Gran Bretaña mantiene una estructura de medicina socializada, a pesar de ser la cuna de la economía de mercado.

El director de ese servicio era nombrado y removido, junto con el contralor general de la República, por el Senado, y en su directorio también estaba representado el Congreso.

Su existencia se extendió hasta 1982, fecha de la segunda gran reforma de la salud, llevada a cabo por el gobierno militar. Ella dividió el Servicio Nacional de Salud en 26 servicios regionales y subregionales con gran autonomía en su administración, y sólo alguna en el área técnica, pero con sujeción a las normas ministeriales que se hacen cargo de la salud de sus respectivos territorios, conservando sus directores prácticamente las mismas atribuciones del antiguo director general del Servicio Nacional de Salud. Pero, además, esa reforma traspasó la atención primaria a los municipios, medida que aún es materia de controversia.

Esa reforma promueve un reordenamiento y configuración del sector privado de salud en dos líneas. La primera de ellas, al permitir que los usuarios del sector público puedan acceder indistintamente a prestadores privados a través de la denominada modalidad de libre elección de Fonasa, ente continuador, de algún modo, del antiguo Servicio Médico Nacional de Empleados, Sermena , el cual, además, operaría como organismo recaudador de los fondos destinados a toda la salud pública.

Lo más característico de esa reforma fue la creación de las instituciones de salud previsional, isapres, sistema de seguros privados de salud, que también podían recibir el 7 por ciento de la cotización obligatoria de salud de todos los trabajadores. Dichos seguros nacieron con un fuerte subsidio estatal, bajo la forma de programas de salud pública, educación sanitaria, programa de inmunizaciones y de alimentación complementaria, licencias maternales, etcétera; el 2 por ciento del subsidio por los planes colectivos, eliminado el año 2002 por este Parlamento, y otras formas de subsidios indirectos en la propia red pública que opera como un reaseguro implícito, expresado fundamentalmente en los sistemas de atención de urgencia y también en las atenciones electivas de consultorios y hospitales.

Así nace hoy, veinte años después, la tercera reforma de la salud, para corregir los defectos de la segunda, o más bien para adaptar la actual situación a la demanda del Chile de hoy y de los próximos veinte o treinta años. No lo sabemos, pero a lo mejor en diez años más vamos a estar pensando en una cuarta reforma.

Cabe hacer notar que entre la primera y la segunda reforma mediaron treinta años, de 1952 a 1982, y entre la segunda y la que hoy día nos ocupa, veinte años; es decir, tenemos tres reformas en cincuenta años, hecho no menor en la historia sanitaria de nuestro país.

Los resultados sanitarios chilenos han sido exitosos a lo largo de estos cincuenta años, 19521982. Nuestra legislación sanitaria es frondosa y compleja, pero ha servido de soporte para lograr un avance indiscutible. La mantención de un sistema público representado por el Servicio Nacional de Salud y, después, por el Sistema Nacional de Servicios de Salud, con distintos énfasis en democracia o en dictadura, ha permitido desarrollar con éxito las acciones de fomento, educación y prevención en salud pública, a través de una vasta red de prestadores, partiendo por los más básicos: estaciones médicorurales, postas, consultorios urbanos y rurales, hasta llegar a los más complejos: los hospitales tipo 4, 3, 2 y 1, y los centros de alta complejidad, como son los institutos de especialidades. Pocos países del mundo tienen una red sanitaria como la nuestra.

La mortalidad infantil; la mortalidad general por distintas causas; el notable retroceso de las enfermedades infectocontagiosas; la atención profesional del parto y del recién nacido; la erradicación de la desnutrición infantil como problema de salud pública; la notable cobertura de inmunizaciones; la red de atención de urgencia; el médico general de zona; la mantención de una dotación de medicamentos genéricos de bajo costo como consecuencia de la creación del Formulario Nacional de Medicamentos; el notable aumento de las expectativas de vida de los chilenos, entre 1970 y 2000: de 60 a 75 años, en promedio es decir, este país ha sido capaz de regalarle 15 años de sobrevida a su población en sólo treinta años, etcétera, son sólo algunos de los grandes logros de la salud chilena de los últimos cincuenta años.

Sin embargo, aún subsisten importantes problemas de fondo y de forma, por lo que es necesario dar un nuevo salto en la salud del país. Una fuerte inequidad en el acceso; falta de cobertura en el sistema público por las listas de espera o carencias de recursos; modelos de gestión inapropiados; falta de integralidad, equidad y solidaridad en el sistema privado; insuficiente contribución del Estado a la salud: un aporte cercano al 1,5 por ciento del producto interno bruto, que debería subir sustancialmente; falta de cobertura en el sistema de isapres por preexistencias, carencias y exclusiones; alta prevalencia e insuficiente cobertura en las áreas de la salud mental y odontológica, son algunos de los hechos que justifican la tercera reforma histórica del sector, cuyo proceso ha comenzado.

El proyecto de ley que hoy nos toca examinar está encaminado a fortalecer el sector público de salud, que tiene características que lo hacen muy distinto del privado.

En primer lugar, fortalece el concepto de autoridad sanitaria como ente regulador y fiscalizador en salud. Estará en sus manos la aplicación del Código Sanitario y sus 26 reglamentos, lo que no es menor, porque dicen relación con la protección y la promoción de la salud; el control de las enfermedades venéreas; los laboratorios de salud pública; la profilaxis y protección sanitaria internacional; la higiene y seguridad del ambiente, en materia de agua, alcantarillado, residuos industriales y seguridad en las construcciones; los residuos sólidos domésticos e industriales; la higiene y seguridad de los lugares de trabajo; el control de productos farmacéuticos, cosméticos y artículos de uso médico; el ejercicio de la medicina y profesiones afines; laboratorios, farmacias, almacenes farmacéuticos y botiquines; la internación de enfermos mentales; inhumaciones, exhumaciones y traslado de cadáveres; tejidos y órganos para trasplantes o fines científicos, y toda la temática relacionada con los sumarios sanitarios y sanciones. Todos estos temas fundamentales quedarán en manos de autoridades sanitarias mejor definidas que las actuales: los secretarios regionales ministeriales.

En segundo lugar, entrega al director del Servicio de Salud el rol de controlar la red asistencial de su jurisdicción, otorgándole mayores atribuciones para que coordine los establecimientos de nivel primario, secundario, terciario y privados con convenio.

En tercer lugar, crea en dicha red los hospitales autogestionados, entregándoles mayor capacidad para administrar sus recursos.

En cuarto lugar, crea componentes muy importantes de participación ciudadana: los consejos regionales de salud, que estarán asociados a los secretarios regionales ministeriales, y los consejos consultivos de salud, a nivel de los servicios de salud.

Éstos son los elementos más importantes que contiene el proyecto que estamos analizando, e invito a todos los colegas a intervenir y a aportar ideas a esta importante iniciativa que fortalece el sistema público de salud.

Por último, quiero hacer un reparo relacionado con una indicación enviada ayer por el Ejecutivo, que modifica la ley Nº 18.096, incorporando una serie de preceptos relacionados con la administración del personal hospitalario. A mi juicio, debería ser materia de otra iniciativa, porque contiene disposiciones absolutamente distintas de las que trata el proyecto de ley sobre gestión pública y autoridad sanitaria que estamos tramitando. Además, creo que no existirían inconvenientes para que fuera tramitada por las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda, con el objeto de lograr su pronto despacho.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado Fernando Meza .

El señor MEZA.-

Señor Presidente, he escuchado con atención el encendido discurso del ministro de Salud, y todos coincidirán en que su diagnóstico ha sido el correcto. Sin embargo, como siempre sucede en medicina, cabe preguntarse: ¿Será también adecuado el tratamiento? Trataré de aportar algunas ideas al respecto.

Lo primero que quiero señalar es que, a mi juicio, esta reforma no modifica sustancialmente el modelo establecido entre 1979 y 1981, durante el gobierno militar, que sustentó la medicina privada en las isapres y dividió el sistema público en los servicios municipalizados, a cargo de atención primaria, y los servicios de salud, a cargo del sistema hospitalario y de algunos consultorios.

Este proyecto ha llevado a algunas personas a decir que, más que a una reforma sanitaria, asistimos al perfeccionamiento de los seguros públicos y privados de salud.

Los servicios de salud son organismos descentralizados con patrimonio propio. A lo largo de los años hemos conocido un sistema desarticulado, en el cual los servicios de salud sólo pueden ser objeto de una fiscalización técnica por parte de los municipios, que, a veces, tienen conductas correctas, y en otras, antojadizas, con resultados heterogéneos, y una medicina privada desregulada, con falta de transparencia y de equidad.

Tenemos un sistema de salud que no se anticipa al daño, con grandes inequidades y que no se adapta a los cambios de perfil epidemiológico de la población. También debemos decir que es un sistema altamente exitoso, con notables resultados sanitarios y una fuerte tradición de salud pública: vacunaciones, planes de alimentación complementaria, atención profesional del parto, paternidad responsable, indicadores biomédicos, etcétera.

Tenemos un sistema público con problemas de oportunidad y acceso, y, adicionalmente, con serias dificultades de financiación y gestión de los recursos; un sistema de salud desintegrado y desarticulado, debido a una salud privada que no está integrada a la red, y un sistema municipalizado débil y desprofesionalizado.

Éste es el contexto que justifica una reforma del sistema de salud.

En relación con este proyecto de gestión y autoridad sanitaria, debo señalar que los servicios de salud son organismos descentralizados. En la práctica, la propuesta del Ejecutivo desarticula, desintegra y reduce los servicios de salud a una unidad casi gerencial, con muy pocas atribuciones, pues se las traspasa a las seremis, que son organismos desconcentrados, lo que representa un claro retroceso conceptual en términos de regionalización. Las seremis son una proyección del organismo central en las regiones, restándoles casi todas sus atribuciones a los servicios de salud. Esto es un paso atrás en la descentralización.

No deja de ser preocupante y grave la aseveración que el diputado Patricio

Cornejo hizo al diario “La Tercera”, con fecha 17 de septiembre. En su página 12 se refiere a las Comisiones de Salud y de Hacienda, que estudian los proyectos de ley, señalando textualmente: “Si hemos planteado esto se refiere a las isapres es porque también hemos desintegrado al señor público”. Conceptualmente, es muy difícil entender que sea una propuesta de un gobierno de la Concertación.

La autoridad sanitaria autoridad política será la que, además, definirá quiénes son los prestadores, sin participación de gremios, universidades u otros organismos colegiados que podrían realizar esta labor. La acreditación de prestadores debería ser una actividad colegiada, con participación de los colegios Médico, de Químicos y Farmacéuticos, así como de universidades y otros entes calificados.

Con respecto al control de la gestión hospitalaria, la nueva autoridad sanitaria, en manos del seremi, podrá sancionar a los directores de servicios y de hospitales, incluso pecuniariamente, cuando no se cumplan las garantías de calidad. ¿Quién podrá responder por ello en un sistema público de salud altamente endeudado, que trabaja al límite en recursos humanos y financieros y que deberá preferir las acciones garantizadas y financiadas de alto costo por la complejidad que encierran? Esto hace suponer un fuerte desplazamiento de acciones no garantizadas, con el consiguiente aumento de listas de espera para esas patologías, que tendrán las mismas garantías actuales, pero que, en los hechos, se verán desplazadas por aquellas de garantías explícitas y, probablemente, la financiación de esas prestaciones continuará subvalorada.

Los hospitales necesitan modernizar su gestión, para lo cual los directores requieren de un “pool” de horas que puedan ser contratadas o actividades que puedan ser compradas o vendidas directamente, externalizar otras actividades y producir incentivos al interior de los mismos para mejorar su calidad y eficiencia.

Este proyecto conduce a una completa desarticulación de la red pública, pues le entrega atribuciones al director del hospital para que compre servicios directamente, a fin de que pueda financiarse. Con eso lo saca de la red, pues el hospital autogestionado puede comprar lo que quiera sin coordinarse con los directores de servicios.

En relación con el plan Auge, en un reciente documento de la escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, “La reforma del sector de la salud en Chile”, de agosto de 2002, reflexionando sobre este punto, los académicos se preguntaban: “¿Quién o quiénes han puesto esta espada de Damocles sobre el sistema público chileno? ¿Con qué objeto se tensiona de tal modo el sistema público?”.

Pero aquí hay un problema mayor: que en salud no existe, como existió en la educación, un fondo inicial de inversiones que mejore la infraestructura y el equipamiento. Por lo tanto, hoy los hospitales tendrán que abordar las prestaciones no garantizadas, y también las garantizadas, con grandes déficit estructurales. Como la no respuesta oportuna origina demandas al Estado, necesariamente los directores deberán resolver las patologías o prestaciones, empujando el sistema al fortalecimiento de los privados, incluso en comunas pequeñas, y probablemente ocurrirá algo similar a lo que ha sucedido con los colegios municipalizados y los subvencionados: los primeros se han empobrecido, y los últimos se han fortalecido. Por eso, lo sano es fijar un marco de acciones transferibles a los privados.

En relación con las patologías incluidas en el plan Auge, se han dado algunos ejemplos. El universo de pacientes beneficiados será proporcionalmente menor que los que no están considerados en el plan Auge. De modo inverso al financiamiento, ocurrirán cosas como las siguientes: un hombre con cáncer de próstata tiene garantías y financiamiento asegurado; pero ese mismo hombre con cáncer de esófago, no los tiene; una mujer con depresión, entre 20 y 45 años, tiene garantías; pero no las de 18 ó 50 años, a quienes les está prohibido deprimirse. Deberán tratarse, primero, los casos incluidos en el plan Auge, lo que producirá una sensación de discriminación y de engaño por parte de la autoridad.

Mi apreciación es que tal como está concebida la reforma, se produce una gran presión al sistema público, lo que lo obliga a derivar hacia los privados, a abrir las redes públicas a los pacientes de las isapres especialmente cuando se trate de prestaciones complejas, y establece escasos mecanismos de apelación de los sancionados por la autoridad sanitaria, que tendrá un enorme poder sin contrapeso; un poder unipersonal, concentrado e incontrarrestable.

Se dice que ésta es una reforma sanitaria y no financiera. Sin embargo, nadie se explica por qué no se abordan los exámenes preventivos de displasia de caderas, el estudio y tratamiento de mujeres posmenopáusicas, la obesidad y otras enfermedades claramente cost-oeficaces. Todo esto hace suponer que esta reforma tiene un perfil economicista.

Creo que todo debería estar orientado a la atención primaria resolutiva. Debemos tener un enfoque distinto y apuntar a mejorar la resolutividad del nivel primario, a fortalecer un modelo de atención cercano a la familia y a los hogares, con énfasis en las prestaciones ambulatorias, estadías acortadas, visitas domiciliarias e integradas territorialmente, altamente participativas y centradas en la prevención. El modelo propuesto, particularmente en el Auge, no puede basarse en una mirada exclusivamente curativa, que actúa sobre la enfermedad.

Deberíamos crear incentivos para que los profesionales médicos y no médicos trabajen en el sector público, para que realicen mejores exámenes de laboratorio e imagenología, para que puedan atraer y comprar actividades de los interconsultorios. El diseño actual hará que en el año 2004 en tiempos de elecciones tengamos que hacernos cargo de una gran insatisfacción, pues la gente sentirá que ha sido engañada cuando se entere de que su prestación no está garantizada y de que deberá quedar en listas de espera más numerosas que las actuales, porque las patologías garantizadas y financiadas desplazarán a las otras. Así, los pacientes en listas de espera para cirugía de hernias, prótesis de cadera, várices, tiroides, miomas uterinos y tumores ováricos deberán seguir esperando, con la agravante de que las patologías venosas tendrán complicaciones que aumentarán los costos.

Ahora, lo positivo de la reforma de la salud con esto termino es, obviamente, la importancia que ocupa en la agenda del Presidente Lagos . Nunca antes había existido tal consenso respecto de la necesidad de mejorar el sistema sanitario chileno ni de la oportunidad política para abordar el asunto. Nunca antes los chilenos tuvieron tanta información, que ha permitido dar transparencia a un sistema con fuertes inequidades y alta inflexibilidad, pero que también ha tenido grandes éxitos en el ámbito nacional e internacional.

Parece positivo el establecimiento de una tarifa plana para las isapres, el fortalecimiento de la autoridad sanitaria del Estado de Chile y la obtención de financiamiento a costa de externalidades negativas, como el tabaco y el alcohol.

Parece positiva la incorporación de los derechos y deberes de los usuarios; la inclusión del concepto de derechos exigibles por los usuarios; la incorporación activa de los ciudadanos; abordar el mejoramiento de la gestión hospitalaria, y la introducción de herramientas que otorguen flexibilidad en la gestión de estos recursos.

Por último, parece positiva la introducción de un criterio vertical, ordenador y priorizador en lo sanitario y administrativo, como es el Auge, y terminar con la integración vertical de las isapres, limitándolas exclusivamente a su rol asegurador.

La reforma no debería excluir de los servicios de salud la inteligencia epidemiológica ni las acciones de salud del ambiente o, por lo menos, no debería radicarla en la autoridad política.

La reforma debería entregar a un consejo plural y colegiado en el ámbito de la autoridad sanitaria, la acreditación, autorización y fiscalización de los prestadores.

Los protocolos Auge deben ser discutidos y consensuados con las sociedades científicas, con las universidades y con grupos de expertos; no como hasta hoy, que han sido elaborados por un reducido grupo de personas que no están relacionadas necesariamente con los médicos clínicos.

Deberían establecerse diversos niveles de garantías. Aquellas enfermedades catastróficas, como las oncológicas, deberían tener el ciento por ciento de las garantías ahora. Otras de mayor prevalencia o impacto, un segundo nivel de garantías, de manera de crear el concepto de exigibilidad, con gradualidad, ampliando el abanico de alternativas a otras enfermedades y perfeccionando el sistema público.

Como ya lo dije, todo debería estar focalizado a la atención primaria, entregando más financiamiento y mayor resolutividad.

Las prestaciones deberían financiarse en su valor real esto es muy importante, en el ciento por ciento de los casos, y no como sucede hoy, en que existe un costo subvalorado y con un techo en el número de prestaciones. Por ejemplo, se financian 300 intervenciones de catarata; si se realizan más, no se pagan; si se hacen menos, se descuentan al hospital.

Debería existir un solo sistema de salud comunal, cuando las comunas sean pequeñas y exista un hospital tipo 4, a fin de optimizar el uso de los recursos.

Pero lo más importante es que debería existir un fondo inicial de inversiones que permita corregir los déficit en infraestructura y equipamiento de los establecimientos de los servicios de salud. La reforma debería recuperar el sentido de la salud integral.

Por último, la reforma debería considerar que las propuestas actuales en gestión hospitalaria no abordan el pago del ciento por ciento de las prestaciones realizadas. En ese caso, no habría justificación para tener deudas. Sólo asistimos a un perfeccionamiento parcial del modelo sanitario actual, y los municipios no son tocados.

Falta hacer muchísimos aportes, y lo más importante es que estamos dispuestos a recibirlos y a compartirlos. Los actores involucrados y los ciudadanos de nuestro país tienen la palabra.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Exequiel Silva por un asunto reglamentario.

El señor SILVA.-

Señor Presidente, entiendo que los distintos proyectos de salud, de alguna manera, están concatenados y que ésta no es una sesión especial para analizar la reforma, sino para estudiar la iniciativa relacionada con la autoridad sanitaria y las distintas modalidades de gestión. Pero después de escuchar al diputado que me antecedió en el uso de la palabra, me da la impresión de que aquí estamos discutiendo el proyecto de reforma en general, el proyecto Auge, etcétera.

En honor al tiempo de que disponemos, deberíamos dedicarnos a evaluar y a circunscribir nuestra intervención al proyecto en debate. En caso contrario, terminaremos discutiendo la reforma en general y no avanzaremos mucho con la legislación.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Solicito el acuerdo de la Sala para prorrogar el Orden del Día hasta las 13 horas.

Acordado.

Tiene la palabra el diputado señor Patricio Melero .

El señor MELERO.-

Señor Presidente, después de doce años de gobiernos de la Concertación, resolvieron mandar a trámite legislativo una reforma integral a la salud que, en un conjunto de seis proyectos de ley, de los cuales estamos conociendo el primero de ellos, relativo a la gestión y a la autoridad sanitaria, pretende ir a uno de los ejes centrales, a mi juicio, de lo que ha sido la principal causa del fracaso de muchas de las políticas de salud que se han implementado y que no se han traducido en un mejoramiento sustancial de la atención de salud de la gente.

Y se produce una aparente paradoja en el sentido de que, a pesar de que Chile exhibe buenos indicadores de salud, es líder a nivel latinoamericano y muchas veces con indicadores de salud superiores a los de los países desarrollados en mortalidad infantil, en la atención profesional del parto, en el control de determinadas enfermedades que devastan a otras poblaciones en el mundo, hay un nivel importante de insatisfacción por parte de los chilenos respecto del acceso y de la forma de atención de la salud.

¡Qué duda cabe que de aquí se deriva uno de los factores importantes de los cuales resulta necesario poner el eje conductor de la reforma en uno de los capítulos fundamentales, que es la gestión y la autoridad sanitaria! ¡Qué duda cabe que hoy los chilenos vivimos más! Estamos en torno de los 75 años de edad. ¡Qué duda cabe que la medicina, por su tecnología, cada día se hace más cara! ¡Qué duda cabe que los chilenos cada vez van buscando mejores condiciones de vida y de salud!

En este contexto, me parece importante la impresión de la opinión pública sobre cómo ve nuestro sistema de salud público. La última encuesta del CEP, del 6 de agosto de 2002, señala que el 72 por ciento de los chilenos está en desacuerdo con la afirmación de que en Chile los hospitales están bien administrados. Es decir, sólo un 28 por ciento de los chilenos cree que los hospitales funcionan bien; un 72 por ciento estima

a mi juicio, con un acertado diagnóstico que el eje fundamental está en la administración de los hospitales. De ahí la importancia de enfrentar el tema de la gestión.

Pero no sólo eso. Además, el 52 por ciento de los chilenos está de acuerdo con la siguiente afirmación: a pesar de que en los últimos diez años se han triplicado los recursos públicos entregados a la salud pública, no han mejorado los servicios que entrega. Se ha hecho un tremendo esfuerzo presupuestario: más de un 200 por ciento en el gasto público de salud las cifras las dio el señor ministro, están a la vista. Sin embargo, la mayoría de los chilenos siente que esto no ha mejorado.

De ahí surge la tercera afirmación: cambiar la administración es lo más urgente. Tres de cada cuatro encuestados, es decir, el 75 por ciento de los chilenos, está de acuerdo con la afirmación de que en Chile los gremios de la Salud están más preocupados de sus propios intereses que de los pacientes. Con seguridad, ahí estará buena parte de los escollos para enfrentar este cambio sustancial en la gestión.

¿Qué ha seguido ocurriendo en el país? ¿Cuáles son las mochilas sería bueno que el Ejecutivo respondiera a través del ministro de Salud que van en contra de avanzar, en lo que nosotros teníamos la esperanza de que fuera un cambio sustancial a la gestión estructural de fondo, de esa cirugía mayor a la salud chilena, y que siguen afectando nuestro sistema público, fundamentalmente?

Recién sostenía que en los últimos doce años ha habido un aumento sustancial en el gasto público. El verdadero “auge” ha estado en el auge de recursos adicionales, que no se han traducido en mejores atenciones de salud. Hemos metido y metido recursos en lo que hemos denominado el “hoyo negro de la salud”, sin que ello se haya traducido en aumento sustancial de la atención.

Las proyecciones al año 2005 nos llevan a un gasto funcional en salud de un mil millones setecientos cuatro mil setecientos dieciséis millones de pesos. Una cifra realmente trascendente que no se está traduciendo en una mejoría sustancial.

No sólo ha habido un aumento de los recursos, sino, lo más grave, esto se ha convertido en una caída de la productividad del uso de los recursos; es decir, por cada peso gastado que los chilenos, con nuestros impuestos, hemos destinado a la salud, la productividad, en vez de aumentar, ha caído. En eso, los propios estudios del Gobierno, a través del informe de los funcionarios

Rodríguez y Tokman, ambos de la Subsecretaría del Ministerio de Hacienda, con el apoyo de la Cepal, han determinado que la productividad del gasto en salud cayó en un 9,2 por ciento anual en la década de los ’90. Los hospitales públicos son los principales responsables de esa caída de productividad.

El estudio concluye que mientras el gasto público experimentó un aumento extraordinario de un 195 por ciento, el número de prestaciones de salud valorada ofrecidas a través del Fonasa, sólo se incrementó en un 22 por ciento.

El estudio mismo, realizado a través de la Cepal, atribuye este fenómeno a la disminución de la productividad del personal y al aumento desmesurado del gasto en subsidios por incapacidad laboral. ¡Otro cuello de botella: las licencias médicas y la modalidad de libre elección!

La eficiencia del gasto en personal disminuyó en 45 por ciento entre 1992 y 1999, debido al aumento extraordinario de las remuneraciones y a la baja de la productividad del 6 por ciento en el período. Proporcionalmente, eso significa que la cantidad de personal contratado en los servicios de salud aumentó más que su respectiva producción. Ahí tenemos otro problema que debiera ser enfrentado mediante el proyecto en debate.

¿Qué otra mochila existe? Las listas de espera. Los estudios de la empresa Altura Management, no desmentidos hasta hoy, son claros y categóricos en señalar que 50 mil chilenos están hoy en listas de espera para ser intervenidos quirúrgicamente. Eso no es todo: deben esperar entre 36 y 50 semanas para ser intervenidos; en la práctica, alrededor de un año.

Me imagino que todos los diputados deben recibir estos reclamos de la larga espera por una cama o un derecho a pabellón. En la Región Metropolitana, esta cifra es de 18.117 personas en lista de espera, entre las que se consideran intervenciones de vesícula, hernia, várices, adenoma prostático y otras dentro de las más postergadas.

Como si esto fuera poco, una tercera mochila enfrenta este cambio de la gestión: la abultada deuda hospitalaria. Las cifras son variables, pero en la Comisión de Salud el Gobierno habló oficialmente de 45 mil millones de pesos; el Colegio Médico, de más de 60 mil millones, y las proyecciones llevan a 80 mil millones. En todo caso, lo que está claro es que son muchos miles de millones de pesos.

Más allá de la fría cifra de la deuda hospitalaria, tendríamos que preguntarnos qué significa que los hospitales no paguen a los proveedores, al que vende jeringas, guantes quirúrgicos, medicamentos. Significa que no hay de esos insumos para atender a la gente. Sin embargo, ahora, bajo una presión máxima, el Gobierno notifica a los directores de hospitales que serán despedidos si no reducen los gastos, ante lo cual aquéllos deciden atender menos pacientes. En definitiva, esta situación se traduce en peor salud para la gente.

Resulta dramático leer testimonios de directores de hospitales que dicen que no tienen antibióticos, insumos quirúrgicos, oxígeno ni los remedios necesarios para atender a la gente. Es una realidad que podemos comprobar al visitar los hospitales públicos del Chile de hoy.

La deuda hospitalaria podría constituir, al menos, la mitad de los 150 mil millones de pesos que se van a entregar al sistema Auge. ¿Irá este incremento a tapar la deuda? ¿Podremos enfrentar una reforma de la gestión de salud pública con una mochila de 70 mil millones u 80 mil millones de pesos? ¿Cómo enfrentará el Gobierno esta situación? Es importante que se resuelvan estas incógnitas, porque los usuarios pierden con la deuda.

Como si esto fuera poco, los directores de hospitales están cuoteados políticamente: tantos para el Partido Socialista, tantos para el PPD, tantos para el Partido Radical, tantos para la Democracia Cristiana. ¿Son las personas más idóneas? A veces sí, a veces no.

Conocimos el escándalo no tiene otra denominación que se produjo en el San José cuando el médico personal de su Excelencia el Presidente de la República se enfrentó con el director del hospital. El hilo se cortó por la parte más delgada: ¡Se fue el director del hospital!

Cuoteo político durante doce años en la conducción de los hospitales públicos del país. Esperamos, sinceramente, que este proyecto de ley, que establece una nueva concepción de la autoridad sanitaria y las distintas modalidades de gestión, termine con el cuoteo político y tengamos a profesionales idóneos, independientemente de su posición política, dirigiendo los hospitales públicos.

Me preocupa, sí, que, en el último llamado a concurso público, en el hospital San José se hayan presentado más de 80 postulantes, la mayoría buenos administradores, y que al final, como quedaron tres o cuatro postulantes que al parecer no eran del gusto del director del servicio, del Partido por la Democracia, se declarara desierto. Era el primer llamado hecho por el Gobierno, la primera vez que se avanzaba en esta materia, pero el concurso se declaró desierto.

Señor Presidente, el señor ministro está hablando por celular. Como está prohibido su uso en la Sala, le agradeceré que le pida que termine para que pueda escuchar mi intervención.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor ministro, le ruego no hablar por el celular.

El señor MELERO.-

Gracias, señor Presidente.

Como si estas mochilas fueran poco, a través de los medios de comunicación se ha hecho una campaña publicitaria millonaria para dar a conocer a la gente que esta reforma le significará mejor salud. ¡Propaganda! El Congreso todavía no aprueba un proyecto de ley en ese sentido y ya la están promocionando. ¡La tierna imagen del señor ministro con una guagua en los brazos! ¡El acceso a la atención! ¿Cuánto están gastando en publicidad?

Recuerdo que cuando partió esto, en abril pasado, la Sala de la Cámara de Diputados pidió al Gobierno, por mayoría, en virtud del número 1) del artículo 48 de la Constitución Política, que informara cuánto se estaba gastando en publicidad. ¡Hasta hoy no ha habido respuesta! No se oye, padre. ¿Este es el Gobierno que se dice transparente?

Emplazo al señor ministro para que, en un plazo de 24 horas, nos informe si ha gastado más o menos de mil millones de pesos en publicitar el programa Auge. Que diga de cara a Chile cuánto cuesta. Es una vergüenza que en un sistema democrático el Gobierno se niegue a entregar información acerca de cuánto está gastando por ese concepto, a pesar de haberle sido solicitada varias veces por esta rama de un poder del Estado. ¿Tienen algo oculto? ¿Sacan el dinero de malos lugares? ¿Están gastando recursos de otros sectores para hacer publicidad?

Veinticuatro horas, señor ministro. Lo emplazo a que nos diga si se han gastado más o menos de mil millones de pesos en la publicidad del programa de reforma de la salud. Dígalo de cara al pueblo y sea consecuente con la transparencia que ofrecen en esta materia. No distraigamos recursos en publicitar cosas que generan ilusiones en la gente, ilusiones que después podrían transformarse en desilusión.

Otra mochila: la focalización del gasto público. Es crucial que los recursos lleguen a la gente más pobre. El cruzamiento que se hizo entre el Servicio de Impuestos Internos y el Fonasa, Fondo Nacional de Salud, demuestra que más de 500 mil personas declaradas indigentes no son tales porque tienen una renta que, aunque ínfima, les imposibilita acceder a los beneficios de salud en forma gratuita. Así se filtran los recursos. Quinientos mil chilenos se atienden en el sistema público de salud gracias a una mala focalización y falta de control, con lo cual se pierden recursos. ¡Otro problema en la gestión y administración de los hospitales!

¡Para qué hablar de lo que está ocurriendo con las licencias médicas! Hay un 200 por ciento de aumento por este concepto. Se ha modificado el sistema y cambiado la ficha de las licencias médicas. Es una aproximación, pero no resuelve el tema de fondo, porque los ministros de fe en su otorgamiento son médicos, y algunos, lo digo con gran respeto, vulneran todos los días la fe pública al dar licencias que no corresponden. Pareciera ser que hemos perdido la capacidad de asombro y no veo un esfuerzo claro en esa dirección.

Campaña publicitaria costosa, cuoteo político...

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Terminó su primer discurso, señor diputado. Puede continuar en el tiempo del segundo discurso, de cinco minutos.

El señor MELERO.-

Gracias, señor Presidente.

Cuoteo político en los hospitales, falta de focalización, campañas publicitarias millonarias, deudas hospitalarias abultadas, listas de espera, aumento del gasto público. ¡Magnífico! ¡Estamos enfrentando una reforma! ¿Solucionará todos estos problemas? ¿Podremos blanquear la situación? Con la inyección de nuevos recursos que el Gobierno quiere, también vía impuestos, ¿vamos a llevar adelante esta reforma?

Al igual que el diputado que me antecedió en el uso de la palabra, considero importante contestar estas interrogantes.

Ahora, el proyecto en cuestión constituye un avance respecto de la situación actual, pero es un avance tibio, temeroso, políticamente calculado; que no vaya a tocar mucho, que no se vayan a alentar presiones mayores.

De más está decir que no hay un solo gremio de la salud que esté de acuerdo con esta reforma, desde el Colegio Médico hacia abajo. Pasaron por la Comisión. ¡Ni uno! Ni siquiera presentaron indicaciones. Dijeron: “no nos gusta”. En fin, habrá también que enfrentar muchas de esas situaciones.

El gran tema de la administración pública de la salud no pasa, como lo enfrenta el proyecto, principalmente por la reorganización de las autoridades en esta materia, desde los directores de servicio a los seremis, sino que pasa por generar incentivos a la eficiencia de la administración de los recursos de que se dispone.

En efecto, la gestión en el sector público ha sido eficiente en los incentivos adecuados bajo los que funciona. Pareciera ser que más bien estamos reorganizando, traspasando funciones de aquí para allá más que ir al tema fundamental: los incentivos o la generación de mayores eficiencias.

El proyecto no es en sí mismo negativo, pero claramente falta avanzar mucho más para lograr la mayor eficiencia anhelada en el funcionamiento actual del sistema.

Habría mucho más que hablar sobre temas que no están considerados en el proyecto, como la subsecretaría de la red de servicios de salud; emitir opiniones sobre la descentralización efectiva, la facultad de fiscalización de los seremi, la flexibilidad laboral; pero, en razón del tiempo, voy a dejar en esta aproximación político-económica nuestra visión en relación con la reforma. Los señores Masferrer , Forni y Dittborn y la señora Cristi , en las sesiones de los días próximos, abordarán los aspectos más coyunturales.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, seré muy breve, para que alcance a hablar otro señor diputado.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor ministro, le hago presente que su tiempo no se descuenta.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, por su intermedio, quiero señalar al diputado señor Melero que no necesito 24 horas para responder su consulta. Puedo decirle hoy, con toda claridad y fuerza, que el monto que se ha invertido para dar a conocer a la opinión pública el plan Auge lo que, por lo demás, constituye un deber del Gobierno y un derecho de los ciudadanos es infinitamente menor que la cifra que ha indicado. A lo mejor, las instituciones de salud previsional han gastado cifras de ese tipo al utilizar muchos medios, pero nosotros hemos usado los recursos con mucha seriedad y responsabilidad.

No quiero dejar pasar lo que expresó el diputado señor Melero sobre los mil millones de pesos, porque no es cierto. Quiero ser claro y transparente: ¡no es cierto!

-Hablan varios diputados a la vez.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Ruego a los señores diputados guardar silencio.

Continúa con la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, agradezco que la participación del diputado señor Melero en la discusión del proyecto en las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud haya sido muy distinta del discurso público que ha tenido hoy. Hago votos por que su participación hacia el futuro siga siendo generosa y con altura de miras.

La discusión de este proyecto es de país, de nación, y espero que tengamos generosidad para sacarlo adelante porque Chile lo necesita. Algunos sueñan con hacer desaparecer a los privados, y otros seguramente con que desaparezca el sistema público. ¡No, señor, a nadie le vamos a dar en el gusto porque eso no es posible, ya que quedaríamos paralizados por siempre! Este Gobierno tiene la responsabilidad de solucionar los problemas de la gente, de desatar los nudos, de sortear los puntos críticos.

En ese sentido, con mucho afecto, quiero decir al diputado señor Melero que considero que ha sido muy participativo y que ha aportado mucho en las comisiones. Hago votos por que siga participando así.

He dicho.

El señor MELERO.-

Señor Presidente, ¿resta algo del tiempo de mi segundo discurso?

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Terminó su tiempo, señor diputado. Corresponde que haga uso de la palabra el diputado señor Bayo .

El señor MELERO.-

Señor Presidente, por su intermedio, solicito al diputado señor Bayo que me dé una breve interrupción, dado el emplazamiento que me ha hecho el señor ministro.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Con la venia del diputado señor Bayo , tiene la palabra el diputado señor Melero .

El señor MELERO.-

Señor Presidente, hay un viejo adagio popular que dice: “Lo cortés no quita lo valiente”. Siempre seré cortés; siempre seré colaborador. Pero no por eso voy a dejar de decir la verdad sobre una serie de hechos que fluyen de mi análisis del sector salud y de lo que expresa la opinión pública.

En segundo lugar, lamento profundamente que el ministro de Salud nuevamente no haya sido capaz de dar a conocer en la Sala cuánto se ha gastado en publicidad. Le pido que responda el oficio que se le envió en virtud de lo que establece el artículo 48, Nº 1), de la Constitución, y diga cuál es la cifra. Vuelvo a preguntar: ¿Se gastaron más o menos de mil millones de pesos en publicidad? Que nos dé el detalle. ¿Son ochocientos millones, novecientos millones o quinientos ochenta millones de pesos? Las preguntas fueron muy claras, señores diputados. Si el día de mañana otros son Gobierno, ustedes querrán que ese Gobierno les responda las preguntas que ustedes le formulan a través de la Cámara de Diputados. Llevamos cinco meses esperando respuesta, pero aún no la tenemos.

Vuelvo a emplazar al ministro de Salud para que en 24 horas nos dé la cifra, para la tranquilidad y el conocimiento de todos.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Había pedido el acuerdo para terminar el Orden del Día a las 13 horas. Sin embargo, como el debate está interesante y hay varios diputados inscritos, propongo a la Sala dejar sin efecto el tratamiento de proyectos de acuerdo y que el Orden del Día se prorrogue hasta las 13.30 horas.

¿Habría acuerdo?

No hay acuerdo.

Tiene la palabra el diputado señor Bayo .

El señor BAYO.-

Señor Presidente, sólo restan cinco minutos para el término del Orden del Día.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor diputado, si hoy no alcanza a terminar su discurso, queda inscrito para mañana.

El señor BAYO.-

Señor Presidente, si es tan amable, solicito que me deje inscrito para hacer uso de la palabra en el primer lugar de la sesión de mañana.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra, por cinco minutos, el diputado señor Burgos .

El señor BURGOS.-

Señor Presidente, los diputados que no pertenecemos a las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda no hemos tenido la oportunidad de conocer con anticipación el proyecto. De hecho, recibí el texto ayer tarde, y cuando iba a Santiago pude hacerle una primera revisión relativa. En consecuencia, me he impuesto a través de la intervención del diputado informante y particularmente por lo señalado por el ministro del Salud, respecto de los objetivos que se persiguen y sobre cómo trabajaron las Comisiones unidas, además de escuchar las críticas de la Oposición.

Creo que lo esencial y lo que esperan los chilenos es que el Ejecutivo, y en especial el Congreso, seamos capaces de afrontar una verdadera reforma, que responda a las necesidades de la gente y no a la demagogia. No queremos discursos para la galería ni ese tipo de cosas. Lo que anhelan los chilenos es que saquemos un nuevo sistema de salud que reconozca la especificidad de lo público y de lo privado, y que, en definitiva, otorgue una mejor salud. Para ser bien concreto, que evite tanta espera a los que están en el sistema público para la atención de salud, y que a los que están en el sistema privado no les sigan esquilmando sus pocos recursos cambiándoles los planes unilateralmente, cuando les da la gana. Eso es lo que espera la gente. En eso debemos trabajar, particularmente los técnicos en la materia.

Desde esa perspectiva, quiero hacer dos comentarios menores sobre lo que alcancé a revisar del proyecto.

En primer lugar, no queda muy claro para los lectores de la iniciativa la razón por la cual es necesario crear dos subsecretarías en el Ministerio de Salud. Estoy mucho más cerca de la propuesta del diputado señor Bayo , en el sentido de que no hay razón para crear más burocracia. Bastaría con una subsecretaría y dos subdivisiones, una para la salud primaria y otra dedicada a la salud pública.

Además, creo que la orgánica de los ministerios funciona mejor cuando hay una autoridad que tiene imperio sobre las dos divisiones y no con la existencia de dos subsecretarías, que se van a igualar en ese sentido. Creo que los técnicos debieran revisar aquello, desde el punto de vista del funcionamiento y de la burocracia.

En segundo término, el sentido fundamental de los consejos regionales de asesoramiento es que la ciudadanía participe, pero hay algunas omisiones. Por eso, junto a los diputados señores Riveros y Saffirio , presentamos una indicación para que se incorpore a las organizaciones del adulto mayor. Los adultos mayores son quienes, por excelencia, recurren más al sistema público de salud, por lo que deberían estar representados en dichos consejos para que los secretarios ministeriales y aquellos que tomen decisiones desde el punto de vista de la gestión escuchen cuáles son las realidades que viven los que hoy llegan al 14 por ciento, pero que en los próximos veinte años alcanzarán a más del 20 por ciento, entre los que me incluiré yo, y que esperan una mejor atención del sistema público y del privado.

Lo que la gente espera reitero es que seamos capaces de sacar adelante un proyecto para Chile, no pensando en el candidato del año 2005.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Ha terminado el Orden del Día.

Hago presente a quienes están inscritos y que no alcanzaron a intervenir, que podrán hacer uso de la palabra en la sesión de mañana. Si después de ella aún quedaran señores diputados sin intervenir, podrán hacerlo en la sesión del próximo martes.

NUEVA ESTRUCTURA DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD. Primer trámite constitucional. (Continuación).

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Corresponde continuar, en primer trámite constitucional, la discusión en general del proyecto que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria de las distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.

De los diputados inscritos para hoy, el primer turno corresponde al diputado del Partido Socialista, señor Fulvio Rossi .

El señor ROSSI.-

Señor Presidente, me parece de extraordinaria importancia la rapidez con que se ha tramitado en Comisiones unidas de Hacienda y de Salud un proyecto tan fundamental para la población, cuyo objetivo central es mejorar la gestión de los recursos en salud.

La reforma es absolutamente imprescindible, como lo demuestran la mayoría de las encuestas de opinión pública. Al preguntársele a la gente si estaba de acuerdo con el sistema de salud actual y si era necesaria una reforma, más del 60 por ciento de las personas afirmaron que sí era necesario hacerla.

Es importante señalar que el mundo ha cambiado en diversos aspectos, no sólo en el ámbito económico, sino que también ha variado el perfil epidemiológico de nuestro país. Hace treinta o cuarenta años la gente moría a causa de enfermedades infectocontagiosas, había problemas en la atención del parto y gran morbilidad y mortalidad materno-infantil. Esa realidad se ha logrado superar, y hoy la gente principalmente muere debido a afecciones cardiovasculares, a patologías asociadas al envejecimiento, a patologías degenerativas, a cánceres y a traumas. De hecho, la principal causa de muerte entre los jóvenes es, precisamente, debido a traumas ocasionados por accidentes de tránsito. Eso nos demuestra que debemos tener un sistema de salud acorde a esa realidad y a los cambios ocurridos en las últimas décadas.

Sabemos que en salud los recursos son siempre escasos y lo serán más aún en la medida en que la tecnología y la ciencia avancen, porque aumentarán los costos para otorgar prestaciones de calidad que cumplan con ciertos estándares óptimos. Por eso, el proyecto de mejoramiento de la gestión, de fortalecimiento de la autoridad sanitaria y de fomento de la participación ciudadana en salud es imprescindible.

Ante tantas críticas hechas en el último tiempo, es importante señalar que dentro de las cinco iniciativas presentadas, la que establece un régimen de garantías hace necesaria también la creación de un sistema que fiscalice su implementación. La iniciativa en discusión permitirá a la gente tener acceso de manera oportuna a la salud, terminar con las listas de espera y contar con protección financiera. Es decir, habrá menos familias que verán dilapidados sus recursos para atender las necesidades y cuidados de un paciente miembro de ella.

Además, las personas contarán con estándares óptimos de calidad en la atención, y no como hoy, en que hay una salud de primer nivel y con los últimos avances científicos para los que tienen más, y otra de segundo nivel, con menos recursos, más lenta y menos eficiente para los que tienen menos. De alguna forma, la enfermedad dejará de ser vista como una amenaza, debido a la incertidumbre que se genera al no tener capacidad financiera para su atención.

Se ha dicho que la reforma no se centra en la atención primaria, lo cual considero una profunda equivocación. Creo en la buena intención de quienes lo señalaron, pero, precisamente, como lo ha dicho el ministro de Salud, uno de los objetivos centrales de la reforma es cambiar la perspectiva desde un modelo hospitalo-céntrico, que, obviamente, no resulta eficiente para satisfacer las demandas actuales, hacia un modelo de atención basado en el fortalecimiento de la atención primaria, de la atención en los consultorios.

Hoy la atención primaria no está funcionando bien. Hay bastantes rechazos de atención en los consultorios y excesiva derivación, lo que implica una escasa capacidad para resolver los problemas de salud de la gente. La reforma permitirá que los especialistas acudan a los consultorios, para que las personas no caigan en la burocracia de tener que esperar meses antes de ser atendidas en un hospital por un especialista, en circunstancias de que su problema de salud podría haber sido bien solucionado por un médico general en el consultorio que le corresponde, a escasa distancia de su casa. Eso también implica dilapidación de recursos, los cuales reitero son siempre escasos.

La iniciativa permitirá terminar, de una vez por todas, con las trabas administrativas y burocráticas que impedían que los gestores en salud, los directores de hospitales, los directores de servicios de salud pudiesen optimizar sus recursos y tener la capacidad de innovar y de autogestar políticas de autofinanciamiento. En ese sentido, cobra especial importancia lo que pueden hacer los servicios de salud de la red asistencial respecto de los pensionados y la venta de servicios. Todo eso redundará en mayores recursos para satisfacer las necesidades de salud de los más necesitados.

La reforma de la salud no es para ningún grupo de interés, no responde a intereses corporativos, sino que se efectuará para la inmensa mayoría de los chilenos adscritos al sistema público y que requieren un mejoramiento de la calidad de atención.

La reforma de la salud es para los pacientes con catarata, mayores de 60 años de edad, quienes verán resuelto su problema antes de tres meses. La reforma de la salud es para los pacientes con insuficiencia renal crónica, quienes podrán ser conectados a las máquinas de diálisis antes de un mes. Hoy ocurre algo distinto. La reforma de la salud es para los que requieren de un especialista, quienes antes de un mes podrán obtener hora para una consulta. La reforma de la salud es para los pacientes con patologías degenerativas, especialmente adultos mayores con artrosis, pues el sistema de salud se hará cargo no sólo de la radiografía, sino también de los medicamentos y de la prótesis, que es lo más caro (una prótesis vale entre uno y dos millones de pesos). La reforma de la salud así está contemplado en el régimen de garantías es para las jóvenes menores de catorce años, quienes verán solucionado su problema dental en cuanto a sellantes, y también para los adultos mayores, los que recibirán implantes de titanio para tener una dentadura adecuada. La reforma de la salud es para los enfermos con insuficiencia renal crónica, para los diabéticos que hoy no cuentan con los recursos económicos para comprar los medicamentos (actualmente se gastan 15 mil millones de pesos en atender a esos pacientes). La reforma de la salud es para las familias que tuvieron la desgracia de recibir un menor con cardiopatía congénita y para las mujeres mayores de cuarenta años con cálculos a la vesícula, que, como sabemos, es una condición precancerígena, quienes antes de tres meses serán sometidas a una intervención quirúrgica (no como hoy, que pueden estar en lista de espera un año o un año y medio). La reforma de la salud es para todas las personas que acuden al consultorio de su sector y no obtienen hora de atención. Con la reforma deberán ser atendidas antes de 48 horas.

Ésos son los beneficios de la reforma de la salud. A veces hablamos de las cosas negativas y no de las positivas.

Quiero referirme también al sistema privado de salud.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor Rossi , la diputada señora María Angélica Cristi le solicita una interrupción.

El señor ROSSI.-

Señor Presidente, me gustaría terminar mi intervención para no perder la ilación.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Puede continuar su Señoría.

El señor ROSSI.-

Señor Presidente, quiero referirme a la regulación del sistema privado de salud.

Con la reforma de la salud vamos a terminar con la segmentación por riesgo, que determina la calidad de la atención según la capacidad de pago; vamos a terminar con las exclusiones del adulto mayor, de la mujer embarazada. Recordemos que sólo el cinco por ciento de los adultos mayores se atiende por las isapres y el 91 por ciento por el Fonasa; que el 90 por ciento de los pacientes con insuficiencia renal crónica y cerca del ciento por ciento de los pacientes con sida se atienden por el Fonasa.

Por eso es tan importante fortalecer la autoridad sanitaria y terminar con el rol de juez y parte de los directores de los servicios de salud.

El proyecto en debate establece que el director del servicio de salud se dedicará a ejecutar las políticas de salud, a entregar las prestaciones, es decir, será un gestor de Salud, y los seremis cumplirán el rol de autoridad sanitaria, de promover la salud, de fiscalizar, de regular. También se incorpora, y es muy importante decirlo, la participación ciudadana. En los consejos regionales de salud, que asesorarán a los seremis en todo Chile, estarán incorporados los ciudadanos. ¡Qué importante es este concepto de participación que involucra la reforma!

Estas son algunas de las cosas que me parece pertinente mencionar respecto del proyecto, en general y en particular.

Por último, debemos avanzar en el tema medioambiental.

Es necesario que la entidad encargada de fiscalizar en materia de salud ambiental sea independiente, con cierto grado de autonomía, como el Sesma metropolitano, el cual, lamentablemente, no tiene correlato a nivel regional. Es un tema que, como bien ha dicho el ministro, está pendiente.

Considero que no es bueno distorsionar la verdad en cuanto al objetivo de los proyectos, más aún cuando muchas de esas mismas personas han formulado indicaciones.

Insisto en que la reforma de salud es para la inmensa mayoría de los chilenos y no debe responder a ningún interés corporativo.

Para los que conocemos el calvario de las listas de espera, la ausencia de medicamentos en los consultorios, el calvario de las personas que no cuentan con recursos para costear sus tratamientos, el proyecto en estudio constituye un notable avance.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Por un asunto de Reglamento, tiene la palabra la diputada señora María Angélica Cristi .

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señor Presidente, encuentro muy interesante la intervención del diputado señor Rossi , quien además es médico, pero debemos hacer un esfuerzo por centrarnos en el proyecto en discusión, que trata de la gestión y es mucho más árido y difícil de abordar que el plan Auge.

Ese esfuerzo debemos hacerlo todos, aunque resulte difícil abordar el tema. Si estamos discutiendo sobre gestión, debemos atenernos a eso y dejar lo relativo al Auge para cuando se presente el proyecto respectivo.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Rossi .

El señor ROSSI.-

Señor Presidente, comparto la opinión de la señora Cristi , pero todos los diputados que me antecedieron en el uso de la palabra ayer, incluso los de su bancada, hablaron del proyecto de reforma en general, y no del de gestión en particular.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene razón, señor diputado. La Mesa analizó el tema. Lo correcto es discutir el proyecto que envió el Ejecutivo.

El mensaje en el cual se consignan los objetivos del proyecto dice que se propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud.

En suma, son tres sus propósitos fundamentales:

Primero, fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los servicios de salud.

Segundo, establecer normas que permitan mejorar la gestión de los servicios de salud, adecuándolos a los requerimientos del sistema Auge. Así es como se determina la constitución de las redes asistenciales con mayor flexibilidad administrativa que la actual, y con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía.

Tercero, establecer instancias de participación ciudadana en las secretarías regionales ministeriales y en las direcciones de los servicios de salud.

Por lo tanto, la Mesa solicita a los señores diputados no referirse al proyecto sobre el plan Auge, que vendrá después, sino al que se encuentra en discusión. Cuando se apruebe en general irá a la Comisión, en la cual se analizarán las indicaciones del Ejecutivo. Después volverá a la Sala para su discusión en particular.

Tiene la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, comparto su opinión, pero creo que será inevitable que los señores parlamentarios ocupen una parte de su tiempo para hacer referencia a la globalidad o integralidad de los proyectos, dado que todos se relacionan entre sí. A lo mejor, como solución podría respetarse el espíritu de lo que su Señoría propone, y a la vez permitir que los señores parlamentarios, por lo menos al inicio de su intervención, puedan dar una opinión global.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor ministro, le ruego que me disculpe, pero la Mesa es la que dirige el debate, y debe preocuparse de que la opinión pública que ve la sesión por televisión perciba que se discute el tema que nos convoca. De lo contrario, nadie entenderá de qué trata este proyecto, que es el pilar fundamental para lo que viene después.

El señor OJEDA.-

Pido la palabra por un asunto de Reglamento.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra su Señoría.

El señor OJEDA.-

Señor Presidente, en la misma línea de lo señalado por el ministro de Salud, si bien es cierto que estamos discutiendo un proyecto concreto, específico, sobre autoridad sanitaria y gestión hospitalaria, no es menos cierto que estamos frente a una reforma global de la salud. De manera que estamos sectorizando un problema más amplio. Sabemos que hay cinco proyectos distintos sobre la misma materia. Entonces, ¿en qué momento vamos a referirnos a la reforma de la salud en general, que es un tema mucho más amplio y complejo?

Creo que, inevitablemente, en algún momento deberemos referirnos a ello, porque debemos reconocer que se está generando una transformación sustancial en la gestión sanitaria, en la atención prioritaria de las enfermedades, en los derechos y deberes de los pacientes, en materia de isapres y en una serie de otras consideraciones.

Por eso, soy partidario de que podamos referirnos también a la reforma de la salud en general.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor diputado, ésa no es una cuestión de Reglamento.

Tiene la palabra el diputado señor

Escalona .

El señor ESCALONA.-

Señor Presidente, con el máximo respeto que me merece, lamento disentir de su Señoría, porque la ley orgánica constitucional del Congreso Nacional garantiza absoluta libertad de opinión a los ministros de Estado. De manera que, en primer lugar, su Señoría no debería haber hecho tal prevención al ministro señor Artaza , y, en segundo, el mensaje dice claramente que éste es uno de los cinco proyectos que forman parte de la reforma de la salud, y algunas de sus disposiciones, que aprobaremos en unos pocos minutos más o en la sesión del próximo martes, crean dos subsecretarías que dicen relación con toda la reforma. Por eso, lamento que la Mesa haya tomado una resolución que restringe el ámbito de la discusión, pero que, lamentablemente, es inaplicable.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señores diputados, el proyecto relativo al plan Auge aún no ha llegado a la Cámara. Resulta comprensible que los señores diputados se refieran a la reforma de la salud en general, pero su obligación es opinar sobre este proyecto; de lo contrario, estaríamos debatiendo sobre un proyecto que no está en la Tabla. Es a eso a lo que me he referido.

El ministro intervino extensamente en la sesión de ayer, pues no tiene límite de tiempo para expresar sus ideas. Mi intención no ha sido llamarle la atención, sino manifestarle que la Mesa debe velar por que la discusión se centre en el articulado del proyecto que nos convoca.

Por cierto, resulta inevitable que algunos diputados se refieran a iniciativas que no están en debate. Por eso les pido que traten de referirse al proyecto en análisis; de lo contrario, nadie entenderá de qué trata el proyecto.

Tiene la palabra el diputado Francisco Bayo .

El señor BAYO.-

Señor Presidente, en primer lugar, antes de referirme al proyecto en discusión, quiero hacer algo que hemos olvidado hasta este momento: rendir un homenaje sencillo y breve, pero muy sentido y sincero, a todos los funcionarios que laboran en los hospitales de Chile.

Es necesario recordar a los parlamentarios médicos, a los funcionarios profesionales y no profesionales de la salud y a todos los chilenos, que hace muchos años, en un día como hoy, se inauguró en Chile el hospital San Juan de Dios, y que hoy se celebra el Día del Hospital en todo el país. La Cámara de Diputados está discutiendo hoy un proyecto trascendente para la salud, y no es posible que esta fecha pase inadvertida. De manera que reitero mi reconocimiento a todos los funcionarios que durante los 365 días del año laboran las 24 horas del día en nuestros hospitales.

Entrando en materia, me alegro por el pequeño debate habido hace pocos minutos, que considero que fue consecuencia de la forma en que se desarrolló la discusión en la sesión de ayer.

No quiero decir que yo seré más racional, porque eso sería una falta de respeto a los oradores que me antecedieron en el uso de la palabra; pero sí trataré de darle un carácter más técnico a las materias relacionadas con la salud.

El diputado que me antecedió en el uso de la palabra dijo que ésta es una política de Estado, que está por sobre partidos políticos e intereses de grupos, y así debe ser.

Por lo tanto, en mi intervención trataré de ser lo más objetivo posible, y ofrezco mis disculpas si, debido a la discusión que se pueda suscitar en algún momento, caigo también en el pecado de la pasión, que siempre obnubila la razón y que, por supuesto, también desencadena el mismo sentimiento en quienes piensan de manera distinta.

Hoy analizamos el primero de un grupo de proyectos que, en conjunto, plantean una reforma de la salud en Chile. Me refiero al proyecto que establece una nueva concepción de la autoridad sanitaria y distintas modalidades de gestión, a mi juicio, el más importante de todos, porque no hay dos opiniones de técnicos en la materia que desconozcan que cualquier reforma o perfeccionamiento de la salud apunta a mejorar la gestión del aparato público.

El sistema de salud chileno, a pesar de sus buenos resultados en relación con los de países de similares niveles de desarrollo, indudablemente presenta problemas de inequidad, ineficiencia, ineficacia e insatisfacción de la población, no obstante los esfuerzos hechos por todos los gobiernos en las últimas décadas. Todos los estudios y encuestas realizados así lo confirman, tal como fue recordado ayer en la Sala. Es, pues, este hecho el que nos congrega: reformar o, más bien, perfeccionar el sistema vigente.

Es indudable que desde una perspectiva macroeconómica se observa una preocupante expansión del gasto público y privado e ineficiencia en la asignación de recursos y productividad. Existe dispersión, burocracia, ineficiencia y prácticamente ausencia de fiscalización en diferentes niveles del aparato público. Asimismo, hay insuficiente regulación de los administradores privados de seguros de salud, la ciudadanía tiene escasa comprensión del rol de la autoridad sanitaria y falta una integración armónica de los dos subsistemas: el público y el privado, lo que genera sobreinversión de recursos, subutilización de infraestructura y equipos y deficiente utilización de los recursos humanos.

(Hablan varios señores diputados a la vez).

A veces, escuchamos intervenciones que parecen “fuera de tiesto” porque, lamentablemente, algunos colegas no escuchan con atención ni con el debido respeto las intervenciones de quienes están haciendo uso de la palabra. Lo lamento, porque se trata de un tema que es, quizás, uno de los más importantes para el país y que interesa especialmente a los parlamentarios cuando se acercan las elecciones, pero no cuando ellas están lejanas.

El esquema que he resumido hace necesario plantear una estructura sanitaria con instrumentos de gestión que permitan responder a las necesidades de la población, ojalá con la mayor optimización en el uso de los recursos, porque en salud como dijo el diputado señor Rossi , no sólo en Chile, sino en todas partes del mundo, los recursos siempre son escasos. Si no es así, que alguien me diga por qué Estados Unidos, que asigna el 16 por ciento de su producto interno bruto a la salud, tiene 45 millones de habitantes sin acceso a ella.

Aquí se plantea una estructura sanitaria con instrumentos de gestión, poniendo especial énfasis en el carácter normativo, supervisor y evaluador que tendrá el Ministerio de Salud y dejando la parte operativa a los servicios de salud. Quiero recordar que esto no es algo nuevo, puesto que el decreto ley Nº 2.763 establece claramente que corresponden al Ministerio de Salud las funciones normativas, supervisoras, evaluadoras y fiscalizadoras, y si ello no ha operado hasta la fecha, no ha sido por falta de legislación, sino exclusivamente de responsabilidad de las autoridades pertinentes, no sólo del actual equipo, sino de los equipos de salud que han operado a nivel central desde siempre.

En general, en Chile existe una tendencia a no fiscalizar, a no controlar, a no evaluar, y cuando se realiza, se hace en forma ineficiente o superficial. Ésa es la razón de las deudas que hoy agobian a todos los hospitales de Chile; no son producto de una mala gestión de los últimos directores de hospitales ni de las últimas autoridades de salud, sino que se han venido acumulando a través de los años. Sin embargo, vemos una falta de reacción de la autoridad central frente a este hecho que se generó hace muchos años.

El proyecto en discusión apunta en el sentido correcto, puesto que se adecua a las actuales exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica y las necesidades de salud de la población. Para ello, hay que cumplir bien las funciones que establecen los elementos normativos y legislativos, hay que fortalecer la institución y las potestades de la autoridad sanitaria y recordar lo que dispone el decreto ley Nº 2.763: una clara separación de funciones en la gestión de los servicios de salud.

El establecimiento de redes asistenciales, la mayor flexibilidad administrativa y la participación de la ciudadanía en los niveles regionales y locales son aspectos positivos que están considerados en la iniciativa en análisis, pero en el marco de la descentralización, que también está presente en ella. Es a través de esa descentralización que las decisiones pueden acercarse a las personas que requieran atención o que sean sujetos de ella y se pueden emprender acciones adecuadas a las características epidemiológicas de cada región, considerando sus realidades demográficas que son totalmente diferentes a lo largo del país. Mediante el proceso de descentralización podemos redistribuir el poder, trasladando el desafío de la toma de decisiones a nivel operativo, sin depender, como sucede muchas veces hoy, sólo del nivel central.

Respecto de la participación, hago notar un hecho que mucha gente desconoce: en general, las personas no consideran que el principal responsable y el mejor agente del cuidado de su salud son ellas mismas.

Por su parte, el subsistema privado, eminentemente ejecutor, debe potenciarse en aras de una mejor competencia. La obtención lógica de mayor eficiencia traerá bienestar e indudables beneficios a sus afiliados y algo muy importante su definitiva consolidación, porque, a pesar de toda la contrapropaganda realizada, no se ha podido destruir un sistema que hoy atiende a alrededor de 3 millones de chilenos. Es absolutamente cierto que mientras más chilenos estén en el sistema privado, mayores serán los recursos fiscales destinados a los más pobres. Todo apunta en el sentido correcto.

Por eso, al iniciarse su trámite parlamentario, nuestro partido se comprometió a contribuir responsablemente a que todos los proyectos relacionados con la reforma de la salud como el que estamos analizando hoy sean despachados por la Cámara Baja en el curso de este año.

Compartimos la cronología seguida por las Comisiones unidas, pero nos habría gustado que la discusión de este proyecto por la Sala no se hubiera realizado con la premura que se está haciendo. Tan claro es esto, que hemos podido escuchar a algunos parlamentarios referirse a otros proyectos de ley, que forman parte de la reforma de la salud, pero que no están en Tabla.

Asimismo, a pesar de la premura y de las diferencias que podamos tener con las Comisiones unidas respecto de la forma en que se podrían haber manejado algunas cosas, debo destacar la predisposición siempre favorable de los parlamentarios de la Alianza por Chile para perfeccionar el proyecto. Muchas indicaciones fueron presentadas por el Ejecutivo minutos antes de iniciarse las sesiones respectivas; sin embargo, siempre estuvimos dispuestos a analizarlas, animados por un espíritu superior y por considerar que las políticas de salud están por encima de los partidos políticos y de grupos de interés. Consideramos que las materias de salud deben ser políticas de Estado y, como tales, deben ser consensuadas y tener un carácter nacional de manera de asegurar estabilidad y viabilidad a su desarrollo.

Creemos que no es propio de una buena acción legislativa la presentación de tantas indicaciones a un proyecto del Ejecutivo. Ayer recibimos la última de las indicaciones contenida en un documento de más de veinte páginas, cuando el proyecto original, aprobado por las Comisiones unidas, se estaba discutiendo en la Sala. Tampoco compartimos la práctica de que el Ejecutivo transforme en suyas algunas indicaciones de los parlamentarios.

En definitiva, votaremos positivamente la idea de legislar, pero repondremos algunas indicaciones rechazadas por las Comisiones unidas, como aquella que se refiere a la proposición de crear dos subsecretarías. No entraré en detalles, pero parece algo contradictorio e inconsecuente. Si el proyecto, en su conjunto, tiende a descentralizar, a entregar más atribuciones a los secretarios regionales ministeriales y a los directores de servicios, a crear un ministerio central más normativo, supervisor y evaluador, la creación de dos subsecretarías no está en consonancia con ese espíritu descentralizador. Me alegro de que el diputado señor Burgos haya expresado ayer su acuerdo con nuestra posición.

También vamos a insistir en otra indicación que presentamos junto con el diputado señor Accorsi , que lamentablemente fue rechazada por las Comisiones unidas, a fin de establecer que dentro de las numerosas atribuciones que se le entregan al secretario regional ministerial, quede salvaguardado el secreto profesional. No es posible que una persona que ocupa un cargo eminentemente político incluso, puede que no sea un médico tenga la posibilidad de acceder a información que forma parte de nuestra intimidad y que el día de mañana, violándose el secreto profesional, podría llegar a conocimiento de una autoridad administrativa o política. Por eso, insistiremos en esa indicación.

Finalmente, quiero hacer algunas precisiones relacionadas con la intervención del señor ministro en la sesión de ayer.

Para que las cosas queden claras como lo señaló el diputado señor Rossi , en Chile hay sólo un sistema de salud, que es mixto, con participación de un subsistema privado y de un subsistema público, y ambos deben complementarse. Comparto su opinión, en cuanto a que falta mayor integración público-privada. Pero, ¿quién es el responsable de esa falta de integración? Conocemos el problema, y no cabe duda alguna de que esa responsabilidad recae en el sector público. Los servicios de salud no coordinan su acción con las municipalidades; los problemas de derivación o de falta de coordinación entre los niveles primario y secundario el primario, en manos de las municipalidades, y el secundario, en manos del sector público son responsabilidad del sector público.

Es necesario que se ejecute la acción normativa supervisora...

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

¿Me permite, señor diputado? Le restan dos minutos del tiempo de sus dos discursos.

El señor BAYO.-

Señor Presidente, termino manifestando que es necesario modificar esto, porque, al contrario de lo que se ha dicho aquí, la atención primaria es la mejor evaluada por la población. Perfeccionemos la relación entre los niveles primario y secundario, que no es responsabilidad de los municipios ni de la gente, en general, sino del sector público de salud.

En relación a que se necesitan mayores recursos, bienvenidos sean; pero primero debemos velar por que se usen bien los recursos con que contamos actualmente. No se puede hablar de más recursos en un país que tiene tantas necesidades, no sólo de salud, si antes no demostramos que los recursos de que dispone el sector están siendo bien utilizados. Esperamos que las facultades que ya tiene el ministro: normar, fiscalizar, controlar y evaluar, sean ejercidas a cabalidad, de manera que, a futuro, las reformas que hoy estamos discutiendo y que ojalá mañana sean aprobadas resulten eficaces.

Quiero hacer un último llamado a los médicos parlamentarios. Por primera vez en la historia del Congreso Nacional, diez médicos y una distinguida enfermera forman parte de la Cámara de Diputados, lo que constituye un gran aporte a la Comisión de Salud. Por eso, es un desafío para nosotros que tanto esta iniciativa como todos los proyectos que conforman la reforma de la Salud, salgan de la Cámara de Diputados en buena forma, a fin de evitar el bochorno de que los errores cometidos por la Cámara Baja sean enmendados por el Senado, en el cual no existe tan alta presencia de profesionales de la salud.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el señor ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, en primer lugar, quiero agradecer la intervención del diputado señor Bayo y reconocer públicamente su activa, generosa e inteligente participación durante la tramitación del proyecto. Asimismo, a través de usted agradezco la participación de muchos otros parlamentarios que han tomado la reforma de la salud como un tema de Estado.

Aprobada esta iniciativa en general, volverá a las Comisiones unidas, en las cuales se verán otros asuntos pendientes que serán resueltos con prudencia y sabiduría.

De manera que le digo al diputado señor Bayo que estoy seguro de que saldrá un muy buen proyecto, y nos sentiremos orgullosos no sólo por ello, sino que, además, porque nos hemos hecho cargo de la necesidad de salud de las personas.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo de la Unión Demócrata Independiente, tiene la palabra la diputada señora María Angélica Cristi.

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señor Presidente, ante todo deseo ampliar mi comentario previo sobre los esfuerzos que deberíamos hacer para concentrarnos en el proyecto en discusión, y no entrar en la tentación de referirnos al plan Auge que, obviamente, es mucho más entendible.

Eso se ha debido tal como lo manifestamos al principio a que la reforma de la salud se ha presentado a través de distintos proyectos, lo que ha hecho más difícil separar las materias. Es obvio que se trata de una reforma general, pero no se formuló como una gran reforma en un solo paquete, sino que por capítulos. Todos han dicho que hoy estamos discutiendo este proyecto sobre autoridad sanitaria y modalidades de gestión, que es el primer pie de la reforma. Sin embargo, hace mucho tiempo, cuando era ministra de Salud la señora Michelle Bachelet , se nos dijo que el primer proyecto de la reforma de la salud era el relativo a los derechos y deberes de los pacientes, el que aún no es despachado por las Comisiones unidas, y que deberíamos haber tratado en primer lugar.

Después de éste, vendrán el proyecto sobre el plan Auge, el de las isapres cuyo análisis se inició ayer, y el relacionado con el financiamiento, que es una incógnita porque hasta hoy no lo conocemos. De manera que estamos discutiendo un proyecto que no sabemos cómo se va a financiar, lo que no deja de ser angustiante.

A propósito de angustia, quiero ser muy honesta y decir que, sin ser médico no puedo atribuirme una profesión que estoy lejos de tener, como diputada siento gran preocupación y angustia al tener que discutir esta gran reforma de la salud; la siento como una carga personal aunque no debería ser así porque ha sido propuesta por el Ejecutivo, porque considero que se han creado enormes expectativas en la ciudadanía respecto de lo que será en la práctica la reforma de la salud.

Todos sabemos que uno de los temas más sensibles para los chilenos es la salud, porque la salud es vida y, en ese sentido, no podemos engañarlos. El ministro dijo ayer me alegro que lo haya dicho en esta Sala que el proyecto no resuelve todos los problemas de salud. La propaganda y las grandes campañas publicitarias realizadas para promover la reforma de la salud han estado orientadas a dar a entender a la población que se van a resolver todos sus problemas, pero no va a ser así. Esto hay que plantearlo desde ya, porque sería muy injusto adoptar esta reforma durante este Gobierno, y que los chilenos vean sus resultados en el próximo período presidencial y culpen a ese presidente de su eventual fracaso.

Por eso, desde junio hemos estado insistiendo en que el proyecto sobre autoridad sanitaria y gestión que hoy debatimos era indispensable para empezar a discutir la reforma de la salud. ¿Por qué? Porque resulta ilusorio pensar en implementar una reforma tan importante como el plan Auge, sobre la base de un sistema estructural debilitado, endeudado e incapaz de responder a las nuevas necesidades y demandas que significará dicho plan. De manera que era importante ver la forma de robustecer el sistema estructural de los hospitales para responder a la reforma.

El diputado Escalona preguntó cómo se iba a llevar a cabo la reforma en su distrito, cuando el hospital apenas tiene dos médicos y carece de infraestructura y equipamiento. Entonces, es injusto que la reforma se vaya a implementar sólo en algunos hospitales. De hecho, debo destacar que en mi comuna de Peñalolén acaba de inaugurarse el hospital Luis Tisné , que es espectacular y constituye un lujo para la salud pública chilena. Es lo que quisiéramos para todos los chilenos. No puede ser que se trate de destruir el sistema de salud privado con el argumento de que hay desigualdades en la atención en salud. Es cierto que las hay y nadie lo puede negar, pero queremos disminuirlas mediante el fortalecimiento del sistema público, sin destruir el sistema privado.

Ojalá todos los establecimientos de salud de Chile fueran como el Luis Tisné, donde las personas más modestas pueden atenderse al mismo nivel exhibido por una clínica de Las Condes. Ese hospital no puede quedar en estado de abandono. Su construcción costó 10 millones de dólares y en la actualidad sólo se encuentra operativa la sala de maternidad.

Aprovecho la presencia del ministro de Salud para pedirle que se preocupe por ese gran hospital, que atenderá a gran parte de la población de Santiago. La idea es que se le entreguen los recursos necesarios para que funcione en forma completa y no a media máquina.

La semana pasada me tocó visitar a una mujer enferma en el hospital Salvador. Pensé en lo triste que es estar así y rodeada de un ambiente tan sórdido. No digo que la atención sea deficiente o el recinto se encuentre sucio, pero el entorno es triste y dramático. La madre que se encontraba hospitalizada no pudo concurrir al funeral de su hija, que había sido asesinada el día anterior. ¡Qué situación más triste!

La reforma debe aplicarse sobre estructuras sólidas, en hospitales que hayan resuelto sus deudas de arrastre. Todos los representantes de los demás gremios, de los médicos y de las distintas asociaciones han planteado la necesidad de resolver la deuda hospitalaria antes de implementar el plan Auge. El ministro lo sabe. ¿Cómo poner en marcha nuevas prestaciones en establecimientos que no cuentan con la infraestructura y el equipamiento necesarios, y que debido a las deudas que arrastran no pueden adquirir los implementos básicos para llevar a cabo una cirugía?

Desgraciadamente, según el análisis que hemos efectuado, el proyecto de ley sobre gestión hospitalaria no resuelve los problemas básicos planteados. ¿Cómo se puede realizar una operación si el establecimiento no cuenta con los equipos necesarios para llevarla a cabo?

En todo caso, es bueno señalar que la Alianza por Chile siempre ha considerado necesaria la reforma y la ha apoyado. En ese sentido, hemos mostrado la mejor disposición. Lamentablemente, en algún momento se sostuvo en la Comisión que se trataba de una encerrona preparada por el Gobierno para que la Alianza por Chile rechazara el proyecto. ¡Qué cosa más ridícula! Si ello fuera así, careceríamos de sentido político. Al contrario, queremos apoyar una buena reforma, que apunte a resolver los problemas más graves de los chilenos.

El proyecto, que delimita en mejor forma las atribuciones de las autoridades sanitarias, no resuelve los problemas estructurales vinculados con la autogestión de los hospitales, la autonomía hospitalaria y la necesidad de que los directores de hospitales sean elegidos no por cuoteos políticos, sino simplemente porque son las personas más capacitadas técnicamente para administrarlos. ¿Cómo controlar a este grupo que está más preocupado de vincularse con partidos políticos que de la salud de los chilenos?

Ayer, el ministro de Salud hizo referencia a los conceptos de la reforma. En ese momento sentí que politizó la salud mediante un discurso político que parecía pronunciado desde una tribuna como señaló él mismo para ser aplaudido por el pueblo. Ello no responde al espíritu de la reforma. Aquí la consigna debe ser “todos por la salud de los chilenos”, más allá de los partidos, de los protagonismos personales.

Como señalé al principio de mi intervención, con la salud de los chilenos no se juega. El proyecto no resuelve los problemas básicos para la aplicación de la reforma, que incluye la atención de nuevas patologías.

Por otra parte, el proyecto no considera un punto muy importante: el mejoramiento de las remuneraciones de los trabajadores de la salud. Ellos no figuran en ninguna parte de la iniciativa, lo que ha sido refrendado por institutos, el Senado, etcétera. No me parece lógico que una vez aprobado en la Comisión respectiva, se presenten indicaciones en la Sala para agregar un capítulo que se relacione con el mejoramiento económico del recurso humano.

Queda la sensación de que se quiere agregar un apéndice sobre el cual recién las partes se han puesto de acuerdo. ¿Cómo se puede pensar en una reforma de salud sin antes hacer una propuesta de mejoramiento e incentivo al recurso humano, el más importante y necesario de los componentes de cualquier estructura que se quiera modificar? Afortunadamente, ese aspecto ya se consideró. Espero que incluya los incentivos suficientes y que se otorguen las facultades necesarias a las autoridades de salud para satisfacer las necesidades del personal y dinamizar atención de los pacientes.

Me llama la atención el hecho de que el proyecto relativo a una nueva concepción de la autoridad sanitaria otorgue una serie de nuevas facultades a los seremis. No estamos de acuerdo con el hecho de que existan dos subsecretarías, una con las características de la actual y otra focalizada a atender las redes asistenciales. Ello da y quita atribuciones a la autonomía de los hospitales, e impone a los que demuestren una gestión exitosa la derivación de un porcentaje de sus utilidades a la atención de la salud primaria. La reforma tampoco se resuelve si no se refuerza la salud primaria. Repito, en el capítulo referido a las redes asistenciales, se propone que un 20 por ciento de las utilidades se destinen a financiar la salud primaria. Ello me parece absolutamente desmotivante para los hospitales que buscan realizar una mejor gestión.

En cuanto a las facultades presidenciales, pareciera que todas las atribuciones que se conceden a los seremis, a los ministerios y a las subsecretarías también estarán en manos del Presidente de la República, quien, al ejercerlas, podría sobrepasar al ministro de Salud, brazo derecho y principal asesor suyo. Así las cosas, podrían provocarse discrepancias entre las autoridades a la hora de aplicar estas facultades. Se me ocurre que podría originarse una inamovilidad que no sería buena en el ámbito de la administración de la salud.

Apoyaremos la reforma de la salud, pero el verdadero responsable de su puesta en marcha es el Gobierno de Chile, que es el que tiene atribuciones y facultades para proponerla y el ente que ha ido marcando el camino y la pauta en esta materia.

Si se tiene claro que lo que debe primar es el bien común, más allá de cualquier otro interés y de la politización, hago un llamado para que trabajemos por la consecución de ese fin. En este sentido, el gran objetivo no debe apuntar a destruir la salud privada y, con ello, quitar beneficios a quienes tienen más, sino que dar la mejor salud a quienes tienen menos, a fin de que, en lo posible, todos los chilenos, incluidos los más desposeídos, puedan acceder a una atención equitativa en materia de salud.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, quiero hacer dos comentarios muy breves.

Comparto la preocupación de la diputada señora Cristi respecto de las expectativas, tópico que nos debe hacer reflexionar a todos. El hecho de generar expectativas que no se puedan cumplir puede hacer mucho daño a los 15 millones de chilenos y chilenas. Es más, no sólo la comparto, sino que estimo que la discusión en torno a la reforma de la salud y las críticas de que ha sido objeto se han efectuado en un marco de mucha responsabilidad en cuanto a no generar expectativas que no se podrán cumplir. No es posible exigir a la reforma que garantice la solución de todos los problemas.

Al mismo tiempo, aprovecho de convocar a quienes participan en este debate tan importante para que, a expensas de criticar la reforma, no exijan de ella cosas que no es posible entregar por el alto nivel de recursos que el país requiere para aquello.

En segundo lugar, en relación con las inversiones, se ha programado para los próximos años un calendario para poder mantener el nivel técnico que tienen los hospitales públicos y completar los nuevos.

En el proyecto de ley de Presupuestos, para el año 2003, que en el corto plazo se va a discutir, hay tres mil millones de pesos destinados justamente para el equipamiento y complementación, paso a paso, de los nuevos hospitales. Por lo tanto, en su momento, les ruego que tomen en consideración que es para ese fin y les pido que apoyen la partida.

En tercer lugar, es clave salir del círculo vicioso en que hoy se encuentran los hospitales desde el punto de vista de su endeudamiento, y la única manera de hacerlo es dándoles herramientas distintas a las de hoy. Podremos discutir si son suficientes o no, pero por lo menos este proyecto da un paso para proporcionar herramientas nuevas.

Estoy absolutamente abierto a debatir si son suficientes o no, pero está claro que este proyecto proporcionará herramientas nuevas que permitirán salir del círculo vicioso.

Por último, respecto de la subsecretaría que se ha mencionado en más de una ocasión es la tercera persona que la menciona; de hecho, el diputado señor Bayo fue un firme oponente, quiero señalar que hemos reflexionado mucho sobre la materia y analizado con cuidado la experiencia internacional. Por eso, estamos buscando un modelo en el que las funciones y responsabilidades estén claramente delimitadas y diferenciadas.

Habrá una autoridad sanitaria nacional que englobará los subsistemas público y privado y los hará colaborar adecuadamente. Uno se refiere a la función rectora y reguladora del Estado y otro distinto al rol prestador que tiene el Estado y que hemos dicho que continuará.

Hoy, los sistemas más efectivos y eficientes son los que hacen cooperar y, por lo tanto, necesitamos, al más alto nivel, una instancia técnica que logre hacer cooperar a las redes territoriales, incluidas las privadas.

Se han evaluado distintas modalidades para generar esa instancia técnica con la menor burocracia posible, porque sería controvertible llegar a una dirección general como la antigua que tenía el ex Servicio Nacional de Salud para establecer un nivel supraterritorial.

Por lo tanto, concluimos que ésta es la manera más adecuada, lo que no quiere decir que no la podamos seguir debatiendo en los próximos pasos legislativos.

Muchas gracias.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Jaramillo .

El señor JARAMILLO.-

Señor Presidente, es muy bueno que las generaciones actuales y futuras sepan de esta tremenda revolución que el Gobierno del Presidente Lagos va a lograr con la aprobación de los distintos proyectos de ley que conforman el plan Auge, cada uno con un tratamiento especial.

A propósito de intervenciones anteriores, la Mesa lo hizo bien. El artículo 2º del Reglamento la respalda.

Por otro lado, estimo que el ministro don Osvaldo Artaza pasará a la historia en el área de la salud de Chile por su excelente y especial capacidad de comunicarse, que demostró ayer y hoy con motivo del tratamiento del proyecto de ley. Su respuesta es inmediata y clara, sin dudas; corrige los errores. Por lo tanto, el Gobierno no puede tener mejor conductor de la reforma que el ministro señor Osvaldo Artaza .

Ha destacado que se disminuirán las desigualdades en salud, se enfrentarán los desafíos del envejecimiento de la población y los cambios de la sociedad; se proveerán servicios acordes con las expectativas de la población y mejorarán los logros sanitarios ya alcanzados.

Si traigo estos comentarios a colación es porque a juicio de quien habla este proyecto de ley, el primero de los que conforman esta importante reforma desde la década del 50, para los que son más jóvenes y no recuerdan el inicio del Servicio Nacional de Salud, es una muestra de justicia y de atrevimiento político lo ha dicho el ministro Artaza , porque, pese a las circunstancias de la economía nacional y mundial, el Gobierno propone una ecuación que significará mejorar la gestión en salud, de manera que los chilenos, especialmente los más humildes, eternos postergados, reciban una atención más digna.

Es muy fácil dejar que las cosas sigan su curso y no innovar. Así, no hay conflictos, ni roces ni que lidiar con la resistencia de organizaciones vinculadas con la salud, personas o poderes fácticos. Simplemente, es dejarse llevar por la inercia de los asuntos públicos.

La iniciativa que analizamos demuestra la estatura de estadista del Presidente Lagos, su compromiso por gobernar y no simplemente administrar un sistema agotado o desfasado, a fin de llegar a una nueva realidad que nos impone la situación epidemiológica, terapéutica y socioeconómica del país.

Resalto el carácter antiburocrático del proyecto, porque pretende terminar con las inflexibilidades que impiden aunar medios humanos y materiales en una lógica sistemática para aprovecharlos de mejor forma. Esos medios, que siempre serán escasos en relación con las necesidades de la población, por definición debieran ser ascendentes en el tiempo.

Asimismo, es un proyecto que al estar centrado en las personas, las convierte en actores de los sistemas público y privado de salud, dejando de ser simples pacientes sin derechos sanitarios, lo que se asegura con el ordenamiento jurídico que luego se dispondrá.

La sola intervención del señor ministro le da fuerzas a quien habla para asegurar y pensar que los derechos de los pacientes será un hecho real que debe ser resaltado y apoyado de manera decisiva por esta Sala. Con ese apoyo, indudablemente, se logrará la eficiencia del sistema.

Tampoco puedo dejar de mencionar la orientación de la defensa y promoción de los derechos asegurados, es decir, de los pacientes, de los seres humanos que, día a día, concurren a los hospitales públicos y privados para sanar sus dolencias y rehabilitar su quebrantada salud. Son ellos, los pacientes, quienes verán ahora mejorada la atención que deben recibir, pasando por alto las desigualdades materiales, las diferencias de origen, para obtener una atención integral e igualitaria para todos los chilenos.

Para quienes representamos un distrito preeminentemente rural, el proyecto también es una esperanza, por cuanto, a través de él, se busca homogeneizar la calidad y la cantidad de las prestaciones. En las zonas apartadas de nuestro país hay serios problemas con los hospitales locales, que, en muchos casos, no son nada más que meros consultorios. Ellos son esenciales para la salud de la población en provincias. Sin embargo, no cuentan con los medios que tienen los centros de mayor complejidad ubicados en las capitales regionales.

Confiamos en que una autoridad sanitaria más eficiente y dotada de poderes reales será capaz de atender también la calidad de las prestaciones que se brindan en esos servicios y, sobre todo, asegurarles la igualdad de trato a los pacientes del campo y a los indígenas del sur, que, a veces, y no a veces, sino que muchas veces no reciben el trato digno que merecen por su calidad de personas, que son y que demandan.

Pensando en esas personas, me preocupan las intervenciones que aquí he escuchado. Todos queremos esta reforma, pero algunos, con ideas, dicen que no es buena. En consecuencia, que la concordancia de las ideas nos lleve a todos a transformar el proyecto en uno bueno.

Pensando en las personas que tienen más complicaciones en la vida, el ministro ha dicho que el cambio de atención de salud primaria es la gran realidad que realizará esta modificación y que también tendremos especialistas. Por eso me alegra escuchar a los parlamentarios que son médicos que se sienten interpretados con el cambio profundo a que nos están llevando estos proyectos.

Me alegra pensar en que, a pesar de las mínimas diferencias, podremos encontrar la concordancia en la Cámara de Diputados de Chile para sacar adelante este gran proyecto del Presidente Lagos y de uno de los conductores especiales, el ministro Artaza .

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Con cargo al tiempo del Partido Socialista, tiene la palabra el diputado señor Camilo Escalona .

El señor ESCALONA.-

Señor Presidente, la verdad es que esta discusión, debate o diálogo aborda una de las dos reformas sociales probablemente más importantes de nuestro país, que marcarán las políticas sociales por muchos años.

La primera, por cierto, es la reforma educacional, implementada desde hace algunos años, respecto de la cual el país está haciendo un esfuerzo gigantesco, ya que se está implementando la jornada escolar completa. Además, el Presidente Lagos ha tomado la iniciativa de extender la escolaridad obligatoria hasta el término de la enseñanza media y tomar medidas con el propósito de entregar a los jóvenes que ingresan a la educación superior la garantía, ya sea que estén en universidades públicas o en privadas, de que podrán culminar su formación en la última etapa educacional. En realidad, ésta es una inversión para el futuro, para después de nosotros.

La otra reforma social importante es ésta, la reforma de la salud. Por eso que se realiza mediante varios proyectos que son difíciles de separar y que, además, están articulados entre sí. En el debate, se han tocado varios aspectos, por ejemplo, el de los recursos, el del financiamiento. Bueno, por cierto, existe un proyecto en relación con esa materia, el que, sin duda, tendremos que abordar y discutir en el curso de las próximas semanas. No obstante, a pesar de que no se está discutiendo nada sobre el financiamiento, este proyecto sobre la autoridad sanitaria conlleva decisiones y medidas que, sin duda, apuntan a una mejor utilización de los recursos.

Al respecto, es muy importante mencionar en este diálogo el hecho de que hay una reorganización del sistema público de salud de una amplísima trascendencia. Se constituyen dos subsecretarías en el Ministerio de Salud: una, de Redes Asistenciales, y otra, de Salud Pública.

La primera tendrá a su cargo la articulación, coordinación, organización y ejecución de las acciones de salud en hospitales y servicios, es decir, en terreno, en el contacto directo entre el sistema público y los pacientes, entre los miles o millones de personas que requieren atención de salud y la organización estatal que las va a satisfacer.

La segunda deberá fiscalizar, normar y orientar; en el fondo, dirigir las acciones que corresponden al Estado en cuanto responsable en última instancia de la atención de salud de la población. Corresponde a esa subsecretaría una tarea, de suyo, sumamente compleja y difícil, porque su labor tendrá importancia en las acciones de salud que realice el sector privado, ya que las labores de fiscalización que se ejecutarán ahora a través de las secretarías regionales ministeriales de salud, naturalmente que en una visión de conjunto, en la articulación de un sistema nacional de salud que deberá obtener el máximo provecho de los sectores públicos y privados, conlleva, en consecuencia, traspasar responsabilidad del sector público hacia el sector privado.

Ésa es una labor que también tendrán los directores de salud, porque esta visión de establecer redes asistenciales significa coordinar y hacer coincidir en la base las acciones del sistema público con el sistema privado.

También este proyecto tiene un aspecto que es muy interesante respecto de los establecimientos gestionados en red. Podremos discutir y analizar si el proyecto establece muchos o pocos, es decir, podrán existir áreas de discrepancia al respecto, pero la iniciativa conlleva la autogestión de los establecimientos. ¿De cuáles establecimientos? De los que actúan y operan en red, o sea, de los que forman parte de un sistema articulado, en el cual las acciones de salud tienen un sentido y una perspectiva de finalidad que las hagan eficientes y que, en consecuencia, eviten la dispersión o el mal uso de los recursos.

En otras palabras, este proyecto sobre la autoridad sanitaria establece aspectos de fondo, los que tienen como propósito lograr dar respuesta a las nuevas necesidades del país en materia de salud pública y que coinciden y ejecutan los principios de la reforma de salud que ha expuesto el Presidente Ricardo Lagos en el Mensaje del 21 de mayo, que son los que con mucha pasión ejecuta y lleva adelante el ministro Osvaldo Artaza .

¿Cuáles son esos principios? Los de equidad, solidaridad, efectividad, eficiencia y participación social. Parte de ellos muy importantes se indican en este proyecto que establece una nueva concepción de la autoridad sanitaria.

En la sesión de ayer hubo intervenciones de representantes de la UDI, específicamente del diputado señor Melero , quien, con bastante temeridad, señaló que la responsabilidad de la crisis asistencial en el país se debe a los hospitales, en los cuales ha centrado el foco de las deficiencias, de las fallas y de lo que llamó “la crisis del sistema de salud pública”.

En ese sentido, hay una manifiesta exageración, que podría ser razonable y explicable, porque no todos tenemos por qué mirar la realidad de la misma manera. Unos pensamos que en algunos hospitales se cometen más errores; otros, no tanto, ya que son más eficientes. Es lógico que existan márgenes de diferencia para enfocar una situación, en especial porque no todos los hospitales son iguales: unos son muy eficientes, pero es probable que haya otros deficientes. En todo caso, presiento que el problema de fondo radica en un enfoque ideológico, según la exposición del diputado señor Melero . ¿Cuál es? Que siempre ve los defectos en el sector público y los méritos, en el sector privado. Es obvio que ese enfoque no se condice con la necesidad de una reforma para que exista una salud moderna, en la cual se articularán los esfuerzos de los sectores público y privado.

Se habla mucho de que en los últimos años ha aumentado el gasto en salud, pero no así la eficiencia. Sobre esa materia, también es importante establecer algunos límites y exponer claramente que el sector público ha hecho esfuerzos notables, en muchos aspectos más relevantes que los del sector privado.

Tengo algunos datos. Por ejemplo, desde 1993 a la fecha, en cardio-cirugía el sector público brindó 798 prestaciones de alto nivel; en 2000, 2.933 o sea, hubo un incremento del 267 por ciento; en neurocirugía, en 1994, atendió a 1.350 pacientes; en 2000, fue capaz de tratar a 1.952 es decir, tuvo un aumento del 44,6 por ciento; en trasplantes renales, en 1994 se realizaron 141; en 2000, 248 el aumento fue del 76 por ciento; en quimioterapia infantil, en 1996 se sometieron a este tratamiento 512 pacientes; en 2000, 4.499 personas el incremento fue del 28,1 por ciento; en escoliosis, en 1997 se trataron 164; en 2000, las operaciones aumentaron a 204 lo que corresponde a un alza de 24 por ciento; en 1998 se atendió a 179 fisurados por labio leporino; en 2000, a 595, registrándose un aumento de 232 por ciento; atenciones a personas con quemaduras gravísimas: en 1998 fueron 53; en 2000, 271 aumentaron en 411 por ciento; en 1999, hubo 64 cánceres de mamas; en 2000, ascendió esa cantidad a 2.529 es decir, se incrementó en 162 por ciento.

En esta forma, aclaro que hubo respuesta del sector público con la debida explicación sobre los recursos.

¿Lo señalado anteriormente ha resuelto los problemas de atención? No, pero, sin duda, el sector público ha hecho un esfuerzo muy importante por mejorar su capacidad de atención a la población. Y los resultados son concretos.

Otro aspecto que habría que tomar en cuenta es por qué no se avanzó más. Probablemente, por cuanto desde 1990 en adelante hubo que hacer un esfuerzo muy importante para aumentar la inversión en infraestructura. No olvidemos el estado lamentable en que se encontraba el sistema de salud en dicho año, tal vez por la misma razón ideológico-económica que expresara el diputado de la UDI señor Melero . Es decir, según su criterio, el sector público de salud necesaria y fatalmente estaba condenado a desaparecer y sólo era posible reemplazar ese sistema por uno privado. Eso no ocurrió y ya tenemos más de veinte años de experiencia en esa materia. No es posible que exista un sistema de salud en que la responsabilidad recaiga exclusivamente en el sector privado.

Esto no significa que estemos pensando en eliminar al sector privado, que ahora atiende al 20 por ciento más pudiente de la población a través de las isapres, según cifras que ayer, en las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, todos los diputados y la opinión pública pudieron conocer, por ser televisadas sus sesiones. El 60 por ciento de la población de menores ingresos, que corresponde a sectores bajos, indigentes, pobres, medio pobres y también de la clase media, se atiende en el Fonasa. Ésa es la realidad.

No estamos pensando en que ese 20 por ciento de personas de mayores ingresos dejen de tener un sistema privado que los atienda. No es así. Está en estudio la articulación de un sistema solidario, en que el Fonasa cumpla con su responsabilidad y, más allá del mismo, exista un sector público capaz de responder a las necesidades de la población. ¿Cómo lograr destrabar las dificultades del sistema público? Con el plan Auge. Es decir, con un sistema de garantías explícitas que permita que la población tenga una respuesta. Si el sector público no es capaz de dársela, deberá encontrarla en el sector privado. ¿Quién responderá por el financiamiento de aquella prestación? Tendrá que hacerlo el sistema público.

Con respecto a cómo se enfrentará el problema de financiamiento que existe en la pirámide del sistema Auge, en la presentación del proyecto el ministro de Hacienda ha dado una respuesta. Esperamos que se viabilice con la aprobación de los proyectos de ley. ¿Cuál es? Que ahora el financiamiento de los hospitales y de los servicios corresponderá a las prestaciones que éstos entreguen. Como decía la diputada Cristi , éste ha sido uno de los principales puntos que ha concitado la consulta personal.

En el distrito que represento en la Cámara, correspondiente a la comuna de Lota y a la provincia de Arauco, hay hospitales tipo cuatro; es decir, no contamos con especialistas. Esos establecimientos no sólo tienen la responsabilidad de responder por las atenciones que nominalmente entregan, sino que además, en el caso de Arauco, tienen adosados los consultorios de atención primaria. En consecuencia, afrontan un problema de financiamiento porque debemos recordar la atención primaria teóricamente se financia por la vía del municipio, y el servicio de salud debe responder por el financiamiento no sólo de las consultas que le corresponden a él, desde el punto de vista de la normativa actual, sino también por la atención primaria que sus establecimientos entregan.

Si las palabras del señor ministro de Hacienda, Nicolás Eyzaguirre , se concretan en la práctica en términos de que los establecimientos reciban el financiamiento por las prestaciones que entregan, estaríamos en condiciones de resolver los problemas de esa índole del servicio de salud y de los hospitales de Lebu, Curanilahue , Cañete y Arauco , como también del hospital de Lota.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Ha terminado el tiempo de su primer discurso, señor diputado, pero puede continuar, por cinco minutos, con cargo al tiempo de su segundo discurso.

El señor ESCALONA.-

Concluyo, señor Presidente.

A pesar de la realidad que estoy señalando y de las dificultades de la infraestructura hospitalaria del distrito que represento, también allí el sector público ha dado enormes pasos de avance, en particular en lo que se refiere a la mortalidad infantil, aspecto que es de salud pública, pero que tiene que ver con el sentido humanista que, en último caso, debe tener nuestra sociedad.

El Servicio de Salud Arauco, con el esfuerzo desplegado en sus establecimientos por sus profesionales, médicos, paramédicos, trabajadores, auxiliares, y con la articulación del afán de los municipios, ha logrado, en cinco años, disminuir a la mitad la mortalidad infantil en la provincia de Arauco, de 23,6 a 11,3 por ciento. Es decir, a pesar de las dificultades de financiamiento que ha tenido el sector público, éste ha hecho un tremendo esfuerzo por disminuir, y en lo posible anular, los efectos más negativos de ese problema económico.

Este proyecto, que forma parte de una reforma más amplia de salud, enaltece el servicio público, pone de manifiesto y subraya el sentido social de la labor del Gobierno del Presidente Lagos. Para el Congreso Nacional es un motivo de orgullo, después de cincuenta años, ser actor y protagonista de una reforma social que marcará lo que será el sistema de salud en los próximos veinte, treinta o, tal vez, más años.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el señor ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, en primer lugar, quiero agradecer las palabras del diputado señor Jaramillo . Ellas me obligan a redoblar nuestros esfuerzos por sacar adelante esta reforma en bien de las personas más humildes del país.

Asimismo, aprovecho la ocasión para agradecer las palabras y cifras dadas por el diputado señor Escalona , las que dan cuenta del tremendo esfuerzo hecho por el sistema público en el último tiempo. En verdad, todos tenemos claro que debemos mejorar, pero nadie puede hacerlo a partir de la descalificación.

Deseo convocar a todos los señores parlamentarios a mirar hacia el futuro, no hacia atrás para descalificar los esfuerzos hechos por el país. Hoy las personas necesitan soluciones y con la discusión de los proyectos de ley que en su conjunto conforman el plan Auge, estamos construyendo futuro.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señores diputados, el Orden del Día termina a las 12.40 horas. Por lo tanto, alcanzarán a hablar dos señores diputados más.

Tiene la palabra el diputado señor Ortiz .

El señor ORTIZ.-

Señor Presidente, cualquier reforma que se desee efectuar en una actividad importante del país debe ser debatida, analizada y perfeccionada en el Poder Legislativo, como sucedió ayer con la discusión del proyecto en debate. Por ejemplo, la reforma educacional de Eduardo Frei Montalva tuvo gran oposición, pero, con el tiempo, al final todos llegaron a acuerdo en que esa iniciativa era lo mejor para el país.

Todo el mundo sabe que cada quince años, prácticamente, se cambia una generación. Y en el tema de la salud, tal como lo expresaron los colegas, no hay modificaciones, a lo menos, desde 1980, cuando la salud primaria se traspasó desde el nivel central a los municipios. Debido a eso, reconozco que tengo un sesgo casi estatista en los temas de educación y de salud. Al ser miembro titular de la Comisión de Hacienda desde 1996, uno va teniendo otro enfoque de la realidad del país. Hoy comenzamos la discusión en general del primero de los cinco proyectos que han ingresado para hacer posible esta gran reforma de la salud. Desde 1990 hasta aquí, nunca se había presentado una reforma a través de tantos proyectos de ley.

Sin embargo, quiero ser claro. Hoy estamos analizando una modificación al decreto ley Nº 2.763, de 1979 de 23 años atrás, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria de las distintas modalidades de gestión, y fortalecer la participación ciudadana.

Aspiro a que, por lo menos, los 15 millones de chilenos tengamos un piso mínimo de atención en salud. No puede ser que haya salud de primera y de segunda clase, y que las enfermedades catastróficas, que representan un gran sufrimiento para el paciente y sus seres queridos, signifiquen la ruina total de ellas desde el punto de vista económico.

De ahí mi sesgo casi estatista. Creo profundamente en la calidad humana y de servicio público de todos los actores del sistema de salud: profesionales, paramédicos, personal auxiliar. Debido a eso sigo en Fonasa, porque creo en lo que significa el Estado para darnos, a lo menos, un mínimo de salud.

Estoy profundamente convencido de que el que gana más debe aportar más; de que el que gana menos debe aportar menos, y de que el que carece de todo los tres en igualdad de condiciones, por solidaridad, debe tener un mínimo de atención en salud.

Por eso, este proyecto de ley tiene tres grandes objetivos: disminuir las desigualdades en salud; enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad; proveer servicios acordes con las expectativas de la población y mejorar los logros sanitarios alcanzados.

En 1950, se creó el Servicio Nacional de Salud. La situación era diferente. En 1980, la salud primaria fue traspasada a los municipios. ¿Qué pasó en marzo de 1990, cuando asumió el gobierno de la Concertación? Encuestas y estudios serios, de personas sin enfoque político, dieron a conocer que en salud pública, durante los dos años anteriores, se dejó de invertir dos mil millones de dólares. Esas cifras no han sido desmentidas ni discutidas.

En 1990, el porcentaje de participación del gasto en salud sobre el PIB, Producto Interno Bruto, era de 0,9 por ciento; en 2000 subió a 3,1 por ciento. Si esto no es preocuparse en forma real y efectiva de mejorar la salud en Chile, ¿qué es, entonces? Lo digo con bastante conocimiento de causa, porque en los últimos tres años he tenido el honor y la gran responsabilidad de ser presidente de la Comisión Mixta de Presupuestos, en la cual, entre otros, está radicado el de Salud.

Daré a conocer unas cifras para que quede constancia de ellas en la historia del establecimiento de la ley. Además, los diez diputados médicos que integran la Sala de esta Corporación pueden dar fe de su veracidad.

La mortalidad infantil ha continuado su descenso progresivo, cayendo de 16 muertes por mil nacidos a 10,1 en 2000, y, de acuerdo con la cifra que se acaba de dar, en 2001 bajó a 8,8 por ciento. En las décadas de los ’50, ’60, ’70 y ’80, la mayor mortalidad estaba en los niños y en las personas que, en este caso, daban a luz a un hijo o a una hija.

El número de consultas y controles médicos pasó de 21 millones en 1990 a 31 millones en 2000, con una tasa de 3,3 consultas por beneficiario-año. Por otra parte, las intervenciones quirúrgicas mayores se incrementaron en 31 por ciento en el período, es decir, subieron de 331.016 a 423.844; los egresos, en 9 por ciento, y las inmunizaciones, en 5,5 por ciento.

La resolutividad del nivel primario de atención se ha visto fuertemente impactada, en especial a través del Programa de Mejoramiento, mediante el cual las consultas médicas subieron en 2002, con respecto al año basal 1999, en más de 50 por ciento, es decir, de 9.647.028 pasaron a 14.552.168.

El rendimiento del recurso humano, medido como la relación entre la producción valorizada y el número de horas contratadas, creció en 23 por ciento entre 1992 y 2000. Son cifras que nadie puede discutir, porque figuran en el Presupuesto de la Nación, en las actas y en los informes que los parlamentarios tuvimos a la vista en los tres últimos años. Además, demuestran que, en 1990, los funcionarios del Ministerio de Salud percibían los sueldos más bajos de la administración Pública.

Ha habido un mejoramiento, pero es insuficiente. Por ello me alegro muchísimo de que el Ejecutivo haya hecho llegar anteayer a esta Corporación 28 indicaciones al proyecto, que tienen por objeto mejorar las remuneraciones de dicho personal.

Cabe recordar, además, que en el período 19902001 se invirtieron 766 millones de dólares para reponer, ampliar, habilitar y equipar establecimientos de salud, excluyendo la inversión realizada mediante el Fondo Nacional de Desarrollo Regional. Tales recursos se han concentrado en recuperar y dinamizar la red de atención primaria, mediana y de alta complejidad, a fin de reducir los grandes “cuellos de botella” y listas de espera en las consultas de especialidad, en las intervenciones quirúrgicas y en sus procedimientos asociados.

Ha habido un gran esfuerzo, pero faltan cosas por hacer. Los chilenos necesitamos que en las 56 patologías mencionadas la atención sea rápida y eficaz. No estoy en contra de la salud primaria. Ayer escuchamos en la Comisión a representantes de las isapres, instituciones de salud previsional. Ellas cumplen un rol necesario y positivo; pero hay que tener claro que debe haber una real coordinación entre los respectivos entes, tanto fiscales como particulares.

El proyecto propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud que se ajuste a las exigencias que imponen la transición epidemiológica, la tecnología médica y las necesidades de salud de la población.

Adicionalmente, se sugieren nuevas capacidades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

En suma, el contenido del proyecto es el siguiente:

Autoridad sanitaria.

Su rol principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de salud y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población. La autoridad sanitaria residirá, en lo fundamental, en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen y que tengan atribuciones en este ámbito.

Entre sus funciones destacan: elaborar y dirigir las políticas nacionales de salud, definir los objetivos nacionales de salud, fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias, definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención, fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública, definir el plan de salud y establecer sus garantías.

La autoridad sanitaria regional, diseñada por el proyecto, se constituye separando de los servicios de salud las funciones propias de gestión de las redes asistenciales, las cuales continúan residiendo en el director del servicio; las de autoridad pasan a ser desempeñadas por el secretario regional ministerial, quien recibe las potestades que la ley le confiere en relación con su ejercicio.

Dicha separación se traduce en que el secretario regional ministerial, con nuevos poderes, no tendrá funciones de autoridad sanitaria, razón por la cual no ejercerá funciones de rectoría y de regulación.

El proyecto propone el fortalecimiento de la gestión de los servicios mediante la regulación y reorganización de la red asistencial y la existencia de hospitales de autogestión en red.

Al respecto, estoy convencido de que el Presidente de la Mesa puede dar fe de lo que significa el hospital clínico regional de Concepción, el más grande de Chile, al cual he pedido las cifras oficiales hasta el momento.

¿Cuál es el problema de los déficit hospitalarios?

Aquí voy a colocar como ejemplo al hospital clínico regional de Concepción. Los precios por prestaciones hechas están subvalorados en relación con los costos, situación corroborada en estudios efectuados por el Ministerio de Hacienda y el Hospital Higueras, de Talcahuano, según los cuales el monto de menor pago en relación con el costo fluctúa entre 14 y 24 por ciento.

Otro problema es el no pago de prestaciones realizadas a otros servicios de salud, las que son de alto costo y que corresponden al 24 por ciento de las atenciones que realiza el hospital clínico regional de Concepción, las que se le derivan como interconsultas. Entre ésas están las enfermedades más complejas, las catastróficas y las intervenciones quirúrgicas más delicadas.

Si en el período enero-agosto de 2002 sumamos la diferencia entre lo facturado a los precios subvalorados y la remesa para el hospital Guillermo Grant Benavente , llegamos a la cifra de 2 mil 856 millones 130 mil pesos. Asimismo, al 30 de agosto de 2002 se facturó por la valorización de las actividades 12 mil 148 millones 581 mil 329 pesos. ¿Cuánto se ha remesado? En el período enero-agosto del presente año 9 mil 292 millones 451 mil pesos. La diferencia en pesos entre lo producido y lo pagado en 2001 es de 4 mil 601 millones de pesos.

Ésa es la realidad y el arrastre del hospital clínico regional de Concepción, el cual ha sido muy bien conducido, cuenta con grandes profesionales, excelentes paramédicos, muy buen personal y donde se realizan el máximo de prestaciones.

Por lo tanto, se deben presentar indicaciones al proyecto para que los precios sean realmente valorados y las prestaciones se hagan al costo real, a fin de que no ocurra que las prestaciones efectuadas a otros servicios de salud de la región no se devuelvan.

Las prestaciones realizadas a otros servicios durante el presente año bordean los 1.400 millones de pesos. Por eso, si el valor de las prestaciones subiera un poco, el hospital clínico regional de Concepción no tendría deudas.

Por lo tanto, quiero plantear algunos cambios legales, porque no se trata sólo de criticar, sino también de sugerir, sin perjuicio de que debido a algunas de mis proposiciones probablemente tendré problemas con algunos de los señores diputados que son médicos y que están presentes en la Sala.

Propongo separar los cargos de liberados de guardia anterior al año 2000, lo que permitiría que médicos de alto costo pudiesen voluntariamente reducir sus jornadas, ya que es difícil hacerles cumplir las 44 horas semanales de los liberados de guardia.

Asimismo, sugiero facultar en una glosa presupuestaria a los directores de hospital para que puedan destinar a los médicos liberados de guardia a otras dependencias del hospital o establecimientos de salud de la misma comuna.

Ambos planteamientos son respecto de cosas concretas, las que he conversado con personal médico y dirigentes gremiales de diferentes sectores hospitalarios de la Octava Región.

En consecuencia, tal como lo dijimos desde el primer día, la Democracia Cristiana votará favorablemente el proyecto, porque es la primera de las iniciativas para hacer una gran reforma a la salud, que implique beneficios para los quince millones de compatriotas.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Osvaldo Palma .

El señor PALMA.-

Señor Presidente, la salud de las personas es un problema especial que no puede tratarse sólo cuantitativamente y no puede medirse únicamente por sus relaciones económicas o financieras.

La salud, más que un gasto, es esencialmente una inversión en las personas, como la educación, pero con urgencias y con necesidades preventivas, no sólo curativas. En la sociedad lo más importante son las personas; de lo contrario, se camina hacia la autoeliminación social y a incentivos perversos.

Es fácil hacer buenos discursos sobre la salud cuando ésta tiene graves problemas. Los que trabajamos en salud, la gente y los enfermos llevamos años escuchando muy buenos discursos y más y mejores promesas, pero continuamos esperando los frutos de las siembras de esperanzas que muchos políticos han practicado. El discurso es el mismo. Ya hemos escuchado otros mucho mejores, gobierno tras gobierno, ministro tras ministro, pero los problemas siguen iguales, la gente espera y necesita otra cosa. Parece que el ministro fuera de Oposición o de otro Gobierno, y no de uno que lleva ya más de doce años con amplias mayorías en ambas Cámaras, que podrían haber aprobado cualquier reforma de salud y cumplido todas sus promesas.

Los enfermos no se mejoran con promesas, menos con caras campañas comunicacionales, salvo que ésas sean las prioridades. Así se legisla para la galería, por aplausos. Así sólo se alimentan sueños de una salud digna y al alcance de todos: oportuna, eficaz y eficiente, como se merece cualquier persona, como se merecen todos los hijos, madres y padres; como se merecen todos los chilenos. Porque así tiene que ser algún día, pero mientras no sea así, faltará una reforma verdadera. Todo lo demás siempre será sólo demagogia.

Esta llamada reforma de salud no soluciona todos ni muchos de los problemas de la salud de los chilenos, menos los de los más necesitados y los de la clase media, que por tener algún mejor ingreso económico deben pagar más de lo que les es posible, lo que los hace más vulnerables ante los altos costos de una enfermedad. De hecho, muchas veces mejorarse de una enfermedad le cuesta al paciente, incluso, tener que hasta hipotecar lo logrado con gran esfuerzo en toda una vida, lo cual no puede ni debe ser.

Por lo tanto, se trata de un problema social grave e importante, que requiere solución urgente. Sin embargo, ésa es la triste realidad de la gran mayoría de los chilenos. Es triste, pero es la verdad. Es una verdad sin colores políticos, porque toda la gente se enferma, y toda la gente necesita, quiere y debe mejorarse. Hay que mejorar problemas de gestión y de eficiencia; hay que aumentar el gasto en salud, pero debe aumentarse en la medida en que se logre mejor atención. Sin cambios para una mejor gestión, aumentar el gasto es ineficaz. Hay que lograr establecimientos con atención descentralizada, aumentar la escasa autonomía en su administración, externalizar servicios y, principalmente, fomentar la competitividad. Es esencial integrar los sistemas público y privado para que las personas puedan elegir donde obtengan la mejor atención, a fin de aumentar los incentivos de eficiencia en uno y otro sector. También es necesario ampliar esa integración para no desperdiciar los recursos y no mantener capacidades ociosas.

Enfrascarse en discutir si más Estado o más mercado es un error de base. Es tratar de mantener un anacronismo intelectual muy negativo. La cuestión es mejor o peor gestión; más o menos eficiencia en la gestión y en el gasto; mejores o peores resultados de la gestión y control de gestión. Hay que cambiar la filosofía laboral y administrativa en el sector salud, asociar empleo a desempeño, como en toda relación laboral, pero más en el ámbito de la salud, por su importancia. Sin embargo, allí es donde menos se prioriza este punto. Hay que perderle el miedo a hablar de administrar bien la salud. Ésos son los temas de verdad. Mientras no se reformen, los problemas de salud persistirán.

La salud es un derecho de las personas. Linda frase, pero es un derecho sólo para algunos; para muchos es un derecho difícil de alcanzar. La salud es muy difícil de alcanzar para muchos y un derecho imposible para tantos chilenos enfermos.

Para hablar de salud hay que saber mucho y no mentir nada para solucionar las cosas; de lo contrario, seguiremos escuchando lindos discursos y más promesas. Sin embargo, con esos lindos discursos no calmamos el dolor y la incertidumbre de un enfermo del corazón que necesita operarse o esperar morir. Y muchos en nuestro país están esperando morir, porque no cuentan con los recursos para seguir viviendo.

Tampoco con discursos alegramos la triste vida que le espera a un humilde niño que nace con una sordera congénita, pues el tratamiento para integrarlo y desarrollar todo su potencial normal en lo que le resta de vida es caro y escaso. Sordo y triste mirará de lejos cómo los otros niños son felices. Eso sólo por falta de dinero, lo cual resulta injusto.

Los escasos recursos de la salud primaria y hospitales endeudados son una realidad. Los chilenos esperan leyes que solucionen esos problemas. Todo lo demás son sólo promesas y una siembra de esperanzas y más sueños, de los que viven y se alimentan los chilenos pobres.

Gracias a Dios, los pobres y la clase media están acostumbrados a esperar. Pero eso no es normal. Nadie debe esperar, ni menos los enfermos. Eso hay que cambiarlo. Ésa es la verdadera reforma. Ése es el cambio que Chile quiere y necesita.

Para hacer una buena ley, hay que adentrarse en los sentimientos de un enfermo que no tiene acceso a una salud digna. Para hacer una verdadera reforma de salud, hay que entender el dolor de las madres que esperan, durante largo tiempo, en frías mañanas, con sus hijos en brazos, y que se agotan de respirar esperando leyes, reformas y presupuestos que obliguen a entregar una buena y oportuna atención, independientemente de la capacidad económica del paciente.

Como siempre, nos sumaremos a todo lo bueno. Votaremos a favor de este proyecto de ley, pero falta mucho más: hacer menos discursos y dar más soluciones.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra la diputada señora Ximena Vidal .

La señora VIDAL (doña Ximena).-

Señor Presidente, aunque no he estudiado medicina, no quiero dejar pasar esta oportunidad para compartir mi opinión, como representante de un sector de la ciudadanía, respecto de un tema tan importante para el desarrollo y crecimiento del país.

Una vez más nos encontramos frente a un proyecto de ley que mira hacia el futuro y que busca solucionar los tremendos problemas que hoy afectan al sector salud.

Revisando el diagnóstico de este proyecto de ley, cuyo objetivo es establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria de las distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana, se aprecia que la realidad se encuentra lejana de la propuesta legislativa. Por lo tanto, es imperioso avanzar con mayor velocidad y depositar nuestra confianza en el trabajo realizado por el Poder Ejecutivo en el tema.

Los problemas denunciados son: dispersión, burocracia e ineficiencia, capacidad normativa desigual, insuficiente fiscalización de la calidad de las prestaciones, insuficiente regulación de los administradores privados del seguro de salud, insuficiente comprensión del rol de la autoridad sanitaria por parte de la ciudadanía, e insuficiencia en la legislación vigente.

Realmente el diagnóstico es completo.

También se habla de los problemas en los niveles primario, secundario y terciario.

Me gustaría destacar los problemas más sentidos por la ciudadanía, como la alta rotación del personal médico gran problema en nuestros hospitales y consultorios, excesivas derivaciones, mínimo acceso a especialistas y a los exámenes de apoyo de diagnóstico terapéutico.

También me gustaría destacar la mínima cobertura para abordar los problemas del adulto mayor y de quienes son afectados por enfermedades crónicas, las listas de espera, la escasa descentralización e incapacidad de gestión de recursos.

Para solucionar estos problemas, el proyecto de ley propone fortalecer la autoridad sanitaria, crear nuevas herramientas para la gestión y fortalecer la participación ciudadana.

Por lo tanto, felicito al Gobierno por haber enviado este proyecto de ley que, concretamente, responde a las expectativas de la ciudadanía y a la urgencia de entregar una atención de salud cada vez más eficiente y efectiva.

Algunas señoras diputadas y señores diputados han manifestado sus temores sobre la posibilidad de que la atención privada de salud se menoscabe con el proyecto. Ello no tiene sentido. Cuando se habla de mejorar la salud pública en general, no sólo se debe invertir en mejorar la gestión, sino que también hay que destinar mayores recursos para, como dijo la diputada señora Cristi , contar con la tecnología que permita ofrecer salud a todos y no sólo a quienes tienen dinero para pagar.

No es sostenible como argumento afirmar que este tema ha sido políticamente utilizado por el Gobierno o por el ministro de Salud. Los Poderes Ejecutivo y Legislativo son las instituciones llamadas por la sociedad para crear políticas de Estado. Y nuestro trabajo es discutir si estamos de acuerdo o no con los proyectos. Y esta propuesta es contundente, porque aborda todas las debilidades del sistema para enfrentar el desafío de transformarlas en fortalezas.

Es muy importante dejar en claro que la gestión hospitalaria debe ser mejorada.

La ciudadanía espera que votemos favorablemente el proyecto y no la defraudemos.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Juan Masferrer .

El señor MASFERRER.-

Señor Presidente, hoy estamos convocados para resolver un problema urgente: mejorar la salud de la población chilena.

Nadie puede desconocer que, en estos últimos años, el otorgamiento de prestaciones de salud, a nivel nacional, se ha deteriorado, la gente pide a gritos un mejoramiento. Por eso, el Gobierno remitió varios proyectos de ley, a pesar de que con las actuales disposiciones puede efectuar los cambios requeridos por la población, muy especialmente por la gente más modesta, en especial la que vive en los sectores más apartados del país.

Y hoy estamos convocados para pronunciarnos sobre una modificación al decreto ley Nº 2.763, de 1979, que tiene por finalidad establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana

En términos generales, propone una nueva estructura sanitaria en el sector público de salud que se ajuste a las exigencias impuestas por la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población.

Asimismo, se contemplan nuevas facultades de gestión para superar las restricciones actuales y la ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado destina a la salud de la población.

En términos particulares, la iniciativa tiene tres propósitos fundamentales:

Primero, fortalecer la institucionalidad y la potestad de la autoridad sanitaria, estableciendo una separación de funciones con la gestión de los servicios de salud.

Establecer normas que permitan mejorar la gestión de los servicios de salud, adecuándola a los requisitos del sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, Auge.

Con este objeto se constituyen las redes asistenciales que deberán dar mayor flexibilidad administrativa.

Dichas redes asistenciales tienen la obligación de rendir cuenta a la ciudadanía, lo que nos parece importante porque brindará transparencia.

Crear una instancia de participación ciudadana en la secretarías regionales ministeriales y en las direcciones de servicios de salud.

El proyecto pretende mejorar las serias deficiencias estructurales y administrativas que imperan actualmente en nuestro sistema de salud.

Si el proyecto persigue todas las bondades que he enunciado y quiere dar solución a los problemas reales de la población en materia de atención de salud, llama la atención que la autoridad no haya convencido aún al personal que trabaja en el sector salud. A los funcionarios de los hospitales no les gusta y manifiestan que las autoridades de la región no sólo el ministro no han conversado con ellos; no los han convencido.

Cuando ayer el ministro habló muy apasionadamente en la Sala parecía como que nos quería convencer. Estamos conscientes de que hay un problema tremendo en el sector salud de nuestro país. Lo que él debe hacer es dar instrucciones para convencer de las bondades de la iniciativa a los funcionarios de ese sector tan importante como es el de la salud, porque, en definitiva, ellos serán quienes van a aplicar la reforma; ellos van a mejorar la salud de la población. Nosotros les vamos a dar los instrumentos para ello y, a lo mejor, mayores recursos. Ahí hay un divorcio, pero todavía es tiempo de revertir la situación.

Queremos un buen proyecto que se aplique a lo largo del país y no sólo en Santiago. Muchas veces se habla de que en los hospitales se va a aplicar mejor tecnología para hacer más operaciones, pero nada se dice de cómo se va a proceder en las regiones.

Se habla de las redes asistenciales, de que la población tendrá acceso a los hospitales para ser intervenida quirúrgicamente. Pero cuando preguntamos cuáles son esas redes, se nos informa que se crea una subsecretaría de redes, con una renta, me imagino, acorde a un subsecretario, que debe ser un poco inferior a la de un ministro; con auto, con teléfono, con alfombras, con secretarias, con fax, con asesores, muchos a honorarios.

Entonces, la gente que representamos en las comunas nos pregunta a muchos de los diputados presentes les debe ocurrir lo mismo ¿cómo nos van a atender? ¿Cuándo se van a superar las listas de espera en Santiago, porque en regiones no nos toman en cuenta ni siquiera para hacer una lista de espera? No tenemos derechos, no tenemos acceso a la salud.

El proyecto también se refiere a fortalecer la atención primaria. Uno reconoce, porque ha estado mucho tiempo trabajando en los problemas de salud de la población para esto no hay que ser médico, que sin salud primaria no hay salud secundaria ni terciaria.

Sabemos que para la atención primaria, que otorgan principalmente los municipios del país, el Ministerio de Salud entrega un per cápita, una cantidad de plata al mes para atender a un ciudadano doliente, que padece de problemas de salud, que quiere aliviar su dolor en los consultorios de atención primaria.

En ese sentido el ministerio, facultado para fijar el monto per cápita, dividió a las comunas en cuatro categorías. En primer lugar, la comuna rural pobre que son muchas recibe mensualmente 1.306 pesos por paciente inscrito. Con ese recurso, la municipalidad debe otorgarle salud los treinta días del mes. La comuna rural no pobre recibe 1.107 pesos mensuales. La comuna urbana pobre recibe 922 pesos y la comuna urbana no pobre recibe 1.088 pesos mensuales por habitante, valores que nos parecen irrisorios.

Debo hacer presente que en algunas comunas hay hospitales, pero creo que en más de cien de ellos no se realizan prestaciones en los servicios de salud, sino que a través de los consultorios.

Reclamo por las comunas en las que no hay hospitales y donde queremos fortalecer la atención primaria, porque todos sabemos que es base, para una mejor salud a nivel nacional, que se incrementen los 1.107 o 1.306 pesos por paciente. Sabemos que el ministro tiene esa facultad, porque todos los años, por decreto, fija esos valores. Entonces, le pido, por su intermedio, señor Presidente, que ojalá se haga realidad lo que ha estado diciendo en la Sala y en las distintas reuniones en las Comisiones, en el sentido de que se va a fortalecer la atención primaria en salud, entendiendo por ello la entrega de más recursos.

En diciembre el ministro puede ejercer sus facultades por decreto y fijar los valores. No sacamos nada con aumentar recursos si la atención primaria de salud que reconocemos como prioritaria recibe el trato de patio trasero del ministerio a nivel nacional.

El ministro hoy tiene una gran oportunidad, porque creemos que hay que hacer modificaciones y mejorar la atención de salud. Pero no podemos dejar de señalar lo que tantas veces se ha dicho: los alcaldes que tienen mayor conciencia entregan gran parte del presupuesto municipal a los consultorios para que atiendan más o menos no más a los habitantes de sus comunas.

Tampoco hay que dictar leyes para que los consultorios tengan especialistas. Hoy mismo podrían contar con ellos; es cuestión de distribuir bien los recursos de todos los chilenos y no dejar la mayor parte de ellos en las grandes ciudades y en la capital para implementar este plan Auge.

Todavía queda tiempo para que el ministro siga conversando con los gremios del sector salud. Los valorizo mucho, porque conozco el trabajo que deben hacer los funcionarios en cada uno de los hospitales, los que no pueden ser marginados de la discusión. A lo mejor, nosotros, con la mejor voluntad, vamos a aprobar los proyectos para hacer un cambio en la salud, pero los que tienen que llevarlo a cabo “no están ni ahí”, como dicen los lolos.

Por otra parte, el Colegio Médico tiene la obligación ética de formular, en forma seria y constructiva, las críticas que estime conveniente, y darlas a conocer a las autoridades, a las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda a fin de buscar un entendimiento. Así se podría lograr lo que el ministro ha estado tratando de decirnos estos días y en su tan comentado spot publicitario.

Estoy de acuerdo en introducir modificaciones para que mejore la atención de salud; ojalá sea a través de estos proyectos de ley, y lo que se dice realmente se cumpla.

En todo caso, creo que sin estas iniciativas el ministerio podría haber mejorado la salud. El ministro quiere nuevas disposiciones, muchas leyes; pero uno, aunque no es médico, se da cuenta de que él tiene las herramientas para producir esa mejoría. Ahora vamos a entregar las atribuciones que tenían los servicios de salud a los seremis regionales. Tal vez, los establecimientos van a quedar en las mismas condiciones de hoy.

Ya se está pensando en el nombramiento del subsecretario. Quizás haya mucha gente que ya esté postulando a este cargo.

Tampoco veo un plan en esta red. ¿Cuáles son las redes regionales y los hospitales base en la región? Por ejemplo, en la Sexta, con treinta y tres comunas, tenemos quince hospitales, pero funcionan sólo dos, porque el resto no cuenta con profesionales. En algunos establecimientos atiende un médico, como es el caso de Pichidegua. Sin embargo, hay consultorios municipalizados que tienen cuatro o cinco médicos. Seguramente, esos hospitales habrá que transformarlos en consultorios que funcionen las veinticuatro horas.

Invito a los señores diputados para que, cuando se discuta cuáles son las redes, se interesen en cada región. ¿Cuáles son los hospitales base? ¿Dónde se realizarán las intervenciones quirúrgicas más importantes? No todos los hospitales podrán hacerlo, pero debe indicarse en cuáles y entregarse los recursos a todos estos establecimientos para que algunas enfermedades que están en el Auge, sean tratadas en ellos. Hoy existen hospitales 1, 2, 3 y 4, pero se dice que eso lo vamos a ver más adelante.

Yo estoy nervioso. ¿Qué quiere que le diga, señor Presidente? Lo expreso aquí en la Sala, frente al señor ministro. Estoy preocupado porque en Chile la gente pobre cada día tiene menos acceso a la salud. Espero que en esta ocasión el señor ministro haga un cambio verdadero y podamos decirles a todos los chilenos que tendrán asegurada una atención de salud acorde con los tiempos que estamos viviendo.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el ministro señor Artaza .

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, debo reconocer hidalgamente, ya que se está hablando de pasión, que el diputado señor Masferrer me ha ganado lejos, y la próxima vez que vaya a su distrito le voy a pedir que me acompañe para hablar juntos con los trabajadores. Efectivamente, cuando hay procesos de cambios profundos, se genera resistencia, eso es natural y comprensible. Tenemos que darnos el tiempo, la prudencia y la sabiduría para encantar a quienes efectivamente van a estar al lado de los pacientes e implementar este proceso, el que será posible por la aprobación que el Congreso dará a los proyectos de reforma de la salud.

En esta tarea, que es de país, espero contar con usted, señor diputado.

Muchas gracias.

El señor MASFERRER.-

Señor Presidente, he sido aludido por el señor ministro.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señor diputado, su Señoría ocupó más del tiempo de sus dos discursos. La Mesa ha sido bastante generosa.

Ha terminado el Orden del Día.

La discusión del proyecto continuará en la sesión del próximo martes.

Han quedado inscritos para intervenir los diputados señores Forni , Dittborn , Varela , la diputada González, doña Rosa ; los diputados señores Silva , Lorenzini , Ojeda , Olivares , la diputada Mella, doña María Eugenia ; los diputados señores Tapia , Riveros , Araya , Ascencio , Luksic , Saffirio , García, don René Manuel ; Hidalgo , Montes, la diputada Isabel Allende, Jarpa , Lagos y la diputada Carolina Tohá .

El señor AGUILÓ.-

Señor Presidente, su Señoría me inscribió mucho antes que a los diputados que acaba de mencionar. Si fuera tan gentil, pido que me incorpore en la lista.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

No hay problema, señor diputado.

NUEVA ESTRUCTURA DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD. Primer trámite constitucional. (Continuación).

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el Orden del Día, corresponde continuar la discusión en general del proyecto de ley que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria y distintas modalidades de gestión, y fortalecer la participación ciudadana.

Tiene la palabra el diputado señor Exequiel Silva .

El señor SILVA.-

Señor Presidente, el proyecto, de trascendental importancia, nos ha llevado no sólo a centrarnos en la autoridad sanitaria y en las distintas modalidades de gestión, sino más bien a abordar la reforma en toda su magnitud, contenida en las cinco iniciativas que están en tramitación en el Congreso Nacional.

La discusión ciudadana generada al respecto me parece positiva, porque permitirá fortalecer y recoger opiniones; pero no me parece positivo lo señalo antes de dar a conocer mis puntos de vista que se pretenda hacer movilizaciones, que pueden ser legítimas, aduciendo que en el Congreso no se han dado los espacios suficientes para discutir acabadamente la materia. Como miembro de la Comisión de Hacienda, quiero señalar que el Colegio Médico y otros gremios han expresado aquí sus puntos de vista.

Derechamente, el proyecto aborda tres cuestiones fundamentales: fortalece el rol rector del Estado, fija políticas para todos los habitantes del país y fiscaliza de manera adecuada y administra los recursos del Estado.

Más allá de desmentir el planteamiento de algunos detractores que, detrás de él, ven la privatización de la salud, fortalece el rol del Estado en el ordenamiento y fijación de objetivos medibles y fiscalizables.

El concepto de redes permitirá terminar con la nula o poca interconexión entre los distintos subsistemas de salud, lo que posibilitará la utilización plena de los recursos invertidos, independientemente del subsistema, debido a la coordinación a través de una subsecretaría, de modo de lograr el objetivo de mejorar el acceso y la oportunidad en la salud de la población.

Por otro lado, la descentralización, en definitiva, no es otra cosa que una mayor participación. ¿Cómo se refleja eso en el proyecto? Mediante la entrega de atribuciones a las secretarías regionales ministeriales.

La entrega de atribuciones del ministro a los secretarios regionales ministeriales permitirá al secretario regional respectivo coordinarse con el resto de las reparticiones públicas, por ejemplo, en relación con el área rural, educacional, etcétera, a fin de implementar una política de Estado coherente en materia de salud.

En cuanto a la participación y creación de los consejos consultivos, con el diputado Saffirio , entre otros, hemos presentado una indicación para integrar a las agrupaciones de los adultos mayores, cuyos requerimientos son cada día mayores (valga la redundancia).

Siempre es importante una mayor cercanía a la gente en la toma de decisiones, pero nos interesa que la descentralización de que se trata ahora las atribuciones las tienen los directores de servicios sea a fondo y llegue a la autogestión de los hospitales, de manera que signifique una mejor utilización de los recursos y, por ende, una mejor atención de la población.

En ese punto, me parece que no son buenas las discrepancias o la falta de información en relación con los llamados a concurso en algunos hospitales públicos en los últimos días, porque las dudas atentan contra la posibilidad de avanzar en un proceso de descentralización y autogestión, al cual, a mi juicio, hay que darle la mayor transparencia y credibilidad porque, quizás, es lo más importante de la reforma global y está en el proyecto que se debate.

Finalmente, hago un llamado para que en el Congreso se siga trabajando como hasta ahora, desmintiendo lo que se ha señalado en algunas declaraciones públicas y escuchando a quienes quieran dar su opinión en torno del tema, sin olvidar que nosotros somos los llamados a legislar, por mandato popular que se nos entrega mediante el voto. No debemos claudicar a este mandato y lo único que nos debe preocupar en el horizonte inmediato es la salud. Es cierto que son importantes las demandas de los distintos gremios y las aprensiones de los prestadores privados de salud las isapres, pero lo más importante es que avancemos en la reforma con la agilidad que los ciudadanos exigen. Son ellos los que requieren, tal como lo ha dicho el señor ministro en la Sala, acceso a la salud, de forma que no se vean arruinados el día de mañana cuando tengan la desgracia de enfermarse.

Por eso, el Congreso debe seguir con su análisis serio, pero también con la rapidez que se necesita para aprobar el proyecto y lograr la reforma de salud que tanto requiere la gente a la brevedad posible.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Marcelo Forni .

El señor FORNI.-

Señor Presidente, es bueno que la Sala vuelva a discutir el proyecto que nos convoca, relativo a fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, crear instancias que fortalezcan la participación ciudadana y lo más importante establecer normas que permitan mejorar la gestión, adecuándola a los requerimientos del sistema Auge.

La idea es que, de aprobarse el proyecto, se superen las serias deficiencias estructurales y administrativas que imperan en nuestro sistema público de salud. El diagnóstico es compartido: la gestión en salud es mala. En esto no hay dos opiniones.

Escuchemos a la gente. ¿Qué opinan los chilenos en la materia? Consultadas por el Centro de Estudios Públicos respecto de la causa de los actuales problemas de la salud pública en nuestro país, cuatro de diez personas, es decir, un cuarenta por ciento, responde que ello obedece “a que la administración de los hospitales es mala, que hay desorden, que nadie responde y que las cosas no funcionan como debieran”.

Ésta no es una opinión aislada. Por el contrario, es compartida por hombres y mujeres, en todos los tramos de edad, del campo y de la ciudad, y de todas las tendencias políticas.

La respuesta es más lapidaria cuando se pregunta por la administración de los hospitales. Aquí la situación es caótica. Un 72 por ciento de los chilenos considera que estos establecimientos están mal administrados.

Por eso, cuando se les consulta sobre el financiamiento de la reforma, la mitad de los consultados prefiere un mejoramiento en la gestión y en la administración de los establecimientos de salud a las otras alternativas de financiamiento propuestas por el Ejecutivo.

Es importante, entonces, saber qué opina el ministro, consultado sobre el tema. En una entrevista concedida al diario “El Mercurio”, el ministro dice: “Si hay que evaluar cuántas cosas logra hacer el sistema público con los recursos de que dispone, hay que ponerle un 7; si nos fijamos en cómo las personas perciben que son tratadas, entonces hay que ponerle un 3; si vemos cómo las personas evalúan la accesibilidad al sistema público, tendría que ponerle un 4; si me pide evaluar la gestión hospitalaria, también tendría que ponerle una nota de bajita a mediana”. Ésa es la opinión textual del ministro al diario “El Mercurio”.

En consecuencia, de promediar las notas que el propio ministro pone al sector público, hay que reconocer que el sistema reprueba.

Por lo tanto, desde el ministro hasta el más humilde de los millones de chilenos que están obligados a recurrir al sistema público, comparten el diagnóstico: la gestión en salud es mala.

Como esto es evidente y los parlamentarios somos los primeros en percibirlo en nuestro trabajo distrital, las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda de la Cámara de Diputados decidieron tratar el proyecto con prioridad y aprobarlo en el más breve plazo. El resultado: fue aprobado por unanimidad.

Entonces, cabe preguntarse: ¿Dónde están los problemas de nuestro sistema de salud?

Quizás el principal problema actual de nuestro sistema público es que genera un incentivo claramente inadecuado; genera incentivos para aumentar el uso de recursos sin que ello necesariamente se traduzca en mayores beneficios para los miles de chilenos que diariamente concurren a los consultorios y hospitales de nuestro país.

En la actualidad, tenemos un sistema diseñado en tres niveles: un nivel primario, constituido por consultorios y postas rurales, que recibe un pago per cápita por los beneficiarios que atiende. Lamentablemente, como la demanda es alta, el per cápita es bajo y se genera un déficit, se trata de controlar el costo derivando a los pacientes a la instancia superior.

Entre otras razones, esto explica la falta de capacidad resolutiva de la atención en postas y consultorios.

El nivel secundario, constituido por los consultorios adosados o de especialidad, tiene sin duda una mayor capacidad de resolución que los consultorios, pero, lamentablemente, muchos también tienden a derivar hacia los hospitales.

Por último, los que “pagan el pato” de este mal diseño son los hospitales, que constituyen el nivel terciario y que actualmente presentan el mayor déficit.

Las razones, a estas alturas, parecen claras, fundamentalmente porque los aportes directos y la facturación por atención prestada a Fonasa no alcanzan a cubrir los costos de las prestaciones.

Dada la falta de capacidad resolutiva de los consultorios, la inamovibilidad presupuestaria y la inflexibilidad laboral en todos los niveles, no sólo no existen incentivos adecuados, sino que tampoco existen incentivos para mejorar la gestión y la atención de los usuarios.

Los resultados están a la vista: hospitales prácticamente quebrados, producto del alto nivel de endeudamiento (se habla de que la deuda alcanza a los 70 mil millones de pesos; falta de insumos, producto de la deuda con proveedores, y una mala atención en materia de acceso, oportunidad y calidad.

En suma, estamos frente a un problema serio, pues el sistema público tiene un diseño que no le permite entregar más prestaciones sin endeudarse. El problema, entonces, es de diseño y no de mayores recursos.

Las cifras están a la vista. Conclusión de un estudio de la Cepal: en los últimos diez años, una alta inyección de recursos al sector público de salud y una baja en la productividad de la atención.

El rendimiento del gasto público en salud ha disminuido año tras año desde 1990 a la fecha, a una tasa promedio anual de 5,2 por ciento, y la disminución de rendimiento es cercana al 60 por ciento en los últimos diez años.

¿En qué se traduce esto? En un aumento de un 195 por ciento del gasto público en salud entre 1990 y 1999, y en un aumento de sólo un 22 por ciento en el número de prestaciones de salud otorgadas por Fonasa.

La explicación para estas cifras la dan los propios autores del estudio, ambos por cierto ligados al Gobierno. Disminuyó la productividad del personal y hubo un gasto desmesurado en subsidios por incapacidad laboral.

A estas causas hay que agregar la inflexibilidad en el sistema de administración, la falta de gestión a nivel de recursos humanos y la ausencia de competencia y de autonomía para una gestión más eficaz.

Estos factores lamentablemente inciden en la capacidad de atención y en la falta de horas disponibles para la atención de consultas médicas y de urgencia, ya que sólo un 31 por ciento del tiempo de los médicos de los consultorios municipales se dedica a la atención de pacientes; el resto se reparte en otras actividades médicas y en tiempo desaprovechado.

Es evidente que la ciudadanía percibe esto. Existe una deficiente evaluación de la satisfacción de los usuarios del sector público, que colocan sólo nota 4 a la mayoría de los aspectos evaluados.

Teniendo claro el diagnóstico y siendo éste compartido por la Sala, surge, entonces, la pregunta del millón: el proyecto que discutimos ¿soluciona estos problemas? Convertido el proyecto en ley, ¿tendrá el sistema público una mejor gestión y dará una mejor atención a los usuarios?

Lamentablemente, ninguno de los diputados que han intervenido en el debate se atreve a asegurarlo.

Por eso, nos gustaría que el ministro, que conoce mejor que nadie el estado de nuestro sistema público de salud, se la jugara y asumiera un compromiso ante el país, en el sentido de que, de aprobarse la propuesta del Ejecutivo, los problemas de gestión se terminaran.

Nos estamos acostumbrando a aprobar proyectos “bien encaminados”, que “van en la dirección correcta”, que “apuntan a la cuestión de fondo”, pero que lamentablemente terminan sin solucionar nada.

Por eso, soy partidario de que seamos claros: digámosle al país que en éste, que es quizás el proyecto más importante del paquete de reformas a la salud, el avance es tímido. Nos hubiera gustado introducir elementos que permitieran una mayor complementación de los sistemas privado y público de salud.

Es evidente la ineficiente utilización de la infraestructura pública, que se traduce en largas listas de espera en atención, pese a existir superávit de camas.

No se observan tampoco en el proyecto mayores grados de libertad de Fonasa para comprar servicios a los sistemas público y privado. Esta mayor complementación supone también la existencia de un sistema de competencia entre los prestadores públicos y privados, y también entre los públicos, que genere incentivos para reducir el costo de salud, para mejorar el uso de los recursos utilizados y, en definitiva, para que nuestros usuarios tengan una mejor atención.

Es fundamental un rediseño de fondo del sistema de atención primaria, que le otorgue mayor capacidad de resolución y menos incentivos para la derivación. Deben introducirse incentivos para que los consultorios municipales otorguen más y mejores atenciones.

También hay que mejorar la asignación de recursos a los hospitales y establecimientos del sector público. No se puede seguir entregando recursos con criterios de asignación histórica, sin importar el número y la calidad de las prestaciones que se otorgan, como tampoco la gestión y utilización de esos recursos.

Hay que terminar con el cuoteo político en la dirección de los hospitales. Creo que su Señoría está consciente del problema. Lamentablemente, la experiencia vivida con el concurso realizado en el hospital San José , en el que postularon casi un centenar de personas calificadas, pero se declaró desierto porque ninguno de los dos seleccionados pertenecía al PPD, colectividad a la cual pertenecía el director del servicio de salud del área norte, refleja la gravedad del problema.

Los directores de establecimientos deben ser elegidos por su capacidad técnica, y no se advierten razones para que no tengan las mismas responsabilidades y atribuciones que los directores de instituciones privadas.

En suma, si bien existen ciertos aspectos destacables en este proyecto, no se observan mayores incentivos para mejorar la gestión, y, con ello, el acceso o la oportunidad y la calidad en la atención de nuestros compatriotas.

Ojalá me equivoque, pero siento que la entrada en vigencia de este proyecto no disminuirá las decenas de quejas que, a diario, nos llegan a nuestras oficinas distritales.

Sería bueno que el señor ministro reconociera hidalgamente en esta Sala que, de no existir cambios profundos en la gestión, seguiremos echando recursos en un saco roto. Su ministerio está estableciendo un precedente muy peligroso: se gastan los recursos con que se cuenta, pero, además, se gastan los que no se tienen. La vía es muy ingeniosa: endeudamiento encubierto a través de postergar el pago a los proveedores.

Durante los últimos diez años, el Estado, año a año, ha incrementado los recursos que aporta al Ministerio de Salud, y siempre han sido insuficientes. ¿Quién nos garantiza que con estos nuevos fondos que se piden no ocurra lo mismo? ¿Quién nos garantiza que esta nueva inyección de 150 mil millones de pesos no irá a resultar igualmente inefectiva que el aumento de casi un billón de pesos registrado en los últimos doce años? Nadie. El señor ministro tampoco puede asegurarlo lo entendemos, porque no cuenta, ni contará en esta ley, con herramientas que le permitan mejorar la utilización de estos recursos. Tan dramático es el despilfarro, que si se pudiera mejorar la utilización del gasto sólo en un diez por ciento, se podrían ahorrar 118 mil millones de pesos y no sería necesario gravar a los chilenos con más impuestos. Lamentablemente, como en muchos otros proyectos que se discuten en esta Sala, el Ejecutivo está más preocupado de equilibrarse entre las dos almas que existen al interior de la Concertación o entre las dos derechas de las que habla el diputado señor Aguiló que de presentar propuestas efectivas para la solución de los problemas que tiene el país.

También hay que decirlo incidió negativamente en los avances de este proyecto el acuerdo firmado por el Gobierno con los gremios de la salud, previo al discurso del Presidente de la República del 21 de mayo pasado. Desgraciadamente, el resultado de esta política lo pagan los chilenos: más recursos y más de lo mismo.

A propósito de recursos, quiero referirme a un tema muy delicado, cual es la negativa del Ministerio de Salud de informar a esta Cámara y al país sobre los recursos que ha gastado en la propaganda de la reforma. Señor ministro, en buena onda porque creo que ése es su espíritu, pase a la historia por su buena gestión en la administración de hospitales y por haber encabezado un importante proceso de reforma a la salud, y no como el primer ministro que se burle de la Constitución, de esta Cámara y del país al no entregar información que, entre otras cosas, es fundamental para la transparencia en este proceso de reforma que con tanto entusiasmo y pasión defiende.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, quiero hacer dos comentarios acerca de lo que acaba de decir el diputado Forni.

Él hizo mención a una encuesta pública que se realizó para evaluar la administración de los hospitales. Es efectiva la cifra que el diputado ha mencionado en cuanto a que un alto porcentaje de los encuestados opina que los hospitales públicos son mal administrados; pero en esa misma encuesta, cuando se les pregunta si piensan que es posible que un hospital público pudiera llegar a ser tan eficiente como una clínica privada, mayoritariamente responden que sí, y es lo que también piensa el ministro.

Por eso, el diputado me ha interpelado para un compromiso. Sí, con su voto, aprobada esta herramienta, que es el proyecto de ley de gestión, vamos a dar un salto cualitativo muy potente en cuanto a hacer un mejor y efectivo uso de los recursos que el país coloca a nuestra disposición.

Además, ésta no sólo es una materia de mejor administración o gestión. El diputado también sabe perfectamente que necesitamos mayor inversión, no en los hospitales de gran complejidad, sino en la atención primaria. El diputado sabe que hoy nuestro país está invirtiendo una cuantía, de su inversión en gasto público, en la atención primaria significativamente más baja que la de otros países de Latinoamérica y del Caribe, e infinitamente más baja que la de países como Canadá o Francia, en los cuales el 50 por ciento de la inversión en salud se destina a dicha atención.

Por lo tanto, los recursos adicionales que pedimos son, justamente, para dar solución a los problemas más apremiantes de las personas y potenciar una herramienta que hoy también el diputado está de acuerdo es urgente relevar.

En este debate, acerca de recursos o gestión, convoco a los presentes a dar un paso adelante. Ambas cosas hay que hacerlas responsablemente bien.

Muchas gracias.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo del Comité Socialista y Radical Social Demócrata, tiene la palabra, por nueve minutos, la diputada señora Isabel Allende .

La señora ALLENDE (doña Isabel).-

Señor Presidente, este tema es de la mayor trascendencia para nuestra población y quizás uno de los desafíos más importantes que vamos a enfrentar como país.

No puedo comenzar estas reflexiones sin pensar en que, desafortunadamente, la falta de espacio, de discusión y de participación se han esgrimido como razones por las cuales hoy se ha llamado a una movilización. Sin ser miembro titular de las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda, pero habiendo asistido prácticamente a todas sus sesiones porque me parece que este tema es uno de los más trascendentes, quiero hacerme eco y decir que, claramente, no sólo el Colegio Médico, sino otras instancias, tuvieron la posibilidad de participar. En este sentido, quisiera que no renunciáramos en este momento a nuestra labor como legisladores, cual es la de sesionar y sacar adelante un proyecto de mucha importancia para nuestra población. Todos hemos coincidido en el diagnóstico explícito de que debemos hacer cambios profundos en materia de salud.

Con la reforma de los años cincuenta hemos logrado los índices más altos; sin embargo, ha habido cambios epidemiológicos y demográficos que nos obligan, como país, a asumir nuevos desafíos.

Hoy debemos fortalecer una institucionalidad pública, que es rectora y responsable de los objetivos sanitarios del país, como asimismo mejorar la gestión y abrir espacios de participación ciudadana; pero, al mismo tiempo como se ha señalado, reconocer que la salud es un derecho y que debemos velar por él, por esa protección social.

Ahora, la salud no sólo es un derecho, sino que también debe ser equitativa y solidaria. De acuerdo con datos estadísticos de la Organización Mundial de la Salud, de 2000, Chile ocupa el lugar número 32. Sin embargo, cuando se trata de equidad, desciende al lugar 168. Es decir, algo pasa en nuestro actual sistema que, desgraciadamente, lo hace poco equitativo.

Debemos preocuparnos por fortalecer la institucionalidad pública, por mejorar la gestión, por abrir espacios de participación. Sin lugar a dudas, éstos son los grandes objetivos por los cuales debe velar una reforma integral.

En este momento nos ocupa un tema específico. Este proyecto es, quizás, uno de los más trascendentes de los que forman parte de la reforma integral de salud, y me importa destacar lo que tenemos que atender para que tenga éxito. En primer lugar esta preocupación le consta al ministro de Salud, porque se la hemos manifestado en más de alguna oportunidad, debemos ser muy cuidadosos y eficientes en el uso de nuestros recursos, pero también en la asignación de los mismos. Me preocupa que en nuestros hospitales se mantenga el presupuesto sobre bases históricas, sin tomar en cuenta la realidad epidemiológica y demográfica, e incluso la pobreza y los riesgos que afectan a esos sectores.

En ese sentido para ser bien precisa respecto de este proyecto, al cual le daré mi aprobación, es importante conocer, por ejemplo, la realidad del Servicio Suroriente, particularmente la del hospital Sótero del Río, el cual, según nos informó su director agradezco sinceramente al presidente de la Comisión, quien acogió mi sugerencia de escucharlo, hoy tiene 2 mil funcionarios y atiende a 1 millón trescientas veinte mil personas. Además, comparte la atención con el hospital Padre Hurtado, de reciente construcción lo que dicho centro asistencial no cubre, de sectores de La Pintana, de San Ramón y de La Granja. Por lo tanto, estamos hablando prácticamente de 1 millón ochocientas mil personas, cifra que, desde luego, es superior a la de varias regiones del país.

Quiero destacar que en ese hospital, a pesar de que arrastra una deuda muy fuerte, que es motivo de preocupación de sus autoridades, las cuales deberán resolver ese problema y requerirán también del compromiso y ayuda del Estado, existe una filosofía que comparto, puesto que no sólo atiende al 50 por ciento de afiliados al Fonasa, sino a ese otro 50 por ciento de personas que no tienen recursos y que deben acudir a un hospital público. Por lo tanto, es un hospital que no va a rechazar pacientes.

Al respecto, quiero llamar la atención sobre algo que poco se destaca. ¡Qué fácil es criticar a nuestros servicios públicos y cuánto nos olvidamos de lo que significa el hecho de que existan hospitales públicos capaces de recibir a todos esos ciudadanos sin recursos suficientes, que son rechazados de los sistemas privados porque son población de riesgo, a los cuales, incluso, se los discrimina, como en el caso de las mujeres en edad fértil, etcétera. Este tipo de hospital no rechaza a nadie; pero, desgraciadamente, mantiene una gran deuda, porque ha atendido a pacientes del Fonasa y de isapres que deben hacer copagos según el tramo en que están, y, sin embargo, no han devuelto al hospital la parte que corresponde. No obstante, el hospital los ha atendido. Por ejemplo, para este año había programado diez trasplantes renales y ha realizado diecisiete.

Le pregunto al ministro de Salud: ¿No es digno de felicitar ese esfuerzo con el mismo personal? ¿No nos indica el compromiso y la voluntad de nuestros trabajadores del sector salud, que tan pocas veces es destacado? Creo que sí. Pero llamo la atención en cuanto a que muchas veces en la asignación de recursos se mantienen las tasas históricas y no se ve la realidad en la cual está inserto, por ejemplo, ese hospital. Su director nos dijo algo interesante en el sentido de que a lo mejor sería bueno que el hospital se entendiera directamente con la isapre, de manera que ésta pagara, y después se entendiera con su beneficiario para el copago que le corresponde como paciente, porque, de lo contrario, pasará lo que se ha señalado: que serán varios cientos de millones de pesos los que quedarán debiéndose a los hospitales públicos del país. Este planteamiento, quizá, podría ayudar a reducir los niveles de endeudamiento.

Celebro, también, cuando un hospital se esfuerza, por ejemplo, en reducir los días cama. Cómo no va a ser interesante que un hospital haga un tremendo esfuerzo por mejorar no sólo en cantidad y en calidad, sino también reduciendo el número de días de hospitalización; en realizar un esfuerzo por disminuir una deuda que muchas veces impide la eficiencia del servicio.

Además, quiero llamar la atención sobre la red asistencial basada en el territorio y en una mejor eficiencia en la asignación de recursos para los hospitales públicos y privados. Debemos velar por que no se transforme en una competencia que, en lugar de ser solidaria y complementaria, termine a lo mejor siendo despiadada, la que no va en la línea correcta que quisiéramos.

Al mismo tiempo, está claramente establecido que la columna vertebral tiene que estar radicada en la atención primaria.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Señora diputada, terminó su tiempo.

La señora ALLENDE (doña Isabel).-

Discúlpeme, señor Presidente, voy a redondear mi idea.

Debiéramos buscar la manera de mejorar nuestra capacidad resolutiva a nivel primario para que sólo se derive aquello que es indispensable; además, elevar el profesionalismo, con una menor rotación, mejor capacidad de resolución y con la tecnología que sea necesaria para nuestros consultorios primarios.

En síntesis, tenemos un tremendo desafío y existe una gran oportunidad, que espero que asumiremos como país y avanzaremos en la línea correcta.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Ruego a los señores diputados que se atengan al tiempo asignado por su bancada, puesto que, de lo contrario, le restan el tiempo a su compañero que hace uso de la palabra a continuación.

El Partido Socialista ya ocupó nueve minutos, y le quedan nueve minutos que serán ocupados por los diputados Carlos Jarpa y Eduardo Lagos ; la Democracia Cristiana dispone de 24 minutos en total, y ha ocupado ocho; Renovación Nacional tiene 21 minutos; la Unión Demócrata Independiente, 36 minutos, de los cuales el diputado Forni ocupó 14 minutos; el Partido por la Democracia tiene 21 minutos, y aún no ha enviado la lista de los diputados que desean intervenir.

Tiene la palabra el diputado René Manuel García .

El señor GARCÍA (don René Manuel).-

Señor Presidente, parece raro que un agricultor como yo intervenga sobre temas de salud. La verdad es que, a veces, es mejor que lo haga gente que no sabe de estos temas en profundidad, y en representación de quienes quisieran estar aquí, que son los que no tienen voz: los usuarios.

Cuando uno habla sobre estas cosas, parecen duras, pero en el fondo son críticas que debemos mejorar entre todos, por cuanto apuntan al fondo del problema.

Por ejemplo, hace tiempo todos nos jactamos en buena onda de haber subido a 1.600 millones de dólares el presupuesto de la salud durante los gobiernos de la Concertación. He tenido la suerte de ser parlamentario en estos cuatro períodos y siempre he escuchado lo mismo: que debemos mejorar la salud. Nos comparamos con el resto de América o con Estados Unidos, pero en verdad cuando uno analiza lo que se ha hecho en los hospitales, puede darse cuenta de que están pintaditos, muy “remononitos”, pero que tienen la misma gente y la misma capacidad de gestión. Esta no ha aumentado. Por ejemplo, en Temuco hay gente que llega a su hospital a las cuatro de la mañana o a las diez de la noche para pedir hora y ser atendida al otro día. Eso se ha publicado en los diarios y se ha difundido en otros medios de comunicación. Entonces, hablan de gestión, de que no hay colas o de que tenemos especialistas, pero uno ve esto diariamente. Invito al señor ministro al hospital de Temuco para que vea a la gente, en las afueras de la iglesia de San Francisco, hacer colas toda la noche para poder tener una hora de atención. Eso no es justo. Lo digo de verdad.

Cuando uno conversa con la gente, ésta le dice: “Sabe que más, diputado, no hay colas en los consultorios”. Efectivamente, no hay colas; pero todos sabemos que existe una pequeña pillería: muchas horas se piden por teléfono. ¿Y qué pasa? Le dan hora a diez o a quince personas, y al resto no. En consecuencia, el médico atiende a esas personas y no hay colas; lo estamos viendo. Entonces, la gente me dice: “Diputado, estas cosas están pasando a diario”.

En todas las ciudades ha aumentado la población, y la gente va a los hospitales porque se siente representada por ellos; pero, realmente, ¿qué ha pasado? Por ejemplo, en la provincia de Cautín los hospitales están endeudados. El de Temuco es una vergüenza: su deuda alcanza a los dos mil millones de pesos. ¿Y cómo han tratado de superar ese déficit? El director regional del Servicio de Salud Araucanía Sur, doctor Celis , suspendió todas las horas extraordinarias, y hoy varios directores de hospital están cuestionados por pagar horas extraordinarias. Voy a explicar esta situación porque aquí hay varios médicos.

Cuando se termina un turno, a la gente le pagan quince o veinte minutos para que informe a quien viene entrando, por ejemplo, sobre tal cama, paciente o remedio. Ahora, si el paciente está en la UTI, ese tiempo es mucho mayor, alrededor de media hora. Pero eso hoy se cuestiona. En consecuencia, lejos de hacer todo lo que se quiere en gestión, se está en contra de la gente, que es la que tiene que estar a favor de estos planes de salud. No entiendo: si esto es tan bueno para todos, ¿por qué hoy mismo estamos viendo que los gremios de la salud protestan contra la gestión que estamos haciendo? No sé si quieren mejorar la salud o si están en contra de la gestión. No sé.

Entonces, tenemos serios problemas, y los discursos que venimos escuchando, de los parlamentarios o de los ministros si el señor ministro se da el trabajo de pedirlos, son los mismos en estos últimos doce años: “Que tenemos que mejorar la salud, la gestión, los hospitales”. Todos son iguales. En consecuencia, ¿dónde estamos fallando, si tenemos los recursos, todo? Eso es lo que tenemos que ver. Hay hospitales que se están cayendo, como el de Villarrica. El de Loncoche ni siquiera tiene morgue y los muertos deben ser enviados a Temuco, lo cual significa gasto.

Me he reunido con directores de hospitales y me han dicho: “Oiga, diputado, qué sacamos con hablar de gestión si en una operación sólo nos pagan un porcentaje de lo que vale. Por consiguiente, entre más trabajamos, más nos endeudamos”. Comencé a averiguar esto, y es verdad.

Daré otro dato. Cuando hablan de privatizar la salud, de verdad, los primeros privatizadores son los propios hospitales del Estado. El señor ministro se preguntará cómo un hospital del Estado va a privatizar la salud. Le voy a explicar él lo sabe. Al hospital de Temuco le sale más barato pagar una operación de vesícula en la clínica Alemana que en sus dependencias. O sea, paga los servicios. He enviado varios oficios y todavía no me han contestado cuánto cuesta una operación de vesícula. Extraoficialmente, los médicos del hospital me dijeron: “Sabe lo que pasa, diputado, si se la encargamos a dicha clínica sabemos cuánto nos cuesta, pero aquí en el hospital, no”. Es una aberración de las más grandes.

Ése es el manejo que estamos reclamando. Por eso decimos que a veces resulta duro hacer una crítica a esto, porque, indudablemente, queremos mejorar la salud del país.

Por último, quiero preguntar al señor ministro sobre el famoso cheque en garantía, que “sigue vivito y coleando”. Durante la campaña del Presidente Lagos se sostuvo que jamás se pediría un cheque en garantía por atenciones de urgencia o cuando alguien concurriera poco menos que muriéndose porque si sólo tiene fracturas, se lo exigen. Lo hemos visto en varios hospitales de Temuco. Es más, a veces hemos tenido que dejar en garantía un cheque nuestro para que un paciente pueda ser atendido.

Ahora, cuando se dice que esto va a costar 150 mil millones de pesos o 500 mil millones de pesos, uno se pregunta para qué si ya se han otorgado 1.600 millones de dólares, que es mucho más son varios miles de millones de pesos. Entonces, para qué seguimos dándole vueltas al tema. Primero, definamos lo que es gestión, pero antes digamos una sola cosa: ésta se hace con la gente de adentro y no con la de afuera. Por ejemplo lo digo con mucho respeto, porque sé que el señor ministro fue director de un hospital, no hay peor astilla que la del mismo palo. ¿Cómo un médico puede administrar un hospital si para eso están los ingenieros comerciales? Claro, no he visto que ningún ingeniero comercial pueda operar; pero ellos debieran dirigir los hospitales. Eso no significa pasar por encima de los médicos; son profesiones distintas. A los primeros debemos darles la oportunidad de que administren, lógicamente guiados por un cuerpo médico; pero no podemos permitir que más de la mitad de los recursos del plan Auge, más de 85 mil millones de pesos, se entreguen a los hospitales para que paguen su deuda por remedios. Y, lo que es peor no nos veamos la suerte entre gitanos: a uno, cuando conversa con los ministros y con la gente de Hacienda, le dicen: “Momentito, hemos entregado esos recursos para que se paguen remedios. Pero ¿qué ha pasado? Esa plata se ha ocupado en otros ítem, porque no tenemos para comprar gasa o qué sé yo”. Dan una serie de explicaciones, pero lo trágico es que esa plata ya se otorgó.

Eso es gestión. Por eso queremos que esto se haga en profundidad. Pero tampoco queremos que vaya en contra de quienes trabajan en los hospitales; debe realizarse con ellos.

Otro dato. Hay, más o menos, diez mil personas en el sistema de salud que tienen edad para jubilar y no lo hacen porque están en las AFP. Si esa gente pudiera traspasarse al antiguo sistema de previsión, podría jubilar con una pensión justa y se produciría un tiraje de chimenea bastante grande. Ahora, en todo el sistema público de salud hay, más o menos, 38 mil personas que no jubilan, porque obtendrían una pensión de 100 mil o 120 mil pesos; en cambio, si se traspasaran al sistema antiguo, jubilarían con 300 mil o 350 mil pesos. Eso lo han dicho los propios funcionarios de los hospitales con quienes nos hemos reunido para tratar el tema.

A lo mejor le parecerá muy raro al señor ministro que me refiera a estos asuntos, pero no lo es, porque en esta Cámara, por ejemplo, hay médicos expertos en agricultura. Yo soy agricultor y puedo ser experto en salud. Pero la verdad es que no he hablado como experto en salud, sino como conocedor de los problemas que a diario tienen los usuarios y que son los que me interesan. También me preocupa que se solucione el problema del endeudamiento y que la reforma se haga con la gente de la salud.

Finalmente, me gustaría que el señor ministro nos diera una pequeña explicación acerca de por qué esto ha causado rechazo unánime de todos los gremios de la salud involucrados. Ojalá que Chile tenga buena salud, que nuestros ancianos tengan un mejor pasar y que los hospitales presten sus servicios, de manera que el país sea más solidario, pero no sólo con unos pocos. Ojalá que esto resulte nos interesa mucho, pero considerando mis aprensiones.

Por lo tanto, le deseo al señor ministro la mejor de las suertes; que haga una buena gestión a fin de que gran número de chilenos no sigan pagando más impuestos, porque, como bien decía el diputado señor Forni , con una mejor utilización del gasto en sólo un 10 por ciento, tendríamos casi la mitad del plan Auge pagado.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Hago presente a la Sala que este proyecto de ley se votará a las 13.15 horas.

En el tiempo de la UDI, tiene la palabra la diputada señora Rosa González .

La señora GONZÁLEZ (doña Rosa).-

Señor Presidente, señor ministro, honorables colegas, he decidido intervenir en razón de que me parece que en este debate hace falta recalcar la importancia de la incorporación de las ideas de todos los sectores que, de una u otra forma, se verán afectados por la iniciativa legal.

Estimo que aún es tiempo de incorporar algunos de los requerimientos de uno de los sectores que, en mi opinión, no ha tenido la participación que merece: los trabajadores de la salud, quienes han dado a conocer reiteradamente sus planteamientos y preocupaciones en relación con esta trascendental reforma. Hoy han llamado a efectuar una marcha en todo el país. Ellos están muy preocupados, especialmente porque no han sido tomados en cuenta en temas tan importantes como el Sesma, que ha sido planteado a quien habla por todos los directores regionales. Asimismo, han mostrado inquietud por la situación en que quedarán los funcionarios si se implementan los cambios aquí planteados, por cuanto se producirá un vacío en tanto no se dicten las leyes vinculadas a la materia.

El señor Héctor Retamal , presidente de la Fenats base del Servicio Metropolitano del Ambiente, expresó en la Comisión que tanto las sanciones como los 7 mil sumarios y las 12 mil apelaciones no podrán ser atendidos en forma directa. Aclaró que las sanciones necesariamente traen consigo la instrucción de sumarios sanitarios que no se pueden delegar. Así, por ejemplo, si la autoridad sanitaria se encuentra radicada en Iquique, las tareas de fiscalización que deban efectuarse en Arica podrían ser delegadas, para la aplicación de sanciones, en el seremi de salud de Iquique. Temas como éstos, que son de vital importancia y que atañen directamente a los funcionarios de salud actores principales en esta importante reforma, constituyen la base de su protesta, por cuanto muchas de las proposiciones de ellos no han sido acogidas.

Todos queremos una reforma de la salud. No repetiré lo expresado por muchos de mis colegas, pero vale la pena señalar que un gran número de operaciones por dolencias detectadas en centros asistenciales de Arica deben llevarse a cabo fuera de la ciudad. En efecto y como señalaba el diputado señor García , hoy se sabe perfectamente cuánto cuesta una operación de cataratas, valor que nunca logramos conocer oficialmente, a pesar del envío de innumerables oficios.

Al finalizar mi intervención, solicito que los trabajadores de la salud sean mejor considerados. No nos olvidemos de que son ellos quienes llevarán a cabo esta importante reforma.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo del Partido por la Democracia, tiene la palabra el diputado señor Enrique Accorsi.

El señor ACCORSI.-

Señor Presidente, este proyecto de gestión nos ayudará a solucionar los problemas del área sanitaria.

Hace pocos días, tuve oportunidad de participar en la reunión de la Asociación Médica Mundial. Allí me percaté de que somos un país privilegiado a nivel latinoamericano en materia de atención sanitaria. Si examinamos los indicadores del país, que son realmente espectaculares, concluiremos que estamos castigando muy severamente tanto al mundo de la salud como a los trabajadores y profesionales que laboran en el área. El esfuerzo que realiza el personal de la atención primaria es importantísimo y constituye el pilar del sistema de salud.

Es muy relevante que se haya contradicho un supuesto arrastrado por largos años: la creencia de que la salud se basaba sólo en la gestión. Hoy ha quedado completamente demostrado que la salud no descansa sólo en eso, sino también en el financiamiento. En la reunión aludida, se indicó que el país tiene un gasto per cápita de 210 dólares al año y mejores indicadores en cuanto a mortalidad infantil y expectativas de vida en relación con países europeos o con el propio Estados Unidos. ¿Qué quiero decir con esto? Que estamos bastantes pasos más adelante que otros países que destinan mucho más dinero en salud que Chile.

Uno de los temas fundamentales del proyecto es el financiamiento. Hay que decirlo con absoluta claridad: Chile es el país de América Latina y está muy cercano de serlo a nivel mundial que menos invierte en salud desde el punto de vista del aporte fiscal. En otras palabras, la mayor parte del gasto en salud casi el 75 por ciento del financiamiento sale del bolsillo de las personas. Ustedes se preguntarán cómo opera esa práctica. Sucede que existe un sistema de copago que cubre el 7 por ciento del gasto, el que en verdad se traduce en un 9 por ciento. Cuando una persona concurre a tomarse un examen o a practicarse una intervención quirúrgica, sabe que esos procedimientos están sujetos a copagos, los que repito salen del bolsillo de las personas.

Por otra parte, existen problemas en áreas no cubiertas ni por el sistema público ni por el privado. En ese caso se encuentran las enfermedades mentales e, incluso, la rehabilitación. Estamos ad portas de una nueva Teletón y, como bien es sabido, los centros de rehabilitación que funcionan bajo su tutela sólo atienden a pacientes cuya edad no supera los 18 años. Luego, cuando esos pacientes quieren seguir el curso de su rehabilitación, no encuentran cabida en los sistemas privado y público de salud.

El proyecto de gestión en debate ha puesto el punto sobre las íes. ¿A qué conclusión se llegó hace un par de días en la sesión celebrada por la Asociación Médica Mundial? Se señaló que es necesario fortalecer el sistema público de salud. En esa oportunidad se trató el tema del bioterrorismo, accionar que, ojalá, jamás debamos enfrentar. En tal sentido, espero entregar a cada diputado una copia de las resoluciones adoptadas en ese encuentro. Por ejemplo, se señaló que, con ocasión del ataque con ántrax que sufrió Estados Unidos, el sistema norteamericano, por no contar con un sistema público de atención, demostró ser tremendamente feble. Por ese motivo, Estados Unidos, que basa su sistema de salud en la atención privada, está reforzando en forma importante el sistema público de salud.

Resulta fundamental que el proyecto de gestión cuente con viabilidad. Para llevarlo a cabo, es necesario atender el tema del financiamiento. Como chilenos, debemos ser capaces de buscar la manera de que nuestros costos en salud sean reales. De lo contrario, seguiremos transitando en un círculo vicioso, pues no seremos capaces de financiar nuestras prestaciones.

¿Por qué es tan importante el proyecto de gestión? Porque busca algo que es muy importante para el buen funcionamiento del tema sanitario: las redes. Hoy, lamentablemente, ellas no funcionan de forma adecuada. Aquí es necesario coordinar la acción no sólo del sistema público para trasladar, por ejemplo, a un paciente de Arica a Santiago, sino, además, la de las mutuales; asimismo, la atención primaria, la atención privada, los hospitales universitarios y las clínicas.

Hay un sector muy importante, que, en el marco de la discusión del proyecto de gestión, todavía no ha sido objeto de indicaciones: la atención primaria. Vamos a incorporar la indicación correspondiente porque queremos que esa atención sea la base de nuestro sistema sanitario resolutivo, en el cual el inicio de la carrera funcionaria de nuestros equipos de salud sea compatible con el sistema hospitalario. Hoy son dos estancos completamente diferentes, y eso hace que seamos altamente ineficientes. Tenemos que priorizar el tema de la red porque eso nos permitirá ser eficientes. No hay ninguna posibilidad de mejorar la productividad y la eficiencia si no tenemos costos reales y una red que funcione adecuadamente.

Otro aspecto muy importante para el proyecto, y que también será incorporado, es el tema de la participación ciudadana en la gestión. No es aceptable que, en la actualidad, la ciudadanía no tenga ninguna participación en el conocimiento de la gestión a nivel de atención primaria u hospitalaria. Por tanto, una de las indicaciones que vamos a presentar dice relación con la participación de las juntas de vecinos y de las organizaciones sociales que estén en torno de las policlínicas de atención primaria, para que puedan estar presentes y saber de qué manera se gestiona, y, además, para que exista un canal de comunicación recíproco: de la gente hacia el personal, y viceversa.

Lo mismo debe ocurrir en los hospitales públicos. Estimamos imprescindible reflotar el tema de los consejos técnicos, que representan a todo el mundo hospitalario, pero no a la comunidad. Esto es imprescindible para que haya transparencia en la gestión y para que la ciudadanía sepa cómo se gestiona y cuáles son los problemas. Por lo tanto, debemos incorporar en ese consejo técnico al mundo ciudadano. Creo que es la única manera de mejorar la gestión.

Respecto del Instituto de Salud Pública y del tema de producción de vacunas, y después de haber participado en el foro sobre bioterrorismo, considero esencial mantener una política como Estado en la producción de aquéllas. Hoy son impresionantes las toneladas de esporas de ántrax, de botulismo y de viruela que hay almacenadas en muchos países. Por lo tanto, tenemos que hacer frente a esa adversidad, que perfectamente puede ser realidad el día de mañana.

En el tema del medio ambiente hemos dejado un espacio, porque es crucial en la gestión. Creemos que ahí lograremos acuerdos sustantivos.

En lo concerniente a recursos humanos, hoy se ha planteado la posibilidad de que una cantidad enorme de personas jubilen. Eso nos interesa mucho para que se produzca un tiraje, un cambio generacional, porque son muchas las personas que trabajan en el sector salud, sobre todo mujeres, que, además, están a cargo de sus hogares y que hoy estarían en condiciones de jubilar. Junto con el Gobierno, debemos buscar un camino para lograr este entendimiento.

Este proyecto de gestión busca agilizar el engranaje sinérgico, tan importante para el funcionamiento de nuestros hospitales.

Hoy los trabajadores de la salud están en una marcha contra esta iniciativa, y tienen las prerrogativas para hacerlo. Es sano que lo hagan; asimismo, considero importante aumentar el grado de participación ciudadana durante el trámite legislativo que queda de aquí a fin de año. Por ello, hago un llamado a los presidentes de las comisiones para que construyamos nuevos espacios de participación, a pesar de que estaremos en la discusión particular. La audiencia pública, a veces, es insuficiente.

Formulo un llamado al Gobierno y al ministro de Salud está presente para que abramos las puertas de participación en las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud. Posibilitemos esta participación en forma permanente efectuando algunas reuniones extraordinarias para buscar la forma de salir adelante, porque como éste es un tema que no sólo interesa a los parlamentarios, a los gremios y a la ciudadanía, sino a todos los chilenos, nadie puede restarse.

Señor Presidente, formulo este llamado y ojalá tengamos una mesa de diálogo amplia sobre la salud. Es un tema técnico, poco político, y tenemos el deber, como parlamentarios, de aumentar la participación en este proyecto, que será el futuro de nuestro sistema sanitario por muchos años, tal como ocurrió con la reforma de 1952.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo de la Democracia Cristiana, tiene la palabra, por seis minutos, el diputado señor Sergio Ojeda .

El señor OJEDA.-

Señor Presidente, este proyecto de ley introduce nuevos conceptos en la salud y una nueva institucionalidad en Chile. Por ello, se ha hablado de redes asistenciales, de establecimientos de autogestión en red, de la subsecretaría de redes asistenciales, de los consejos asesores, que estarán en las secretarías regionales ministeriales, y de la verdadera descentralización que se va a generar en salud con respecto a estas mismas secretarías ministeriales, lo que conlleva mayor participación en la salud.

Este proyecto es uno de los cinco presentados por el Ejecutivo para reformar la salud en Chile. En ese contexto, es el más importante y vital, pues tendrá la misión de llevar a cabo esta reforma, es decir, aplicar el plan Auge.

Todos conocemos los problemas de la salud y los inconvenientes en cuanto a la atención y cobertura. La salud se ha dicho aquí es un derecho que está consagrado en la Constitución Política. No obstante, a veces los preceptos constitucionales son meras enumeraciones o disposiciones simplemente declarativas, y en Chile el derecho a la salud no está plenamente asegurado. De ahí la disposición del Ejecutivo y del ministro de Salud, don Osvaldo Artaza , de reformar la salud e introducir nuevos mecanismos e instrumentos para crear una nueva institucionalidad sanitaria. Como la actual adolece de ciertas insuficiencias, es lógico pensar que se requiere de una nueva estructura dentro de la administración del Estado en lo referente a salud.

Señor Presidente, de lo que estamos seguros es de que nadie puede quedar al margen de la salud y morir por no tener acceso a ella o por no contar con los recursos suficientes.

Por ello, debemos plantearnos los grandes desafíos contenidos en el mensaje presidencial: proveer los servicios acordes con las expectativas de la población, procurando disminuir las desigualdades en salud; enfrentar el envejecimiento de la población y los cambios de la sociedad, y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Ello debemos hacerlo en esta instancia histórica y en este Congreso Nacional, que tiene la posibilidad de discutir este tema abiertamente, y que, en forma mancomunada con todas las fuerzas políticas, ha de combatir y terminar con los problemas actuales que impiden la materialización de la atención de la salud.

Es necesario crear los instrumentos, que ya he enumerado, de gestión sanitaria para plasmar una relación efectiva entre las necesidades de la población y la gestión de los recursos destinados a la salud; terminar con los vicios y los lastres que impiden el libre flujo de la atención hacia ella; establecer la nueva estructura sanitaria del sector público de salud de acuerdo con las actuales condiciones epidemiológicas, con la tecnología médica vigente y con las necesidades de salud de la población. Queremos nuevas facultades de gestión para erradicar prácticas que originan ineficiencias en la administración. Se trata de fortalecer la autoridad sanitaria, de que el Ministerio de Salud sea la autoridad sanitaria máxima y rectora, con nuevas facultades. El Estado tiene el deber y la responsabilidad indelegable de guiar el desarrollo del sector salud y de asegurar su efectivo desempeño para responder a las necesidades sanitarias de la población. Hay que dotarlo de mayores facultades y recursos económicos. Debe tener la capacidad de análisis de la realidad epidemiológica, de orientar y reorientar las acciones en las visiones de salud, como fortalecer las medidas de promoción de estilos de vida saludables.

Señor Presidente, sabemos cuáles son los problemas de la salud, especialmente respecto de la autoridad sanitaria, que es el tema que nos convoca hoy. Entre otros, burocracia e ineficacia, como también dispersión de funciones; exceso de normas o falta de ellas en el área asistencial del medio ambiente y ocupacional, lo que lleva a una irregular fiscalización y de escaso impacto sanitario; insuficiencia en la fiscalización de la calidad de las prestaciones y en la regulación de los administradores privados de los seguros de salud. La población no tiene claro cómo canalizar sus demandas o reclamos, ni menos cómo exigir el cumplimiento de sus derechos; la legislación actual consagra un régimen que, al impedir la integración armónica de los subsistemas público y privado, dificulta un buen uso de recursos; en fin, dificultades que hacen lenta y diluyen la atención de salud.

Por ello, señor Presidente, comparto los nuevos objetivos que se han trazado para dar salud en forma objetiva y oportuna, con eficiencia y con recursos económicos, y con base en los principios que enmarcan esta reforma, como la universalidad, la integridad, la solidaridad y la totalidad.

Por eso, como hemos señalado, es importante fortalecer esta institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, para lo que se establecen estas normas que mejoran la gestión y permiten la aplicación del sistema Auge y las instancias de participación ciudadana. Es interesante saber que la ciudadanía va a participar en los consejos asesores, en las secretarías ministeriales de salud, organismos integrados por alcaldes, representantes de los colegios profesionales y de los trabajadores, prestadores de salud y muchos más.

Señor Presidente, debemos solucionar estos principales problemas de gestión que hoy enfrentan los servicios de salud. Para ello se les ha de dotar de capacidad suficiente para responder adecuadamente a las garantías de acceso, de oportunidad y calidad que contiene el sistema, cuyo carácter de regulador y fiscalizador de los sectores público y privado de la salud, y de los agentes cuya actividad incide en ésta, debe llevarlo necesariamente a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en esa materia y en la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población del país.

Por eso, estoy de acuerdo con esta reforma. En la discusión particular iremos diluyendo las dudas y las aprensiones que podamos tener sobre cada una de las instituciones que se están implementando o proponiendo para la mejor aplicación de esta reforma de la salud.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo del Comité Socialista y Radical Social Demócrata, tiene la palabra, por cuatro minutos y medio, el diputado señor Carlos Abel Jarpa .

El señor JARPA.-

Señor Presidente, cada época y cada sociedad tienen su propio estado de salud, en el cual intervienen una serie de factores, que redundan en las condiciones en que viven los ciudadanos. En cada época y en cada sociedad se van generando, a través de acciones proactivas de gobierno, las condiciones que permitan identificar los problemas y solucionarlos.

Como dije en una oportunidad anterior, durante la Colonia y a pocos años de haberse fundado la ciudad de Santiago, se creó el hospital San Juan de Dios como un organismo más bien de beneficencia, donde se otorgaban prestaciones de salud por razones de caridad. Tampoco debemos olvidar que en 1950 existían la Sociedad de Beneficencia y el Seguro Obrero.

Por otra parte, hubo dos médicos de pensamientos ideológicos diferentes, como los doctores Salvador Allende y Eduardo Cruz Coke, que coincidieron en que la forma de enfocar la salud en Chile era a través de un sistema único, fortalecido, como fue el Servicio Nacional de Salud, creado en 1952. Gracias a sus políticas especialmente enfocadas a la salud materno-infantil y a prevenir y controlar las enfermedades infecciosas, hoy tenemos una atención de salud, como aquí se ha expresado, buena, eficiente, pero desigual. Buena, porque, como ha señalado el doctor Accorsi , los actuales índices biomédicos de nuestro país son del mismo estándar que los de los países desarrollados, y eficiente, porque eso se logra con un gasto muy inferior al de los países desarrollados. Sin embargo, ¿cuáles son nuestras dificultades? La desigualdad, la inequidad que existe entre los diferentes sectores de nuestra sociedad, en nuestras diferentes comunas. Esto se suma a la situación que consigna un informe de la Cámara de Diputados: la preocupación por la espera que deben sufrir las personas para recibir prestaciones de salud en el sector público, así como la preocupación que afecta a quienes reciben atención de salud en el sector privado de que pueden ser desagregados de este sistema en cualquier momento. Éstos son los motivos de preocupación de nuestra población.

Cuando se disgregó el Servicio Nacional de Salud, en 1979, y se descentralizó el sistema, se generó una baja de la inversión en salud. Es así como hasta la década del ’80 sólo se invirtieron 8 mil millones de pesos, monto que contrasta con los del año 90 en adelante, en que se invirtieron 48 mil millones de pesos. Un solo ejemplo de lo anterior es la normalización del hospital Herminda Martín , de Chillán, lugar en que, precisamente, nació nuestro ministro de Salud, a quien, con agrado, escuchamos en esta Sala. Gracias a que dicho establecimiento cuenta con neurocirujanos y con servicio de escáner, las urgencias son atendidas con la misma resolución que en cualquier hospital de Santiago. Ése es el esfuerzo que se ha hecho en estos años. Sin embargo, por las dificultades de financiamiento que existen, como aquí se ha explicado; por las acciones subvaloradas, señaladas por el diputado René Manuel García , y por la situación que hoy vive el personal, es necesario hacer esta reforma en salud, especialmente en la materia que estamos viendo, que se refiere a la autoridad sanitaria. Queda claramente establecido que los organismos del Ministerio de Salud tendrán una acción reguladora y fiscalizadora.

Por lo tanto, el proyecto fortalece al sector público, crea condiciones para potenciar el sistema Auge y, por último, incluye la participación de los ciudadanos.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo del Comité de la UDI, tiene la palabra el diputado señor Ignacio Urrutia .

El señor URRUTIA.-

Señor Presidente, no creo que haya absolutamente nadie en esta Sala ni en Chile que esté en contra de mejorar el sistema de salud de nuestro país. Sin lugar a dudas, los principales reclamos que tenemos en los distritos que representamos son la delincuencia, el desempleo y la deficiente atención de salud. En consecuencia, no me cabe ninguna duda de que el proyecto se aprobará por unanimidad en general.

Tengo, sí, algunas dudas que deseo plantear, por su intermedio, señor Presidente, al señor ministro. Por ejemplo, no entiendo realmente por qué en el mismo momento en que estamos discutiendo uno de los proyectos de ley del plan Auge para votarlo en un rato más, en Santiago están protestando los gremios de la salud y los médicos.

Esperaba tener una visión más clara de por qué los médicos se oponen a este plan después de escuchar las palabras del diputado señor Accorsi . Sin embargo, quedé con la sensación de que se cambió de bando.

Por tanto, me gustaría que el señor ministro, en breves palabras, nos explicara por qué protestan los gremios de la salud y los médicos, ya que se supone que ellos deberían entender mejor que nadie la problemática que está viviendo ese sector.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo del Comité de Renovación Nacional, tiene la palabra el diputado señor Francisco Bayo .

El señor BAYO.-

Señor Presidente, en el transcurso de las tres sesiones en que se ha discutido este proyecto en la Sala se han dicho diversas cosas, lo que confirma que el tema de la salud es muy complejo. Por supuesto, su análisis y discusión se tornan aún más complicados cuando interfieren posicionamientos ideológicos o, incluso, aseveraciones que sólo están parcialmente basadas en la realidad de los hechos. La gente, en general, desconoce lo que pasa en materia de salud, y se preocupa de ello solamente cuando la afecta en forma directa.

Cuando el tema de la salud se trate en forma despolitizada, desideologizada y sin pasiones como a ratos ha ocurrido en esta Sala, entonces la población podrá esperar un resultado final que dé satisfacción a todos, que tenga, en especial, un sustento técnico que dé garantía de estabilidad en el tiempo y, a su vez, la posibilidad de que, al ser internalizada por la mayor parte de la población, cada uno de los actores se sienta comprometido con la reforma que aprueben la Cámara de Diputados y el Senado de la República.

Comparto algunas aseveraciones recientemente hechas por el diputado señor Accorsi , en el sentido de que parece raro que haya tal revuelo respecto de la salud, en circunstancias de que Chile exhibe los mejores indicadores biomédicos de América Latina, y cuando, aparentemente, somos los que gastamos menos en el continente en relación con nuestro Producto Interno Bruto. Eso es verdad. Chile destina, en salud, un poco menos que Inglaterra y la mitad de lo que gasta en estos momentos Estados Unidos. El país del norte ocupa el 16 por ciento de su Producto Interno Bruto en salud para sus habitantes, pero 40 millones de norteamericanos no tienen acceso a ella. Eso lo quiero resaltar, porque significa que el recurso económico no es lo más importante por sí solo. Por esa razón, Inglaterra , con la mitad del Producto Interno Bruto que utiliza Estados Unidos, exhibe el día de hoy, en salud, iguales resultados que ese país, porque existe otra forma de entregar salud. Chile destina a este objeto una cifra similar a la de Inglaterra; pero tenemos una infraestructura que, nacida en los albores de la década de los ’50 en brazos del Servicio Nacional de Salud, nos permite entregar a la ciudadanía una atención en salud que no existe prácticamente en ninguna otra parte del mundo, porque, además, contamos con un equipo de profesionales y de no profesionales, paramédicos y auxiliares, que, en la mayoría de los casos, ingresan a este servicio público con una vocación digna de aplauso.

¿Por qué, si tenemos esta realidad, en la actualidad todo el mundo se preocupa de la atención de salud? Por algo muy sencillo: porque hay insatisfacción en la población. La principal causa del reclamo de la gente radica en que es mal atendida, en la existencia de las largas listas de espera. Asimismo, hay poca transparencia en el sector privado al aplicar exclusiones que no deberían subsistir. Estamos ante hechos concretos que se deben corregir.

Ésa es la razón por la que algunos entre los que me cuento, más que de reforma de salud, hablamos de perfeccionamiento del sistema actualmente imperante. En Chile existe un sistema de salud mixto, con un subsistema público y un subsistema privado que se deben complementar, es decir, sumar y no restar. El hecho de que esta complementación no se materialice no es de responsabilidad del sector privado, sino del público.

Como aquí se ha dicho, hay que fortalecer un sector público que demuestre su eficiencia, la cual hoy está cuestionada. Existen miles de ejemplos para confirmarlo. Si es posible reconocer ese problema, es necesario hacerlo aterrizar técnica y científicamente. Ésa es la razón por la que en la Comisión de Salud solicitamos al señor ministro que realizara una auditoría en tres servicios de Salud: en el de La Araucanía Norte, en el de la Séptima Región y en el de un tercer servicio, por lo menos, en la Región Metropolitana. ¿Por qué? Porque no sólo debemos aceptar que se sospeche que existe ineficiencia, o la necesidad de entregar más recursos porque los actuales no alcanzan, sino demostrar que se utilizan bien los fondos actuales, tanto humanos como materiales y económicos. Así, el día de mañana podremos decir, con certeza, que para el plan Auge, para el régimen de garantías explícitas y para mejorar la atención primaria necesitamos tantos miles de millones de pesos. Primero, queremos que nos digan cómo se están usando hoy los recursos. Luego, con costos reales y depurados, diremos que la llamada reforma de salud requiere tantos millones de pesos más. Manifiesto, con absoluta seguridad, que contarán con el apoyo de todos nosotros para aprobar esas cifras, pero siempre y cuando nos demuestren previamente cómo se están usando los dineros. También es importante que la gente sepa que en determinado servicio de salud el recurso médico se malgasta; que en otro hay gestiones tendientes a distribuir los recursos económicos, materiales y humanos en cuatro o cinco establecimientos diferentes, en circunstancias de que podrían concentrarse en uno solo; que las plantas fijadas inicialmente en sesenta, setenta, ochenta o cien personas, aparecen, por obra y gracia del Espíritu Santo, duplicadas e incluso, en algunos casos, triplicadas. Queremos tener una explicación racional de esa modificación de las plantas, la seguridad absoluta de que los recursos están siendo bien usados y conocer cuál es el costo real de la salud en Chile.

Si el día de mañana contamos con esos antecedentes, cuando nos corresponda analizar en particular el financiamiento de este plan se dilucidarán muchas sombras y quedará clarificada la actuación futura, tanto la nuestra como la del Gobierno. Aquí no estamos ante un problema de mejor gestión o de más dinero, sino ante la necesidad de contar con mejor atención para demostrar que los fondos que se otorgan muchos o pocos siguen siendo bien usados.

Creo, señor ministro, que la intención del proyecto es buena y que apunta en el sentido correcto, pero quiero asegurarme de que la ejecución del mismo, su implementación, su desarrollo y evaluación posterior nos indicarán o revelarán claramente que hay un cambio en la gestión hospitalaria, la que hoy es deficiente. No deseamos que se vuelva a repetir el mito de que el servicio público es eficiente por los indicadores biodemográficos, los cuales significan en el país mayor desarrollo, agua potable, preocupación por la gente del sector rural, cuidado del medio ambiente, buenas políticas del Ministerio de Salud y priorización en cuanto a la solución de las necesidades.

Aquí está el resultado de una importancia creciente en el nivel primario de atención, de una muy buena política de implementación de los servicios de neonatología y del control del parto. Hoy, Chile se enorgullece de ser uno de los países de América Latina y del mundo en los que, en la práctica, el ciento por ciento de los embarazos y partos son controlados profesionalmente.

De manera que los indicadores muestran la suma del crecimiento y progreso del país, una muy buena priorización del sector central, del ministerio, y un excelente accionar de otros ministerios, como los de Obras Públicas y de Educación, en lo que se refiere a aportes.

Es necesario saber cuánto cuesta la atención de salud que todos los chilenos quieren; hay que responder a la población insatisfecha por los problemas existentes y reconocer que hay mala gestión en algunos servicios de salud. Se debe indicar al país cuáles son las deficiencias y las trancas de algunos gremios de la salud, a fin de que el resultado de esta discusión surja sin las presiones corporativas que, muchas veces, obnubilan el pensamiento y la razón. Asimismo, se requiere que el día de mañana el ministerio fiscalice, controle y prevenga los problemas con un buen instrumento legal en sus manos el de la autoridad sanitaria, con el objeto de que la gestión de los hospitales esté acorde con las necesidades actuales, implícitas en el proyecto, para lo cual no sólo se necesita, sino que se exige, a nivel central, un ministerio que prevenga los problemas, que no espere que la deuda hospitalaria llegue a decenas de miles de millones de pesos, sino que le ponga coto a tiempo a esa situación.

Espero que el señor ministro, coautor de la iniciativa, quien confía en que será aprobada por unanimidad en la Sala, el día de mañana asuma la responsabilidad que le cabe a nivel central, en lo que se refiere a la supervisión y fiscalización de los servicios de salud, en los cuales, no cabe duda, está el talón de Aquiles del sistema de salud.

Reitero que Renovación Nacional votará favorablemente el proyecto y, a su vez, que la transformación de esta iniciativa en ley compromete a ese ministerio a cumplir con el mandato legal que se le entrega.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra, hasta por cuatro minutos, el diputado señor Carlos Olivares .

El señor OLIVARES.-

Señor Presidente, ha ingresado a la Sala uno de los proyectos de ley que conforman la reforma de la salud, impulsada por el gobierno del Presidente Ricardo Lagos. Debo señalar que este importante esfuerzo se hace para superar los grandes problemas de los sistemas de salud público y privado del país.

Los objetivos nacionales de salud apuntan, precisamente, a reorientar las políticas públicas en este ámbito, que son muy claros cuando señalan que se deben disminuir las desigualdades, enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población, proveer servicios acordes con las expectativas de la gente y mejorar los logros sanitarios alcanzados.

Para obtener estos objetivos nacionales, se ha identificado un grupo de enfermedades como las principales causas de daño y de muerte. Para enfrentarlas, se ha establecido el sistema Auge, que instaura un régimen de garantías de salud. Para esto se necesita el fortalecimiento de la autoridad sanitaria, y el presente proyecto de ley, que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, apunta en ese sentido.

En la actualidad, la autoridad sanitaria enfrenta una serie de problemas que atentan contra su buen desempeño, relacionados con la dispersión de funciones, burocracia, insuficiente fiscalización de la calidad de las prestaciones y escasa regulación de los administradores privados de seguros de salud.

Este proyecto de ley persigue tres objetivos muy claros: fortalecer la autoridad sanitaria y sus potestades; reforzar la gestión de los servicios de salud, estableciendo normas que los adecuen al sistema Auge, y establecer instancias de participación ciudadana.

¿Cómo se fortalece la autoridad sanitaria? Separando las funciones de gestión y de prestación de servicios, que dependerán de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Además, las funciones propias de la autoridad sanitaria quedarán en manos de la Subsecretaría de Salud Pública, la que, a través de los seremis de Salud, ejercerá las potestades que le confiere la ley y que se traducen en apoyar al intendente en el ámbito de su competencia, cumplir funciones de vigilancia epidemiológica, verificación del cumplimiento de las normativas de calidad por prestadores públicos y privados, recepción de opiniones y de quejas y solución de las controversias.

¿Cómo se fortalece la gestión de los servicios de salud? Se crea una red asistencial que comprende a los establecimientos de atención de salud que operan en un territorio determinado. De esta forma, se pondrá fin a la falta de vínculos que en la actualidad podemos apreciar entre los consultorios de atención primaria y los hospitales, los que, si actúan en forma coordinada, aumentarán su eficiencia.

También se fortalece la gestión de los servicios de salud con la creación de los hospitales de autogestión en red, los cuales podrán contar con atribuciones especiales para mejorar su gestión y así satisfacer de manera más adecuada las demandas de los pacientes.

Las nuevas atribuciones son las siguientes: administrar y disponer de recursos propios; celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud para percibir en forma directa el financiamiento de las prestaciones valoradas; celebrar contratos de compra de prestación de servicios con personas naturales, y gestionar y administrar sus recursos.

¿Cómo se establecen las instancias de participación ciudadana? En cada servicio de salud existirá un consejo de red asistencial, que conocerá anticipadamente el plan anual de trabajo y la rendición de cuentas de la autoridad. Tendrá carácter consultivo y estará constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud públicos y privados que integren la red asistencial del servicio.

Ésta es la parte medular del proyecto. A esto nos convoca la reforma de la salud respecto de la autoridad sanitaria y de gestión en redes asistenciales. De esta forma, se empieza a enfrentar la insatisfacción en atención de salud de la ciudadanía.

La iniciativa cuenta con el apoyo de la bancada Demócrata Cristiana, que llama a la ciudadanía y a todos los actores involucrados en la reforma a impulsarla con decisión.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Andrés Egaña .

El señor EGAÑA.-

Señor Presidente, hemos escuchado las más variadas argumentaciones respecto de un tema tan complejo como es el de la salud. Sin embargo, esta mañana quiero detenerme en la visión del Gobierno sobre la situación que se vive en el sector salud, porque no sacamos nada con aprobar una reforma cuando esa visión es tan distinta de la realidad.

Deseo traer a colación la intervención del Presidente Lagos, en el Mensaje del 21 de Mayo, referente a la salud. Expresó: “Este año nos proponemos dar un gran salto en la tercera gran reforma prometida por la Concertación: la reforma de la salud”.

Más adelante, acotaba: “En los últimos años, superamos el problema de las colas en los consultorios”. Sin embargo, aquí hemos escuchado decir, prácticamente a todos los diputados que han intervenido, que no se ha podido solucionar ese asunto. “Algo que no parecía posible decía el Presidente, gracias a la voluntad y al esfuerzo de todos lo hicimos posible”.

Afirmó, además, que el año pasado se redujo el tiempo de espera para la atención médica de los menores de un año y de los mayores de 65, a menos de 48 horas. ¿Eso es estar sintonizado con la realidad? No, eso es desconocerla, de acuerdo con las intervenciones de los propios parlamentarios de la Concertación. Entonces, pedimos que exista sintonía con lo que realmente está pasando en el campo de la salud, a fin de que podamos tomar las determinaciones que correspondan.

También el Primer Mandatario dijo que se habían entregado gratuitamente medicamentos a todas las personas atendidas. En visitas efectuadas a consultorios de mi distrito, una de las quejas de los pacientes que lograban ser atendidos era que no alcanzaban a recibir medicamentos.

Todos estamos dispuestos a enfrentar una reforma en el área de la salud, pero vemos que el Gobierno no asume su responsabilidad y no logra detectar los problemas como corresponde.

Aquí se ha hablado de que no sólo la gestión es determinante en la reforma de la salud, pero, a su vez, todos saben que se aumentaron en 200 por ciento los recursos invertidos en salud. Quisiera saber qué piensan aquellos que hacen colas, no son operados y no reciben la atención ni los medicamentos que, según se dice, se están entregando a todas las personas.

El Gobierno sostuvo también que, a partir de julio de 2001, todos los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud mayores de 65 años, tenían asegurada una atención completamente gratuita, y que más de cien mil compatriotas mayores de 65 años, se han beneficiado con el nuevo programa de alimentación complementaria.

Recomiendo hacer una encuesta entre las personas que hoy nos visitan para saber si es verdad lo que tan claramente afirmó el Presidente en su Mensaje de 21 de Mayo último.

Debemos determinar claramente cuál es nuestra realidad en salud, y, sobre esa base, en forma responsable y en beneficio de todos, abordar los graves problemas que en esa materia afectan al país.

La Unión Demócrata Independiente concurrirá con sus votos a apoyar todo lo que vaya en beneficio de la salud de la gente, pero dejaremos claramente establecidas las responsabilidades en aquellas medidas que se pretenden tomar, pero que, en definitiva, no solucionarán los problemas.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo que corresponde al Comité Demócrata Cristiano, tiene la palabra, por tres minutos, la diputada señora María Eugenia Mella .

La señora MELLA (doña María Eugenia).-

Señor Presidente, nadie podría dudar de que nos enfrentamos a un hecho histórico al emprender el desafío de responder a uno de los más preciados anhelos de la gente: poder acceder a una atención de salud digna, donde el dinero no sea un factor de discriminación respecto de quien debe tener la opción de mantener o recuperar su salud.

Se inicia el debate en esta Sala con el primero de los cinco proyectos, sobre autoridad sanitaria y gestión, al cual me voy a referir en particular.

La mencionada iniciativa pretende recuperar el rol rector, regulador y prestador del Estado, obstaculizado hasta ahora por la legislación vigente. El Estado tiene la responsabilidad indelegable de guiar el desarrollo del sistema de salud público y privado, y asegurar que se responda de manera efectiva a las necesidades sanitarias y a las expectativas de la población.

Quiero poner énfasis sobre algunos aspectos del proyecto que permitirán contar con una estructura organizacional y un modelo de gestión acorde con las necesidades de salud de la población y con el patrón epidemiológico de las enfermedades que la ponen en riesgo.

En primer lugar, cabe destacar la mayor racionalidad en el ordenamiento de las atribuciones y funciones en dos subsecretarías: la Subsecretaría de Redes, a cargo de la salud de las personas, y la Subsecretaría de Salud Pública, dedicada a la aplicación del Código Sanitario y a la regulación.

En segundo lugar, quiero enfatizar la importancia de la opción, basada en el mejoramiento de la gestión algo tan debatido en esta Sala y en el cumplimiento de las metas, de que los establecimientos en red puedan adquirir la calidad de autogestionados para los efectos de tener la posibilidad de obtener recursos propios. Quiero dejar en claro que esto no significa autonomía, ya que ella está condicionada al cumplimiento de los correspondientes compromisos de gestión, lo cual abre la factibilidad, interesante y vital, de estimular el mejoramiento de la gestión.

En tercer lugar, valoro la intención que se observa en todos los proyectos de centrar en la atención primaria este nuevo modelo de gestión. Destaco la acogida que el ministro, aquí presente, y el Ejecutivo han dado a la petición de los alcaldes respecto de las modificaciones introducidas al artículo 18 bis y a la letra a) del artículo 20, que permitirá reconocer el rol de la administración municipal.

Sin perjuicio de lo anterior, debemos plasmar en realidad esta primacía de la atención primaria en el resto de los proyectos en materia de financiamiento. Creo que se debería establecer en la ley un porcentaje determinado destinado a la atención primaria, porque no sólo se requiere mejorar la gestión, sino, también, entregar más recursos.

Apoyo con fuerte convicción el proyecto y tengo la confianza de que esta honorable Cámara, al aprobarlo, estará a la altura del desafío que nos ha impuesto la comunidad.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra, por tres minutos, el diputado del Partido Radical, señor Alberto Robles .

El señor ROBLES.-

Señor Presidente, el proyecto es muy importante desde el punto de vista de la gente que espera que se reforme el sistema de salud, a fin de ser mejor atendida.

No obstante el refrán: “Quien mucho abarca poco aprieta”, hay tres temas que, a mi juicio, deben ser incorporados para mejorar aún más el sistema de salud, principalmente porque los países introducen reformas en sus sistemas sanitarios cada veinte o treinta años. Entonces, no tendremos opción para mejorar y entregar una nueva capacidad de gestión institucional sanitaria si no hacemos reformas en tres ámbitos importantes.

La atención primaria, ámbito tremendamente relevante, requiere ser fortalecida con cambios en su gestión, a fin de que lleguen especialistas para mejorar la capacidad resolutiva y solucionar problemas que existen en muchas comunas pequeñas, donde coexisten consultorios de atención primaria con hospitales tipo cuatro. Se podría mejorar perfectamente su trabajo y gestionar mejor los recursos que ahí se entregan, unificando su administración.

La institucionalidad ambiental es otro tema que necesita ser mejorado. Es la oportunidad de enfrentar el siglo XXI con una institucionalidad fuerte, técnica y transparente, que permita a nuestro país contar con una legislación y capacidad para proteger no sólo ese medio, sino también la salud de las personas, la cual está tremendamente ligada con lo que pasa en el medio ambiente.

Es evidente que ha habido un gran avance en materia de gestión, el que se incrementará de acuerdo con el resultado que se pueda esperar del proyecto en estudio una vez que sea aprobado. Sin embargo, también es muy importante avanzar en materia de inversión en recursos humanos en salud, cuya capacitación es vital para el desarrollo del sector. Lo que hoy está invirtiendo el país en esa materia es bastante bajo comparado con lo que se requiere.

También es muy importante avanzar en lo que ya se hizo en la ley médica. Necesitamos personas que gestionen los recursos de salud, idóneas para el cargo. Como en el sector público la idoneidad no está dada sólo por la capacidad de las personas, éstas, cada cierto tiempo, deberían rendir un examen que permita que los mejores ocupen los cargos directivos. Creo que sería muy interesante llegar a la concursabilidad de los cargos administrativos, es decir, que los cargos de subdirectores administrativos de los hospitales y de jefes de Somes, de áreas de procedimiento, de lavanderías, etcétera, sean concursables.

El proyecto de ley que nos ocupa es muy importante para el sector salud, y esperamos que en el transcurso de la discusión podamos incorporar temas que permitan que la globalización, que hoy se nos viene encima, también sea interpretada y mejorada desde el punto de vista de nuestra actitud en el ámbito de la salud.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En el tiempo del Comité del Partido por la Democracia, tiene la palabra el diputado señor Girardi .

El señor GIRARDI.-

Señor Presidente, estamos todos de acuerdo en que el proyecto en discusión el primero que ha llegado a la Sala de los que tienen que ver con cambios al sistema de salud es tal vez la reforma social más importante relativa a esta materia y a otras que ha debatido el país en el siglo XXI.

En ese sentido, nos parece fundamental entender que la reforma que se plantea es importante porque el mundo ha cambiado; porque el Chile del año 2002 no es el mismo de 1952, cuando se creó el anterior Sistema Nacional de Salud.

Antes, los problemas de salud por los cuales la gente fallecía eran fundamentalmente las desnutriciones y las enfermedades infecciosas. Hoy tenemos una sociedad que se ha envejecido. La gente ya no fallece a causa de enfermedades infecciosas, y la desnutrición no es el principal problema. Al contrario, las principales dificultades que hoy tiene la sociedad chilena dicen relación más bien con la obesidad, con los estilos de vida de la gente, con los cánceres, las hipertensiones arteriales y las diabetes, y con las muertes a causa de accidentes y de la violencia, problemas que, a diferencia de los que ocurrían en el pasado, que tenían que ver con la pobreza, dicen relación con la actitud de los seres humanos. Por eso, la gente debe internalizar que debe modificar su estilo de vida, porque los cánceres no son enfermedades inevitables, sino que dependen de la calidad de vida de las personas, es decir, cómo se alimentan, del medio ambiente en que viven y del estrés.

Por lo tanto, quiero subrayar que la reforma que establece el proyecto tiene como objetivo fundamental adecuar las políticas de salud a la nueva realidad epidemiológica y redefinir nuevos objetivos sanitarios. La iniciativa, que dispone una nueva concepción de la autoridad sanitaria, debe construir el conjunto de políticas, planes, instrumentos y acuerdos de la sociedad chilena para que podamos materializar una estructura de salud para una nueva sociedad y una nueva realidad epidemiológica, particularmente un sistema de salud que ponga su centro y su fundamento en la prevención. No podemos mantener el enfoque decimonónico, arcaico, de una salud que está absolutamente centrada en lo curativo.

Debemos lograr que el objetivo de la salud sea el involucramiento de la ciudadanía. Por eso el proyecto contiene ideas fundamentales, como la apertura de espacios y ámbitos para que los ciudadanos también puedan participar en la construcción de su salud y de la sociedad.

El Estado no puede resolver todos los problemas de manera paternalista y asistencialista, y hacer de la salud una evasión. Hoy, lo fundamental para lograr cualquier cambio que se quiera hacer es que los ciudadanos se incorporen a ese proceso. En ese sentido, uno de los aspectos relevantes y que considero innovadores es que el proyecto que dispone una nueva autoridad sanitaria, que dice relación con el plan Auge, establece un mecanismo de participación, para que seamos socios con los ciudadanos en la tarea de construir la salud. La salud no depende del Estado, sino de cada uno de nosotros. Tal vez, lo que depende del Estado es la resolución de la enfermedad, pero no garantizar la salud. Por lo tanto, esta autoridad sanitaria y esta política deben tener como elemento neurálgico los aspectos de promoción y de prevención. Por eso hemos tenido este tan largo debate, para dar la importancia necesaria a la atención primaria.

En cualquier sistema, diseño o política de salud moderno y en cualquier autoridad sanitaria que se precie de tal, la atención primaria es el espacio privilegiado, porque es en ella donde se puede ayudar a las personas que tienen rostro, que tienen problemas concretos, donde se inicia la solución de los problemas de deterioro de la salud, porque a ella llegan las personas enfermas por causas o riesgos ambientales y aquellas que concurren debido a accidentes laborales. Allí se puede intervenir a nivel de las escuelas, porque la educación sanitaria debe empezar desde la etapa escolar. A los niños hay que educarlos desde pequeños respecto de la seguridad alimenticia, de los estilos de vida saludables, de la importancia de comer ciertos alimentos y de tener una vida sana desde el punto de vista de evitar el alcohol, las drogas y el tabaco, y de hacer ejercicio.

Por lo tanto, en este diseño de políticas y en el concepto innovador de autoridad sanitaria, como PPD queremos poner énfasis en la atención primaria. Creemos que hoy estamos en un problema. La atención primaria entrega el ochenta por ciento de las prestaciones del sistema público de salud y recibe sólo el doce por ciento del presupuesto. Por lo tanto, queremos que el presupuesto de la atención primaria llegue al treinta por ciento.

En ese sentido, uno de los temas que hoy queremos plantear aunque no forma parte de la reforma es que sea aumentado el presupuesto de la salud de manera importante. Sin embargo, no se ha tocado un solo peso de aumento al ingreso per cápita, que es lo que va a permitir redistribuir esos recursos. Por lo tanto, eso demuestra que la sociedad chilena tiene todavía un debe; todavía falta hacer mucho más en atención primaria.

Hemos planteado que los especialistas básicos sean los que acudan a los consultorios para que no sea más la gente pobre y enferma la que tenga que ir a buscar a un especialista al hospital. Debemos modificar esa actitud que considero arrogante y distante, a fin de que sean los médicos especialistas los que concurran a los consultorios para atender a los pacientes. Con eso evitaríamos sufrimientos y que la gente perdiera tiempo y dinero en movilización. Si cada médico especialista dedicara parte de su atención a los consultorios, se mejoraría la calidad de atención de éstos y se permitiría hacer docencia y mejorar la calidad del equipo de salud.

Por lo tanto, somos partidarios de que la atención primaria sea la que resuelva la mayor parte de los problemas de salud y que a los hospitales lleguen sólo aquellos que no pueden ser resueltos en ella. Hoy sucede todo lo contrario, pues la atención primaria es una puerta de entrada en la que, a veces, el paciente sale peor de lo que entró. De allí que la resolución de sus problemas termine, inevitablemente, en un hospital.

Lo que queremos para lo cual debe servir esta reforma es deshospitalizar nuestra visión de salud, para que ojalá nunca en su vida las personas tengan que llegar a un hospital. Habremos cumplido con nuestro objetivo de construir una mejor salud si evitamos que la gente se enferme, que los enfermos se agraven y que lleguen a los hospitales. Ojalá toda la gente muera como aquella que vive en una sociedad moderna: de vieja, cuando su sistema de apoyo vital ya colapsa, previo a lo cual las personas han tenido una vida sana, por ejemplo, hasta los 70, 72 u 80 años. Ésos son los desafíos, los cuales, por lo demás, evitan contraer costos.

Quiero resaltar que debemos aprender de nuestro propio sistema, que es uno de los que tiene los menores costos y recursos, y los mejores indicadores internacionales.

Es ineludible hablar de la gestión. En ese sentido, el proyecto plantea desafíos fundamentales. La autoridad sanitaria tiene que ver, también, con mejorar la gestión. Al respecto, estamos convencidos de que necesitamos no sólo más Estado. No basta con decir que necesitamos más participación del Estado, porque la que hoy tenemos no nos sirve. Quienes hoy están porque haya más Estado, pero que no son partidarios de cambiar una coma, lo que precisamente están haciendo es ir en contra de la creencia de que las políticas públicas son fundamentales. Hoy debemos tener coraje para modificar las políticas públicas, para hacerlas más eficientes. Queremos un Estado más cercano, sensible y eficiente. No queremos un Estado arrogante, paternalista y burocrático que no resuelva los problemas. Ese Estado no le sirve a nadie: no le sirve a los chilenos enfermos, ni menos a la sociedad en su conjunto.

Para nosotros, el PPD, es tan importante decir que necesitamos más recursos como realizar una mejor gestión. Por lo tanto, el desafío de lograr una mejor gestión, como lo plantea el proyecto, constituirá una prioridad permanente.

Con la misma franqueza, afirmamos que la sociedad chilena debe invertir más recursos para mejorar la salud.

Aquí hay una dualidad: participación ciudadana participación de los trabajadores de salud.

Se necesita una mejor gestión y modernización de nuestro sistema público; asimismo, más recursos, atención primaria y un enfoque de prevención, a fin de evitar que la gente se enferme.

Debemos plantearnos esos desafíos, que, creo, están recogidos en el primer proyecto, sobre autoridad sanitaria, que celebro que se debata hoy en la Cámara de Diputados.

He dicho.

Aplausos.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Tiene la palabra el diputado señor Gabriel Ascencio .

El señor ASCENCIO.-

Señor Presidente, adhiero a los saludos y felicitaciones entregados al Gobierno y al ministro de Salud por este proyecto. Con el correr del tiempo, nos vamos a dar cuenta de lo que verdaderamente estamos realizando hoy en materia de reforma de salud.

Pero me resulta ineludible pronunciarme sobre los problemas que afectan a mi región, en especial a Chiloé. Quiero decir al señor ministro que el Presidente de la República, hace algún tiempo, nos habló de dos temas sustanciales.

Chiloé , debido a sus características, requiere hospitales con mayor capacidad resolutiva y, en materia de gestión, mayor autonomía. Tiene problemas en materia de salud porque hay inequidad en el acceso, en la oportunidad y en la calidad de la atención. El aislamiento geográfico de nuestra isla determina el acceso y la oportunidad de la atención de los usuarios.

Chiloé tiene problemas, por cuanto hay ineficiencia en la gestión de salud provincial. Actualmente existe descoordinación en esa gestión en los establecimientos de atención primaria, donde cada equipo de salud y entidad administradora aplica su propio modelo de gestión, y, también, hay insuficiencia de atribuciones que permitan conducir esta red de atención y decidir sobre el uso de los recursos, lo que permite, en mayor y mejor grado, dar respuesta a las necesidades y demandas de la ciudadanía.

Allá se hizo una innovación extraordinaria en materia de gestión: la creación de una unidad de gestión provincial de salud. Hoy quiero rescatar la experiencia lograda con su funcionamiento.

El proyecto sostiene que la región cuenta con dos entidades: el servicio de salud y la secretaría regional ministerial. Una se preocupa de la autoridad, el seremi, y la otra, que son los servicios de salud, de los temas de gestión. Sin embargo, no se considera la situación geográfica de cada uno de los lugares. En Chiloé seguirán las derivaciones si no tenemos oftalmólogos, neurólogos ni traumatólogos, y si no tenemos adonde llevar los enfermos que requieren una cirugía cardiovascular.

Entonces, necesitamos algo más en materia de gestión. Se requiere una autoridad provincial que perfectamente puede ser producto de la derivación de atribuciones tanto de la seremi como de los servicios de salud.

Si incorporamos en el proyecto que las facultades de esas autoridades puedan ser delegadas en las autoridades locales o provinciales, estaremos incorporando a los equipos locales a trabajar en los temas de salud.

La participación ciudadana es una muy buena idea. Lamentablemente, vamos a ver, una vez más, cómo en la Décima Región, con provincias como Valdivia, Osorno , Llanquihue , los ciudadanos de Chiloé no van a tener la posibilidad de incorporarse a este organismo asesor que se pretende crear en Puerto Montt por medio del proyecto de ley.

Por eso, quiero entregar al ministro un documento acerca del trabajo que realizaron los funcionarios de salud en la provincia de Chiloé; pero me gustaría incorporar al proyecto los aspectos y realidades locales en materia de salud.

Felicito al señor ministro por la proposición.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Voy a dar a conocer los nombres de los señores diputados inscritos, quienes, por acuerdo de los Comités parlamentarios, pueden insertar sus discursos: Julio Dittborn , Mario Varela , Edgardo Riveros , Boris Tapia , Pedro Araya , Gabriel Ascencio , Zarko Luksic , Eduardo Saffirio , Carlos Montes , Sergio Aguiló , Eduardo Lagos y Carolina Tohá .

Tiene la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, en estos tres días hemos escuchado a los señores diputados, representantes del pueblo, elegidos democráticamente, plantear los problemas que aún no hemos resuelto. Pero tenemos el deber de ir más allá de ellos y construir, en conjunto, las soluciones.

También hemos conocido los grandes éxitos logrados como nación en el ámbito sanitario. Tenemos que aprender a valorarlos, pero también tenemos que buscar la solución de las nuevas dificultades que debemos enfrentar.

Estamos en momentos de cambios en salud. Cuando hay cambios, hay resistencias. ¡Qué fácil sería quedarnos cruzados de brazos, ver los problemas de la gente humilde de nuestros distritos y no hacer nada! ¡No hay nada más cómodo que no querer ver los problemas o no querer solucionarlos!

Cuando uno quiere abordarlos debe estar dispuesto a tener la audacia y la valentía de enfrentar las resistencias.

Varios señores diputados se han preguntado por qué los trabajadores de la salud se resisten a los cambios. Quiero ser muy claro: tienen todo el derecho de expresar sus disconformidades. Hoy han marchado centenares de trabajadores, y lo han hecho en orden. Eso me parece valioso. Pero así como los trabajadores de la salud tienen argumentos legítimos, también los dueños de las clínicas y de las isapres los tienen. Por lo tanto, debemos construir una inteligente ecuación que no perjudique a nadie, sino que, por sobre todo, beneficie a las grandes mayorías, al pueblo de Chile, a los quince millones de chilenos y chilenas.

Hoy en las tribunas hay gente sencilla que está esperando que en el Congreso Nacional se aprueben proyectos de ley en su beneficio.

(Aplausos en las tribunas).

Señor Presidente, los señores diputados han cumplido un tremendo e importante rol histórico en esta jornada. Muchos han hecho sus propuestas y han formulado indicaciones para enriquecer estos proyectos. Vienen nuevas instancias de discusión y de debate, y estoy cierto de que la participación de los señores diputados seguirá enriqueciendo los proyectos. Sin duda, vamos a tener puntos de vista distintos; sin duda, habrá controversias. Pero les pregunto: ¿Cuál es el lugar natural en un país democrático para resolver las controversias?

Les pido que, por el bien de Chile, asumamos colectivamente la responsabilidad de transformar las controversias y los legítimos puntos de vista dispares en soluciones para la gente más sencilla de nuestro país.

He dicho.

Aplausos.

En conformidad con el acuerdo adoptado precedentemente y del artículo 85 del Reglamento, que cumple con lo dispuesto en el artículo 10 del mismo cuerpo normativo, se incluyen las siguientes intervenciones no pronunciadas en la Sala:

El señor LAGOS.-

Señor Presidente, estimados diputados:

El proyecto de ley que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, ingresado a la Cámara a petición de su Excelencia el Presidente de la República, busca una mejora para la salud de todos los chilenos. Sus objetivos son claros y contundentes:

1. Disminuir las desigualdades en la entrega del servicio de salud;

2. Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad;

3. Proveer servicios acordes con las expectativas de la población, y

4. Mejorar los logros alcanzados.

Sabemos que los recursos de que dispone el país para concretar los cinco proyectos de ley que buscan mejorar la salud de todos los chilenos, que han ingresado a la Cámara, son limitados y escasos. Por ello es fundamental saber orientarlos hacia los objetivos anteriormente enumerados, los que, además, se deben expresar en un instrumento efectivo entre las necesidades de la población y la gestión de los recursos destinados a salud.

En la situación actual de la autoridad sanitaria, el Ejecutivo ha diagnosticado una serie de falencias que se deben enfrentar, las que fueron resumidas por el diputado Alberto Robles , como son la dispersión, la burocracia y la ineficiencia; la desigualdad normativa; la insuficiencia en la fiscalización de la calidad de las prestaciones; insuficiencias en la regulación de los administradores privados del seguro de salud, y las insuficiencias en la legislación vigente.

También es sabido que hoy en día vivimos las consecuencias de la reforma de salud implementada a principios de los años ochenta, la que, en primer término, concentró en el ministerio las tareas normativas, y en los servicios, la atención de salud. Pero, además, a éstos se les entregó las facultades de fiscalización, asumiendo el rol del Servicio Nacional de Salud. Esta doble tarea dificulta que se solucionen los problemas que se presentan en ambas áreas.

Una segunda medida fue la municipalización de los consultorios y de las postas, que si bien no ha sido negativa, ha tenido un efecto dañino: la escasa integración y fluidez de procesos que deben existir en una red asistencial.

Los problemas que existen hoy en día en los servicios de salud se pueden resumir en los siguientes:

Problemas en el nivel primario: existe poca confiabilidad, dificultades de trato y baja participación social, producto de las excesivas derivaciones; baja cobertura de problemas crónicos del adulto, bajo control de calidad, baja capacidad de gestión, falta de especialistas y de exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico.

Problemas del nivel secundario: baja cobertura para la salud mental del adulto mayor y de enfermedades crónicas; baja respuesta frente a la demanda desde el nivel primario y de urgencias, y baja devolución de pacientes al primer nivel. Además, hay dificultades en la autonomía e información a los pacientes respecto de su diagnóstico y tratamiento.

Problemas de nivel terciario: mínima cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crónicas; listas de espera, escasa descentralización y capacidad de gestión de recursos; hospitalizaciones innecesarias, concentración de recursos y de deudas; servicios clínicos segmentados entre sí, con poca colaboración y procedimientos burocráticos; falta de articulación con centros de atención primaria y secundaria, e indefinición de los mecanismos de derivaciones y de pago.

Los fundamentos del proyecto que buscan la solución a los problemas antes mencionados se resumen en los siguientes temas:

1. Una red asistencial territorial con énfasis en la atención primaria.

2. La organización de los recursos.

3. El avance tecnológico.

Este proyecto propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajuste a las actuales exigencias que imponen la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de todos los chilenos. A su vez, contempla nuevas facultades de gestión para superar las actuales restricciones.

Esta iniciativa legal contempla, en suma, tres propósitos fundamentales:

1. Fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria.

2. Establecer normas que permitan mejorar la gestión de los servicios de salud, adecuándola a los requerimientos del sistema Auge.

3. Estatuir instancias de participación ciudadana en las secretarías ministeriales y en las direcciones de los servicios de salud.

En resumen, el proyecto se puede agrupar en los siguientes temas:

Autoridad sanitaria: el proyecto entiende por autoridad sanitaria la institucionalidad del Estado encargada de garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la salud y en la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población, y la radica en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen.

Su papel principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de la salud. Entre sus funciones estarán las siguientes: dictar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales en esta materia; fortalecer y desarrollar políticas públicas; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública, definir el plan de salud y establecer las garantías.

La autoridad sanitaria regional se constituye separando de los servicios de salud las funciones propias de gestión de las redes asistenciales de aquellas relacionadas con la autoridad. Dicha separación se traduce en que la Secretaría Regional Ministerial tendrá nuevos poderes, además de apoyar al intendente en los ámbitos de su competencia.

Fortalecimiento de la gestión de los servicios: el proyecto propone el fortalecimiento de la gestión mediante la existencia de hospitales de autogestión en red.

La iniciativa legal define la red asistencial como el conjunto de establecimientos de atención de salud que operen dentro del territorio asignado a un servicio de salud, actuando de forma coordinada. A esta red se incluyen los establecimientos que actualmente dependen del servicio de salud, y se podrán incorporar los privados, debidamente acreditados por la autoridad sanitaria.

Otro aspecto que contiene el proyecto es la participación ciudadana, para lo cual se propone la creación de un Consejo Regional de Salud, que colabore, con carácter consultivo, con el secretario regional ministerial. Asimismo, se contempla la existencia de un consejo consultivo del Servicio de Salud, concebido como organismo colegiado, con representación de los usuarios y de los establecimientos de salud públicos, de todos los niveles. Su función será conocer el plan anual de trabajo del Servicio de Salud, como también de su cuenta pública semestral.

El proyecto propone modificar el decreto ley Nº 2.763, de 1979, y sustituir el artículo 5º del Código Sanitario.

Se acordó que el artículo 1º, número 19, que constituye el artículo 21 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, tiene carácter de ley orgánica constitucional. No existen normas de quórum calificado.

He dicho.

El señor SAFFIRIO.-

Señor Presidente, la República se encuentra nuevamente abocada a la tarea de reformar su salud.

El senador Gabriel Valdés me ha contado que, tras el terremoto del año 39, siendo ministro de Salubridad el doctor Salvador Allende, éste, junto con el doctor Exequiel González y otros hombres y mujeres de prestigio, formó una comisión nada nuevo bajo el sol. Su objetivo era reformar la ley de Seguro Obrero y la de Accidentes del Trabajo.

La discusión parlamentaria fue intensa. Don Gabriel me señaló que el problema principal fue debatir acerca del financiamiento. La oposición al gobierno de Pedro Aguirre Cerda dudaba de que el método propuesto por la comisión lograra financiar la cobertura ofrecida por la reforma. El ministro de Salubridad tuvo que dar largas explicaciones de rentabilidad, acerca de fundos lecheros y madereros que se venderían, de 18 millones de pinos que se plantarían, etcétera. Insisto: nada nuevo bajo el sol.

Ahora, en tiempos del bicentenario, los invito a recordar el primer centenario.

Chile pasaba de una sociedad agraria a una urbana incipientemente industrial. Las ciudades se llenaban de conventillos insalubres. Los niños se morían de a miles, constituyéndose Santiago en un verdadero “matadero infantil”. De 110.697 niños nacidos vivos, 37.917 morían antes de cumplir el año. La mortalidad infantil era de 342,5 por mil niños nacidos vivos en el año 1900. La prostitución y el alcoholismo causaban estragos.

Por eso se preguntó Enrique Mac Iver: ¿Es que acaso ya no somos felices? Pero su voz no fue escuchada, como tampoco la de Luis Emilio Recabarren , quien acusó de oligárquico al Chile de 1910, en un descarnado balance de ricos y pobres; la de Alejandro Venegas , quien rogó al Presidente Montt que viera con sinceridad lo que ocurría; la de Nicolás Palacios y la de Francisco Antonio Encina, quienes hablaban de la pérdida de fuerza del pueblo chileno y de nuestra inferioridad económica, o la del doctor Augusto Orrego Luco , quien señalaba la insalubridad de Chile y la “cuestión social”.

El doctor Orrego Luco , Presidente de la Cámara de Diputados, pionero mundial en salud y en estudios del cerebro, director de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, presidente de la Sociedad Médica, ministro del Interior y de Justicia, es de esos reformadores sociales, servidores públicos, médicos destacados que, más allá de todo interés personal o demanda corporativa, se pusieron al servicio de los demás, y por lo que Chile debe sentirse orgulloso. Su adelantado fue el profesional irlandés doctor Guillermo Blest , “padre de la medicina chilena”, traído en 1833 por don Diego Portales para dictar el “Curso de Ciencias Médicas” en el Instituto Nacional.

Política y salud, siempre unidas. Nada nuevo bajo el sol.

Con la crisis del salitre, que traería 20 mil cesantes a Santiago, y el colapso de 1929, las cosas empeoraron. Por ello, el doctor Alejandro del Río, ministro de Higiene, Asistencia Social y Previsión, con la presión de los militares jóvenes encabezados por un cirujano del Ejército, doctor José Santos Salas, logró la aprobación de la ley Nº 4.054, que cimentó la medicina social en Chile.

Otro hito importante fue la creación del Colegio Médico, cosa que hizo el Senado, aunque hoy haya algunos que se arrepientan. Con el apoyo de los senadores Allende, Jirón y Durán y del doctor Eduardo Cruz Coke , se crea este organismo gremial para “el perfeccionamiento, la protección económica social y la supervigilancia de la profesión de médicocirujano”.

El doctor Hernán Alessandri Rodríguez creó, ese mismo año, la Sociedad Chilena de Cardiología, y junto con médicos como Rodolfo Armas Cruz , Sótero del Río, Jorge Mardones Restat , se ubica entre los grandes de la salud chilena. Así fue como se creó el Servicio Nacional de Salud, en 1952. Luego, en el gobierno de don Eduardo Frei Montalva se dictó la ley de Medicina Curativa, se creó el nuevo Servicio Médico Nacional (Sermena) y tantos otros adelantos que sería imposible enumerar en su totalidad.

Ésta es una historia de servicio público eficaz puesto al servicio de la vida. Si en 1950 la tasa bruta de mortalidad era de 15 por 1.000 habitantes, y la de natalidad, de 30,4, esas tasas eran de 5,5, y de 17,6, respectivamente, en 1999. En 1948, el promedio de esperanza de vida entre los hombres era de 32,5 años. Hoy, Chile tiene una esperanza de vida, al nacer, de 72,3 años en el caso del hombre, y de 78,3 años, en el de la mujer, en circunstancias de que en Estados Unidos es de 73,6 y de 79,2 años, respectivamente.

Si en 1900 morían más de un tercio de nuestros niños antes de cumplir un año, en 1999 nacieron 273.641, y sólo 2.732 fallecieron antes del año de vida. En 1950, había 2.205 médicos; hoy contamos con más de 17.467. Lejanos están los tiempos en que el cólera, la viruela, el sarampión y el tifus eran las enfermedades que nos mataban, y en que el promedio de vida no superaba los 21 años.

De más está decir que si he mencionado esta historia y a estos nombres Allende, Cruz Coke y Alessandri es para que esta Cámara de Diputados recuerde que la salud pública de Chile, por la cual debemos sentirnos orgullosos, ha sido creación de todos los chilenos, sin distinción de credo ni de ideología. A continuar esa tradición, los invito hoy.

No quiero pasar por alto la reforma del régimen militar, que supuso una expansión central de la salud privada. La descentralización, de 1976; la inauguración, en 1979, del sistema de libre elección mediante la introducción de instituciones de salud previsional, isapres; la creación, en 1980, del Sistema Nacional de Servicios de Salud, y la ley de 1985, han creado un nuevo panorama.

Según cifras del INE, en 1999 contábamos con 182 hospitales, 526 consultorios, 1.144 postas, 626 estaciones médico-rurales y cinco centros diferenciados de salud. Se trata de 30.958 camas hospitalarias. El sector privado aporta 44 hospitales, 121 clínicas, 387 policlínicas, 467 centros médicos y 506 laboratorios clínicos. Se trata de 11.265 camas hospitalarias (unas 6.000 de las cuales se concentran en Santiago).

Se trata de un sistema mixto, pero básicamente público, pues sólo 1.294.463 chilenos cotizan en las isapres. Pero, y he aquí el problema que nos convoca, el sistema público concentra a los sectores de bajos ingresos y de alto riesgo médico, y el sistema privado, mayoritariamente, concentra a los sectores de más altos ingresos y de más bajo riesgo.

En efecto, los beneficiarios del sistema de isapres concentran los más altos ingresos y el menor riesgo de salud. El gasto de salud por beneficiario de isapres es de US$ 601 al año. Los beneficiarios del sector público representan los dos tercios de los chilenos restantes que tienen bajos ingresos y donde se concentran, además, los sectores de más alto riesgo médico (mujeres en edad fértil, ancianos o quienes padecen enfermedades catastróficas). El gasto anual resultante en el caso de los beneficiarios del sistema público es de US$ 204 dólares, tres veces menos.

Según Patricio Meller , la situación es peor. Hoy día el gasto promedio anual per cápita en salud en el sector privado sería de 900 a 1.100 dólares, y en el sector público de salud, de apenas 170 dólares. El diferencial es de 5,5 a 6,5 veces. Es decir, una familia chilena que tiene acceso a una clínica privada gasta 5,5 veces el costo de atención de un hospital público. Si ello sólo significase una diferencia en la hotelería y no en la calidad de la atención médica, pasaría. Pero, como se pregunta Patricio Meller , “si la probabilidad de supervivencia ante una intervención quirúrgica compleja fuera el doble en una clínica privada en relación con un hospital público, ¿dónde le gustaría que se operara su madre, su esposa o su hija?

Porque y sigo citando al prestigioso economista de la Universidad de Chile “el mercado de la salud, ¿es realmente análogo al mercado de los televisores o de los zapatos? ¿Es tan fundamental la posibilidad de disponer de un amplio rango de alternativas en el caso de salud? Una persona que resulta herida en un accidente automovilístico o que sufre un ataque al corazón, ¿visita distintos hospitales para decidir en cuál se queda? Si esto le sucediera en una zona alejada de Santiago, ¿no preferiría que el único hospital local estuviera bien equipado? Si un consumidor adquiere un televisor cuyo monitor falla al cabo de una semana, puede reclamar y sustituirlo por otro; pero, en el caso de salud, si en un hospital de baja calidad se opera a un paciente y éste muere por no disponer de algún elemento médico o por negligencia del personal, se está ante una situación irreversible”. [1]

Por ello, el doctor en Economía Patricio Meller señala que aquí hay un rol central de lo que él llama un Estado integrador. La salud tiene un costo, pero no tiene precio. Como lo sostiene el asesor de Michelle Rocard, el tecnócrata francés Roger Godino , la salud es invaluable, pues no es una mercadería ni se encuentra en el comercio humano. Y sucede que Chile tiene un gasto social que no alcanza el 50% del tamaño relativo del observado en países desarrollados según estudios de Engel, Bravo y Meller de 1998. Por ello, estos estudiosos consideran que debiera haber un aumento en los recursos públicos en salud y en educación, y que éste signifique un mejoramiento en la calidad del servicio.

En consecuencia, entendemos la salud como un bien social. Ello impone la necesidad de crear condiciones de accesibilidad a todos los chilenos, sin distingo de ninguna especie. Asimismo, esto supone avanzar en justicia, superar las inequidades y aumentar la efectividad global y la capacidad de respuesta a las necesidades de las personas.

Reafirmamos nuestra convicción de consolidar un sistema mixto de salud. No estamos por más libre mercado en salud, ni tampoco por un sistema único o por volver al antiguo SNS.

Valoramos la necesaria complementariedad público-privada en salud. Pero no se debe subordinar al nivel de ingresos el derecho de todos los chilenos de contar con una adecuada protección social en salud.

Debemos superar la existencia de un sistema dual de salud que opera con lógicas contrapuestas. No queremos un sistema de salud para los ricos y otro para los pobres. La polarización social no sirve a la causa del desarrollo para Chile; ésta requiere de la voluntad y del valor para apostar con decisión por la cohesión social.

Ésta ha sido la experiencia de Europa Occidental de posguerra, y la del Sudeste Asiático más recientemente. Para lograr el desarrollo, los países requieren algo más que crecimiento económico; la evidencia empírica internacional nos muestra majaderamente que, sin justicia social, no hay progreso.

Chile requiere de un pacto social. Es necesario que quienes tenemos más, estemos dispuestos a apoyar a los que tienen menos. Esto se llama solidaridad, no lucha de clases, como lo denuncia demagógicamente el presidente de la UDI.

Sinceremos el debate. Chile está lejos de ser un país caracterizado por una alta intervención del Estado en la economía. Las cifras nos muestran que en países de la Unión Europea, como Suecia, Francia, Italia, Holanda , Alemania , España y Reino Unido, el gasto público, como porcentaje del PIB, representa valores de 62,3 por ciento, 54,2 por ciento, 53,6 por ciento, 48,7 por ciento, 47,9 por ciento, 42,2 por ciento y 41 por ciento, respectivamente. En Chile, éste es sólo del 23,3 por ciento. Incluso en la cuna del capitalismo, Estados Unidos, este porcentaje es del 31,6 por ciento.

Si miramos estas cifras para el caso de la salud, la realidad no difiere mucho. El gasto público en salud, como porcentaje del PIB, en estos países es del orden de 6,3 por ciento en promedio, mientras que en Chile éste apenas sobrepasa el 3 por ciento.

Asimismo, al observar el porcentaje de personas que se declaran satisfechas del sistema sanitario en esos países, las cifras nos muestran que éstos se mueven en cotas superiores al 65 por ciento, siendo la excepción España , con sólo un 36 por ciento de satisfacción, y el Reino Unido, con 48 por ciento. En Chile, como veremos, la evaluación es mala, y no sólo respecto del sector público.

En Chile, el gasto público en salud es de un 3,1 por ciento del PIB. (Otros lo calculan en un 3,4 por ciento). En democracia hemos mantenido una tasa de crecimiento del gasto social en salud por habitante de un 8,8 por ciento. Se trata de un enorme esfuerzo. Más que lo duplicamos. Pero recordemos que en 1972 el gasto en salud era de un 4,7 por ciento del PIB. Aumentarlo en 150 mil millones de pesos para financiar el plan Auge equivale a 0,3 por ciento del PIB.

Finalmente, los chilenos entienden que la reforma de la salud supone más impuestos y recursos. La Fundación Futuro entrevistó telefónicamente a los santiaguinos, quienes señalaron que para financiar dicha reforma se debía “aumentar el impuesto al tabaco, al alcohol y al diesel” (32,8 por ciento); aumentar los impuestos a las empresas (28,2 por ciento); reasignar fondos de presupuesto público (14,8 por ciento); mayores ingresos producto del crecimiento económico (12,2 por ciento); traspasar los 3/7 de la cotización de las isapres (8,2 por ciento), y un 3,8 por ciento, aumentar el impuesto a las personas.

En definitiva, Chile tiene una tarea pendiente en materia de salud, y esta reforma constituye un avance en la dirección correcta.

La salud es invaluable; la prevención, curación y rehabilitación de las personas tiene un costo, y hay que estar dispuesto a pagarlo.

Cuatro son los elementos principales que fundamentan mi posición favorable a estos proyectos que conforman el plan Auge:

i) El plan Auge representa un avance objetivo hacia el establecimiento de derechos garantizados en prestaciones de salud, al establecer garantías explícitas de calidad, oportunidad y cobertura financiera para todos los chilenos.

ii) Su financiamiento contiene una fórmula que representa un avance hacia una mayor progresividad en la distribución de recursos públicos hacia familias de menos recursos.

iii) Corrige ciertas imperfecciones en el sistema de seguros de salud al evitar la existencia de ciertos subsidios cruzados, indeseados o encubiertos que van desde el sector público a las isapres, cuestión que la Concertación viene planteando desde el año ’95, cuando Carlos Massad era ministro de Salud.

iv) Impone un desafío de eficiencia tanto en el sector público de salud como en el privado.

Mi partido, la Democracia Cristiana, ha planteado, a través de su Consejo Económico Social, observaciones acerca de la modalidad de financiamiento de un tercio de la propuesta Auge. Tiene dudas acerca de acabar con el subsidio cruzado que beneficia a madres de los tres

deciles más ricos de la población, en los cuales hay gente de mucho esfuerzo y de situación económica media.

Debo señalar que en mi partido sabemos muy bien que los chilenos queremos la reforma de salud. Desde 1997 y por el informe del Pnud sabemos que los chilenos de clase media, en un 58,2 por ciento, sostuvieron que, de padecer una enfermedad grave, tenían poca o ninguna confianza en recibir atención de salud oportuna; un 50 por ciento dijo que tenían poca o ninguna confianza en recibir una atención de buena calidad, y un 71,3 por ciento señaló que no podría pagar los costos de la atención.

Esto se dijo antes de que el crecimiento ecónomico bajara a un tres por ciento anual. La crisis económica e injusticias flagrantes redundaron en que las isapres perdieran 431.183 afiliados entre 1997 y 2001. Su porcentaje de participación en la población beneficiaria bajó del 26 por ciento al 20 por ciento.

En un país donde el 65 por ciento de sus habitantes declara, hoy, vivir en hogares con ingresos de 350 mil pesos o menos, es obvio que éstos esperan un apoyo solidario de los que tenemos más y el reconocimiento efectivo de un derecho básico por parte del Estado. Creo que las clases medias aspiran a un trato justo y que, sobre toda consideración, la salud sea un derecho de todos y no de unos pocos.

La Democracia Cristiana siempre ha sido un partido nacional con vocación popular, y eso es lo que ratificaremos ahora.

Debo señalar, además, que en la Democracia Cristiana sabemos muy bien que las isapres están en deuda con Chile. El Estado ha subsidiado a las isapres desde su creación. El año 1997 ellas recibieron por concepto de cotización adicional legal (2 por ciento) la suma de 17 mil 612 millones de pesos, y por subsidio maternal, 37 mil 462 millones de pesos. El año pasado esos subsidios fueron de 5 mil 442 millones y 57 mil 519 millones. Se trata de más de miles y miles de millones de pesos anuales que el Estado paga, en circunstancias de que debieran hacerlo las isapres.

Me parece un deber del Estado ayudar a padres y madres a criar a sus hijos cuando ellos no tienen la posibilidad de hacerlo plenamente por razones que no les son imputables a ellos. Pero es de mínima justicia que esos subsidios lleguen a las mujeres que cotizan en el Fonasa, el 70% de las mujeres en edad fértil. Y que, al menos, el postulado liberal mínimo, la focalización del gasto social, y no la concepción más social de derechos universales para todos, que se garantizan en Europa, se cumpla. Es decir, que no ocurra que el 60 por ciento del subsidio maternal vaya a las mujeres de los deciles más ricos de Chile.

Quiero expresar que esto no debe significar el aumento de las cotizaciones en isapres. Primero, porque ellas han recibido durante dos décadas el apoyo del Estado para desarrollarse.

Segundo, porque, como lo ha recordado la superintendente de Previsión Social, Ximena Rincón , cuando el Estado comenzó a pagar el subsidio maternal, en 1985, ellas no bajaron sus planes.

Tercero, porque como lo ha dicho el superintendente de Isapres, José Pablo Gómez , los gastos de administración del Fonasa sólo representan el 1,6 por ciento de sus ingresos, contra un 21 por ciento de las isapres. Las isapres pueden bajar sus costos en publicidad 2 mil 869 millones de pesos, en remuneraciones 37 mil 391 millones, en comisión de ventas 29 mil 135 millones y otros gastos por 46 mil 207 millones de pesos sin que ninguna haya ido a la quiebra.

Cuarto, entre 1990 y 1997 las isapres tuvieron un promedio de rentabilidad sobre el patrimonio de 22 por ciento, para caer a 10 por ciento en 1998 y a 2 por ciento en 1999. En los años 2000 y 2001 se recuperó esa rentabilidad al 9 por ciento. Es decir, por dinero no se quedan, y se ha cumplido su finalidad de lucro, como lo señaló el vicepresidente de Cruz Blanca, señor Fabio Valdés . De hecho, y a pesar de que han bajado los cotizantes, los ingresos operacionales han aumentado de 449 mil 311 millones de pesos en 1997 a 533 mil 707 millones en 2001. La información periodística de que dispongo señala que ello se debe a que han aumentado el valor de los planes. Por ello pueden y deben hacer un esfuerzo más grande.

Es el momento de la solidaridad, máxime cuando en el pasado invierno la lluvia nos ha recordado que hay dos Chiles y un solo dolor.

Señor Presidente, por su intermedio pregunto a los diputados que conforman esta honorable Cámara: ¿Se han dado cuenta de que cuando estamos discutiendo sobre el plan Auge y de los subsidios maternales, estamos hablando de un milagro sagrado para los creyentes y de un motivo de asombro para los filósofos? ¿Cuál es el lugar que debemos dar, en el debate público acerca de la vida, a las consideraciones económicas?

Lo esencial y existencial es apoyar el milagro de la natalidad y vida humanas sin cálculos menores. Por cierto, la natalidad y la vida tienen un precio económico, y lo justo es que los que tenemos más lo paguemos de nuestro propio bolsillo, y que los que tienen menos dinero, pero suficiente vida, sean apoyados por toda la sociedad y el Estado. Ésa es la cuestión económica central.

Termino diciendo que me parece bien que los partidos políticos, particularmente el mío, y los parlamentarios de Gobierno enriquezcan las propuestas de la coalición de Gobierno de la cual son parte. De hecho, en conjunto con los diputados Burgos , Silva y Riveros , y con la diputada señora Mella , hemos presentado una indicación para salvar una grave omisión de este proyecto que ahora discutimos: la exclusión, en el proyecto original, de los adultos mayores en el consejo asesor de las seremis de Salud. De igual modo, los parlamentarios de Oposición pueden y deber criticar, y fiscalizar. Es el juego de la democracia. Pero quiero ser muy claro en lo siguiente: la reforma de salud debe hacerse, pues los chilenos no entenderían que este Congreso la bloqueara por meses y años. Menos comprenderían si las dificultades proceden de quienes, estando en el gobierno, tienen el deber de servir ahora con la mayor eficacia, eficiencia y celeridad. Ello no contribuiría en nada al prestigio de la política ni del Congreso Nacional.

Debo recordar que detrás de la derrota de Bill Clinton y del desprestigio de la política norteamericana, se encuentra una situación que los chilenos debemos evitar, y para ello trabajaré.

En 1992 y 1995, la inmensa mayoría de los norteamericanos pedía una reforma de salud.

¿Está usted a favor de que el Gobierno provea un programa nacional de salud financiado públicamente?

¿Está usted a favor de que el Gobierno expanda sus gastos sociales?

Pues bien, Bill Clinton y su mujer fracasaron, y no hubo reforma. La explicación del fracaso que da el conocido cientista político Benjamín Barber es la siguiente: “Al convertirse en un debate todavía más tecnocrático y profesionalizado sobre el plan abstracto de reformas que era necesario aplicar, la inmensa mayoría de la opinión pública, simplemente no prestó atención al problema. Una serie de expertos con credenciales públicas debatieron con otros expertos con credenciales privadas”.

Era tal la confusión que provocaban las acusaciones mutuas y los informes supuestamente técnicos que daban la razón a quien lo había solicitado, que ello provocó un distanciamiento entre la ciudadanía y el Presidente. En costosos estudios y anuncios publicitarios, colegios profesionales, industrias farmacéuticas y otras grandes corporaciones arrebataron de la mente de los ciudadanos la reforma de su sistema de salud. Así se selló la suerte del plan sanitario de Clinton. Sus desigualdades y costos siderales se mantienen. Hoy, Estados Unidos gasta casi un 14 por ciento del PIB en salud, mucho más que Suecia, donde la salud pública es mejor y más barata.

Por ello, y máxime si el ministro de Salud es un destacado camarada, el deber de todo partido que integra una coalición de gobierno es actuar siempre, como lo ha dicho Adolfo Zaldívar , con responsabilidad.

Si coincidimos en que podemos tener una mejor salud para todos; si hemos demostrado que hay posibilidades de aumentar recursos, gestionarlos mejor y redistribuirlos con más justicia, ¿por qué no ponerse de acuerdo? Así lo hicimos en 1924, 1948 y 1968.

Los chilenos merecemos que nuestros representantes políticos, olvidando prejuicios, legítimas diferencias partidistas, particularismos corporativistas y codicias financieras, se pongan de acuerdo.

Por ello votaré a favor, no sólo de este proyecto de autoridad sanitaria, sino del conjunto de la propuesta del Gobierno, que, espero, a esas alturas sea de todos nosotros.

He dicho.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En votación general el proyecto, con excepción del Nº 19 del artículo 1º, que sustituye el artículo 21 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que, por referirse a materias propias de ley orgánica constitucional, requiere de quórum especial.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 58 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 43 abstenciones.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Aprobado en general el proyecto.

Aplausos.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Álvarez-Salamanca, Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Bayo , Burgos , Bustos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Girardi , Hales , Hidalgo , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Jiménez, Lagos , Leal , Letelier (don Juan Pablo) , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Montes, Mora , Muñoz (don Pedro) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes, Pareto , Pérez (don José) , Pérez (don Aníbal) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Seguel , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Tohá (doña Carolina) , Tuma , Valenzuela , Venegas , Villouta y Walker .

Se abstuvieron los diputados señores:

Alvarado , Álvarez , Barros, Bauer , Becker , Bertolino , Cardemil , Correa, Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Díaz , Dittborn , Egaña , Errázuriz , Escobar , Forni , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , García-Huidobro , González (doña Rosa) , Hernández , Ibáñez (don Gonzalo) , Kuschel , Longton , Longueira , Martínez , Melero , Moreira , Palma, Paya, Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Uriarte, Urrutia , Varela , Vargas y Von Mühlenbrock .

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

En votación el Nº 19 del artículo 1º.

Recuerdo a la Sala que se necesitan 69 votos a favor para aprobarlo.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 58 votos; por la negativa, 27 votos. Hubo 21 abstenciones.

El señor SALAS (Presidente en ejercicio).-

Rechazado el Nº 19 del artículo 1º.

Despachado el proyecto.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló, Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Bustos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , Hales , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Jiménez, Lagos , Leal , Letelier (don Juan Pablo) , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Montes, Mora , Muñoz (don Pedro) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes, Pareto , Pérez (don José) , Pérez (don Aníbal) , Quintana , Rebolledo , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Seguel , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Tohá (doña Carolina) , Tuma , Valenzuela , Venegas ,

Vidal ( doña Ximena) , Villouta y Walker .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros, Bauer , Bayo , Becker , Bertolino , Cardemil , Correa, Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Díaz , Egaña , Errázuriz , Forni , Galilea (don Pablo) , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , García-Huidobro , Hidalgo , Kuschel , Longton , Martínez , Palma, Pérez ( doña Lily) , Vargas y Vilches .

Se abstuvieron los diputados señores:

Alvarado , Dittborn , Escobar , Hernández , Ibáñez (don Gonzalo) , Leay , Longueira , Melero , Moreira , Paya, Pérez (don Ramón) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Uriarte, Urrutia , Varela y Von Mühlenbrock .

El proyecto fue objeto de las siguientes indicaciones:

AL ARTÍCULO 1°

Número 1

1. De los señores Robles , Cornejo , Lorenzini y Venegas para agregar los siguientes incisos finales al artículo 4°:

“Asimismo, el Ministerio de Salud, sin perjuicio de las facultades y obligaciones de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, de la Superintendencia de Garantías en Salud y de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, deberá fiscalizar el debido cumplimiento del derecho de las personas a la libertad de elegir el establecimiento de salud y el profesional correspondiente, en lo que respecta a las prestaciones de salud tanto del Régimen de la leyN° 18.469 como de aquellas establecidas en el Régimen de Garantías de Salud, sea en el sector público o privado.

Ninguna norma, resolución o contrato podrá limitar, disminuir o desnaturalizar el derecho de las personas a elegir libremente el establecimiento de salud y el profesional que prestará las acciones de salud contempladas en las normas precedentemente establecidas.”.

Número 10

2. De los señores Robles y Venegas para agregar en el número 10), que modifica el artículo 14, la siguiente letra c), nueva:

c) Agrégase el siguiente inciso final, nuevo:

“Sin perjuicio de otras atribuciones que asigna la presente ley a los Secretarios Regionales Ministeriales, éstos tendrán que fiscalizar en los organismos que correspondan, en su respectiva región, el debido cumplimiento del derecho de las personas en salud a la libertad de elegir los establecimientos y los profesionales tanto en el sector público como en el privado que les proporcionarán las atenciones y prestaciones que les reconocen tanto la ley N° 18.469 como la ley sobre Garantías en Salud.”.

Número 11

3.De las señoras Saa y Allende, y del señor Rossi para agregar en el inciso cuarto del artículo 14 B que se agrega mediante este número, el siguiente numeral 12:

“12.- La Directora Regional del Servicio Nacional de la Mujer.”.

4. De la señora Mella , y de los señores Burgos , Riveros , Saffirio y Silva , para consultar en el inciso cuarto del artículo 14 B que se agrega mediante este número, el siguiente numeral 12:

“12.- Un representante de las Asociaciones de Mayor de la región, elegido en la forma que señala el reglamento.”.

5. Del Ejecutivo para agregar, a continuación del numeral 31), el siguiente numeral 32), nuevo:

“32) En el Capítulo VI:

a) Intercálase, entre el epígrafe del Capítulo y el artículo 56, lo siguiente:

“TÍTULO I

Normas Generales”

b)Intercálase, a continuación del artículo 60, los siguientes títulos II, III, IV, V, VI, VII, VIII y IX, nuevos, pasando los actuales artículos 61 y 62 a ser 85 y 86, respectivamente, los que se ubicarán dentro del Capítulo IX:

“TÍTULO II

De la Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 61.- Establécese, para el personal perteneciente a las plantas de auxiliares, técnicos y administrativos, sea de planta o a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente base y otro variable asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentren, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 62.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente base ascenderá al 5,5% aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente variable será de un 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 63.- Para efectos de otorgar el componente variable de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplicarán las reglas siguientes:

1. El Ministerio de Salud fijará, antes del 10 de septiembre de cada año, las metas sanitarias nacionales para el año siguiente y los objetivos de mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de cada uno de los Servicios de Salud.

2. Conforme al marco señalado en el número anterior, el Director de cada Servicio de Salud determinará para cada uno de sus establecimientos, incluida la Dirección del Servicio, las metas específicas y los indicadores de actividad, previa aprobación por parte del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo.

3.Para efectos de la determinación de las metas, el respectivo Director de Servicio deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo, presidido por dicha autoridad e integrado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud; por los Directores de establecimientos de salud del Servicio, y por un representante de la asociación de funcionarios beneficiarios de la asignación, con mayor representación en el respectivo Servicio o Institución, sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinente.

4. En relación con dichas metas específicas, se evaluará el desempeño de cada establecimiento.

5. La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada establecimiento, se efectuará por el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más tardar el 31 de enero de cada año. La resolución que dicte el Secretario Regional Ministerial de Salud, será apelable ante el ministro de Salud en el plazo de diez días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que deberán cumplirse durante el proceso de evaluación y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignación.

TÍTULO III

De la Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 64.- Establécese, para el personal perteneciente a la planta de profesionales, sea de planta o a contrata, de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas y que se encuentren, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 65.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente de acreditación individual ascenderá a un máximo de un 5,5%, conforme a los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, será de un 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 66.- Para efectos de otorgar el componente de acreditación individual, se aplicarán las reglas siguientes:

1.El proceso de acreditación será efectuado cada tres años por el respectivo Servicio de Salud y consistirá en la evaluación de las actividades de capacitación que sean pertinentes al mejoramiento de la gestión de los organismos y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios.

2. Accederán al beneficio los funcionarios que hubieren aprobado el proceso de acreditación.

3. El monto del componente de acreditación individual dependerá de los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales según la siguiente tabla:

4. Para los funcionarios que tengan más de nueve años de servicio, la asignación pasará a ser permanente, con un porcentaje igual al de la última acreditación que haya aprobado.

5. En caso de que un funcionario no apruebe uno de los procesos de acreditación, no accederá al incremento del componente, pero mantendrá el porcentaje obtenido por las acreditaciones anteriores.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, regulará el mecanismo, la periodicidad y las demás disposiciones necesarias para la implementación del procedimiento de acreditación y el otorgamiento del componente de acreditación individual.

Artículo 67.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, de la asignación señalada en el artículo 64, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63.

TÍTULO IV

De la Asignación de Estímulo a la Función Directiva

Artículo 68.- Establécese, para el personal de la planta directiva de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de estímulo que se regirá por las siguientes normas:

1. Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud que, conforme a lo señalado en el artículo 21 de la presente ley, pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, esta asignación estará asociada íntegramente a la obtención por parte del establecimiento de la categoría mencionada.

2. Para el personal directivo que se desempeña en los establecimientos de menor complejidad que no pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, esta asignación estará asociada íntegramente al cumplimiento anual de metas sanitarias.

3. Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, esta asignación estará asociada a tres factores: la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de los establecimientos de su dependencia que pueden optar a dicha clasificación; el cumplimiento de las metas sanitarias de aquellos establecimientos de su dependencia que no pueden optar a dicha categoría; y el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional, conforme a lo señalado en el artículo 4 de la ley N° 19.813.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso primero, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentren además en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 69.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario de la Planta Directiva por concepto de asignación de estímulo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185 y, cuando corresponda, la asignación de responsabilidad superior otorgada por el decreto ley Nº 1.770, de 1977 y la asignación del artículo 2° de la ley N° 19.699.

Esta asignación será de un 11% sobre la base señalada en el inciso primero, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en las entidades que obtengan la clasificación en la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”.

Será también de un 11% sobre la base de cálculo antes señalada, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en los establecimientos de menor complejidad que no pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, en la medida que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 5,5% para aquellos de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, la asignación corresponderá a un 11% de la base de cálculo señalada en el inciso primero, conforme a la siguiente distribución:

a) Hasta un 5% por la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de los establecimientos de su dependencia. El porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 5% por el cuociente resultante de dividir el número de hospitales que hayan efectivamente obtenido dicha clasificación por el total de los hospitales dependientes de la Dirección del Servicio que pueden optar a la categoría mencionada;

b) Hasta un 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de aquellos establecimientos de su dependencia que no pueden optar a la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”. En este caso, el porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el número de establecimientos que efectivamente hayan cumplido entre el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de los establecimientos dependientes de la Dirección del Servicio que deben cumplir metas sanitarias, y

c)Hasta un 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, conforme a lo señalado en el artículo 4 de la ley N° 19.813. En este caso, el porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el número de entidades y/o establecimientos que efectivamente hayan cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades administradoras y/o sus establecimientos, ubicados en el territorio jurisdiccional del Servicio.

Artículo 70.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias de la asignación señalada en el artículo 68, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63.

Artículo 71.- Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, regulará el mecanismo y las demás disposiciones necesarias para otorgar el componente por obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red”, de la asignación señalada en el artículo 68.

Artículo 72.- Las asignaciones señaladas en los artículos 61, 64 y 68, se pagarán en cuatro cuotas, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre de cada año. El monto a pagar en cada cuota será equivalente al valor acumulado en el trimestre respectivo como resultado de la aplicación mensual de los porcentajes establecidos precedentemente.

Estas asignaciones tendrán carácter de imponibles para fines de previsión y salud. Para determinar las imposiciones e impuestos a que se encuentren afectas, se distribuirá su monto en proporción a los meses que comprenda el período que corresponda y los cuocientes se sumarán a las respectivas remuneraciones mensuales. Con todo, las imposiciones se deducirán de la parte que, sumada a las respectivas remuneraciones mensuales, no exceda del límite máximo de imponibilidad.

TÍTULO V

De la Asignación de Turno

Artículo 73.- Establécese una asignación de turno para el personal de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en jornadas de hasta 12 horas, mediante turnos rotativos. Estos turnos podrán comprender un número de horas superior a la jornada ordinaria de trabajo del funcionario.

Dicha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 59 de la ley N° 18.834, incluso en horario nocturno y en días sábado, domingo y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.

La ley de Presupuestos, respecto de cada Servicio de Salud, expresará el número máximo de funcionarios afectos al sistema de turno integrado por cuatro y por tres funcionarios, separadamente.

Artículo 74.- Esta asignación será imponible sólo para efectos de pensiones y de salud y será incompatible con la asignación establecida en la letra c) del artículo 93 de la ley N° 18.834.

El personal que labora en el sistema de turno de que trata este Título no podrá desempeñar trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trate de trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o necesidades impostergables de atención a pacientes, los que deberán ser calificados por el director del Servicio de Salud respectivo mediante resolución fundada. En estos casos, será aplicable lo dispuesto en el inciso segundo, del artículo 60, de la ley Nº 18.834.

Artículo 75.- Para tener derecho a la asignación de turno, los funcionarios deberán estar formalmente destinados a prestar servicios en los puestos de trabajo cuya jornada sea ininterrumpida, a través de resoluciones anuales del director del establecimiento de salud correspondiente.

Esta asignación se percibirá mientras el trabajador se encuentre en funciones en los puestos de trabajo mencionados, e integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro o tres funcionarios, manteniendo el derecho a percibirla durante los períodos de ausencia con goce de remuneraciones originados por permisos, licencias y feriado legal. Asimismo, será considerada como estipendio de carácter general y permanente, para efectos del inciso tercero del artículo 21 de la ley N° 19.429.

Artículo 76.- Las horas extraordinarias que en virtud de lo dispuesto en la letra c), del artículo 93 de la ley Nº 18.834, puedan percibir los funcionarios de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, cualquiera que sea el motivo de su origen, no constituirán remuneración permanente para ningún efecto legal. En consecuencia, no se percibirán durante los feriados, licencias y permisos con goce de remuneraciones.

TÍTULO VI

De la Asignación de Responsabilidad

Artículo 77.- Establécese una asignación de responsabilidad para el personal de la planta de profesionales, de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, con contratos de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión en los Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT).

Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que se reajusten las remuneraciones del sector público.

Durante el período en que los profesionales perciban la asignación de responsabilidad, tendrán la categoría de Jefe Directo para los efectos previstos en el Párrafo 3 del Título II de la ley N° 18.834.

Artículo 78.- Esta asignación se otorgará conforme a las reglas siguientes:

1. El número de cupos por establecimiento es el determinado en el artículo siguiente.

2. Para los efectos de realizar el o los concursos correspondientes, se constituirá en el establecimiento respectivo un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley

Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

3. En el o los concursos para acceder a esta asignación, se considerarán los siguientes factores y con la ponderación indicada en cada caso:

4. El o los cupos disponibles se asignarán en orden de prelación al funcionario o funcionarios que logren el mayor puntaje en el proceso de concurso y sólo en la medida en que cumplan con los requisitos mínimos para su asignación.

5. Se otorgará por un período máximo de tres años, siempre que se desempeñe efectivamente la función de responsabilidad de gestión en el establecimiento en el que fue otorgada. En todo caso, el funcionario podrá concursar nuevamente por la asignación, en la medida en que cumpla los requisitos para ello.

6. Se deberá realizar concurso cada vez que uno o más de los cupos asignados al establecimiento quede disponible.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, determinará las funciones de responsabilidad de gestión que podrán ser objeto de esta asignación y todas las otras normas necesarias para la aplicación de este beneficio.

Artículo 79.- El monto máximo anual por establecimiento de esta asignación corresponderá a la cantidad establecida en la tabla siguiente, el que deberá ser distribuido entre la totalidad de los cupos asignados al establecimiento, sea en partes iguales o diferenciadas, valor que se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que lo sean las remuneraciones del sector público. En todo caso, la asignación individual no podrá ser inferior al monto promedio anual por persona reducido en un 10%, ni superior al mismo promedio aumentado en un 10%. Asimismo, el establecimiento no podrá exceder el monto máximo anual que le haya sido asignado ni el número de cupos establecidos.

La asignación otorgada a cada funcionario se pagará en cuotas mensuales iguales. La primera de ellas se pagará el día primero del mes siguiente al de la total tramitación del acto administrativo que la conceda.

En caso de que el establecimiento no asigne todos los cupos que tiene disponibles, su monto fijo anual se verá reducido en el promedio anual por persona, por cada uno de los cupos no asignados.

El número total de cupos a nivel nacional será de 1.259 asignaciones al año, con un costo anual máximo de $515 millones, reajustable en la forma señalada en el inciso primero.

Artículo 80.- Lo dispuesto en el párrafo final de la letra h) del artículo 1° de la ley Nº 19.490, será aplicable a los beneficios referidos en los artículos 61, 64, 68, 73 y 77, de esta ley.

TÍTULO VII

De la Promoción en la Carrera Funcionaria

Artículo 81.- La promoción de los funcionarios de las plantas de Técnicos, Administrativos y Auxiliares de la Subsecretaría de Salud Pública, del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley

Nº 249, de 1974, se efectuará mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el personal en el período objeto de acreditación.

Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de competencias en el cargo que sirven.

Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar del 1 de enero de cada año.

Producida una vacante, será promovido el funcionario que se encuentre en el primer lugar del referido escalafón. En caso de producirse un empate, operarán los criterios de desempate establecidos en el artículo 46 de la ley Nº 18.834.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, fijará los parámetros, procedimientos, órganos, modalidades específicas para cada planta y demás normas que sean necesarias para el funcionamiento del sistema de acreditación, fundado en criterios técnicos, objetivos e imparciales, que permitan una efectiva evaluación de la competencia e idoneidad de los funcionarios.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo y en el siguiente, será aplicable a los funcionarios lo dispuesto en el artículo 45 de la ley Nº 18.834.

Artículo 82.- Para todos los efectos legales, la promoción de los funcionarios de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de la Subsecretaría de Salud Pública; del Instituto de Salud Pública de Chile; de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se hará por concursos internos.

Las bases de los concursos internos considerarán cuatro factores, a saber: capacitación pertinente, evaluación del desempeño, la experiencia calificada y aptitud para el cargo. Cada uno de estos factores tendrá una ponderación de un 25%.

Para estos efectos existirá un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel nacional, regional o local, según corresponda.

En los concursos será promovido al cargo vacante el funcionario que obtenga el mayor puntaje y en ellos podrán participar los funcionarios profesionales de la planta que se ubiquen en los grados inferiores según la siguiente tabla:

Los concursos se sujetarán a las siguientes reglas:

1. Los funcionarios, en un solo acto, deberán postular a una o más de las plantas respecto de las cuales cumplan con los requisitos legales, sin especificar cargos o grados determinados dentro de ellas.

2. La provisión de los cargos vacantes de cada planta se efectuará, en cada grado, en orden decreciente, conforme al puntaje obtenido por los postulantes.

3. Las vacantes que se produzcan por efecto de la provisión de los cargos, conforme al numeral anterior, se proveerán en acto seguido, como parte del mismo concurso y siguiendo iguales reglas.

4. En caso de producirse empate, los funcionarios serán designados conforme al resultado de la última calificación obtenida y, en el evento de mantenerse esta igualdad, decidirá el respectivo Jefe de Servicio.

TÍTULO VIII

De la Dotación

Artículo 83.- Establécese que hasta un 15% de los empleos a contrata de la dotación efectiva de personal de los Servicios de Salud, señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, se expresarán para los asimilados a la planta de profesionales regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, en horas semanales de trabajo y será distribuido anualmente entre estos organismos por resolución del Ministerio de Salud.

Conforme a lo señalado en el inciso precedente, los funcionarios que se encuentren contratados en empleos de 44 horas asimilados a los grados de la planta de profesionales, podrán voluntariamente y previa aprobación del respectivo director de Servicio de Salud, reducir su jornada a empleos de 22 horas. En tal caso, el Servicio podrá contratar profesionales haciendo uso de las horas que queden disponibles.

Los empleos de profesionales a contrata de 22 horas darán derecho a percibir en un porcentaje proporcional de un 50% los conceptos remuneracionales a que tiene derecho el desempeño de un empleo de 44 horas semanales, no obstante cualquiera sea la regulación específica de cada uno de ellos.

Los Servicios de Salud no podrán realizar contrataciones por menos de 22 horas.

Un mismo funcionario no podrá ser contratado, en total, por más de 44 horas, para cuyo efecto se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado.

Los funcionarios contratados por 22 horas no podrán desempeñarse en los puestos de trabajo del sistema de turnos rotativos. En consecuencia, no tendrán derecho a percibir la asignación de turno de que trata el Título V de este Capítulo.

Artículo 84.- La Junta Calificadora que existirá en cada uno de los Hospitales que integran los Servicios de Salud, conforme a lo establecido en el inciso sexto del artículo 30 de la ley N° 18.834, estará integrada por los tres funcionarios de más alto nivel jerárquico, a excepción del director del Hospital, y por un representante del personal elegido por éste. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

El director del Hospital conocerá del recurso de apelación que puede interponer el funcionario ante la resolución de la Junta Calificadora o de la del Jefe directo en el caso del delegado del personal, conforme a lo establecido en el artículo 43 de la leyN° 18.834.

TÍTULO IX

Otras Normas”.

AL ARTÍCULO 3º

6.Del Ejecutivo para intercalar, a continuación de la letra k), las siguientes letras l) y m), nuevas, pasando la actual letra l) a ser n):

“l) Para establecer los montos mensuales y su reajustabilidad, que percibirá el personal por concepto de la asignación de turno a que se refiere el artículo 73 del decreto ley Nº 2.763, de 1979. Asimismo, fijará el número máximo de funcionarios que podrá percibir la asignación de turno y la bonificación compensatoria respecto del sistema integrado por cuatro personas, durante el primer año presupuestario de vigencia;

m) Para determinar la fecha de supresión del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, establecer el destino de sus recursos y el traslado de su personal. En tanto no se suprima dicho servicio, los funcionarios continuarán remunerados por el sistema que legalmente les correspondía a la fecha de publicación de este cuerpo legal, como asimismo les serán aplicables las normas contenidas en el Título VII del decreto ley N° 2.763, de 1979, y en los artículos transitorios 1°, 7° y 10 de esta ley.”.

ARTÍCULOS 4º, 5º Y 6º, NUEVOS

7) Del Ejecutivo para agregar, a continuación del artículo 3º, los siguientes artículos 4º, 5º y 6º, nuevos:

“ARTÍCULO 4º.- Modifícase la ley Nº 19.490, del siguiente modo:

1. Sustitúyese el inciso segundo del artículo 3°, por el siguiente:

“Dicha bonificación se regulará por lo dispuesto en el artículo 11 de la leyN° 19.479, a excepción de los valores establecidos en la letra c) del inciso primero de esa misma norma. Para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud Pública, del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, esta bonificación será de un 15,5% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de un 7,75% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar un 66%. Para el personal de planta y a contrata del Fondo Nacional de Salud, esta bonificación será de un 10% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de un 5% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar un 66%”.

2. En el artículo 4º:

a) Agrégase, en el inciso cuarto, a continuación del punto aparte (.), que pasa a ser seguido, lo siguiente: “No obstante lo señalado precedentemente, para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud Pública; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, la bonificación por desempeño institucional será de hasta el 15,5%.”.

b) Agrégase, el siguiente nuevo inciso octavo, pasando los actuales incisos octavo y noveno, a ser noveno y décimo, respectivamente:

“No obstante lo señalado precedentemente, la bonificación de que trata este artículo será percibida por el 100% de los funcionarios de cada planta.”.

ARTÍCULO 5º.- Sustitúyese, en el inciso 3° del artículo 4° de la ley Nº 19.086, el párrafo relativo a la planta de profesionales, por el siguiente: “PLANTA DE PROFESIONALES: De grado 18° al grado 5°.”.

ARTÍCULO 6º.- Déjase establecido que, a contar de la fecha de publicación de esta ley, los funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Kinesiólogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos Médicos, Terapeutas Ocupacionales y Fonoaudiólogos, podrán acceder, entre los grados 18° al 5°, a los cargos vacantes de las plantas de las respectivas instituciones, o a los empleos a contrata asimilados a los mismos grados.”.

ARTÍCULOS PRIMERO A DECIMO CUARTO TRANSITORIOS, NUEVOS

8) Del Ejecutivo para intercalar, a continuación del artículo 6º, nuevo, las siguientes disposiciones transitorias primera a decimocuarta, nuevas, pasando los actuales artículos primero y segundo a ser decimoquinto y decimosexto transitorios, respectivamente:

“Artículo primero transitorio.- Los funcionarios de planta y a contrata regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que se desempeñen en alguno de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, en la Subsecretaría del Ministerio de Salud, en el Instituto de Salud Pública de Chile y en la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, mayores de 60 años de edad, si son mujeres, y de 65 años, si son hombres, que, después de los noventa días posteriores a la publicación de esta ley y hasta el 31 de diciembre de 2004, presenten su renuncia voluntaria, tendrán derecho a percibir una indemnización de un mes del promedio de las últimas 12 remuneraciones imponibles, actualizadas según el Indice de Precios al Consumidor determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, por cada año de servicio y fracción superior a seis meses prestados a alguno de los organismos señalados, con un tope de 8 meses de dicha remuneración.

El monto de este beneficio se incrementará en un mes para aquellos funcionarios cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 270.000 mensuales y en un mes para aquellos que tengan, a la fecha de publicación de la ley, más de 63 años si son mujeres y más de 68 años tratándose de hombres. Las funcionarias tendrán derecho a un mes adicional de indemnización. En ningún caso este beneficio podrá ser superior a once meses de la remuneración señalada.

Para poder acceder a este beneficio, los funcionarios deberán reunir las condiciones señaladas en el inciso primero de este artículo a la fecha de publicación de esta ley. Durante el año 2003, podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose aquellos de menores rentas y mayor edad. Durante el año 2004, podrán acogerse otros 2.000 funcionarios. Aquellos funcionarios que, cumpliendo los requisitos antes señalados, no alcancen a acogerse a este beneficio durante el año 2003, podrán hacerlo el año 2004. Los cupos que no fueren utilizados en el año 2003, serán acumulables para el año siguiente.

Esta indemnización no será imponible ni constituirá renta para ningún efecto legal.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el ministro de Hacienda, determinará los calendarios de postulación y pago, los mecanismos para el otorgamiento y las demás disposiciones necesarias para la implementación de este beneficio.

Los funcionarios que cesen en sus empleos por aplicación de lo dispuesto en este artículo, no podrán ser nombrados ni contratados asimilados a grado o a honorarios en alguno de los organismos señalados en el inciso primero, durante los cinco años siguientes al término de su relación laboral, a menos que previamente devuelvan la totalidad del beneficio percibido, expresado en unidades de fomento, más el interés corriente para operaciones reajustables.

Artículo segundo transitorio.- La asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en el artículo 61 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

Artículo tercero transitorio.- El componente por acreditación individual a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se implementará gradualmente entre el año 2003 y el 2006, según la siguiente tabla de progresividad:

El proceso de acreditación a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar el año 2005.

En los años 2003 y 2004, el componente será pagado a todos los funcionarios señalados en el artículo 64 del referido decreto ley, sin necesidad de acreditarse, conforme a la tabla anterior.

Artículo cuarto transitorio.- El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios a que se refieren los artículos 64, 65 y 67 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará durante los años 2003 al 2006 según la siguiente tabla:

Artículo quinto transitorio.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en los números 1 y 2 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de dos años, conforme al siguiente cronograma:

año 2004: Hasta un 5,5%

año 2005: Hasta 8,25%

año 2006: Hasta 11%

Artículo sexto transitorio.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 3 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

a)Año 2004: hasta un 5,5%, según la siguiente distribución: hasta un 2,5% por la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de sus establecimientos dependientes; hasta un 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de sus establecimientos dependientes que no pueden optar a la categoría de autogestión; y de hasta un 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje a pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

b)Año 2005: hasta un 8,25%, según la siguiente distribución: hasta un 3,79% por la obtención de la categoría de “Establecimiento de Autogestión en Red” de sus establecimientos dependientes; hasta un 2,23% por el cumplimiento de las metas sanitarias de sus establecimientos dependientes que no pueden optar a la categoría de autogestión; y hasta un 2,23% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje a pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

c) año 2006: hasta un 11%, conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

Artículo séptimo transitorio.- Las modificaciones a la ley Nº 19.490, contenidas en los numerales 1), con la excepción del personal del Fondo Nacional de Salud, y 2), letra a), del artículo 4º de la presente ley, se otorgarán en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

1) Bonificación de estímulo por desempeño funcionario:

a) Para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados:

i) año 2003 : 12,75%

ii) año 2004 : 13,85%

iii) año 2005 : 14,95%

iv) año 2006 : 15,5%

b) Para los funcionarios que le sigan en orden descendente de evaluación, hasta completar el 66% mejor evaluados respecto de cada planta:

i) año 2003 : 6,38%

ii) año 2004 : 6,93%

iii) año 2005 : 7,48%

iv) año 2006 : 7,75%

2) Bonificación por desempeño institucional: El cumplimiento de las metas del año precedente dará derecho a los funcionarios:

a) año 2003 : hasta un 12,75%

b) año 2004 : hasta un 13,85%

c) año 2005 : hasta un 14,95%

d) año 2006 : hasta un 15,5%

Artículo octavo transitorio.- La asignación de turno y la Bonificación Compensatoria a que se refieren los artículos 73, 74 y 75, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y decimotercero transitorio de esta ley, respectivamente, comenzarán a regir a contar del primero del mes siguiente al de la publicación en el Diario Oficial del decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l) del artículo 3º de esta ley, respecto del personal que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios.

Para los funcionarios que integren el sistema de turnos rotativos cubiertos por tres funcionarios, las correspondientes asignación de turno y bonificación compensatoria, comenzarán a regir conforme al siguiente cronograma:

1. A partir del segundo semestre de 2004 se pagarán, por concepto de asignación de turno y bonificación compensatoria, los mismos montos que a esa fecha tenga asignado el personal de igual grado y planta que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios. La diferencia correspondiente al mayor número de horas trabajadas, será considerado como trabajo extraordinario y pagado de acuerdo a la normativa vigente, no aplicándose en este caso lo señalado en los artículos 74, inciso segundo, y 76, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979.

2. A partir del segundo semestre de 2005, se pagarán los montos que, para esa fecha, haya determinado el decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l), del artículo 3º, de la presente ley, para la asignación en que el turno esté integrado por tres funcionarios, pasando a ser plenamente aplicable lo señalado en los artículos 74, inciso segundo, y 76, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979. La correspondiente bonificación compensatoria se pagará conforme a la normativa contenida en el artículo decimotercero transitorio de este cuerpo legal.

Artículo noveno transitorio.- El artículo 77 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a regir a contar del primer día del mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento respectivo. Para el primer año, los cupos totales a nivel nacional serán asignados de acuerdo a la clasificación de complejidad de los establecimientos vigente al momento de publicarse la presente ley, conforme a la siguiente tabla:

Artículo décimo transitorio.- El sistema de promoción mediante concurso interno a que se refiere el artículo 82 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar en enero del año 2004, respecto de todos los cargos vacantes existentes a esa fecha, salvo el grado de inicio de cada planta, el que seguirá regulado conforme las normas generales.

Artículo undécimo transitorio.- El incremento remuneracional para el personal que se desempeñe en los establecimientos de salud de carácter experimental, creados por los decretos con fuerza de ley del Ministerio de Salud N°s 29, 30 y 31, todos de 2000, será incorporado en su propio sistema de remuneraciones, fijado conforme al procedimiento establecido en el artículo 9° del decreto ley N° 1.953, de 1977, íntegramente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Artículo duodécimo transitorio.- Los reglamentos a que se refieren el inciso segundo del artículo 63, el inciso segundo del artículo 66, el artículo 71 y el inciso segundo del artículo 78, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, deberán dictarse dentro de los ciento ochenta días siguientes a la fecha de publicación de esta ley.

Artículo decimotercero transitorio.- El personal a que se aplica el artículo 73 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que se encuentre en funciones a la fecha de publicación de la presente ley, tendrá derecho a una bonificación no imponible destinada a compensar las deducciones por concepto de cotizaciones para pensiones y salud a que esté afecta la asignación de turno, cuyo monto será el que resulte de aplicar los siguientes porcentajes sobre el valor de dicha asignación, según sea el sistema o régimen previsional de afiliación del trabajador:

a) 20,5% para los afiliados al sistema del decreto ley Nº 3.500, de 1980.

b)25,62% para los afiliados al régimen general de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, Sección Empleados Públicos.

c) 21,62% para los afiliados al régimen previsional de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, con rebaja de imposiciones de la letra a) del artículo 14 del decreto con fuerza de ley Nº 1.340 bis, de 1930.

Para el personal afiliado a un sistema o régimen previsional diferente de los señalados, tal bonificación será equivalente a la suma de las cotizaciones para salud y pensiones que, con respecto a la referida asignación, le corresponda efectuar al trabajador.

Esta bonificación compensatoria se calculará conforme a los límites de imponibilidad establecidos por la legislación vigente.

Artículo decimocuarto transitorio.- Concédase, por una sola vez, un anticipo del componente base de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en los artículos 61 al 63 del decreto ley N° 2.763, de 1979, que se pagará en una sola cuota en el curso del mes siguiente al de la publicación de la presente ley, el que beneficiará a los funcionarios que dichas disposiciones señalan que se encuentren ubicados entre los grados 19° y 28° de la Escala Única, ambos inclusive, y cuyos montos serán equivalentes a la aplicación de los porcentajes que se indican:

Grados 19° al 22°: 2,38%

Grados 23° al 28°: 3,81%

Los porcentajes antedichos se aplicarán sobre los valores vigentes al mes anterior a la publicación de la presente ley de las remuneraciones anualizadas que sirven de base de cálculo a esta asignación, de conformidad con lo establecido en el artículo 62 del decreto ley N° 2.763, de 1979, más la bonificación otorgada por el artículo 21 de la ley N° 19.429, cuando corresponda.”.

AL ARTÍCULO 2º TRANSITORIO

9)Del Ejecutivo para modificar el actual artículo segundo transitorio, que ha pasado a ser decimosexto, agregando la siguiente frase a continuación de su punto final (.) que pasa a ser seguido: “No obstante lo anterior, el Ministerio de Hacienda, con cargo al ítem 5001032533.104 de la partida presupuestaria del Tesoro Público, podrá suplementar dicho presupuesto en la parte del gasto que no pudiera financiar con sus recursos.”.

?SEGUNDO INFORME DE LAS COMISIONES UNIDAS DE HACIENDA Y DE SALUD SOBRE EL PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA EL DECRETO LEY Nº 2.763, DE 1979, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA AUTORIDAD SANITARIA DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE GESTIÓN Y FORTALECER LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA.

Boletín 2980-11-2

Honorable Cámara:

Las Comisiones Unidas de Hacienda y de Salud pasan a informar, en primer trámite constitucional y segundo reglamentario, el proyecto de ley del epígrafe, originado en un mensaje de S. E. el Presidente de la República.

I. ARTÍCULOS QUE NO HAN SIDO OBJETO DE INDICACIONES O DE MODIFICACIONES.

En esta situación se encuentran los números 4, 5, 7, 9, 14, 15, 16, 17; 19, en lo relativo al artículo 21-B; 20, 21, 22, 23, 24, 26, 29 y 30 del artículo 1°, y el artículo primero transitorio, que pasa a ser decimoquinto transitorio

II. ARTÍCULOS CALIFICADOS COMO NORMAS DE CARÁCTER ORGÁNICO CONSTITUCIONAL O DE QUÓRUM CALIFICADO.

No existen disposiciones que requieran quórum especial de votación.

III. ARTÍCULOS SUPRIMIDOS.

No existen disposiciones que se encuentren en esta situación.

IV.ARTÍCULOS MODIFICADOS.

Artículo 1º.

Mediante esta disposición se introducen las siguientes modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979:

Nº1.

Sustituye el artículo 4º por el siguiente:

"Artículo 4°.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno. Además, le corresponderá desempeñar las siguientes funciones:

1.- Ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado, planes y programas generales en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

e) Dirigir y orientar todas las actividades del Estado relativas al Sistema, de acuerdo con las políticas fijadas.

2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de promoción o fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. Asimismo, dictar normas sanitarias en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; medio ambiente, de acuerdo con la ley N° 19.300; ambiente laboral, y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

3.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Secretaría Regional Ministerial respectiva, y que no estén encomendadas a otros organismos.

4.- Definir las normas y efectuar la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

5.- Recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

6.- Formular el presupuesto sectorial a nivel de cada órgano y servicio que integre el Sistema.

7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933..

8.- Establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

9.- Definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Secretaría Regional Ministerial respectiva.

10.- Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas, planes y programas generales de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia, eficacia y calidad.

11.- Definir políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

12.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

13.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional, y

14.- Las demás que le confieran las leyes y reglamentos.".

El Ejecutivo, formuló la siguiente indicación:

a) Para reemplazar, en el número 3, la expresión "Secretaría Regional Ministerial" por "Dirección Regional de Salud".

b) Para intercalar el siguiente número 8, nuevo, pasando a ser los actuales números 8 al 14, 9 al 15.

“8.- Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de Salud, el cual está conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y factores ambientales en el ámbito de la salud del país.

Para estos efectos, el Ministro de Salud convocará un Consejo Consultivo de Salud, integrado, entre otros, por representantes de instituciones del sector salud, tales como prestadores públicos y privados de salud, isapres, sociedades científicas, colegios profesionales, organizaciones de trabajadores y de usuarios. Dicho consejo tendrá el carácter de asesor del Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de dichos lineamientos.”

c) Para reemplazar, en el número 9, que pasa a ser 10, la expresión “Secretaría Regional Ministerial” por “Dirección Regional de Salud”.

El señor Artaza (Ministro de Salud) expresó que se había suscitado una controversia, con respecto donde se iban a radicar las competencias relacionadas con el Código Sanitario y como la propuesta que presentó inicialmente el Ejecutivo fue rechazada se produjo un falta de coherencia en el texto del proyecto. Una vez analizado el tema y acogiendo las propuestas de los parlamentarios, se optó por crear las Direcciones Regionales de Salud.

En la Comisión se expresó que se valoraba la indicación del Ejecutivo porque, recoge lo que se había planteado en las discusiones sobre el tema. El Ejecutivo ahora propone crear Direcciones Regionales de Salud, distintas a las Direcciones de Salud.

Se hizo presente, que este nuevo organismos e institucionalidad se integrará el tema de atención de las personas, con un justo trámite y justa integración de los temas ambientales, sacándolas del ámbito de competencia de las Secretarías Regionales Ministeriales pero éstas últimas van a poder coordinar las actuaciones de todas estas direcciones de salud.

Asimismo, se estimó razonable, desde el punto de vista del tratamiento y de la acción de salud esté coordinada entre las personas y el ambiente, y por supuesto, las potestades que la autoridad sanitaria debe tener.

- La Comisión acordó votar las indicaciones en forma separada:

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

En la discusión de la indicación signada con la letra b) se hizo presente que esta indicación del Ejecutivo es de la mayor importancia, por cuanto en el numeral 8 del artículo 4° se define nada menos que el Plan Nacional de Salud.

El referido Plan, tal como lo señala la indicación, está conformado por “los objetivos sanitarios, las prioridades nacionales, las necesidades de las personas y los factores ambientales en el ámbito de la salud del país”. Es decir, estamos frente a los más relevantes elementos constitutivos del problema sanitario del país.

Esos elementos van a ser definidos en dicho Plan Nacional, y, para estos efectos, el Ministerio de Salud, como señala el párrafo segundo del numeral 8, “convocará a un Consejo Consultivo de Salud, integrado, entre otros, por representantes de instituciones del sector salud, tales como prestadores públicos y privados de salud, Isapres”, existiendo una amplia convocatoria para poder consensuar el Plan Nacional de Salud.

Se aclaró por otra parte que este Consejo Consultivo de Salud es enteramente distinto del Consejo Consultivo del Auge. Es decir, se trata de dos Consejos distintos, ubicados en niveles diferentes. Éste es para el plan global, para toda la salud chilena, y el otro, exclusivamente para lo atinente a la definición del Auge.

En el debate se manifestó inquietud, porque en el proyecto original, cuando se hablaba de la Secretaría Regional Ministerial, no se consideró necesaria la existencia de un consejo consultivo. Se consultó sobre ¿Porque ahora aparece como necesaria su existencia?.

El señor Artaza (Ministro de Salud) expresó que la necesidad de enviar esta indicación se originó en el debate que hubo para la aprobación de los primeros artículos de la ley sobre Régimen de Garantías en Salud, en la Comisión de Salud. Agrega que la mayoría de los Diputados consideró importante contextualizar el régimen de garantía como parte de un plan integral que reúna todos los elementos estratégicos, objetivos sanitarios y otras materias que definen todo el quehacer sanitario del país. El Ejecutivo recogió esta inquietud mayoritaria y la incorporó a través de esta indicación y dada la importancia de la definición de estos lineamientos estratégicos, se creyó indispensable que el Ministerio de Salud contara con el aporte de los distintos sectores que componen el mundo de la salud. Por eso se refiere a las instituciones del sector salud, entre las que se comprenden las facultades de medicina.

Por otra parte, a su juicio la expresión “convocará” es imperativa ya que deberá convocar cada vez que sea necesario revisar las materias que tiene relación con el análisis, evaluación y revisión de los lineamientos del plan. Agrega que se consideró que esa era la redacción más adecuada para dejar establecido que este no es un consejo que se deba pronunciar respecto de todas las materias, sino que debe ser convocado cada vez que haya que revisar el plan nacional de salud.

Se presentaron, además, las siguientes indicaciones:

1) Del Diputado Melero, para eliminar el párrafo segundo del Nº 8, nuevo, propuesto por el Ejecutivo.

2) De los Diputados Accorsi, Bayo, Palma y Robles, al mismo número 8, para substituir la frase “el Ministro de Salud convocará” por “existirá”.

Se accedió a la votación separada de ambos párrafos.

Puesto en votación el párrafo primero del N° 8, nuevo, fue aprobado por mayoría de votos.

Sometido a votación el párrafo segundo con la indicación signada con el número 2), fue rechazado por mayoría de votos. Por la misma votación fue rechazada la indicación signada con el número 1, aprobándose, por la misma votación el párrafo segundo.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra c), fue aprobada por la unanimidad de los señores Diputados presentes.

N° 2.

Intercala un artículo 4° bis, nuevo.

"Artículo 4º bis.- El Ministerio de Salud ejecutará la fiscalización a través de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de las facultades que le competan, por ley, a otros organismos públicos.

La inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser delegada en terceros debidamente acreditados conforme al reglamento respectivo.”

El Ejecutivo formula indicación al inciso primero, para sustituir la expresión “Secretarías Regionales Ministeriales” por “Direcciones Regionales de Salud”.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad de los señores Diputados presentes.

Nº3.

Sustituye el artículo 5º.

"Artículo 5º.- El Ministerio de Salud está integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública, y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El Ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes. Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de diseño de políticas y planes en el ámbito de la salud de las personas y el ambiente, financieras e inversiones en el Sistema, gestión de recursos humanos, regulación, epidemiología, estadísticas y auditoría."

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para intercalar en el inciso primero, antes de la expresión “y las Secretarías Regionales Ministeriales”, por lo siguiente, precedido de una coma (,): “las Direcciones Regionales de Salud”.

b) Del Diputado señor Bayo, al mismo inciso, para reemplazar “la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública”, por “el Subsecretario”.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra a) fue aprobada por la unanimidad del los señores Diputados presentes. Por la misma votación fue rechazada la indicación signada con la letra b).

Nº 6.

Modifica el artículo 8°.

“a) Reemplázanse los incisos primero y segundo, por el siguiente:

"Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del Sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud, salvo en las materias que sean de la competencia de la Subsecretaría de Salud Pública."

b) Modifícase el inciso tercero, que ha pasado a ser segundo, del siguiente modo:

i.- Agrégase, en la letra b), a continuación del punto y coma (;), la conjunción "y".

ii.- Sustitúyense, en la letra c), la conjunción "y" con que termina y la coma (,) que la precede, por un punto aparte (.).

iii.- Suprímese la letra d) con sus dos párrafos.

c) Sustitúyase el inciso final por el siguiente:

"La Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá contar con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de las acciones de salud del Sistema."

El Diputado señor Bayo, formuló, indicación para reemplazar la letra a), por la siguiente:

a) Reemplázanse en los incisos primero y segundo, por el siguiente: “El Subsecretario tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria, y vacunaciones y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud”.

Sin debate, puesta en votación la indicación fue rechazada por mayoría de votos.

N° 8.

Sustituye el artículo 10.

"Artículo 10.- Corresponderá a cada Subsecretaría, dentro de su competencia, ejercer las siguientes atribuciones:

a.- Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del Sistema, y coordinar su ejecución por los organismos que integran dicho Sistema;

b.- Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma que garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme; y

c.- Ejercer las demás funciones que le asignan las leyes y reglamentos."

Del Diputado Bayo, para substituirlo por el siguiente:

"Artículo 10. Asimismo, corresponderá al Subsecretario:

a) Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del Sistema, y coordinar su ejecución por los organismos que integran dicho sistema;

b) Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma que garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme, y

c) Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.”

Sin debate, puesta en votación la indicación fue rechazada por mayoría de votos.

N° 10.

Modifica el artículo 14.

“a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras “el que deberá” y termina con la expresión “siguientes:”, por: “sin perjuicio de las oficinas provinciales o locales que pudieran requerirse.”

b) Suprímense los literales desde la letra a) a la j).

Se formularon las siguientes indicaciones:

1) El Ejecutivo formuló indicación para sustituir la letra a) por la siguiente:

“a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras “el que deberá” y termina con la expresión “siguientes:”, por: “el que tendrá las funciones señaladas en el artículo 64 de la Ley Orgánica Constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.”.

2) De los Diputados Robles y Venegas, para agregar la siguiente letra c), nueva:

“c) Agrégase el siguiente inciso final, nuevo:

“Sin perjuicio de otras atribuciones que asigna la presente ley a los secretarios regionales ministeriales, estos tendrán que fiscalizar, en los organismos que correspondan, en su respectiva región, el debido cumplimiento del derecho de las personas en salud a la libertad de elegir los establecimientos y los profesionales, tanto en el sector público como en el privado, que les proporcionarán las atenciones y prestaciones que le reconoce tanto la ley número 18.469, cuanto la ley sobre garantías en salud”.

En la discusión se expresó que la indicación de los señores Diputados debe ser modificada sustituyendo la frase “secretarios regionales ministeriales” por “directores regionales de salud”, que es la expresión que se ha reemplazado en todas las indicaciones hechas por el Ejecutivo.

El señor Infante (Subsecretario de Salud) solicita se declare la inadmisibilidad de la indicación, en razón de que agrega una función a una autoridad.

En el debate, se destacó que una de las facultades que tienen los secretarios regionales ministeriales es la de fiscalizar los objetivos que tienen que cumplir, cuestión que se da en las nuevas direcciones de salud que se crean. De manera que, no se le está creando una nueva función, se mantiene la función de fiscalización. Por lo tanto, existiendo la función, no hay es inadmisible la indicación.

Por otra parte de insistió que la ley Nº18.469, en su artículo 11, establece la posibilidad que tienen las personas beneficiarias de esa ley, de elegir el establecimiento, y dentro de éste, el profesional que los trate. Por lo tanto, los secretarios regionales ministeriales y el ministro, tienen que estar de acuerdo y hacer cumplir la ley. Tienen que fiscalizar que la ley se cumpla. De manera que esta indicación no agrega una nueva función, porque así está establecido en la misma ley. De acuerdo con esto, no corresponde declarar la indicación inadmisible.

El señor Lorenzini, don Pablo (Presidente) declaró admisible la indicación.

Puestas en votación las indicaciones signadas con los números 1 y 2, fueron aprobadas por mayoría de votos.

N° 11

Intercala, a continuación del artículo 14, los artículos 14 A, 14 B. 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G y 14 H.

En consideración a la complejidad e importancia de las disposiciones, se acordó proceder a la votación y discusión de los artículos en forma separada.

Artículo 14 A.

“Artículo 14 A.- El Secretario Regional Ministerial será nombrado en la forma que señale la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

El Secretario Regional Ministerial deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública, de acuerdo con lo que señale el reglamento.”

El Ejecutivo, formuló indicación para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 14 A.- Sin perjuicio de lo establecido en el artículo anterior, en cada región del país existirá una Dirección Regional de Salud, para el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología y acreditación de prestadores de salud, entre otras materias. Estará a cargo de un Director Regional de Salud, el que será nombrado por el Presidente de la República, a propuesta del Ministro de Salud, y dependerá jerárquicamente del Subsecretario de Salud Pública.

El Director Regional de Salud deberá ser un profesional con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública, de acuerdo con lo que señale el reglamento”.

En el seno de la Comisión se consultó acerca de cómo se compatibilizan las funciones del secretario regional ministerial con las del director regional de salud.

El señor Infante (Subsecretario de Salud) respondió que al crear la figura del director regional de salud, se dota al Ejecutivo de capacidad de acción regional con un mayor nivel de independencia de la estructura del gobierno regional, permitiendo que el Seremi se entienda directamente con el intendente y, a su vez, lo asesore. Pero como las tareas técnicas de control de calidad y de fiscalización, tanto en la salud pública como ambiental, ameritan habilidades técnicas, se ha preferido que sea una estructura independiente del gobierno regional.

En el debate se hizo mención que anteriormente estas funciones estaban radicadas en los directores de servicios de salud. De acuerdo con la indicación, pasarían a esta autoridad sanitaria regional que ya no será el seremi, como se planteó en el proyecto original, sino que va a estar radicada en los directores regionales de salud. Las funciones que aquí se establecen de inspectoría en materia sanitaria, ambiental y de calidad de los prestadores de la salud pública, epidemiología y acreditación de prestadores de salud, entre otras materias, antes estaban radicadas en los directores, pero nunca estuvieron en manos de los secretarios regionales ministeriales.

El Diputado señor Masferrer consulta cual va a ser la situación de aquellas regiones en que existe más de un servicios de salud.

Se añadió que en la discusión anterior quedó claro que una de las materias que se dejó fuera de las atribuciones de los secretarios ministeriales del Código Sanitario respecto del tema ambiental. Entonces, el Ejecutivo ha planteado la idea, en el sentido de crear una dirección regional de salud con todas las potestades del Código Sanitario tanto en lo referente a las personas como al ambiente y separarla de las direcciones de servicios de salud que se van a encargar, preferentemente, de la dirección de las prestaciones de salud a través de los hospitales. Por lo tanto, lo que se discute en este proyecto de gestión, que es lo importante y la base medular del proyecto, es separar funciones entre aquéllas que son propiamente de fiscalización y de control, pero que hoy el Ejecutivo las está llevando hacia un organismo nuevo, que se va a denominar Dirección Regional de Salud.

En consecuencia, van a existir tres instancias en cada región: el Seremi, que mantiene las mismas atribuciones actuales de coordinación, fiscalización, etcétera; la Dirección Regional de Salud, que va a tener la potestad de la autoridad sanitaria propiamente tal independiente, pero como organismo técnico, y el Servicio de Salud, que simplemente va a mantener su control sobre los hospitales y la red de prestación de salud. En ese sentido, se separan las funciones, pero el interés del Ejecutivo, que según cree es el de todos, es que estas funciones separadas armonicen en términos de lo que implica una red de atención de salud en todo su conjunto.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 14 B.

Artículo 14 B.- La organización de la Secretaría Regional Ministerial será definida por decreto del Ministerio de Salud.

Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología, y acreditación de establecimientos de salud.

Sin perjuicio de lo anterior, existirá en cada Secretaría Regional Ministerial un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señalen esta ley y el reglamento y las que el Secretario Regional Ministerial le someta a su consideración.

El Consejo Asesor estará integrado por:

1.- Los directores de los Servicios de Salud correspondientes;

2.- Dos alcaldes elegidos por los alcaldes de la región;

3.- Un representante de los colegios profesionales del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

4.- Un representante de los trabajadores del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

5.- Un representante de los prestadores de salud privada de la región, elegido en la forma que señale el reglamento.

6.- Un representante de las agrupaciones de usuarios de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

7.- Un representante de las juntas de vecinos de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

8.- Un representante de las agrupaciones de las entidades productivas o del comercio de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

9.- Un representante de la Comisión Regional del Medio Ambiente, elegido por ésta;

10.- El Secretario Regional Ministerial de Educación o su representante, y

11.- Un representante de las universidades o centros de formación superior de la región, si existieren, elegido en la forma que señale el reglamento.

El Consejo podrá realizar consultas adicionales a las instancias que estime pertinentes.

Los integrantes del Consejo Asesor no percibirán remuneración por su participación en él. Corresponderá al Ministerio de Salud definir, para cada región, el número de representantes a que se refieren los numerales 3, 4, 5 y 6, teniendo en cuenta, entre otras variables, el número de habitantes de la región.

El reglamento señalará el procedimiento para adoptar acuerdos y las demás normas que sean necesarias para su funcionamiento."

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para sustituir los incisos primero, segundo y tercero, por el siguiente inciso primero, nuevo, pasando los actuales incisos cuarto a octavo a ser segundo a sexto, respectivamente:

“Artículo 14 B: Existirá en cada Dirección Regional de Salud un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señalen esta ley y sus reglamentos y las que el Director Regional de Salud le someta a su consideración.”.

b) De las Diputadas Saa y Allende y del Diputado Rossi para agregar en el inciso segundo, el siguiente numeral 12, nuevo:

“12.- La directora Regional del Servicio Nacional de la Mujer.”

c) De la Diputada Mella, y de los Diputados Burgos, Riveros, Saffirio y Silva, para consultar en el inciso segundo, el siguiente numeral 13, nuevo:

“13.- Un representante de las Asociaciones del Adulto Mayor de la Región, elegido en la forma que señala el reglamento.”

En el debate se solicitó aclarare el sentido y alcance de la frase “las que el Director Regional de Salud le someta a su consideración”.

El señor Infante (Subsecretario de Salud) explicó que el sentido de esta propuesta es que los organismos vivos de la región tengan la posibilidad de incorporar algunas observaciones a la política regional de salud. Desde este punto de vista, se le pide a la autoridad regional que someta a consulta las distintas medidas que ha planteado para conducir la salud regional. Asimismo, el Consejo Asesor no tiene facultad para decidir, sino sólo asesor. De manera que el rol de los organismos vivos va a ser participar como asesores en la política regional de salud.

Se consultó cuántos consejos consultivos se tienen hasta el momento, porque cada instancia que se crea tiene uno de ellos y más que facilitar la toma de decisiones este tipo de instancias las entraba.

Se hizo presente, que el mensaje de este proyecto como en el del Auge, uno de los elementos importantes que se señala, dentro del concepto global de la reforma de salud, es la participación de la comunidad. Una de las formas concretas de expresar y materializar esa participación, es justamente en las distintas instancias que componen el sistema de salud chileno.

De acuerdo a lo anterior, ya se ha examinado y aprobado un consejo consultivo, de lo que se denomina el Plan Nacional de Salud. Es decir, aquella parte más elevada de esta pirámide, donde está el ministro y va a tener este consejo.

Asimismo, está la participación a nivel regional, en lo que serán los directores regionales. Lo mismo sucede en los Servicios de Salud y en los hospitales. Es decir, va a estar en los cuatro niveles.

Esto no es engorroso, por cuanto van a ser consejos asesores en los que va a participar la comunidad. La participación comunitaria se dará a nivel nacional, regional, de Servicios de Salud y de establecimientos hospitalarios. Le parece adecuado que así sea.

En contrario, se estimó que la existencia de consejos en distintas instancias puede dar lugar a informes contradictorios. Lo cual no quiere decir que se está en contra de la participación ciudadana, pero cabe considerar que tampoco se trata de que por lograr aquella se complique la ejecución del proyecto. Cuando a las personas se les hace participar, hay que respetarlas no sólo escucharlas.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por mayoría de votos.

Sometidas a votación las indicaciones signadas con las letras b) y c), fueron aprobadas por la unanimidad de los diputados presentes.

Artículo 14 C.

“Artículo 14 C.- Las Secretarías Regionales Ministeriales tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud, a través de las respectivas Subsecretarías:

1.- Representar al Ministerio de Salud en la región.

2.- Colaborar con el Intendente y asesorarlo en las materias sectoriales que sean de su competencia.

3.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor.

4.- Supervisar a los organismos indicados en el artículo 15, en el ámbito de su competencia regional, en cuanto al cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud. Para tales efectos, entre otras cosas, podrá requerir de la autoridad correspondiente, la adopción de las medidas administrativas que procedieren si detectare el incumplimiento de las obligaciones o deberes por parte de tales organismos.

5.- Mantener el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

6.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes N° 18.469 y N° 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que les correspondan a otros organismos públicos, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

7.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre salud ambiental y velar por la adecuada coordinación de las acciones sobre las personas y sobre el medio ambiente de los Servicios de Salud de las Personas y del Ambiente, en el ámbito de jurisdicción de sus respectivos territorios.

8.- Colaborar, conforme las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

9.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, sin perjuicio de las facultades que les competan a otros organismos públicos.

De lo resuelto por el Secretario Regional Ministerial, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G, sin que sea aplicable lo dispuesto en la letra n) del artículo 24 de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

10.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

11.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

12.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.”

El Ejecutivo formuló indicación para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 14 C.- Las Direcciones Regionales de Salud tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:

1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor.

2.- Mantener el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

3.- Colaborar, conforme las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

4.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes N° 18.469 y N° 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que les correspondan a otros organismos públicos, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

5.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, sin perjuicio de las facultades que les competan a otros organismos públicos.

De lo resuelto por el Director Regional de Salud, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

6.- Adoptar las medidas sanitarias que corresponda según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias, elaborar informes en materias sanitarias y acreditar prestadores de salud en la región.

Las normas estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, por parte de los Directores Regionales de Salud, serán homogéneas para los establecimientos de salud públicos y privados.

7.- Ejecutar las acciones necesarias para la protección de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos básicos del ambiente. Para estos efectos, cada Dirección Regional de Salud deberá desarrollar el departamento, sección u oficina especialmente dedicada al cumplimiento de esta función, debiendo coordinar su labor con las demás entidades públicas competentes, especialmente con los Municipios de la Región a quienes se les podrá delegar funciones tales como la inspección o verificación del cumplimiento de estas normas, mediante la celebración de convenios respectivos.

8-. Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector de la salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

9. Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar por sí, o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.”

Se formularon, además, las siguientes indicaciones:

a) Del Diputado Villouta para intercalar en el N° 2, entre las palabras “mantener” y “el diagnóstico” la expresión “al día”.

b) Del Diputado Bayo, al N° 7, para sustituir la palabra “ejecutar” por la frase “velar por la ejecución”.

El señor Infante (Subsecretario de Salud) dando respuesta a una consulta expresó que el representante del Ministro en la región y quien se relaciona con el Gobierno Regional es el Seremi, y sigue siéndolo. Lo único que se hizo, en el ánimo de tecnificar la acción regional, fue crear la figura de director regional, que tiene atribuciones técnicas de fiscalización sobre el sistema de atención y sobre los aspectos ambientales y de seguridad del trabajo. Sólo se traspasa a la dirección regional funciones que tenía el Seremi. Insiste en que el representante del Ministro de Salud en la región sigue siendo el Seremi.

En el debate se recordó que lo manifestado por el señor Subsecretario de Salud fue pedido por varios Diputado de esta Comisión, la que incluso rechazó la propuesta original del Ejecutivo que confería al Seremi atribuciones en materia de riesgos ambientales y ocupacionales porque se consideró que eso politizaba la gestión ambiental y la labor de fiscalización.

Puesta en votación la indicación sustitutiva del Ejecutivo, fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por la unanimidad de los Diputados presentes.

Sometida a votación la indicación signada con la letra b), fue rechazada por mayoría de votos.

Artículo 14 D.

“Artículo 14 D.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud, todas aquellas materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.”

El Ejecutivo, presentó indicación para reemplazar la expresión: "Secretarías Regionales Ministeriales" por "Direcciones Regionales de Salud".

Sin debate, puesta el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 14 E.

“Artículo 14 E.- En uso de las atribuciones que le confiere eñ artículo 14 C, números 6 y 9, el Secretario Regional Ministerial, previa instrucción del procedimiento sumarial que regule el reglamento y asegurando la defensa de los intereses de las involucradas, podrá aplicar las siguientes sanciones:

1.- Amonestación.

2.- Multa de hasta 1.000 unidades de fomento.

3.- Clausura.

4.- Cancelación de la autorización sanitaria para funcionar.

5.- Las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.”

Se formulan las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo para reemplazar, en el párrafo primero, los guarismos "6" y "9" por "4" y "5"; y la expresión "Secretario Regional Ministerial", por "Director Regional de Salud".

b) Del Diputado Bayo al numeral 2, para agregar, a continuación de la palabra “multa”, la expresión: "a beneficio fiscal.".

c) Del Diputado señor Bayo, para agregar el siguiente inciso final:

"Las sanciones serán aplicadas en consideración a la cantidad de usuarios afectados y a la gravedad de la infracción.”.

El señor Crispi (asesor del Ministerio de Hacienda) expresó que las multas aplicadas por un organismo público van siempre a beneficio fiscal, a no ser que la ley, expresamente, señale algo distinto. No obstante, considera que la indicación es inadmisible, por carecer los Diputados de la facultad para presentar este tipo de indicaciones.

En el debate se señaló que una forma de salvar el problema es consignar que la opinión del Ejecutivo es que, si no se incorpora la frase, la multa va a beneficio fiscal. Si ése es el sentido, la indicación del diputado Bayo no es más que una modificación de redacción, no de contenido y, por lo tanto, no contraviene lo que dispone la Constitución y es perfectamente admisible.

Sin debate, sometida a votación la indicación signada con la letra a) fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con la letra b) fue rechazada por unanimidad de los Diputados presentes.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra c) fue rechazada por mayoría de votos.

- Se hace presente que S.E. el Presidente de la República formuló indicación para intercalar, en el numeral 2, de este artículo, a continuación de la palabra “multa”, la siguiente frase, precedida que una coma (,) “a beneficio de la respectiva Dirección Regional de Salud,”

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 14 F.

“Artículo 14 F.- Para el cumplimiento de sus funciones fiscalizadoras a que se refieren los artículos anteriores, el Secretario Regional Ministerial podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos relacionados explícitamente con salud, que obren en poder del organismo fiscalizado, y requerir de éste o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar, a éstos o a terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Secretario Regional Ministerial, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes de los organismos fiscalizados o de terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo, para reemplazar, en el inciso primero, las palabras “artículos anteriores” por “artículos 14 C, números 4 y 5, y 14 E”; y la expresión “Secretario Regional Ministerial”, por “Director Regional de Salud”, las dos veces que allí aparece.

b) Del Diputado Bayo, para agregar un inciso tercero, nuevo, del siguiente tenor:

“En el cumplimiento de las funciones fiscalizadoras, la autoridad deberá cautelar los derechos de las personas consagrados en la ley N° 19.628 y las normas sobre secreto profesional.”

Sin debate, puestos en votación el artículo, con las indicaciones signadas con las letras a) y b), fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 14 G.

“Artículo 14 G.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte el Secretario Regional Ministerial, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

El Secretario Regional Ministerial deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Resuelto por el Secretario Regional Ministerial el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella, dentro del plazo de quince días hábiles contado desde la notificación de la medida, ante el Ministro de Salud, el cual dispondrá de treinta días para resolver.”

Se presentaron las siguientes indicaciones:

a) Del Diputado Bayo, para sustituirlo, por el siguiente:

“Artículo 14 G.- El afectado por clausura o por cancelación de la autorización sanitaria para funcionar podrá reclamar de ella ante el juez de letras en lo civil que corresponda dentro del plazo de diez días, contado desde la fecha de la notificación.

La reclamación se someterá a las normas del procedimiento sumario y su interposición no suspenderá la caducidad decretada, salvo que el juez de la causa resuelva en contrario.

Las notificaciones que practique el Secretario Regional Ministerial se harán por carta certificada y los plazos a que ella se refiera empezarán a correr tres días después de recibida por la empresa de correos.”

b) Del Ejecutivo, para reemplazar, la expresión “Secretario Regional Ministerial”, por “Director Regional de Salud”, las tres veces que allí aparece.

El señor Infante (Subsecretario de Salud), en relación con la primera indicación, señala que la intención del Ejecutivo al otorgar estas atribuciones al Secretario Regional Ministerial es fortalecer a la autoridad regional, por una parte, e intentar no judicializar todas las disposiciones que toma administrativamente esa autoridad. Considera que la indicación complica el procedimiento haciéndolo más engorroso y que solo debilita a la autoridad sanitaria.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue rechazada por mayoría de votos en contra.

Sometido a votación el artículo con la indicación signada con la letra b), fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 14 H.

“Artículo 14 H.- Será facultad del Secretario Regional Ministerial instruir sumarios administrativos al personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Secretario Regional Ministerial podrá aplicar al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones emitidas por dicho Secretario en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada una vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa responderá personalmente el infractor."

El Ejecutivo, formula indicación para reemplazar, la expresión “Secretario Regional Ministerial”, por “Director Regional de Salud” las dos veces que allí aparece; y, en el inciso segundo, la palabra “dicho secretario”, por “el director regional de salud”.

Sin debate, puesto el artículo con la la indicación, fue aprobado, por unanimidad de los Diputados presentes.

N° 12.

Sustituye el artículo 15.

“Artículo 15.- Los siguientes organismos dependerán del Ministerio de Salud, en la forma que establece esta ley:

1.- Los Servicios de Salud;

2.- El Fondo Nacional de Salud;

3.- La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud;

4.- Los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud, conforme a dichos cuerpos legales, y

5.- El Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública.”

El Diputado señor Bayo, formula indicación para sustituir el inciso final por el siguiente:

“Dichos organismos dependerán del Ministerio a través del Subsecretario”.

Sin debate, sometida a votación la indicación, fue rechazada por mayoría de votos.

N° 13.

Modifica el artículo 16.

“Sustitúyese, en el primer párrafo del inciso primero del artículo 16, la expresión "los Servicios" por "los Servicios o el Servicio", y la frase "fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas", por la siguiente: "promoción, fomento, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud:"

El Ejecutivo, formuló las siguientes modificaciones:

1. Para sustituirlo por el siguiente:

“13) En el artículo 16:

“a) Sustitúyese, en el primer párrafo del inciso primero, la expresión “los Servicios” por “los Servicios o el Servicio”; y la frase “fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas”, por la frase “promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud”.

“b) Sustitúyese, en el inciso primero, el párrafo que dice: “Siete en la Región Metropolitana de Santiago; Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte, Occidente, y Servicio de Salud del Ambiente.”, por el siguiente: “Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte y Occidente.”

El señor Infante (Subsecretario de Salud) expresó que la indicación al primer párrafo del inciso primero tiene por objeto actualizar la nomenclatura. Los conceptos de fomento y protección, en el momento actual, están incorporados en el concepto de promoción.

Se consultó en la discusión si se justifica la existencia de los seis servicios de salud en el Área Metropolitana.

Se hizo presente que como se están creando las direcciones regionales de salud y se va a entregar al director de servicio sólo la atención de una red considerada por el hospital y los distintos establecimientos, el Ejecutivo debiera evaluar la situación de la Primera Región, donde existen dos servicios de salud, los cuales dan prestaciones a través de un solo hospital y de un solo consultorio, para que los servicios de salud de Arica y de Iquique se mantengan como servicios de salud, su estructura en el futuro debiera ser bien evaluada en términos de cómo van a funcionar.

Se mencionó que existen varias proposiciones que tienen por objeto fusionar servicios de salud o crear nuevos. Cómo se solucionará ese materia.

El señor Infante (Subsecretario de Salud) informó que, actualmente en la Región Metropolitana existen siete servicios de salud, porque está el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente. Acota que como han acogido el planteamiento de los Diputados se ha dotado a las direcciones regionales de las capacidades ambientales y, por lo tanto, no se justifica tener un servicio con capacidades ambientales por lo que se dejan como servicios sólo a los prestan atención de salud.

Justifica la existencia de seis servicios en razón de la complejidad que presenta la Región Metropolitana. Destaca que hay seis hospitales complejos y en torno a esos hospitales y por la cantidad de población, se justifica armar redes asistenciales con mayores niveles de autonomía y de administración.

Se analizó el tema sobre la creación o disminución de los servicios será siempre materia de ley. Por consiguiente, tendrá un trámite bastante complejo, como el que se está siguiendo o se ha hecho en otras oportunidades. Se considera interesante que, al continuar con el tratamiento de esta ley, en esta rama del Parlamento o en el Senado, el Ejecutivo pudiera buscar los mecanismos para establecer una puerta que permita, de alguna manera, realizarlo.

Se acotó que algunas regiones del país, tienen sólo un servicio de salud, desearían y existen las condiciones como para crear otro, como es el caso de las regiones Sexta y Séptima.

Puestas en votación las indicaciones, fueron aprobadas por mayoría de votos.

N° 18.

Modifica el artículo 20.

a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente

"a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial; como asimismo coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del Servicio."

b) Sustitúyese la letra m) por la siguiente:

"m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;”

c) Sustitúyense, en la letra n), la conjunción "y" y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

d) Intercálanse, a continuación de la letra n), las siguientes letras o) y p), nuevas, pasando la actual letra ñ) a ser letra q):

"o) Disponer, mediante resolución fundada, el traspaso de los funcionarios, en comisión de servicios, a cualquiera de los establecimientos públicos de la Red Asistencial, por el término de tres años, prorrogables por una sola vez por resolución fundada. Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios, todos los beneficios remuneracionales que por ley les correspondieren.

p) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y".

Los Diputados Robles, Accorsi, Cornejo y Lorenzini, presentaron indicación para sustituir la letra o), por la siguiente:

“o) Disponer, mediante resolución fundada, comisiones de servicio respecto de los funcionarios de su dependencia.

Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios, los beneficios de que estuvieren gozando al momento de dictarse la resolución correspondiente.

La comisión de servicios no podrá limitar, retrasar o impedir el goce de otros beneficios que le hubieren correspondido al funcionario de no haberse dispuesto dicha medida.

El funcionario respecto de quien se disponga la comisión de servicios que estimare que ésta le produce menoscabo, podrá solicitar la reposición de la resolución ante el director, la que resuelta podrá ser apelada ante el subsecretario de redes asistenciales dentro del término de diez días hábiles contados desde la fecha en que dicha resolución se le comunique.”

El señor Infante (Subsecretario de Salud) solicitó declarar inadmisible la indicación porque está determinando funciones y atribuciones de un servicio del Estado.

El Diputado señor Lorenzini, don Pablo (Presidente), declaró inadmisible la indicación. Propuso y así se acordó por asentimiento tácito votar en forma separada la letra o).

Puesta en votación la letra o), que se intercala por la letra d), fue rechazada por mayoría de votos.

N° 20, que pasa a ser 19.

El Ejecutivo presentó indicación para intercalar el siguiente artículo 21 A, nuevo, pasando los actuales artículos 21 A, 21 B y 21 C, a ser 21 B, 21 C y 21 D, respectivamente:

Artículo 21 A, nuevo.

"Artículo 21 A.- Los establecimientos de salud dependientes del Servicio de Salud, si cumplen los requisitos señalados en el artículo siguiente, tendrán la denominación que éste señala y las atribuciones y condiciones que señala el artículo 21 C.

En relación con dichos establecimientos, un reglamento, que será también suscrito por el Ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contemple el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.".

El señor Infante (Subsecretario de Salud) señaló que en la indicación se recogen las observaciones efectuadas durante la discusión del proyecto para incorporar criterios, respecto a los requisitos para constituir hospitales autogestionados en red, que es el punto siguiente que se toca en esta ley.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad de los Diputados presentes.

Artículo 21 B, que pasa ser 21 C.

“Artículo 21 C.- Los establecimientos a que se refiere el inciso tercero del artículo 21 contarán, de acuerdo con la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral, y por donaciones, según la normativa presupuestaria que les fuere aplicable.

El 20% del monto que resulte del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, será destinado a un fondo que será administrado por el Servicio de Salud respectivo, para la capacitación del personal, adquisición de equipamiento crítico, cumplimiento del Régimen de la ley N° 18.469 y fortalecimiento de la atención primaria de la Red Asistencial correspondiente.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas. Estos convenios deberán ser previamente autorizados por el Director del Servicio de Salud respectivo, a fin de velar por lo dispuesto en la letra a) del artículo precedente.

c) Celebrar contratos de compra de prestaciones de servicio con personas naturales, para el desempeño al interior del establecimiento de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud. Dichos contratos deberán contemplar similares condiciones remuneracionales que los funcionarios de dichos establecimientos, de acuerdo con las funciones y responsabilidad que desempeñen.

El gasto asignado a este ítem no podrá exceder del 20% del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo.

d) La gestión y administración de sus recursos. El establecimiento que haya cumplido todas las etapas contará con la plenitud de las facultades en esta materia.

e) Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizados por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

Se adquirirá la clasificación mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, previa visación del Ministerio de Hacienda. De igual manera deberá revocarse la clasificación otorgada, cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento."

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) El Ejecutivo, para sustituir, en el inciso primero, la expresión "inciso tercero del artículo 21", por la siguiente: "artículo 21 A".

b) Del Diputado Bayo, indicación para reemplazar el párrafo segundo de la letra a) por el siguiente:

"Los montos que resulten del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, serán destinados a un fondo que será administrado por el establecimiento respectivo. Se tendrán presentes, entre otros, los problemas de capacitación de personal, adquisición de equipamiento, atención primaria y eventuales contratos de compra de prestaciones de servicios, con personas naturales, necesarias para el cumplimiento de sus funciones."

El señor Artaza (Ministro de Salud) solicitó declarar inadmisible la indicación del señor Bayo, aun cuando comparte, en cierta forma, la proposición.

En la discusión, se destacó que la indicación parlamentaria sólo persigue dar un incentivo a los establecimientos hospitalarios. El Ejecutivo debería recogerla, porque cuando estos recursos van a los servicios de salud, los establecimientos hospitalarios pierden motivación.

Se añadió que éstos son los hospitales de alta complejidad, los hospitales 1, que normalmente están en las cabeceras de regiones y que tienen fuentes para generar fondos propios, básicamente, pensionados. Agrega que este sistema busca que, del total de los recursos generados, el 80 por ciento quede en el hospital que los generó y el 20 por ciento restante vaya a los hospitales pequeños. En consecuencia, todos esos recursos quedarán en los hospitales, pero se trata que no todo quede en el hospital grande, que siempre tendrá posibilidades de obtener más recursos, sino que a lo menos un 20 por ciento quede en el servicio para que lo distribuya en los hospitales más pequeños, los de nivel 2, 3 o 4.

Se estimó necesario clarificar el concepto relativo a los ingresos propios, porque aquí se señala que están conformados por los recursos obtenidos por la facturación por ventas y servicios a privados, por la recuperación del seguro de accidentes, por la recuperación del subsidio de incapacidad laboral y por donaciones. Es decir, se alude a cuatro rubros, pero falta el de los copagos. Se consulta si los copagos estarían entre los ingresos propios.

El señor Artaza (Ministro de Salud) precisó que los copagos van al Fondo Nacional de Salud.

Puesta en votación la indicación signada con la letra a) fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con la letra b) fue rechazada por mayoría de votos.

Artículo 21 C, nuevo.

Los Diputados señores Accorsi y Robles, presentaron indicación para intercalar el artículo 21 C, nuevo.

“Artículo 21 C.- La red asistencial de cada Servicio de Salud se organizará con un nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercen funciones sanitarias en un determinado territorio con población a cargo y un segundo nivel de atención que sólo recibe derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia.

Los establecimientos de atención primaria, sean dependientes de municipios o de los servicios de salud, sean consultorios u hospitales de pequeñas localidades, deben cubrir en conjunto la totalidad del territorio del Servicio y la población respectiva, y serán conducidos técnicamente y coordinados por el Servicio de Salud respectivo, sin perjuicio de la necesaria coordinación comunal y regional.

Los establecimientos de atención primaria privados, en convenio con el respectivo Servicio de Salud como lo señala esta ley, estarán supeditados a las mismas reglas técnicas que los municipales y de los servicios.

Los establecimientos estarán conformados por equipos multidisciplinarios, de profesionales y técnicos como señale el reglamento, capaces de hacerse cargo de toda la población de su territorio en las acciones de promoción y prevención de salud. Serán responsables además de las acciones de recuperación y rehabilitación de la salud de la población beneficiaria de la Ley 18.469. Determinadas acciones de este nivel podrán realizarse en postas o estaciones médicas para facilitar el acceso de la población, acciones que necesariamente deberán coordinarse con el establecimiento de atención primaria correspondiente, de acuerdo a lo que señale el reglamento.

Será función de estos establecimientos prestar atención integral de salud como lo señale el reglamento, el cual al menos debe contemplar las acciones de promoción y fomento de la salud y prevención de enfermedades y actividades comunitarias para toda la población del territorio; y, para el caso de la población beneficiaria de la Ley 18.469, los controles de salud y patologías crónicas, consultas espontáneas, electivas y de urgencia, además de las acciones de apoyo, docencia e investigación, cuando corresponda.

Todos los establecimientos del nivel primario de atención deberán participar de la elaboración del Programa de Salud Municipal, de responsabilidad municipal, con el apoyo técnico del Servicio de Salud respectivo, especialmente en el ámbito epidemiológico.

Los establecimientos del primer nivel de atención se financiarán al menos con los recursos asignados de acuerdo a la población a su cargo, de acuerdo a la ley 19.378, para lo cual todos ellos deberán llevar registro de la población beneficiaria de acuerdo a lo que señale el reglamento, sin perjuicio de otros aportes de las diferentes instituciones administradoras y/o del Servicio de Salud y de los aportes para las acciones de promoción y prevención de toda la población de su territorio.”

El Diputado señor Lorenzini (Presidente) declara inadmisible la indicación.

N° 26 que pasa a ser 25.

Modifica el artículo 39.

a) Sustitúyese, en la letra k), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 42".

b) Sustituye la letra l) por la siguiente:

“l) Delegar sus atribuciones conforme a la ley.”

Los Diputados Accorsi y Robles, formulan indicación para agregar a la letra l), que se sustituye, suprimiendo el punto (.) lo siguiente;”N° 18.575.”

El fundamento de la indicación se basa en que aquí se deja abierta la facultad del Director de delegar, bajo su responsabilidad, atribuciones en jefes del Instituto y no existe una normativa respecto de cómo se hace el traspaso. Esta facultad tiene que hacerse a través de la ley Nº 18.575.

Sometida a votación la indicación, fue aprobada por unanimidad de los Diputados presentes.

N° 28, que pasa a ser 27.

28) Sustitúyese el artículo 42 por el siguiente:

"Artículo 42.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra k) del artículo 39 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna del Instituto, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que lo integren."

Los Diputados Accorsi y Robles, presentaron indicación para agregar el siguiente inciso segundo, nuevo:

“A lo menos, el Instituto contará con las estructuras y funciones de laboratorio de salud, producción, control nacional, salud ocupacional y contaminación ambiental, finanzas, administración y servicio interno.”

El Diputado señor LORENZINI (Presidente) declara inadmisible la indicación.

Puesto en votación el numeral, fue aprobado por mayoría de votos.

N° 29, que pasa a ser 28.

Modifica el artículo 50.

a) Sustitúyese, en la letra e), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 51".

b) Reemplázase la letra f) por la siguiente:

“f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley.”

Los Diputados Accorsi y Robles, a la letra f) para reemplazarla por la siguiente:

“f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley N° 18.575”

Sin debate y puesta en votación la indicación fue aprobada por la unanimidad de los Diputados presentes.

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El Ejecutivo, formula indicación para agregar el siguiente Nº 31 nuevo:

“3l) En el Capítulo VI:

a) Intercálase, entre el epígrafe del Capítulo y el artículo 56, lo siguiente:

“TÍTULO I

Normas Generales

b) Intercálanse, a continuación del artículo 60, los siguientes Títulos II, III, IV, V, VI, VII, VIII y IX, nuevos, pasando los actuales artículos 61 y 62 a ser 84 y 85, respectivamente.

Título II

De la Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo.

Artículo 61.

“Artículo 61.- Establécese, para el personal perteneciente a las plantas de auxiliares, técnicos y administrativos, sea de planta o a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y por el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente base y otro variable asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentren, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 62.

“Artículo 62.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente base ascenderá al 5,5% aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente variable será de un 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 63.

“Artículo 63.- Para efectos de otorgar el componente variable de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplicarán las reglas siguientes:

1.- El Ministerio de Salud fijará, antes del 10 de septiembre de cada año, las metas sanitarias nacionales para el año siguiente y los objetivos de mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de cada uno de los Servicios de Salud.

2.- Conforme al marco señalado en el número anterior, el Director de cada Servicio de Salud determinará para cada uno de sus establecimientos, incluida la Dirección del Servicio, las metas específicas y los indicadores de actividad, previa aprobación por parte del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo.

3.- Para efectos de la determinación de las metas, el respectivo Director de Servicio deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo, presidido por dicha autoridad e integrado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud, por los Directores de establecimientos de salud del Servicio, por un representante de la asociación de funcionarios en que el personal de técnicos tenga mayor representación y por un representante de la asociación de funcionarios en que el personal de administrativos y auxiliares tenga, en su conjunto, mayor representación en el respectivo Servicio de Salud, sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes.

4.- En relación con dichas metas específicas, se evaluará el desempeño de cada establecimiento.

5.- La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada establecimiento, se efectuará por el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más tardar el 31 de enero de cada año. La resolución que dicte el Secretario Regional Ministerial de Salud, será apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que deberán cumplirse durante el proceso de evaluación, el mecanismo para determinar las asociaciones de funcionarios con mayor representatividad y sus representantes, y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignación.”

En la discusión se estimó pertinentes hacer presente que se está otorgando un participación activa a los diferentes estamentos de funcionarios.

Se hizo mención expresa que, en los Servicios de Salud por lo menos hay cuatro plantas. La planta de profesionales tiene una organización, y lo mismo sucede en las plantas de técnicos y en la de auxiliares. Por lo tanto, lo que se está planteando es que en este Comité pueda participar una persona de cada planta de la organización más representativa a nivel nacional. En todo caso, se señaló que no siempre el delegado de una de las federaciones representa al total de los funcionarios en los hospitales o establecimientos o en un servicio. Por lo tanto, el hecho de que sea por planta, permite, efectivamente, que haya representantes de todos los sectores involucrados en el acontecer del servicio.

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Se hace constar que los Diputados Accorsi y Robles, formularon indicación a este y otros artículos, que fueron declaradas inadmisibles, por el Presidente de la Comisión, cuyo texto se encuentra en el acápite de indicaciones inadmisibles.

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Puesto en votación el articulo con las indicaciones, fue aprobado por unanimidad de lo Diputados presentes.

TÍTULO III

De la Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 64.

“Artículo 64.- Establécese, para el personal perteneciente a la planta de profesionales , sea de planta o a contrata, de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, y para el personal de la planta de directivos de carrera ubicados entre los grados 17º y 11º, ambos inclusive, regidos por la ley N° 18.834 y el decreto ley N° 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas y que se encuentren, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.”

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad de los Diputados presentes.

Artículo 65.

El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente de acreditación individual ascenderá a un máximo de un 5,5%, conforme a los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, será de un 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de un 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre un 75% y menos del 90% de las metas fijadas.”

Sin debate, puesto en votación el artículo fue aprobado por unanimidad de los Diputados presentes.

Artículo 66.

“Artículo 66.- Para los efectos de otorgar el componente de acreditación individual, se aplicarán las reglas siguientes:

1. Los profesionales deberán participar en el proceso de acreditación cada tres años, el que consistirá en la evaluación de las actividades de capacitación que sean pertinentes al mejoramiento de la gestión de los organismos y de la atención proporcionada a los usuarios. Para estos efectos, el respectivo servicio de salud deberá disponer, al menos una vez al año, para quienes cumplan el respectivo período, de todas las medidas necesarias para implementar dicho proceso.

2.- Accederán al beneficio los funcionarios que hubieren aprobado el proceso de acreditación.

3.- El monto del componente de acreditación individual dependerá de los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales según la siguiente tabla:

4.- Para los funcionarios que tengan más de nueve años de servicio, la asignación pasará a ser permanente, con un porcentaje igual al de la última acreditación que haya aprobado.

5.- En caso que un funcionario no apruebe uno de los procesos de acreditación, no accederá al incremento del componente, pero mantendrá el porcentaje obtenido por las acreditaciones anteriores.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo, la periodicidad y las demás disposiciones necesarias para la implementación del procedimiento de acreditación y el otorgamiento del componente de acreditación individual.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 67.

“Artículo 67.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de la asignación señalada en el artículo 64, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63, para cuyo las asociaciones de funcionarios beneficiarios de esta asignación tendrán un solo representante.”

Sin debate, sometida a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

TÍTULO IV

De la Asignación de Estímulo a la Función Directiva

Artículo 68.

“Artículo 68.- Establécese para el personal de la planta de directivos de confianza y de carrera superiores al grado 11 de los servicios de salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de estímulo que se regirá por las siguientes normas:

1. Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud que, conforme a lo señalado en el artículo 21 A de la presente ley, pueden optar a la categoría de “establecimiento de autogestión en red”, esta asignación estará asociada íntegramente a la obtención, por parte del establecimiento, de la categoría mencionada.

2. Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de Servicios de Salud, esta asignación estará asociada a dos factores: a la obtención de la categoría de “establecimiento de autogestión en red” de los establecimientos de su dependencia y al cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional, conforme a lo señalado en el artículo 4º de la ley 19.813.”

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso primero, o para más de una sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentren además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

En el debate, se consultó si la regla contemplada en el número 2, implica que todos los establecimientos de su dependencia deben alcanzar la categoría de establecimientos de autogestión en red, situación que considera difícil e improbable de alcanzar, sobre todo tratándose de servicios de salud que tienen varios establecimientos, como es el caso, por ejemplo, del Servicio de Salud Oriente, el Servicio de la Sexta Región u otros.

El señor Artaza (Ministro de Salud) informó que el porcentaje de asignación que reciban esos establecimientos va a ser en proporción de la acreditación que vayan alcanzando.

Se hizo presente que los Diputados señores Accorsi y Robles presentaron una indicación al inciso primero del artículo 68, en el sentido de agregar una coma (,) después de la palabra “confianza” y eliminar la expresión “y de carrera superiores al grado 11”. Se consultó si fue declarada inadmisible.

El señor Artaza (Ministro de Salud) expresó que de aprobarse la indicación deja a mucha gente sin el beneficio.

El Diputado señor Lorenzini, don Pablo (Presidente) aclaró la indicación es inadmisible.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 69.

“Artículo 69.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario de la Planta Directiva por concepto de asignación de estímulo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185 y, cuando corresponda, la asignación de responsabilidad superior otorgada por el decreto ley Nº 1.770, de 1977, y la asignación del artículo 2°, de la ley N° 19.699.

Esta asignación será de un 11 por ciento sobre la base señalada en el inciso primero, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en las entidades que obtengan la clasificación en la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, la asignación corresponderá a un 11 por ciento de la base de cálculo señalada en el inciso primero, conforme a la siguiente distribución:

a) Hasta un 8 por ciento por la obtención de la categoría de “establecimiento de autogestión en red” de los establecimientos de su dependencia. El porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 8 por ciento por el cuociente resultante de dividir el número de establecimientos que haya efectivamente obtenido dicha clasificación por el total de los establecimientos dependientes de la Dirección del Servicio, y

b) Hasta un 3 por ciento por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del servicio, conforme a lo señalado en el artículo 4º de la ley Nº 19.813. En este caso, el porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 3 por ciento por el cuociente resultante de dividir el número de entidades y/o establecimientos que efectivamente hayan cumplido el 90 por ciento o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades administradoras y/o sus establecimientos ubicados en el territorio jurisdiccional del servicio.”

c) Hasta un 3 por ciento por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, conforme a lo señalado en el artículo 4° de la ley N° 19.813. En este caso, el porcentaje a pagar se determinará multiplicando el 3 por ciento por el cuociente resultante de dividir el número de entidades y/o establecimientos que efectivamente hayan cumplido el 90 por ciento o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades administradoras y/o sus establecimientos, ubicados en el territorio jurisdiccional del Servicio.”

En la discusión se señaló que la indicación considera los establecimientos tipo 3 y 4, en circunstancias que ellos, prácticamente, no tienen ninguna posibilidad de ser hospitales autogestionados en red. Por lo tanto, es necesario aclarar cómo va a funcionar este sistema, porque algunos de esos hospitales, conociendo su desempeño y sus características, nunca van a ser establecimientos autogestionados en red.

De igual manera se consultó si el beneficio de la letra b) será también para los funcionarios de la atención primaria de salud municipal.

El señor Artaza (Ministro de Salud) aclaró que existirá un reglamento que regulará esta materia. Por otra parte, hizo presente que la indicación recoge una proposición de los Diputados en orden a que todos los hospitales pudieran acceder a la categoría de autogestionados en red. Obviamente, reconoce que los establecimientos tienen distintos niveles y esto se va a tomar en cuenta en el reglamento. De manera tal que sea un incentivo real para los directivos.

Aclaró que esta bonificación es para el personal directivo de Servicio va recibir un incentivo, en la medida en que se cumplan ciertas metas. No es que se trate de dineros para el personal, es un incentivo para el directivo.

En el seno de la Comisión se hizo mención en el sentido que se reconoce que, efectivamente, el proyecto original del Ejecutivo contemplaba que existiera, un mecanismo de mejoramiento de la gestión, para hospitales autogestionados en red, para los hospitales de alta complejidad que cumplieran las metas que están establecidas en el propio proyecto de ley.

Sobre el tema, se propuso que todos los hospitales del país, fueran hospitales de nivel tres o cuatro, tuvieran la posibilidad de alcanzar la categoría de hospital autogestionado en red, con metas proporcionales a su nivel de complejidad. Por lo tanto, se estima que puede ser mucho más fácil para un hospital de nivel tres o cuatro, alcanzar el cumplimiento de estas metas que, eventualmente, para un hospital de nivel uno.

De manera tal que el escepticismo que alguien pueda tener, en el sentido de que no van a haber hospitales de nivel tres o cuatro que alcancen la categoría de autogestionados en red, es algo que carece de fundamentos, pues ya está consagrado en la ley este punto.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 70.

“Artículo 70.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias de la asignación señalada en el artículo 68, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63.”

El Ejecutivo, formula indicación para suprimirlo.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 71, que pasa a ser 70.

“Artículo 70.- Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo y las demás disposiciones necesarias para otorgar el componente por obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", de la asignación señalada en el artículo 68.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 72, que pasa a ser 71.

“Artículo 71.- Las asignaciones señaladas en los artículos 61, 64 y 68, se pagarán en cuatro cuotas, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre de cada año. El monto a pagar en cada cuota será equivalente al valor acumulado en el trimestre respectivo como resultado de la aplicación mensual de los porcentajes establecidos precedentemente.

Estas asignaciones tendrán carácter de imponibles para fines de previsión y salud. Para determinar las imposiciones e impuestos a que se encuentren afectas, se distribuirá su monto en proporción a los meses que comprenda el período que corresponda y los cuocientes se sumarán a las respectivas remuneraciones mensuales. Con todo, las imposiciones se deducirán de la parte que, sumada a las respectivas remuneraciones mensuales, no exceda del límite máximo de imponibilidad.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

TÍTULO V

De la Asignación de Turno

Artículo 73, que pasa a ser 72.

“Artículo 72.- Establécese una asignación de turno para el personal de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en jornadas de hasta 12 horas, mediante turnos rotativos. Estos turnos podrán comprender un número de horas superior a la jornada ordinaria de trabajo del funcionario.

Dha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 59 de la ley N° 18.834, incluso en horario nocturno y en días sábados, domingos y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.

La ley de presupuestos, respecto de cada Servicio de Salud, expresará el número máximo de funcionarios afectos al sistema de turno integrado por cuatro y por tres funcionarios, separadamente.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 74, que pasa a ser 73.

“Artículo 73.- Esta asignación será imponible sólo para efectos de pensiones y de salud y será incompatible con la asignación establecida en la letra c) del artículo 93 de la ley N° 18.834.

El personal que labora en el sistema de turno de que trata este Título no podrá desempeñar trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trate de trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o necesidades impostergables de atención a pacientes, los que deberán ser calificados por el Director del Servicio de Salud respectivo mediante resolución fundada. En estos casos, será aplicable lo dispuesto en el inciso segundo, del artículo 60, de la ley Nº 18.834.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 75, que pasa a ser 74.

“Artículo 74.- Para tener derecho a la asignación de turno, los funcionarios deberán estar formalmente destinados a prestar servicios en los puestos de trabajo cuya jornada sea ininterrumpida, a través de resoluciones anuales del Director del establecimiento de salud correspondiente.

Esta asignación se percibirá mientras el trabajador se encuentre en funciones en los puestos de trabajo mencionados, e integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro o tres funcionarios, manteniendo el derecho a percibirla durante los períodos de ausencia con goce de remuneraciones originados por permisos, licencias y feriado legal. Asimismo, será considerada como estipendio de carácter general y permanente, para efectos del inciso tercero del artículo 21 de la ley N° 19.429.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 76, que pasa a ser 75.

“Artículo 75.- Las horas extraordinarias que en virtud de lo dispuesto en la letra c), del artículo 93 de la ley Nº 18.834, puedan percibir los funcionarios de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, cualquiera que sea el motivo de su origen, no constituirán remuneración permanente para ningún efecto legal. En consecuencia, no se percibirán durante los feriados, licencias y permisos con goce de remuneraciones.”

En el debate se solicitó aclarar cual es la diferencia que existe entre la norma actual en materia de reemplazos de los feriados, de licencias médicas y permisos con goce de remuneraciones.

El señor Artaza (Ministro de Salud) señaló que este artículo contiene una precisión que está en el sentido de la actual legislación, para hacer distingo claro y categórico, respecto a un cambio sustancial que se hace con los turnos en razón de que ellos van a pasar a ser imponibles.

Acotó que las horas extraordinarias se van a considerar como tales y ellas se diferencian de los turnos, que van a pasar a ser un rol habitual.

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

TÍTULO VI

De la Asignación de Responsabilidad

Artículo 77, que pasa a ser 76.

“Artículo 76.- Establécese una asignación de responsabilidad para el personal de la planta de profesionales, de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, con contratos de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión en los Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT).

Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que se reajusten las remuneraciones del sector público.

Durante el período en que los profesionales perciban la asignación de responsabilidad, tendrán la categoría de Jefe Directo para los efectos previstos en el Párrafo 3 del Título II de la ley N° 18.834.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 78, que pasa a ser 77.

“Artículo 78.- Esta asignación se otorgará conforme a las reglas siguientes:

1.- El número de cupos por establecimiento es el determinado en el artículo siguiente.

2.- Para los efectos de realizar el o los concursos correspondientes, se constituirá en el establecimiento respectivo un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

3.- En el o los concursos para acceder a esta asignación, se considerarán los siguientes factores y con la ponderación indicada en cada caso:

4.- El o los cupos disponibles se asignarán en orden de prelación al funcionario o funcionarios que logren el mayor puntaje en el proceso de concurso y sólo en la medida que cumplan con los requisitos mínimos para su asignación.

5.- Se otorgará por un período máximo de tres años, siempre que se desempeñe efectivamente la función de responsabilidad de gestión en el establecimiento en el que fue otorgada. En todo caso, el funcionario podrá concursar nuevamente por la asignación, en la medida que cumpla los requisitos para ello.

6.- Se deberá realizar concurso cada vez que uno o más de los cupos asignados al establecimiento quede disponible.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, determinará las funciones de responsabilidad de gestión que podrán ser objeto de esta asignación y todas las otras normas necesarias para la aplicación de este beneficio.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 79, que pasa a ser 78.

“Artículo 78.- El monto máximo anual por establecimiento de esta asignación corresponderá a la cantidad establecida en la tabla siguiente, el que deberá ser distribuido entre la totalidad de los cupos asignados al establecimiento, sea en partes iguales o diferenciadas, valor que se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que lo sean las remuneraciones del sector público. En todo caso, la asignación individual no podrá ser inferior al monto promedio anual por persona reducido en un 10%, ni superior al mismo promedio aumentado en un 10%. Asimismo, el establecimiento no podrá exceder el monto máximo anual que le haya sido asignado ni el número de cupos establecidos.

La asignación otorgada a cada funcionario se pagará en cuotas mensuales iguales. La primera de ellas se pagará el día primero del mes siguiente al de la total tramitación del acto administrativo que la conceda.

En caso que el establecimiento no asigne todos los cupos que tiene disponibles, su monto fijo anual se verá reducido en el promedio anual por persona, por cada uno de los cupos no asignados.

El número total de cupos a nivel nacional será de 1.259 asignaciones al año, con un costo anual máximo de $515 millones, reajustable en la forma señalada en el inciso primero.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 80, que pasa ser 79.

“Artículo 79.- Lo dispuesto en el párrafo final de la letra h) del artículo 1° de la ley Nº 19.490, será aplicable a los beneficios referidos en los artículos 61, 64, 68, 72 y 76, de esta ley.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobada por unanimidad.

TÍTULO VII

De la Promoción en la Carrera Funcionaria

Artículo 81, que pasa a ser 80.

“Artículo 80.- La promoción de los funcionarios de las plantas de Técnicos, Administrativos y Auxiliares de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se efectuará mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el personal en el período objeto de acreditación.

Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de competencias en el cargo que sirven.

Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar del 1 de enero de cada año.

Producida una vacante, será promovido el funcionario que se encuentre en el primer lugar del referido escalafón. En caso de producirse un empate, operarán los criterios de desempate establecidos en el artículo 46 de la ley 18.834.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, fijará los parámetros, procedimientos, órganos, modalidades específicas para cada planta y demás normas que sean necesarias para el funcionamiento del sistema de acreditación, fundado en criterios técnicos, objetivos e imparciales, que permitan una efectiva evaluación de la competencia e idoneidad de los funcionarios.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo y en el siguiente, será aplicable a los funcionarios lo dispuesto en el artículo 45 de la ley Nº 18.834.”

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 82, que pasa a ser 81.

“Artículo 81.- Para todos los efectos legales, la promoción de los funcionarios de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile; de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se hará por concursos internos.

Las bases de los concursos internos considerarán cuatro factores, a saber: capacitación pertinente, evaluación del desempeño, la experiencia calificada y aptitud para el cargo. Cada uno de estos factores tendrá una ponderación de un 25 por ciento.

Para estos efectos existirá un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel nacional, regional o local, según corresponda.

En los concursos será promovido al cargo vacante el funcionario que obtenga el mayor puntaje y en ellos podrán participar los funcionarios profesionales de la planta que se ubiquen en los grados inferiores según la siguiente tabla:

Los concursos se sujetarán a las siguientes reglas:

1.- Los funcionarios, en un solo acto, deberán postular a una o más de las plantas respecto de las cuales cumplan con los requisitos legales, sin especificar cargos o grados determinados dentro de ellas.

2.- La provisión de los cargos vacantes de cada planta se efectuará, en cada grado, en orden decreciente, conforme al puntaje obtenido por los postulantes.

3.- Las vacantes que se produzcan por efecto de la provisión de los cargos, conforme al numeral anterior, se proveerán en acto seguido, como parte del mismo concurso y siguiendo iguales reglas.

4.- En caso de producirse empate, los funcionarios serán designados conforme al resultado de la última calificación obtenida y, en el evento de mantenerse esta igualdad, decidirá el respectivo Jefe de Servicio.

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 83, que pasa a ser 82.

“Artículo 82.- Establécese que hasta un 15 por ciento de los empleos a contrata de la dotación efectiva de personal de los Servicios de Salud, señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, se expresarán para los asimilados a la planta de profesionales regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, en horas semanales de trabajo y será distribuido anualmente entre estos organismos por resolución del Ministerio de Salud.

Los Servicios de Salud no podrán realizar contrataciones por menos de 22 horas.

Conforme a lo señalado en el inciso precedente, los funcionarios que se encuentren contratados en empleos de 44 horas asimilados a los grados de la planta de profesionales, podrán voluntariamente y previa aprobación del respectivo Director de Servicio de Salud, reducir su jornada a empleos de 22 horas. En tal caso, el Servicio podrá contratar profesionales haciendo uso de las horas que queden disponibles.

Los empleos de profesionales a contrata de 22 horas darán derecho a percibir en un porcentaje proporcional de un 50 por ciento los conceptos remuneracionales a que tiene derecho el desempeño de un empleo de 44 horas semanales, no obstante cualquiera sea la regulación específica de cada uno de ellos.

Un mismo funcionario no podrá ser contratado, en total, por más de 44 horas, para cuyo efecto se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado.

Los funcionarios contratados por 22 horas no podrán desempeñarse en los puestos de trabajo del sistema de turnos rotativos. En consecuencia, no tendrán derecho a percibir la asignación de turno de que trata el Título V de este Capítulo.

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 84, que pasa a ser 83.

“Artículo 83.- La Junta Calificadora que existirá en cada uno de los Hospitales que integran los Servicios de Salud, conforme a lo establecido en el inciso sexto del artículo 30 de la ley N° 18.834, estará integrada por los tres funcionarios de más alto nivel jerárquico, a excepción del Director del Hospital, y por un representante del personal elegido por éste. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

El Director del Hospital conocerá del recurso de apelación que puede interponer el funcionario ante la resolución de la Junta Calificadora o de la del Jefe directo en el caso del delegado del personal, conforme a lo establecido en el artículo 43 de la ley N° 18.834. “

Los Diputados Accorsi y Robles, formularon indicación al inciso primero para reemplazar la frase: “Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios, que según su número de afiliados, posea mayor representatividad en el ámbito local”, por la siguiente: “Se considerará, además, la participación con derecho a voz, de un representante de la Asociación de Funcionarios más representativa de cada planta”.

En el debate se precisó que la indicación tiene por objeto cautelar la representación de todos los estamentos que conforman el personal de salud por lo que se establece que tendrá derechos a participar en la junta calificadora, con derecho a voz, el representante de la asociación de funcionarios a que pertenezca el funcionario calificado.

El señor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la norma que se está proponiendo es la misma contenida en el Estatuto Administrativo sobre el tema y que, por consiguiente, aquí no se está innovando.

Se solicitó al Ministro exponer las razones de orden práctico que puedan existir para oponerse a esta indicación.

El señor Artaza (Ministro de Salud) expresó que le ha correspondido presidir juntas calificadoras y que siempre ha sido partidario que en el proceso de calificación exista transparencia. Hizo presente, que en su composición se resguarda ese principio con la existencia de una persona elegida, que es miembro titular de la junta calificadora, y que, además, exista otro representante para la asociación más importante, en términos numéricos, con derecho a voz.

Los Diputado señores Diputados autores de la indicación la retiran en el entendido que el Ejecutivo la reformulará y presentará en la tramitación posterior de este proyecto.

ARTÍCULO 2°, nuevo.

El Ejecutivo, formula indicación para el siguiente artículo 2º, nuevo, pasando el actual a ser 3º.

“Artículo 2º.- Sustitúyase el artículo 5º del Código Sanitario por el siguiente:

“Artículo 5º.- Cada vez que el presente Código aluda a la autoridad sanitaria, deberá entenderse por ella al Ministro de Salud en las materias que son de competencia de dicha Secretaría de Estado; a los Directores Regionales de Salud, como sucesores legales de los Servicios de Salud y del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, respecto de las atribuciones y funciones que este Código radica en dichas autoridades y que ejercerá dentro del territorio regional de que se trate; y al Director del Instituto de Salud Pública, en relación con las facultades que legalmente le corresponde respecto de las materias sanitarias que este Código regula, sin perjuicio de los funcionarios en quienes estas autoridades hayan delegado válidamente sus atribuciones”.

Sin debate, sometida a votación la indicación fue aprobada por unanimidad.

ARTÍCULO 2°, que pasa a ser 3°.

“ARTÍCULO 3º.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, establezca, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, las normas necesarias para regular las siguientes materias, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley N° 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás Directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en esta ley.”

El Diputado señor Lorenzini, don Pablo (Presidente) hizo presente que el Diputado Bayo ha presentado indicación para sustituirlo, pero que es inadmisible.

La indicación es la siguiente:

Del Diputado señor Bayo, para sustituir el artículo 3°, por el siguiente:

"Artículo 3°.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda,, establezca las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma. calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga.;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados ¡lo podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos »i, e» general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza. de ley a que se ha Hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley."

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) Del Ejecutivo formula indicación, al artículo 3°, para intercalar, a continuación de la letra k), las siguientes letras l), m) y n), nuevas, pasando la actual letra l) a ser letra o):

"l) Para establecer los montos mensuales y su reajustabilidad, que percibirá el personal por concepto de la asignación de turno a que se refiere el artículo 72 del decreto ley Nº 2.763, de 1979. Asimismo, fijará el número máximo de funcionarios que podrá percibir la asignación de turno y la bonificación compensatoria respecto del sistema integrado por cuatro personas, durante el primer año presupuestario de vigencia;”

“m) Para determinar la fecha de supresión del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, establecer el destino de sus recursos y el traslado de su personal. En tanto no se suprima dicho servicio, los funcionarios continuarán remunerados por el sistema que legalmente les correspondía a la fecha de publicación de este cuerpo legal, como asimismo les serán aplicables las normas contenidas en el Título VII del decreto ley N° 2.763, de 1979, y en los artículos transitorios 1°, 7° y 10 de esta ley."

“n) Para hacer aplicables al personal de la Subsecretaría de Redes Asistenciales las normas sobre carrera funcionaria, el sistema de remuneraciones y los beneficios que rijan respecto del personal de la Subsecretaría de Salud."

b) De los diputados señores Accorsi y Robles, para sustituir el texto de la letra b) del artículo 2º, por el siguiente:

“Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos y crear las Direcciones Regionales de Salud, en su caso, disponiendo dentro de los márgenes que establece la ley Nº 18.565, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad”.

El señor Artaza (Ministro de Salud) considera que la indicación signada con la letra b), es inadmisible.

En la discusión se hizo presente que se considera admisible, porque lo único que se está haciendo es precisar lo otorgando al Ejecutivo sobre las atribuciones necesarias para reorganizar los servicios y los organismos públicos o crear las direcciones regionales de salud.

El señor Artaza (Ministro de Salud) expresó que se trata de materias, que son de iniciativa exclusiva del Presidente de la República, por cuanto el artículo 61 de la Constitución señala expresamente que sólo el Presidente de la república puede solicitar esa autorización, excluyendo a otros órganos. A este respecto, el tratadista Alejandro Silva Bascuñán expresa: “El único órgano que puede ser autorizado para hacer uso de la facultad que se está concediendo es, como lo indica categóricamente el texto transcrito –artículo 61, inciso primero de la Constitución- el Presidente de la República. A diferencia de lo que se establecía en la ley Nº 17.284, ahora la Carta señala expresamente que una de las materias de la iniciativa exclusiva del Jefe del Estado, que cabe agregar a las enumeradas en los incisos tres y cuatro del artículo 62.”

El Diputado señor Lorenzini, don Pablo (Presidente) declaró inadmisible la indicación signada con la letra b).

Puesto en votación el artículo con la indicación signada con la letra a) fue aprobado por mayoría de votos.

ARTÍCULO 4°, nuevo.

El Ejecutivo formula indicación, para agregar el siguiente artículo 4°, nuevo:

"ARTÍCULO 4º.- Modifícase la ley Nº 19.490, del siguiente modo:

1.- Sustitúyese el inciso segundo del artículo 3°, por el siguiente:

"Dicha bonificación se regulará por lo dispuesto en el artículo 11 de la ley N° 19.479, a excepción de los valores establecidos en la letra c) del inciso primero de esa misma norma. Para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, esta bonificación será de un 15,5% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de un 7,75% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar un 66%. Para el personal de planta y a contrata del Fondo Nacional de Salud, esta bonificación será de un 10% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de un 5% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar un 66%.".

2.- En el artículo 4º:

a) Agrégase, en el inciso cuarto, a continuación del punto aparte (.), que pasa a ser seguido, lo siguiente: "No obstante lo señalado precedentemente, para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, la bonificación por desempeño institucional será de hasta el 15,5%."

b) Agrégase, el siguiente nuevo inciso octavo, pasando los actuales incisos octavo y noveno, a ser noveno y décimo, respectivamente:

“Con independencia de la calificación que se obtenga, la bonificación de que trata este artículo será percibida por el ciento por ciento de los funcionarios de cada planta y los funcionarios a contrata asimilados a éstas."

Sin debate, puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

ARTÍCULO 5º, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para agregar el siguiente artículo 5°, nuevo:

“ARTÏCULO 5°.- Sustitúyese, en el inciso tercero del artículo 4° de la ley Nº 19.086, el párrafo relativo a la planta de profesionales, por el siguiente: "PLANTA DE PROFESIONALES: De grado 18° al grado 5°."

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

ARTÍCULO 6º, nuevo.

Indicación del Ejecutivo para agregar el siguiente artículo 6° nuevo:

“ARTÍCULO 6°.- Déjese establecido que, a contar de la fecha de publicación de esta ley, los funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Kinesiólogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos Médicos, Terapeutas Ocupacionales y Fonoaudiólogos, podrán acceder, entre los grados 18° al 5°, a los cargos vacantes de las plantas de las respectivas instituciones, o a los empleos a contrata asimilados a los mismos grados."

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS.

El Ejecutivo formuló indicación para intercalar a continuación del artículo 6°, nuevo, los siguientes artículos primero a décimo cuarto transitorios, nuevos, pasando los actuales artículos primero y segundo a ser décimo quinto y décimo sexto transitorio, respectivamente:

Artículo primero, nuevo.

“Artículo primero.- Los funcionarios de planta y a contrata regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que se desempeñen en alguno de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, en la Subsecretaría del Ministerio de Salud, en el Instituto de Salud Pública de Chile y en la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, mayores de 60 años de edad, si son mujeres, y de 65 años, si son hombres, que, después de los noventa días posteriores a la publicación de esta ley y hasta el 31 de diciembre de 2004, presenten su renuncia voluntaria, tendrán derecho a percibir una indemnización de un mes del promedio de las últimas 12 remuneraciones imponibles, actualizadas según el Indice de Precios al Consumidor determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, por cada año de servicio y fracción superior a seis meses prestados a alguno de los organismos señalados, con un tope de 8 meses de dicha remuneración.

El monto de este beneficio se incrementará en un mes para aquellos funcionarios cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 270.000 mensuales y en un mes para aquellos que tengan, a la fecha de publicación de la ley más de 63 años si son mujeres y más de 68 años tratándose de hombres. Las funcionarias tendrán derecho a un mes adicional de indemnización. En ningún caso este beneficio podrá ser superior a once meses de la remuneración señalada.

Para poder acceder a este beneficio, los funcionarios deberán reunir las condiciones señaladas en el inciso primero de este artículo a la fecha de publicación de esta ley. Durante el año 2003, podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose aquellos de menores rentas y mayor edad. Durante el año 2004, podrán acogerse otros 2.000 funcionarios. Aquellos funcionarios que, cumpliendo los requisitos antes señalados, no alcancen a acogerse a este beneficio durante el año 2003, podrán hacerlo el año 2004. Los cupos que no fueren utilizados en el año 2003, serán acumulables para el año siguiente.

Esta indemnización no será imponible ni constituirá renta para ningún efecto legal.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, determinará los calendarios de postulación y pago, los mecanismos para el otorgamiento y las demás disposiciones necesarias para la implementación de este beneficio.

Los funcionarios que cesen en sus empleos por aplicación de lo dispuesto en este artículo, no podrán ser nombrados ni contratados asimilados a grado o a honorarios en alguno de los organismos señalados en el inciso primero, durante los cinco años siguientes al término de su relación laboral, a menos que previamente devuelvan la totalidad del beneficio percibido, expresado en unidades de fomento, más el interés corriente para operaciones reajustables.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo segundo, nuevo.

“Artículo segundo.- La asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en el artículo 61 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo tercero, nuevo.

“Artículo tercero.- El componente por acreditación individual a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se implementará gradualmente entre el año 2003 y el 2006, según la siguiente tabla de progresividad:

El proceso de acreditación a que se refiere los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar el año 2005.

En los años 2003 y 2004, el componente será pagado a todos los funcionarios señalados en el artículo 64 del referido decreto ley, sin necesidad de acreditarse, conforme a la tabla anterior.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo cuarto, nuevo.

“Artículo cuarto.- El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios a que se refieren los artículos 64, 65 y 67 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará durante los años 2003 al 2006 según la siguiente tabla:

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo quinto, nuevo.

“Artículo quinto.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 1 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

- año 2004: hasta un 5,5%

- año 2005: hasta 8,25%

- año 2006: hasta 11%”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo sexto, nuevo.

“Artículo sexto.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 2 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

a) Año 2004: hasta un 5,5%, según la siguiente distribución: hasta un 4% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de sus establecimientos dependientes; y de hasta un 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje a pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

b) Año 2005: hasta un 8,25%, según la siguiente distribución: hasta un 6% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de sus establecimientos dependientes; y hasta un 2,25% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje a pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

c) Año 2006: hasta un 11%, conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.".

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo séptimo, nuevo.

“Artículo séptimo.- Las modificaciones a la ley Nº 19.490, contenidas en los numerales 1), con la excepción del personal del Fondo Nacional de Salud, y 2), letra a), del artículo 4º de la presente ley, se otorgarán en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

1) Bonificación de estímulo por desempeño funcionario:

a) Para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados:

i) año 2003: 12,75%

ii) año 2004: 13,85%

iii) año 2005: 14,95%

iv) año 2006: 15,5%

b) Para los funcionarios que le sigan en orden descendente de evaluación, hasta completar el 66% mejor evaluados respecto de cada planta:

i) año 2003: 6,38%

ii) año 2004: 6,93%

iii) año 2005: 7,48%

iv) año 2006: 7,75%

2) Bonificación por desempeño institucional: El cumplimiento de las metas del año precedente dará derecho a los funcionarios:

a) año 2003: hasta un 12,75%

b) año 2004: hasta un 13,85%

c) año 2005: hasta un 14,95%

d) año 2006:hasta un 15,5%.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo octavo, nuevo.

“Artículo octavo.- La asignación de turno y la Bonificación Compensatoria a que se refieren los artículos 72, 73 y 74, respectivamente todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y decimotercero transitorio de esta ley, respectivamente, comenzarán a regir a contar del primero del mes siguiente al de la publicación en el Diario Oficial del decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l) del artículo 3º de esta ley, respecto del personal que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios.

Para los funcionarios que integren el sistema de turnos rotativos cubiertos por tres funcionarios, las correspondientes asignación de turno y bonificación compensatoria, comenzarán a regir conforme al siguiente cronograma:

1. A partir del segundo semestre de 2004 se pagarán, por concepto de asignación de turno y bonificación compensatoria, los mismos montos que a esa fecha tenga asignado el personal de igual grado y planta que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios. La diferencia correspondiente al mayor número de horas trabajadas, será considerado como trabajo extraordinario y pagado de acuerdo a la normativa vigente, no aplicándose en este caso lo señalado en los artículos 73, inciso segundo, y 75, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979.

2. A partir del segundo semestre de 2005, se pagarán los montos que, para esa fecha, haya determinado el decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l), del artículo 3º, de la presente ley, para la asignación en que el turno esté integrado por tres funcionarios, pasando a ser plenamente aplicable lo señalado en los artículos 73, inciso segundo, y 75, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979. La correspondiente bonificación compensatoria, se pagará conforme a la normativa contenida en el artículo decimotercero transitorio de este cuerpo legal.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo noveno, nuevo.

“Artículo noveno.- El artículo 76 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a regir a contar del primer día del mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento respectivo. Para el primer año, los cupos totales a nivel nacional serán asignados de acuerdo a la clasificación de complejidad de los establecimientos vigente al momento de publicarse la presente ley, conforme a la siguiente tabla:

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo décimo, nuevo.

“Artículo décimo.- El sistema de promoción mediante concurso interno a que se refiere el artículo 81 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar en enero del año 2004, respecto de todos los cargos vacantes existentes a esa fecha, salvo el grado de inicio de cada planta, el que seguirá regulado conforme las normas generales.

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo undécimo, nuevo.

“Artículo undécimo.- El incremento remuneracional para el personal que se desempeñe en los establecimientos de salud de carácter experimental, creados por los decretos con fuerza de ley del Ministerio de Salud N°s 29, 30 y 31, todos de 2000, será incorporado en su propio sistema de remuneraciones, fijado conforme al procedimiento establecido en el artículo 9° del decreto ley N° 1.953, de 1977, íntegramente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo duodécimo, nuevo.

“Artículo duodécimo.- Los reglamentos a que se refieren el inciso segundo del artículo 63, el inciso segundo del artículo 66, el artículo 70 y el inciso segundo del artículo 77, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, deberán dictarse dentro de los ciento ochenta días siguientes a la fecha de publicación de esta ley.”

Sin debate, sometido a votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo decimotercero transitorio, nuevo.

“Artículo decimotercero.- El personal a que se aplica el artículo 72 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que se encuentre en funciones a la fecha de publicación de la presente ley, tendrá derecho a una bonificación no imponible destinada a compensar las deducciones por concepto de cotizaciones para pensiones y salud a que esté afecta la asignación de turno, cuyo monto será el que resulte de aplicar los siguientes porcentajes sobre el valor de dicha asignación, según sea el sistema o régimen previsional de afiliación del trabajador:

a) 20,5% para los afiliados al sistema del decreto ley Nº 3.500, de 1980.

b) 25,62% para los afiliados al régimen general de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, Sección Empleados Públicos.

c) 21,62% para los afiliados al régimen previsional de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, con rebaja de imposiciones de la letra a) del artículo 14 del decreto con fuerza de ley Nº 1.340 bis, de 1930.

Para el personal afiliado a un sistema o régimen previsional diferente de los señalados, tal bonificación será equivalente a la suma de las cotizaciones para salud y pensiones que, con respecto a la referida asignación, le corresponda efectuar al trabajador.

Esta bonificación compensatoria se calculará conforme a los límites de imponibilidad establecidos por la legislación vigente.”

Sin debate, sometido a votación el artículo fue aprobado por unanimidad

Artículo decimocuarto, nuevo.

“Artículo decimocuarto.- Concédase, por una sola vez, un anticipo del componente base de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en los artículos 61 al 63 del decreto ley N° 2.763, de 1979, que se pagará en una sola cuota en el curso del mes siguiente al de la publicación de la presente ley, el que beneficiará a los funcionarios que dichas disposiciones señalan que se encuentren ubicados entre los grados 19° y 28° de la Escala Única, ambos inclusive, y cuyos montos serán equivalentes a la aplicación de los porcentajes que se indican:

- Grados 19° al 22°:2,38%

- Grados 23° al 28°:3,81%

Los porcentajes antedichos se aplicarán sobre los valores vigentes al mes anterior a la publicación de la presente ley de las remuneraciones anualizadas que sirven de base de cálculo a esta asignación, de conformidad con lo establecido en el artículo 62 del decreto ley N°2.763, de 1979, más la bonificación otorgada por el artículo 21 de la Ley N°19.429, cuando corresponda.”

Sin debate, sometido a votación el articulo, fue aprobado por unanimidad.

Artículo segundo, que pasa a ser decimosexto.

“Artículo decimosexto.- El mayor gasto que represente la aplicación de esta ley se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud.”

El Ejecutivo, formula indicación para agregar la siguiente frase, a continuación del punto (.) final que pasa ser seguido: “No obstante lo anterior, el Ministerio de Hacienda, con cargo al ítem 50-01-03-25-33.104 de la partida presupuestaria del Tesoro Público, podrá suplementar dicho presupuesto en la parte del gasto que no pudiera financiar con sus recursos.”

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos a favor.

V.- ARTÍCULOS NUEVOS.

Se encuentran en esta situación el numeral 31, del artículo 1°, los artículos 4°, 5° y 6°, permanentes y los artículos primero a decimocuarto transitorios.

VI.- INDICACIONES RECHAZADAS E INADMISIBLES.

a) Indicaciones rechazadas.

1. Del Diputado señor Melero para suprimir el párrafo segundo del N° 8, nuevo, que se propone agregar en virtud de la letra b) de la indicación del Ejecutivo signada con el N° 1,

2. Del Diputado señor Bayo para reemplazar, en el N° 6, que modifica el artículo 8°, la letra a) por la siguiente:

“a) Reemplázanse en los incisos primero y segundo, por el siguiente: “El Subsecretario tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria, y vacunaciones y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud”.

3. Del Diputado señor Bayo al N° 3, inciso primero, para reemplazar “la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública”, por “el Subsecretario”.

4. Del Diputado señor Bayo al N° 8 que sustituye el artículo 10, para reemplazar su letra a) por la siguiente:

a) Reemplázanse los incisos primero y segundo por el siguiente:

"El Subsecretario tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud pública asociadas a las prestaciones individuales, tales como la alimentación complementaria y vacunaciones y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud."

5. Del Diputado señor Bayo al N° 7 del artículo 14C, nuevo, que se incorpora en virtud de la indicación del Ejecutivo al N° 11 del artículo 1°, para sustituir la palabra “ejecutar” por la frase “velar por la ejecución”.

6. Del Diputado señor Bayo al N° 2 del artículo 14E, que se incorpora en virtud del N° 11 del artículo 1°, para agregar a continuación de la palabra “multa”, la expresión: “a beneficio fiscal”.

7. Del Diputado señor Bayo, para agregar en el N° 2 del artículo 14E, que se incorpora en virtud del N° 11 del artículo 1°, el siguiente inciso final:

“Las sanciones serán aplicadas en consideración a la cantidad de usuarios afectados y a la gravedad de la infracción”.

8. Del Diputado señor Bayo, para sustituir el artículo 14G que se incorpora en virtud del N° 11 del artículo 1°, por el siguiente:

“Artículo 14 G.- El afectado por clausura o por cancelación de la autorización sanitaria para funcionar podrá reclamar de ella ante el juez de letras en lo civil que corresponda dentro del plazo de diez días, contado desde la fecha de la notificación.

La reclamación se someterá a las normas del procedimiento sumario y su interposición no suspenderá la caducidad decretada, salvo que el juez de la causa resuelva en contrario.

Las notificaciones que practique el Secretario Regional Ministerial se harán por carta certificada y los plazos a que ella se refiera empezarán a correr tres días después de recibida por la empresa de correos.”

9. Del Diputado señor Bayo para sustituir el inciso final del artículo 15, que se sustituye en virtud del N° 12 del artículo 1°, por el siguiente:

“Dichos organismos dependerán del Ministerio a través del Subsecretario.”

De los Diputados señores Robles Accorsi, Cornejo y Lorenzzini, para sustituir la letra o del artículo 20 que se introduce por el N° 18.

“o) Disponer, mediante resolución fundada, comisiones de servicio respecto de los funcionarios de su dependencia.

Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios, los beneficios de que estuvieren gozando al momento de dictarse la resolución correspondiente.

La comisión de servicios no podrá limitar, retrasar o impedir el goce de otros beneficios que le hubieren correspondido al funcionario de no haberse dispuesto dicha medida.

El funcionario respecto de quien se disponga la comisión de servicios que estimare que ésta le produce menoscabo, podrá solicitar la reposición de la resolución ante el director, la que resuelta podrá ser apelada ante el subsecretario de redes asistenciales dentro del término de diez días hábiles contados desde la fecha en que dicha resolución se le comunique.”

10. Del Diputado señor Bayo al N° 20 del artículo 1°, para reemplazar el párrafo segundo de la letra a) del artículo 21B, que pasa a ser 21C, por el siguiente:

"Los montos que resulten del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, serán destinados a un fondo que será administrado por el establecimiento respectivo. Se tendrán presentes, entre otros, los problemas de capacitación de personal, adquisición de equipamiento, atención primaria y eventuales contratos de compra de prestaciones de servicios, con personas naturales, necesarias para el cumplimiento de sus funciones."

b) Indicaciones inadmisibles.

1. De los Diputados señores Accorsi, Bayo, Palma y Robles para sustituir, en el número 1, letra b), en el párrafo segundo del N° 8, el vocablo “convocará” por “existirá”

2. De los Diputados señores Robles, Cornejo, Lorenzini y Venegas para agregar en el artículo 4° del decreto ley N° 2763, de 1979, los siguientes incisos finales:

“Asimismo, el Ministerio de Salud, sin perjuicio de las facultades y obligaciones de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, de la Superintendencia de Garantías en Salud y de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, deberá fiscalizar el debido cumplimiento del derecho de las personas a la libertad de elegir el establecimiento de salud y el profesional correspondiente, en lo que respecta a las prestaciones de salud tanto del régimen de la ley N° 18.469, como de aquellas establecidas en el Régimen de Garantías de Salud, sea en el sector público o privado.

Ninguna norma, resolución o contrato podrá limitar, disminuir o desnaturalizar el derecho de las personas a elegir libremente el establecimiento de salud y el profesional que prestará las acciones de salud contempladas en las normas precedentemente establecidas.”

3. De los Diputados señores Robles, Accorsi, Cornejo y Lorenzini, para sustituir la letra o) del artículo 20, que es modificado en virtud del N° 18 del artículo 1°, por la siguiente:

“o) Disponer, mediante resolución fundada, comisiones de servicio respecto de los funcionarios de su dependencia.

Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios, los beneficios de que estuvieren gozando al momento de dictarse la resolución correspondiente.

La comisión de servicios no podrá limitar, retrasar o impedir el goce de otros beneficios que le hubieren correspondido al funcionario de no haberse dispuesto dicha medida.

El funcionario respecto de quien se disponga la comisión de servicios que estimare que ésta le produce menoscabo, podrá solicitar la reposición de la resolución ante el director, la que resuelta podrá ser apelada ante el subsecretario de redes asistenciales dentro del término de diez días hábiles contados desde la fecha en que dicha resolución se le comunique.”

4. De los Diputados señores Accorsi y Robles para intercalar el siguiente artículo 21C, nuevo:

“La red asistencial de cada Servicio de Salud se organizará con un nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercen funciones sanitarias en un determinado territorio con población a cargo y un segundo nivel de atención que sólo recibe derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia.

Los establecimientos de atención primaria, sean dependientes de municipios o de los servicios de salud, sean consultorios u hospitales de pequeñas localidades, deben cubrir en conjunto la totalidad del territorio del Servicio y la población respectiva, y serán conducidos técnicamente y coordinados por el Servicio de Salud respectivo, sin perjuicio de la necesaria coordinación comunal y regional.

Los establecimientos de atención primaria privados, en convenio con el respectivo Servicio de Salud como lo señala esta ley, estarán supeditados a las mismas reglas técnicas que los municipales y de los servicios.

Los establecimientos estarán conformados por equipos multidisciplinarios, de profesionales y técnicos como señale el reglamento, capaces de hacerse cargo de toda la población de su territorio en las acciones de promoción y prevención de salud. Serán responsables además de las acciones de recuperación y rehabilitación de la salud de la población beneficiaria de la Ley 18.469. Determinadas acciones de este nivel podrán realizarse en postas o estaciones médicas para facilitar el acceso de la población, acciones que necesariamente deberán coordinarse con el establecimiento de atención primaria correspondiente, de acuerdo a lo que señale el reglamento.

Será función de estos establecimientos prestar atención integral de salud como lo señale el reglamento, el cual al menos debe contemplar las acciones de promoción y fomento de la salud y prevención de enfermedades y actividades comunitarias para toda la población del territorio; y, para el caso de la población beneficiaria de la Ley 18.469, los controles de salud y patologías crónicas, consultas espontáneas, electivas y de urgencia, además de las acciones de apoyo, docencia e investigación, cuando corresponda.

Todos los establecimientos del nivel primario de atención deberán participar de la elaboración del Programa de Salud Municipal, de responsabilidad municipal, con el apoyo técnico del Servicio de Salud respectivo, especialmente en el ámbito epidemiológico.

Los establecimientos del primer nivel de atención se financiarán al menos con los recursos asignados de acuerdo a la población a su cargo, de acuerdo a la ley 19.378, para lo cual todos ellos deberán llevar registro de la población beneficiaria de acuerdo a lo que señale el reglamento, sin perjuicio de otros aportes de las diferentes instituciones administradoras y/o del Servicio de Salud y de los aportes para las acciones de promoción y prevención de toda la población de su territorio.”

5. Del Diputado señor Bayo para sustituir el artículo 3° por el siguiente:

"Artículo 3°.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda,, establezca las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma. calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga.;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados ¡lo podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos »i, e» general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza. de ley a que se ha Hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley."

6. De los Diputados Accorsi y Robles para sustituir la letra b) del artículo 2° por la siguiente:

“Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos y crear las Direcciones Regionales de Salud, en su caso, disponiendo dentro de los márgenes que establece la ley Nº 18.565, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad”.

7. Al inciso primero del artículo 68.

- De los Diputados señores Accorsi y Robles para agregar una coma (,) a continuación de la palabra “confianza” y eliminar la expresión “y de carrera superiores al grado 11”.

8. Artículo 2°, que pasa a ser 3°

- Indicación del Diputado señor Bayo para sustituir el artículo 3° por el siguiente:

"Artículo 3°.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda,, establezca las normas necesarias para regular las materias que se expresarán, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma. calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga.;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados ¡lo podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos »i, e» general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza. de ley a que se ha Hecho referencia en las letras anteriores;

l) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en la presente ley."

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VI. ARTÍCULOS QUE DEBEN SER CONOCIDOS POR LA COMISIÓN DE HACIENDA.

El proyecto no tiene que cumplir este trámite reglamentario, en razón de que su estudio y aprobación fue encomendado por la H. Cámara a las Comisiones de Hacienda y de Salud Unidas.

En mérito de lo expuesto y por las consideraciones que, en su oportunidad, dará a conocer el señor Diputado Informante, la Comisión de Salud recomienda la aprobación del siguiente

PROYECTO DE LEY

ARTÍCULO 1°.- Introdúcense las siguientes modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979:

1) Sustitúyese el artículo 4º por el siguiente:

"Artículo 4°.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno. Además, le corresponderá desempeñar las siguientes funciones:

1.- Ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado, planes y programas generales en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

e) Dirigir y orientar todas las actividades del Estado relativas al Sistema, de acuerdo con las políticas fijadas.

2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de promoción o fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. Asimismo, dictar normas sanitarias en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; medio ambiente, de acuerdo con la ley N° 19.300; ambiente laboral, y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

3.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de Dirección Regional de Salud respectiva, y que no estén encomendadas a otros organismos.

4.- Definir las normas y efectuar la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

5.- Recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

6.- Formular el presupuesto sectorial a nivel de cada órgano y servicio que integre el Sistema.

7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

8.- Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de Salud, el cual está conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y factores ambientales en el ámbito de la salud del país.

Para estos efectos, el Ministro de Salud convocará un Consejo Consultivo de Salud, integrado, entre otros, por representantes de Instituciones del sector salud, tales como prestadores públicos y privados de salud, Isapres, sociedades científicas, colegios profesionales, organizaciones de trabajadores y de usuarios. Dicho consejo tendrá el carácter de asesor del Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de dichos lineamientos.

9.- Establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

10.- Definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Dirección Regional de Salud respectiva.

11.- Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas, planes y programas generales de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia, eficacia y calidad.

12.- Definir políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

13.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

14.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional, y

14.- Las demás que le confieran las leyes y reglamentos."

2) Intercálase, a continuación del artículo 4º, el siguiente artículo 4º bis, nuevo:

"Artículo 4º bis.- El Ministerio de Salud ejecutará la fiscalización a través de las Direcciones Regionales de Salud, sin perjuicio de las facultades que les competan, por ley, a otros organismos públicos.

La inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser delegada en terceros debidamente acreditados conforme al reglamento respectivo.”

3) Sustitúyese el artículo 5º por el siguiente:

"Artículo 5º.- El Ministerio de Salud está integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública, las Direcciones Regionales de Salud y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El Ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes. Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de diseño de políticas y planes en el ámbito de la salud de las personas y el ambiente, financieras e inversiones en el Sistema, gestión de recursos humanos, regulación, epidemiología, estadísticas y auditoría."

4) Derógase el inciso final del artículo 6º.

5) Derógase el artículo 7º.

6) En el artículo 8º:

a) Reemplázanse los incisos primero y segundo por el siguiente:

"Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del Sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud, salvo en las materias que sean de la competencia de la Subsecretaría de Salud Pública."

b) Modifícase el inciso tercero, que ha pasado a ser segundo, del siguiente modo:

i.- Agrégase, en la letra b), a continuación del punto y coma (;), la conjunción "y".

ii.- Sustitúyense, en la letra c), la conjunción "y" con que termina y la coma (,) que la precede, por un punto aparte (.).

iii.- Suprímese la letra d) con sus dos párrafos.

c) Sustitúyese el inciso final por el siguiente:

"La Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá contar con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de las acciones de salud del Sistema."

7) Sustitúyese el artículo 9º por el siguiente:

"Artículo 9º.- La Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con:

1.- Las funciones de regulación y fiscalización del sector salud.

2.- Las acciones de salud pública.

Para los efectos de lo dispuesto en este número, a la Subsecretaría le corresponderá, entre otras cosas, administrar el financiamiento de las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de cobertura nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, sin consideración a la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie. Para el cumplimiento de lo señalado, la ley de Presupuestos deberá contemplar los montos parciales y totales que se destinarán a cada una de ellas.

El Subsecretario estará facultado para requerir las correcciones que sean necesarias cuando, de oficio o por presentación de reclamo, detecte incumplimiento de la normativa que rija a las prestaciones y actividades indicadas en el inciso anterior. La dictación de estas normas se entenderá sin perjuicio de las modificaciones o innovaciones que apruebe en relación con las iniciativas que, con fines de mejoramiento de calidad o eficiencia, le sean propuestas.

Asimismo, la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

La Subsecretaría de Salud Pública contará con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de sus funciones."

8) Sustitúyese el artículo 10 por el siguiente:

"Artículo 10.- Corresponderá a cada Subsecretaría, dentro de su competencia, ejercer las siguientes atribuciones:

a.- Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del sector salud, y coordinar su ejecución por los organismos que integran el Sistema;

b.- Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma de que se garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme, y

c.- Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos."

9) Deróganse los artículos 11 a 13.

10) En el artículo 14:

a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras "el que deberá" y termina con la expresión "siguientes:", por: "el que tendrá las funciones señaladas en el artículo 64 de la ley orgánica constitucional sobre Gobierno y Administración Regional."

b) Suprímense los literales desde la a) a la j).

c) Agrégase el siguiente inciso final, nuevo:

"Sin perjuicio de otras atribuciones que asigna la presente ley a los Directores Regionales de Salud, estos tendrán que fiscalizar en los organismos que correspondan, en su respectiva región, el debido cumplimiento del derecho de las personas en salud a la libertad de elegir los establecimientos y los profesionales, tanto en el sector público como en el privado, que les proporcionarán las atenciones y prestaciones que les reconocen tanto la ley N° 18.469 cuanto la ley sobre Garantías en Salud."

11) Intercálanse, a continuación del artículo 14, los siguientes artículos 14 A, 14 B, 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G y 14 H, nuevos:

"Artículo 14 A.- Sin perjuicio de lo establecido en el artículo anterior, en cada región del país existirá una Dirección Regional de Salud, para el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología, y acreditación de prestadores de salud, entre otras materias. Estará a cargo de un Director Regional de Salud, el que será nombrado por el Presidente de la República, a propuesta del Ministro de Salud, y dependerá jerárquicamente del Subsecretario de Salud Pública.

El Director Regional de Salud deberá ser un profesional con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública, de acuerdo con lo que señale el reglamento."

“Artículo 14 B.- Existirá en cada Dirección Regional de Salud un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señalen esta ley y sus reglamentos y las que el Director Regional de Salud le someta a su consideración.

El Consejo Asesor estará integrado por:

1.- Los directores de los Servicios de Salud correspondientes;

2.- Dos alcaldes elegidos por los alcaldes de la región;

3.- Un representante de los colegios profesionales del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

4.- Un representante de los trabajadores del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

5.- Un representante de los prestadores de salud privada de la región, elegido en la forma que señale el reglamento.

6.- Un representante de las agrupaciones de usuarios de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

7.- Un representante de las juntas de vecinos de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

8.- Un representante de las agrupaciones de las entidades productivas o del comercio de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

9.- Un representante de la Comisión Regional del Medio Ambiente, elegido por ésta;

10.- El Secretario Regional Ministerial de Educación o su representante, y

11.- Un representante de las universidades o centros de formación superior de la región, si existieren, elegido en la forma que señale el reglamento.

12.- La Directora Regional del Servicio Nacional de la Mujer.

13.- Un representante de las Asociaciones del Adulto Mayor de la Región, elegido en la forma que señale el reglamento.

El Consejo podrá realizar consultas adicionales a las instancias que estime pertinentes.

Los integrantes del Consejo Asesor no percibirán remuneración por su participación en él.

Corresponderá al Ministerio de Salud definir, para cada región, el número de representantes a que se refieren los numerales 3, 4, 5 y 6, teniendo en cuenta, entre otras variables, el número de habitantes de la región.

El reglamento señalará el procedimiento para adoptar acuerdos y las demás normas que sean necesarias para su funcionamiento."

“Artículo 14 C.- Las Direcciones Regionales de Salud tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:

1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor.

2.- Mantener al día el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

3.- Colaborar, conforme a las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

4.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes N° 18.469 y N° 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que les correspondan a otros organismos públicos, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

5.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, sin perjuicio de las facultades que les competan a otros organismos públicos.

De lo resuelto por el Director Regional de Salud, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

6.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias, elaborar informes en materias sanitarias y acreditar prestadores de salud en la región.

Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, por parte de los Directores Regionales de Salud, serán homogéneas para los establecimientos de salud públicos y privados.

7.- Ejecutar las acciones necesarias para la protección de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos básicos del ambiente. Para estos efectos, cada Dirección Regional de Salud deberá desarrollar un departamento, sección u oficina especialmente dedicada al cumplimiento de esta función, debiendo coordinar su labor con las demás entidades públicas competentes, especialmente con los Municipios de la Región, a los cuales se les podrán delegar funciones tales como la inspección o verificación del cumplimiento de estas normas, mediante la celebración de los convenios respectivos.

8.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector de la salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.”

“Artículo 14 D.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Direcciones Regionales de Salud, todas aquellas materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.”

“Artículo 14 E.- En uso de las atribuciones que le confiere el artículo 14 C, números 4 y 5, el Director Regional de Salud, previa instrucción del procedimiento sumarial que regule el reglamento y asegurando la defensa de los intereses de las partes involucradas, podrá aplicar las siguientes sanciones:

1.- Amonestación.

2.- Multa, a beneficio de la respectiva Dirección Regional de Salud, de hasta 1.000 unidades de fomento,

3.- Clausura.

4.- Cancelación de la autorización sanitaria para funcionar.

5.- Las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.”

“Artículo 14 F.- Para el cumplimiento de sus funciones fiscalizadoras a que se refieren los artículos 14 C, números 4 y 5, y 14 E, el Director Regional de Salud podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos relacionados explícitamente con salud, que obren en poder del organismo fiscalizado, y requerir de éste o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar, a éstos o a terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Director Regional de Salud, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes de los organismos fiscalizados o de terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

En el cumplimiento de las funciones fiscalizadoras, la autoridad deberá cautelar los derechos de las personas consagrados en la ley N° 19.628 y las normas sobre secreto profesional.”

“Artículo 14 G.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte el Director Regional de Salud, en uso de la facultades de fiscalización descritas en los artículos anteriores, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

El Director Regional de Salud deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Resuelto por Director Regional de Salud el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ello, dentro del plazo de quince días hábiles contado desde la notificación de la medida, ante el Ministro de Salud, quien dispondrá de treinta días para resolver.”

“Artículo 14 H.- Será facultad del Director Regional de Salud ordenar, a la autoridad que corresponda, la instrucción de investigaciones o sumarios administrativos respecto del personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Director Regional de Salud podrá aplicar al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones emitidas por el Director Regional de Salud en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre una y cinco unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada un vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor."

12) Sustitúyese el artículo 15 por el siguiente:

"Artículo 15.- Los siguientes organismos dependerán del Ministerio de Salud, en la forma que establece esta ley:

1.- Los Servicios de Salud;

2.- El Fondo Nacional de Salud;

3.- La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud;

4.- Los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud, conforme a dichos cuerpos legales, y

5.- El Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública."

13) En el artículo 16:

a) Sustitúyese, en el primer párrafo del inciso primero, la expresión "los Servicios" por "los Servicios o el Servicio"; y la frase "fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas", por la frase "promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud".

b) Sustitúyese, en el inciso primero, el párrafo que dice: "Siete en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte, Occidente y Servicio de Salud del Ambiente." por el siguiente: "Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte y Occidente."

14) Intercálase, a continuación del artículo 16, el siguiente artículo 16 bis, nuevo:

"Artículo 16 bis.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de atención primaria de salud municipal y los privados en convenio con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artículo 2° de esta ley, dentro de su territorio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población."

15) Deróganse los incisos segundo y tercero del artículo 17.

16) Sustitúyese el artículo 18 por el siguiente:

"Artículo 18.- Cada Servicio estará a cargo de un Director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y que será funcionario de la confianza del Presidente de la República.

El Director deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la gestión en salud. Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento, en la forma que señale el reglamento."

17) Intercálase, a continuación del artículo 18, el siguiente artículo 18 bis, nuevo:

"Artículo 18 bis.- Al Director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud.

Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.

El Director deberá, asimismo, velar por la efectiva y eficiente derivación y contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red."

18) En el artículo 20:

a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente:

"a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial; como, asimismo, coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del Servicio."

b) Sustitúyese la letra m) por la siguiente:

"m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;”

c) Sustitúyense, en la letra n), la conjunción "y" y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

d) Intercálase, a continuación de la letra n), la siguiente letra o) nueva, pasando la actual letra ñ) a ser letra p):

"o) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y".

19) Intercálanse, a continuación del artículo 21, los siguientes artículos 21 A, 21 B, 21 C y 21 D, nuevos:

“Artículo 21 A.- Los establecimientos de salud dependientes del Servicio de Salud, si cumplen los requisitos señalados en el artículo siguiente, tendrán la denominación que éste señala y las atribuciones y condiciones que señala el artículo 21 C.

En relación con dichos establecimientos, un reglamento, que será también suscrito por el Ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contemple el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias."

"Artículo 21 B.- Para que los establecimientos puedan ingresar al sistema de postulación como "Establecimiento de Autogestión en Red", el reglamento exigirá, como mínimo, el cumplimiento de los siguientes requisitos:

a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la ley N° 18.469, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna; sistemas de participación de los trabajadores y usuarios del establecimiento; sistemas de cuenta pública y control social, entre otras.

Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos calculados sea equivalente a los gastos devengados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días, y que la proyección del gasto en personal se encuentre financiada para el año correspondiente.

d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición.”

“Artículo 21 C.- Los establecimientos a que se refiere el artículo 21 A contarán, de acuerdo con la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral, y por donaciones, según la normativa presupuestaria que les fuere aplicable.

El 20% del monto que resulte del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, será destinado a un fondo que será administrado por el Servicio de Salud respectivo, para la capacitación del personal, adquisición de equipamiento crítico, cumplimiento del Régimen de la ley N° 18.469 y fortalecimiento de la atención primaria de la Red Asistencial correspondiente.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas. Estos convenios deberán ser previamente autorizados por el Director del Servicio de Salud respectivo, a fin de velar por lo dispuesto en la letra a) del artículo precedente.

c) Celebrar contratos de compra de prestaciones de servicio con personas naturales, para el desempeño al interior del establecimiento de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud. Dichos contratos deberán contemplar similares condiciones remuneracionales que los funcionarios de dichos establecimientos, de acuerdo con las funciones y responsabilidad que desempeñen.

El gasto asignado a este ítem no podrá exceder del 20% del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo.

d) La gestión y administración de sus recursos. El establecimiento que haya cumplido todas las etapas contará con la plenitud de las facultades en esta materia.

e) Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizados por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

Se adquirirá la clasificación mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, previa visación del Ministerio de Hacienda. De igual manera deberá revocarse la clasificación otorgada, cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento."

“Artículo 21 D.- En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de la Red Asistencial, el que tendrá carácter consultivo y conocerá de la gestión del Servicio, en lo referido a sus planes de trabajo, así como de su gestión programática, financiera y presupuestaria.

En el desempeño de sus funciones, este Consejo conocerá, anticipadamente, el plan anual de trabajo del Servicio y la rendición de cuentas de su autoridad, dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que serán enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud.

El Consejo estará constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

La composición y funcionamiento del Consejo serán determinados en el reglamento."

20) Sustitúyese, en el artículo 23, la frase: "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley N° 18.834".

21) Sustitúyese el artículo 24 por el siguiente:

"Artículo 24.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos:

a) Con los aportes y pagos que efectúe el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones que otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469;

b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecretaría de Redes Asistenciales para la ejecución de acciones de salud pública;

c) Con las tarifas que cobren, cuando corresponda, por los servicios y atenciones que presten, fijadas en aranceles, convenios u otras fuentes;

d) Con los frutos que produzcan sus bienes propios y con el producto de la enajenación de esos mismos bienes. Esta norma no se aplicará a la parte de dichos recursos que, por disposición especial o por acto testamentario o de donación, tenga un destino o finalidad determinado;

e) Con los bienes que adquieran por donación, herencia o legado;

f) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, aportes, transferencias, rentas, utilidades, multas y otros recursos que reciban, y

g) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u organismos solidarios."

22) En el inciso primero del artículo 27:

a) Agrégase, en la letra a), a continuación de la palabra "ley" y antes del punto y coma (;), la siguiente frase: "y fiscalizar la recaudación de los señalados en la letra b) de dicho artículo".

b) Suprímese, en la letra d), la conjunción "y", con que finaliza.

c) Intercálanse, a continuación de la letra d), las siguientes letras e) y f), nuevas, pasando la actual letra e) a ser letra g):

"e) Otorgar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 el Régimen de Garantías en Salud, y financiar a estos las prestaciones que no formen parte de dicho Régimen, conforme a la ley;”.

“f) Conocer y resolver, de acuerdo con la normativa vigente, los reclamos que sus beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de Salud, sin perjuicio de la competencia de otros organismos públicos, conforme a la ley, y”.

23) Intercálase, en el artículo 30, a continuación de la letra j), la siguiente letra k), nueva, pasando las actuales letras k) y l), a ser l) y m), respectivamente:

"k) Proponer, a la autoridad que corresponda, la aplicación de las medidas administrativas que procedieren a los funcionarios que incurrieren en incumplimiento de los convenios relacionados con las garantías establecidas en el Régimen de Garantías en Salud;".

24) Sustitúyese, en el inciso segundo del artículo 31, el numeral "28" por el numeral "31".

25) En el artículo 39:

a) Sustitúyese, en la letra k), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 42".

b) Sustitúyese la letra l) por la siguiente:

“l) Delegar sus atribuciones conforme a la ley N° 18.575.”

26) Sustitúyese, en el artículo 40, la frase: "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley N° 18.834".

27) Sustitúyese el artículo 42 por el siguiente:

"Artículo 42.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra k) del artículo 39 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna del Instituto, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que lo integren."

28) En el artículo 50:

a) Sustitúyese, en la letra e), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 51".

b) Reemplázase la letra f) por la siguiente:

“f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley N° 18.575.”

29) Sustitúyese el artículo 51 por el siguiente:

"Artículo 51.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra e) del artículo 51 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna de la Central, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que la integren."

30) Sustitúyense, en el inciso segundo del artículo 52, las letras a) y b) por las siguientes:

"a) El Subsecretario de Redes Asistenciales, o su representante, quien la presidirá;”

“b) Un representante del Ministro de Salud;"

31) En el capítulo VI:

a) Intercálase, entre el epígrafe del Capitulo y el artículo 56, lo siguiente:

"TÍTULO I

Normas Generales"

b) Intercálanse, a continuación del artículo 60, los siguientes Títulos II, III, IV, V, VI, VII y VIII, nuevos, pasando los actuales artículos 61 y 62 a ser 84 y 85, respectivamente.

“TÍTULO II

De la Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 61.- Establécese, para el personal perteneciente a las plantas de auxiliares, técnicos y administrativos, sea de planta o a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente base y otro variable asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una, sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentre, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 62.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente base ascenderá al 5,5% aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente variable será de 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre el 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 63.- Para efectos de otorgar el componente variable de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplicarán las reglas siguientes:

1.- El Ministerio de Salud fijará, antes del 10 de septiembre de cada año, las metas sanitarias nacionales para el año siguiente y los objetivos de mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de cada uno de los Servicios de Salud.

2.- Conforme al marco señalado en el número anterior, el Director de cada Servicio de Salud determinará para cada uno de sus establecimientos, incluida la Dirección del Servicio, las metas específicas y los indicadores de actividad, previa aprobación por parte del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo.

3.- Para efectos de la determinación de las metas, el respectivo Director de Servicio deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo, presidido por dicha autoridad e integrado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud, por los Directores de establecimientos de salud del Servicio, por un representante de la asociación de funcionarios en que el personal de técnicos tenga mayor representación y por un representante de la asociación de funcionarios en que el personal de administrativos y auxiliares tenga, en su conjunto, mayor representación, en el respectivo Servicio de Salud; sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes."

4.- En relación con dichas metas específicas, se evaluará el desempeño de cada establecimiento.

5.- La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada establecimiento se efectuará por el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más tardar, el 31 de enero de cada año. La resolución que dicte el Secretario Regional Ministerial de Salud será apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que deberán cumplirse durante el proceso de evaluación, el mecanismo para determinar las asociaciones de funcionarios con mayor representatividad y sus representantes, y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignación.

TÍTULO III

De la Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 64.- Establécese, para el personal perteneciente a la planta de profesionales, sea de planta o a contrata, de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, y para el personal de la planta de directivos de carrera ubicados entre los grados 17º y 11º, ambos inclusive, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una, sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas y que se encuentre, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 65.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente de acreditación individual ascenderá a un máximo de 5,5%, conforme a los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, será de 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre el 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 66.- Para efectos de otorgar el componente de acreditación individual, se aplicarán las reglas siguientes:

1.- Los profesionales deberán participar en el proceso de acreditación cada tres años, el que consistirá en la evaluación de las actividades de capacitación que sean pertinentes al mejoramiento de la gestión de los organismos y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios. Para estos efectos, el respectivo Servicio de Salud deberá disponer, al menos una vez al año, para quienes cumplan el respectivo período, de todas las medidas necesarias para implementar dicho proceso.

2.- Accederán al beneficio los funcionarios que hubieren aprobado el proceso de acreditación.

3.- El monto del componente de acreditación individual dependerá de los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, según la siguiente tabla:

4.- Para los funcionarios que tengan más de nueve años de servicio, la asignación pasará a ser permanente, con un porcentaje igual al de la última acreditación que hayan aprobado.

5.- En caso de que un funcionario no apruebe uno de los procesos de acreditación, no accederá al incremento del componente, pero mantendrá el porcentaje obtenido por las acreditaciones anteriores.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo, la periodicidad y las demás disposiciones necesarias para la implementación del procedimiento de acreditación y el otorgamiento del componente de acreditación individual.

Artículo 67.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, de la asignación señalada en el artículo 64, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63, efecto para el cual las asociaciones de funcionarios beneficiarios de esta asignación tendrán un solo representante.

TÍTULO IV

De la Asignación de Estímulo a la Función Directiva

Artículo 68.- Establécese, para el personal de la planta de directivos de confianza y de carrera superiores al grado 11 de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de estímulo que se regirá por las siguientes normas:

1.- Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud que, conforme a lo señalado en el artículo 21 A de la presente ley, pueden optar a la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", esta asignación estará asociada íntegramente a la obtención por parte del establecimiento de la categoría mencionada.

2.- Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, esta asignación estará asociada a dos factores: la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de los establecimientos de su dependencia, y el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional, conforme a lo señalado en el artículo 4º de la ley N° 19.813.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso primero, o para más de una, sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentre, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 69.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario de la Planta Directiva por concepto de asignación de estímulo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185 y, cuando corresponda, la asignación de responsabilidad superior otorgada por el decreto ley Nº 1.770, de 1977, y la asignación del artículo 2° de la ley N° 19.699.

Esta asignación será de 11% sobre la base señalada en el inciso primero, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en las entidades que obtengan la clasificación en la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Para el personal directivo que se desempeñe en la Dirección de los Servicios de Salud, la asignación corresponderá a 11% de la base de cálculo señalada en el inciso primero, conforme a la siguiente distribución:

a) Hasta 8% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de los establecimientos de su dependencia. El porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 8% por el cuociente resultante de dividir el número de establecimientos que hayan efectivamente obtenido dicha clasificación por el total de los establecimientos dependientes de la Dirección del Servicio; y

b) Hasta 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, conforme a lo señalado en el artículo 4° de la ley N° 19.813. En este caso, el porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el número de entidades y/o establecimientos que efectivamente hayan cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades administradoras y/o sus establecimientos, ubicados en el territorio jurisdiccional del Servicio.

Artículo 70.- Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo y las demás disposiciones necesarias para otorgar el componente por obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", de la asignación señalada en el artículo 68.

Artículo 71.- Las asignaciones señaladas en los artículos 61, 64 y 68, se pagarán en cuatro cuotas, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre de cada año. El monto por pagar en cada cuota será equivalente al valor acumulado en el trimestre respectivo como resultado de la aplicación mensual de los porcentajes establecidos precedentemente.

Estas asignaciones tendrán carácter de imponibles para fines de previsión y salud. Para determinar las imposiciones e impuestos a que se encuentren afectas, se distribuirá su monto en proporción a los meses que comprenda el período que corresponda y los cuocientes se sumarán a las respectivas remuneraciones mensuales. Con todo, las imposiciones se deducirán de la parte que, sumada a las respectivas remuneraciones mensuales, no exceda del límite máximo de imponibilidad.

TÍTULO V

De la Asignación de Turno

Artículo 72.- Establécese una asignación de turno para el personal de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en jornadas de hasta doce horas, mediante turnos rotativos. Estos turnos podrán comprender un número de horas superior a la jornada ordinaria de trabajo del funcionario.

Dicha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 59 de la ley N° 18.834, incluso en horario nocturno y en días sábados, domingos y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.

La ley de Presupuestos, respecto de cada Servicio de Salud, expresará el número máximo de funcionarios afectos al sistema de turno integrado por cuatro y por tres funcionarios, separadamente.

Artículo 73.- Esta asignación será imponible sólo para efectos de pensiones y de salud y será incompatible con la asignación establecida en la letra c) del artículo 93 de la ley N° 18.834.

El personal que labora en el sistema de turno de que trata este Título no podrá desempeñar trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trate de trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o necesidades impostergables de atención a pacientes, los que deberán ser calificados por el Director del Servicio de Salud respectivo mediante resolución fundada. En estos casos, será aplicable lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 60 de la ley Nº 18.834.

Artículo 74.- Para tener derecho a la asignación de turno, los funcionarios deberán estar formalmente destinados a prestar servicios en los puestos de trabajo cuya jornada sea ininterrumpida, a través de resoluciones anuales del Director del establecimiento de salud correspondiente.

Esta asignación se percibirá mientras el trabajador se encuentre en funciones en los puestos de trabajo mencionados, e integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro o tres funcionarios, manteniendo el derecho a percibirla durante los períodos de ausencia con goce de remuneraciones originados por permisos, licencias y feriado legal. Asimismo, será considerada como estipendio de carácter general y permanente, para efectos del inciso tercero del artículo 21 de la ley N° 19.429.

Artículo 75.- Las horas extraordinarias que, en virtud de lo dispuesto en la letra c) del artículo 93 de la ley Nº 18.834, puedan percibir los funcionarios de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, cualquiera que sea el motivo de su origen, no constituirán remuneración permanente para ningún efecto legal. En consecuencia, no se percibirán durante los feriados, licencias y permisos con goce de remuneraciones.

TÍTULO VI

De la Asignación de Responsabilidad

Artículo 76.- Establécese una asignación de responsabilidad para el personal de la planta de profesionales, de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, con contratos de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión en los Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT).

Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que se reajusten las remuneraciones del sector público.

Durante el período en que los profesionales perciban la asignación de responsabilidad, tendrán la categoría de Jefe Directo para los efectos previstos en el Párrafo 3 del Título II de la ley N° 18.834.

Artículo 77.- Esta asignación se otorgará conforme a las reglas siguientes:

1.- El número de cupos por establecimiento es el determinado en el artículo siguiente.

2.- Para los efectos de realizar el o los concursos correspondientes, se constituirá en el establecimiento respectivo un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

3.- En el o los concursos para acceder a esta asignación, se considerarán los siguientes factores y con la ponderación indicada en cada caso:

4.- El o los cupos disponibles se asignarán en orden de prelación al funcionario o funcionarios que logren el mayor puntaje en el proceso de concurso y sólo en la medida en que cumplan con los requisitos mínimos para su asignación.

5.- Se otorgará por un período máximo de tres años, siempre que se desempeñe efectivamente la función de responsabilidad de gestión en el establecimiento en el que fue otorgada. En todo caso, el funcionario podrá concursar nuevamente por la asignación, en la medida en que cumpla los requisitos para ello.

6.- Se deberá realizar concurso cada vez que uno o más de los cupos asignados al establecimiento quede disponible.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, determinará las funciones de responsabilidad de gestión que podrán ser objeto de esta asignación y todas las otras normas necesarias para la aplicación de este beneficio.

Artículo 78.- El monto máximo anual por establecimiento de esta asignación corresponderá a la cantidad establecida en la tabla siguiente, el que deberá ser distribuido entre la totalidad de los cupos asignados al establecimiento, sea en partes iguales o diferenciadas, valor que se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que lo sean las remuneraciones del sector público. En todo caso, la asignación individual no podrá ser inferior al monto promedio anual por persona reducido en 10%, ni superior al mismo promedio aumentado en 10%. Asimismo, el establecimiento no podrá exceder el monto máximo anual que le haya sido asignado ni el número de cupos establecidos.

La asignación otorgada a cada funcionario se pagará en cuotas mensuales iguales. La primera de ellas se pagará el día primero del mes siguiente al de la total tramitación del acto administrativo que la conceda.

En caso de que el establecimiento no asigne todos los cupos que tiene disponibles, su monto fijo anual se verá reducido en el promedio anual por persona, por cada uno de los cupos no asignados.

El número total de cupos a nivel nacional será de 1.259 asignaciones al año, con un costo anual máximo de $515 millones, reajustable en la forma señalada en el inciso primero.

Artículo 79 .- Lo dispuesto en el párrafo final de la letra h) del artículo 1° de la ley Nº 19.490 será aplicable a los beneficios referidos en los artículos 61, 64, 68, 72 y 76 de esta ley.

TÍTULO VII

De la Promoción en la Carrera Funcionaria

Artículo 80.- La promoción de los funcionarios de las plantas de Técnicos, Administrativos y Auxiliares de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se efectuará mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el personal en el período objeto de acreditación.

Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de competencias en el cargo que sirvan.

Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar del 1 de enero de cada año.

Producida una vacante, será promovido el funcionario que se encuentre en el primer lugar del referido escalafón. En caso de producirse un empate, operarán los criterios de desempate establecidos en el artículo 46 de la ley 18.834.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, fijará los parámetros, procedimientos, órganos, modalidades específicas para cada planta y demás normas que sean necesarias para el funcionamiento del sistema de acreditación, fundado en criterios técnicos, objetivos e imparciales, que permitan una efectiva evaluación de la competencia e idoneidad de los funcionarios.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo y en el siguiente, será aplicable a los funcionarios lo dispuesto en el artículo 45 de la ley Nº 18.834.

Artículo 81.- Para todos los efectos legales, la promoción de los funcionarios de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile; de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se hará por concursos internos.

Las bases de los concursos internos considerarán cuatro factores, a saber: capacitación pertinente, evaluación del desempeño, la experiencia calificada y aptitud para el cargo. Cada uno de estos factores tendrá una ponderación de 25%.

Para estos efectos existirá un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel nacional, regional o local, según corresponda.

En los concursos será promovido al cargo vacante el funcionario que obtenga el mayor puntaje y en ellos podrán participar los funcionarios profesionales de la planta que se ubiquen en los grados inferiores según la siguiente tabla:

Los concursos se sujetarán a las siguientes reglas:

1.- Los funcionarios, en un solo acto, deberán postular a una o más de las plantas respecto de las cuales cumplan con los requisitos legales, sin especificar cargos o grados determinados dentro de ellas.

2.- La provisión de los cargos vacantes de cada planta se efectuará, en cada grado, en orden decreciente, conforme al puntaje obtenido por los postulantes.

3.- Las vacantes que se produzcan por efecto de la provisión de los cargos, conforme al numeral anterior, se proveerán en acto seguido, como parte del mismo concurso y siguiendo iguales reglas.

4.- En caso de producirse empate, los funcionarios serán designados conforme al resultado de la última calificación obtenida y, en el evento de mantenerse esta igualdad, decidirá el respectivo Jefe de Servicio.

TÍTULO VIII

De la Dotación

Artículo 82.- Establécese que hasta el 15% de los empleos a contrata de la dotación efectiva de personal de los Servicios de Salud, señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, se expresará para los asimilados a la planta de profesionales regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, en horas semanales de trabajo y será distribuido anualmente entre estos organismos por resolución del Ministerio de Salud.

Los Servicios de Salud no podrán realizar contrataciones por menos de 22 horas.

Conforme a lo señalado en el inciso precedente, los funcionarios que se encuentren contratados en empleos de 44 horas asimilados a los grados de la planta de profesionales, podrán voluntariamente y previa aprobación del respectivo Director de Servicio de Salud, reducir su jornada a empleos de 22 horas. En tal caso, el Servicio podrá contratar profesionales haciendo uso de las horas que queden disponibles.

Los empleos de profesionales a contrata de 22 horas darán derecho a percibir en un porcentaje proporcional del 50% los conceptos remuneracionales a que tiene derecho el desempeño de un empleo de 44 horas semanales, cualquiera que sea la regulación específica de cada uno de ellos.

Un mismo funcionario no podrá ser contratado, en total, por más de 44 horas, efecto para el cual se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado.

Los funcionarios contratados por 22 horas no podrán desempeñarse en los puestos de trabajo del sistema de turnos rotativos. En consecuencia, no tendrán derecho a percibir la asignación de turno de que trata el Título V de este Capítulo.

Artículo 83.- La Junta Calificadora que existirá en cada uno de los hospitales que integran los Servicios de Salud, conforme a lo establecido en el inciso sexto del artículo 30 de la ley N° 18.834, estará integrada por los tres funcionarios de más alto nivel jerárquico, a excepción del Director del hospital, y por un representante del personal elegido por éste. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

El Director del hospital conocerá del recurso de apelación que puede interponer el funcionario ante la resolución de la Junta Calificadora o de la del Jefe directo en el caso del delegado del personal, conforme a lo establecido en el artículo 43 de la ley N° 18.834.”

ARTÍCULO 2°.- Sustitúyese el artículo 5º del Código Sanitario por el siguiente:

"Artículo 5º.- Cada vez que el presente Código aluda a la autoridad sanitaria, deberá entenderse por ella al Ministro de Salud, en las materias que son de competencia de dicha Secretaría de Estado; a los Directores Regionales de Salud, como sucesores legales de los Servicios de Salud y del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, respecto de las atribuciones y funciones que este Código radica en dichas autoridades y que ejercerá dentro del territorio regional de que se trate; y al Director del Instituto de Salud Pública, en relación con las facultades que legalmente le corresponden respecto de las materias sanitarias que este Código regula, sin perjuicio de los funcionarios en quienes estas autoridades hayan delegado válidamente sus atribuciones."

ARTÍCULO 3°.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, establezca, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, las normas necesarias para regular las siguientes materias, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley N° 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás Directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) Para establecer los montos mensuales y su reajustabilidad, que percibirá el personal por concepto de la asignación de turno a que se refiere el artículo 72 del decreto ley Nº 2.763, de 1979. Asimismo, fijará el número máximo de funcionarios que podrá percibir la asignación de turno y la bonificación compensatoria respecto del sistema integrado por cuatro personas, durante el primer año presupuestario de vigencia;

m) Para determinar la fecha de supresión del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, establecer el destino de sus recursos y el traslado de su personal. En tanto no se suprima dicho servicio, los funcionarios continuarán remunerados por el sistema que legalmente les correspondía a la fecha de publicación de este cuerpo legal, como asimismo les serán aplicables las normas contenidas en el Título VII del decreto ley N° 2.763, de 1979, y en los artículos transitorios 1°, 7° y 10 de esta ley.

n) Para aumentar o fusionar algunos de los organismos señalados en el artículo 16 del decreto ley N° 2.763, de 1979.

o) Para hacer aplicables al personal de la Subsecretaría de Redes Asistenciales las normas sobre carrera funcionaria, el sistema de remuneraciones y los beneficios que rijan respecto del personal de la Subsecretaría de Salud.

p) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en esta ley.

ARTÍCULO 4º.- Modifícase la ley Nº 19.490, del siguiente modo:

1.- Sustitúyese el inciso segundo del artículo 3° por el siguiente:

"Dicha bonificación se regulará por lo dispuesto en el artículo 11 de la ley N° 19.479, a excepción de los valores establecidos en la letra c) del inciso primero de esa misma norma. Para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, esta bonificación será de 15,5% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de 7,75% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar 66%. Para el personal de planta y a contrata del Fondo Nacional de Salud, esta bonificación será de 10% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de 5% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar el 66%."

2.- En el artículo 4º:

a) Agrégase, en el inciso cuarto, a continuación del punto aparte (.), que pasa a ser seguido, lo siguiente: "No obstante lo señalado precedentemente, para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, la bonificación por desempeño institucional será de hasta el 15,5%."

b) Agrégase, el siguiente nuevo inciso octavo, pasando los actuales incisos octavo y noveno a ser noveno y décimo, respectivamente:

“Con independencia de la calificación que se obtenga, la bonificación de que trata este artículo será percibida por el 100% de los funcionarios de cada planta y los funcionarios a contrata asimilados a éstas."

ARTÍCULO 5º.- Sustitúyese, en el inciso tercero del artículo 4° de la ley Nº 19.086, el párrafo relativo a la planta de profesionales, por el siguiente: "PLANTA DE PROFESIONALES: De grado 18° al grado 5°."

ARTÍCULO 6º.- Déjese establecido que, a contar de la fecha de publicación de esta ley, los funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Kinesiólogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos Médicos, Terapeutas Ocupacionales y Fonoaudiólogos, podrán acceder, entre los grados 18° al 5°, a los cargos vacantes de las plantas de las respectivas instituciones, o a los empleos a contrata asimilados a los mismos grados."

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Artículo primero.- Los funcionarios de planta y a contrata regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que se desempeñen en alguno de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 del decreto ley Nº 2.763, de 1979; en la Subsecretaría del Ministerio de Salud, en el Instituto de Salud Pública de Chile y en la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, mayores de sesenta años de edad, si son mujeres, y de sesenta y cinco años, si son hombres, que, después de los noventa días posteriores a la publicación de esta ley y hasta el 31 de diciembre de 2004, presenten su renuncia voluntaria, tendrán derecho a percibir una indemnización de un mes del promedio de las últimas 12 remuneraciones imponibles, actualizadas según el Indice de Precios al Consumidor determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, por cada año de servicio y fracción superior a seis meses prestados a alguno de los organismos señalados, con un tope de ocho meses de dicha remuneración.

El monto de este beneficio se incrementará en un mes para aquellos funcionarios cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 270.000 mensuales y en un mes para aquellos que tengan, a la fecha de publicación de la ley, más de sesenta y tres años si son mujeres y más de sesenta y ocho años tratándose de hombres. Las funcionarias tendrán derecho a un mes adicional de indemnización. En ningún caso este beneficio podrá ser superior a once meses de la remuneración señalada.

Para poder acceder a este beneficio, los funcionarios deberán reunir las condiciones señaladas en el inciso primero de este artículo a la fecha de publicación de esta ley. Durante el año 2003, podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose aquellos de menores rentas y mayor edad. Durante el año 2004, podrán acogerse otros 2.000 funcionarios. Aquellos funcionarios que, cumpliendo los requisitos antes señalados, no alcancen a acogerse a este beneficio durante el año 2003, podrán hacerlo el año 2004. Los cupos que no fueren utilizados en el año 2003, serán acumulables para el año siguiente.

Esta indemnización no será imponible ni constituirá renta para ningún efecto legal.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, determinará los calendarios de postulación y pago, los mecanismos para el otorgamiento y las demás disposiciones necesarias para la implementación de este beneficio.

Los funcionarios que cesen en sus empleos por aplicación de lo dispuesto en este artículo, no podrán ser nombrados ni contratados asimilados a grado o a honorarios en alguno de los organismos señalados en el inciso primero, durante los cinco años siguientes al término de su relación laboral, a menos que previamente devuelvan la totalidad del beneficio percibido, expresado en unidades de fomento, más el interés corriente para operaciones reajustables.

Artículo segundo.- La asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en el artículo 61 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

Artículo tercero.- El componente por acreditación individual a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se implementará gradualmente entre el año 2003 y el 2006, según la siguiente tabla de progresividad:

El proceso de acreditación a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar el año 2005.

En los años 2003 y 2004, el componente será pagado a todos los funcionarios señalados en el artículo 64 del referido decreto ley, sin necesidad de acreditarse, conforme a la tabla anterior.

Artículo cuarto.- El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios a que se refieren los artículos 64, 65 y 67 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará durante los años 2003 al 2006 según la siguiente tabla:

Artículo quinto.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 1 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

- año 2004: hasta 5,5%

- año 2005: hasta 8,25%

- año 2006: hasta 11%

Artículo sexto.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 2 del mismo artículo, en forma gradual, durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

a) Año 2004: hasta el 5,5%, según la siguiente distribución: hasta el 4% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de sus establecimientos dependientes; y de hasta 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primara ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje a pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

b) Año 2005: hasta el 8,25%, según la siguiente distribución: hasta el 6% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de sus establecimientos dependientes; y hasta el 2,25% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje por pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

c) Año 2006: hasta el 11%, conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

Artículo séptimo.- Las modificaciones a la ley Nº 19.490, contenidas en los numerales 1), con la excepción del personal del Fondo Nacional de Salud, y 2), letra a), del artículo 4º de la presente ley, se otorgarán en forma gradual, durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

1) Bonificación de estímulo por desempeño funcionario:

a) Para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados:

i) año 2003:12,75%

ii) año 2004:13,85%

iii) año 2005:14,95%

iv) año 2006:15,5%

b) Para los funcionarios que sigan en orden descendente de evaluación, hasta completar el 66% mejor evaluados respecto de cada planta:

i) año 2003:6,38%

ii) año 2004:6,93%

iii) año 2005:7,48%

iv) año 2006:7,75%

2) Bonificación por desempeño institucional: El cumplimiento de las metas del año precedente dará derecho a los funcionarios:

a) año 2003: hasta el 12,75%

b) año 2004: hasta el 13,85%

c) año 2005: hasta el 14,95%

d) año 2006: hasta el 15,5%

Artículo octavo.- La asignación de turno y la Bonificación Compensatoria a que se refieren los artículos 72, 73 y 74, respectivamente, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y decimotercero transitorio de esta ley, respectivamente, comenzarán a regir a contar del día primero del mes siguiente al de la publicación en el Diario Oficial del decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l) del artículo 3º de esta ley, respecto del personal que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios.

Para los funcionarios que integren el sistema de turnos rotativos cubiertos por tres funcionarios, las correspondientes asignación de turno y bonificación compensatoria, comenzarán a regir conforme al siguiente cronograma:

1. A partir del segundo semestre de 2004 se pagarán, por concepto de asignación de turno y bonificación compensatoria, los mismos montos que a esa fecha tenga asignado el personal de igual grado y planta que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios. La diferencia correspondiente al mayor número de horas trabajadas será considerada como trabajo extraordinario y pagado de acuerdo con la normativa vigente, no aplicándose, en este caso, lo señalado en los artículos 73, inciso segundo, y 75, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979.

2. A partir del segundo semestre de 2005, se pagarán los montos que, para esa fecha, haya determinado el decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l), del artículo 3º, de la presente ley, para la asignación en que el turno esté integrado por tres funcionarios, pasando a ser plenamente aplicable lo señalado en los artículos 73, inciso segundo, y 75, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979. La correspondiente bonificación compensatoria, se pagará conforme a la normativa contenida en el artículo decimotercero transitorio de este cuerpo legal.

Artículo noveno.- El artículo 76 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a regir a contar del primer día del mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento respectivo. Para el primer año, los cupos totales a nivel nacional serán asignados de acuerdo con la clasificación de complejidad de los establecimientos vigente al momento de publicarse la presente ley, conforme a la siguiente tabla:

Artículo décimo.- El sistema de promoción mediante concurso interno a que se refiere el artículo 81 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar en enero del año 2004, respecto de todos los cargos vacantes existentes a esa fecha, salvo el grado de inicio de cada planta, el que seguirá regulado conforme las normas generales.

Artículo undécimo.- El incremento remuneracional para el personal que se desempeñe en los establecimientos de salud de carácter experimental, creados por los decretos con fuerza de ley del Ministerio de Salud N°s 29, 30 y 31, todos de 2000, será incorporado en su propio sistema de remuneraciones, fijado conforme al procedimiento establecido en el artículo 9° del decreto ley N° 1.953, de 1977, íntegramente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Artículo duodécimo.- Los reglamentos a que se refieren el inciso segundo del artículo 63, el inciso segundo del artículo 66, el artículo 70 y el inciso segundo del artículo 77, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, deberán dictarse dentro de los ciento ochenta días siguientes a la fecha de publicación de esta ley.

Artículo decimotercero - El personal a que se aplica el artículo 72 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que se encuentre en funciones a la fecha de publicación de la presente ley, tendrá derecho a una bonificación no imponible destinada a compensar las deducciones por concepto de cotizaciones para pensiones y salud a que esté afecta la asignación de turno, cuyo monto será el que resulte de aplicar los siguientes porcentajes sobre el valor de dicha asignación, según sea el sistema o régimen previsional de afiliación del trabajador:

a) 20,5% para los afiliados al sistema del decreto ley Nº 3.500, de 1980.

b) 25,62% para los afiliados al régimen general de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, Sección Empleados Públicos.

c) 21,62% para los afiliados al régimen previsional de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, con rebaja de imposiciones de la letra a) del artículo 14 del decreto con fuerza de ley Nº 1.340 bis, de 1930.

Para el personal afiliado a un sistema o régimen previsional diferente de los señalados, tal bonificación será equivalente a la suma de las cotizaciones para salud y pensiones que, con respecto a la referida asignación, le corresponda efectuar al trabajador.

Esta bonificación compensatoria se calculará conforme a los límites de imponibilidad establecidos por la legislación vigente.

Artículo decimocuarto.- Concédese, por una sola vez, un anticipo del componente base de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en los artículos 61 al 63 del decreto ley N° 2.763, de 1979, que se pagará en una sola cuota en el curso del mes siguiente al de la publicación de la presente ley, el que beneficiará a los funcionarios que dichas disposiciones señalan que se encuentren ubicados entre los grados 19° y 28° de la Escala Única, ambos inclusive, y cuyos montos serán equivalentes a la aplicación de los porcentajes que se indican:

- Grados 19° al 22°:2,38%

- Grados 23° al 28°:3,81%

Los porcentajes antedichos se aplicarán sobre los valores vigentes al mes anterior a la publicación de la presente ley de las remuneraciones anualizadas que sirven de base de cálculo a esta asignación, de conformidad con lo establecido en el artículo 62 del decreto ley N°2.763, de 1979, más la bonificación otorgada por el artículo 21 de la ley N°19.429, cuando corresponda.

Artículo decimoquinto.- Lo dispuesto en el artículo 14 D, que se agrega al decreto ley N° 2.763, de 1979, regirá a contar de la fecha de vigencia de esta ley.

Artículo decimosexto.- El mayor gasto que represente la aplicación de esta ley se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud. No obstante lo anterior, el Ministerio de Hacienda, con cargo al ítem 50-01-03-25-33.104 de la partida presupuestaria del Tesoro Público, podrá suplementar dicho presupuesto en la parte del gasto que no se pudiere financiar con esos recursos.”

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Se designó Diputado Informante, al señor ROBLES, don Alberto.

SALA DE LAS COMISIONES UNIDAS, aprobado en sesiones de fechas 10, 16 y 30 de octubre y 6, 7 y 13 de noviembre de 2002, con la asistencia del Diputado señor Pablo Lorenzini, Presidente, de las Diputadas señoras María Angélica Cristi y Carolina Tohá, y de los Diputados señores Enrique Accorsi, Sergio Aguiló, Francisco Bayo, Patricio Cornejo, Camilo Escalona, Marcelo Forni, Guido Girardi, Enrique Jaramillo, Eduardo Lagos; Juan Masferrer, Patricio Melero, Sergio Ojeda, Carlos Olivares, José Miguel Ortiz, Osvaldo Palma, Alberto Robles, Exequiel Silva, y Gaston von Mühlenbrock.

Asimismo, asistieron, por la vía del reemplazo, los Diputados señores Felipe Letelier, Jaime Quintana, y Edmundo Villouta.

HÉCTOR PIÑA DE LA FUENTE

Secretario de las Comisiones Unidas

NUEVA ESTRUCTURA DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD. Primer trámite constitucional.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Corresponde conocer, en primer trámite constitucional y segundo reglamentario, el proyecto de ley que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana. Diputado informante de las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud es el señor

Alberto Robles .

Antecedentes:

-Segundo informe de las Comisiones unidas de Salud y de Hacienda, boletín Nº 29801-12, sesión 24ª, en 20 de noviembre de 2002. Documentos de la Cuenta Nº 5.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado informante.

El señor ROBLES.-

Señor Presidente, me ha correspondido ser nominado por mis pares de las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, diputado informante de este proyecto, en segundo informe será visto en particular, cuya finalidad es establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.

El Ejecutivo ha ingresado cinco proyectos de ley que buscan, en su conjunto, una mejor salud para todos los chilenos, garantizando igualdad de derechos e implementando políticas basadas en la equidad, solidaridad, efectividad sanitaria, eficiencia en el uso de los recursos y participación social en la formulación, puesta en marcha y evaluación de las políticas y programas sectoriales. Hoy me toca informar, en primer trámite constitucional y segundo reglamentario, el proyecto de autoridad sanitaria y gestión, iniciado en un mensaje de su Excelencia el Presidente de la República, que, visto en su primer informe por la Sala, fue aprobado en general y regresó a las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud por las distintas indicaciones que se le formularon, tanto por colegas diputados como por el Ejecutivo.

Entre los antecedentes, podemos mencionar que los recursos de que el país dispone para cuidar la salud de la población son limitados y escasos, por lo que es necesario orientarlos. La orientación fundamental para estos efectos estará dada por los objetivos nacionales de salud. El Ejecutivo, respecto de los mismos, señala lo siguiente: la formulación de objetivos nacionales de salud es un componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud, ya que en el pasado fue precisamente la fijación de objetivos claros, medibles y practicables lo que permitió los grandes avances en la salud de la población.

En el marco de la reforma, estos objetivos son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades necesarias para mejorar la salud de la población. En este sentido, las metas que se deben plantear para la década 20002010 deben tener como objetivos disminuir las desigualdades en salud, enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad, proveer servicios acordes con las expectativas de la población y mejorar los logros sanitarios alcanzados.

Los objetivos nacionales de salud deben expresarse mediante un instrumento de gestión sanitaria, de forma que constituyan una efectiva vinculación entre las necesidades de la población y la gestión de los recursos destinados a salud, y deben gestionarse mediante una institucionalidad más flexible y descentralizada. Un elemento que es necesario tener en cuenta para contextualizar adecuadamente la propuesta legislativa es que para nadie es un misterio que hoy se viven las consecuencias de la reforma del sistema de salud realizada en los primeros años de la década de los ’80, de las cuales el decreto que se modifica con este proyecto es su principal componente.

En dicha reforma, en primer lugar, se pretendió concentrar al ministerio en las tareas normativas y descentralizar en los servicios la gestión de la atención de salud. Sin embargo, en esos servicios se concentraron, también, las facultades fiscalizadoras, tanto del proceso asistencial, transformando a dicha autoridad en juez y parte de su trabajo, como del ámbito de salud pública, heredando las facultades del Servicio Nacional de Salud.

Esta doble condición de gestor asistencial y autoridad sanitaria está dificultando que se resuelvan adecuadamente los problemas que se le presentaban en ambas áreas. En la práctica, los servicios concentraron su trabajo en los establecimientos de su dependencia, debilitándose la coordinación entre los distintos niveles de complejidad y restringiéndose el traspaso de recursos del hospital a la atención primaria y, con ello, manteniendo una estrategia que se tornó ineficiente para solucionar los problemas de salud de las personas. Para reaccionar adecuadamente ante los desafíos que impone la transición epidemiológica se requiere una permanente capacidad de ajuste en las habilidades de respuesta del sistema asistencial.

La búsqueda de soluciones a los problemas antes reseñados, que fundamenta la iniciativa en comento, se pueden resumir en los siguientes temas: una red asistencial territorial con énfasis en la atención primaria, la reorganización de los recursos y el avance tecnológico, que debe ser aprovechado en beneficio de la población.

El proyecto de ley propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajusta a las actuales exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población. Asimismo, se contemplan nuevas facultades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

En suma, la iniciativa legal tiene tres propósitos fundamentales: primero, fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los servicios de salud. Segundo, establecer normas que permitan mejorar la gestión de los servicios de salud, adecuándola a los requerimientos del sistema Auge. Así, se determina la constitución de redes asistenciales con mayor flexibilidad administrativa que la actual y con la obligación de rendir cuenta a la ciudadanía. Tercero, estatuir instancias de participación ciudadana en los distintos niveles de atención de salud.

En mi informe resumiré los contenidos del proyecto en su conjunto, incluyendo tanto las disposiciones que no fueron objeto de indicaciones como aquellas que requirieron debate e, incluso, una indicación del Ejecutivo que tiene que ver con recursos humanos.

Dejo constancia de que los señores parlamentarios tienen en su pupitre el informe detallado de la discusión y de las indicaciones, artículo por artículo, para un mayor detalle de lo que pasaré a relatar.

Entre los contenidos está, en primer lugar, la autoridad sanitaria. El proyecto entiende por autoridad sanitaria a la institucionalidad del Estado encargada de garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la salud y en la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población en el territorio nacional. En lo fundamental, la autoridad sanitaria radica en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen y que tengan atribuciones en este ámbito. Su papel principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de la salud y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población.

Entre sus funciones se destacan: dictar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública; definir el plan de salud y establecer sus garantías.

Para estos efectos, el proyecto incorpora dos subsecretarías que apoyarán el trabajo del ministerio. La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de competencia del Ministerio de Salud. Por su parte, la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud, como también las acciones de salud pública.

Es trascendente la incorporación del concepto de plan nacional de salud. El referido plan, tal como lo señala la indicación aprobada, está conformado por “los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y factores ambientales en el ámbito de la salud del país”. Es decir, estamos frente a los más relevantes elementos constitutivos del problema sanitario. Esos elementos van a ser definidos en dicho plan nacional y, para estos efectos, el Ministerio de Salud convocará a un consejo consultivo de salud, integrado, entre otros, por representantes de instituciones del sector salud, tales como prestadores públicos y privados. Existe una amplia convocatoria para consensuar el plan nacional de salud.

A nivel regional, el proyecto mantiene las funciones del secretario regional ministerial, quien mantendrá su apoyo al intendente en los ámbitos de su competencia y deberá ser responsable de la coordinación de los organismos regionales en su territorio. Además, incorpora una nueva institucionalidad desconcentrada: la Dirección Regional de Salud, que se constituye separando de los Servicios de Salud las funciones propias de gestión de las redes asistenciales de las de la autoridad. Las funciones de gestión continúan residiendo en el director del servicio que en la actualidad conocemos, y las de autoridad pasan a ser desempeñadas por el director regional de salud. Dicha Dirección Regional de Salud es un órgano desconcentrado del Ministerio de Salud, que se crea de acuerdo con las indicaciones del Ejecutivo.

Se hizo presente que este nuevo organismo e institucionalidad integrará la atención de las personas, con un justo trámite y justa integración de los temas ambientales. Asimismo, se estimó razonable, desde el punto de vista del tratamiento y de la acción de salud, que ésta esté coordinada entre las personas y el ambiente y, por supuesto, con las potestades que la autoridad sanitaria debe tener.

Respecto de la gestión pública, el proyecto propone el fortalecimiento de la gestión mediante la regulación y reorganización de la red asistencial y mediante la existencia de establecimientos de autogestión en red. Se les entrega a los servicios de salud el objetivo de velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la red asistencial, como asimismo, coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del servicio, con lo cual se incorporan atribuciones al director del servicio en la gestión de toda la red de prestadores públicos en el territorio de su competencia.

El proyecto define la red asistencial como “el conjunto de establecimientos de atención de salud que operen dentro del territorio asignado a un servicio de salud, actuando en forma coordinada mediante lazos institucionales o contractuales”. Estas redes incluirán, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los servicios de salud, los de la atención primaria municipal, y se podrán incorporar, mediante convenios, establecimientos privados debidamente acreditados por la autoridad sanitaria. La red funcionará con una lógica territorial y tendrá bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley N° 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliados al sistema de las isapres y a toda la población en las acciones de salud pública.

Otra de las formas de mejorar la gestión incorpora a todos los establecimientos de un servicio de salud incluyendo hospitales tipo IV, Centros de Diagnóstico Terapéutico, CDT; Centros de Referencia de Salud, CRS, etcétera para que puedan optar a la clasificación de Establecimientos Autogestionados en Red, siempre que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistenciales, financieros y de calidad, de acuerdo a su propia función dentro de la red.

Un reglamento regulará el sistema de postulación y clasificación, las etapas que contempla el proceso, los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y de control, y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.

Los hospitales, consultorios, etcétera, clasificados como “establecimientos de autogestión en red”, contarán, de acuerdo con la etapa en que se encuentren, con distintas atribuciones especificadas en esta ley. Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la red asistencial, serán supervigilados y controlados por el servicio de salud respectivo y fiscalizados por el secretario regional ministerial.

El proyecto también contiene la participación ciudadana, para lo cual propone la creación de un consejo nacional de salud que colabore, con carácter consultivo, con el ministro de Salud en la confección del plan nacional de salud, el cual ya ha sido anteriormente descrito.

A nivel regional, la participación ciudadana se expresa en la creación de un consejo regional de salud que colabore, con carácter consultivo, con el seremi respectivo, el cual estará constituido por distintos representantes de instituciones, tanto del ámbito de la salud pública como privada, asimismo, instituciones del ámbito social.

También se incorpora la participación ciudadana a nivel de los servicios de salud, concebidos como organismos colegiados, con representación de los usuarios y de los establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la red asistencial del servicio.

Su función será conocer el plan anual de trabajo del servicio de salud, así como también su cuenta pública semestral, con capacidad para hacer observaciones y reparos que quedarán consignados en las actas públicas de dicho consejo.

A nivel local, la participación se expresará en los hospitales, por la obligación de haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias en áreas tales como sistemas de participación de los trabajadores y usuarios del establecimiento, sistemas de cuenta pública y control social, entre otros.

De la mayor importancia es la incorporación de una mirada moderna en el tratamiento de recursos humanos. Así, se incorporan indicaciones que entregan asignaciones al personal de salud, relacionando recursos monetarios al cumplimiento de metas sanitarias.

Se incluye un concepto novedoso, que hace que los recursos humanos cobren una dimensión mayor que la que hoy tienen para el sector público de salud, sobre todo en los hospitales.

Se incorpora una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, que establece, para el personal perteneciente a las plantas de auxiliares, técnicos y administrativos, sean de planta o a contrata de los servicios de salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación que contendrá un componente base y otro variable, asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Se incorpora una asignación de acreditación individual y estímulo al desempeño colectivo, que establece, para el personal perteneciente a la planta de profesionales, sea de planta o a contrata, de los servicios de salud, y para el personal de la planta de directivos de carrera ubicados entre los grados 17 y 11, ambos inclusive, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Se incorpora una asignación de estímulo a la función directiva, que establece, para el personal de la planta de directivos de confianza y de carrera superiores al grado 11 de los servicios de salud regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de estímulo que se regirá por normas que estimulan a que los directivos logren que su establecimiento sea reconocido como “establecimiento de autogestión en red”, y estará asociada íntegramente a la obtención, por parte del establecimiento, de la categoría mencionada. Además, se estimula el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos, cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional.

Otra de las materias abordadas en el proyecto corresponde a un anhelo largamente esperado por los funcionarios y que dice relación con una asignación de turno para el personal de planta y a contrata de los servicios de salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en jornadas de hasta doce horas, mediante turnos rotativos. Dicha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 59 de la ley N° 18.834, incluso en horario nocturno y en días sábados, domingos y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.

También se incorpora una asignación de responsabilidad para el personal de la planta de profesionales, de planta y a contrata, de los servicios de salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, con contratos de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión en los hospitales, consultorios generales urbanos y rurales, Centros de Referencia de Salud, CRS, y Centros de Diagnóstico Terapéutico, CDT. Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que se reajusten las remuneraciones del sector público.

Otro aspecto relevante tiene que ver con un nuevo concepto de carrera funcionaria, ya que la promoción de los funcionarios de las plantas de técnicos, administrativos y auxiliares de la Subsecretaría de Salud, del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los servicios de salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se efectuará mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el personal en el período objeto de acreditación.

Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de competencias en el cargo que sirvan. Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar del 1 de enero de cada año.

Por otro lado, la promoción de los funcionarios de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de la Subsecretaría de Salud, del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los servicios de salud se hará por concursos internos. Las bases de dichos concursos considerarán cuatro factores, a saber: capacitación pertinente, evaluación del desempeño, experiencia calificada y aptitud para el cargo.

Como sus Señorías pueden apreciar, el proyecto de ley que hoy se somete a vuestra consideración recoge los debates sucedidos en la Comisión como asimismo las indicaciones acogidas.

En el transcurso de la discusión, tanto en el primero como en el segundo informe, nuestra Comisión, en el cumplimiento de su cometido, contó con la presencia de diversos actores gremiales y, muy especialmente, del señor ministro de Salud, doctor Osvaldo Artaza ; del anterior subsecretario de Salud, doctor Gonzalo Navarrete ; del actual subsecretario, doctor Antonio Infante , en representación del Ejecutivo. Asimismo, participaron activamente los siguientes diputados: señores Enrique Accorsi , Sergio Aguiló , Claudio Alvarado , Rodrigo Álvarez , Francisco Bayo , Alberto Cardemil , Patricio Cornejo , señora María Angélica Cristi , señores Julio Dittborn , Camilo Escalona , Marcelo Forni , Guido Girardi , Carlos Hidalgo , Enrique Jaramillo , Eduardo Lagos , Pablo Lorenzini , Juan Masferrer , Patricio Melero , señora María Eugenia Mella , señores Carlos Olivares , Sergio Ojeda , José Miguel Ortiz , Osvaldo Palma , Alberto Robles, Fulvio Rossi , señora María Antonieta Saa , señor Exequiel Silva , señora Carolina Tohá y señor Gastón von Mühlenbrock , quienes enriquecieron el debate.

El proyecto no tiene que cumplir con el trámite reglamentario de pasar a la Comisión de Hacienda, en razón de que su estudio y aprobación fue encomendado por la honorable Cámara a las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud.

Reitero que el informe que contiene la discusión en particular, indicación por indicación, como el proyecto aprobado por las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, se encuentra en el pupitre de cada uno de los honorables diputados.

He dicho.

El señor VILLOUTA (Presidente accidental).-

Voy a suspender momentáneamente la sesión, dado que la reunión de Comités a que se citó no ha terminado, por lo que no sabemos cuáles son sus acuerdos.

Se suspende la sesión.

Transcurrido el tiempo de suspensión:

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Se reanuda la sesión.

En la reunión de los Comités se acordó que en el debate de este proyecto los señores diputados y las señoras diputadas harán uso de la palabra de acuerdo lo vayan solicitando a la Mesa y en el tiempo que proporcionalmente se distribuye entre las bancadas para una sesión que durará alrededor de tres horas. Ese tiempo ya es conocido por los jefes de Comités.

La votación se realizará al final del debate, de acuerdo a un listado que se distribuirá entre los señores diputados y las señoras diputadas durante el transcurso del debate.

Tiene la palabra el diputado Aguiló .

El señor AGUILÓ.-

Señora Presidenta, quisiera que complementara la información sobre los acuerdos de los Comités.

A pedido de las bancadas de la Oposición, sólo se van a discutir y votar por separado algunos artículos, porque el resto lo vamos a votar en un paquete, como un todo. Estamos hablando de más de ciento ochenta y tantas disposiciones, lo que no es menor. Sería bueno que su Señoría nos informara sobre el listado de las normas que se van a votar por separado.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Ese listado se está elaborando y se va a distribuir, pero algo puede adelantar al respecto el señor Secretario.

Tiene la palabra el señor Secretario.

El señor LOYOLA (Secretario).-

Es el artículo 1º, numeral 1); artículos 14 c) y 14 f); numeral 19), artículos 21 a), 21 b) y 21

c); numeral 25), numeral 28), numeral 31, desde el artículo 62 al artículo 83; artículos 3º, 4º, 5º y 6º, y artículos transitorios del 1 al 10.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado Patricio Cornejo por cuatro minutos, de acuerdo a lo establecido por su Comité.

El señor CORNEJO.-

Señora Presidenta, estamos frente al proyecto de ley que constituye el mayor avance del trámite parlamentario de la reforma.

Como ustedes saben, los proyectos de ley de la reforma están centrados en torno del plan Auge; pero tenemos otros dos proyectos; uno, éste, que reforma la institucionalidad pública, y el otro, la institucionalidad privada y que se refiere a la ley de isapres.

Finalmente, tenemos el proyecto de ley sobre el financiamiento del plan Auge que, junto con el proyecto de ley de derechos y deberes, conforman los cinco proyectos de la reforma de la Salud.

Este importante proyecto de ley reforma el decreto ley Nº 2.763, que reorganizó el Ministerio de Salud y creó los servicios de salud, el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, en el sentido de fortalecer el sistema público de salud. Para ello cambia sustancialmente las funciones del Ministerio de Salud, creando el concepto de rectoría de la salud.

La rectoría consiste en lo siguiente: formulación, control y evaluación de las políticas del Estado; planes y programas generales en materia de salud; definición de los objetivos sanitarios nacionales; coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos; coordinación y cooperación internacional, y dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas al sistema público de acuerdo con las políticas fijadas.

El concepto de rectoría es extremadamente importante, por cuanto no existe en la legislación vigente. Además, dentro de las funciones del ministerio está la de formular, evaluar y actualizar el sistema Auge, materia de otro proyecto de ley, que se consigna en esta modificación al decreto ley Nº 2.763, como una de las funciones fundamentales del ministerio.

Por otra parte, como lo señaló el diputado informante, también se crea el plan nacional de salud. Este concepto, que tampoco estaba en nuestro ordenamiento legal, apunta a determinar los objetivos sanitarios, las prioridades nacionales, las necesidades de las personas y los factores ambientales que dicen relación con la salud. Es un concepto de carácter sanitario enteramente nuevo y de la mayor relevancia.

Para estos efectos, el ministerio contará con un Consejo consultivo nacional de salud, integrado por todos los representantes y los actores sanitarios del país: isapres, organismos públicos, sociedades científicas, colegios profesionales, organizaciones de trabajadores y usuarios. Dicho Consejo tendrá el carácter de asesor del ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis de los temas que he señalado.

Además, se crearán dos subsecretarías de Salud. Esto también reviste gran relevancia dentro de la estructura del ministerio, por cuanto hoy sólo existe una subsecretaría, que tiene a su cargo los aspectos de fiscalización, relacionados con la salud pública del país y todo el manejo de la amplia red de prestadores a nivel nacional, de Arica a Magallanes.

La actual Subsecretaría se va a dividir, en primer lugar, en la Subsecretaría de Redes Asistenciales, que coordinará y controlará los sistemas relacionados con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes Nºs 18.469 y 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud.

Repito que todo lo relacionado con las prestaciones estará en manos de una sola subsecretaría, que tendrá que preocuparse de que en todos los hospitales y consultorios, tanto del sector público como del privado, las prestaciones sean adecuadas en calidad y cantidad para resolver todos los problemas de salud.

En segundo lugar, se crea la Subsecretaría de Salud Pública, que tendrá a su cargo la coordinación y control de las funciones de regulación y fiscalización del sector salud y las acciones de salud pública.

Era muy importante separar estas funciones en dos subsecretarías, a objeto de cubrir problemas generales de salud de la población, que se dan tanto en el sector público como en el privado, y todo lo relacionado con educación sanitaria, con campañas de vacunación, con labores de promoción de la salud en todos los niveles, tan importantes dentro del concepto de integralidad de la salud, y, además, con funciones de regulación y fiscalización que es necesario ejercer por parte del ministerio en amplios sectores, como los del ambiente, de los medicamentos, de los alimentos, de los cosméticos y de otros elementos de alta importancia social y sanitaria.

Este es el concepto importante que tiene la apertura de la actual subsecretaría en dos subsecretarías: la de Redes Asistenciales y la de Salud Pública.

Pero, junto con esto, a fin de fortalecer el sector público de la salud, que se hace cargo del 70 por ciento de la población de Chile, es decir, de diez millones cuatrocientos cincuenta mil beneficiarios que es necesario atender con premura, eficiencia y calidad, se crean las direcciones regionales de salud, distintas de las secretarías regionales ministeriales las cuales mantendrían sus funciones, con el propósito de mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y de realizar una vigilancia epidemiológica permanente sobre el impacto de las estrategias y acciones implementadas.

¿Qué significa esto? Que habrá vigilancia de todas las situaciones de salud, a nivel regional, desde un solo punto, en cada una de las trece regiones del país.

También colaborará, conforme a las instrucciones del subsecretario correspondiente, en acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con personas o entidades que correspondan, en especial con los servicios de salud y con las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

Esto implica que la dirección regional de Salud ejercerá una acción fundamental en la labor de salud pública al interior de cada región, en forma descentralizada y activa, en colaboración directa con los servicios de salud que existen que pueden ser uno, dos, tres o más y con cada uno de los departamentos de salud municipalizados, en forma coordinada e integral.

Además, la dirección regional se encargará de la fiscalización del cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud respecto de la calidad de las prestaciones. Éste también es un concepto enteramente nuevo, porque hoy los servicios de salud, con el tremendo recargo que tienen, no son capaces de controlar de manera eficiente la calidad de las prestaciones en todo el territorio nacional.

El rol fundamental de estas direcciones será preocuparse de la calidad de las prestaciones en todos los niveles, tanto del sector público como del privado; de las que se den en los consultorios de atención primaria, en los hospitales públicos, en los centros médicos, en las instalaciones privadas de todo tipo y en las clínicas particulares.

También tendrá como función muy importante conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de la atención, y preocuparse de las labores del ambiente y de las comisiones de medicina preventiva de cada uno de sus distritos.

Los servicios de salud cambiarán en forma sustantiva, puesto que se preocuparán sólo y fundamentalmente de aquellos aspectos que dicen relación con la prestación de los respectivos territorios. Allí se define el concepto de red asistencial de los servicios, que hasta ahora no había sido bien definido y que tiene una importancia fundamental en la atención médica y de salud, y también en el área de las inversiones.

Por último, se crean los hospitales autogestionados en red, concepto nuevo, que permitirá a los establecimientos que alcancen esa condición disponer de importantes recursos que hasta ahora les son vedados.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado Osvaldo Palma .

El señor PALMA.-

Señora Presidenta, la salud de las personas y las políticas de Estado en salud son muy importantes. Por lo mismo, deben ser tratadas con altura de miras, con grandeza, con gran consenso, escuchando y tomando en cuenta a todos los sectores involucrados y comprometidos.

Estas políticas y estos proyectos, con que se pretende reformar la salud, deben tener la seriedad necesaria, pues se trata de futuras leyes que serán trascendentales, por mucho tiempo, para todas las personas.

Este proyecto de ley del Gobierno modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria en la gestión y en la participación ciudadana, porque existen problemas, falta de atención indispensable, oportuna, lo que ocasiona serias dificultades a las personas, especialmente entre los pobres y los considerados de clase media. Hay rechazo y largas esperas en la atención, y ésta muchas veces es insuficiente.

Todo esto se puede modificar ahora. Pero pensamos que este proyecto es incompleto. Por ejemplo, al crear una segunda subsecretaría, otra superintendencia y consejos consultivos de salud, aumenta la burocracia y los costos, debilitando, incluso, la autoridad sanitaria.

La modernización del sistema de salud y la mejora de la gestión hospitalaria se deben hacer manteniendo las condiciones en la red de las direcciones de servicio. Esto no será posible sin el financiamiento de las acciones de salud a costos reales. En esto no hay cambios globales, y mientras no suceda, existirá la deuda hospitalaria. Aunque la amenaza de destituir a los directores no es posible sin el pago de sus costos reales, el problema existirá.

Los directores de hospitales accederán a sus cargos mediante concurso público, para que sean los mejores gestores en la administración y no sólo partidarios del régimen de turno, como principal requisito.

Se deben establecer sistemas de evaluación modernos, de aplicación permanente, que permitan una gestión eficiente. Sin esto no es posible mejorar, y persistirán los problemas actuales.

Se debe lograr una mejor cooperación entre los sectores público y privado. Pueden coexistir sin problemas, pero con reglas claras. El objetivo final debe ser obligatoriamente igual: la salud de las personas.

En relación con la salud municipal, existe una infinidad de diferencias en las 341 municipalidades de Chile, no sólo en su nivel económico y en su disponibilidad financiera, sino también en su capacidad administrativa y técnica y en la decisión de políticas y prioridades, no siempre las mejores.

Debe existir una relación central y una mejor y mayor comunicación con el sistema hospitalario. Actualmente, funcionan muchas veces desvinculados, ocasionando demoras, burocracia e ineficiencia en el uso de los recursos del país. Este problema no se soluciona.

El manejo de la salud es complejo. Se necesitan sistemas de salud efectivos y eficientes, que garanticen el acceso a una salud digna y oportuna, el control de la enfermedad y la prevención en el más corto plazo posible y con el mejor uso de los recursos.

Renovación Nacional está siempre por mejorar la salud de los chilenos y, también, las condiciones laborales de quienes participan en este proceso, así como por colaborar y obtener los mejores instrumentos que ayuden a lograr una buena gestión.

Apoyaremos el proyecto en todo lo que consideramos positivo, y nos abstendremos o rechazaremos los aspectos negativos para las personas. Dejamos en claro que la Concertación siempre ha tenido los votos más que necesarios para aprobar por ellos mismos el proyecto de reforma de salud, desde hace doce años, y que, prácticamente, todas nuestras indicaciones han sido rechazadas, por lo que deslindamos responsabilidad política en lo que corresponde.

Siempre hemos reiterado que nuestro objetivo básico más importante es la salud de los chilenos, especialmente de aquellos de los estratos más pobres y de la clase media.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado señor Sergio Aguiló .

El señor AGUILÓ.-

Señora Presidenta, después de la muy completa intervención del diputado informante, colega Alberto Robles , y de las intervenciones de los colegas que me antecedieron en el uso de la palabra, no repetiré la síntesis de las principales ideas contenidas en el proyecto. Sin embargo, con el propósito de intercambiar un par de puntos de vista con el doctor Osvaldo Palma , diputado de la Oposición, diré que estamos frente a un proyecto que forma parte de un conjunto de cinco iniciativas que integran el proceso de reforma del sistema de salud chileno.

Este es el menos polémico de los cinco proyectos. Gran parte de sus disposiciones fueron aprobadas por la unanimidad de los diputados de las Comisiones de Salud y de Hacienda de la Cámara. Es público y conocido que el proyecto del plan Auge, que ha generado más de alguna preocupación en gremios y en organizaciones de la salud, es el que, junto a otras noticias, tiene atiborrada a la prensa en estos días.

El proyecto ley de las isapres el tercer proyecto seguramente será más pólémico, toda vez que se van a expresar en la Sala, con la nitidez que siempre ha ocurrido, los intereses de la Oposición por defender los seguros privados, y el interés de la Concertación por fortalecer esperamos al sector público.

En el caso del financiamiento, probablemente ocurra otro tanto, porque habrá quienes queramos recurrir, a través de contribuciones de distinta naturaleza tributos probablemente, a los sectores de más altos ingresos, y será siempre el camino más fácil el recurrir a impuestos generales al consumo, como el IVA, impuesto sobre el valor agregado, y otros que, no obstante ser más fáciles en su aplicación, son siempre más injustos desde el punto de vista de quienes resultan gravados.

Esos proyectos avizoran ser polémicos, y una reforma a la salud no puede sino ser polémica porque pretende establecer cambios muy de fondo en un sistema sanitario como el nuestro.

En el proyecto en estudio, sin embargo, se propone fortalecer la autoridad sanitaria y mejorar la gestión del sector público, en el cual se atiende entre 60 y 70 por ciento de los chilenos. De tal forma que me alegra mucho que no haya sido polémico, no obstante existir algunas diferencias menores en algunas de sus 85 disposiciones es el proyecto más amplio de todos. Me alegro mucho de ello, porque todos imagino, unos más explícitamente y otros menos explícitamente, estamos contestes en que el sector público de salud, que atiende a dos tercios de la población chilena, debe fortalecerse con más recursos y con mejor gestión, con modernización en su organización y fortalecimiento en su gestión.

Cuántas veces hemos escuchado la mayoría de las veces sin fundamento, en mi opinión, por lo menos en su versión más radical la afirmación de que se han aumentado significativamente los recursos del sector público y que esto es una caja negra, porque no redunda en la mejoría de la atención a los pacientes y beneficiarios del sector, y que, por lo tanto, la ciudadanía reclama, con mucha fuerza, un mejoramiento de la gestión del sector público. Se trata de una afirmación antojadiza e interesada, en su versión más extrema, entre otras cosas, porque es fácil demostrar lo contrario con la encuesta reciente que acaba de salir en una articulación de esfuerzo entre la Universidad Adolfo Ibáñez y la empresa de encuestas Cerc , Centro de Estudios de la Realidad Contemporánea, que señala a Fonasa, Fondo Nacional de Salud, es decir al sector público, como uno de los que mejor nota reciben de los pacientes y, sin embargo, a las isapres, instituciones de salud previsional, como aquellas que peor nota reciben de los pacientes que se atienden en el sector de seguros privados.

Cada vez es más evidente que los mejoramientos de gestión se notan en el sector público; cada vez es más evidente que el sector público va mejorando su gestión, lo que está siendo reconocido por las grandes mayorías de ciudadanos que recurren a sus servicios.

Aun así, es indispensable fortalecer el proceso de mejoramiento de la gestión. Es así como el proyecto se propone fortalecer, por un lado, la institucionalidad y las potestades de la autoridad pública sanitaria, y por otro, establecer normas que permitan mejorar la gestión de los servicios de salud. Además, establece instancias, por primera vez formalizadas, de participación ciudadana, a nivel nacional y regional, en los servicios de salud Chile tiene 28 servicios de salud, desde Arica a Punta Arenas, y, por último, consigna un conjunto de normas que permiten una mejor gestión respecto de los recursos humanos, recurso decisivo y fundamental en los servicios de salud. Ese último punto constituyó un esfuerzo especial de los dirigentes de los más importantes gremios de la salud, quienes, en conversaciones con las autoridades del ministerio, llegaron a acuerdos, los cuales si bien no fueron la postura integral y principal de las conversaciones iniciales, constituyeron consensos que se tradujeron en un conjunto de normas, respecto de la carrera funcionaria y otras materias consignadas en las disposiciones del proyecto.

Me parece que estamos en el debate de una muy buena iniciativa, la cual, en mi opinión, sin duda fortalece a la autoridad sanitaria, robustece al sector público y crea incentivos para una mejor gestión y normas sanas de carrera funcionaria en los trabajadores que constituyen los equipos de salud en cada uno de los hospitales y centros asistenciales del país.

Dado que estamos en la discusión particular del proyecto la cual es curiosa, porque no nos referimos en forma exclusiva a algún artículo en particular de la iniciativa, quiero subrayar dos o tres aspectos, en un sentido polémico, pero muy respetuoso, con el diputado señor Palma , respecto de algunas materias que son importantes y que, en mi opinión, mejoran la gestión.

En primer lugar, se crean, en el artículo 5º, dos subsecretarías, una de las cuales estará preocupada de los problemas de salud pública, y la otra, encargada de las redes asistenciales.

Quiero revertir la afirmación del diputado señor Palma , porque no sé con qué fundamento expresó que dicha disposición conlleva más burocracia y más personal. De hecho, no se establece la contratación de más personas, sino que se hace una distribución mucho más eficiente, eficaz, lógica e inteligente de las tareas del Ministerio de Salud y de la autoridad sanitaria.

Si mal no recuerdo, hasta 1980 existió el Servicio Nacional de Salud, el cual fue creado en 1952. En dicho Servicio las tareas de la autoridad sanitaria estaban subdivididas entre aquellas que asumía el ministro de Salud de la época y las que enfrentaba el director de redes, quien estaba a cargo del Servicio Nacional de Salud, en el que no existía la subdivisión en veintiocho servicios regionales, como ocurre en la actualidad. Había un solo servicio a lo largo del país, encargado de coordinar y dirigir la red hospitalaria y los servicios clínicos, función similar a la que se propone mediante la creación de la subsecretaría de redes.

En la actualidad los servicios de salud regionales, como el de la región del Maule donde está ubicado el distrito que represento, son responsables de las tareas de salud pública, de fiscalización y de coordinación con la red hospitalaria y con la red de atención primaria de salud, la cual, como es sabido, es la contrarreforma que implementó la dictadura militar en los años ochenta, que seccionó la atención primaria y dejó a los consultorios y postas rurales a cargo de los municipios. Por lo tanto, los servicios de salud deben efectuar tareas de coordinación con la dirección de la red asistencial.

Por eso, era urgente y necesario hacer una distinción y crear dos subsecretarías dependientes del ministro de Salud: una de salud pública, responsable de las funciones que su nombre indica, es decir, de las tareas de fiscalización y de la provisión de los servicios de salud pública, y otra encargada, en forma directa, de la gestión y coordinación de la red de los veintiocho servicios de salud del país.

Si eso se lleva a cabo sin que haya más burocracia, sin efectuar más contrataciones, sino con el mismo personal, y sin costo adicional para el Estado, entonces habremos ganado en eficiencia, en distinción de funciones y en clarificación de tareas. Me parece que ello constituye un salto adelante que, sin duda, debemos valorar.

El diputado señor Palma observó, de manera crítica, otro aspecto que no tiene mucho que ver con el proyecto, pero, como lo mencionó, haré una referencia al mismo.

En el proyecto de ley sobre el Auge se crean dos superintendencias. Junto a la Superintendencia de Isapres, se propone que haya otro organismo similar, encargado de fiscalizar las normas que el plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas, Auge , entrega a los usuarios de salud, en materia de protección financiera, de oportunidad de la atención y de calidad de los servicios que se otorgan.

Como tal disposición que no aparece en este proyecto fue votada en contra, no vendrá como parte del informe de la Comisión, porque ésta, por mayoría de votos, estimó improcedente la forma en que el Gobierno entendía que debía enfrentarse este tema, lo cual me lleva a formular un planteamiento sobre el fondo de la cuestión.

Es evidente que los diez millones y medio de chilenos que se atienden en el sector público y los aproximadamente quince millones de habitantes del país que somos potenciales usuarios de los servicios de salud público y privado, necesitamos contar con algún mecanismo de defensoría, que en otros países se denomina “ombudsman de la salud”, y con alguna instancia donde reclamar el ejercicio de nuestros derechos. Por ejemplo, si se dice que las mujeres en edad fértil tienen derecho, cada cierto tiempo, a hacerse un examen de papanicolaou o de mamas, ¿qué pasa si eso no se efectúa en el hospital de referencia o en la respectiva isapre? ¿Adónde se recurre para alegar y exigir que ese derecho se materialice?

Asimismo, hay que preguntarse qué pasa si, pese a que en una de las disposiciones del Auge se señala que una vez constatado el diagnóstico de una vesícula se debe llevar a cabo una intervención quirúrgica antes de dos meses, y ella no se efectúa en ese plazo, sino que pasan tres meses y más. Por lo tanto, en ese caso, ¿adónde recurre uno para alegar y exigir que ese derecho se haga efectivo? Por eso, debe haber una estructura que se haga cargo de esas situaciones.

Junto a otros diputados hemos planteado que debe existir una defensoría de los usuarios del sistema de salud, la cual opere y funcione como una instancia capaz de hacer prevalecer los preceptos, las garantías y disposiciones que a través de la ley se entregan a los usuarios de los servicios de salud del país. De hecho, me parece absolutamente necesaria la existencia de dicha defensoría, porque es indispensable que exista un mecanismo al cual puedan recurrir los chilenos que se atienden en los servicios de salud.

Por otra parte, quiero subrayar otra disposición que se establece en el proyecto en debate, la cual, en mi modesta opinión, mejora, de manera muy significativa, la gestión de los hospitales del país: la posibilidad de que los hospitales públicos postulen a ser hospitales autogestionados en red; es decir, se establece que tengan esa característica y no que sean empresas autónomas como paso intermedio para su posible privatización ulterior, lo cual, como es natural, rechazaríamos, por principios, en forma inmediata.

El proyecto dispone que haya hospitales que cumplan las metas que, en común con el servicio, se fijan, las cuales, a su vez, dependerán del nivel de complejidad del hospital; porque no es lo mismo un hospital nivel tres de Curepto que uno de nivel uno de Concepción, pues cada cual tiene metas distintas en relación con sus propios niveles de complejidad. Una vez que se establecen las metas hay que cumplirlas. Si eso se logra, el hospital que las cumple debería recibir un estímulo. Uno de los incentivos que el proyecto plantea lo cual, básicamente, tiene que ver con la autogestión en redes que dicho establecimiento de salud puede contar con los recursos públicos que genera, los que, en la actualidad, se van al Ministerio de Hacienda.

Todos los establecimientos de salud recaudan recursos. Por ejemplo, los hospitales de Los Ángeles, de Talca o de Los Andes tienen adosado un pensionado, donde atienden a las personas mediante un sistema particular, que puede ser de isapres, con lo cual reúnen recursos autorizados por ley. El hospital de Talca reúne por ingresos propios más de 1.200 millones de pesos al año, cifra nada de despreciable. ¿Qué ocurre con esos

1.200 millones de pesos? Tiene que enviárselos en un cheque a la autoridad central y son enterados en Hacienda. No quedan para el propio hospital. ¿Qué pasaría ahora con estas disposiciones de un hospital autogestionado en red? Que esos recursos propios quedarían para el hospital. ¿Para hacer qué? Para establecer mejorías en la atención de los propios usuarios.

Termino señalando que, a través de estas disposiciones en el futuro puede ser que se nos ocurran otras y que el ministerio esté dispuesto a realizar otros avances en materia de gestión, se mejora significativamente la gestión del sector público, y que, junto con los nuevos recursos que en su oportunidad podemos aprobar, estaremos dando un paso adelante en la reforma de la salud.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra la diputada señora María Angélica Cristi .

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señora Presidenta, una vez más estamos discutiendo el proyecto que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria de las distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.

Hoy estamos realizando una nueva discusión en general de este proyecto, a pesar de que corresponde votarlo en particular.

Debemos reconocer que el proyecto original del Gobierno, discutido y votado en general en la Sala, es muy distinto del que vamos a votar hoy. En efecto, al proyecto anterior se le incluyó todo un capítulo, con más de sesenta artículos, que tiene que ver con el mejoramiento de la gestión de recursos humanos. También se incluyeron las nuevas directivas de los consejos regionales, que tampoco vimos anteriormente, organismos que asumen una cantidad enorme de funciones que debieran haber sido objeto de nuestra votación general.

De hecho, afortunadamente, la vez anterior reclamamos por la falta de mejoramiento de la gestión de recursos humanos. Por lo tanto, en esa área estamos totalmente de acuerdo y la vamos a votar a favor.

Pero nos queda una serie de dudas respecto del proyecto. Por ejemplo, de ninguna manera se flexibiliza, dentro de estas nuevas disposiciones, tratar de tener asistencia o poder negociar con distintas instancias, es decir, la autonomía hospitalaria. No vemos que quede claramente establecida.

Desde que se generó la discusión de la reforma de la salud, nos llamó la atención que fueran cuatro o cinco los proyectos para estructurarla y no fuera un gran proyecto. Ello ha hecho muy confuso el estudio de la reforma, no solamente para quienes estamos en esta materia, sino también para la ciudadanía, que está concentrada tratando de entender el plan Auge, en circunstancias de que las demás iniciativas son importantes.

De hecho, el mejoramiento de la gestión de la autoridad sanitaria es fundamental para construir, sobre ella, las cincuenta y seis prestaciones o las nuevas prestaciones de salud reforzadas que contiene el plan Auge.

Construir una reforma de salud, o implementar una reforma de salud como el plan Auge sobre una estructura débil, es como construir un segundo piso de concreto armado, de hormigón, sobre una mediagua, la cual ni siquiera puede resistir un segundo piso. Como los hospitales hoy día están carentes de recursos, de infraestructuras, de sistemas operacionales, difícilmente podrán resistir la gestión.

Este mismo proyecto, en el artículo 21 B., establece las características que deben reunir los hospitales para recibir el plan Auge. Dice: “Para que los establecimientos puedan ingresar al sistema de postulación como “Establecimiento de Autogestión en Red”, el reglamento exigirá, como mínimo, el cumplimiento de los siguientes requisitos: “a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la ley Nº 18.469, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

“b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna; sistemas de participación de los trabajadores y usuarios del establecimiento; sistemas de cuenta pública y control social, entre otras.

“Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

“c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos calculados sea equivalente a los gastos devengados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días, y que la proyección del gasto en personal se encuentre financiada para el año correspondiente.

“d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición”.

Nos preguntamos cuántos hospitales se encuentran en esas condiciones para ser parte de la red y, por lo tanto, poder aplicar el plan Auge.

Por otra parte, decía que la ciudadanía está confundida, porque a pesar de las enormes campañas publicitarias que se han hecho ya vimos, hace unos pocos días, que ello significaba emplear alrededor de 600 millones de pesos en costo, no se ha logrado producir el efecto esperado. Aún las personas no entienden la reforma, no entienden el plan Auge y, por lo tanto, parte de esos recursos, que bien se habrían podido destinar a otros fines, podrían declararse perdidos.

Por otra parte, pensamos que este proyecto de gestión sanitaria genera una serie de funciones superpuestas y se crea una verdadera burocracia sanitaria. Así, por ejemplo, se crea la dirección regional, que pasa a llevar, desde mi punto de vista, tanto a los directores del servicio y a los directores de hospitales como a los seremis de salud, dado que asume una serie de funciones que normalmente debieran haber estado en manos de otras secciones y de otras direcciones, y, además, va a estar en relación directa con el ministro de Salud. Entre sus tantas funciones está la de velar por el cumplimiento de las normas, de los planes, de los programas, de las políticas; de mantener al día el diagnóstico epidemiológico regional; de realizar la vigilancia permanente del impacto, de las estrategias y de acciones implementadas.

Por otra parte, tiene como función colaborar con las instrucciones de la subsecretaría correspondiente y fiscalizar el cumplimiento de normas e instrucciones.

Dice claramente que “Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que les correspondan a otros organismos públicos” en la fiscalización del plan Auge mismo, y deben “Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención...”. Por lo tanto, son también entes fiscalizadores. Deben adoptar las medidas sanitarias que correspondan; ejecutar acciones de protección a la población en riesgos producidos por el medio ambiente; lograr la superación de la calidad de los elementos básicos del ambiente. Eso es parte de la compensación por el reemplazo del Sesma mismo. Tienen que colaborar con cualquier organismo público del sector de la salud; organizar bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez. Y por otra parte, tienen que ver con todas aquellas materias que correspondan actualmente a los servicios de salud.

Estos directores regionales, por otra parte, a pesar de que no se dice que tendrán la calidad de funcionarios de confianza, serán nombrados por el Presidente de la República de una terna que le presentará el ministro de Salud. Por lo tanto, es una manera elegante de decir que también van a ser funcionarios de confianza del Presidente de la República.

Por su parte, esta dirección regional tendrá un consejo asesor enorme, con lo cual se pretende justificar la participación ciudadana. Estoy de acuerdo en la importancia de esta participación, toda vez que el consejo estará integrado por los directores de los servicios de salud, dos alcaldes, un representante de los colegios profesionales del área de salud de la región, un representante de los trabajadores de la misma área, un representante de los prestadores de salud privada, un representante de la agrupación de usuarios de la salud, un representante de la junta de vecinos, un representante de las agrupaciones de las entidades productivas o del comercio de la región, un representante de la Comisión Regional del Medio Ambiente, el secretario regional ministerial de Educación, un representante de las universidades o centros de formación superior, la directora regional del Servicio Nacional de la Mujer y un representante de la Asociación del Adulto Mayor de la región.

Eso está bien, pero realmente ¿cómo funcionará y en qué forma se considerarán las opiniones del consejo? Porque no tiene sentido hacerlos si después no se tomarán en cuenta los criterios de sus integrantes.

A su vez, el ministro tiene un consejo consultivo, conformado por gran cantidad de otras autoridades, así como también la comisión del Auge. Entonces, vemos que la nueva participación ciudadana que se pretende dar a Salud se convertirá probablemente en consejos que se reunirán muchas veces, pero cuyas peticiones o preocupaciones se acogerán malamente.

Por otra parte, existen muchas instancias: los directores de servicios y de hospitales, el seremi y el director regional de salud, que de alguna forma tendrán facultades de fiscalización. En esas circunstancias, sus atribuciones se superpondrán y, a la larga, o todos harán de todo, o nadie hará nada.

Creemos que la creación del consejo directivo regional, cuyo objeto era reemplazar al Sesma y al cual se le dieron las atribuciones que mencioné, más bien va a confundir que a arreglar la gestión hospitalaria.

El diputado señor Aguiló ha planteado algunas propuestas con las cuales habríamos estado de acuerdo, cuando se rechazaron las dos superintendencias y, a la larga, pensamos que alguien propuso la posibilidad de que existiera algún tipo de fiscalía para acoger los reclamos, o una superintendencia de salud que tenga las funciones del ombudsman y donde las personas puedan presentar sus reclamos, dado que tememos mucho que se pueda judicializar la salud.

A propósito de ese tema, los diputados Masferrer y Forni , de la Unión Demócrata Independiente, llevaron al ministro la propuesta de un bono que asegure la atención de salud, de manera que no se produzcan los reclamos que obviamente se producirán cuando el Auge no pueda cumplir todos los compromisos adquiridos.

En ese sentido, nos parecía bien la propuesta y esperábamos que hubiese sido bien acogida por las autoridades de salud.

Otro de nuestros temores es que la gestión no logre modernizarse, no dé la autonomía esperada a los hospitales públicos, no entregue recursos para pagar la deuda hospitalaria que se arrastra hace bastante tiempo y que, en vez disminuir, se incrementa. A la larga, eso, sumado a las exigencias del Auge a los hospitales, también puede significar cosa que hemos planteado varias veces que exista mayor interés en atender a los beneficiarios del Auge que a los pacientes comunes y corrientes del sistema público.

Por eso, para ser consecuentes con nuestra posición anterior, nos vamos a abstener en la mayoría de las disposiciones del proyecto, pero, como señalé con anterioridad, daremos nuestra aprobación a todo lo que se relacione con el mejoramiento de recursos, lo cual, si bien no lo consideramos ideal, al menos constituye un avance y ha sido un acuerdo entre la Confederación Nacional de los Trabajadores de la Salud, Confenats ; la Federación Nacional de Profesionales Universitarios del Sistema de Salud, Fenpruss , y la Federación Nacional de Asociaciones de Funcionarios Técnicos de Servicios de Salud, Fentess . Al menos algunos gremios han sido escuchados, aunque no los médicos, quienes han reclamado hasta el cansancio por haberse sentido absolutamente extrapolados de la reforma.

El ministro dijo públicamente que la Cámara de Diputados es la instancia para acoger sus inquietudes. Al respecto, debo denunciar públicamente que ello no ocurrió así y que ha sido muy difícil apoyar y ayudar en el desarrollo de los proyectos, dado que la mayor parte de las indicaciones presentadas por los diputados de la Alianza por Chile si no el 99 por ciento fueron rechazadas, y las propuestas de los gremios médicos, que se sienten postergados por la reforma, tampoco han sido escuchadas.

Por lo tanto, hay una situación que se puede hacer crítica si el Gobierno y el ministro no enmiendan su acción para cuando el proyecto se discuta en el Senado.

Aún existe la posibilidad de mejorar el plan Auge, la gestión sanitaria y el resto de los proyectos de salud. Los chilenos queremos y necesitamos con urgencia la reforma. Por eso nuestro sector ha apoyado y estado presente en todas las discusiones, con las mejores intenciones de que ésta sea una reforma eficiente, que se pueda aplicar y que beneficie a la mayor parte de los chilenos.

Ésa es nuestra disposición. Más allá de que nos abstengamos en la mayor parte de los artículos de la iniciativa, porque creemos que no apuntan en la dirección correcta, esperamos que se corrijan en el Senado.

Por lo tanto, anuncio que ésa va a ser nuestra votación en la discusión en particular.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Francisco Bayo .

El señor BAYO.-

Señor Presidente, analizamos, en segundo trámite reglamentario, el proyecto sobre autoridad sanitaria y de gestión que, entre los cinco proyectos en torno de la reforma a la salud, concita quizás mayor unidad en el Parlamento. Ésa es la verdad. Mi opinión personal es que éste es el mejor de los proyectos que giran alrededor de la reforma. Es el más importante de todos y no hay opinión técnica discrepante respecto de quienes dicen que ninguna reforma de salud será exitosa si no pasa por un mejoramiento de la gestión en el sector público, y que irá directo al fracaso si el aparato público no aumenta su eficiencia.

Hoy esa eficiencia está cuestionada por muchos. No me voy a referir a documentos de la Cepal, que han tenido réplicas y que pueden ser analizados en un ámbito académico, pero debemos reconocer que la eficiencia está cuestionada y que el proyecto de autoridad sanitaria, igual que el de régimen de garantías explícitas, significa invertir mayores recursos. Llamamos la atención acerca de la necesidad de saber realmente cómo se están usando hoy los recursos humanos, materiales y económicos.

Por eso, reiteramos nuestro llamado al ministro de Salud para que se realicen las auditorías que, desde marzo hasta septiembre del presente año, hemos solicitado efectuar en el Servicio de Salud Araucanía Norte, en el del Maule y en un servicio de salud de la Región Metropolitana. Esperamos ese informe, porque será muy importante cuando a futuro discutamos el financiamiento, en especial del Auge.

En la discusión general, personalmente apoyé la iniciativa. En esa oportunidad di los argumentos correspondiente, algunos de los cuales ya se han repetido. Debatimos y justificamos nuestra posición de votar positivamente en general el proyecto, pero hicimos presente nuestra inquietud acerca de la forma en que se estaba tramitando, igual que las demás iniciativas relacionadas con la reforma de salud, con una premura que no es coincidente con la importancia de los proyectos en cuestión.

Estimamos que la iniciativa de autoridad sanitaria y gestión apunta en el sentido correcto; tiende a descentralizar, a llevar la difícil toma de decisiones al nivel local, más cerca de la gente y del problema. Hace que actúe el nivel operativo, es decir, los servicios de salud. Por lo tanto, compartimos todo lo que allí se hace.

El establecimiento de las redes asistenciales, ya mencionadas, también tiene nuestro apoyo. La mayor flexibilidad administrativa y la participación de los ciudadanos, tanto en el nivel regional como comunal, son aspectos positivos, como la existencia de un plan nacional de salud. Nadie puede oponerse a esto. Por eso, lo votaremos a favor.

Confiábamos en que algunas indicaciones rechazadas en las Comisiones unidas, al insistir en ellas iban a ser aprobadas.

Por ejemplo, resulta inexplicable la disposición que propone crear dos subsecretarías de salud. Y lo digo porque conozco el ministerio por dentro. Si el propósito del proyecto es descentralizar, entregar más atribuciones a las autoridades regionales y locales, no se justifica la existencia de dos subsecretarías, máxime cuando una de ellas es para supervigilar las redes asistenciales. Para ello bastaría la creación de un departamento más en la Subsecretaría de Salud.

No es tan cierto y en esto discrepo de lo afirmado por mi estimado amigo el diputado Aguiló que esto no significa más plata. En el proyecto, se entrega la facultad al Presidente de nombrar a otro subsecretario. Por lo menos, es un funcionario más, con todo lo que lleva a su alrededor lo digo a guisa de ejemplo, por cuanto no es efectivo que habrá redistribución de personal, porque ya se está nombrando un nuevo subsecretario. Incluso, en esa oportunidad ya habíamos escuchado al diputado señor Burgos , quien compartía nuestra posición. Le parecía rara la existencia de una segunda subsecretaría en nuestro gabinete. Nuestra indicación, presentada nuevamente en la Comisión, fue rechazada, por lo cual ahí están las dos subsecretarías.

Por otro lado, el Ejecutivo, mediante una indicación, crea el cargo de director regional de salud, cuyas funciones, en general, corresponden a las que tenía o tiene el secretario regional ministerial. Se crea este nuevo ente, manteniendo al secretario regional ministerial, con las funciones señaladas en el artículo 64 de la ley orgánica constitucional sobre Gobiernos y Administración Regional. (De partida, no es el artículo 64 el que se refiere a las funciones del seremi, sino el 63).

Nos encontramos con dos entes regionales, uno de los cuales queda con funciones muy disminuidas. El señor director regional dependerá directamente de un subsecretario no sé de cuály se baipaseará, lisa y llanamente, al secretario regional ministerial. Aparentemente, la función más importante del seremi será coordinar las acciones de los servicios de salud, pese a que en muchas partes hay un secretario regional ministerial y sólo un servicio de salud. En otros, habrá cuatro o cinco departamentos de coordinación en un país con falta de recursos.

Se podría ejemplificar en muchas otras materias, pero terminaré señalando nuestra profunda preocupación por la forma en que se está legislando. Lo dije en la última sesión de las Comisiones unidas. El hecho de que hoy estemos bajo la presión de discusión inmediata en un tema tan importante, demuestra una premura que, según mi opinión, linda en la ligereza o en la liviandad. Como técnico, como médico antes que parlamentario, considero que estas materias, que tendrán trascendencia por decenios de años, no pueden ser tratadas en esa forma.

Lamento que desde la Cámara, donde hay, por primera vez en la historia del Congreso Nacional, diez médicos y una enfermera, enviemos al Senado un proyecto con un texto que debería haberse perfeccionado más de lo que lo hemos hecho, para que allí hubiera tenido un trámite corto, en un Senado donde hay un solo médico y muy poca gente interiorizada en el tema de la salud. En la Cámara hay personas que no son del área de la salud, pero que por su persistente presencia en diferentes comisiones a lo largo de los años, hoy trabajan activamente con nosotros. El “doctor” Aguiló está a punto de recibir su título, y todos estaríamos de acuerdo en otorgárselo, salvo algunos “detalles” que todavía debe superar. Habrá un cargo para el “doctor” Aguiló en la nueva Subsecretaría.

La argumentación de nuestra bancada respecto de algunos hechos, no significa politizar el tema. Al revés, siempre hemos insistido y demostrado tener una vía de despolitización en los temas de salud.

Confío en que en la Cámara alta prime un criterio más acorde con los objetivos planteados en el mensaje, que nadie, con conocimiento cabal del tema, puede desatender.

Por último, confío en que la ejecución futura de lo que hoy es proyecto, su implementación y desarrollo, especialmente en lo que a mejoramiento de la gestión se refiere, sea una realidad. La salud necesita, a nivel central, un ministerio que prevenga y se anticipe a los problemas. Dije que la deuda hospitalaria no es de responsabilidad de este ministro, sino que se arrastra por años. Pero ¿qué se hizo cuando la deuda era de dos mil millones, tres mil millones, diez mil millones, veinte mil millones? ¿Había necesidad de llegar a las cifras que hoy todos conocemos? Hay que prevenir los problemas. Se necesita que el ministerio asuma en plenitud el papel de normar, que hoy lo tiene, pero también se insiste en el proyecto en hacer relevante su papel de supervisar, de fiscalizar a los servicios de salud en el cumplimiento cabal de sus funciones.

Confío y, por su intermedio, señor Presidente, le pido al señor ministro que esto sea una realidad a futuro para que todos los chilenos tengamos una mejor calidad de salud.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado Pablo Lorenzini .

El señor LORENZINI.-

Señor Presidente, antes que todo, quiero saludar a los dirigentes de la Federación de los Trabajadores de la Salud que nos acompañan, quienes, obviamente, están interesados en este proyecto de ley.

Antes de entrar en el fondo de la iniciativa, dos breves palabras. Primero, la diputada Cristi hablaba de los médicos. Esperemos que los médicos de la Comisión de Salud respondan a la diputada Cristi . Segundo, al diputado Bayo lo digo con mucho respeto, pues ha sido uno de los grandes impulsores, en unos aspectos a favor y en otros en contra, pero siempre ha actuado activamente en esta reforma le quiero aclarar, para que no se confunda, que las Comisiones unidas, sobre este proyecto, han celebrado más de siete sesiones que suman más de veinticinco horas de trabajo, incluso un día laboró hasta casi medianoche, como a usted le consta, ya que estaba presente. No hay ligereza ni liviandad de parte de los veintiséis diputados que integran las Comisiones de Salud y de Hacienda, sino un trabajo serio y responsable. Las urgencias para la tramitación no las ponemos nosotros. Esperamos que una reforma le dé al Congreso la posibilidad de imponer su ritmo de trabajo. Hoy las urgencias las pone el Ejecutivo, y nosotros, en ese sentido, trabajamos. Por lo tanto, la Cámara de Diputados y las Comisiones unidas han respondido a las urgencias, han escuchado a quienes lo han pedido y aquí han estado los dirigentes del gremio. Por tanto, quiero dejar claro este aspecto.

Pero el tema de fondo es que, en cualquier actividad, cuando se hace gestión, uno se preocupa del recurso físico, del financiero y del humano. Eso es lo que se ha hecho.

Por tanto, felicito al Ejecutivo por haber introducido en el proyecto una indicación referida al recurso humano que estaba faltando, que busca tener en el contexto los elementos necesarios para una gestión adecuada, eficiente, eficaz y productiva.

La finalidad del proyecto es modernizar el área personal, potenciando el mejoramiento de su gestión hospitalaria; fortalecer su trabajo en equipo y, por supuesto, el desarrollo de su personal, incentivando el cumplimiento de objetivos en el país.

Agradezco al diputado señor Bayo su nota, en la cual aclara que su crítica no ha sido a las Comisiones unidas, que presido y de la que él forma parte, ni a los miembros del Congreso Nacional.

La indicación también contempla modificaciones a la carrera funcionaria, incentivos de carácter remuneratorio y un programa especial de incentivos para el retiro. Partiré por el último, ya que se refiere a los funcionarios que han entregado una vida al servicio público, en este caso, a la salud de todos nuestros compatriotas.

El proyecto busca que 4.194 funcionarios que cumplen con el requisito de edad tengan derecho a percibir una indemnización de un mes promedio de las últimas remuneraciones imponibles por cada año de servicio, con un tope de ocho meses, lo cual se incrementará en un mes cuando las remuneraciones imponibles sean inferiores a 270 mil pesos mensuales; en un mes adicional para los varones que tengan más de sesenta y ocho años y, como un sentido homenaje, un mes adicional para las damas funcionarias que tengan más de sesenta y tres años.

De los 4.194 funcionarios, 2.194 más de la mitad serán privilegiados en 2003, especialmente los que tienen rentas menores y sean mayores de edad; luego, en 2004, se beneficiará a los restantes funcionarios que cumplan los requisitos.

Otra iniciativa que establece el proyecto está referida a la carrera funcionaria.

Era necesario introducir elementos para la promoción de los funcionarios, privilegiando no sólo la estada, sino también la capacidad, con igualdad de oportunidades para los ascensos. Las promociones en los cargos de quienes han dedicado años de su vida al servicio de la salud se deben realizar, no sólo en las plantas de directivos y profesionales, sino en la Subsecretaría de Salud, en el Instituto de Salud Pública y en la Cenabast, Central de Abastecimiento del Servicio Nacional de Salud, a través de concursos internos, obviamente, considerando los factores normales: capacitación, desempeño, experiencia y aptitud. Ello, a partir de 2004.

Además, se ha eliminado el tope en el grado 10 de la escala única de sueldos, con lo cual los funcionarios de las profesiones de asistentes sociales, enfermeras, kinesiólogos, matronas, nutricionistas, entre otros, podrán acceder a los grados del 18º al 5º, con lo cual se termina con la limitación que hoy pesa sobre más de ocho mil funcionarios de la salud. Lo mismo ocurrirá para las plantas de administrativos y auxiliares.

Pero también hay incentivos de carácter remuneratorio, ya que se crean asignaciones y estímulos al cumplimiento de metas sanitarias por desempeño en equipo, o sea, por solidaridad al interior de los servicios, fortaleciendo, además, la función directiva y creando una asignación de turno, lo que se traduce en incentivos graduales por cuatro años, a partir de 2003.

Igualmente, es importante señalar que, a contar del año 2004, 1.315 funcionarios de la planta de directivos tendrán un incentivo de 5,5 por ciento, el que, a partir de 2006, será de 11 por ciento.

Hay también una asignación de responsabilidad para 1.259 funcionarios. Usted, señor Presidente, puede ir sumando el número importante y significativo de funcionarios de que estamos hablando.

Quienes integran la planta de profesionales que se desempeñan en funciones, recibirán una asignación de responsabilidad a contar de la fecha de publicación de la ley; además, recibirán la asignación de acreditación individual y el estímulo al desempeño colectivo.

Durante 2003, 11.515 funcionarios de la planta de profesionales de la salud obtendrán un incentivo del 2,75 por ciento, y a contar de 2006, cuando la ley esté en vigencia, recibirán anualmente hasta el 11 por ciento más de sus remuneraciones, en virtud del cumplimiento del desempeño colectivo.

Por otro lado, 47.280 funcionarios, entre ellos, auxiliares, técnicos y administrativos, también recibirán dicho aumento...

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Lleva siete minutos de su discurso, señor diputado.

El señor LORENZINI.-

Ya termino, señor Presidente.

Además, quiero destacar el impacto que tendrá la asignación de turno para los más de 9.150 funcionarios que se integrarán al sistema del cuarto turno, quienes recibirán un monto adicional.

Todo lo anterior tiene un costo de 8.674 millones de pesos para 2003; de 17.654 millones de pesos para 2004; de 19.160 millones de pesos para 2005, y, ya en régimen, una cifra superior a 25.600 millones de pesos.

La indicación está dirigida fundamentalmente a la parte funcionaria y a las remuneraciones de los trabajadores que esta tarde nos acompañan, quienes siempre han estado aunque discrepen en algunas cosas disponibles para darnos su apoyo.

He dicho.

Aplausos.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Camilo Escalona .

El señor ESCALONA.-

Señor Presidente, hay una idea que se ha difundido mucho en las últimas semanas, que tiene dos aspectos: uno es la reiterada declaración de dirigentes del Colegio Médico en cuanto a que el proyecto sería inconsulto, y que la reforma se estaría haciendo a espaldas de los gremios.

En el proyecto hay un artículo que no es menor, porque tiene relevancia y se ha incorporado durante la discusión. Me refiero a la idea del Plan Nacional de Salud, iniciativa fruto de la discusión, la cual fue acogida por el Ejecutivo y aprobada por la Comisión.

El Plan Nacional de Salud tiene como propósito formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud. Estará constituido por los objetivos sanitarios, las prioridades nacionales que fluyen de las necesidades de las personas y de los factores ambientales en el ámbito de la salud del país.

El Ministerio de Salud debe fijar una línea de acción y tomar las resoluciones correspondientes, con el propósito de asegurar, a largo plazo, el conjunto de acciones que de manera coherente signifiquen llevar adelante las políticas de salud articuladas en este Plan. Entiendo que en los distintos sectores de trabajadores del ámbito de la salud existía el deseo de innovar en la materia.

Para ello, no sólo fue posible que los gremios hicieran llegar sus opiniones a los parlamentarios y no sólo vayan a las audiencias públicas, sino que en el articulado se recogen ideas que han sido fruto del diálogo que se ha tenido con los gremios de la salud en su conjunto, y compartidas por el Colegio Médico, parte de cuyos representantes señalan como una de las críticas principales que el proyecto es inconsulto. No creo que sea así, ya que se recoge el aporte de los propios gremios. Se puede estar en desacuerdo con el proyecto, pero no decir que es inconsulto.

Por otro lado, las direcciones regionales de salud surgieron de la discusión, debido a que se constató en ellas que algunas materias afectan directamente la salud de la población, como son las resoluciones de tipo sanitario, las que fácilmente pueden escapar del ámbito de una dirección de salud cuando son estrictamente provinciales o, incluso, cuando, dentro de una misma ciudad, coexisten varias direcciones o servicios de salud. Por ese motivo, y no simplemente por el deseo de generar más burocracia, como se señaló en el debate, se ha incorporado en el texto la propuesta de que se constituyan estas direcciones regionales de salud.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Le ruego redondear la idea, señor diputado. Sólo le resta medio minuto.

El señor ESCALONA.-

No pensé que fuera tan exiguo el tiempo.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

El diputado señor Aguiló habló diecisiete minutos, más cinco de usted, son veintidós.

El señor ESCALONA.-

El “doctor” Aguiló se sobreexplayó. Pensé que los doctores eran más lacónicos en sus expresiones. No sé si será doctor, abogado o incluso filósofo, por lo extenso de sus reflexiones.

Entonces, en este medio minuto que me resta, permítame, señor Presidente, señalar que la diputada señora Cristi ha cometido un error al decir que estos consejos consultivos para la participación social dependen de las direcciones regionales. Ellos más bien dependen de las secretarías regionales ministeriales, que también se incorporaron gracias a un esfuerzo que se hizo en el curso de la discusión para poder generar efectivamente mecanismos a través de los cuales se pueda recoger la opinión de los diferentes actores sociales.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Juan Masferrer .

El señor MASFERRER.-

Señor Presidente, hoy nos abocamos a despachar uno de los proyectos que conforman la reforma a la salud.

Si se analizara la necesidad de hacer una reforma en esta materia, nadie se opondría. Sin embargo, molesta la forma como se está legislando. La salud es algo serio como para analizarla con la urgencia hecha presente por el Gobierno, calificada de discusión inmediata. A lo mejor, la ha recogido de la urgencia que tiene por superar la crisis que están enfrentando los hospitales, que es fuerte, especialmente en los más grandes de Santiago o en los de mayor complejidad, al no poder atender en forma adecuada a la gente.

Cuando un país es serio y su gobierno quiere hacer las cosas bien, lo primero que debe hacer éste es escuchar a quienes trabajan en los establecimientos asistenciales u hospitales públicos. Ellos son los profesionales, técnicos, paramédicos y administrativos como lo he dicho otras veces que atienden, que operan y que alivian el dolor de los pacientes. También se debe escuchar a un sector tan importante como es el Colegio Médico, que tiene tremendas diferencias respecto de las materias que hoy estamos tratando.

El proyecto modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.

En términos generales, propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajuste a las exigencias impuestas por la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de la salud de la población. Asimismo, se contemplan nuevas facultades de gestión para superar las restricciones actuales y las ineficiencias en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población.

En términos particulares, la iniciativa legal tiene tres propósitos fundamentales: fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, estableciendo una separación de funciones en la gestión de los servicios de salud; establecer normas que permitan mejorar las gestiones de los servicios de salud, adecuándolas a los requerimientos del plan Auge. Con este objeto, se constituyen las redes asistenciales, que se nombran, pero que en las regiones son desconocidas.

Espero que, a medida que vayamos discutiendo estos proyectos, el Ejecutivo no empiece a improvisar, sino que a decir claramente cómo se va a atender por el plan Auge en estas redes, que tanto se indican en los artículos del proyecto. Hasta se crea un director de redes y, a lo mejor, el nombre ya está propuesto. Pero, lamentablemente, en regiones esas redes se desconocen: los hospitales se desconocen y, además, los que hay, no están bien equipados para atender estas 57 patologías.

Se crean instancias de participación ciudadana en las secretarías regionales ministeriales y en las direcciones de los servicios de salud.

El señor MONTES.-

Son 56 patologías.

El señor MASFERRER.-

Pueden ser 57 y mañana sesenta.

El coordinador del sistema, el doctor Sandoval , dice en los pasillos que, a lo mejor, hay que flexibilizar. A lo mejor, pueden ser treinta o partir con diez. Y si he dado una cifra es porque dudo que vayan a estar las 57 para que lo tengan presente.

El Ejecutivo formuló una indicación, que llegó muy tarde, para mejorar las remuneraciones del personal. Ahí se escuchó a los dirigentes de la Salud, que se encuentran presentes en tribunas. Eso es positivo; es bueno. Ojalá que en esta proposición el Gobierno tenga la misma sensibilidad para con esta gente que alivia el dolor, que la que ha tenido con quienes reciben sobresueldos.

Al artículo 4º, número 8, que se propone, se le introduce una indicación para crear un consejo consultivo de salud, que participará en la elaboración del plan nacional de salud. Los términos en que se plantea la composición del consejo no son positivos, por cuanto no es fija ni se establece un funcionamiento determinado. Su convocatoria queda al arbitrio del ministro, y ojalá que cuando se pongan en ejecución las normas del proyecto, él tenga la posibilidad de nombrar a estas personas. Si no hay cambio de ministros, ignoro cuál va a ser el criterio con que se van a designar.

El señor MONTES.-

¿Qué tiene que ver eso con lo que discutimos?

El señor MASFERRER.-

¡Tiene que ver! Es importante dilucidar estas materias para que ustedes fortalezcan al ministro y lo apoyen.

El Ejecutivo formula indicación para sustituir, en el inciso primero de la norma propuesta en el numeral 2, la expresión “Secretarías Regionales Ministeriales” por “Direcciones Regionales de Salud”. Se planteó la indicación para salvar el vacío que se creó al rechazar la Comisión el artículo relativo a esa secretaría.

El mejoramiento de la gestión de los recursos humanos, la modernización de la carrera funcionaria, los incentivos de carácter remuneratorio, la asignación de desarrollo y estímulo de desempeño colectivo, la asignación y acreditación individual y estímulo al desempeño colectivo, la asignación de estímulo a la función directiva, la asignación de responsabilidad, la asignación denominada “de turno”, las modificaciones a las asignaciones de desempeño institucional e individual de la ley N° 19.490 y el programa transitorio de incentivos al egreso, constituyen los aspectos más valiosos para quienes trabajan en los hospitales del país.

Está bien que discutamos la manera de mejorar la atención en los hospitales, pero si lográramos fraguar los proyectos en discusión y entrara en vigencia el plan Auge, estimo que sería imposible poner en marcha sus objetivos. Es cuestión de ver las deudas millonarias que mantienen los hospitales, y en ninguno de los proyectos que hemos examinado se señala cuándo y cómo se cancelarán esos dineros. Por ejemplo, ayer, con ocasión del debate del proyecto de ley de Presupuestos de la nación, en ninguna parte se mencionó este punto.

El señor OLIVARES.-

¡Sí se discutió!

El señor MASFERRER.-

¡Pero no se señalaron los montos totales! ¡Usted, que es médico, todos los días escucha las quejas en los hospitales, en el sentido de pagar la deuda mantenida para comprar insumos! Estamos abordando un tema bastante serio, pero aquí, al parecer, hay personas que vienen a reírse de la gente más modesta y pobre, que sufre por no tener acceso a la atención de salud. ¡No, señor diputado! ¡No, doctor! Usted debe tomar conciencia de que en los hospitales no hay medicamentos ni atención. Y precisamente por la poca claridad que existe en la materia, me abstendré en la mayoría de los artículos del proyecto.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Sergio Ojeda .

El señor OJEDA.-

Señor Presidente, afortunadamente quienes apoyamos el proyecto, gozamos de un acentuado optimismo. Estamos ciertos de que todas las disposiciones que contiene conducirán a lo que todos queremos: dar protección de salud a todos los ciudadanos.

Estamos convencidos de que existe una voluntad manifiesta de reformar el sistema de salud. La reforma es bastante compleja, y la gente percibirá el efecto positivo cuando ésta se comience a aplicar. Es comprensible que todavía no sea muy bien entendida, sobre todo considerando que comprende la puesta en marcha de cinco proyectos de ley.

La iniciativa que establece el régimen de garantías en salud es clave para entregar a la población lo que le corresponde en este ámbito. Ello en virtud de los principios de universalidad y solidaridad, que demandan que todas las personas tengan acceso a la salud.

Por otra parte, es necesario atender a la ley de isapres, que tiende a adecuarse al régimen de garantías en salud, en cuanto al financiamiento, y a los derechos y deberes de los pacientes.

En este marco, el proyecto relativo a la nueva concepción de la autoridad sanitaria, de las distintas modalidades de gestión y fortalecimiento de la participación ciudadana, apunta a una real aplicación del régimen de garantías en salud. Si no existiera esta reforma y una nueva concepción de la autoridad sanitaria, no tendría sentido dictar un régimen de garantías en salud y señalar que ésta va a llegar a todos los sectores de la población.

El Estado tiene la responsabilidad de guiar el desarrollo del sector salud y asegurar su efectivo desempeño para responder a las necesidades sanitarias de la población. Por ello, esta iniciativa legal define las funciones y atribuciones para regular y fiscalizar la salud en la defensa de los usuarios.

Tal como está concebida la iniciativa, creemos que está dirigida directamente a conseguir los fines que todos los chilenos en especial quienes tenemos responsabilidad sobre la materia perseguimos. La idea es fortalecer la institucionalidad y las potestades de la autoridad sanitaria, estableciendo, como se señala en el proyecto, una clara separación de funciones en relación con la gestión de los servicios de salud.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Señor diputado, se ha cumplido su tiempo. Ruego que redondee su idea.

El señor OJEDA.-

Muy bien, señor Presidente.

La manera como el proyecto concibe la nueva institucionalidad se enmarca en la materialización de las nuevas directrices en materia de atención de salud. En tal sentido, me referiré a una situación que es necesario señalar para tranquilidad de todos los funcionarios de la administración del Estado.

El artículo 3° transitorio entrega al Presidente de la República funciones que son privativas del Poder Legislativo. En este sentido, el Primer Mandatario podrá regular determinadas materias durante un año.

Como se consagran nuevas funciones, reorganización de servicios y una serie de traspasos de personal, la norma produjo aprensión. La inquietud ha sido satisfecha con la presentación de indicaciones. Para tranquilidad de todos, la modificación plantea que la dictación del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicio o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral. Asimismo, los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos.

Es una aplicación estricta de lo que constituye la delegación de facultades, conforme al artículo 61 de la Constitución Política del Estado.

Por eso, no me queda más que señalar que tal como está estructurado el proyecto de ley y la forma como se explica en el informe, permitirá hacer una aplicación correcta y rápida del plan Auge.

Tengo optimismo y esperanza, al contrario del pesimismo y el derrotismo de otros, de que se va a establecer en el país un moderno, eficiente y solidario sistema de salud, que es el que estamos construyendo en este momento.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Enrique Accorsi .

El señor ACCORSI.-

Señor Presidente, es muy importante que manifestemos nuestra opinión respecto del proyecto de ley, porque en la actualidad nuestro sistema de salud, principalmente el de atención primaria, está completamente fuera de las redes.

La iniciativa viene a mejorar, en forma parcial, uno de los grandes problemas que tenemos, sobre todo en materia de las normativas, del control de calidad y del recurso humano.

Tenemos que buscar la manera de fortalecer la participación ciudadana. Uno de los temas fundamentales a que nos hemos abocado en el estudio de esta materia dice relación con los espacios de participación ciudadana que se quiere otorgar en cada uno de los estamentos.

Si ustedes examinan el articulado, una de las novedades del proyecto es la incorporación de la comunidad. Por ejemplo, tenemos presencia muy importante de la junta de vecinos a nivel de la atención primaria; también la hay de la comunidad a nivel de los hospitales. Eso lo quiero poner de relieve. Es como resucitar un poco el concepto de los consejos técnicos, donde cada estamento del hospital o del consultorio podía participar y trabajar en conjunto para lograr las metas sanitarias. Eso es algo positivo que celebro, porque las posibilidades que tenían los estamentos de los trabajadores, tanto administrativos como profesionales, para participar en la toma de decisiones, eran bastante febles.

Quiero hacer hincapié en el tema del modelo de atención. Lo más probable es que lo tengamos que reforzar. Queremos que el modelo esté centrado en la atención primaria y que ésta realmente sea la estrella de nuestra actividad sanitaria para que los consultorios sean resolutivos, para que podamos tener personal que realmente dé cuenta de los problemas que tiene la gente y acercar la medicina hacia las personas.

Eso es muy importante, porque nos va a favorecer, por ejemplo, para hacer educación, prevención y labores con enfermedades crónicas, como también para entregar medicamentos. Este es un asunto muy importante que debe estar incorporado en el proyecto de autoridad sanitaria para velar por que la calidad de la atención conlleve también la entrega de medicamentos. Hoy, eso es algo falente en algunos casos.

El hecho de buscar una atracción para que tengamos más profesionales en la atención primaria es muy importante. Hoy, de los 2.500 médicos que hay en la atención primaria, aproximadamente 800 son titulados en el extranjero, y existe un porcentaje, del orden del 40 por ciento, que no tiene su reválida. Eso es preocupante.

La idea, entonces, es tener un proceso de capacitación para que la atención primaria sea realmente el inicio de una carrera funcionaria. Es como un generalato de zona, donde el médico joven puede iniciar su carrera profesional y tener la posibilidad de perfeccionarse.

Ésa es una manera importantísima de atraer médicos jóvenes a la atención primaria, porque uno de los grandes problemas que hoy tenemos se refiere a la alta rotación que se produce en estos profesionales en el nivel de atención primaria.

Me he focalizado en la atención primaria, porque es la clave por donde hay que seguir en el tema de la autoridad sanitaria. Por ejemplo, en la actualidad los directores de los servicios de salud y los seremi tienen muy poca injerencia en lo que se hace a nivel de atención primaria. Salvo en algunas conductas de tipo epidemiológico, en el resto no había ninguna injerencia de lo que se hacía o de lo que no se hacía en la atención primaria.

Entonces, hemos buscado la manera de hacer un cambio en este ordenamiento para que sí haya una regulación a nivel regional y para que también podamos traspasar los recursos necesarios, porque hoy todos sabemos que los aportados a la atención primaria son escasos.

Además, el monto per cápita que se está entregando hoy no da cuenta de las atenciones reales que puedan tener estos organismos, que están completamente subfinanciados. Solamente cubren alrededor del 75 por ciento de los gastos fijos de los consultorios. El hecho de tener una autoridad sanitaria regional que esté mirando lo que pasa tanto en el sistema público como en el privado, nos va a permitir tener una mejor regulación con respecto a la participación de los diferentes estamentos.

Otro aspecto del proyecto se relaciona con la participación. Creo que debemos mejorarla sustancialmente para tener el aporte de los que están en el día a día de los consultorios, de los hospitales y de los diferentes estamentos a nivel de los profesionales.

Ese aporte debe ser plasmado. Ya tendremos oportunidad de discutir otras indicaciones que se van a formular probablemente en el Senado, porque no me cabe la menor duda de que estas materias van a terminar de ser estudiadas en Comisión Mixta.

Es indispensable abrir la participación y los espacios para que exista un diálogo permanente. El proyecto ha sido objeto de algunas indicaciones, que lo han transformado en más positivo, más adecuado a la realidad; pero aún se le pueden introducir otras variantes importantes en el tema de la participación.

Adhiero a la mayoría de los oradores anteriores, en el sentido de que tenemos una gran tarea por delante; que existe un problema grave en el tema de la atención primaria, y una de las indicaciones que hemos formulado propone llevar, por ejemplo, especialistas básicos pediatras, internistas, obstetras para allegar soluciones integrales a la atención primaria. Pero también debemos llevar especialistas para hacer procedimientos en los mismos consultorios.

Otro de los temas relevantes en salud es la prevención, donde está radicada realmente la clave para una salud acorde con los tiempos.

Lamentablemente, la prevención ha sido completamente dejada de lado. Tenemos que prevenir la diabetes que no tiene una solución integral, la hipertensión, la obesidad y muchas enfermedades crónicas que tienen que ver con los estilos de vida. Ahí es donde tienen que integrarse la atención comunitaria y la educación, para lograr un cambio sustantivo en lo que nos interesa. En todo caso, si no somos capaces de fortalecer en forma absoluta y clara la atención primaria, quiere decir que no hemos sopesado su importancia.

De todos los proyectos presentados, el que se relaciona con el cambio del modelo de atención es el básico, el más importante. En consecuencia, tenemos que entregarle los instrumentos sanitarios y financieros para lograr su objetivo.

Estoy seguro de que con la colaboración mayoritaria del equipo de salud y con una participación amplia, mejoraremos sustancialmente estos proyectos y haremos que sean de todos los chilenos, como debe ser una reforma de salud.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Alberto Robles por cinco minutos.

El señor ROBLES.-

Señor Presidente, me referiré a dos o tres importantes materias que contempla el proyecto.

En primer lugar, sólo ahora se logra satisfacer una aspiración planteada hace mucho tiempo, cual es la de separar las funciones de atención de la gente y la de fiscalizar los actos de los prestadores de servicios.

Estamos muy contentos porque se crean las direcciones regionales de salud, que van a cumplir las funciones de rectoría y de fiscalización. Van a existir otras reparticiones relacionadas con el tratamiento que se les debe dar a las personas y con el ambiente, desde el punto de vista de la atención sanitaria.

Tal vez, habría preferido que las direcciones regionales de salud fuesen descentralizadas y no desconcentradas, como figura en el proyecto. Espero que en el Senado se modifique la disposición correspondiente y se establezca que serán organismos descentralizados, con patrimonio propio y personalidad jurídica, lo que les permitirá un actuar mucho más independiente del resto de la Administración Pública.

Por otra parte, me parece sumamente importante lo que hemos acordado en la Comisión, dado que todos, absolutamente todos los establecimientos, van a poder llegar a ser autogestionados en red, con lo que tendrán mayor autonomía en el uso de sus recursos y en sus atribuciones administrativas, tanto si se trata de un hospital tipo IV, de un hospital pequeño de una comuna chica, como Huasco o Chañaral, o de establecimientos más tecnificados de comunas grandes, como Santiago.

Por lo tanto, estamos muy contentos de que no sólo se haya beneficiado a los hospitales que cuentan con una gran tecnología y muchos funcionarios, sino que también se favorezca a los más modestos, que sirven a las comunidades rurales.

En ese sentido, sería conveniente que esta reforma abordara la gestión en la atención primaria, para revisar lo que están haciendo las corporaciones. Creo que ello debe examinarse en forma mucho más acuciosa.

Con este proyecto también podría solucionarse el problema que se produce en las comunas pequeñas, donde coexisten consultorios de atención primaria, en manos municipales, y hospitales tipo IV a cargo de los servicios de salud. Esta doble administración hace que en lugares pequeños se produzcan hechos absolutamente inverosímiles, como que una persona consulte por una enfermedad en los dos sistemas el mismo día, porque no confía en uno o en el otro.

Reitero, la atención primaria también requiere mejorar su gestión, por lo que necesitamos solucionar problemas en comunas pequeñas, donde coexisten, como dije, la atención primaria municipal y la atención primaria que se da a través de los hospitales tipo IV, que son la mayoría en el país.

Por último, quiero tocar un tema importantísimo, a mi juicio, que plantea esta reforma y que tiene que ver con el recurso humano.

Los funcionarios de los servicios públicos de salud de todo Chile atienden y trabajan durante años, las 24 horas del día, los 365 días del año, en Pascua y en Año Nuevo, cuando las demás personas están disfrutando. El tema de sus asignaciones es tremendamente importante para ellos. La que me parece más importante es la asignación de turno.

Por primera vez y después de mucho tiempo, los funcionarios que hacen turnos me refiero a los técnicos paramédicos y a los profesionales médicos van a recibir todos los meses su sueldo en forma clara, tal como lo han esperado por siempre.

Señor Presidente, como su Señoría debe saber, estos funcionarios reciben el pago de horas extraordinarias por los turnos realizados. Cuando un trabajador compara su remuneración con la de otro que hace los mismos turnos, generalmente comprueba que son distintas, por lo que tiene que ir a la oficina de personal a revisar cómo se calculó ese pago.

Por lo tanto, el sistema que se establece va a permitir a quienes hacen tercer o cuarto turno, que el monto por pagar figure en forma clara en la liquidación de sueldo, como corresponde a un funcionario público que trabaja en forma abnegada y con gran espíritu de sacrificio.

Lo más relevante en materia de recursos humanos está en su nueva y moderna concepción.

También quiero referirme a los incentivos que se establecen para los directivos, que van asociados totalmente a metas sanitarias, a mejor gestión, no a metas financieras, sino que, en la atención, a dar satisfacción a los usuarios.

Por eso considero que ésta es una iniciativa tremendamente importante. Como decían otros diputados, es uno de los cinco proyectos de ley que más consenso logra.

En consecuencia, solicito a las bancadas de la Unión Demócrata Independiente y de Renovación Nacional que voten favorablemente el proyecto; que no hagan como el avestruz, que esconde la cabeza, sino que miren de frente y respalden la iniciativa, porque introduce cambios importantísimos en la gestión del sector público de salud, que atiende al 80 por ciento de los chilenos. La gente que escuchará o que verá la votación, no va a poder entender que un parlamentario se abstenga, o sea, que decida no ejercer su derecho a voto en este proyecto de ley; no va a entender que una persona que tiene más de cuarto medio no sea capaz de definir una propuesta relacionada con el tema de la gestión de un hospital, sobre todo, porque en los últimos meses, tanto los parlamentarios de Derecha como todos nosotros hemos venido diciendo que se debe mejorar la gestión en el sector público de salud, por lo que resulta evidente que se deben dar las herramientas a dicho sector para ese efecto.

Termino señalando que nuestra bancada votará favorablemente, y esperamos lo mismo de la Unión Demócrata Independiente y de Renovación Nacional.

He dicho.

Aplausos.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra la diputada señora Cristi .

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señor Presidente, el diputado señor Robles nos pide que miremos de frente. Al respecto, quiero señalar que siempre hemos sido firmes en nuestras posiciones y nunca hemos tenido temor a mirar de frente. Tampoco hemos escondido la cabeza como el avestruz. En este caso, en todo momento hemos apoyado la reforma; presentamos indicaciones, conversamos con los gremios; en definitiva, hemos tratado de que se convierta en un mejor proyecto. No creo que eso sea esconder la cabeza como el avestruz. Si hubiésemos actuado de esa manera, nos habríamos desinteresado o, sencillamente, habríamos rechazado todo desde un principio. Me parece muy injusto y no estoy de acuerdo con lo expresado. Además, él conoce las indicaciones y los planteamientos que hemos formulado en la Comisión.

Por lo tanto, le pido que retire dichos términos, si es posible, porque no corresponden para nada a lo que ha sido nuestra actitud. Al contrario, como dije en mi intervención, queremos tener la mejor reforma posible para que todos los chilenos, especialmente los más pobres, tengan una mejor atención de salud incluidas las enfermedades catastróficas, reciban los remedios y no haya más 50 mil en lista de espera para cirugía. Lo único que pedimos es que, si se va a hacer una reforma, que sea viable, y en eso estamos colaborando.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Ortiz por seis minutos.

El señor ORTIZ.-

Señor Presidente, el año 1945 se comenzó a tratar en el Poder Legislativo, y culminó el año 1952, es decir, siete años después, la reforma que creó el Servicio Nacional de Salud. En este momento estamos analizando en particular un proyecto que ingresó el 1 de julio de este año, hace 4 meses y 19 días, que modifica el decreto ley Nº 2.763, de 1979, en cuya elaboración y despacho no participaron parlamentarios elegidos por el voto popular.

Traigo esto a colación para que se sepa cómo se establece una nueva concepción de la autoridad sanitaria.

Durante la vigencia de ese decreto ley y hasta que asumió la Concertación, se dejaron de invertir en salud 2 mil millones de dólares, cifra que nunca nadie ha podido desmentir.

Eso influyó en el deterioro de la atención de salud; no había medicamentos ni insumos. Incluso el enfermo tenía que llevar sus propias sábanas para ser internado. Seamos claros: la gran inversión en estos 12 años y 8 meses de los gobiernos de la Concertación ha estado focalizada en salud y en educación.

El objetivo de hoy es modernizar y fortalecer el rol del Estado en el área, con el fin de garantizar el acceso de todas las personas a una atención de salud de calidad.

Se separan las funciones de salud pública y la atención médica; se crean dos subsecretarías, y el director regional de salud deberá cumplir las funciones establecidas en el Código Sanitario, mientras que los directores de los servicios de salud se dedicarán a la gestión de la atención médica.

El Estado no se achicará ni se debilitará: se fortalecerá, tanto en sus atribuciones fiscalizadoras como en su capacidad de atención en salud.

Hace algunos días escuchamos al ministro de Salud, quien nos informó del plan piloto que comenzó a aplicarse en agosto de este año para tratar los cánceres infantiles, las cardiopatías congénitas y la insuficiencia renal. Su resultado ha sido bueno: se le ha salvado la vida a 1.205 personas. En el año 2003 se incorporarán dos patologías más: el cáncer cérvico uterino y los cuidados paliativos del cáncer.

Hay que hablar con la verdad y expresarla con claridad: creo en la reforma de salud para mi país. No puede ser que algunos tengan una atención privilegiada y otros no tengan nada.

El proyecto contempla una participación ciudadana, lo que es vital en una democracia. Así habrá un consejo consultivo nacional, un consejo regional y los servicios de Salud. Las fuerzas vivas de nuestra sociedad podrán influir en la elaboración del plan de salud, tanto a nivel nacional como regional. Además, este proyecto está en el camino de la descentralización efectiva y real, y lo digo con mucha fuerza, porque me siento orgulloso de ser un hombre de provincia.

El hospital clínico regional de Concepción el más grande de Chile, que cuenta con profesionales y personal de gran capacidad, ha bajado su deuda sin dejar de atender a los pacientes. Nadie ha expresado que en el Presupuesto de 2003 aprobamos 28 mil millones de pesos para repartir a los hospitales, antes del 31 de diciembre de este año, en función de los resultados de su gestión. Estos son hechos reales, cosas efectivas y que no se plantean a través de los medios de comunicación. Estoy convencido de que con esta iniciativa, el Estado se abre a la transparencia y escucha a la población. La salud se va a construir entre todos y no por un grupo reducido.

Respecto de la gestión, se plantea el rol real y efectivo que debe tener la atención primaria. Como lo expresé en el día de ayer, el aumento de recursos para la atención primaria para el año 2003 es de, más o menos, 18 por ciento para los 341 municipios del país, lo cual es indesmentible. Es cuestión de analizar la partida Ministerio de Salud.

Aparte de lo anterior, con este proyecto se abren nuevas oportunidades para el personal, y en eso fue muy claro, explícito y preciso el diputado Pablo Lorenzini . Antes estábamos discriminando. Hace algunos meses aprobamos, y ahí sí nos aplaudían los funcionarios de atención primaria, el mejoramiento para esos trabajadores. Pero estamos en deuda con el personal de salud que depende de dicho ministerio.

Al respecto, quiero dejar constancia de un hecho. El diputado Exequiel Silva quien integra la Comisión que estudia la ley de Pescame pidió en forma especial recordar que todos los integrantes de las Comisiones unidas de Hacienda y Salud, muchas veces, invitamos al presidente de la Confenats, quien amenazaba a través de los medios de comunicación con que iba a venir, pero nunca lo hizo. Era igual que el cuento del lobo, con la diferencia de que este dirigente nunca llegó. Parece que actuaba en función de otro tipo de situaciones.

A mi juicio, son de justicia los incentivos y mejoramientos de la base salarial de los trabajadores de la salud y de los profesionales no médicos, los que significan en régimen 25 mil millones de pesos.

Para terminar, quiero entregar las siguientes cifras: en 1990, los egresos hospitalarios ascendieron a 1.081.479; el año 2002 esa cifra aumentó a 1.179.000. En 1990, las consultas y controles alcanzaron a 21.602.016, y en 2001 esa cantidad subió a 34.065.329. Si eso no es mejoramiento de la salud del país, ¿qué lo es?

Por ello, con mucha fuerza, toda la bancada del Partido Demócrata Cristiano votará favorablemente en particular.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Francisco Bayo .

El señor BAYO.-

Señor Presidente, sólo para precisar algunos conceptos y aseveraciones expresadas en esta Sala, porque a veces se dicen cosas más para la televisión y para las tribunas que para el trabajo serio y responsable de la Cámara de Diputados, la que desea una buena reforma de la salud.

El proyecto ya está aprobado en general; ahora la discusión es en particular. Aquí critican a la gente de la Alianza por Chile y se olvidan que en el pasado, la gente de la Concertación, incluso el ministro, nos agradeció nuestra predisposición a recibir todas las indicaciones, aunque llegaran tarde, muchas veces contraviniendo el Reglamento.

También se ha mencionado algo que significa regresar al pasado: que la Concertación recibió el sector salud con un desfinanciamiento, pérdida o falta de inversión de más de 2 mil millones de pesos. Hay que agregar que eso es en el sector público, porque el total que se invertía en salud desde esa fecha en adelante, era exactamente igual.

Incluso ahora es superior, con la diferencia de que a ese gasto contribuye, por la vía tributaria, un sector privado muy importante

que se atiende en el sector privado, lo que ha permitido que el servicio público de salud sea lo que es hoy. Ese sector privado ahora no ocupa las camas ni los pabellones de los hospitales públicos como lo hacía antes; los empresarios, industriales, parlamentarios, profesionales, no usan las camas y los pabellones de los hospitales construidos con los sueldos de nuestras empleadas domésticas. A eso se puso término en la década del ’80.

Invito al diputado señor Ortiz a revisar en conjunto, con mucha seriedad, la evolución de los indicadores de salud: cómo era antes, cuál fue la tendencia y cómo es en la actualidad.

Es efectivo que los gobiernos de la Concertación han invertido más en infraestructura. Era lógico que así fuera. Quienes saben algo de salud deben asumir que en las décadas de los años ’80 y ’90 las prioridades eran otras: terminar con las causas que provocaban la muerte de niños menores de un año, objetivo que se ha logrado; ampliar la cobertura de agua potable a la población rural hoy disponen de ella casi en un ciento por ciento; instalar alcantarillado a todas las poblaciones; entregar atención profesional del parto. Eso fue lo que se hizo en esas décadas como prioridad uno.

Me alegro que hoy discutamos una reforma de salud que mira hacia adelante, que enfrenta los problemas de hoy y de mañana; eso es hacer salud, eso es lo que ha prestigiado a Chile en el pasado, en el presente y, confío, también en el futuro.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Guido Girardi .

El señor GIRARDI.-

Señor Presidente, está claro que hoy estamos discutiendo una de las reformas más trascendentales de la década, por lo menos desde el punto de vista social. El que los chilenos tengan salud, significa avanzar en equidad, en derechos, en dignidad. Por eso, me parece muy relevante debatir un proyecto que apela justamente a temas centrales. Uno de ellos es la autoridad sanitaria, la estructura, es decir, lo que le da corporeidad, el cuerpo que se pondrá en movimiento para plasmar las ideas que tenemos respecto de la atención de salud que deben recibir los chilenos.

El otro tema que aborda el proyecto es la gestión. Todos estamos conscientes de que en el país se invierten muchos recursos en salud y que se puede hacer una mejor gestión. Nadie quiere mejorar los sueldos a los trabajadores mediante el expediente de las horas extraordinarias, nadie desea que los recursos, muchas veces escasos, no lleguen a los usuarios y se pierdan por negligencia, inobservancia, impericia o por lo que sea.

Por último, el proyecto se refiere a algo que es determinante: la participación ciudadana. No por un problema político, sino porque no habrá política de salud si los ciudadanos no se hacen cargo de ella. La salud no es un bien, no es algo que pueda dar el Estado; no hay paternalismo en este ámbito. Si la persona no se preocupa y la cuida, nadie puede responder por ella.

El Estado se puede responsabilizar de la enfermedad. Puede entregar a la persona la posibilidad de tener una cirugía, de enfrentar un cáncer, pero no encargarse de la salud. Nadie puede involucrarse en la vida privada de las personas. La salud tiene que ver con el estilo de vida alimentario, con fumar o no fumar, con la conducción rápida o de manera adecuada, con consumir drogas, con la ingesta excesiva de alcohol, etcétera.

Por lo tanto, el tema de la participación ciudadana es mucho más que definir un plan de salud: es asumir que ésta compete a las personas. Si no hay participación ciudadana, si la ciudadanía no tiene un rol activo, no habrá salud. Habrá, en cambio, un Estado paternalista, que se hará cargo a medias de la persona cuando enferme.

Por eso planteamos la existencia de una acción ciudadana, de corresponsabilidad, en la que el Estado y la sociedad en forma conjunta se propongan evitar la enfermedad y mantener sana a la población. Desde el punto de vista de la calidad de vida, eso es lo que vale y lo que ahorra recursos que son escasos al país.

Ahora, me alegro por discutir el tema con personas que tienen diversas opiniones, porque nadie tiene la verdad en salud. Hay distintas experiencias: la inglesa, la ciento por ciento estatista en la que no existen las isapres, que tiene cosas muy positivas y problemas; la tipo americana, de absoluto liberalismo, que gasta 5 mil dólares per cápita, el 15 por ciento del producto, que tiene cosas positivas y muchos problemas, y nuestro propio modelo.

Acá se trata de enriquecer el proyecto con las visiones de todos, especialmente con la de los trabajadores, a los que hemos escuchado. Sabemos lo que piensan los gremios. Tal vez falta escuchar más a los ciudadanos, pero es muy difícil representarlos a todos. Entonces, nuestra responsabilidad es transmitir lo más fielmente posiblelo que los ciudadanos quieren en materia de salud.

Estamos acá no para defender intereses corporativos, sino para representar lo que las mujeres y los hombres de todas las regiones quieren en materia de salud.

Este proyecto se hace cargo de un sistema de salud obsoleto y anacrónico, enfocado a una situación epidemiológica inexistente, cuando en Chile había desnutridos y la gente moría de infecciones. Eso ya no existe. El problema actual es el 18 por ciento de los niños escolares obesos, es la gente que muere de cáncer, de infarto, enfermedades todas evitables.

Ése es el problema de este país que envejece sin que hagamos nada para que la salud no sea cada vez más cara. Cuando a través de un papanicolau examen que cuesta mil pesos se detecta, precozmente, un cáncer cérvico uterino, el país ahorra 50 millones de pesos. Cuando a través de un examen de presión arterial que es casi gratis se detecta, en forma precoz, una hipertensión arterial, evitándose un accidente vascular encefálico, el país ahorra cerca de 60 millones de pesos y todo un drama de la vida. Eso es lo que hay que poner en el centro de esta nueva visión de salud.

Tenemos un sistema que desde el punto de vista de su visión de red, de complejidad, es anacrónico, irracional, lineal, desintegrado, en el cual la atención primaria está por un lado y los hospitales por otro, sin relación alguna; en el cual los médicos especialistas de los hospitales no conocen los consultorios, ni los de consultorios conocen los hospitales donde podrían capacitarse; donde los pacientes tienen que ir, de manera angustiosa, a veces indigna, de los consultorios a los hospitales a recibir interconsulta. Ese sistema anacrónico, compartimentalizado tiene que terminar. Hay que volver a unir lo que estaba unido y se separó. La atención primaria es parte del mismo sistema de los hospitales y, por lo tanto, hay que integrarlos.

Tenemos un problema grave, dramático, en materia de incentivos, de remuneraciones. Sí, concedo a los trabajadores de la salud que su reclamo es justo. Ellos, históricamente, cambiaron estabilidad laboral por bajo sueldo y la reforma tiene que dar cuenta de que estabilidad es una conquista histórica y, con los trabajadores, cambiarla por mejores remuneraciones, pero sobre un código de mejoramiento de la gestión y de la atención a los usuarios.

Por eso, me parece que la reforma es fundamental y creo que en lo central todos estaremos de acuerdo. A mi juicio, la abstención en la votación de este proyecto es una forma de estar de acuerdo con él, porque nadie puede estar en desacuerdo. Por último, me parece una manera legítima de asumirlo, pues todos tenemos un compromiso prioritario con la salud.

Aquí se crean elementos centrales. Se establece, por primera vez en el sistema de salud, que es eminentemente curativo, en el cual el ministerio sólo ayuda a los hospitales, especialmente a las UTI, un financiamiento separado para lo que se llama acciones de salud pública. Por primera vez habrá prioridades para lo que, en verdad, debe hacer un sistema de salud. Eso no se hace en los hospitales. La salud se construye en los consultorios, con vacunaciones, controlando los riesgos ambientales y laborales, educando a la gente. Habrá un financiamiento separado y una subsecretaría que se encargará de promover la salud, de mantenerla, de alcanzarla.

Otra subsecretaría tendrá que ver con la coordinación de la red asistencial. Cuando fracasemos y no logremos mantener el estado de salud, la subsecretaría tendrá que encargarse de coordinar la atención de los enfermos. Por eso, nos parece fundamental integrar la atención primaria, que es el centro, el punto focal de la reforma, con el sistema hospitalario, para lo cual es necesario contar con médicos especialistas en los consultorios, médicos de atención primaria de la misma carrera que los médicos de hospitales, y los especialistas tendrán que atender a la gente en los consultorios, y no como es ahora.

Queremos establecer, además, un sistema de directores regionales de salud. Esta no fue la propuesta original del Gobierno, sino una indicación que presentamos con el doctor Bayo y el apoyo de la Derecha. Las cosas hay que decirlas como son. El Ejecutivo se había opuesto, pero tuvimos que votar en contra su propuesta y hacer una buena simbiosis con la Oposición para sacar adelante algo positivo: las direcciones regionales de salud. Eso quiere decir que habrá una autoridad descentralizada, autónoma, no politizada, algo así como Sesmas regionales, que velarán por una regulación de los riesgos laborales, por acreditar y garantizar la calidad de la atención.

Ésa no era la propuesta del Ejecutivo, pero se ha dado una señal clara de que en la Comisión hubo diálogo, de que el proyecto fue mejorado, por ejemplo, con estos Sesmas regionales que, además de preocuparse por lo relativo a los riesgos ambientales y laborales, tendrán la responsabilidad de garantizar la calidad de la atención al usuario. Eso me parece un avance digno de destacar.

Por otra parte, es fundamental entender el tema de la participación ciudadana, la que debe ser expresada con más fuerza. Tiene que empezar desde los colegios, en la educación de los niños acerca de los beneficios de una alimentación sana, del deporte, de estilos de vida saludables, de no consumo de drogas ni alcohol.

Además, la participación ciudadana debe tener una dimensión concreta a nivel del llamado consultivo nacional. Sé que es un asunto complejo. La diputada señora Cristi hacía alusión a que hay mucha gente. A lo mejor, esa gente no representa a todo el resto del país, pero es mejor mucha que poca gente y yo pienso que es muy importante que esas personas se asesoren en la conducción del plan nacional. El plan de salud es la conclusión de una política que debe ser llevada a la práctica por la ciudadanía y me parece muy bien que haya muchos ciudadanos independientes, de distintos ámbitos de la sociedad, que puedan ser asesores de este plan nacional.

Se establece un consejo regional en cada región. Habrá ciudadanos que colaborarán en la adaptación de las políticas nacionales, para que expresen la peculiaridad de cada región. No es lo mismo lo que sucede en la Segunda Región, que tiene la tasa de cáncer pulmonar más alta del planeta por el arsénico, que en la Octava Región o en la Región Metropolitana, que tiene una de las tasas de morbilidad por enfermedades respiratorias más altas del planeta, como consecuencia de la contaminación atmosférica en Santiago.

Cada región tiene un patrón epidemiológico asociado a su cuenca, a su estilo de desarrollo. Por lo tanto, hay que adecuar las políticas y me parece fundamental que los consejos regionales de salud traduzcan estos criterios nacionales en realidades locales, cotidianas, de acuerdo con la particularidad de cada situación.

Deseo plantear acá algo que no se consideró, pero que tal vez prospere más adelante. Los ciudadanos tienen un rol central en la evaluación de la gestión. Me gustaría que los incentivos a los trabajadores, a los médicos, estuvieran determinados por los ciudadanos. Que a la salida de los consultorios, cada atención de un médico, de una nutricionista, de un kinesiólogo, del funcionario que atiende, fuese evaluada por los usuarios mediante un botoncito en el cual elige la opción de si fue regular o mal atendido y que eso se traduzca en incentivos locales para los consultorios y hospitales y en incentivo individual para la persona que atendió al paciente. O sea, que una parte de la remuneración estuviera asignada por el ciudadano en función de cómo fue atendido: en calidad, en una atención diligente, en simpatía, en hacerse cargo de sus problemas, en humanidad. Todavía no hemos logrado abordar esos temas con suficiente profundidad.

Se establece, también, un consejo de participación ciudadana que irá a los servicios de salud. ¿Saben lo importante que es esto? La comunidad organizada podrá decir, junto con los alcaldes, con los directores de hospitales, que en determinado servicio de salud se debe dar más importancia al cáncer de mamas o a la prevención de la diabetes, por ejemplo, y destinar mayores recursos del presupuesto para tales fines. Me parece que éste es un tema central, que apunta a una visión moderna, integrada, del proyecto de salud que deseamos.

También se consagra un proceso de modernización de la gestión. No me voy a meter en aspectos técnicos, porque no tiene sentido; sólo quiero reiterar que tenemos un compromiso y lo hemos dicho: se necesitan más recursos para el sistema público de salud. Yo soy estatista en salud, pero quiero un Estado moderno, ágil, cercano. Los que no quieren modernización, los que no quieren mejor gestión, sino un Estado burocrático, lejano de la gente, son los mas antiestatistas, porque quieren que el Estado fracase, que no existan políticas públicas. Los que queremos más salud estamos por un Estado moderno, ágil, eficiente, al servicio del usuario, con políticas de incentivos. Por eso, apoyamos un sistema crecientemente complejo, eficiente, en el cual cada peso invertido llegue de verdad a las personas que lo necesitan.

Hemos reiterado que esta reforma no es contra los trabajadores, sino con los trabajadores, y que velaremos para que no haya despidos.

En la atención primaria se requieren mil médicos más, seiscientas enfermeras, cerca de setecientos dentistas. Necesitamos más funcionarios públicos para la atención de salud, no menos, pero queremos tener también un mejor sistema de remuneraciones y convalidar con ellos un mejor sistema de trabajo al servicio de la comunidad.

Además, existe una clara arbitrariedad que resulta vergonzosa. Los profesionales no médicos no pueden llegar sino hasta el grado 10. ¡Una vergüenza! ¿Por qué no hasta el grado 9, 7 ó 5? Ahora termina esa discrecionalidad aberrante, y se da una señal muy potente de que se avanza en un tema central.

Este debate sobre el sistema de salud tiene mucha diversidad y así tiene que ser en cualquier sociedad moderna, porque no todos podemos estar de acuerdo en un tema sobre el cual en ningún lugar del planeta hay consenso y que respecto del mismo existen distintas experiencias, unas más exitosas que otras.

Lamento que colegas nuestros, con los cuales hemos dado grandes batallas por la salud pública y luchamos contra la privatización, contra el subsidio a la demanda, contra el aporte de los subsidios, con los que defendimos codo a codo y minuto a minuto que no se privatizara la salud, estén, hoy, de cierta manera, boicoteando la reforma por no querer anteponer los intereses de la ciudadanía.

Respecto de esta reforma se debe escuchar a todos, pero los parlamentarios debemos votar en conciencia, porque se trata de un proyecto para los ciudadanos, no en favor de intereses corporativos o económicos. Lo fundamental es que la reforma funcione y que la autoridad sanitaria vele por el Auge, el cual se ha caricaturizado.

Es cierto que en la actualidad las personas tienen derecho a atención médica en los servicios de salud públicos. Si hoy una mujer tiene cáncer de mamas, como dicen los doctores Villarroel y Castro , efectivamente tiene derecho a recibir atención. Sin embargo, quiero poner un ejemplo concreto. A todos nos ha ocurrido que ha llegado hasta nuestra consulta una mujer de 50 años con un nódulo; que fue seis veces al consultorio, pero no la atendieron y, si lo hicieron, la derivaron a un hospital a practicarse una mamografía, pero en el hospital no había mamógrafo. Tal vez, esa persona logró tomarse la radiografía después de un año, y tal vez le indicaron quimioterapia, pero no había quimioterápico o, si le indicaron cirugía, le dan hora para un año después, es decir, cuando ya puede que esté muerta.

Ese derecho garantizado no nos sirve, no aporta nada. Queremos un sistema de derecho garantizado en el cual una persona con un cáncer de mamas sea atendida antes de un mes desde el momento en que consulta, en el cual tenga garantizada por ley la mamografía, la quimioterapia o la cirugía en un plazo razonable: antes de morir.

Por supuesto que en el Auge no están incluidas todas las patologías, sino 56. ¿Qué ocurre con las que no están incluidas? Tendrán la misma suerte que hoy; pero, al menos, se habrá avanzado en la atención garantizada de las 56 patologías de mayor relevancia sanitaria, de mayor prioridad, de más alto costo y que más mortalidad causan.

¿Cómo desconocer eso? Sin embargo, se ha montado un show al respecto y se ha hecho publicidad, incluso slogans, para decir a la gente algo que no es; por ejemplo, que no está cubierto el cáncer de mamas, la patología de vesícula, en circunstancias de que sí lo están.

Es cierto que algunos tipos de cáncer, como el de esófago, no están cubiertos. Espero que algún día lo esté y para ello discutiremos con las bancadas de la Oposición la posibilidad de llevar a cabo reformas tributarias que aporten más recursos a la salud, porque el sistema no se puede financiar del aire. Cuando esos temas se resuelvan, estará incluido el cáncer de esófago. ¿Cuál es la suerte de ese tipo de cáncer en la actualidad y cuál será con el Auge? La misma de hoy. Es decir, la gente continuará haciendo colas y esperando contar con la suerte de poder llevar a cabo la cirugía que necesita o practicarse la quimioterapia o la radioterapia que requiere. Pero, al menos habremos avanzado en las 56 patologías que provocan mayor mortalidad.

Aquí hay mucha injusticia y discursos dobles sobre varios temas, como el de la libre elección. La libre elección significa subsidio a la demanda, a lo cual siempre nos opusimos, incluso, con el Colegio Médico, porque implica sacar 240 mil millones de pesos al sistema público de salud para entregárselos a los médicos. A lo mejor hay que hacerlo, pero son recursos que se distraen de la atención primaria y del sistema hospitalario. Preferiría que una parte de esos recursos se invirtieran para mejorar la atención primaria y el sistema hospitalario público y no que se fueran al sector privado. Los médicos, cuando atienden en sus consultas, también forman parte del sector privado. Entonces, hay un discurso que se quiebra.

¿Estamos por la privatización y contra el subsidio a la demanda? Al respecto, hay incongruencias. Estoy dispuesto a buscar fórmulas intermedias. Hemos propuesto una alternativa que me parece interesante para los médicos del sistema público de salud, porque el problema radica en que se van a ir antes para atender a sus pacientes privados, no cumplen sus jornadas en los consultorios ni en los hospitales, porque deben trabajar en otras consultas. Como queremos que cumplan su jornada completa, estamos dispuestos a que atiendan pacientes privados en los hospitales y en los consultorios, utilizando la infraestructura pública, lo que puede generar ingresos propios a los hospitales. A esos médicos se les permitiría usar el sistema de libre elección, porque lo harán al interior del sistema público de salud. Podemos buscar otras alternativas, pero esto no debe derivar en una confrontación, sin diálogo, sin soluciones, en circunstancias de que hay soluciones técnicas y de que el principio debe ser uno.

¿Queremos o no fortalecer el sistema público? Queremos hacerlo. Entonces, una parte de los 240 mil millones de pesos que se va al sistema de libre elección, que se saca del sistema público para dárselo al privado, al menos la mitad debe dejarse para fortalecer la atención primaria o el sistema hospitalario.

Ésa ha sido la declaración histórica de los gremios y del Colegio Médico que, al parecer, hoy han olvidado y apuntan a fortalecer el subsidio a la demanda a través de la libre elección.

Hace algunos días señalé, con mucho orgullo, que la bancada del Partido por la Democracia, por la mayoría de sus miembros, luego de escuchar a todos, también a los gremios para lo cual abriremos espacios, porque, a lo mejor, todavía podemos cambiar algunas cosas, legislará en función del interés ciudadano, como estoy seguro lo harán todos los diputados, porque todos hemos aportado para mejorar el proyecto de reforma de la salud.

Apoyaremos la reforma, porque es fundamental para mejorar la calidad de vida, la dignidad de las personas y lograr más equidad.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

El diputado señor Girardi ocupó todo el tiempo del Comité Partido por la Democracia.

Tiene la palabra el diputado señor Vilches .

El señor VILCHES.-

Señor Presidente, los diputados debemos ser serios al tratar proyectos tan importantes, como la atención de salud para todos los chilenos.

Sin embargo, al escuchar el discurso del diputado señor Girardi , me parece increíble que él, como médico, señale con tal confusión todos los principios y valores que están en juego y que, a la vez, no sea capaz de formular propuestas concretas.

¿Qué espera la gente de la reforma de la salud? Los diputados que no somos médicos esperamos que se hagan esfuerzos para dar una respuesta real a los chilenos. La respuesta consiste en tener horas de atención de salud en los hospitales. Hoy, en estos centros se brinda atención en todas las especialidades, pero el problema radica en que la gente no tiene recursos para pagar. Sin embargo, en ningún momento escuché al doctor Girardi decir cómo se resolverá, por ejemplo, el problema de los 49 mil millones de pesos de deuda que tiene el sistema público de salud. No hay respuesta a eso.

La Concertación lleva doce años de gobierno, período en el que ha tenido tres Presidentes de la República, pero no ha podido resolver el problema de la atención de salud. Pero, digámoslo con todas sus letras: como país hemos sido incapaces de dar una buena atención de salud a los chilenos. Eso es lo que estamos tratando de resolver.

Aquí no se puede culpar siempre a la Derecha, como lo hizo el diputado y doctor Alberto Robles . Él señaló que la Derecha no debe esconder la cabeza como el avestruz. Estamos dando la cara y nosotros somos los que presentamos todas las indicaciones que mejoran el proyecto, porque es habitual que en la Cámara de Diputados sea la Derecha la que mejora los proyectos del Gobierno, para que puedan ser aprobados, y esta ocasión no será la excepción. Siempre le echan la culpa a la Derecha, en circunstancias de que estamos dispuestos a trabajar; vamos a aprobar todas las indicaciones que signifiquen beneficios para los trabajadores de la salud. Lo haremos de buena manera, porque creemos que a esta gente se le debe pagar su trabajo profesional y las horas extras que cumplen habitualmente, porque de esa manera tendremos profesionales dispuestos a brindar una buena atención.

También debemos resolver el tema de las especialidades. ¿Qué propuesta ha hecho aquí el señor Girardi sobre el particular? En nuestras comunas tenemos personas de segunda y tercera categoría, que están en una lista de espera eterna para que le den hora de atención de un año para otro y camas en los hospitales. Sabemos que en el sistema público sobran camas. Entonces, ¿qué falta? Una buena gestión, que debe provenir de las máximas autoridades.

He visto cómo el ministro de Salud, señor Osvaldo Artaza , ha tratado de las más diversas maneras de convencernos de que se necesita una reforma. Estoy de acuerdo con él, pero hay que orientarla por el camino correcto. Los diputados de Renovación Nacional han señalado el camino por seguir.

De hecho, somos los primeros que dijimos que se necesita una buena gestión y que denunciamos que en los hospitales se brinda mala atención, porque muchos médicos se retiran al mediodía, y no atienden durante las ocho horas por las que están contratados. Entonces, los consultorios no dan hora para atender.

En la Cámara de Diputados legislamos sobre los servicios de urgencia, que están funcionando y pueden atender oportunamente. Legislamos para terminar con el cheque en garantía en los servicios de urgencia. Ésas son realidades que se consiguieron gracias a la Derecha.

Por eso, reclamamos un proyecto adecuado y no presenciar más el show que muestra al Presidente de la República en la calle tratando de convencer a la gente sobre las bondades del famoso plan Auge.

Necesitamos una reforma, pero primero debemos mejorar muchos detalles del sistema de salud y darle los recursos necesarios, que los ha recibido, pero no han tenido una buena administración.

El señor ministro, que está leyendo el diario “La Segunda” en esta oportunidad, ojalá escuche lo que queremos decirle: estamos dispuestos a ayudarle en su proyecto, pero las líneas y la orientación deben ser las correctas.

Terminemos con la demagogia y con el show a que nos tienen habituados.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Patricio Cornejo .

El señor CORNEJO.-

Señor Presidente, quiero precisar algunos aspectos del proyecto.

En primer lugar, me parece importante dar relevancia a lo que dice relación con los recursos humanos.

En la Cámara se han visto dos proyectos que regulan la carrera funcionaria de los trabajadores de la salud. Primero, el Estatuto de Atención Primaria Municipaliza, mediante el cual se resolvió el tema de los recursos humanos y se creó la carrera funcionaria de los trabajadores de ese sector.

Segundo, entre 1999-2000, se resolvió el tema de la carrera funcionaria de los trabajadores afectos a la ley Nº 15.076, es decir, de los médicos, odontólogos, químicos farmacéuticos y bioquímicos.

Al resto, que no son pocos, se les resuelve el problema de la carrera funcionaria a través de este proyecto. Se trata de los profesionales universitarios no afectos a la ley Nº 15.076: los técnicos, paramédicos y auxiliares, a los cuales se les crea una carrera funcionaria.

Con esto, se cierra el círculo de trabajadores de la salud. Con el esfuerzo de los gobiernos de la Concertación se resuelve el tema de la carrera funcionaria y del sistema de remuneraciones, en gran medida asociado al desempeño, a todos los trabajadores de la salud. Se trata de un esfuerzo extraordinariamente relevante, que es necesario destacar.

En las décadas de los ’70 y ’80, esos mismos trabajadores sufrieron un gran deterioro en sus remuneraciones, con reajustes inferiores al índice de precios al consumidor, lo que significó que se fueran empobreciendo año a año. Hoy, no es así, porque los reajustes, como el que aprobamos hoy, son superiores a dicho índice.

Por lo tanto, con este punto, resolvemos ese tema.

En segundo lugar, quiero mencionar otro punto muy importante que resuelve el proyecto en debate: la asignación de turnos.

Hoy, los trabajadores de la salud realizan sus turnos de acuerdo con el sistema de horas extraordinarias. Eso se acaba con la asignación de turnos que establece el proyecto. No es posible que un sistema hecho para trabajos no habituales, estatuidos en el Estatuto Administrativo, en el sistema sanitario se aplique a los turnos de noches, sábados, domingos y festivos. Ahora se hará a través del sistema de asignación de turnos, lo que resuelve una larga aspiración de los trabajadores de la salud.

Con estos dos hechos se da solución y se hace justicia a los trabajadores de la salud.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Propongo a la Sala que, luego de la intervención de la última diputada inscrita, señora María Angélica Cristi , se llame a votar por cinco minutos a los señores diputados que están en Comisiones.

¿Habría acuerdo?

Tiene la palabra la diputada señora María Angélica Cristi .

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señor Presidente, el diputado señor Girardi recién se retiró de la Sala. Siempre entra y sale de la Sala, al igual que en las comisiones.

Por suerte ahora ingresó, porque quiero referirme a la demagogia de su discurso. Sin duda, hay temas que encienden pasiones, pero en la reforma de la salud, debemos tener la cabeza fría y ser lo más objetivos y realistas posible.

Sé que hay muchos médicos en total desacuerdo con la reforma. Por eso, me extraña que los diez médicos de la Concertación estén todos de acuerdo con ella. Es algo que no me cuadra.

Nuestra gran preocupación por la implementación del plan Auge es que no sea viable. Cuando analizamos el proyecto en debate, sobre gestión sanitaria, en el cual todos ciframos enormes esperanzas pedimos especialmente tratarlo primero para estudiar la forma de mejorar la gestión en salud y así recibir el proyecto sobre el Auge, vemos que no se establece cómo se habilitarán los hospitales para recibir las nuevas prestaciones y prioridades que exigirán gran cantidad de infraestructura, mayor organización, muchos especialistas, etcétera.

En este proyecto de gestión no aparece eso.

Como mujer, me quiero referir a lo que el diputado señor Girardi citó como uno de los grandes logros del plan Auge: el tratamiento del cáncer mamario.

En efecto, hasta antes del plan Auge, el cáncer mamario, una de las principales causas de muerte de las mujeres, junto con el cáncer intrauterino, tenía asignado un presupuesto de 68 millones de pesos para prevención.

Si no me equivoco, por la información que recibí de los técnicos, en el país existen seis mamógrafos. Por lo tanto, una mujer que era atendida por un médico una vez que tenía un nódulo, ya que nunca se pudo hacer prevención, tenía muy pocas posibilidades de sanarse de ese cáncer, incluso de sobrevivir.

Bueno, el plan Auge considera una mamografía por año para las mujeres menores de cuarenta años. El diputado señor Girardi menciona el caso de una mujer de cincuenta años, que ya tiene un nódulo. Esa mujer de cincuenta años, con un nódulo, está en alto riesgo. ¿Qué pasará con todas las mujeres mayores de cuarenta años, a las cuales el plan Auge no les dará la posibilidad de hacerse una mamografía al año? Van a tener el mismo problema. ¿Dónde van a ir? ¿Con qué recursos se van a adquirir los mamógrafos que debieran estar en los hospitales, dado que en los consultorios de fácil acceso solamente hay seis? No veo en este proyecto dónde están los recursos para implementar toda la gran infraestructura que se necesitará.

Por lo tanto, les pido que no sigan engañando a la gente. Las mujeres no se dejarán engañar, porque saben exactamente lo que pasa.

He dicho.

La señora MUÑOZ,doña Adriana(Presidenta).-

Cerrado el debate.

Se va a llamar a los señores diputados por cinco minutos.

Transcurrido el tiempo de suspensión:

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Se reanuda la sesión.

Corresponde votar.

Por no haber sido objeto de indicaciones ni de modificaciones, se declaran aprobados los números 4, 5, 7, 9, 14, 15, 16, 17; 19, en lo relativo al artículo 21 B; 20, 21, 22, 23, 24, 26, 29 y 30 del artículo 1º, y el artículo primero transitorio, que pasa a ser decimoquinto transitorio.

Por lo tanto, corresponde votar los restantes del proyecto, con excepción del artículo 1º, número 1); número 11), artículos 14 A, 14 C y 14 F; número 14); número 19); artículos 21 A y 21 C; número 25); número 28; número 31), artículos 62 al 82; número 31, letra b), artículo 83; artículos 3º, 4º, 5º y 6º, y artículos transitorios.

En votación.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 57 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 24 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobados.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Álvarez-Salamanca , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Bayo , Bertolino , Burgos, Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Cornejo , Delmastro , Encina , Escalona , Espinoza , García (don René Manuel) , Girardi , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Jaramillo , Jarpa , Leal , Letelier (don Felipe), Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez ( doña Lily) , Riveros , Robles , Rossi , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches y Villouta .

Se abstuvieron los diputados señores:

Álvarez , Barros , Bauer , Cristi ( doña María Angélica) , Dittborn , Egaña , Escobar , Ibáñez (don Gonzalo), Kast , Leay , Longueira , Masferrer , Melero , Molina , Norambuena , Pérez (don Ramón) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Urrutia y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 1º, número 1).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 50 votos; por la negativa, 4 votos. Hubo 26 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Vidal ( doña Ximena ) y Villouta .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Kast , Ulloa , Urrutia y Von Mühlenbrock .

Se abstuvieron los diputados señores:

Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cardemil , Delmastro , Dittborn , Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo), Leay , Longueira , Melero , Palma , Pérez ( doña Lily) , Prieto , Recondo , Rojas , Vargas y Vilches .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación, el número 11), artículo 14 A. El señor Secretario dará lectura a una indicación.

El señor LOYOLA (Secretario).-

Indicación de su Excelencia el Presidente de la República, para agregar en el inciso segundo del artículo 14 A del decreto ley Nº 2.763, de 1979, intercalado por el numeral 11), a continuación del punto final, que pasa a ser seguido, lo siguiente: “Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento en la forma que señale el reglamento”.”.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el numeral 11), artículo 14 A, con la indicación.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 86 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado el artículo con la indicación.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel), Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señora Presidenta, pido la palabra.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra su Señoría.

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señora Presidenta, nosotros votamos a favor la indicación porque sólo complementa el artículo. Ahora pedimos que se vote el artículo sin la indicación. Incluso, con mucha antelación habíamos pedido votación separada para el número 8 del numeral 1).

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

La Mesa tiene la lista que han hecho llegar las distintas bancadas, y aquí tenemos una tarjeta con su firma, pero no figura el numeral 8. Pero vamos a acceder a su petición.

En votación el artículo 14 A, numeral 11).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 52 votos; por la negativa, 35 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado el artículo 14 A, numeral 11).

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , González (don Rodrigo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas , Vidal ( doña Ximena ) y Villouta .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cardemil , Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Dittborn , Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Kast , Leay , Masferrer , Melero , Molina , Norambuena, Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Urrutia , Vargas , Vilches y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 14 C del numeral 11).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 50 votos; por la negativa, 34 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Girardi , González (don Rodrigo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal, Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José), Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas y Vidal ( doña Ximena) , Vilches y Villouta .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cardemil , Delmastro , Dittborn, Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Kast , Leay , Longueira , Melero , Molina , Norambuena , Palma , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Salaberry , Ulloa , Urrutia , Vargas y Von Mühlenbrock.

La señora MUÑOZ,doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 14 F, del numeral 11).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 50 votos; por la negativa, 35 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , González (don Rodrigo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes, Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas , Vidal ( doña Ximena ) y Villouta .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cardemil , Cristi ( doña María Angélica), Delmastro , Dittborn , Egaña , Escobar , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Kast , Leay , Masferrer , Melero , Molina , Norambuena , Palma , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Urrutia , Vargas , Vilches y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el numeral 14).

El señor Secretario dará lectura a una indicación.

El señor LOYOLA (Secretario).-

Indicación de su Excelencia el Presidente de la República, para modificar el numeral 14) del siguiente modo:

a) Sustitúyese el encabezado por el siguiente: “14), Intercálanse , a continuación del artículo 16, los siguientes artículos 16 bis y 16 ter nuevos:

b) Agrégase, a continuación del artículo 16 bis, el siguiente artículo 16 ter:

“Artículo 16 ter. La red asistencial de cada servicio de salud se organizará con un primer nivel de atención primaria compuesto por establecimientos que ejercerán funciones sanitarias en un determinado territorio con población a su cargo y otros niveles de mayor complejidad, que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia.

“Los establecimientos de atención primaria, sean consultorios u hospitales de pequeñas localidades, sean dependientes de municipios, de servicios de salud o tengan convenios con éstos, deberán cubrir en el territorio del servicio respectivo la población a su cargo. Estos establecimientos, tanto públicos como privados, estarán supeditados a las mismas reglas técnicas y serán supervisados técnicamente y coordinados por el servicio de salud respectivo, sin perjuicio de la necesaria coordinación comunal y regional.”.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación la indicación del Ejecutivo.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 55 votos; por la negativa, 1 voto. Hubo 32 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobada.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Álvarez-Salamanca , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Bayo , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , González (don Rodrigo) , Hidalgo , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches y Villouta .

Votó por la negativa el diputado señor

García (don René Manuel) .

Se abstuvieron los diputados señores:

Álvarez , Barros , Bauer , Bertolino , Cardemil , Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Dittborn , Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , Guzmán (doña Pía), Ibáñez (don Gonzalo) , Kast , Leay , Longueira , Masferrer , Melero , Molina , Norambuena , Palma , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Urrutia , Vargas y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el resto del numeral 14).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 50 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 36 abstenciones.

La señora MUÑOZ,doña Adriana(Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , González (don Rodrigo) , Jaramillo , Jarpa , Leal , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José), Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas , Vidal ( doña Ximena ) y Villouta .

Se abstuvieron los diputados señores:

Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cardemil , Cristi ( doña María Angélica) , Dittborn , Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Leay , Longueira , Masferrer , Melero , Molina , Norambuena , Palma, Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Salaberry , Ulloa , Urrutia , Vargas , Vilches y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 21 A del número 19).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 87 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 1 abstención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , García (don René Manuel) , Girardi, González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero, Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

Se abstuvo el diputado señor Galilea (don Pablo) .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 21 C del número 19).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 87 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz ( doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el número 25).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 82 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 3 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Aguiló , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes, Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia, Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

Se abstuvieron los diputados señores:

Álvarez-Salamanca , Bayo e Hidalgo .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el número 28).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 86 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel), Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el número 31), artículos 62 al 82.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 87 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros, Robles , Rojas , Rossi , Saa(doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el número 31), letra b), artículo 83.

El señor Secretario dará lectura a una indicación.

El señor LOYOLA (Secretario).-

Indicación de su Excelencia el Presidente de la República para sustituir, en el inciso primero del artículo 83 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, contenido en el numeral 31), letra b), el párrafo que comienza por “Se considerará” hasta “a nivel local”, por el siguiente: “Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios que corresponda a la planta a calificar que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local”.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación la indicación.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 89 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobada.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , Galilea (don Pablo) , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 83.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 89 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Alvarado , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Espinoza , Galilea (don Pablo) , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay, Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Luksic , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches, Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación el artículo 3º.

Durante la votación:

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Pido la palabra.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra su Señoría.

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señora Presidenta, habíamos pedido votación separada para la letra c) de este artículo, porque la vamos a votar en contra.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Estamos votando en forma separada el artículo 3º. Ya votamos en conjunto todos los artículos, con excepción de los que enumeré antes de empezar a votar.

Tiene la palabra el diputado señor Aguiló .

El señor AGUILÓ.-

Señora Presidenta, lo que se está pidiendo es votar por separado la letra c) del artículo 3º, que crea el cargo de subsecretario de redes. Me imagino que la petición de la Oposición obedece al hecho de que se opone a que existan dos subsecretarías.

De manera que propongo votar el artículo 3º sin la letra c).

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

A pesar de que originalmente no fue solicitado así, en votación el artículo 3º, con excepción de la letra c).

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 51 votos; por la negativa, 2 votos. Hubo 34 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Espinoza , Girardi , González (don Rodrigo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal , Letelier (don Felipe) , Lorenzini , Luksic , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes, Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Valenzuela , Venegas , Vidal ( doña Ximena ) y Villouta .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Delmastro y Salaberry .

Se abstuvieron los diputados señores:

Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cardemil , Dittborn , Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Kast , Leay , Longueira , Masferrer , Melero , Molina , Norambuena , Palma , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Recondo , Rojas , Ulloa , Urrutia , Vargas , Vilches y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación la letra c) del artículo 3º.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 46 votos; por la negativa, 36 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobada.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Encina , Escalona , Girardi , González (don Rodrigo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto , Leal, Lorenzini , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Olivares , Ortiz , Paredes , Pérez (don José) , Quintana , Riveros , Robles , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Venegas , Vidal ( doña Ximena ) y Villouta .

Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Álvarez-Salamanca , Álvarez , Barros , Bauer , Bayo , Bertolino , Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro, Dittborn , Egaña , Escobar , Galilea (don Pablo) , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Kast , Leay , Longueira , Masferrer , Melero, Molina , Norambuena , Palma , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Rojas, Salaberry , Ulloa , Urrutia , Vargas , Vilches y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación los artículos 4º, 5º y 6º.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 84 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 1 abstención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobados.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Bauer , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Cristi ( doña María Angélica), Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Escobar , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo, Jarpa , Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Molina , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

Se abstuvo el diputado señor Bayo .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación los artículos transitorios en conjunto.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 88 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobados.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende ( doña Isabel) , Araya , Ascencio , Barros , Bauer, Bayo , Bertolino , Burgos , Caraball ( doña Eliana) , Cardemil , Ceroni , Cornejo , Cristi ( doña María Angélica) , Delmastro , Dittborn , Egaña , Encina , Errázuriz , Escalona , Escobar , Espinoza , Galilea (don Pablo) , Galilea (don José Antonio) , García (don René Manuel) , Girardi , González (don Rodrigo) , Guzmán (doña Pía), Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa,Jeame Barrueto , Kast , Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longueira , Lorenzini , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Meza , Montes , Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Norambuena , Ojeda , Olivares , Ortiz , Palma , Paredes , Pérez (don José) , Pérez (don Ramón) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Recondo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas , Sánchez , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena) , Vilches , Villouta y Von Mühlenbrock .

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Despachado el proyecto.

(Aplausos).

Tiene la palabra el ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señora Presidenta, quiero agradecer a los señores diputados de todas las bancadas por su espíritu de cooperación, altura de miras y generosidad durante la discusión del proyecto. Además de escuchar a todos los sectores, tuvieron a bien hacer proposiciones que lo perfeccionan.

Estoy cierto que el primer proyecto de los que integran el paquete de la reforma va a contribuir fuertemente a la mejoría de la salud de la población. Por lo mismo, todos debemos estar orgullosos de él.

Muchas gracias.

Aplausos.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Por haber cumplido con su objeto, se levanta la sesión.

VALPARAISO, 20 de noviembre de 2002

Oficio Nº 4023

A S.E. EL PRESIDENTE DEL H. SENADO

Con motivo del Mensaje, Informes y demás antecedentes que tengo a honra pasar a manos de V.E., la Cámara de Diputados ha tenido a bien prestar su aprobación al siguiente

PROYECTO DE LEY:

"ARTÍCULO 1°.- Introdúcense las siguientes modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979:

1) Sustitúyese el artículo 4º por el siguiente:

"Artículo 4°.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno. Además, le corresponderá desempeñar las siguientes funciones:

1.- Ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado, planes y programas generales en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

e) Dirigir y orientar todas las actividades del Estado relativas al Sistema, de acuerdo con las políticas fijadas.

2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de promoción o fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. Asimismo, dictar normas sanitarias en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; medio ambiente, de acuerdo con la ley N° 19.300; ambiente laboral, y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

3.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Dirección Regional de Salud respectiva, y que no estén encomendadas a otros organismos.

4.- Definir las normas y efectuar la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

5.- Recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

6.- Formular el presupuesto sectorial a nivel de cada órgano y servicio que integre el Sistema.

7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

8.- Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de Salud, el cual está conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y factores ambientales en el ámbito de la salud del país.

Para estos efectos, el Ministro de Salud convocará un Consejo Consultivo de Salud, integrado, entre otros, por representantes de instituciones del sector salud, tales como prestadores públicos y privados de salud, instituciones de salud previsional, sociedades científicas, colegios profesionales, organizaciones de trabajadores y de usuarios. Dicho consejo tendrá el carácter de asesor del Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de dichos lineamientos.

9.- Establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

10.- Definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Dirección Regional de Salud respectiva.

11.- Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas, planes y programas generales de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia, eficacia y calidad.

12.- Definir políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

13.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

14.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional.

15.- Las demás que le confieran las leyes y reglamentos.".

2) Intercálase, a continuación del artículo 4º, el siguiente artículo 4º bis, nuevo:

"Artículo 4º bis.- El Ministerio de Salud ejecutará la fiscalización a través de las Direcciones Regionales de Salud, sin perjuicio de las facultades que les competan, por ley, a otros organismos públicos.

La inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser delegada en terceros debidamente acreditados conforme al reglamento respectivo.".

3) Sustitúyese el artículo 5º por el siguiente:

"Artículo 5º.- El Ministerio de Salud está integrado por el Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública, las Direcciones Regionales de Salud y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado en Divisiones, Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

El Ministro de Salud, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes. Dicho decreto deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de diseño de políticas y planes en el ámbito de la salud de las personas y el ambiente, financieras e inversiones en el Sistema, gestión de recursos humanos, regulación, epidemiología, estadísticas y auditoría.".

4) Derógase el inciso final del artículo 6º.

5) Derógase el artículo 7º.

6) En el artículo 8º:

a) Reemplázanse los incisos primero y segundo por el siguiente:

"Artículo 8º.- La Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del Sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud, salvo en las materias que sean de la competencia de la Subsecretaría de Salud Pública.".

b) Modifícase el inciso tercero, que ha pasado a ser segundo, del siguiente modo:

i.- Agrégase, en la letra b), a continuación del punto y coma (;), la conjunción "y".

ii.- Sustitúyense, en la letra c), la conjunción "y" con que termina y la coma (,) que la precede, por un punto aparte (.).

iii.- Suprímese la letra d) con sus dos párrafos.

c) Sustitúyese el inciso final por el siguiente:

"La Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá contar con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de las acciones de salud del Sistema.".

7) Sustitúyese el artículo 9º por el siguiente:

"Artículo 9º.- La Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con:

1.- Las funciones de regulación y fiscalización del sector salud.

2.- Las acciones de salud pública.

Para los efectos de lo dispuesto en este número, a la Subsecretaría le corresponderá, entre otras cosas, administrar el financiamiento de las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de cobertura nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, sin consideración a la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie. Para el cumplimiento de lo señalado, la ley de Presupuestos deberá contemplar los montos parciales y totales que se destinarán a cada una de ellas.

El Subsecretario estará facultado para requerir las correcciones que sean necesarias cuando, de oficio o por presentación de reclamo, detecte incumplimiento de la normativa que rija a las prestaciones y actividades indicadas en el inciso anterior. La dictación de estas normas se entenderá sin perjuicio de las modificaciones o innovaciones que apruebe en relación con las iniciativas que, con fines de mejoramiento de calidad o eficiencia, le sean propuestas.

Asimismo, la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

La Subsecretaría de Salud Pública contará con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de sus funciones.".

8) Sustitúyese el artículo 10 por el siguiente:

"Artículo 10.- Corresponderá a cada Subsecretaría, dentro de su competencia, ejercer las siguientes atribuciones:

a.- Controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del sector salud, y coordinar su ejecución por los organismos que integran el Sistema;

b.- Impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma de que se garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme, y

c.- Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.".

9) Deróganse los artículos 11 a 13.

10) En el artículo 14:

a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras "el que deberá" y termina con la expresión "siguientes:", por: "el que tendrá las funciones señaladas en el artículo 64 de la ley Orgánica Constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.".

b) Suprímense los literales desde la a) a la j).

c) Agrégase el siguiente inciso final, nuevo:

"Sin perjuicio de otras atribuciones que asigna la presente ley a los Directores Regionales de Salud, estos tendrán que fiscalizar en los organismos que correspondan, en su respectiva región, el debido cumplimiento del derecho de las personas en salud a la libertad de elegir los establecimientos y los profesionales, tanto en el sector público como en el privado, que les proporcionarán las atenciones y prestaciones que les reconocen tanto la ley N° 18.469 cuanto la ley sobre Garantías en Salud.".

11) Intercálanse, a continuación del artículo 14, los siguientes artículos 14 A, 14 B, 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G y 14 H, nuevos:

"Artículo 14 A.- Sin perjuicio de lo establecido en el artículo anterior, en cada región del país existirá una Dirección Regional de Salud, para el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología, y acreditación de prestadores de salud, entre otras materias. Estará a cargo de un Director Regional de Salud, el que será nombrado por el Presidente de la República, a propuesta del Ministro de Salud, y dependerá jerárquicamente del Subsecretario de Salud Pública.

El Director Regional de Salud deberá ser un profesional con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la salud pública, de acuerdo con lo que señale el reglamento. Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento, en la forma que señale el reglamento.

Artículo 14 B.- Existirá en cada Dirección Regional de Salud un Consejo Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señalen esta ley y sus reglamentos y las que el Director Regional de Salud le someta a su consideración.

El Consejo Asesor estará integrado por:

1.- Los directores de los Servicios de Salud correspondientes;

2.- Dos alcaldes elegidos por los alcaldes de la región;

3.- Un representante de los colegios profesionales del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

4.- Un representante de los trabajadores del área de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

5.- Un representante de los prestadores de salud privada de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

6.- Un representante de las agrupaciones de usuarios de la salud de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

7.- Un representante de las juntas de vecinos de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

8.- Un representante de las agrupaciones de las entidades productivas o del comercio de la región, elegido en la forma que señale el reglamento;

9.- Un representante de la Comisión Regional del Medio Ambiente, elegido por ésta;

10.- El Secretario Regional Ministerial de Educación o su representante;

11.- Un representante de las universidades o centros de formación superior de la región, si existieren, elegido en la forma que señale el reglamento;

12.- La Directora Regional del Servicio Nacional de la Mujer, y

13.- Un representante de las Asociaciones del Adulto Mayor de la Región, elegido en la forma que señale el reglamento.

El Consejo podrá realizar consultas adicionales a las instancias que estime pertinentes.

Los integrantes del Consejo Asesor no percibirán remuneración por su participación en él.

Corresponderá al Ministerio de Salud definir, para cada región, el número de representantes a que se refieren los numerales 3, 4, 5 y 6, teniendo en cuenta, entre otras variables, el número de habitantes de la región.

El reglamento señalará el procedimiento para adoptar acuerdos y las demás normas que sean necesarias para su funcionamiento.

Artículo 14 C.- Las Direcciones Regionales de Salud tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:

1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor.

2.- Mantener al día el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

3.- Colaborar, conforme a las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

4.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes N° 18.469 y N° 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas.

Lo anterior no podrá significar una limitación de las potestades que les correspondan a otros organismos públicos, en la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud.

5.- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, sin perjuicio de las facultades que les competan a otros organismos públicos.

De lo resuelto por el Director Regional de Salud, podrá recurrirse ante el Ministerio de Salud, en la forma que señala el artículo 14 G.

Un reglamento establecerá el procedimiento para la presentación y resolución de estos reclamos.

6.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias, elaborar informes en materias sanitarias y acreditar prestadores de salud en la región.

Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, por parte de los Directores Regionales de Salud, serán homogéneas para los establecimientos de salud públicos y privados.

7.- Ejecutar las acciones necesarias para la protección de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos básicos del ambiente. Para estos efectos, cada Dirección Regional de Salud deberá desarrollar un departamento, sección u oficina especialmente dedicada al cumplimiento de esta función, debiendo coordinar su labor con las demás entidades públicas competentes, especialmente con los municipios de la región, a los cuales se les podrán delegar funciones tales como la inspección o verificación del cumplimiento de estas normas, mediante la celebración de los convenios respectivos.

8.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector de la salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.

Artículo 14 D.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las Direcciones Regionales de Salud, todas aquellas materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.

Artículo 14 E.- En uso de las atribuciones que le confiere el artículo 14 C, números 4 y 5, el Director Regional de Salud, previa instrucción del procedimiento sumarial que regule el reglamento y asegurando la defensa de los intereses de las partes involucradas, podrá aplicar las siguientes sanciones:

1.- Amonestación.

2.- Multa, a beneficio de la respectiva Dirección Regional de Salud, de hasta 1.000 unidades de fomento.

3.- Clausura.

4.- Cancelación de la autorización sanitaria para funcionar.

5.- Las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.

Artículo 14 F.- Para el cumplimiento de sus funciones fiscalizadoras a que se refieren los artículos 14 C, números 4 y 5, y 14 E, el Director Regional de Salud podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos relacionados explícitamente con salud, que obren en poder del organismo fiscalizado, y requerir de éste o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar, a éstos o a terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por el Director Regional de Salud, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes de los organismos fiscalizados o de terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

En el cumplimiento de las funciones fiscalizadoras, la autoridad deberá cautelar los derechos de las personas consagrados en la ley N° 19.628 y las normas sobre secreto profesional.

Artículo 14 G.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte el Director Regional de Salud, en uso de la facultades de fiscalización descritas en los artículos anteriores, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

El Director Regional de Salud deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Resuelto por Director Regional de Salud el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ello, dentro del plazo de quince días hábiles contado desde la notificación de la medida, ante el Ministro de Salud, quien dispondrá de treinta días para resolver.

Artículo 14 H.- Será facultad del Director Regional de Salud ordenar, a la autoridad que corresponda, la instrucción de investigaciones o sumarios administrativos respecto del personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Director Regional de Salud podrá aplicar al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones emitidas por el Director Regional de Salud en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre una y cinco unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada un vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.".

12) Sustitúyese el artículo 15 por el siguiente:

"Artículo 15.- Los siguientes organismos dependerán del Ministerio de Salud, en la forma que establece esta ley:

1.- Los Servicios de Salud;

2.- El Fondo Nacional de Salud;

3.- La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud;

4.- Los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud, conforme a dichos cuerpos legales, y

5.- El Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública.".

13) En el artículo 16:

a) Sustitúyese, en el primer párrafo del inciso primero, la expresión "los Servicios" por "los Servicios o el Servicio"; y la frase "fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas", por la frase "promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud".

b) Sustitúyese, en el inciso primero, el párrafo que dice: "Siete en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte, Occidente y Servicio de Salud del Ambiente." por el siguiente: "Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte y Occidente.".

14) Intercálanse, a continuación del artículo 16, los siguientes artículos 16 bis y 16 ter, nuevos:

"Artículo 16 bis.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de atención primaria de salud municipal y los privados en convenio con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artículo 2° de esta ley, dentro de su territorio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población.

Artículo 16 ter.- La red asistencial de cada Servicio de Salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones sanitarias en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia.

Los establecimientos de atención primaria, sean consultorios u hospitales de pequeñas localidades, sean dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con éstos, deberán cubrir, en el territorio del Servicio respectivo, la población a su cargo. Estos establecimientos, tanto públicos como privados, estará supeditados a las mismas reglas técnicas y serán supervisados técnicamente y coordinados por el Servicio de Salud respectivo, sin perjuicio de la necesaria coordinación comunal y regional.".

15) Deróganse los incisos segundo y tercero del artículo 17.

16) Sustitúyese el artículo 18 por el siguiente:

"Artículo 18.- Cada Servicio estará a cargo de un Director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y que será funcionario de la confianza del Presidente de la República.

El Director deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades acreditadas en el ámbito de la gestión en salud. Será nombrado a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento, en la forma que señale el reglamento.".

17) Intercálase, a continuación del artículo 18, el siguiente artículo 18 bis, nuevo:

"Artículo 18 bis.- Al Director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y directivas generales impartidas por el Ministerio de Salud.

Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.

El Director deberá, asimismo, velar por la efectiva y eficiente derivación y contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red.".

18) En el artículo 20:

a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente:

"a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial; como, asimismo, coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del Servicio.".

b) Sustitúyese la letra m) por la siguiente:

"m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;".

c) Sustitúyense, en la letra n), la conjunción "y" y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

d) Intercálase, a continuación de la letra n), la siguiente letra o) nueva, pasando la actual letra ñ) a ser letra p):

"o) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y".

19) Intercálanse, a continuación del artículo 21, los siguientes artículos 21 A, 21 B, 21 C y 21 D, nuevos:

"Artículo 21 A.- Los establecimientos de salud dependientes del Servicio de Salud, si cumplen los requisitos señalados en el artículo siguiente, tendrán la denominación que éste señala y las atribuciones y condiciones que señala el artículo 21 C.

En relación con dichos establecimientos, un reglamento, que será también suscrito por el Ministro de Hacienda, deberá regular el sistema de postulación y clasificación; las etapas que contemple el proceso; los requisitos que deberá cumplir y las condiciones y facultades del establecimiento en cada una de las etapas; los mecanismos de evaluación y control; y las causales de revocación de la clasificación otorgada, entre otras materias.

Artículo 21 B.- Para que los establecimientos puedan ingresar al sistema de postulación como "Establecimiento de Autogestión en Red", el reglamento exigirá, como mínimo, el cumplimiento de los siguientes requisitos:

a) Cumplir satisfactoriamente los estándares e indicadores fijados en convenios, normas técnicas u otros instrumentos emanados de la autoridad competente, para la atención de los beneficiarios de la ley N° 18.469, en términos de oportunidad, calidad e indicadores de gestión clínica.

b) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión básicos y desarrollo de competencias en áreas tales como planificación y control de gestión; gestión de administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-contable y auditoría interna; sistemas de participación de los trabajadores y usuarios del establecimiento; sistemas de cuenta pública y control social, entre otras.

Para cada uno de los sistemas o competencias anteriores, se establecerán estándares e indicadores que luego serán verificados por la autoridad, sobre la base de informes externos, de la forma en que el reglamento lo señale.

c) Lograr equilibrio financiero, lo que se expresará, entre otras variables, en que la proyección de los ingresos calculados sea equivalente a los gastos devengados para el ejercicio presupuestario siguiente; que el plazo de las obligaciones devengadas y no pagadas no sea superior a sesenta días, y que la proyección del gasto en personal se encuentre financiada para el año correspondiente.

d) Obtener niveles de satisfacción de los usuarios, conforme a parámetros definidos en un sistema objetivo de medición.

Artículo 21 C.- Los establecimientos a que se refiere el artículo 21 A contarán, de acuerdo con la etapa del proceso en que se encuentren, entre otras atribuciones, con las siguientes condiciones y facultades especiales, en la forma que señale el reglamento:

a) Administrar y disponer de sus ingresos propios, conformados por los recursos obtenidos de la facturación por ventas y servicios a privados; por la recuperación de seguros de accidentes; por la recuperación de subsidios por incapacidad laboral, y por donaciones, según la normativa presupuestaria que les fuere aplicable.

El 20% del monto que resulte del total de dichos ingresos, descontados los costos fijos y variables necesarios para la generación de éstos, será destinado a un fondo que será administrado por el Servicio de Salud respectivo, para la capacitación del personal, adquisición de equipamiento crítico, cumplimiento del Régimen de la ley N° 18.469 y fortalecimiento de la atención primaria de la Red Asistencial correspondiente.

b) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud para percibir directamente el financiamiento proveniente de programas de prestaciones valoradas. Estos convenios deberán ser previamente autorizados por el Director del Servicio de Salud respectivo, a fin de velar por lo dispuesto en la letra a) del artículo precedente.

c) Celebrar contratos de compra de prestaciones de servicio con personas naturales, para el desempeño al interior del establecimiento de tareas o funciones clínicas, generales o específicas, que requiera para el cumplimiento de sus funciones, especialmente las relacionadas con el Régimen de Garantías en Salud. Dichos contratos deberán contemplar similares condiciones remuneracionales que los funcionarios de dichos establecimientos, de acuerdo con las funciones y responsabilidad que desempeñen.

El gasto asignado a este ítem no podrá exceder del 20% del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo.

d) La gestión y administración de sus recursos. El establecimiento que haya cumplido todas las etapas contará con la plenitud de las facultades en esta materia.

e) Acceder a los beneficios económicos asociados al proceso de clasificación del establecimiento, los que alcanzarán al director y al personal de éste regido por el decreto ley N° 249, de 1973, en la forma, monto y condiciones que se determinen en la ley, mientras mantenga la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Dichos establecimientos mantendrán su dependencia de la Red Asistencial, serán supervigilados y controlados por el Servicio de Salud respectivo, y fiscalizados por el Secretario Regional Ministerial, conforme a la ley.

Se adquirirá la clasificación mediante resolución fundada del Ministerio de Salud, previa visación del Ministerio de Hacienda. De igual manera deberá revocarse la clasificación otorgada, cuando los establecimientos dejen de cumplir los requisitos o incurran en incumplimiento de sus funciones u obligaciones, conforme lo determine el reglamento.

Artículo 21 D.- En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de la Red Asistencial, el que tendrá carácter consultivo y conocerá de la gestión del Servicio, en lo referido a sus planes de trabajo, así como de su gestión programática, financiera y presupuestaria.

En el desempeño de sus funciones, este Consejo conocerá, anticipadamente, el plan anual de trabajo del Servicio y la rendición de cuentas de su autoridad, dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que serán enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud.

El Consejo estará constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio.

La composición y funcionamiento del Consejo serán determinados en el reglamento.".

20) Sustitúyese, en el artículo 23, la frase: "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley N° 18.834".

21) Sustitúyese el artículo 24 por el siguiente:

"Artículo 24.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos:

a) Con los aportes y pagos que efectúe el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones que otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469;

b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecretaría de Redes Asistenciales para la ejecución de acciones de salud pública;

c) Con las tarifas que cobren, cuando corresponda, por los servicios y atenciones que presten, fijadas en aranceles, convenios u otras fuentes;

d) Con los frutos que produzcan sus bienes propios y con el producto de la enajenación de esos mismos bienes. Esta norma no se aplicará a la parte de dichos recursos que, por disposición especial o por acto testamentario o de donación, tenga un destino o finalidad determinado;

e) Con los bienes que adquieran por donación, herencia o legado;

f) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, aportes, transferencias, rentas, utilidades, multas y otros recursos que reciban, y

g) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u organismos solidarios.".

22) En el inciso primero del artículo 27:

a) Agrégase, en la letra a), a continuación de la palabra "ley" y antes del punto y coma (;), la siguiente frase: "y fiscalizar la recaudación de los señalados en la letra b) de dicho artículo".

b) Suprímese, en la letra d), la conjunción "y", con que finaliza.

c) Intercálanse, a continuación de la letra d), las siguientes letras e) y f), nuevas, pasando la actual letra e) a ser letra g):

"e) Otorgar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 el Régimen de Garantías en Salud, y financiar a estos las prestaciones que no formen parte de dicho Régimen, conforme a la ley;

f) Conocer y resolver, de acuerdo con la normativa vigente, los reclamos que sus beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de Salud, sin perjuicio de la competencia de otros organismos públicos, conforme a la ley, y".

23) Intercálase, en el artículo 30, a continuación de la letra j), la siguiente letra k), nueva, pasando las actuales letras k) y l), a ser l) y m), respectivamente:

"k) Proponer, a la autoridad que corresponda, la aplicación de las medidas administrativas que procedieren a los funcionarios que incurrieren en incumplimiento de los convenios relacionados con las garantías establecidas en el Régimen de Garantías en Salud;".

24) Sustitúyese, en el inciso segundo del artículo 31, el numeral "28" por el numeral "31".

25) En el artículo 39:

a) Sustitúyese, en la letra k), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 42".

b) Sustitúyese la letra l) por la siguiente:

"l) Delegar sus atribuciones conforme a la ley N° 18.575.".

26) Sustitúyese, en el artículo 40, la frase: "del decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960" por la siguiente: "de la ley N° 18.834".

27) Sustitúyese el artículo 42 por el siguiente:

"Artículo 42.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra k) del artículo 39 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna del Instituto, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que lo integren.".

28) En el artículo 50:

a) Sustitúyese, en la letra e), la palabra "reglamento" por la siguiente expresión: "artículo 51".

b) Reemplázase la letra f) por la siguiente:

"f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley N° 18.575.".

29) Sustitúyese el artículo 51 por el siguiente:

"Artículo 51.- En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley N° 18.575 y en la letra e) del artículo 51 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y organización interna de la Central, así como los cometidos que correspondan a cada una de las unidades que la integren.".

30) Sustitúyense, en el inciso segundo del artículo 52, las letras a) y b) por las siguientes:

"a) El Subsecretario de Redes Asistenciales, o su representante, quien la presidirá;

b) Un representante del Ministro de Salud;".

31) En el capítulo VI:

a) Intercálase, entre el epígrafe del Capítulo y el artículo 56, lo siguiente:

"TÍTULO I

Normas Generales"

b) Intercálanse, a continuación del artículo 60, los siguientes Títulos II, III, IV, V, VI, VII y VIII, nuevos, pasando los actuales artículos 61 y 62 a ser 84 y 85, respectivamente.

"TÍTULO II

De la Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 61.- Establécese, para el personal perteneciente a las plantas de auxiliares, técnicos y administrativos, sea de planta o a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente base y otro variable asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una, sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentre, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 62.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente base ascenderá al 5,5% aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente variable será de 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre el 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 63.- Para efectos de otorgar el componente variable de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplicarán las reglas siguientes:

1.- El Ministerio de Salud fijará, antes del 10 de septiembre de cada año, las metas sanitarias nacionales para el año siguiente y los objetivos de mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de cada uno de los Servicios de Salud.

2.- Conforme al marco señalado en el número anterior, el Director de cada Servicio de Salud determinará para cada uno de sus establecimientos, incluida la Dirección del Servicio, las metas específicas y los indicadores de actividad, previa aprobación por parte del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo.

3.- Para efectos de la determinación de las metas, el respectivo Director de Servicio deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo, presidido por dicha autoridad e integrado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud, por los Directores de establecimientos de salud del Servicio, por un representante de la asociación de funcionarios en que el personal de técnicos tenga mayor representación y por un representante de la asociación de funcionarios en que el personal de administrativos y auxiliares tenga, en su conjunto, mayor representación, en el respectivo Servicio de Salud; sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes.

4.- En relación con dichas metas específicas, se evaluará el desempeño de cada establecimiento.

5.- La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada establecimiento se efectuará por el Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más tardar, el 31 de enero de cada año. La resolución que dicte el Secretario Regional Ministerial de Salud será apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que deberán cumplirse durante el proceso de evaluación, el mecanismo para determinar las asociaciones de funcionarios con mayor representatividad y sus representantes, y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de esta asignación.

TÍTULO III

De la Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo

Artículo 64.- Establécese, para el personal perteneciente a la planta de profesionales, sea de planta o a contrata, de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, y para el personal de la planta de directivos de carrera ubicados entre los grados 17º y 11º, ambos inclusive, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una, sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas y que se encuentre, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 65.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por concepto de asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º de la ley N° 19.699.

El componente de acreditación individual ascenderá a un máximo de 5,5%, conforme a los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, será de 5,5% de igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de 2,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre el 75% y menos del 90% de las metas fijadas.

Artículo 66.- Para efectos de otorgar el componente de acreditación individual, se aplicarán las reglas siguientes:

1.- Los profesionales deberán participar en el proceso de acreditación cada tres años, el que consistirá en la evaluación de las actividades de capacitación que sean pertinentes al mejoramiento de la gestión de los organismos y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios. Para estos efectos, el respectivo Servicio de Salud deberá disponer, al menos una vez al año, para quienes cumplan el respectivo período, de todas las medidas necesarias para implementar dicho proceso.

2.- Accederán al beneficio los funcionarios que hubieren aprobado el proceso de acreditación.

3.- El monto del componente de acreditación individual dependerá de los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales, según la siguiente tabla:

4.- Para los funcionarios que tengan más de nueve años de servicio, la asignación pasará a ser permanente, con un porcentaje igual al de la última acreditación que hayan aprobado.

5.- En caso de que un funcionario no apruebe uno de los procesos de acreditación, no accederá al incremento del componente, pero mantendrá el porcentaje obtenido por las acreditaciones anteriores.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo, la periodicidad y las demás disposiciones necesarias para la implementación del procedimiento de acreditación y el otorgamiento del componente de acreditación individual.

Artículo 67.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, de la asignación señalada en el artículo 64, se aplicarán las reglas señaladas en el artículo 63, efecto para el cual las asociaciones de funcionarios beneficiarios de esta asignación tendrán un solo representante.

TÍTULO IV

De la Asignación de Estímulo a la Función Directiva

Artículo 68.- Establécese, para el personal de la planta de directivos de confianza y de carrera superiores al grado 11 de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, una asignación de estímulo que se regirá por las siguientes normas:

1.- Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud que, conforme a lo señalado en el artículo 21 A de la presente ley, pueden optar a la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", esta asignación estará asociada íntegramente a la obtención por parte del establecimiento de la categoría mencionada.

2.- Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios de Salud, esta asignación estará asociada a dos factores: la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de los establecimientos de su dependencia, y el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional, conforme a lo señalado en el artículo 4º de la ley N° 19.813.

Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para alguna de las entidades señaladas en el inciso primero, o para más de una, sin solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentre, además, en servicio al momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.

Artículo 69.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario de la Planta Directiva por concepto de asignación de estímulo, se calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley Nº 19.185 y, cuando corresponda, la asignación de responsabilidad superior otorgada por el decreto ley Nº 1.770, de 1977, y la asignación del artículo 2° de la ley N° 19.699.

Esta asignación será de 11% sobre la base señalada en el inciso primero, para aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en las entidades que obtengan la clasificación en la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red".

Para el personal directivo que se desempeñe en la Dirección de los Servicios de Salud, la asignación corresponderá a 11% de la base de cálculo señalada en el inciso primero, conforme a la siguiente distribución:

a) Hasta 8% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de los establecimientos de su dependencia. El porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 8% por el cuociente resultante de dividir el número de establecimientos que hayan efectivamente obtenido dicha clasificación por el total de los establecimientos dependientes de la Dirección del Servicio; y

b) Hasta 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria y/o sus establecimientos cuando corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, conforme a lo señalado en el artículo 4° de la ley N° 19.813. En este caso, el porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el número de entidades y/o establecimientos que efectivamente hayan cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades administradoras y/o sus establecimientos, ubicados en el territorio jurisdiccional del Servicio.

Artículo 70.- Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo y las demás disposiciones necesarias para otorgar el componente por obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", de la asignación señalada en el artículo 68.

Artículo 71.- Las asignaciones señaladas en los artículos 61, 64 y 68, se pagarán en cuatro cuotas, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre de cada año. El monto por pagar en cada cuota será equivalente al valor acumulado en el trimestre respectivo como resultado de la aplicación mensual de los porcentajes establecidos precedentemente.

Estas asignaciones tendrán carácter de imponibles para fines de previsión y salud. Para determinar las imposiciones e impuestos a que se encuentren afectas, se distribuirá su monto en proporción a los meses que comprenda el período que corresponda y los cuocientes se sumarán a las respectivas remuneraciones mensuales. Con todo, las imposiciones se deducirán de la parte que, sumada a las respectivas remuneraciones mensuales, no exceda del límite máximo de imponibilidad.

TÍTULO V

De la Asignación de Turno

Artículo 72.- Establécese una asignación de turno para el personal de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en jornadas de hasta doce horas, mediante turnos rotativos. Estos turnos podrán comprender un número de horas superior a la jornada ordinaria de trabajo del funcionario.

Dicha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 59 de la ley N° 18.834, incluso en horario nocturno y en días sábados, domingos y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.

La ley de Presupuestos, respecto de cada Servicio de Salud, expresará el número máximo de funcionarios afectos al sistema de turno integrado por cuatro y por tres funcionarios, separadamente.

Artículo 73.- Esta asignación será imponible sólo para efectos de pensiones y de salud y será incompatible con la asignación establecida en la letra c) del artículo 93 de la ley N° 18.834.

El personal que labora en el sistema de turno de que trata este Título no podrá desempeñar trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trate de trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o necesidades impostergables de atención a pacientes, los que deberán ser calificados por el Director del Servicio de Salud respectivo mediante resolución fundada. En estos casos, será aplicable lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 60 de la ley Nº 18.834.

Artículo 74.- Para tener derecho a la asignación de turno, los funcionarios deberán estar formalmente destinados a prestar servicios en los puestos de trabajo cuya jornada sea ininterrumpida, a través de resoluciones anuales del Director del establecimiento de salud correspondiente.

Esta asignación se percibirá mientras el trabajador se encuentre en funciones en los puestos de trabajo mencionados, e integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro o tres funcionarios, manteniendo el derecho a percibirla durante los períodos de ausencia con goce de remuneraciones originados por permisos, licencias y feriado legal. Asimismo, será considerada como estipendio de carácter general y permanente, para efectos del inciso tercero del artículo 21 de la ley N° 19.429.

Artículo 75.- Las horas extraordinarias que, en virtud de lo dispuesto en la letra c) del artículo 93 de la ley Nº 18.834, puedan percibir los funcionarios de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, cualquiera que sea el motivo de su origen, no constituirán remuneración permanente para ningún efecto legal. En consecuencia, no se percibirán durante los feriados, licencias y permisos con goce de remuneraciones.

TÍTULO VI

De la Asignación de Responsabilidad

Artículo 76.- Establécese una asignación de responsabilidad para el personal de la planta de profesionales, de planta y a contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, con contratos de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión en los Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT).

Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que se reajusten las remuneraciones del sector público.

Durante el período en que los profesionales perciban la asignación de responsabilidad, tendrán la categoría de Jefe Directo para los efectos previstos en el Párrafo 3 del Título II de la ley N° 18.834.

Artículo 77.- Esta asignación se otorgará conforme a las reglas siguientes:

1.- El número de cupos por establecimiento es el determinado en el artículo siguiente.

2.- Para los efectos de realizar el o los concursos correspondientes, se constituirá en el establecimiento respectivo un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

3.- En el o los concursos para acceder a esta asignación, se considerarán los siguientes factores y con la ponderación indicada en cada caso:

4.- El o los cupos disponibles se asignarán en orden de prelación al funcionario o funcionarios que logren el mayor puntaje en el proceso de concurso y sólo en la medida en que cumplan con los requisitos mínimos para su asignación.

5.- Se otorgará por un período máximo de tres años, siempre que se desempeñe efectivamente la función de responsabilidad de gestión en el establecimiento en el que fue otorgada. En todo caso, el funcionario podrá concursar nuevamente por la asignación, en la medida en que cumpla los requisitos para ello.

6.- Se deberá realizar concurso cada vez que uno o más de los cupos asignados al establecimiento quede disponible.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, determinará las funciones de responsabilidad de gestión que podrán ser objeto de esta asignación y todas las otras normas necesarias para la aplicación de este beneficio.

Artículo 78.- El monto máximo anual por establecimiento de esta asignación corresponderá a la cantidad establecida en la tabla siguiente, el que deberá ser distribuido entre la totalidad de los cupos asignados al establecimiento, sea en partes iguales o diferenciadas, valor que se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que lo sean las remuneraciones del sector público. En todo caso, la asignación individual no podrá ser inferior al monto promedio anual por persona reducido en 10%, ni superior al mismo promedio aumentado en 10%. Asimismo, el establecimiento no podrá exceder el monto máximo anual que le haya sido asignado ni el número de cupos establecidos.

La asignación otorgada a cada funcionario se pagará en cuotas mensuales iguales. La primera de ellas se pagará el día primero del mes siguiente al de la total tramitación del acto administrativo que la conceda.

En caso de que el establecimiento no asigne todos los cupos que tiene disponibles, su monto fijo anual se verá reducido en el promedio anual por persona, por cada uno de los cupos no asignados.

El número total de cupos a nivel nacional será de 1.259 asignaciones al año, con un costo anual máximo de $515 millones, reajustable en la forma señalada en el inciso primero.

Artículo 79 .- Lo dispuesto en el párrafo final de la letra h) del artículo 1° de la ley Nº 19.490 será aplicable a los beneficios referidos en los artículos 61, 64, 68, 72 y 76 de esta ley.

TÍTULO VII

De la Promoción en la Carrera Funcionaria

Artículo 80.- La promoción de los funcionarios de las plantas de Técnicos, Administrativos y Auxiliares de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile, de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se efectuará mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el personal en el período objeto de acreditación.

Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de competencias en el cargo que sirvan.

Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar del 1 de enero de cada año.

Producida una vacante, será promovido el funcionario que se encuentre en el primer lugar del referido escalafón. En caso de producirse un empate, operarán los criterios de desempate establecidos en el artículo 46 de la ley N°18.834.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, fijará los parámetros, procedimientos, órganos, modalidades específicas para cada planta y demás normas que sean necesarias para el funcionamiento del sistema de acreditación, fundado en criterios técnicos, objetivos e imparciales, que permitan una efectiva evaluación de la competencia e idoneidad de los funcionarios.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo y en el siguiente, será aplicable a los funcionarios lo dispuesto en el artículo 45 de la ley Nº 18.834.

Artículo 81.- Para todos los efectos legales, la promoción de los funcionarios de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile; de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, se hará por concursos internos.

Las bases de los concursos internos considerarán cuatro factores, a saber: capacitación pertinente, evaluación del desempeño, la experiencia calificada y aptitud para el cargo. Cada uno de estos factores tendrá una ponderación de 25%.

Para estos efectos existirá un comité conformado por el jefe de personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a que se refiere el artículo 18 de la ley Nº 18.834. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios de los profesionales que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel nacional, regional o local, según corresponda.

En los concursos será promovido al cargo vacante el funcionario que obtenga el mayor puntaje y en ellos podrán participar los funcionarios profesionales de la planta que se ubiquen en los grados inferiores según la siguiente tabla:

Los concursos se sujetarán a las siguientes reglas:

1.- Los funcionarios, en un solo acto, deberán postular a una o más de las plantas respecto de las cuales cumplan con los requisitos legales, sin especificar cargos o grados determinados dentro de ellas.

2.- La provisión de los cargos vacantes de cada planta se efectuará, en cada grado, en orden decreciente, conforme al puntaje obtenido por los postulantes.

3.- Las vacantes que se produzcan por efecto de la provisión de los cargos, conforme al numeral anterior, se proveerán en acto seguido, como parte del mismo concurso y siguiendo iguales reglas.

4.- En caso de producirse empate, los funcionarios serán designados conforme al resultado de la última calificación obtenida y, en el evento de mantenerse esta igualdad, decidirá el respectivo Jefe de Servicio.

TÍTULO VIII

De la Dotación

Artículo 82.- Establécese que hasta el 15% de los empleos a contrata de la dotación efectiva de personal de los Servicios de Salud, señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, se expresará para los asimilados a la planta de profesionales regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, en horas semanales de trabajo y será distribuido anualmente entre estos organismos por resolución del Ministerio de Salud.

Los Servicios de Salud no podrán realizar contrataciones por menos de 22 horas.

Conforme a lo señalado en el inciso precedente, los funcionarios que se encuentren contratados en empleos de 44 horas asimilados a los grados de la planta de profesionales, podrán voluntariamente y previa aprobación del respectivo Director de Servicio de Salud, reducir su jornada a empleos de 22 horas. En tal caso, el Servicio podrá contratar profesionales haciendo uso de las horas que queden disponibles.

Los empleos de profesionales a contrata de 22 horas darán derecho a percibir en un porcentaje proporcional del 50% los conceptos remuneracionales a que tiene derecho el desempeño de un empleo de 44 horas semanales, cualquiera que sea la regulación específica de cada uno de ellos.

Un mismo funcionario no podrá ser contratado, en total, por más de 44 horas, efecto para el cual se considerarán todos los nombramientos que posea en cualquier órgano de la Administración del Estado.

Los funcionarios contratados por 22 horas no podrán desempeñarse en los puestos de trabajo del sistema de turnos rotativos. En consecuencia, no tendrán derecho a percibir la asignación de turno de que trata el Título V de este Capítulo.

Artículo 83.- La Junta Calificadora que existirá en cada uno de los hospitales que integran los Servicios de Salud, conforme a lo establecido en el inciso sexto del artículo 30 de la ley N° 18.834, estará integrada por los tres funcionarios de más alto nivel jerárquico, a excepción del Director del hospital, y por un representante del personal elegido por éste. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un representante de la asociación de funcionarios que corresponda a la planta a calificar que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel local.

El Director del hospital conocerá del recurso de apelación que puede interponer el funcionario ante la resolución de la Junta Calificadora o de la del jefe directo en el caso del delegado del personal, conforme a lo establecido en el artículo 43 de la ley N° 18.834.".

ARTÍCULO 2°.- Sustitúyese el artículo 5º del Código Sanitario por el siguiente:

"Artículo 5º.- Cada vez que el presente Código aluda a la autoridad sanitaria, deberá entenderse por ella al Ministro de Salud, en las materias que son de competencia de dicha Secretaría de Estado; a los Directores Regionales de Salud, como sucesores legales de los Servicios de Salud y del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, respecto de las atribuciones y funciones que este Código radica en dichas autoridades y que ejercerá dentro del territorio regional de que se trate; y al Director del Instituto de Salud Pública, en relación con las facultades que legalmente le corresponden respecto de las materias sanitarias que este Código regula, sin perjuicio de los funcionarios en quienes estas autoridades hayan delegado válidamente sus atribuciones.".

ARTÍCULO 3°.- Facúltase al Presidente de la República para que, dentro del plazo de un año contado desde la fecha de publicación de esta ley, establezca, mediante uno o más decretos con fuerza de ley, expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, las normas necesarias para regular las siguientes materias, a saber:

a) Para precisar las funciones de los servicios y entidades a que se refiere esta ley, de acuerdo con las normas de su artículo 1°;

b) Para reorganizar dichos servicios y organismos públicos, o crearlos, en su caso, disponiendo, dentro de los márgenes que establece la ley N° 18.575, la estructura y organización de cada uno de ellos, facilitando su mayor flexibilidad;

c) Para crear el cargo de Subsecretario de Redes Asistenciales y los demás Directivos que sean indispensables para la buena marcha de las entidades a que se refiere este artículo;

d) Para ordenar el traspaso de personal de una entidad a otra, en su misma calidad jurídica, con sus mismos grados y remuneraciones. Toda diferencia de remuneraciones que pudiere producirse deberá ser pagada por planilla suplementaria, la que será imponible en la misma proporción que las remuneraciones que compensa y se absorberá por los incrementos que los funcionarios experimenten en sus remuneraciones permanentes, excepto los derivados de los reajustes generales de remuneraciones del sector público;

e) Para fijar las plantas de personal de estas entidades, de acuerdo con las letras c) y d) precedentes y para determinar los requisitos de ingreso y promoción de los cargos que compongan las diversas plantas de las instituciones a que se refiere esta ley. No obstante, dichos requisitos no serán exigibles para los actuales funcionarios que sean nombrados en las nuevas plantas para desempeñar empleos propios de su planta de origen;

f) Para disponer que los jefes de servicio respectivos procedan a nombrar, en sus actuales cargos y calidad jurídica, sin solución de continuidad, a los personales que permanezcan en el servicio o a los traspasados a él, dentro del plazo que se disponga;

g) La aplicación de las disposiciones del o de los decretos con fuerza de ley respecto de los personales involucrados no podrá significar, para ningún efecto legal, término de servicios o supresión o fusión de empleos o cargos ni, en general, cese de funciones o término de la relación laboral;

h) Los funcionarios mantendrán sus regímenes de previsión y los derechos inherentes a ellos;

i) Para conformar el presupuesto de cada una de las entidades antes mencionadas y traspasar a ellas los fondos de las entidades que traspasan personal o bienes, necesarios para que cumplan sus funciones, pudiendo al efecto crear, suprimir o modificar las asignaciones, ítem y glosas presupuestarias que sean pertinentes;

j) Para disponer la dotación máxima anual de personal de cada una de las entidades antes referidas, el gasto máximo en materia de viáticos, honorarios y otros;

k) Para establecer la fecha en que entrarán a regir las normas del o de los decretos con fuerza de ley a que se ha hecho referencia en las letras anteriores;

l) Para establecer los montos mensuales y su reajustabilidad, que percibirá el personal por concepto de la asignación de turno a que se refiere el artículo 72 del decreto ley Nº 2.763, de 1979. Asimismo, fijará el número máximo de funcionarios que podrá percibir la asignación de turno y la bonificación compensatoria respecto del sistema integrado por cuatro personas, durante el primer año presupuestario de vigencia;

m) Para determinar la fecha de supresión del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, establecer el destino de sus recursos y el traslado de su personal. En tanto no se suprima dicho servicio, los funcionarios continuarán remunerados por el sistema que legalmente les correspondía a la fecha de publicación de este cuerpo legal, como asimismo les serán aplicables las normas contenidas en el Título VII del decreto ley N° 2.763, de 1979, y en los artículos transitorios 1°, 7° y 10 de esta ley;

n) Para aumentar o fusionar algunos de los organismos señalados en el artículo 16 del decreto ley N° 2.763, de 1979;

o) Para hacer aplicables al personal de la Subsecretaría de Redes Asistenciales las normas sobre carrera funcionaria, el sistema de remuneraciones y los beneficios que rijan respecto del personal de la Subsecretaría de Salud, y

p) En general, para establecer todas las disposiciones que sean necesarias para la adecuada aplicación de las normas de esta ley y el buen desempeño de las instituciones involucradas, incluida la posibilidad de determinar la o las fechas en que entrarán en vigencia las materias contenidas en esta ley.

ARTÍCULO 4º.- Modifícase la ley Nº 19.490, del siguiente modo:

1.- Sustitúyese el inciso segundo del artículo 3° por el siguiente:

"Dicha bonificación se regulará por lo dispuesto en el artículo 11 de la ley N° 19.479, a excepción de los valores establecidos en la letra c) del inciso primero de esa misma norma. Para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, esta bonificación será de 15,5% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de 7,75% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar 66%. Para el personal de planta y a contrata del Fondo Nacional de Salud, esta bonificación será de 10% para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados, y de 5% para el 33% que le siga en orden descendiente de evaluación, hasta completar el 66%.".

2.- En el artículo 4º:

a) Agrégase, en el inciso cuarto, a continuación del punto aparte (.), que pasa a ser seguido, lo siguiente: "No obstante lo señalado precedentemente, para el personal de planta y a contrata de la Subsecretaría de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, la bonificación por desempeño institucional será de hasta el 15,5%.".

b) Agrégase, el siguiente nuevo inciso octavo, pasando los actuales incisos octavo y noveno a ser noveno y décimo, respectivamente:

"Con independencia de la calificación que se obtenga, la bonificación de que trata este artículo será percibida por el 100% de los funcionarios de cada planta y los funcionarios a contrata asimilados a éstas.".

ARTÍCULO 5º.- Sustitúyese, en el inciso tercero del artículo 4° de la ley Nº 19.086, el párrafo relativo a la planta de profesionales, por el siguiente: "PLANTA DE PROFESIONALES: De grado 18° al grado 5°.".

ARTÍCULO 6º.- Déjase establecido que, a contar de la fecha de publicación de esta ley, los funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Kinesiólogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos Médicos, Terapeutas Ocupacionales y Fonoaudiólogos, podrán acceder, entre los grados 18° al 5°, a los cargos vacantes de las plantas de las respectivas instituciones, o a los empleos a contrata asimilados a los mismos grados.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Artículo primero.- Los funcionarios de planta y a contrata regidos por la ley Nº 18.834 y el decreto ley Nº 249, de 1974, que se desempeñen en alguno de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 del decreto ley Nº 2.763, de 1979; en la Subsecretaría del Ministerio de Salud, en el Instituto de Salud Pública de Chile y en la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, mayores de sesenta años de edad, si son mujeres, y de sesenta y cinco años, si son hombres, que, después de los noventa días posteriores a la publicación de esta ley y hasta el 31 de diciembre de 2004, presenten su renuncia voluntaria, tendrán derecho a percibir una indemnización de un mes del promedio de las últimas 12 remuneraciones imponibles, actualizadas según el Indice de Precios al Consumidor determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, por cada año de servicio y fracción superior a seis meses prestados a alguno de los organismos señalados, con un tope de ocho meses de dicha remuneración.

El monto de este beneficio se incrementará en un mes para aquellos funcionarios cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 270.000 mensuales y en un mes para aquellos que tengan, a la fecha de publicación de la ley, más de sesenta y tres años si son mujeres y más de sesenta y ocho años tratándose de hombres. Las funcionarias tendrán derecho a un mes adicional de indemnización. En ningún caso este beneficio podrá ser superior a once meses de la remuneración señalada.

Para poder acceder a este beneficio, los funcionarios deberán reunir las condiciones señaladas en el inciso primero de este artículo a la fecha de publicación de esta ley. Durante el año 2003, podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose aquellos de menores rentas y mayor edad. Durante el año 2004, podrán acogerse otros 2.000 funcionarios. Aquellos funcionarios que, cumpliendo los requisitos antes señalados, no alcancen a acogerse a este beneficio durante el año 2003, podrán hacerlo el año 2004. Los cupos que no fueren utilizados en el año 2003, serán acumulables para el año siguiente.

Esta indemnización no será imponible ni constituirá renta para ningún efecto legal.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, determinará los calendarios de postulación y pago, los mecanismos para el otorgamiento y las demás disposiciones necesarias para la implementación de este beneficio.

Los funcionarios que cesen en sus empleos por aplicación de lo dispuesto en este artículo, no podrán ser nombrados ni contratados asimilados a grado o a honorarios en alguno de los organismos señalados en el inciso primero, durante los cinco años siguientes al término de su relación laboral, a menos que previamente devuelvan la totalidad del beneficio percibido, expresado en unidades de fomento, más el interés corriente para operaciones reajustables.

Artículo segundo.- La asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en el artículo 61 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará en forma gradual durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

Artículo tercero.- El componente por acreditación individual a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se implementará gradualmente entre el año 2003 y el 2006, según la siguiente tabla de progresividad:

El proceso de acreditación a que se refieren los artículos 64, 65 y 66 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar el año 2005.

En los años 2003 y 2004, el componente será pagado a todos los funcionarios señalados en el artículo 64 del referido decreto ley, sin necesidad de acreditarse, conforme a la tabla anterior.

Artículo cuarto.- El componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios a que se refieren los artículos 64, 65 y 67 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará durante los años 2003 al 2006 según la siguiente tabla:

Artículo quinto.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 1 del mismo artículo, en forma gradual durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

- año 2004: hasta 5,5%

- año 2005: hasta 8,25%

- año 2006: hasta 11%

Artículo sexto.- La asignación de estímulo a la función directiva, establecida en el artículo 68 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, se otorgará para los funcionarios señalados en el número 2 del mismo artículo, en forma gradual, durante un período de tres años, conforme al siguiente cronograma:

a) Año 2004: hasta el 5,5%, según la siguiente distribución: hasta el 4% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de sus establecimientos dependientes; y de hasta 1,5% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primara ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje a pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

b) Año 2005: hasta el 8,25%, según la siguiente distribución: hasta el 6% por la obtención de la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red" de sus establecimientos dependientes; y hasta el 2,25% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades administradoras de salud primaria ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, y sus establecimientos cuando corresponda. El porcentaje por pagar se determinará conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

c) Año 2006: hasta el 11%, conforme a las reglas señaladas en el artículo 69 del decreto ley Nº 2.763, de 1979.

Artículo séptimo.- Las modificaciones a la ley Nº 19.490, contenidas en los numerales 1), con la excepción del personal del Fondo Nacional de Salud, y 2), letra a), del artículo 4º de la presente ley, se otorgarán en forma gradual, durante un período de cuatro años, conforme al siguiente cronograma:

1) Bonificación de estímulo por desempeño funcionario:

a) Para el 33% de los funcionarios de cada planta mejor evaluados:

i) año 2003: 12,75%

ii) año 2004: 13,85%

iii) año 2005: 14,95%

iv) año 2006: 15,5%

b) Para los funcionarios que sigan en orden descendente de evaluación, hasta completar el 66% mejor evaluados respecto de cada planta:

i) año 2003: 6,38%

ii) año 2004: 6,93%

iii) año 2005: 7,48%

iv) año 2006: 7,75%

2) Bonificación por desempeño institucional: El cumplimiento de las metas del año precedente dará derecho a los funcionarios:

a) año 2003: hasta el 12,75%

b) año 2004: hasta el 13,85%

c) año 2005: hasta el 14,95%

d) año 2006: hasta el 15,5%

Artículo octavo.- La asignación de turno y la bonificación compensatoria a que se refieren los artículos 72, 73 y 74, respectivamente, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y decimotercero transitorio de esta ley, respectivamente, comenzarán a regir a contar del día primero del mes siguiente al de la publicación en el Diario Oficial del decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l) del artículo 3º de esta ley, respecto del personal que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios.

Para los funcionarios que integren el sistema de turnos rotativos cubiertos por tres funcionarios, las correspondientes asignación de turno y bonificación compensatoria, comenzarán a regir conforme al siguiente cronograma:

1. A partir del segundo semestre de 2004 se pagarán, por concepto de asignación de turno y bonificación compensatoria, los mismos montos que a esa fecha tenga asignado el personal de igual grado y planta que integre el sistema de turnos rotativos cubiertos por cuatro funcionarios. La diferencia correspondiente al mayor número de horas trabajadas será considerada como trabajo extraordinario y pagado de acuerdo con la normativa vigente, no aplicándose, en este caso, lo señalado en los artículos 73, inciso segundo, y 75, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979.

2. A partir del segundo semestre de 2005, se pagarán los montos que, para esa fecha, haya determinado el decreto con fuerza de ley a que se refiere la letra l), del artículo 3º, de la presente ley, para la asignación en que el turno esté integrado por tres funcionarios, pasando a ser plenamente aplicable lo señalado en los artículos 73, inciso segundo, y 75, ambos del decreto ley N° 2.763, de 1979. La correspondiente bonificación compensatoria, se pagará conforme a la normativa contenida en el artículo decimotercero transitorio de este cuerpo legal.

Artículo noveno.- El artículo 76 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a regir a contar del primer día del mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento respectivo. Para el primer año, los cupos totales a nivel nacional serán asignados de acuerdo con la clasificación de complejidad de los establecimientos vigente al momento de publicarse la presente ley, conforme a la siguiente tabla:

Artículo décimo.- El sistema de promoción mediante concurso interno a que se refiere el artículo 81 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, comenzará a operar en enero del año 2004, respecto de todos los cargos vacantes existentes a esa fecha, salvo el grado de inicio de cada planta, el que seguirá regulado conforme las normas generales.

Artículo undécimo.- El incremento remuneracional para el personal que se desempeñe en los establecimientos de salud de carácter experimental, creados por los decretos con fuerza de ley del Ministerio de Salud N°s 29, 30 y 31, todos de 2000, será incorporado en su propio sistema de remuneraciones, fijado conforme al procedimiento establecido en el artículo 9° del decreto ley N° 1.953, de 1977, íntegramente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

Artículo duodécimo.- Los reglamentos a que se refieren el inciso segundo del artículo 63, el inciso segundo del artículo 66, el artículo 70 y el inciso segundo del artículo 77, todos del decreto ley Nº 2.763, de 1979, deberán dictarse dentro de los ciento ochenta días siguientes a la fecha de publicación de esta ley.

Artículo decimotercero - El personal a que se aplica el artículo 72 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, que se encuentre en funciones a la fecha de publicación de la presente ley, tendrá derecho a una bonificación no imponible destinada a compensar las deducciones por concepto de cotizaciones para pensiones y salud a que esté afecta la asignación de turno, cuyo monto será el que resulte de aplicar los siguientes porcentajes sobre el valor de dicha asignación, según sea el sistema o régimen previsional de afiliación del trabajador:

a) 20,5% para los afiliados al sistema del decreto ley Nº 3.500, de 1980.

b) 25,62% para los afiliados al régimen general de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, Sección Empleados Públicos.

c) 21,62% para los afiliados al régimen previsional de la ex Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas, con rebaja de imposiciones de la letra a) del artículo 14 del decreto con fuerza de ley Nº 1.340 bis, de 1930.

Para el personal afiliado a un sistema o régimen previsional diferente de los señalados, tal bonificación será equivalente a la suma de las cotizaciones para salud y pensiones que, con respecto a la referida asignación, le corresponda efectuar al trabajador.

Esta bonificación compensatoria se calculará conforme a los límites de imponibilidad establecidos por la legislación vigente.

Artículo decimocuarto.- Concédese, por una sola vez, un anticipo del componente base de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo establecida en los artículos 61 al 63 del decreto ley N° 2.763, de 1979, que se pagará en una sola cuota en el curso del mes siguiente al de la publicación de la presente ley, el que beneficiará a los funcionarios que dichas disposiciones señalan que se encuentren ubicados entre los grados 19° y 28° de la Escala Única, ambos inclusive, y cuyos montos serán equivalentes a la aplicación de los porcentajes que se indican:

- Grados 19° al 22°:2,38%

- Grados 23° al 28°:3,81%

Los porcentajes antedichos se aplicarán sobre los valores vigentes al mes anterior a la publicación de la presente ley de las remuneraciones anualizadas que sirven de base de cálculo a esta asignación, de conformidad con lo establecido en el artículo 62 del decreto ley N°2.763, de 1979, más la bonificación otorgada por el artículo 21 de la ley N°19.429, cuando corresponda.

Artículo decimoquinto.- Lo dispuesto en el artículo 14 D, que se agrega al decreto ley N° 2.763, de 1979, regirá a contar de la fecha de vigencia de esta ley.

Artículo decimosexto.- El mayor gasto que represente la aplicación de esta ley se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud. No obstante lo anterior, el Ministerio de Hacienda, con cargo al ítem 50-01-03-25-33.104 de la partida presupuestaria del Tesoro Público, podrá suplementar dicho presupuesto en la parte del gasto que no se pudiere financiar con esos recursos.".

Dios guarde a V.E.

ADRIANA MUÑOZ D'ALBORA

Presidenta de la Cámara de Diputados

CARLOS LOYOLA OPAZO

Secretario de la Cámara de Diputados

?INFORME DE LA COMISION DE SALUD, RECAÍDO EN EL PROYECTO DE LEY, EN SEGUNDO TRÁMITE CONSTITUCIONAL, QUE MODIFICA EL DECRETO LEY Nº 2.763, DE 1979, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA AUTORIDAD SANITARIA, INSTAURAR DISTINTAS MODALIDADES DE GESTIÓN Y FORTALECER LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA.

BOLETÍN Nº 2.980-11.

HONORABLE SENADO:

Vuestra Comisión de Salud tiene el honor de informaros acerca del proyecto de la referencia, iniciado en Mensaje de S.E. el Presidente de la República, con urgencia calificada de “simple.”.

A las sesiones en que se estudió este asunto asistieron, además de los integrantes de la Comisión, los Honorables Senadores señores Edgardo Boeninger Kausel y Jaime Naranjo Ortiz.

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Se hace presente que, con fecha 8 de enero de 2003, la Comisión de Salud fue autorizada por la Sala para discutir el proyecto en general y en particular a la vez.

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Concurrieron especialmente invitados a exponer sus puntos de vista sobre el proyecto de ley:

El Ministro de Salud, señor Pedro García (Osvaldo Artaza), su Jefe de Gabinete, señor Alfredo Montecinos; el Subsecretario, señor Antonio Infante; el Jefe del Departamento de Asesoría Jurídica, señor Andrés Romero; el Jefe de la División Gestión Red Asistencial, señor Carlos Manzi; de la Dirección de Presupuestos de esa Cartera, el Jefe de Estudios, señor Jaime Crispi; las señoras Gloria Uribe y María Eliana Gutiérrez, del Depto. Gestión y Desarrollo, Area Recursos Humanos y el Jefe del Departamento de Calidad, señor Fernando Oteiza, El Secretario Ejecutivo de la Comisión Reforma, señor Hernán Sandoval; los asesores de la misma, señora Patricia Frentz, y señores Gianpiero Fava y Homero Vásquez.

Los Asesores del Ministerio Salud, los señores Eduardo Alvarez, Sebastián Pavlovic, Rodrigo Gómez, Miguel Navarro.

Del Fondo Nacional de Salud (FONASA), su Director, señor Alvaro Erazo.

De la Superintendencia de Isapres, el Superintendente, señor Héctor Inostroza; el Fiscal señor Ulises Nancuante (Gerardo Riveros) y el señor Alberto Muñoz, Jefe de Estudios.

Del Ministerio de Hacienda, los asesores, señora Consuelo Espinosa y los señores, Marcelo Tockman, Julio Valladares, Enrique Arancibia, Carlos Pardo.

Del Ministerio de Educación, la señora Pilar Armanet, Jefa de la División de Educación Superior.

Los Decanos de las Facultades de Medicina, señor Gonzalo Grebe, de la Pontificia Universidad Católica de Chile; el señor Octavio Enríquez, de la Universidad de Concepción; el señor Jorge Las Heras, de la Universidad de Chile.

De la Comisión Nacional de Acreditación de Pregrado, señora María José Lamaitre, Secretaria Técnica.

De la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, el señor Carlos Toro, Presidente.

De la Asociación de Facultades de Medicina de Chile, su Presidente, señor Octavio Henríquez.

Del Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, señor Ricardo Rossi.

Los Directores de los Hospitales Guillermo Grant Benavente, de Concepción, su Director, el señor Hugolino Catalán y el Subdirector Administrativo, señor Ulises Figueroa; del Hospital Las Higueras de Talcahuano, su Director, señor Rubén Puente, y el Subdirector Administrativo, señor Pedro Martínez; del Hospital San Pablo, de Coquimbo, señor Roberto Sagredo; del Hospital Luis Calvo Mackenna, su Directora, señora Dolores Tohá; y la Directora del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, señora Andrea Poblete.

Del Centro de Referencia de Salud (CRS), de Peñalolén, el señor Manuel Inostroza.

Del Colegio Médico, su Presidente, señor Juan Luis Castro; el Vicepresidente, señor Ramón Osses; el Jefe del Departamento de Etica, señor Julio Montt; el Jefe del Departamento de Políticas de Salud, señor David Villena; el asesor jurídico de la misma entidad, señor Enrique Díaz; de la filial Temuco, el señor Fernando Barrientos; del Capítulo Médico de Angol, el Presidente y Vicepresidente, señores Luis Muñoz y Enrique Rusell.

De la Corporación de Médicos para Chile, los señores Emilio Santelices, Pablo Araya, las señoras Carmen Covarrubias y Gloria Burgos; los asesores de la misma, señores Francisco Miranda y Francisco Santelices.

De la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada (CONFUSAM), su Presidente, señor Esteban Maturana; la Secretaria General de la misma entidad, señoras Lita Bilbao y Eugenia Muñoz.

De la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud (CONFENATS), su Presidente, señor Jorge Araya; el Vicepresidente, señor Germán Rodríguez; el Secretario, señor Hernán González; el Jefe de Organizaciones, señor Mauricio Ugarte; De la Federación Nacional de Trabajadores de la Salud (FENATS), el Presidente Nacional, señor Roberto Zambrano; los Directores Nacionales, señores Víctor Riquelme, Jorge Soto, Ricardo Ruiz y las señoras Alicia González, Ruth Corral y Leonor Carrizo.

De la Federación Nacional de Profesionales de la Salud (FENPRUSS), su Presidente, señor Juan Díaz; el Vicepresidente, señor Marcelo Sepúlveda; y el Director Nacional, señor Franz Bagús; Del Colegio de Enfermeras de Chile, las señoras, Gladys Corral, Presidenta Nacional, María Teresa Castillo y Aurora Araos, Secretaria y Directora Nacional, respectivamente.

Del Colegio de Tecnólogos Médicos, la Presidenta señora Mirta Díaz y los dirigentes señores, Nelson Castellón, Oscar Díaz, Alejandro Pinto, Pedro Cortés, Sergio Montealegre y las señoras Angélica Aranda y Verónica Hernández.

De la Multigremial del Hospital Sótero del Río, los doctores señores, Alejandro Vlastelica y Jorge Cifuentes; de igual centro hospitalario, las Presidentas de Fenats y Aprus (Asociación de Profesionales de la Salud), señoras Hunilce Sepúlveda y Gilda Salazar, respectivamente y los dirigentes, señoras Siria Islamie, Rebeca Pizarro, Claudia Urrea y los señores Miguel Egiguren y Marcelo Zenteno.

Instituto Libertad y Desarrollo, el Director del Area Social, señor Rodrigo Castro y el asesor señor Sebastián Soto.

De la Asociación Gremial de Cínicas Privadas, señor Máximo Silva, Presidente; la Gerente de la misma, señora Ana María Albornoz.

De la Asociación de Isapres, los señores Hernán Doren, Presidente; Andrés Tagle, Viceprersidente, el señor Rafael Caviedes, Director Ejecutivo y el señor Gonzalo Simón, Gerente.

De la Fundación “Jaime Guzmán Errázuriz”, los señores Nicolás Figari, Karlfranz Koehler y Pablo Wagner.

Del Centro de Estudios Salud y Futuro, el señor Héctor Sánchez, Director Ejecutivo.

Estuvieron también presentes los asesores, señores Juan Luis Correa, de Renovación Nacional; Osvaldo Carvajal, asesor del Honorable Senador señor Mario Ríos; la señora Hedy Matthei, asesora del Honorable Senador señor Jovino Novoa; el señor Luis Díaz, las señoras Marcela Noé y Carmen Celedón, asesores del Honorable Senador señor José Antonio Viera-Gallo; De la consultora MINGA, la señora Nydia Contardo; y la señora María Soledad Barría, asesoras de los Honorables Senadores señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Los invitados acompañaron sus exposiciones con diversos documentos, que quedaron a disposición de la Comisión, y que fueron debidamente considerados por sus integrantes.

Se recibieron, además, los aportes por escrito de las siguientes instituciones:

- Ministerio de Salud, “Reforma de la Salud, funciones y objetivos en una nueva institucionalidad sanitaria”.

- Exposición del señor Ministro de Salud (Sr. Osvaldo Artaza) y del Subsecretario de la misma cartera, señor Antonio Infante, en relación con el proyecto de ley de Autoridad Sanitaria; y “Acuerdo entre el Gobierno y el consejo de Gremios de la Salud (CONGRES).

- Colegio Médico de Chile, “Reforma de la Salud”.,

- Médicos para Chile, “Agenda Pro Salud para Chile”.

- Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud, “Posición de CONFENATS frente al proyecto de ley de Autoridad Sanitaria”.

- Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los servicios de Salud (FENPRUSS), “Posición de FENPRUSS frente al Proyecto de Autoridad Sanitaria”.

- Confederación Nacional Fenats Unitaria, “Observaciones y opiniones de Fenats Unitaria respecto a Proyecto de ley que modifica la ley Nº 2.763”.

- Colegio de Enfermeras de Chile, “La Reforma de salud vista por el Colegio de Enfermeras”.

- Colegio de Tecnólogos Médicos de Chile, “Propuesta del colegio de Tecnólogos Médicos que guarda relación con la inserción de este profesional en la reforma de salud planteada para la década 2000 – 2010.

- Multigremial del Hospital Dr. Sótero del Río, “Realidad Hospitalaria Hospital Dr. Sótero del Río”.

- Isapres de Chile A.G., “Planteamientos acerca del proyecto de ley que modifica el decreto ley Nº 2.763 de 1979”.

- Asociación de Clínicas y Prestadores de Salud Privados A.G., “Observaciones a la ley que establece una autoridad Sanitaria y modifica la gestión en el sector salud, (Boletín Nº 2.980-11)”.

- Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, “Reforma de Salud”.

- Universidad de Chile, texto del señor Decano de la Facultad de Medicina a los Honorables miembros de la Comisión de Salud del Senado.

- Universidad de Concepción, Facultad de Medicina, “Reforma de la Salud: Una visión desde la Universidad”.

- Centro de Estudios Salud y Futuro, “Análisis y algunas propuestas respecto del proyecto de ley en trámite sobre autoridad sanitaria”.

- Fundación “Jaime Guzmán Errázuriz”, “La oportunidad de una gran reforma de salud”.

- Instituto Libertad y Desarrollo, “Análisis y comentarios al proyecto de ley que establece autoridad sanitaria y reforma gestión pública”.

- Doctor Manuel Inostroza Palma, Director C.R.S. Experimental de Peñalolén Cordillera Oriente, “La reforma de salud y el proyecto de autoridad sanitaria y gestión”.

- Hospital de Angol, “Presentación proyecto asistencia pública Hospital de Angol”.

- Honorable Senador señor Edgardo Boeninger K., “Planteamiento del Partido Demócrata Cristiano que fija su posición en relación a diversos aspectos de la reforma de la salud”.

- Biblioteca del Congreso Nacional, “Legislación comparada sobre modelos de gestión sanitaria y hospitalaria”.

- Ministerio de Salud, “Reforma de la Salud, Contenidos del conjunto legislativo”.

- Colegio Médico de Chile, “Reforma de salud, proyecto país”.

- Ministerio de Salud, “Reforma de la salud, La red asistencial con énfasis en atención primaria”.

- Ministerio de Salud, “Objetivos del sector salud en el contexto de la reforma sanitaria”.

- Ministerio de Salud, “La Red Asistencial con énfasis en Atención Primaria”.

- Ministerio de Salud, “El modelo de atención para la reforma de la salud: una red asistencial territorial con énfasis en la atención primaria”.

- Ministerio de Hacienda, “Reforma de la salud y nueva política de personal”.

- Fondo Nacional de Salud (FONASA), “Política de Precios Fondo Nacional de Salud”.

- Colegio Médico de Chile, “Red de Atención de salud”, e “Historia de la atención primaria de salud en Chile”.

- Asociación Nacional de Inspectores Fiscalizadores de Saneamiento y Salud ANAISS CHILE A.G., “Proyecto de Creación de Planta de Fiscalizadores en Salud Pública”.

- Ministerio de Salud, “Propuestas de mejoramiento de la atención primaria de salud municipal”.

- Hospital Dr. Luis calvo Mackenna, “Cuenta Pública”.

- Hospital Guillermo Grant Benavente, de Concepción, “Informe de gestión”.

- Hospital Las Higueras, de Talcahuano, “Estudio diagnóstico de la estructura de costos del Hospital Las Higueras”.

- Servicio de Salud de Talcahuano, “El modelo de financiamiento del sector público de salud y sus resultados durante el año 2002”.

- Colegio de Enfermeras de Chile, “Reorganización de la atención y cuidados de enfermería en el marco de una reforma de salud”.

- Ministerio de Salud, informes respecto del financiamiento del Plan Auge en el proceso de Reforma a la Salud, “Informe Final, Costeo por nivel plan auge”, “The solidarity compensation fund in chile on its way to implementation – some observations from an international perspective” y “Recommendations for risk adjustment and data needs for the solidarity compensation fund of Chile”.

- Ministerio de Salud, “Organigrama formal del sector salud con reforma”.

- Ministerio de Obras Públicas, Bases de Licitación “Evaluación económica, diseño de negocio y elaboración de un comparador de sector público para la rehabilitación, ampliación, construcción, mantenimiento y operación de infraestructura hospitalaria”.

- Colegio Médico de Chile, “Opinión acerca de los sistemas vigentes para la certificación de especialidades médicas y de protocolos médicos”.

- Biblioteca del Congreso Nacional, “La responsabilidad civil médica en la doctrina y en la jurisprudencia”.

Se deja constancia que copia de todos los documentos acompañados por las entidades que concurrieron invitadas a la Comisión, así como de quienes hicieron llegar sus opiniones por escrito, se incluyen en un Anexo que se adjunta al original de este informe, copia del cual queda a disposición de los señores Senadores en la Secretaría de la Comisión.

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Cabe señalar que los artículos 10, 21 y 22, contenidos en el artículo 7º del proyecto son normas de rango orgánico constitucional, por incidir en atribuciones de los tribunales de justicia.

En consecuencia, de conformidad con el artículo 74 de la Constitución Política de la República, en relación con el inciso segundo del artículo 63 de la misma, esas disposiciones requieren, para ser aprobadas, el voto a favor de las cuatro séptimas partes de los Senadores en ejercicio.

Se hace presente que las normas recientemente señaladas, originalmente contenidas en el proyecto de ley que establece el Régimen de Garantías de Salud (Boletín Nº 2.947-11), y posteriormente incorporadas a la iniciativa legal en informe, fueron consultadas a la Corte Suprema por la H. Cámara de Diputados, en su oportunidad.

La Excelentísima Corte Suprema evacuó su respuesta a la Comisión de Salud de dicha Corporación, el 20 de enero de 2003.

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OBJETIVOS FUNDAMENTALES Y ESTRUCTURA DEL PROYECTO

El proyecto de ley tiene por objetivos fundamentales establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, conformando una estructura distinta del sector público de salud, fortaleciendo las potestades de la autoridad sanitaria; introduciendo mayores capacidades de gestión, para incrementar la eficiencia en el uso de los recursos fiscales, y crear instancias de participación ciudadana en las Secretarías Regionales Ministeriales y en las Direcciones de los Servicios de Salud.

El articulado del proyecto, al que se incorporaron importantes modificaciones y adiciones persigue la consecución de las finalidades enunciadas arriba, a través de disposiciones que procuran:

1) Separar claramente las funciones de rectoría, regulación y fiscalización, de las de administración de las acciones de salud. Las primeras corresponden al Ministerio, a la Subsecretaría de Salud Pública, al Instituto de Salud Pública (ISP) y a la Superintendencia de Salud. Las segundas, al sistema de provisión de prestaciones de salud, que incluye la Subsecretaría de Redes Asistenciales, los Servicios de Salud, los establecimientos autogestionados en red, los municipales de atención primaria, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Central Nacional de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST).

2) Fortalecer las Redes Asistenciales en el territorio de cada Servicio de Salud, a las que se integrarán los establecimientos dependientes del Servicio respectivo, los de atención primaria municipal y los privados que suscriban el respectivo convenio. La puerta de ingreso al sistema será la atención primaria de salud.

3) Crear la categoría de Establecimientos de Autogestión en Red, que serán órganos funcionalmente desconcentrados del correspondiente Servicio de Salud, que podrán generar ingresos propios, y celebrar convenios y contratos con FONASA y con terceros, para obtener y otorgar prestaciones de y a terceros.

4) Proporcionar canales de participación de la ciudadanía, estableciendo como organismos asesores, el Consejo Consultivo de Salud; el Consejo Nacional Consultivo de la Calidad; el Consejo de la Red Asistencial que, también con carácter consultivo, existirá en cada Servicio de Salud.

5) Otorgar incentivos remuneratorios, modernizar la carrera funcionaria e impulsar una nueva política de recursos humanos, a través de la incorporación de normas relativas a los trabajadores de la salud.

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El proyecto está conformado por siete artículos permanentes y veintidos artículos transitorios.

El artículo 1º contiene 32 numerales que modifican el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

El artículo 2º sustituye el artículo 5º del Código Sanitario adecuándolo a los cambios que introduce la iniciativa en informe.

El artículo 3º delega facultades legislativas en el Presidente de la República para: determinar estructura y organización interna del Instituto de Salud Pública y de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y para establecer normas respecto de los encasillamientos derivados de las plantas que fije para la Subsecretaría de Redes Asistenciales y de la Superintendencia de Salud, dejando expresa salvedad que no se podrá alterar la planta de personal y la dotación máxima y se deberá resguardar los derechos laborales y previsionales de los trabajadores.

El artículo 4º modifica la ley Nº 19.490, que estableció asignaciones y bonificaciones para el personal de salud, elevando el porcentaje de las asignaciones de estímulo al desempeño individual e institucional.

El artículo 5º reforma la ley Nº 19.086, que estableció normas sobre remuneraciones y cargos en plantas del personal del sector salud, disponiendo que la Planta de Profesionales irá de los grados 18º a 5º.

El artículo 6º complementa el anterior, en cuanto establece que esos mismos profesionales podrán acceder a cargos vacantes hasta del grado 5, o a empleos a contrata asimilados a grados, con igual límite.

El artículo 7º crea la Superintendencia de salud y fija su ley orgánica.

El artículo primero transitorio otorga al personal de la salud que se retire voluntariamente del servicio a más tardar el 31 de diciembre de 2004, y que cumpla determinados requisitos, derecho a una indemnización.

Los artículos segundo a decimotercero transitorios regulan la aplicación gradual y progresiva de los beneficios remuneratorios que el proyecto en informe otorga al personal de la salud.

El artículo decimocuarto transitorio concede un anticipo de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo a los funcionarios beneficiarios de la misma que se encuentren entre los grados 19 y 28 de la Escala Unica de Remuneraciones, ambos inclusive.

El artículo decimoquinto transitorio individualiza los establecimientos que tendrán la calidad de “Establecimientos de Autogestión en Red”.

El artículo decimosexto transitorio dispone que el traspaso desde los Servicios de Salud a las Direcciones Regionales de Salud, de todas las funciones que actualmente aquéllos cumplen, que no sean de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud, se verificará a la entrada en vigencia como ley de esta iniciativa.

El artículo decimoséptimo señala la Partida Presupuestaria del Tesoro Público a la que imputará el mayor gasto que represente la aplicación de esta ley.

El artículo decimoctavo faculta al Presidente de la República para fijar el texto refundido, coordinado y sistematizado de la ley Nº 18.933.

El artículo decimonoveno señala que en tanto no se dicten las normas legales que regulen el régimen de Garantías de Salud se entenderán suspendidas las normas sobre la materia que contempla el proyecto en informe.

El artículo vigésimo dispone que el Presidente de la República por decreto expedido por intermedio del Ministro de Hacienda conformará el primer presupuesto de la Superintendencia de Salud.

El artículo vigésimo primero señala que lo dispuesto en el inciso final del número 11 del artículo 4º del decreto ley Nº 2.763, de 1979, relativo a reconocer a las Universidades como certificadoras, no se aplicará mientras no entren en vigencia las normas relativas a la acreditación de los programas correspondientes.

El artículo vigésimo segundo faculta al Presidente de la República para fijar el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N º 2.763, de 1979.

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ANTECEDENTES DE DERECHO

El proyecto en informe se vincula con los siguientes cuerpos normativos:

- Ley Nº 18.469, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud.

- D.L. Nº 2.763, de 1979, que reorganiza el Ministerio de Salud y crea los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud , el Instituto de Salud Pública y la Central Nacional de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

- D.F.L. Nº 725, de 1968, Código Sanitario, artículo 5º, sobre interpretación de la expresión autoridad sanitaria.

-Ley Nº 19.378, estatuto de la Atención Primaria de Salud Municipal.

-Ley Nº 19.607, que modifica el estatuto de la Atención Primaria de Salud Municipal.

- Ley Nº 19.490, que establece asignaciones y bonificaciones para el personal del sector salud.

- Ley Nº 19.086, que establece nuevas normas sobre remuneraciones y cargos en plantas de personal del sector salud.

- Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo.

- D.L. Nº 249, de 1974, Escala Unica de Remuneraciones.

- D.F.L. Nºs. 29,30 y 31, del Ministerio de Salud, de 2000, que crean los establecimientos de salud de carácter experimental Hospital Padre Alberto Hurtado, Centro de Referencia de Salud (CRS) de Peñalolén Cordillera Oriente y CRS de Maipú.

- D.L. Nº 1.953, de 1977, que establece normas de carácter presupuestario y financieras.

-Ley Nº 19.429, sobre reajuste de remuneraciones del sector público.

- D.S. Nº 320, del Ministerio de Salud, de 2003, que determina el aporte estatal a las entidades administradoras de salud municipal (per cápita) para el año en curso.

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DISCUSION Y APROBACIÓN GENERAL

La discusión general del proyecto se inició con una serie de audiencias, en las que se escuchó el parecer del Ejecutivo y de las organizaciones y personas invitadas acerca del proyecto en informe, y también sobre las demás iniciativas que integran la denominada Reforma de la Salud.

PLANTEAMIENTOS GENERALES DEL PODER EJECUTIVO

El Ministro de Salud, señor Pedro García, inició su intervención expresando que los objetivos sanitarios para la década 2000-2010 fijados por el Poder Ejecutivo son: mejorar los logros sanitarios alcanzados, particularmente en los indicadores mortalidad infantil y materna, morbilidad en enfermedades infecciosas y emergentes y en TBC; enfrentar los desafíos que plantean el envejecimiento de la población y los cambios sociales, factores éstos que han determinado un cambio del perfil epidemiológico, poniendo el acento en las enfermedades cardiovasculares, los cánceres y la diabetes mellitus; reducir las desigualdades en salud, que se manifiestan principalmente en la mortalidad infantil y la esperanza de vida, como consecuencia de las diferencias en las variables nivel educacional y ubicación geográfica, y proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población, en cuanto a trato digno, información sobre las alternativas terapéuticas y oportunidad para decidir sobre la propia salud.

Señaló que las cinco iniciativas legales en actual tramitación en el Congreso Nacional conforman un conjunto coherente, que apunta en dirección a los mencionados objetivos en todas aquellas materias que requieren una norma de rango legal para ser implementadas.

Informó que el proyecto en discusión establece las funciones y competencias de los organismos públicos del sector, separando las que se refieren a prestación de servicios de las de regulación y fiscalización; instaura un nuevo modelo de atención en redes, de alcance local y nacional; impulsa la autogestión de los hospitales, y establece incentivos al desempeño de los trabajadores del sector, en cuanto a carrera funcionaria, asignaciones y estímulo al retiro.

Precisó que a la autoridad sanitaria le corresponden los roles normativo y fiscalizador; elabora y dirige las políticas y objetivos nacionales en salud, lleva a cabo las acciones de salud pública y fiscaliza la calidad. La autoridad sanitaria radica en el Ministerio de Salud, que es dotado de dos Subsecretarías: la de Salud Pública y la de Redes. De la Subsecretaría de Salud Pública dependen las autoridades sanitarias regionales. La Subsecretaría de Redes coordina el sistema de redes locales y el nacional y provee prestaciones de salud, a través de los Servicios. La Superintendencia de Salud supervigila y fiscaliza a los aseguradores, FONASA e ISAPRES. Cada Servicio de Salud conforma una red asistencial en que se integran los establecimientos públicos de todos los niveles, incluidos los municipales, y los privados en convenio. La autoridad sanitaria regional ejercerá las facultades reguladoras y de control que actualmente detentan los Directores de los Servicios, quienes concentrarán su actuar en el otorgamiento de la atención médica y el funcionamiento de las redes. Se crea la categoría de hospitales autogestionados en red, que serán establecimientos dotados de determinados recursos humanos, infraestructura tecnológica y capacidad resolutiva, y deberán cumplir requisitos de competencia y desempeño en lo asistencial, lo financiero y la calidad.

Hizo presente que el proyecto sobre derechos y deberes de las personas en salud versa sobre las prerrogativas de gozar de un trato digno, tener compañía y asistencia espiritual, recibir información sobre materias administrativas y prestaciones, reserva de la ficha clínica, decisión informada y de hacer consultas y reclamos, así como sobre el deber de asumir responsabilidad por la propia salud y colaborar con el funcionamiento del sistema y el equipo médico tratante.

Puso de relieve que otra de las iniciativas es la que crea el Régimen de Garantías en Salud, como parte integrante del régimen de prestaciones definido en el artículo 4º de la ley Nº 18.469 y del de la ley Nº 18.933, de ISAPRES. Está integrado por el Plan Nacional de Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y recursos disponibles, y por el sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), que establece un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y de prestaciones asociadas a ellas, garantizando explícitamente el acceso, la oportunidad, la calidad y la protección financiera que FONASA como las ISAPRES deberán asegurar a sus beneficiarios. El Régimen cuenta con un Consejo Consultivo, que interviene en la evaluación y revisión trienal del mismo. Se crean el Fondo de Compensación Solidario, para equilibrar los riesgos por las variables sexo y edad, entre el FONASA y las ISAPRES, y el Fondo Maternal Solidario, a cargo de la Superintendencia de Seguridad Social, que asumirá el pago del subsidio por maternidad.

Expresó que el cuarto proyecto, que modifica las ley de ISAPRES, limita las alzas de precio de los contratos de salud de cotizantes cautivos; protege las cargas del cotizante que fallece, asegurándoles los beneficios del contrato por un año, a contar del fallecimiento; garantiza los derechos del beneficiario que pasa a ser cotizante; cautela la mantención en el sistema de beneficiarios a cuya Isapre se le cancela el registro; dispone el traspaso obligatorio de cartera, previo a la cancelación del registro; obliga a informar a la Superintendencia hechos relevantes; se crea un sistema de alertas de riesgos financieros; hace obligatoria la auditoría externa; redefine la configuración de la garantía que deben mantener las ISAPRES; instituye un arancel común obligatorio, elaborado por la Superintendencia; regula las actividad de los agentes de venta, y aumenta las atribuciones de la Superintendencia sobre los prestadores.

Finalmente, acotó que el último proyecto es el relativo al financiamiento.

Posteriormente, el Ministro de Salud se refirió específicamente al proyecto de ley en estudio, destacando que la situación actual de la Autoridad Sanitaria en Chile tiene una alta dosis de dispersión y burocracia. Por una parte, el Ministerio de Salud se involucra innecesariamente en la conducción de los prestadores públicos y, por otra, los Servicios de Salud realizan funciones propias de la citada autoridad, generando confusión en la ciudadanía.

Asimismo, en las áreas asistencial, del medio ambiente y ocupacional, la fiscalización ha sido irregular y de escaso impacto sanitario, a veces por exceso y otras por ausencia de normas legales o reglamentarias. Como consecuencia de esto aparece una serie de inequidades, coberturas dispares para los usuarios y gran variabilidad en los resultados sanitarios.

Señaló que se ha detectado una fiscalización insuficiente de la calidad de las prestaciones, ya que los Servicios de Salud son, simultáneamente, responsables de la gestión de sus establecimientos y fiscalizadores de la acción de las entidades privadas, lo que les ha impedido efectuar en forma eficiente funciones tan disímiles.

Expresó que las normas que regulen la Autoridad Sanitaria deben facilitar el funcionamiento eficiente de los establecimientos de salud, para lo cual el Gobierno estima que las exigencias deben ser homogéneas para los prestadores de salud públicos y privados.

Asimismo, se ha detectado una regulación insuficiente de los administradores privados del seguro de salud, que se manifiesta en el temor de los usuarios del sistema privado por la incógnita de qué ocurrirá con ellos en caso de una enfermedad grave, ya que el sistema actual contiene planes de difícil interpretación, asimetrías de información y comportamientos defensivos, tanto de los prestadores como de los usuarios.

Indicó que falta comprensión de la ciudadanía acerca del rol de la Autoridad Sanitaria, puesto que la población no tiene claro cómo canalizar sus demandas o reclamos ni cómo exigir el cumplimiento de sus derechos.

En definitiva, hay insuficiencias en la legislación vigente que impiden la integración armónica de los subsistemas público y privado, dificultan un buen uso de los recursos del sector y restringen el acceso equitativo a la salud. Esto, además, limita la labor del Gobierno como responsable del desarrollo de todo el sector y de la salud de la población, motivos por los cuales se requiere de cambios legales.

El Ministro de Salud indicó, a continuación, los aspectos que deben ser modificados para concretar un cambio en la Autoridad Sanitaria. La situación de los Servicios de Salud ha venido evolucionando desde la reforma de los años ochenta, que pretendió concentrar en el Ministerio de Salud las tareas normativas, y descentralizar en los servicios la gestión de la atención de salud y las facultades fiscalizadoras del proceso asistencial y de la salud pública, transformando a la autoridad en “juez y parte” de su desempeño.

Destacó que la doble condición de autoridad sanitaria y de gestor asistencial dificultó la solución adecuada de los problemas en cada área, y los servicios concentraron su trabajo en los establecimientos de su dependencia, debilitándose la coordinación entre los distintos niveles de atención lo que, a su vez, restringió el traspaso de recursos desde los hospitales hacia la atención primaria. Esto acentuó la incapacidad para mantener una adecuada sintonía entre las necesidades asistenciales de la población y la dotación y aptitud de los recursos.

A continuación, se refirió a algunos problemas de los Servicios de Salud.

En el nivel primario, el modelo de atención y organización redunda en una escasa capacidad resolutiva; en la insuficiente anticipación; en la baja cobertura de problemas crónicos del adulto; en el acceso restringido a ciertos horarios; en el limitado control de calidad; en la poca capacidad de gestión; en la falta de incentivos para los médicos y otros profesionales; en la alta rotación del personal médico, y en hospitales tipo cuatro con exceso de capacidad instalada.

Agregó que hay numerosos problemas en la relación de la atención primaria con la de los otros niveles, por las derivaciones excesivas a consecuencia de la incapacidad de resolución de los consultorios, por el escaso acceso a especialistas y a exámenes de apoyo de diagnóstico terapéutico y por las dificultades de acceso a la atención hospitalaria.

También se deben mejorar los vínculos con la población, fortaleciendo su grado de confianza en el sistema, reduciendo las dificultades de trato y de acceso e incrementando la participación social en todos los niveles.

En cuanto al nivel secundario, indicó que también presenta problemas por superar en lo relativo al modelo de atención y de organización. Citó como ejemplos: la escasa cobertura de los problemas del adulto mayor y de enfermos crónicos; las limitaciones en la resolución y el manejo ambulatorio de diversas patologías; el bajo control ético y de calidad, y la incapacidad de gestión directa de recursos, entre otros.

Ahora bien, en la relación del nivel secundario con el resto de la red asistencial se percibe una escasa adecuación de la respuesta ante las demandas desde el nivel primario y de urgencias y una reducida tasa de devolución de pacientes al primer nivel.

En cuanto al nivel terciario, manifestó que las dificultades del modelo de atención y de organización se refieren a la poca adecuación al patrón epidemiológico actual; a la limitada cobertura de los problemas del adulto mayor y de enfermedades crónicas; a la lenta reducción de las listas de espera; a la lenta descentralización e incapacidad de gestión de recursos; al bajo control ético y de calidad; a las hospitalizaciones innecesarias; a los servicios clínicos segmentados y poco colaboradores, y a los procedimientos administrativos altamente burocratizados.

A continuación, el Ministro de Salud se refirió a los aspectos principales del proyecto de ley, cuales son:

- creación de una red asistencial territorial con énfasis en la atención primaria;

- mejora en la organización y en la focalización de los recursos;

- adecuación a la nueva realidad epidemiológica y al avance tecnológico;

- racionalización de las funciones, separando las de gestión y fiscalización, de las de otorgamiento de prestaciones públicas en los Servicios de Salud, y

- favorecimiento de la desconcentración.

Destacó que el proyecto pretende poner a disposición de las personas una entidad cercana, para que puedan canalizar sus reclamos, dudas y demandas, e integrar toda la capacidad sanitaria regional para lograr una visión y evaluación integral de las políticas sanitarias. Para ello, se propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud que se ajuste a las exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población.

Indicó que los pilares fundamentales de la iniciativa consisten en fortalecer la institucionalidad y las potestades de la Autoridad Sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los Servicios de Salud; fijando normas que permitan mejorar la gestión de los Servicios de Salud; conformando instancias de participación ciudadana en el nivel de la Autoridad Sanitaria Regional y en las Direcciones de los Servicios de Salud, e instaurando normas que permitan mejorar la gestión de los recursos humanos.

En cuanto al fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria, manifestó que el Estado tiene la responsabilidad indelegable de guiar el desarrollo del sector salud y asegurar su efectivo desempeño para responder a las necesidades sanitarias de la población.

La Autoridad Sanitaria es la institucionalidad del Estado encargada de cumplir estos objetivos en todo el territorio nacional, respecto de todos y cada uno de los actores del sistema, de manera que asegure la conducción política integral del sector y ejerza el liderazgo estratégico y técnico del sistema; por lo tanto, debe contar con instrumentos eficaces para cumplir las funciones de rectoría, regulación y fiscalización de los sistemas público y privado de salud.

Para estos fines, la Autoridad Sanitaria debe estar dotada de los instrumentos jurídicos, administrativos y financieros que le permitan ejercer debidamente sus facultades respecto de la formulación de políticas, la dictación de normas y todas las otras actividades que permitan proteger la salud de la población y hacer respetar los derechos de los usuarios en relación con el seguro de salud y los prestadores.

Añadió que la institucionalidad propuesta garantiza lo siguiente: rectoría y regulación de la Autoridad Sanitaria sobre todo el sector salud, tanto público como privado; rectoría de la Autoridad Sanitaria en el espacio intersectorial; conducción política integral del sector salud; liderazgo estratégico técnico sobre todos los actores del sistema; sistematización de normas, obligaciones y reglas coherentes y equilibradas para el funcionamiento de todos los agentes involucrados; monitoreo del cumplimiento de la normativa vigente y de los mecanismos regulatorios en todo el territorio nacional; protección y promoción de la salud a la población; acceso de la población más vulnerable a los Servicios de Salud; protección de los derechos en salud de los usuarios; protección financiera para la familia; cobertura sanitaria a toda la población, y fiscalización del cumplimiento del Plan Auge.

Destacó que el sistema debe disponer de las nuevas herramientas de gestión incluidas en el proyecto para lograr la eficacia requerida; entre ellas citó las siguientes: dotación de capacidades de prevención eficaz y de atención de salud cercana al domicilio; configuración de una red asistencial constituida por profesionales, equipamiento y otros recursos de salud organizados para el mejor y más eficiente cuidado de la salud y para el tratamiento de las enfermedades de la población que habita en el territorio bajo su responsabilidad; definición de una estrategia de organización de los recursos de salud definida a partir del perfil epidemiológico, que fortalezca la atención primaria y especialice a los hospitales, en el sentido de lograr una redistribución de los recursos acorde con los procesos de enfermedades predominantes; transición desde una estrategia de organización centrada en el acceso a las prestaciones médicas y la medicina hospitalaria, hacia otra en que se busque establecer ambientes saludables en el hogar, el trabajo y la comunidad; provocar un mejoramiento sustantivo de la salud de la población, como también un control de los gastos, de manera que éstos tengan una relación costo/beneficio demostrable; especializar los Servicios en la atención de las necesidades de salud de las personas, abandonando todas las responsabilidades ajenas al quehacer asistencial y asegurar que las redes asistenciales de los Servicios, compuestas por establecimientos públicos y privados, respondan eficaz y eficientemente a los desafíos que impone el Régimen de Garantías en Salud.

A continuación, el señor Ministro analizó pormenorizadamente el contenido del proyecto de ley, comenzando con la definición del rol principal de la Autoridad Sanitaria, que será la regulación y fiscalización de los sectores público y privado y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población.

La Autoridad Sanitaria residirá, en lo fundamental, en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen. Entre sus funciones destacó las de elaborar y dirigir las políticas nacionales de salud, definir los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de Salud; fortalecer su acción para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública, definir el plan de salud y establecer sus garantías.

Por otra parte, señaló que la iniciativa propone crear dos Subsecretarías que reemplacen a la actual de Salud: la Subsecretaría de Salud Pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales. A la primera le corresponderá la administración y servicio interno del Ministerio y las labores de coordinación relativas a la función de regulación y fiscalización del sector, que no estén radicadas en la Subsecretaría de Redes Asistenciales. A la segunda le corresponderá la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de salud asociadas a las prestaciones individuales a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933.

Por otra parte, indicó que es necesario fortalecer la gestión de los Servicios, estableciendo una red asistencial con el conjunto de establecimientos de salud que operen dentro de su territorio y actuando en forma coordinada mediante lazos institucionales o contractuales.

En este contexto, la red funcionará con una lógica territorial y tendrá bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley N° 18.469, las atenciones de emergencia, las convenidas para los afiliados al sistema de las Instituciones de Salud Previsional y atenderá a toda la población en las acciones de salud pública. Podrán coexistir en la red establecimientos de autogestión que acrediten cumplir con condiciones especiales de competencia y desempeño en los ámbitos asistencial, financiero y de calidad. Estos establecimientos podrán postular a un sistema de acreditación que les permita contar con atribuciones especiales y con determinados grados de autogestión, aún cuando mantengan su dependencia de la red asistencial.

El Ministro señaló que la iniciativa propone crear un Consejo Regional de Salud, con carácter consultivo, que colabore con la Autoridad Sanitaria Regional; además, se contempla la existencia de un Consejo Consultivo del Servicio de Salud, concebido como un organismo colegiado con representación de los usuarios, de los establecimientos públicos de salud de todos los niveles de atención y de los privados que integren la red asistencial del Servicio.

En otro orden de ideas, manifestó que un aspecto importante que contempla el proyecto es el mejoramiento de la gestión de recursos humanos. Destacó los acuerdos alcanzados entre el Ministerio y los gremios representativos del sector Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud (CONFENATS), Federación Nacional de Profesionales de la Salud (FENPRUSS) y Federación Nacional de Técnicos Paramédicos de los Servicios de Salud (FENTESS), para impulsar una nueva política de modernización de la gestión del personal, en el marco de la reforma de la salud. Indicó que, para contar con funcionarios motivados en la atención, es imprescindible el mejoramiento de las condiciones de los trabajadores del sector.

En este ámbito, señaló que la iniciativa dispone para el personal regulado por la ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo, de los Servicios de Salud, de la Subsecretaría de Salud, del Instituto de Salud Pública y de la Central Nacional de Abastecimiento de los Servicios de Salud, el fortalecimiento del trabajo en equipo y el desarrollo del personal.

Se moderniza la carrera funcionaria, es decir, se introducen elementos que permitan desarrollar sistemas de promoción que privilegien la capacidad de los funcionarios y la igualdad de oportunidades para el ascenso. En este sentido, se establecen mecanismos para el perfeccionamiento del escalafón de mérito de Técnicos, Auxiliares y Administrativos, considerando en la evaluación factores de capacitación pertinente, buen desempeño y experiencia calificada. En el caso de los profesionales, el ascenso se producirá por concurso interno, considerando cuatro factores con igual ponderación: capacitación pertinente, desempeño, experiencia calificada y aptitud. Ambas medidas comenzarán a regir el año 2004.

Se modifica la ley Nº 19.086, eliminando el tope en el grado 10° de la EUS y se establece que, a contar de la fecha de publicación de la ley, las asistentes sociales, enfermeras, kinesiólogos, matronas, nutricionistas, tecnólogos médicos, terapeutas ocupacionales y fonoaudiólogos podrán acceder a los grados del 18° al 5°, terminando con una limitación que afecta a poco más de 8.000 funcionarios de la salud. Se aumentará la adecuación de la organización del personal de los Servicios de Salud, determinando que un 15% de la contratación de los cargos profesionales se transforme en dotaciones por hora y jornadas parciales, con remuneraciones proporcionales a la jornada.

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La exposición del Ministro de Salud sobre el proyecto de ley en estudio fue complementada en la siguiente sesión de la Comisión por el señor Subsecretario de Salud, señor Antonio Infante.

El señor Subsecretario manifestó que la iniciativa incorpora nuevos incentivos de carácter remuneratorio, ya que la nueva política en materia de remuneraciones se expresa a través de la creación de asignaciones de estímulo al desempeño de los equipos de salud, al fortalecimiento de la función directiva y a la creación de una asignación de turno. Estos incentivos se otorgarán, en forma gradual, en un período de 4 años, a contar del año 2003.

La Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo tiene un componente base de 5,5% y uno asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención, de hasta un 5,5%; ella beneficiará a más de 47.000 funcionarios, auxiliares, técnicos y administrativos de los Servicios.

Por otra parte, indicó que se establece una Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo, con un componente por acreditación individual de hasta un 5,5% y uno asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención de hasta un 5,5%; ella beneficiará a más de 11.000 funcionarios de la planta de profesionales de los Servicios de Salud.

La Asignación de Estímulo a la Función Directiva beneficiará aproximadamente a 1.315 funcionarios, quienes podrán percibir anualmente hasta un 11% por este concepto, de acuerdo a los siguientes criterios: en los establecimientos de salud que puedan optar a la categoría de "Establecimiento de Autogestión en Red", esta asignación estará asociada íntegramente a la obtención de dicha categoría; para la Dirección de los Servicios de Salud, esta asignación estará asociada a dos factores: la incorporación de los establecimientos al “Sistema de Autogestión en Red” y el cumplimiento de las metas sanitarias de los establecimientos de salud primaria.

La Asignación de Responsabilidad, para 1.259 funcionarios de la planta de profesionales que desempeñen funciones de gestión en los hospitales, consultorios generales urbanos y rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT), será concursable cada tres años; con ella se busca incentivar el ejercicio de estas funciones y mejorar la calidad de las prestaciones a los usuarios.

También se estipula la asignación denominada "De Turno", para quienes laboran efectivamente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del día durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por tres o cuatro funcionarios, reemplazando, de este modo, el actual pago de horas extraordinarias. Dicha asignación, de carácter imponible, regirá a contar del año 2003 para funcionarios que integren el cuarto turno y, en cuanto al tercer turno, su imponibilidad será gradual, a contar del año 2004.

Destacó que el número de funcionarios que podrá acceder a esta asignación será materia que se resolverá anualmente en la Ley de Presupuestos. Sin embargo, se estima que a contar del año 2003 aproximadamente 9.150 funcionarios que integrarán el cuarto turno percibirán este beneficio.

Señaló que el proyecto también incorpora una modificación de las Asignaciones de Desempeño Institucional e Individual, contempladas en la ley Nº 19.490, para el Instituto de Salud Pública, la Central Nacional de Abastecimiento de los Servicios de Salud y la Subsecretaria de Salud.

La Bonificación de Desempeño Individual y la de Desempeño Institucional se incrementan en un 5,5% cada una, en forma progresiva, a contar del año 2003; además, aumenta la cobertura de la Bonificación de Desempeño Institucional, permitiendo con ello que el 100% del personal calificado pueda acceder a este beneficio, de acuerdo al nivel de cumplimiento de metas. Indicó que alrededor de 1.400 funcionarios de dichas instituciones se beneficiarán con la modificación de la ley N° 19.490, a contar del año 2003.

Expresó que el proyecto contempla un programa transitorio de incentivo al egreso, en virtud del cual los funcionarios que se desempeñen en los Servicios de Salud, en la Subsecretaría, en el Instituto de Salud Pública y en la Central Nacional de Abastecimientos de los Servicios de Salud, que cumplan con los requisitos de edad y que dentro de un plazo determinado presenten su renuncia voluntaria, tendrán derecho a percibir una indemnización equivalente al promedio de las últimas doce remuneraciones imponibles, por cada año de servicio, con un tope de ocho meses. Este beneficio se incrementará en un mes, en los siguientes casos: para aquéllos cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 270.000 mensuales; para aquéllos que tengan, a la fecha de publicación de la ley, más de 63 años, si son mujeres y más de 68 años, tratándose de hombres; las funcionarias tendrán, además, otro mes adicional; en ningún caso este beneficio podrá exceder de once meses de remuneración imponible promediada.

Señaló que durante el año 2003 podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose a aquéllos de menores rentas y mayor edad. Durante el año 2004 podrán acogerse 2.000 más.

El señor Subsecretario de Salud, señor Antonio Infante, terminó su exposición señalando que la inversión pública modernizará la política de desarrollo del personal en los Servicios de Salud, lo que implica una importante inversión adicional, a partir del año 2003, en forma progresiva y por un período de 4 años.

En efecto, en el año 2003 se aumentará el gasto en cerca de 9 mil millones de pesos con respecto al año 2002, para continuar aportando recursos a la salud en una proporción mayor que la de otros sectores. Señaló que está previsto disponer de más de 25 mil millones adicionales en el año 2006, ya que la salud es un derecho de la ciudadanía y un deber del Gobierno. Indicó que las cifras del gasto correspondientes a cada año serán las siguientes:

Las cifras están expresadas en pesos del año 2002.

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El doctor Hernán Sandoval, Secretario Ejecutivo de la Comisión Reforma de Salud, realizó una exposición acerca del sistema de "Redes Asistenciales".

Expresó que la Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos, incluidos los de la Atención Primaria Municipal y los privados en convenio dentro del respectivo territorio, los cuales deben colaborar y complementarse entre sí, para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La Atención Primaria de Salud está fragmentada y desconectada; posee grandes incentivos para la derivación de los pacientes a niveles superiores; tiene una alta rotación de personal, y un gran tránsito de los usuarios en busca de atención. Esto se ha paliado, en parte, porque 55 consultorios, de los 456 existentes, han implementado Centros de Salud Familiar, que atienden al 11% de la población inscrita en los consultorios.

Estos Centros de Salud Familiar poseen un equipo de salud que genera una relación de confianza entre el médico y sus pacientes, lo que cobra especial relevancia en las enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión. La existencia de estos Centros de Salud requiere transferencia de conocimientos, tecnología y medicamentos.

Manifestó que, de acuerdo a las 56 patologías que serán garantizadas por el Plan Auge, se estima que se destinarán $ 70 mil millones anuales a la compra de medicamentos para el tratamiento de las patologías ambulatorias para los 10 millones y medio de personas que están en el nivel primario de atención, y $ 40 mil millones para tratamientos especializados y para hospitalizaciones, totalizando $ 110 mil millones, que representan el 20% de los $ 550 mil millones que es el valor del citado Plan. Concluyó que esta cobertura es importante, considerando que los medicamentos inciden fuertemente en los gastos de las personas más pobres.

La Atención Primaria requiere, para aumentar su resolutividad, apoyo permanente del nivel especializado. Citó como ejemplo el éxito obtenido por el Programa IRA (Infecciones Respiratorias en Adultos), el cual no requirió la presencia de especialistas en los consultorios, demostrando que una buena implementación de un programa de transferencia en la Atención Primaria puede generar resultados positivos.

Es necesario establecer incentivos económicos y de capacitación para los funcionarios que se desempeñan en la Atención Primaria de Salud, con la finalidad de otorgarles estabilidad laboral, evitar la rotación constante del personal y facilitar la relación efectiva entre el médico y sus pacientes.

La nueva Red Asistencial deja de tener como centro al hospital y pasa a ofrecer una atención continua de calidad, con niveles de referencia y contrareferencia a lo largo de todo el proceso de atención, desde la promoción de la salud hasta la atención de patologías.

La Red Asistencial supone un Servicio de Salud que la coordine y controle, desde la Atención Primaria Municipal hasta el establecimiento de alto nivel de especialidad. El Servicio de Salud tendrá competencia exclusiva en materia de gestión del sistema de atención médica, privándosele de las facultades actuales de autoridad sanitaria. Además, se incorporan a la Red los establecimientos privados con convenios con el sistema público, previa acreditación por la autoridad sanitaria, los cuales recibirán financiamiento del FONASA.

Se establece una Autoridad Sanitaria Regional, que fiscaliza la calidad de la atención y es la responsable de la ejecución de las acciones de salud contenidas en el Plan de Salud Pública.

Al Director del Servicio de Salud le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia. Destacó la importancia de la territorialidad del sistema, que busca cumplir con los objetivos sanitarios nacionales cubriendo las necesidades y expectativas de la población que habita en una zona determinada.

Cada Servicio de Salud tendrá un Consejo, de carácter consultivo, que conocerá la gestión programática, financiera y presupuestaria del Servicio, dejando constancia de los reparos, que serán enviados al SEREMI respectivo. Este Consejo de la Red Asistencial estará constituido por representantes de los usuarios, de los establecimientos de salud públicos de todos los niveles y de los privados que integren la Red.

Puso de relieve la importancia de la participación ciudadana, ya que, a través de ella, la comunidad obtiene una sensación de pertenencia respecto de la organización y se proporciona una orientación importante para el servicio. Citó como ejemplo el caso de Brasil, donde la participación ciudadana ha logrado producir una inflexión en los presupuestos de salud hacia la atención odontológica, que es de gran importancia para esa población.

Destacó como factores que caracterizan la Red Asistencial, la orientación de la misma hacia las necesidades de la población a cargo, que se evaluarán con referencia a los objetivos nacionales de salud y por la medición y monitoreo de las brechas existentes entre la situación real de salud en un territorio determinado y los objetivos sanitarios planteados; la celebración de convenios o compromisos de gestión entre los prestadores y el articulador, para que cada establecimiento de la Red conozca los puntos más eficientes de su desempeño; la Red debe compartir la responsabilidad sanitaria, financiera y administrativa con el Director del Servicio de Salud respectivo; finalmente, este Director tendrá atribuciones para la coordinación y uso racional de los recursos de los establecimientos a su cargo.

Para lograr el nuevo modelo de Red Asistencial se requieren nuevas atribuciones legales, que incorporen al sistema los conceptos de Red Asistencial; definan el nuevo modelo de atención, basado en la Atención Primaria de Salud, y perfile las nuevas atribuciones del Director del Servicio de Salud, como articulador de la Red.

Recalcó la importancia de la modernización de la carrera funcionaria, especialmente en el nivel ejecutivo, ya que el sistema hospitalario y el de atención primaria necesitan especialistas en gestión administrativa, financiera y sanitaria.

En materia de gestión de la Red, se requieren compromisos y convenios; planificación conjunta y objetivos comunes; relaciones técnicas de colaboración; gestión de derivaciones y contraderivaciones, y transferencia de recursos, tecnología, conocimientos y procesos hacia la atención primaria. Agregó que para este proceso será de gran importancia la generación de guías clínicas, que permitan un manejo integrado de las patologías, desde la atención primaria hasta los niveles más complejos.

También es necesaria la implementación de incentivos como los mecanismos de transferencia de recursos, la creación de estímulos profesionales y económicos asociados al desempeño y la disposición de recursos propios de los Establecimientos Autogestionados, derivados de la venta de servicios propios.

La principal causa de derivación y contraderivación de atenciones desde y hacia el nivel primario de salud es que los pacientes no encuentran satisfacción a sus demandas de atención en el consultorio, el cual no cuenta con capacidad para realizar exámenes de laboratorio e imágenes, ni con especialistas, ni dispone de medicamentos. En la medida que se transfieran recursos para que cada consultorio supla estas carencias, a través de programas especiales de transferencias que permitan adquirirlos a los prestadores privados del entorno inmediato, o mediante convenios con el hospital base respectivo, aumentará la resolutividad de este nivel.

En los Centros de Referencia de Salud (CRS) y en los Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT) se han realizado inversiones significativas en imagenología y laboratorio, permitiéndoseles vender este tipo de servicios a los municipios. Como no se han creado los mecanismos que agilicen el proceso de compra por parte de las municipalidades, a éstas les resulta más fácil derivar al paciente.

En cuanto a la atención médica especializada, expresó que constituye un problema mayor, considerando que en los Servicios de Salud los especialistas tienen un promedio de 15% de pacientes nuevos y un 85% de pacientes en control, por lo que cabría preguntarse por qué estos últimos no son devueltos al nivel primario para el tratamiento adecuado.

Debido a la falta de flujos de información los Servicios de Salud no saben de dónde llegan los pacientes, ni en qué volumen. Cuando se conozcan estos datos se podrá fortalecer a los consultorios, focalizando los esfuerzos e incentivos en la resolución de los problemas reales de salud.

En los flujos de transferencias, el FONASA realiza un traspaso duodecimal fijado en los compromisos de gestión, hacia los Servicios de Salud, los que, a su vez, los traspasan a los establecimientos privados con convenio y entregan el duodécimo correspondiente a los municipios, a través de dos vías: el per cápita, que considera una cifra aproximada de $ 930 mensuales por persona, y conforme a los programas convenidos con los distintos municipios.

El aporte per cápita a la Atención Primaria asciende a $ 1.711 mensuales, de los cuales menos de $ 1.000 se transfiere como per cápita por persona inscrita y el resto por programas especiales. Alrededor de 9.000.000 de inscritos reciben el per cápita municipal, lo que se traduce en 1,8 atenciones al año por persona.

El Programa 02 de FONASA, Atención Primaria, por $ 201.992 millones, incluye las trasferencias totales que se hacen a ese sector; aproximadamente $ 140.000 millones corresponden al per cápita y $ 60.000 millones a los programas especiales.

El Director Regional fiscalizará las normas sanitarias y la calidad de las prestaciones otorgadas por la atención primaria municipal y el Servicio de Salud supervisará el cumplimiento de las normas técnicas y los programas de salud.

En caso que el municipio no cumpla con sus obligaciones existe un recurso de reclamación, ante el Director Regional, por la calidad de los establecimientos que están a cargo de los municipios; un recurso de reclamación ante al alcalde, según la Ley Orgánica Constitucional de Municipalidades, y un recurso de reclamación ante la Corte de Apelaciones, contra el fallo del recurso ante el alcalde. Destacó que los reclamos de la ciudadanía frente a la atención municipal son poco frecuentes.

En cuanto a las personas que se inscriben en más de un consultorio, el problema se resuelve por las listas de inscritos que los municipios entregan mensualmente al FONASA, el cual detecta el fraude por la duplicidad de los números de carnet de identidad.

Manifestó que es difícil determinar cuál es el óptimo en materia de atención, ya que las realidades son bastante distintas; además, las prestaciones varían según los grupos de edad y sexo. Citó como ejemplo el sistema aplicado en Cataluña, donde la atención primaria tiene como promedio 11 consultas al año por persona, lo cual se basa en que la consulta directa, unida a un trabajo de construir relaciones de confianza con la población, tiene por consecuencia la disminución de la cantidad de procedimientos complejos y el de exámenes de laboratorio o complementarios

Chile tiene en la actualidad una baja tasa de consulta para el varón adulto, con una consulta al año por persona, lo que se debe a que este segmento corresponde al grupo de trabajadores que tienen limitaciones horarias para concurrir al consultorio. Este hecho se ha corregido con los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), que atienden los días sábados.

Hay sectores de la población que en la actualidad están desatendidos, para los cuales hay que generar una Atención Primaria bien organizada. Esa es la propuesta del Plan de Salud Familiar, que incorpora un sistema de pesquisa de enfermedades crónicas en los adultos para otorgarles una atención oportuna.

El incremento de la atención médica y de las atenciones de urgencia en la Atención Primaria se debe a la ampliación de los SAPU (Servicios de Atención Primaria de Urgencia) que satisfacen las necesidades de salud utilizando la misma infraestructura, con una ampliación horaria. Este servicio proporciona una atención a un costo aproximado de $ 2.500, en tanto que una consulta a nivel de servicio de urgencia hospitalario vale $ 8.000. En cierta medida, se ha aumentado la complejidad de las prestaciones, a través de la compra de exámenes de laboratorio y los municipios utilizan parte de sus recursos propios para comprar atenciones complejas.

Finalizada la exposición, la Honorable Senadora señora Matthei consultó si se conoce la distribución geográfica de estos problemas de acceso, a lo que el representante del Ejecutivo explicó que existen instrumentos para el análisis de la desigualdad basados en la encuesta CASEN, la cual arroja comunas con grandes diferencias en la esperanza de vida, existiendo, además, estadísticas de las causas de muerte por comuna, relacionadas con niveles de ingreso y de educación.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó si el tema de las derivaciones y contraderivaciones estará contenido en un reglamento, y si no sería más conveniente que la ley fijara un criterio general al respecto.

Agregó que no están explícitos los mecanismos reglamentarios, financieros y de integración de la red, y los objetivos de la misma, a lo que el doctor Sandoval replicó que las derivaciones y contraderivaciones no pueden rigidizarse en una ley y que se requiere generar mecanismos de transferencia de conocimientos y competencias hacia la atención primaria.

El representante del Ejecutivo destacó que, en este sentido, en el Programa IRA no existen especialistas que hayan ido a los consultorios primarios y, sin embargo, el programa ha conseguido éxito con la transferencia de conocimiento a los médicos generales; en consecuencia, se necesita que el hospital deje de ser una concentración de conocimientos y los transfiera al nivel primario, conjuntamente con cambiar el criterio respecto de los especialistas. Citó como ejemplo que el 50% de las consultas derivadas de los gastroenterólogos corresponden a colon irritable, patología que no requiere ningún conocimiento especializado para su manejo y que podría ser atendida en el nivel primario en base a un protocolo de manejo.

Destacó que sería ideal establecer parámetros para limitar las derivaciones desde el nivel primario hacia los hospitales. Sugirió que no se cancele la consulta de un especialista del nivel superior hasta que el paciente sea devuelto al nivel primario de atención.

La Honorable Senadora señora Matthei reiteró que aún no tiene claro lo relativo a premios y castigos para que las atenciones se otorguen en el nivel que corresponda.

El Honorable Senador señor Viera–Gallo consultó por qué no se han introducido estos cambios en el sistema, añadiendo que, a su parecer, no es por falta de voluntad, sino porque existen intereses gremiales y corporativos, que para vencerlos sería necesario dictar una ley, debido a que nuestro país tiene una cultura legalista.

Añadió, por ejemplo, que le preocupa el tema de la falta de oftalmólogos en los consultorios, en circunstancias que se le ha señalado que la solución sería poner a un optometrista, pero también se le ha informado que habría oposición de los especialistas.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo manifestó que comparte lo expresado por el representante del Ejecutivo y sugirió tres condiciones para el buen funcionamiento de la atención primaria:

-un ordenamiento, a lo menos jurídico, de la contratación de personal, que implemente un solo sistema, con distintos puntos de apoyo.

-incentivos económicos, de carrera funcionaria, médica y administrativa, entre los sistemas.

-implementación técnica y financiera suficiente. El per cápita actual de la atención primaria no permite una atención adecuada.

El representante del Ejecutivo explicó que hay un programa de oftalmología a nivel de los consultorios, y que lo único que se exige a las recetas de lentes es que sean firmadas por un médico general, por lo que las recetas podrían ser despachadas por los consultorios que posean el equipamiento adecuado para ello.

El Honorable Senador señor Espina solicitó aclarar la referencia al uso del mecanismo libre elección, a lo que se le respondió que, de acuerdo a los datos del año 2001, $ 180 mil millones se gastaron en la libre elección, de los cuales aproximadamente el 50% fue con copago de los usuarios, lo que representó que $ 90 mil millones fueran destinados a la compra de bonos por el grupo B, es decir, por cotizantes cuyo ingreso es inferior a $ 112.000, quienes por problemas de oportunidad, teniendo derecho a ser atendidos en forma institucional, igualmente compran el bono.

Esto significa que la mitad de los bonos que se venden los compra gente del grupo B de Fonasa, que no debería comprarlos, y esos pagos representan $ 45 mil millones que salen del bolsillo directo de las personas pobres o cesantes.

Destacó que en el año 2002 se vendió un 10% menos de bonos, debido a la crisis económica.

El Honorable Senador señor Viera Gallo expresó que en materia de salud familiar existe un buen ejemplo en la ciudad de Talcahuano, pese a que la mayoría de sus centros son muy precarios, por la escasez de recursos. Consultó la causa por la cual los municipios no implementan los Centros de Salud Familiar.

El representante del Ejecutivo explicó que este tipo de centros no se implementan, primero, porque hay un problema de diseño, al requerirse un especialista en salud familiar; segundo, la organización de los Centros de Salud es un tema radicado en la decisión de las corporaciones municipales, y tercero, se debe aumentar la transferencia per cápita a la atención primaria, con el objeto de financiar este plan de salud familiar en la mayoría de los consultorios del país, que es lo que pretende el Régimen de Garantías de Salud.

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El señor Marcelo Tockman, asesor del Ministerio de Hacienda, realizó una exposición acerca del tema de las "Prestaciones Valoradas". Expresó que las fuentes de financiamiento del Servicio de Salud para el año 2003 provienen, en un 57%, del Programa de Prestaciones Institucionales y, en un 43%, del Programa de Prestaciones Valoradas. Comparando estas cifras con las del año 2002, las primeras se redujeron en un 5,3% y las segundas se incrementaron en un 18,7%.

El Programa de Prestaciones Valoradas supone: compra de prestaciones mediante pagos prospectivos por problemas resueltos, para aplicar incentivos correctos; una canasta definida con los especialistas; una valorización efectuada mediante estudios de costos y comparación con los privados, para lo cual se considera la oferta privada disponible a esos precios en la mayoría de las prestaciones, corrigiendo los rezagos en los precios con una evaluación permanente de los mismos; si el sistema dispone pagos menores a los costos, las consecuencias son una producción insuficiente o el endeudamiento del sistema, y si los pagos son mayores que los costos, se produce una sobreutilización del sistema.

La identificación de precios en los Programas de Prestaciones Valoradas permite la corrección de los mismos, por eso es necesario un proceso permanente de información y actualización.

El Programa de Prestaciones Institucionales (PPI) realiza transferencias asociadas al pago de factores, independientemente de la producción. El Servicio de Salud se compromete anualmente a realizar todo lo que pueda con el presupuesto otorgado por dicho Programa, de acuerdo a las metas sanitarias generales. Agregó que la deuda hospitalaria se genera porque los Servicios de Salud realizan más prestaciones de las que pueden financiar con su presupuesto.

En el Programa de Prestaciones Valoradas es relevante el precio para poder realizar las transferencias, ya que en él ellas se compran, por lo que un error en el precio es nefasto para el sistema. En cambio el Programa de Prestaciones Institucionales financia factores, no existe compra.

Concluyó que los costos son importantes donde hay compra de prestaciones; que en la fijación de precios no todo el costo de un establecimiento en particular es relevante, ya que el precio no debe validar la ineficiencia; que los precios se evalúan permanentemente en el Programa de Prestaciones Valoradas, para la corrección de los mismos, y que este Programa, como mecanismo de pago, está en expansión.

El Honorable Senador señor Ríos manifestó que el presupuesto del Ministerio de Salud no contempla los recursos necesarios para la mantención y reparación de los edificios, ni tampoco se conoce los montos involucrados, por lo que sugirió determinar su valor considerando los objetivos sanitarios futuros.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó si las remuneraciones del personal están o no contempladas en las Prestaciones Valoradas y en las Institucionales, a lo que el Ministro de Salud respondió afirmativamente, explicando que se consideran tomando en cuenta horas médicas destinadas a cada atención.

El Ministro de Salud explicó que el FONASA determina cuáles y cuántas prestaciones se necesita realizar en el sistema, y su valor se determina en base a los procedimientos médicos y exámenes necesarios para el tratamiento. Posteriormente, se designa para otorgarlas al Servicio que cuenta con las condiciones necesarias para ello.

Agregó que la resolución de problemas con criterios sanitarios facilita la convivencia en los hospitales y que no es razonable que sea el médico quien jerarquice las atenciones.

El Honorable Senador señor Edgardo Boeninger manifestó que el Plan Auge evitará que el médico enfrente el problema ético de priorizar las atenciones.

El Honorable Senador señor Ríos manifestó que en el planteamiento realizado en torno a la valorización de las prestaciones no existen responsabilidades del Ministerio de Salud. Asimismo, se necesita otorgar al Director de los Servicios de Salud mayor autonomía en la gestión, para evitar que se diluya su responsabilidad.

El Honorable Senador señor Espina consultó de qué manera se consideran en la valoración de las prestaciones la docencia y la capacitación.

La Honorable Senadora señora Matthei concordó en la importancia de jerarquizar las atenciones y en que se debe liberar al médico de una decisión difícil, en la que gravitará la limitación de los recursos. Enfatizó que es necesario establecer reglas claras y precisas de priorización.

Agregó que el Programa de Prestaciones Valoradas le parece bien en principio, no obstante que presenta un problema por la incidencia de costos variables. Consultó cómo considera este programa los costos fijos de mantención de un hospital, ya que depende de la utilización de un establecimiento si se cubren o no este tipo de costos.

Añadió que este sistema lleva a concluir que es conveniente establecer pocos centros especializados, a lo largo del país.

El Honorable Senador señor Boeninger destacó la importancia de terminar con la diferencia de valoración entre las prestaciones incluidas en el Plan Auge y las que no lo están. En cuanto al programa de Prestaciones Valoradas, subrayó la importancia de la calidad de la atención, de los protocolos y de las guías clínicas, las cuales definirán el marco de acción de los médicos.

El Ministro de Salud explicó que los procesos de valoración favorecen la eficiencia, ya que los hospitales con sobredotación deberán buscar fórmulas para aumentar su producción y la calidad del trabajo funcionario.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó cómo se cobra a un Servicio de Salud las atenciones otorgadas por el hospital regional a los pacientes derivados del Programa de Prestaciones Valoradas.

Los representantes del Ejecutivo respondieron que la idea es reforzar que la solución de un problema de salud radica en el prestador. En cuanto a las actividades de docencia, se comprometieron a averiguar los costos involucrados, y en cuanto a la publicidad de las listas de espera, explicaron que el proyecto de ley que regula el Plan Auge establece este mecanismo para todas las prestaciones, lo que contribuirá a un manejo transparente.

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El Director Nacional del FONASA, señor Alvaro Erazo, prosiguió con otra exposición sobre la temática de las "Prestaciones Valoradas".

Indicó que el presupuesto del sector público de salud durante el período 1976-1992 se caracterizó por ser de continuidad, sin criterios de liquidación de los recursos asignados al sector, sin incentivos, y en donde los precios que fijaba la autoridad no tenían relación con los costos.

En el año 1992 se inició la incorporación de un mecanismo de asignación de pago por prestaciones prospectivas que identificó los recursos asignados a los diferentes Servicios de Salud.

En el año 1995 se crearon los Programas Especiales, sustentados en la lógica de pagos por resultados, denominados Pagos Asociados al Diagnóstico (PAD), que incorporaron prestaciones a partir de un diagnóstico resolutivo, quebrando la tendencia de la asignación presupuestaria basada en criterios históricos.

En el año 2002 se incorporó el sistema de Pago por Prestaciones Valoradas.

Destacó que el 72% de la facturación del FONASA ha sido actualizada a costos reales, a través de las prestaciones valoradas y las institucionales.

Señaló que se debe considerar que hay transferencias que están definidas como bienes de salud pública y que constituyen, en el marco de la Reforma, el denominado Plan de Salud Pública, que transfieren actividades para el catálogo de las 2.200 prestaciones otorgadas en la modalidad institucional.

En cuanto a los componentes centrales de la Reforma Financiera implementada en el FONASA, destacó:

- El ordenamiento financiero con presupuestos prospectivos y con transferencia financiera.

- Una política arancelaria que ha incorporado una metodología general de costos y una política de precios con pagos asociados al diagnóstico en los Programas de Prestaciones Valoradas, y al per cápita en el nivel primario.

- Mecanismos de asignación de recursos en el nivel primario con un sistema de pago per cápita y en el secundario y terciario, con un sistema de Pago por Prestaciones (PPP); Pagos Asociados al Diagnóstico (PAD); Programas Especiales y compromisos de Gestión.

- Una Política de recuperación de costos con techos catastróficos, con revisión de copagos y una redefinición de tramos con clasificación previsional.

Hizo presente que FONASA debe cumplir un rol de intermediador que equilibre la realidad presupuestaria del sector, las demandas de los usuarios por atenciones de salud y la disponibilidad de la oferta de los prestadores, para lo cual es indispensable lograr una combinación entre los mecanismos de pago de prestaciones y la política de precios que la sustenta.

Los instrumentos para tales efectos están definidos en el Arancel de la Modalidad Institucional (MAI), con los Programa de Prestaciones Valoradas (PPV), y el de Prestaciones Institucionales (PPI); y el Arancel de la Modalidad de Libre Elección (MLE).

Manifestó que los elementos centrales de la transición de los presupuestos históricos a los presupuestos reales lo constituyen los mecanismos de asignación de recursos; la identificación de variables críticas, como los marcos presupuestarios para el año respectivo, y las prioridades sanitarias.

Indicó que para que una Política de Precios sea eficiente y equitativa es necesario: un marco presupuestario; costos medios de producción con modalidad institucional; precios de mercado en la modalidad de libre elección; constituir una señal válida de microasignación de recursos; establecer un equilibrio financiero entre la bonificación estatal y los niveles de copago de los usuarios, definido como macroasignación, mesoasignación y microasignación con los Servicios de Salud, y disponer de mecanismos de asignación de precios, de manera que la formulación de la política de precios sea eficiente y contribuya a la equidad.

Los estudios hechos a lo largo del país han identificado una variación de los costos, por lo que una política de precios responsable debe definir costos promedio sobre los cuales FONASA ha venido aplicando su política arancelaria en materia de la modalidad institucional y de libre elección.

El Honorable Senador señor Espina expresó que la política de precios y los costos medios de producción de la modalidad institucional asignan a cada prestación un valor promedio, por lo que consultó si el pago de esa prestación sería equivalente para todos los hospitales.

El Director de FONASA confirmó lo expresado por el Honorable Senador, pero agregó que estos valores tienen coeficientes correctores que, en algunos casos, obedecen a la mayor o menor complejidad de la prestación, y que los costos directos consideran al personal incorporado como modalidad institucional.

Señaló que en la metodología de determinación de precios bajo la modalidad de Atención Institucional FONASA ha incorporado dos sistemas independientes, pero complementarios: el Sistema de Costeo de Prestaciones de Hospitales Públicos, con las modalidades del Sistema de Costeo de Prestaciones, y el Sistema de Información para la Gestión Hospitalaria (SIGH) de costeo indirecto, a través de la cual se evalúan los costos de la gestión hospitalaria en centros de responsabilidad.

El Sistema de Costeo de Prestaciones considera los costos directos como recursos humanos, muebles y equipos ( más un factor de depreciación), insumos y medicamentos.

La Honorable Senadora señora Matthei consultó cuál es el índice de depreciación de bienes, a lo que se le respondió no tener el dato exacto del mismo, pues varía de acuerdo al efecto de la vida útil del equipo.

Añadió el Director de FONASA que el Sistema de Información para la Gestión de los Hospitales involucra costos indirectos como los de administración, de mantención y unidades de apoyo incorporadas en un proceso más indirecto de la resolución del problema de salud.

Los costos directos e indirectos constituyen el costo total de la prestación.

Indicó que en el último estudio hecho por FONASA con el apoyo de la OMS, se incorporó al Sistema de Información de Gestión Hospitalaria, a través de un proceso informático, una serie de actividades intermedias en los procesos de producción, independientemente de las actividades generales y de las finales.

Por otra parte, la metodología de determinación de precios para la Modalidad de Atención Institucional incorpora todos los costos, salvo el pago del capital, pues el plan de inversiones se viabiliza a través de las decisiones de la Subsecretaría de Salud.

En la Modalidad de Libre Elección los precios constituyen una señal de gran importancia, considerando el poder de compra del FONASA en el mercado privado, convitriéndolo en un regulador natural de precios en el sector privado.

El Pago Asociado al Diagnóstico (PAD), ha avanzado en asociar los mecanismos que tiendan a dar soluciones integrales con un diagnóstico resolutivo o resolución integral o canasta integral, ya que el PAD establece un conjunto estandarizado de prestaciones, con un costo medio y un riesgo compartido.

El Pago por Prestaciones, conocido como catálogo de prestaciones, considera un volumen importante de las 2.200 prestaciones que tiene FONASA, cada una de las cuales tiene su definición técnica.

La construcción de la denominada “Canasta PAD”, considera las prestaciones como los días cama, exámenes y procedimientos, intervención quirúrgica, las frecuencias de uso, precios unitarios. Se elabora con criterios expertos, con revisión de fichas clínicas, y estudios nacionales e internacionales que sirven como referente.

Los Honorables Senadores señora Matthei y señor Boeninger expresaron que, en la práctica, el Sistema de Gestión de Hospitales considerará todos los costos indirectos de las intervenciones que se realicen en los hospitales.

Al respecto, el Director de FONASA indicó que para la resolución de cada problema de salud se deben sumar presupuestos históricos, con presupuestos por actividad. Citó como ejemplo que en el precio del día cama integral en hospitales tipo 1 se identificó una diferencia del precio del arancel de $ 22 mil, con un costo actualizado de $ 26 mil.

Destacó que FONASA efectuó un estudio de costos con la metodología SIGH que detectó como áreas presupuestarias complejas a la cama integral UTI adulto, pediátrica y neonatal; y la intermedia adulto y pediátrica. Estos tipos de cama tienen un alto porcentaje diferencial, por lo que en el presupuesto el año 2002 se planteó al Ministerio de Hacienda que en el plazo de tres años se modificarían gradualmente los precios, actualizando los costos a partir del referido estudio. Se logró corregir las denominadas “camas críticas” en $ 7.900 millones, acercándose al precio del estudio de costos en un 85%.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide consultó qué porcentaje de la deuda hospitalaria representan las camas críticas, a lo que se le respondió que éstas constituyen alrededor de $ 14.000 millones de la misma.

El Honorable Senador señor Boeninger consultó qué porcentaje de costos indirectos aún no han sido considerados en los valores reales de las prestaciones, a lo que el Director de FONASA respondió que alrededor de un 20% de los costos indirectos aún no han sido incorporados al valor de las mismas. Citó como ejemplo que los médicos generales de zona se cancelan por una partida presupuestaria distinta a la del Ministerio de Salud, por lo que su costo no es considerado aún.

La Honorable Senadora señora Matthei expresó que del ejemplo citado se puede concluir que los costos señalados no sirven para comparar el valor de las prestaciones entre el sistema público y privado.

El Honorable Senador señor Espina consultó cómo se calcula el costo promedio de las cama UCI y UTI. Se le respondió que éste se calcula en base al promedio de los 12 hospitales tomados como muestra para la realización del estudio.

El Ministro de Salud agregó que el estudio de costos de las prestaciones se realiza con la colaboración de expertos a nivel local, destacando que, si bien los costos los calcula el FONASA, los protocolos clínicos son elaborados por equipos científicos competentes.

La Honorable Senadora Matthei manifestó que habría que determinar las causas por las cuales algunos establecimientos hospitalarios se escapan del promedio de costos de las prestaciones, lo que podría ocurrir por un problema de gestión o por falta de personal. El Director de FONASA añadió que la definición de un estándar de calidad es básica para la implementación de una política de asignación de recursos.

La referida señora Senadora sugirió licitar las patologías que puedan esperar para su atención, evitándole al FONASA fijar los precios de las mismas. Agregó, además, que esta modalidad sería más barata para el sistema público.

El Director de FONASA expresó que se deben poner los incentivos correctos para conseguir la implementación entre los sistemas público y privado de salud. Añadió que durante el presente año se está utilizando el sistema de convenios con privados, dispuesto en el D.F.L Nº 36, del Ministerio de Salud, de 1980, sobre normas que se aplican a la celebración de convenios que celebren los Servicios de Salud.

Destacó que el sistema de licitación presenta dudas de si los oferentes serán o no los únicos interesados en el proceso y si son o no los más eficientes en el otorgamiento de una determinada prestación. Añadió que el FONASA utilizó esta modalidad en el convenio que celebró con la Clínica Santa María para el otorgamiento de los exámenes de endoscopías.

El Honorable Senador señor Espina consultó qué porcentaje de las transferencias del FONASA corresponden a convenios con privados. Se le respondió que sólo un 3%, del 10% autorizado para tales efectos, se utiliza efectivamente.

El Honorable Senador señor Espina manifestó que el D.F.L Nº 36, del Ministerio de Salud, de 1981, constituye una herramienta para que FONASA contrate servicios en el sistema privado, que si bien podría ayudar a la buena gestión de un establecimiento, presenta el problema de los costo fijos de personal del sistema público de salud.

El Ministro de Salud acotó que si FONASA aumentara a 10% sus transferencias para celebrar convenios con privados, podría suceder que no exista una oferta adecuada para esta demanda en el mercado privado.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide manifestó ser partidario de poner un límite para que FONASA celebre convenios con privados, ya que la finalidad de esta modalidad es garantizar la atención a la población cuando el Servicio de Salud no esté en condiciones de otorgarla. Se trata de fortalecer el aparato público de salud con mayor cantidad de recursos para que la red atienda a una esfera amplia de la población.

Añadió que si el Servicio de Salud utilizara la totalidad del porcentaje permitido para la celebración de convenios con privados, los costos de las prestaciones serían más caros en el sistema privado, y que este sistema no siempre es el más favorable para los pacientes. Estimó preferible la idea de utilizar el sistema de convenios con privados sólo subsidiariamente.

El Honorable Senador señor Espina expresó que la externalización de servicios le resta capacitación a los funcionarios del sistema público de salud. Añadió que, según su opinión, FONASA no llegaría a utilizar el 10% de sus transferencias en convenios con privados para el otorgamiento de prestaciones, porque saldría más caro al considerar los costos fijos del personal de los Servicios de Salud. Explicó que se debe compatibilizar este sistema con los hospitales bien gestionados y que no deberían establecerse límites para la celebración de este tipo de convenios, entregándolos a las necesidades del sistema.

El Honorable Senador señor Ríos felicitó al Director de FONASA por la administración de un sistema de salud complicado. No obstante, enfatizó que se debe terminar la administración centralizada del sistema, ya que no existe razón para imponer parámetros similares a realidades disímiles entre sí. Agregó que da la sensación que el avance realizado por FONASA en materia de valorización de prestaciones no ha sido el adecuado.

El Director de FONASA manifestó que dentro de los desafíos de la institución que dirige, para el año 2003, se encuentran: el costeo de las prestaciones prioritarias como las del Plan Auge de alta complejidad; establecer el Pago Asociado al Diagnóstico (PAD), según protocolos; identificar las prestaciones o canastas del Programa de Prestaciones Institucionales (PPI) pertenecientes a la resolución de patologías AUGE, y establecer convenios para el Programa de Prestaciones Institucionales (PPI).

Agregó que el rol básico de FONASA es definir las reglas del juego en términos financieros, para lo cual es necesario transparentar el presupuesto de los Servicios a enero de 2003, abandonar los presupuestos históricos y fijar las reglas de financiamiento para las transferencias a los Programas de Prestaciones Valoradas e Institucionales.

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El señor Julio Valladares, asesor del Ministerio de Hacienda, efectuó una exposición acerca de la "Reforma de Salud y la Nueva Política del Personal".

Manifestó que la Reforma de la Salud requiere el fortalecimiento del sistema público mediante el mejoramiento de la gestión hospitalaria y el desarrollo de una nueva política de recursos humanos que asegure una mayor calidad de las prestaciones y una mejor atención a los pacientes.

Esta nueva política se sustenta sobre los principios de descentralización y de autonomía en la gestión de los hospitales públicos, con personal idóneo para el trabajo en equipo; en mayores niveles de flexibilización y adaptación de los establecimientos y del personal a los requerimientos de la población, y en un sistema de remuneraciones que incentive el cumplimiento de los objetivos sanitarios del país.

La política del personal es producto de un intenso proceso de diálogo entre el Ministerio de Salud y los gremios representativos del sector.

Las nuevas disposiciones afectan al personal regulado por la Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo; al de los Servicios de Salud, de la Subsecretaría de Salud, del Instituto de Salud Pública (ISP) y de la Central Nacional de Abastecimiento de los Servicios de Salud (CENABAST).

La normativa en materia de personal está referida a la modernización de la carrera funcionaria, a los incentivos de carácter remuneratorio y al Programa Especial de Incentivo al Retiro.

En cuanto a la modernización de la carrera funcionaria, se introducen elementos que permiten desarrollar sistemas de promoción que privilegian la capacidad de los funcionarios y la igualdad de oportunidades para el ascenso, mediante concursos internos.

De este modo, se dispone que para la Planta de Directivos y de Profesionales de los Servicios de Salud, de la Subsecretaría de Salud, del Instituto de Salud Pública y de la Cenabast la promoción se efectuará por concurso interno, considerando 4 factores con igual ponderación: capacitación, desempeño, experiencia calificada y aptitud para el cargo; esto comenzará a regir a contar del año 2004.

Se prevé un aumento de la capacidad de adecuación del personal, determinando que un 15% de los cargos profesionales contratados se transformen en una dotación por horas, con jornadas parciales y con remuneraciones proporcionales a la jornada.

En materia de modernización de la carrera funcionaria, se modifica la ley Nº 19.086, eliminando el tope del grado 10º de la E.U.R, de manera que, a contar de la fecha de publicación de la ley, si hay cargos vacantes, las asistentes sociales, enfermeras, kinesiólogos, matronas y nutricionistas, entre otros, podrán acceder a los grados del 18º al 5º, posibilitando a los profesionales más meritorios alcanzar grados más altos que en la actualidad.

A su vez, para las Plantas de Técnicos Administrativos y Auxiliares del Servicio de Salud, de la Subsecretaría de Salud, del Instituto de Salud Pública y de la Cenabast, se perfecciona el escalafón de mérito, considerando en la evaluación los factores capacitación, buen desempeño y experiencia calificada.

En cuanto a los incentivos de carácter remuneratorio, la nueva política se expresa en la creación de las asignaciones de estímulo al cumplimiento de metas sanitarias por establecimiento, a la acreditación individual de competencias, al fortalecimiento de la función directiva, y la asignación de turno. Estos incentivos se otorgarán en forma gradual, durante un período de 4 años, a contar del año 2003, hasta alcanzar sus montos máximos.

La Asignación de Estímulo a la Función Directiva busca fortalecer el cumplimiento de metas y el desempeño por establecimiento, conforme a ciertos criterios de asignación que, para los establecimientos de salud que puedan optar a la categoría de Establecimiento de Autogestión en Red, estará asociada a la obtención de dicha calificación, en tanto que para las Direcciones de los Servicios, ella estará vinculada a la obtención de la categoría de Autogestión en Red de los centros hospitalarios de su dependencia (hasta el 8%) y al cumplimiento de las metas sanitarias de los establecimientos de salud primaria ubicados en su territorio (hasta el 3%).

Aproximadamente 1.315 funcionarios de la Planta Directiva podrán percibir, a contar del año 2004, hasta un 5,5% de sus remuneraciones, y a contar del año 2006, entrando en régimen, percibirán anualmente un incentivo de 11% de las mismas.

La Asignación de Responsabilidad tiene por objeto incentivar el desempeño de las funciones de responsabilidad de gestión en los hospitales, consultorios generales urbanos y rurales, Centros de Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT). Se otorgará mediante concurso abierto y tendrá una vigencia de 3 años, renovables.

Para esta asignación habrán 1.259 cupos para la Planta Profesional, seleccionados mediante concurso, estableciéndose cupos máximos según el tipo de establecimiento y el monto promedio asignado por persona.

La Asignación de Acreditación Individual y Estímulo al Desempeño Colectivo para Profesionales, contempla un componente por acreditación individual, con un máximo de 5,5% de las remuneraciones, dependiendo de los años de servicio del funcionario, y un componente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención de los usuarios de los hospitales, con un máximo de 5,5%, dependiendo del grado del cumplimiento de metas fijadas para el año anterior.

Agregó que este beneficio se irá otorgando en forma gradual durante un período de 4 años, entre los años 2003 al 2006 y que, aproximadamente, 11.515 funcionarios de la Planta Profesional de los Servicios de Salud recibirán este incentivo a contar del 2006, para premiar el desempeño individual de los profesionales y el logro de las metas sanitarias por establecimiento.

La Asignación de Desarrollo y Estímulo al Desempeño Colectivo para Técnicos, Administrativos y Auxiliares contiene un componente base de 5,5%, y un componente variable, asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención de los usuarios de cada hospital público, de hasta un 5,5%, dependiendo del grado de cumplimiento de las metas fijadas para el año anterior.

Esta asignación se otorgará gradualmente durante un período de 4 años, a partir del año 2003, siendo beneficiados aproximadamente 47.280 funcionarios auxiliares, técnicos y administrativos de los Servicios de Salud, una vez en régimen.

La Asignación de Turno favorecerá a los funcionarios de los Servicios de Salud que laboren efectivamente en puestos de trabajo que requieran atención las 24 horas del día durante todos los días del año.

Esta asignación será imponible y se otorgará gradualmente, a contar del año 2003, a los funcionarios que integren el sistema de cuarto turno y, a contar del año 2004, a los del tercer turno.

Este sistema reemplaza el pago de horas extraordinarias. Los montos mensuales percibidos por este concepto serán materia de un decreto con fuerza de ley que establecerá los valores para cada uno de los cargos y grados. Asimismo, a aquellos funcionarios que perciban la Asignación de Turno y que se encuentren contratados actualmente, se les otorgará una bonificación destinada a compensar las cotizaciones de pensión y de salud a las que está afecta dicha asignación.

En otro orden de ideas, manifestó que el proyecto de ley introduce modificaciones a las Bonificaciones al Desempeño Institucional y Funcionario, reguladas en la ley Nº 19.490 para el ISP y la CENABAST.

En efecto, la Bonificación por Desempeño Institucional se incrementa en un 5,5%, a contar del año 2003 y se aumenta su cobertura, en forma progresiva, hasta llegar al 100% del personal calificado. En tanto, la Bonificación al Desempeño Funcionario se aumenta en un 5,5%, a contar del año 2003, para el 33% del personal mejor evaluado, y para el siguiente 33% se incrementa progresivamente en un 2,75%.

Alrededor de 1.400 funcionarios de la Subsecretaría de Salud, del ISP y de la CENABAST se beneficiarán con este reforzamiento de los incentivos al desempeño institucional e individual vigentes en la ley Nº 19.490.

Otro de los beneficios dispuestos por la iniciativa es el Programa Especial de Incentivo al Retiro, que favorecerá a 4.194 funcionarios que cuentan con los requisitos necesarios para jubilar. Esta asignación contempla un mes del promedio de las últimas doce remuneraciones imponibles, por cada año de servicio, con un tope de ocho meses. El beneficio se incrementará en un mes por año si las remuneraciones imponibles del funcionario son inferiores a $ 270.000 mensuales, o si tienen, a la fecha de publicación de la ley, más de 63 años si son mujeres y más de 68 años si son hombres, y en un mes adicional para las funcionarias.

Agregó que durante el año 2003 podrán acceder a este beneficio 2.194 funcionarios, privilegiándose a aquellos de menores rentas y de mayor edad. Durante el año 2004 podrán acogerse otros 2.000 funcionarios más.

La nueva política de personal entrará en régimen el año 2006, con un costo de $ 25.625 millones (pesos del año 2002).

Este cuerpo legal otorgará los beneficios señalados en forma gradual, durante un período de 4 años, a partir del año 2003, y el costo para cada período será el siguiente:

Finalmente, señaló que con el objeto de fortalecer y mejorar la productividad del personal se han tomando las medidas necesarias para incrementar gradualmente la inversión en capacitación funcionaria, con el fin de que en el año 2005 el 1% del total del gasto en personal sea destinado a este objetivo.

Esta inversión se efectuará en forma gradual, considerando la siguiente distribución: alcanzar el 0,4% el año 2003 (incorporada en la Ley de Presupuestos); el 0,7% el año 2004 y un 1% el año 2005. Estos recursos financiarán los programas de capacitación del proceso de modernización de los centros hospitalarios.

La Honorable Senadora señora Matthei consultó qué gremios son los que participaron en los acuerdos celebrados para alcanzar consenso en materia de personal.

El representante del Ejecutivo respondió que fueron la Federación Nacional de Trabajadores de la Salud (FENATS UNITARIA) y la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de la Salud (FENPRUSS), y que no concurrió la Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud (CONFENATS).

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó si las nuevas disposiciones en materia de personal afectan al FONASA, a lo que se le respondió que esta institución resolvió abstraerse de la aplicación de la ley Nº 19.490 e incorporarse a la Asignación de Desempeño Individual prevista para la Administración Pública.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo solicitó aclarar cómo se considerará el factor antigüedad en la nueva política de personal. Se le respondió que el factor de promoción en la carrera funcionaria denominado "experiencia calificada", incluye la antigüedad, además de otros conceptos.

La Honorable Senadora señora Matthei consultó si existirá la oportunidad para que todos los funcionarios tengan acceso igualitario a la capacitación y qué ocurrirá al respecto en la Atención Primaria.

El representante del Ejecutivo explicó que los recursos para capacitación se distribuirán a cada Servicio de Salud, quienes resolverán los mecanismos de acceso a ella, a través de los comités de capacitación y de un diálogo previo con los funcionarios. Finalmente, señaló que la Atención Primaria está sujeta a un estatuto distinto al de los Servicios de Salud, por lo que no le son aplicables las normas sobre capacitación previstas en la iniciativa legal.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó si en el caso de los grandes establecimientos hospitalarios las metas sanitarias están establecidas para el hospital o por cada una de las distintas secciones que lo componen, a lo que se le contestó que las metas se instituyen para cada establecimiento.

El Honorable Senador señor Ríos manifestó que no existe ninguna novedad en la propuesta de personal introducida por el proyecto de ley, considerando que los trabajadores de la salud no se sienten contentos en el desempeño de sus funciones. Sugirió que una alternativa sería aumentar sus remuneraciones. Asimismo, criticó que el Director del Hospital tenga escasas atribuciones para otorgar este tipo de incentivos, lo que podría afectar negativamente el cumplimiento de metas.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo explicó que, en materia de recursos humanos, lo ideal sería que cada hospital tuviera personalidad jurídica y patrimonio propio, con una planta funcionaria mínima y derechos laborales básicos, quedando el resto de las materias entregadas a la flexibilidad de la red.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide consideró que las modificaciones propuestas por la iniciativa en materia de recursos humanos, aún cuando no solucionan todos los problemas, constituyen un avance. De no aprobarse, significaría seguir con el sistema actual, lo que tampoco puede ser. Sugirió al Ejecutivo proponer una solución alternativa al respecto.

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En otra ronda de invitados asistieron a la Comisión algunos Directores de establecimientos hospitalarios, quienes expusieron respecto de la realidad de los mismos:

Doctor Hugolino Catalán, Director del Hospital Guillermo Grant de Concepción:

Manifestó que el establecimiento hospitalario que dirige es un hospital de referencia en donde no existe correlación entre la derivación de los pacientes complejos que atienden y los valores facturados por dichas atenciones. Agregó que se han suprimido cargos de 22 y de 28 horas semanales, mermando la capacidad profesional; 154 funcionarios se encuentran en condiciones de jubilar, pero no lo hacen por el bajo monto de las pensiones; el 40% de las atenciones corresponden a atenciones de urgencia, y el hospital no recupera el IVA que cancela en sus adquisiciones.

En el año 2002 la diferencia entre lo facturado y las transferencias realizadas por el Servicio de Salud ascendió a un 32,4%, destacando que, si bien el hospital ha aumentado su producción, no ha existido la compensación económica correspondiente. Acotó, además, que a enero de 2002, la deuda del hospital ascendía a $ 2.300 millones y que en diciembre del mismo año se redujo a $ 652 millones.

El Honorable Senador señor Ríos señaló que en el Hospital Guillermo Grant existe un alto promedio de licencias médicas por trabajador, situándolo entre aquellos establecimientos con más altos índices de ausentismo.

El Director expresó que el hospital registra un promedio de 29 días anuales de permiso médico por trabajador, uno de los más elevados del país. Estimó que esta cifra, proyectada para el año 2003, se reducirá a 18 o 20 días, por la aplicación del artículo 145 del la ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo, que establece como causal de cesación en el cargo la salud incompatible con el mismo. Añadió que este ausentismo representa para el hospital un gasto de $ 800 millones anuales.

El Honorable Senador señor Ríos destacó que los $ 800 millones que le cuesta al hospital el ausentismo funcionario podrían solucionar el problema de la deuda del establecimiento.

Agregó que no existe un plan de mantención de los 42 mil metros cuadrados construidos del Hospital Guillermo Grant, por lo que sólo se realizan los trabajos o reparaciones más urgentes. El señor Ulises Figueroa, Subdirector Administrativo del Hospital Guillermo Grant, confirmó lo dicho por el señor Senador.

La Honorable Senadora señora Matthei consultó al Director cómo ha logrado rebajar la deuda hospitalaria del establecimiento, si se ha facturado un 32% más que los pagos efectivamente recibidos.

El Director respondió que, básicamente, la deuda se ha financiado por recursos externos y por una mejora de la gestión hospitalaria, ya que la capacidad técnica y administrativa contribuye a un mejor uso de los recursos.

Explicó que durante el año 2002 se recibió una inyección de recursos por buena gestión hospitalaria, lo que ayudó a rebajar los niveles de la deuda. Además, durante el mismo año se rebajó el ausentismo funcionario ahorrando así los recursos destinados a la contratación de reemplazos, sin embargo, y pese a los esfuerzos realizados, la deuda se ha hecho insostenible.

Manifestó que las transferencias fiscales constituyen un 90% de los ingresos del hospital y el 10 % son ingresos propios. Además, sólo el 40% de las prestaciones están insertas dentro del nuevo mecanismo de transferencia implementado por el Ministerio de Salud, basado en precios reales por producción total y el porcentaje restante se paga a través de las Prestaciones Institucionales y transferencias normales.

El Honorable Senador señor Ríos manifestó que a la deuda de cada establecimiento hospitalario se le debe sumar el factor de depreciación de bienes, pero no existen estudios que indiquen los índices del mismo.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo manifestó que se necesita una Reforma de Salud en la cual todas las prestaciones se paguen a un costo real. Consultó qué ocurre con la valoración de las prestaciones si éstas, según FONASA, se pagan en su mayoría a un precio real, contrariando lo dicho por el Director del Hospital Guillermo Grant quien explicitó la subvaloración de las mismas, por lo que cabría preguntarse si FONASA se equivocó en la fijación de estos precios o bien el hospital posee costos no razonables o ineficientes.

El referido Director expresó que los estudios de costos de las prestaciones demuestran que existen diferencias entre el costo real y el calculado, sin perjuicio que se ha avanzado en este tema.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide manifestó que el Hospital de Concepción se caracteriza por ser un establecimiento público, de referencia y docente, lo que complica su gestión y financiamiento. Consultó cuáles son los aspectos de gestión que deben ser mejorados; si la docencia es causal de financiamiento, y cómo se ha logrado disminuir el ausentismo funcionario.

La Honorable Senadora señora Matthei preguntó, además, qué facultades son necesarias para mejorar la gestión hospitalaria, y cuáles son las causas del ausentismo laboral del Hospital de Concepción.

El Director contestó que la VIIIª Región es una zona de gran ausentismo laboral y que las licencias médicas de los funcionarios se deben a un problema cultural y a falta de control, y no a razones de edad o de contagio.

Añadió que si bien el Hospital Guillermo Grant realiza una función docente, no percibe el 2% de su presupuesto hospitalario por asignación por función docente, lo que implica un mayor gasto. No obstante esto, existe la obligación ética del establecimiento de colaborar con la enseñanza médica y, en este contexto, se ha comenzado a licitar los campos clínicos del hospital entre las distintas universidades.

Destacó que hay problemas de gestión y de legislación que hacen que nadie se interese en el cargo de Jefe de Servicios Clínicos y de Subdirector Administrativo, debido a la escasa expectativa de desarrollo que el cargo ofrece y al bajo nivel remuneratorio del mismo, situándolo por debajo de sus subordinados; y que, además, no tiene derecho a indemnización por término de funciones.

Criticó las escasas atribuciones otorgadas por la ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo, a los directores de hospitales en materia de recursos humanos.

El señor Subdirector Administrativo destacó, entre otros, que el hospital Guillermo Grant no conoce su canasta de insumos para operar; posee poca capacidad de gestión en materia de mantención; posee cargos servidos por funcionarios que no reúnen la capacidad técnica necesaria, y la rotación de los cargos de los directores impide la realización de una buena gestión hospitalaria y obstaculiza la proyección a futuro del establecimiento.

Doctor Rubén Puente, Director del Hospital Las Higueras de Talcahuano:

El doctor Rubén Puente, Director del Hospital Las Higueras de Talcahuano, manifestó que de acuerdo a un estudio de costos encomendado por el hospital a una empresa externa en el año 1999, donde se valorizaron 128 prestaciones, se detectó una subvalorización de las mismas por parte del FONASA de un 15 %. El mismo estudio, proyectado para el año 2003, siguió arrojando el mismo resultado.

Destacó que dicho estudio demostró, además, que el costo de las prestaciones varía de un establecimiento hospitalario a otro, al estar insertos en realidades distintas. Además, algunas prestaciones están bien valoradas y otras no. Sugirió hacer un estudio particular que permita cancelar a cada hospital los costos propios de las prestaciones que otorga.

Expresó que Talcahuano es la 5ª ciudad más grande del país y que abarca a un porcentaje importante de población pobre; presenta un atraso en relación con las necesidades de atención de la población a cargo; posee una planta rígida y presupuestos históricos; pese a la reducción del gasto y aumento de la producción, el hospital necesita que se le pague las atenciones que realiza a un costo real, finalmente, el FONASA no le cancela al hospital la asignación del 2% de su presupuesto por ser un establecimiento docente y tampoco el 1% por asignación de zona.

Añadió que el hospital requiere que se le paguen las prestaciones que otorga a un valor real, de ser así, el establecimiento, incluso, tendría un superávit.

El Honorable Senador señor Ríos consultó cuántas camas posee el hospital, a lo que se le respondió que el hospital cuenta con 430 camas, con un 76% de uso. Éste número se ha ido adaptando al cambio epidemiológico de la población y a la baja en la tasa de natalidad. Destacó el Director que el hospital Las Higueras atiende 3.200 partos anuales, es decir, 9 partos diarios .

El Director acotó que el hospital ha fijado como meta reducir el ausentismo funcionario de 17 a 11 días durante el transcurso del presente año. Añadió que el 60% de los funcionarios del establecimiento tienen más de 60 años de edad y más de 40 años de servicio.

Expresó que los ingresos propios del hospital en el año 2002 ascendieron a $ 10.700 millones y que la deuda durante el mismo año ascendió a $ 990 millones.

Explicó una serie de gráficos sobre producción del hospital por tipos de prestación, por especialidades médicas y por atenciones de urgencia. Respecto de éstas últimas, destacó que su disminución se debe al reforzamiento de la atención primaria que ha aumentado las atenciones de especialistas y de odontólogos.

Añadió que si el FONASA cancelara al Hospital Las Higueras la asignación de docencia y de zona aislada éste registraría un nivel normal de deuda de alrededor de $ 320 millones anuales.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó si el nivel de atención primaria municipal está o no relacionada con la Dirección del Hospital Las Higueras.

El Director respondió que recién este año se ha ido fortaleciendo esta relación, destacando que la conexión entre los distintos puntos de la red es indispensable para el buen funcionamiento de la misma.

Destacó que la Subdirección Administrativa del hospital realizó un estudio del financiamiento del sector salud que detectó inequidades en el sistema entre un Servicio de Salud y otro.

Finalmente, propuso, a título personal, la realización de un examen médico preventivo anual obligatorio para toda la población, sujeto a protocolos clínicos, el que debería aplicarse en ciertos segmentos de la población, como el adulto mayor. Este examen permite la detección precoz de enfermedades, constituyendo un ahorro para el sistema de salud al evitar tratar patologías ya declaradas.

Doctor Roberto Sagredo, Director del Hospital San Pablo de Coquimbo:

El Director explicó que el Hospital San Pablo de Coquimbo posee 300 camas y es el único centro que atiende traumas en un radio de 700 Km. Agregó que este establecimiento sufrió severos daños con el terremoto del año 1997, los cuales aún no han sido reparados.

Señaló que el problema de la valorización de las prestaciones obedece a un asunto de gestión de los hospitales, los cuales poseen escasas herramientas de administración porque todo ya viene decidido desde el nivel central.

Destacó que los pacientes buscan financiamiento para sus atenciones de salud en el hospital mismo, transformándolo en una financiera. Esto se debe a que la población recurre al hospital para ser atendido y no ante el FONASA, produciéndose un problema ético para los médicos que siempre optarán por atender a un paciente, pese a las restricciones económicas.

Hizo presente que los precios fijados por FONASA no corresponden a la realidad, a tal punto que el Hospital de Coquimbo recibe $ 3.600 por cada día cama, que es irrisorio. Destacó que la tarea de fijar precios para las prestaciones es difícil, y que el estudio de FONASA demostró que las prestaciones estaban subvaloradas en un 15%, lo que ha contribuido a acrecentar la deuda hospitalaria.

En cuanto al ausentismo funcionario, destacó que el Hospital de Coquimbo creó la Unidad de Relaciones Laborales, lo que permitió reducir a 8 días el promedio de ausencias.

El doctor Hernán Sandoval, Secretario Ejecutivo de la Comisión Reforma, destacó que los estudios realizados en materia de ausentismo laboral demostraron que el sector salud posee un 40% más de ausencias que las otras ocupaciones, las que registran, como promedio, una ausencia de 7 días anuales por trabajador. Esta diferencia se debe a que el promedio de edad de los funcionarios del sistema público de salud bordea los 48 años, en tanto que en el resto de las ocupaciones es del orden de los 36 años, además, la mayoría de las funcionarias del sector público de salud son mujeres, las cuales deben realizar grandes esfuerzos físicos para el traslado de pacientes y el sistema de turnos y trabajos extraordinarios son causales detonante de estrés y sobrecarga de trabajo.

El Director del Hospital San Pablo agregó que esta situación se agrava porque los médicos del sistema público otorgan frecuentemente licencias, a solicitud de los funcionarios que trabajan estrechamente con éllos.

Por otra parte, denunció que los fondos del presupuesto que llegan al Servicio de Salud de Coquimbo no se distribuyen a los hospitales, lo que desanima a los funcionarios al impedirles realizar sus quehaceres por falta de recursos.

Realizó una serie de sugerencias, cuales son, otorgar atribuciones para que los hospitales manejen sus propios recursos financieros y humanos; que los directores controlen los sobresueldos cancelados a los funcionarios, permitiendo un ahorro importante de recursos; valorizar las prestaciones en forma real. Además requirió llenar todos los cargos vacantes de 22 y 28 horas de neurocirugía del Hospital de Coquimbo, para permitir la presencia permanente de un neurocirujano en el Servicio de Urgencia.

La Honorable Senadora Matthei hizo presente que los trabajadores del Hospital de Coquimbo laboran en condiciones infrahumanas y en edificios con daños estructurales graves, que aún no han sido reparados.

Doctora Dolores Tohá, Directora del Hospital Luis Calvo Mackenna:

Manifestó que este establecimiento hospitalario es una entidad pediátrica y docente que posee 286 camas para atención de pacientes beneficiarios del FONASA y cuenta con medio pensionado y pensionado para la atención de pacientes de seguros privados; tiene 26 servicios clínicos, que cuentan con la colaboración permanente de servicios extranjeros para la capacitación de los profesionales, destacando, además, que es el único centro asistencial donde se realizan transplantes de médula ósea.

El establecimiento cuenta con el apoyo de entidades privadas que aportan a su financiamiento, mantención e infraestructura.

En cuanto a los resultados financieros, destacó que durante el año 2002 los ingresos hospitalarios fueron constituidos por las transferencias fiscales en un 89% y por los ingresos propios un 11%. Los gastos se destinaron en un 56% a recursos humanos y en un 44% a Bienes y Servicios.

Añadió que la Oficina de Estudios del Hospital calculó los valores de una canasta de prestaciones complejas, las cuales han aumentado en los últimos años, destacando que los ingresos proyectados para el año 2003 por prestaciones complejas ascenderían a $ 4.183.804.000.

Señaló que ha cumplido con la totalidad de las metas de producción y se han disminuido las listas de espera para consultas de especialistas, principalmente, oftalmólogos, dermatólogos y otorrinos. Añadió que el hospital invirtió en el laboratorio de bioquímica más moderno del sistema público.

En relación a las prestaciones valoradas expresó que un 53% corresponden a prestaciones complejas, un 42% a las urgencias y a la UTI; un 3% a otras prestaciones; un 1% al Programa de Oportunidad de la Atención, y un 0,4% a salud mental.

Destacó que la deuda del hospital del año 2002 ascendió sólo a una cifra cercana a los 11 millones de pesos y que el compromiso es disminuirla durante el transcurso de este año, con pago de facturas a 30 días. Añadió que los proveedores de insumos hospitalarios han formado verdaderos monopolios que no están interesados en negociar mejores precios por pagos más oportunos.

Acotó que las decisiones que afectan a los pacientes se deben tomar considerando la evidencia clínica, los valores de las prestaciones y los recursos disponibles, ya que existen tratamientos que pueden ser dañinos para los pacientes, citó como por ejemplo que la diocaína fue utilizada en el tratamiento para la arritmia en el infarto al miocardio, pero diversos estudios posteriores demostraron que ésta aumentaba las posibilidades de infarto.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo consultó si el hospital Luis Calvo Mackenna negoció directamente con FONASA el costo de las prestaciones, a lo que la Directora respondió que cualquier establecimiento puede hacerlo, pero el problema radica en la dificultad para calcular los valores de las prestaciones, tarea que fue realizada en el estudio efectuado por el Departamento de Estudios del establecimiento.

La Honorable Senadora señora Matthei preguntó si existen vías que permitan a los demás directivos de hospitales conocer la experiencia en materia de gestión del Hospital Calvo Mackenna, de manera de transferirles esta experiencia; cuánto tiempo lleva en el cargo la Directora y si tiene algún curso de administración o gestión y, finalmente, solicitó su opinión en cuanto a si faltan atribuciones directivas para el manejo de recursos humanos en el hospital.

La Directora respondió que el Ministerio de Salud ha implementado el Programa de Excelencia Hospitalaria que reunió en el año 2002 a 57 establecimientos hospitalarios del sistema público, con el objetivo de reunirse y compartir experiencias de gestión. Agregó que ocupa el cargo de Directora desde el mes de febrero del año pasado, y que si bien tiene cursos en gestión, lo primordial en una administración es el sentido común y trabajar con buenos equipos humanos. Finalmente, expresó que las direcciones de hospitales deberían contar con mayor flexibilidad en materia de personal dada la rigidez del sistema actual.

La Honorable Senadora señora Matthei consultó cómo se materializa la ayuda otorgada por las entidades privadas al hospital, a lo que se le contestó que si bien en un principio la existencia de estas entidades fue muy controversial, éstas han contribuido a la compra de equipos y a mejoras en infraestructura, aportando, además, mecanismos más ágiles de compra de medicamentos y maquinarias.

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La Directora del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, señora Andrea Poblete, destacó que al igual que el Hospital Calvo Mackenna, el Servicio que ella dirige también ha registrado un equilibrio entre ingresos y gastos, una disminución de la deuda y un aumento de la producción, lo que ha permitido realizar inversiones dentro del Servicio.

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Finalizada la exposición de los Directores de establecimientos hospitalarios el Ministro de Salud realizó una serie de descargos a las principales observaciones efectuadas al proyecto de ley. Acotó, en primer término, que se está implementando un sistema de protocolización, mediante el cual se uniformarán los criterios médicos para el tratamiento de las patologías, y que, asimismo, se debe considerar que los costos son distintos de un lugar a otro, por lo que deberían existir ciertas herramientas de comparación entre los hospitales

Agregó que el 55% de las prestaciones están valoradas en base a presupuestos históricos, por lo que las herramientas de gestión son indispensables para el buen manejo de la deuda de cada establecimiento hospitalario.

El Honorable Senador señor Ríos manifestó que no existen buenas o malas administraciones hospitalarias, ya que cada establecimiento posee una realidad propia y distinta.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo expresó su preocupación sobre la manera de materializar las observaciones o aspiraciones vertidas por los directores de hospitales en normas concretas del proyecto de ley, sin que queden entregadas a la buena intención de la autoridad, solicitándoles a los referidos directores sugerencias concretas al proyecto de ley sobre Autoridad Sanitaria, principalmente, en cuanto al pago de prestaciones.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide compartió el planteamiento del citado señor Senador, agregando que es importante conocer la opinión sobre las falencias del sistema para introducir las modificaciones necesarias, siendo uno de los temas más reiterados el de la gestión hospitalaria.

Acotó que el ausentismo de los hospitales públicos posee índices elevados debido a las condiciones en que se desempeñan los funcionarios, las cuales conoce personalmente por haber ejercido en un hospital. Solicitó al Ministerio de Salud los datos de ausentismo funcionario del sistema público de salud por tipos de enfermedad, por hospital y por región, y que se explicaran los mecanismos adoptados para lograr rebajar los índices de ausentismo.

El Ministro de Salud señaló que cada Servicio tiene su propia realidad y que las relaciones de las distintas autoridades de la red asistencial son indispensable para el buen funcionamiento de ésta.

En cuanto a la depreciación de bienes expresó que se deben buscar mecanismos que financien y transparenten el sistema.

Por otra parte, señaló que se debe tener claro que la demanda de atenciones de salud es infinita y el presupuesto es limitado. Asimismo, los gastos en salud son diferentes entre un Servicio y otro, por lo que se hace necesario adoptar mecanismos que permitan realizar comparaciones de costos.

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Una vez concluída la exposición de los invitados sobre las diversas materias abordadas por la iniciativa legal, los Honorables Senadores expresaron su parecer sobre la misma.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide destacó la importancia de los temas contenidos en la Reforma de Salud, principalmente en la orientación otorgada a la nueva Autoridad Sanitaria. En este contexto expresó, la iniciativa dispone el marco legal del sector público de salud y determina el rol normativo y de prestador de dicha autoridad en la Red Asistencial.

Manifestó que es preciso organizar este nuevo sistema, garantizando el acceso igualitario de la población a la salud, de manera de evitar que las demandas de atención lleguen a los servicios de urgencia por falta de resolutividad del sistema en el nivel primario, con la consiguiente falta de oportunidad en la atención.

Expresó que el crecimiento económico del país, de alrededor del 3% anual, es bastante inferior al del presupuesto de salud, que asciende a un 12% anual, lo que unido al incremento de los valores de la tecnología y de los medicamentos genera un aumento insostenible del costo de las atenciones y tratamientos.

Señaló que un sistema de salud basado en el aspecto curativo es altamente costoso, lo que pone en la disyuntiva de dar salud a toda la población, pero de mala calidad por falta de recursos, o bien, otorgar atención sólo a los que puedan pagarla.

Destacó que la estructura piramidal del sistema de salud se fundamenta en una población sana, con énfasis en la prevención de enfermedades, lo que haría posible atender a un porcentaje importante de la población en el nivel primario.

Indicó que en la presente iniciativa legal la atención primaria de salud es abordada, a su entender, en forma insuficiente, situación que se percibe en los siguientes aspectos:

- Interrelación técnica insuficiente del sistema municipal con el Estatal; el proyecto no da cuenta de la brecha existente.

- Bajo financiamiento de este nivel de atención, con un per cápita insuficiente.

- Lo ideal sería la desmunicipalización del sistema primario de salud, evitando que cobertura y calidad dependan del alcalde de turno. Al respecto, sugirió que el personal de este sector podría ser dirigido por el Seremi o el Servicio de Salud respectivo y que los recursos podrían ser entregados por el Estado sobre la base de costos reales de las prestaciones.

- Falta de expectativas de formación profesional de los médicos para desempeñarse en el sector primario, a diferencia de lo que ocurre en los hospitales. Esta situación produce una carencia de especialistas en este nivel de atención, imposibilitando la implementación del Plan Auge. Sugirió considerar la jornada laboral completa y exclusiva para que los médicos se desempeñen en los diversos niveles de atención, permitiéndoles, incluso, la realización de atenciones privadas.

- Falta de nitidez en la definición de las autoridades regionales, principalmente de la figura del Director Regional. Evitar que se mantenga una competencia innecesaria por atribuciones de los Seremis y Directores de Servicios.

- Precisar la interrelación entre la Subsecretaría de Salud y la de Redes Asistenciales.

- Falta de relación entre la Red Asistencial con los Servicios de Salud y los Seremi. Solicitó informar acerca de los resultados sanitarios de este nivel de atención basado en los siguientes parámetros: relación de la atención primaria con el sistema Estatal de referencia, per cápita municipal y nivel de capacitación de recursos humanos.

Concluyó que el Ministerio debe regular a los prestadores y a los aseguradores, inspirándose en el modelo del Consejo Consultivo de Salud que existió en dicho ministerio.

Asimismo, propuso que es indispensable perfeccionar el control ético de los profesionales de la salud, con el objetivo de mejorar la calidad, acreditación y regulación de los prestadores públicos y privados.

Por su parte, el Honorable Senador señor Boeninger, planteó que no están en discusión los objetivos de la Reforma de Salud, sin perjuicio de lo cual, algunos de ellos podrían ser perfeccionados. Realizó las siguientes observaciones:

- Se debe discutir el problema que se produce por la diferenciación entre patologías que conforman el Plan Auge y las que no, lo cual podría provocar la tentación de destinar los recursos económicos, que son limitados, sólo al cumplimiento del citado Plan.

- Falta una Superintendencia que fiscalice a los prestadores.

- Se debe propender a un modelo integrado de salud, para los sistemas público y privado, de modo que compartan la misma lógica sanitaria y se les apliquen las mismas normas.

- Se requiere que los establecimientos hospitalarios tengan mayor flexibilidad y poder de gestión en la toma de sus propias decisiones, puesto que si se desea implementar un sistema de atención basado en la evidencia y en protocolos.

- Se requieren redes en los sistemas público y privado, siendo necesario, además, disponer de estímulos para que los médicos se interesen en ingresar a la atención primaria.

- Criticó que el grado de flexibilidad de los Hospitales Autogestionados sea inferior al otorgado a los hospitales experimentales; citó como ejemplo la falta de patrimonio propio de aquéllos. Asimismo, acotó que se necesitan Directores de Hospitales que se responsabilicen por su gestión.

- Sugirió que, en materia de acreditación de prestadores, el Ministerio de Salud dicte las normas generales sobre la materia, y descentralizar en otras entidades la ejecución de esta función.

- Incertidumbre del precio del Plan Auge, que podrá variar periódicamente; se debe evitar establecer un costo muy alto para maximizar los recursos o muy bajo que haga colapsar el sistema.

- Sugirió una tuición ética profesional independiente del Colegio Médico, que es una entidad gremial. Propuso el desempeño de esta función por parte de las Sociedades de Especialidades Médicas.

- Propuso una gradualidad en la implementación del Reforma de Salud, por cuanto el tema del financiamiento aún no ha sido resuelto.

- Sugirió propender a la plena utilización de la infraestructura ociosa y permitir el traslado de especialistas excedentarios hacia la atención primaria.

- Las redes asistenciales deben construirse a partir de los hospitales autogestionados.

- No es posible mantener la libre elección abierta, porque los recursos son limitados.

- Evitar la judicialización creciente de las relaciones médico-paciente.

La Honorable Senadora señora Matthei destacó que el problema de asignación de recursos económicos escasos a una demanda de salud infinita se resuelve, en el sistema privado, por el precio de los planes de salud y, en el sistema público, con las colas para recibir atención.

Sugirió instaurar un seguro de salud que cubra a todas las personas con niveles de calidad determinados, independientemente del sistema al cual estén afiliadas, similar al utilizado en las AFP, en donde si el cotizante muere o se invalida, su prima sigue siendo pagada por un fondo solidario, que actúa como un seguro social de riesgos.

Expresó las siguientes observaciones a la iniciativa legal:

- No se especifica quién determinará las atenciones que serán incluidas en el Plan Auge, lo cual, a su parecer, podría dar lugar a que el contenido termine por definirse por la presión pública.

- No se determina el tratamiento de las enfermedades colaterales, no incluidas en el Plan Auge, pero que son una consecuencia inmediata de una patología que sí forma parte de dicho Plan.

- Falta nitidez y claridad en la estructura del sistema de salud; a nivel de las autoridades regionales pueden producirse conflictos de competencia por confusión de funciones.

- Concepción poco flexible de la Red Asistencial territorial; debe ser nacional, no regional.

- Se requiere aumentar la flexibilidad de los Hospitales Autogestionados en materia de recursos humanos, compras, cobranzas y sub-contrataciones, entre otras. Conjuntamente con esto, se necesita un mecanismo idóneo y objetivo de nombramiento de los Directores de Hospitales.

- Terminar con la diferencia de financiamiento entre las prestaciones contempladas en el Plan Auge, a un costo real, y las que no forman parte de él.

- Determinar los sistemas de premios o castigos mediante los cuales se evitarán las derivaciones de atención desde la atención primaria a la de nivel superior.

- Establecer la obligatoriedad de las cotizaciones para los trabajadores independientes.

- Permitir la libre elección en planes de salud acotados.

- Propuso una sola Superintendencia con tres Intendencias: de prestadores, de seguros y de derechos de los pacientes.

- El esquema de organización del proyecto es confuso; sugirió que un modelo normal de estructura del sector salud, que podría ser el siguiente:

- normalización y control, a cargo del Estado.

- gestión: pública, mixta y privada, con y sin fines de lucro.

- normas para la acreditación.

- En desacuerdo con poner límites territoriales y cuantitativos a la relación e integración de los sectores involucrados.

El Honorable Senador señor Espina realizó los siguientes reparos a la iniciativa:

- El Fonasa debería depender, como organismo administrador de los recursos, del Misterio de Salud y no de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, como lo establece la iniciativa.

- No comparte el establecimiento de la figura del Director Regional, el cual asume roles propios de los Seremi, los cuales, a su entender, deberían ser fortalecidos. Asimismo, sugirió que la Superintendencia de Salud debería tener la atribución de resolver reclamos del sistema público y privado y decidir los conflictos que conoce el Compin.

- Proponer un sistema objetivo de nombramientos de los Directores de los Servicios de Salud.

- Sugirió replantear el rol de los Consejos Asesores, para impedir propuestas demagógicas.

- Perfeccionar el sistema de acreditación de especialidades, con la finalidad de proteger a los pacientes.

- Incorporar a la Red Asistencial a los prestadores privados, sin la limitación del 20% dispuesta en el proyecto.

- Poner término al incentivo perverso para derivar pacientes desde la atención primaria a la secundaria o terciaria. Conjuntamente, disponer de incentivos para que los médicos se interesen en trabajar en los consultorios.

- Ampliar y flexibilizar las atribuciones de los Directores de Hospitales y de Servicios de Salud para el éxito de la gestión.

- Distinguir qué temas requieren de ley y en cuáles basta una reordenación administrativa.

- Incorporar a la red la totalidad de los establecimientos hospitalarios, como autogestionados.

El Honorable Senador señor Bombal solicitó al Ministerio de Salud informar sobre la experiencia de los tres establecimientos pilotos en gestión hospitalaria. Expresó que no hay mecanismos de complementación entre los sistemas, destinados a emplear recursos ociosos de uno para suplir los déficit del otro.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo señaló que es partidario de la Reforma de Salud y que sus reparos son realizados al modelo existente, sin intención de abrir debate sobre nuevas alternativas de reforma.

En cuanto al proyecto de ley sobre Autoridad Sanitaria, realizó las siguientes observaciones:

- No queda claro si el Ministerio de Salud fiscaliza o controla, puesto que si se refiere al cumplimiento normativo, el concepto más apropiado sería el de control, ya que la fiscalización es de orden externo. Asimismo, se debe determinar el campo de acción de la Superintendencia y el del Director Regional.

- No comparte la idea de crear dos Subsecretarías, la de Salud y la de Redes Asistenciales, las cuales podrían tener conflictos de competencia a nivel regional, considerando las facultades que el Código Sanitario entrega a los Servicios de Salud en materia de fiscalización; además, no le parece lógico que una Subsecretaría fiscalice a la otra, ya que podría traer conflictos permanentes entre ambas. Propuso una sola Subsecretaría, con dos Direcciones.

- No parece justificada la creación de las Direcciones Regionales de Salud, ya que sus funciones podrían ser realizadas por los actuales SEREMI.

- La incorporación de la Atención Primaria en la Red Asistencial no supera los problemas que se observan en la actualidad, tanto en cuanto al financiamiento, como en la posibilidad real de los Directores de los Servicios de coordinar y controlar su funcionamiento. Sugirió considerar la experiencia de la ley sobre asignación de estímulo en la Atención Primaria, donde el Director del Servicio fija las metas de los consultorios, que luego son evaluadas por el SEREMI, con el objetivo de distribuir la asignación de estímulo respectiva. Propuso que el SEREMI tenga injerencia en el nombramiento de los directores de los consultorios, en conjunto con las autoridades municipales.

- Propuso considerar la facultad presidencial del artículo 13 del Código Sanitario, que permite, bajo ciertas condiciones, traspasar algunas funciones de salud desde el municipio al nivel central, por un período de dos años, con la finalidad de estudiar la posibilidad de autogestionar consultorios.

- Se debe precisar el estatus jurídico y las relaciones entre los Consultorios de la Atención Primaria; si integran o no la Red Asistencial; explicar qué significa que los consultorios estén supeditados a reglas técnicas y supervisados por el Servicio de Salud; determinar quiénes fiscalizan a los consultorios y qué sanciones pueden aplicarse; precisar el rol de la Superintendencia respecto de la Atención Primaria; determinar si los Directores de los Servicios tienen incidencia real en los consultorios y si pueden velar por su capacidad resolutiva en materia de derivaciones y contraderivaciones; finalmente, solicitó explicitar la atribución del Director del Servicio para celebrar convenios con municipios, del artículo 20.

- La autogestión, concebida como un premio para los establecimientos que cumplan ciertos requisitos, tal como lo hace el proyecto de ley, podría conducir a acentuar las desigualdades entre unos y otros. Se necesita establecer estándares o condiciones generales para todos los establecimientos.

- No es posible que la iniciativa no determine la estructura del Ministerio y que ésta quede en manos del Ministro; propuso la creación en la ley de una planta básica.

Expresó la necesidad de definir con mayor claridad los aspectos normativo, de ejecución, de control y de fiscalización, ya que el control, por su naturaleza, es de orden interno, en tanto que la fiscalización es externa. Asimismo, propuso definir el alcance del rol fiscalizador que se atribuye a la Superintendencia, en relación con las facultades del Poder Judicial y de la Contraloría General de la República; sugirió requerir un informe en derecho al respecto.

Planteó que no está bien definida la composición de las Redes Asistenciales y que no existe claridad de la ubicación en la misma de los consultorios.

En materia de valorización de las prestaciones, manifestó que todas éstas deben pagarse según sus costos reales, puesto que si el sistema no está en condiciones de otorgar una prestación a un valor real no puede ofrecer a la población su otorgamiento efectivo, y tampoco corresponde a este respecto diferenciar entre prestaciones Auge y las no Auge.

Expresó que la composición del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud resulta demasiado presidencial, y que la parte gremial y académica del mismo debiera ser elegida directamente por organizaciones representativas.

Asimismo, expresó que el carácter incremental del Régimen de Garantías -que no puede disminuir- puede resultar poco práctico y funcional, sobre todo en períodos de crisis, por lo cual sugirió implementar su flexibilidad.

El acceso al Régimen de Garantías obliga a ingresar a la Red Asistencial a través de la Atención Primaria, pudiendo optarse entre un consultorio u otro, independientemente del domicilio del paciente, tal como ocurre en la actualidad, sin embargo, el acceso a los Hospitales no es libre, por lo que es válido preguntarse si hay condiciones reales para garantizar, como lo hace el proyecto, la libertad para elegir médicos en los consultorios y en los hospitales, lo que, a su parecer, sería una utopía. Propuso establecer que el consultorio competente para otorgar la atención de salud sea el del domicilio del paciente, evitando así la práctica actual de elegir el hospital optando por ir al consultorio apropiado.

El proyecto regula el acceso a la Red Asistencial y las alternativas para ello (urgencias y libre elección), pero nada dice de las derivaciones y contraderivaciones del sistema, entregando esta materia al reglamento, pese a ser un tema central. Sugirió fijar un criterio para determinar si el médico tratante de un paciente será el del consultorio o el del hospital, advirtiendo que cree más conveniente que sea el del consultorio, por la cercanía del médico con sus pacientes.

En cuanto a la Superintendencia de Salud, manifestó los siguientes comentarios:

- Su estructura no puede quedar al arbitrio del Superintendente, por lo que propuso regular en la ley los aspectos mínimos del sistema.

- El Superintendente debe gozar de mayor independencia respecto del Gobierno, garantizándosele algún grado de inamovilidad.

- No existe claridad acerca de si el procedimiento arbitral para resolver reclamos es de carácter administrativo o judicial, si es de primera o única instancia, si proceden o no recursos y si éstos son renunciables; tampoco se regula el rol de la Contraloría General de la República en la fase posterior a la resolución del reclamo.

El Honorable Senador señor Ríos expresó que los artículos 1º y 2º del D.L Nº 2.763, del Ministerio de Salud, de 1979, disponen que las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado contribuirán a la ejecución de las acciones que les correspondan al Ministerio de Salud y a los demás organismos en cuanto a garantizar el acceso libre e igualitario a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.

Destacó que los sistemas públicos y privados de salud, si bien son dos sistemas distintos, están sujetos a una misma política sanitaria y a una misma normativa. Observó que el libro elaborado por el Ministerio de Salud, denominado: "Los Objetivos Sanitarios para la Década 2002-2010", ayudará a tener claridad de las metas del sector.

Señaló que las políticas del área social de vivienda, educación y salud se rigen por una sola normativa dispuesta por la cartera respectiva, tanto para el sector público como para el privado, siendo el sector salud en donde se suscitan los mayores problemas entre ambos.

Manifestó que el área de la vivienda ha obtenido resultados exitosos debido a que posee una política clara, objetivos definidos y una convivencia armónica entre el sector público y el privado, en donde la Cámara Chilena de la Construcción asesora al Ministerio de Vivienda y Urbanismo en distintas materias.

En materia de educación, en cambio, no existen metas u objetivos educacionales claros, lo que ha provocado que dicha área no haya obtenido buenos resultados.

Destacó que en el sector salud existe conflictos entre el área pública y la privada, y que no todos los problemas de salud son atribuibles al Ministerio del ramo, sino, que a otros organismos. Citó como ejemplo la relación de la mortalidad infantil con los niveles educacionales; de las enfermedades bronquiales con el medio ambiente, y de las afecciones virales y bacterianas con la falta de higiene.

Hizo presente que este problema se debe a que no se ha planteado el tema de la salud como base central de nuestro desarrollo a futuro, tal como lo hizo EE.UU, provocando falta de coordinación entre la Cartera de Salud con el resto de los organismos estatales.

Señaló que, pese a los problemas de la salud, existen excelentes índices que nos sitúan en los primeros lugares a nivel Sudamericano, no obstante lo cual el tema sigue siendo prioritario para la población.

Indicó que los consultorios son verdaderos centros sociales a los que la gente concurre a reunirse y a conversar, sin tener una real necesidad de atención de salud debido a un problema cultural.

Asimismo, en la cuenta presidencial anual del 21 de mayo, se entrega una gran cantidad de información respecto del sector público de salud, que luego de un tiempo es olvidada por la ciudadanía. Por otra parte, se aprueba, sin mayor debate, el presupuesto del Ministerio de Salud, que representa alrededor del 25% del presupuesto fiscal, y los intendentes, gobernadores y alcaldes jamás dan cuenta de los resultados sanitarios de su gestión.

Indicó varios aspectos que afligen al sector salud, entre ellos: el gran interés político en los cargos del sector, que en su conjunto reúne a alrededor de 70 mil funcionarios; la falta de atención de médicos especialistas; el incumplimiento horario por parte de los médicos; la realización de atenciones privadas en el hospital, en concomitancia con todo el sistema hospitalario; la centralización del sistema de salud; la existencia de un Ministerio administrativo y no normativo; la incertidumbre en el sistema de salud sembrada por la prensa; la irrealidad de la deuda hospitalaria y el constante cambio del Ministro de Salud y de los Directores de los Servicios.

Añadió que estos problemas y conflictos dificultarán la Reforma de Salud y contribuirán, en conjunto con la crítica social, a opacar el buen desempeño que el Ministerio de Salud realiza en el marco de la normativa actual.

Pese a toda a esta problemática que afecta al sector, la población confía en la capacidad profesional de sus funcionarios y responde positivamente a las campañas de prevención de salud, como las de vacunación, prevención de colesterol y del SIDA.

Agregó que nuestro país tiene programas de eficiencia mundial como el de medicina laboral, a través de las mutuales de seguridad y de los seguros de accidentes escolares, y que la red asistencial del sistema de salud cubre todo el territorio nacional.

Señaló que el gasto global en salud, proyectado para el año 2003 para el sector público y privado, asciende a $ 2 billones 300 mil millones, equivalentes a US$ 3.300.000.000, con US$ 250 per cápita.

Hizo presente que un 1,66 % de dicho gasto proviene de los aportes municipales; el 32, 5% del aporte fiscal; y, un 65,7 %, del sistema privado, y un 0,2% por otros conceptos.

Indicó que la relación entre el gasto en salud y los logros alcanzados es buena, sin embargo, la población no tiene confianza en la administración del sistema, sin que exista, a su parecer, razones suficientes para ello. Por tanto, la problemática radica en determinar quién debe administrar el sistema.

Concluyó que se debe administrar mejor, para lo cual se requieren objetivos claros y definidos, con actores conocidos y responsables, terminando con las administraciones políticas donde se diluyen las responsabilidades; un ministerio fuerte, sólido, normativo y no administrativo; un marco normativo igualitario para todo el sistema de salud, sea público o privado; una administración descentralizada que permita establecer una relación entre el administrador del sistema y el usuario, otorgándole un sentido de pertenencia con su sistema; una coordinación ejecutiva permanente del Director del Servicio de Salud con todos los niveles institucionales, y una disposición y trato funcionario agradable para los pacientes.

Propuso, además, fortalecer la autonomía ejecutiva de los Servicios de Salud, siendo contrario a la creación de los nuevos Directores Regionales; pagar el 7% de la cotización de salud en el Servicio que el cotizante vive o trabaja y que los más pobres sean ayudados con un aporte fiscal; mayor capacidad del Servicio para realizar y ejecutar convenios de atención con el sector estatal y privado; terminar con los cargos políticos, instaurando el sistema de concursos públicos; implementar una estructura moderna para la administración de los establecimientos hospitalarios, los que, a su entender, deberían considerarse como empresas del Estado; que el Servicio se abra a las alternativas que le ofrece el mercado; que exista una distribución del aporte fiscal en base a los requerimientos reales de los Servicios de Salud; que el Estado en su rol subsidiario cancele la atención de los pacientes más pobres y, finalmente, tener claridad en cuanto al financiamiento para poder disponer de los recursos necesario para el cumplimiento de los objetivos en base al rendimiento.

Expresó que, considerando estos planteamientos, el sector salud necesita:

- Establecer una división normativa clara en el área ejecutiva, ya que el Ministerio de Salud debe coordinar y disponer una serie de acciones con otras carteras.

- Implementar la descentralización administrativa con servicios sólidos y responsables ante el usuario del cumplimiento de los programas y de las acciones de salud.

- Considerar una nueva estructura en la administración hospitalaria, de acuerdo al grado de complejidad de su administración.

- Terminar con las administraciones mixtas de los recursos de salud, con deslindes claros de responsabilidades entre el sistema público y privado, y

- Dar cumplimiento a la política pública.

Finalizó enfatizando que el éxito de un sistema de salud involucra necesariamente a la Atención Primaria, la cual si bien posee una administración distinta a la del sistema central, debe cumplir con los mismos objetivos sanitarios.

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El Ministro de Salud se hizo cargo de las principales objeciones efectuadas al proyecto de ley por los Honorables señores Senadores durante la discusión en general de la misma. Dicha Autoridad señaló que el Ejecutivo apoyaría la idea de reducir las Autoridades Sanitarias Regionales, como articuladores de la red, y a los SEREMI como autoridad regional de salud.

Asimismo, en materia de acreditaciones, propuso como vía alternativa a la dispuesta en el proyecto de ley, que el Ministerio de Salud establezca las normas y procedimientos sobre acreditación de la calidad de las atenciones, sin perjuicio de que este organismo delegue la facultad de fiscalización de la misma a organismos privados o la misma Superintendencia, para determinados temas.

Citó como ejemplo que el ISP no cuenta con las condiciones necesarias para cumplir a cabalidad su función fiscalizadora de los laboratorios clínicos y farmacéuticos, para lo cual sería conveniente contratar a alguna entidad privada que desempeñara tal función con criterios uniformes.

El Ministro de Salud expresó, en cuanto a la Red Asistencial, que existe voluntad del Ejecutivo para que los Hospitales Autogestionados mantengan la calidad de tales durante un período determinado, otorgándoles, además, algún grado de manejo presupuestario, pero con un patrimonio perteneciente al Servicio de Salud respectivo. Apoyó, además, la idea de otorgar mayores atribuciones a los directores de hospitales en cuanto a gestión.

También concordó con la idea de eliminar las restricciones porcentuales para la celebración de convenios con privados para el cumplimiento del régimen de garantías de salud, pero con resguardos de los derechos de los beneficiarios del sistema público.

En cuanto a la Atención Primaria, destacó la idea de conceder atribuciones a los directores de hospitales para que los facultativos que se desempeñan en ellos puedan ir a los consultorios. Agregó que se propone la creación de un Consejo de Integración de la Red Asistencial, de manera de regularizar la existencia legal de los actuales Consejos Intercomunales y que se propone una evaluación anual de los Directores de los Servicios de Salud con el objetivo de fiscalizar la adecuada coordinación de la red.

Sin embargo, hizo presente que los cambios propuestos no se deben introducir a propósito de la Reforma de Salud, sino en una etapa posterior.

Destacó la idea de adoptar el concurso público como mecanismo de selección de los cargos directivos e implementar un proceso de evaluación de desempeño de los mismos. Al respecto, existe en tramitación el proyecto de ley que establece una nueva política de trato funcionario del sector público, donde se implementarían tales mecanismos.

En definitiva concluyó, al Ejecutivo le interesa determinar y limitar los roles de cada autoridad sanitaria; establecer un sistema definido de vigilancia, con autoridades con selección transparente, sujetos a evaluaciones objetivas por su desempeño y con un Director de Servicio cuya función esencial sea el trabajo de interrelación de todos los eslabones de la Red Asistencial.

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Sometido a votación el proyecto en informe, fue aprobado en general, en forma unánime, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

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DISCUSIÓN EN PARTICULAR

ARTÍCULO 1°

Este precepto Introduce diversas modificaciones en el decreto ley N° 2.763, de 1979.

Nº1)

El numeral 1 sustituye el artículo 4º del referido texto legal, mediante el cual se establecen las funciones y atribuciones del Ministerio de Salud, y dispone que le corresponderá formular y fijar las políticas de salud, en conformidad con las directivas que señale el Gobierno.

Enseguida, se enuncian otras facultades a través de distintos numerales.

En el Nº 1, se establece la función de ejercer la rectoría del sector salud, lo cual comprende, entre otras materias:

a) La formulación, control y evaluación de políticas de Estado, planes y programas generales en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

e) Dirigir y orientar todas las actividades del Estado relativas al Sistema, de acuerdo con las políticas fijadas.

El Nº1 fue aprobado, con algunas enmiendas, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos y Viera-Gallo.

El Nº 2 dispone la atribución de dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de promoción o fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas. Asimismo, dictar normas sanitarias en aspectos tales como autorizaciones sanitarias; saneamiento básico; calidad de los alimentos; medio ambiente, de acuerdo con la ley N° 19.300; ambiente laboral, y en lo referente a todas aquellas materias reguladas y sancionadas por el Código Sanitario.

Este numeral fue objeto de Indicación del Ejecutivo para intercalar, antes de la palabra "protección", la palabra "prevención", seguida de una coma (,) y para suprimir la oración que comienza con "Asimismo" y termina con "Sanitario".

El Nº 2 y la indicación del Ejecutivo fueron aprobadas sin debate, unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos y Viera-Gallo.

El Nº 3 establece la fiscalización del cumplimiento de las normas que determine la ley, a través de la Dirección Regional de Salud respectiva, y que no estén encomendadas a otros organismos.

Este numeral fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituirlo, por el siguiente:

“3.- Fiscalizar el cumplimiento de las normas que determine la ley.

La fiscalización de las normas contenidas en el Código Sanitario y demás leyes complementarias, en materias tales como higiene y seguridad del ambiente y de los lugares de trabajo, productos alimenticios, inhumaciones, exhumaciones y traslado de cadáveres, laboratorios y farmacias, será efectuada por la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva, sin perjuicio de la competencia que la ley asigne a otros organismos.

Las labores operativas de inspección o verificación del cumplimiento de las normas, podrá ser encomendada a terceros idóneos debidamente certificados conforme al reglamento respectivo.”.

La indicación del Ejecutivo fue aprobada sin debate, unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

Con el Nº 4 se atribuye la definición de las normas y la medición y monitoreo nacional de la situación de salud y de vigilancia de salud pública.

Este número fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituirlo por el siguiente: "4.- Efectuar la vigilancia en salud pública y evaluar la situación de salud de la población.".

La indicación fue aprobada, unánimemente, sin debate, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

El Nº 5 faculta a esta Cartera a recopilar y generar información en materia de salud y de gestión en salud.

Este número fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituirlo por el siguiente:

“5.- Tratar datos estadísticos y personales y mantener registros o bancos de datos respecto de las materias de su competencia. Asimismo, podrá tratar datos sensibles con el fin de proteger la salud de la población o para la determinación u otorgamiento de beneficios de salud. Para los efectos previstos en este número, podrá requerir de las personas naturales o jurídicas, públicas o privadas, la información que fuere necesaria. Todo ello conforme a las normas de la ley N° 19.628.”.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo expresó que la ley Nº 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, exige que para llevar cualquier tipo de archivos o bases de datos se requiere de autorización especial.

El Honorable Senador señor Ríos replicó que si ya existen normas sobre la materia estaría demás este numeral propuesto. Agregó que los Servicios de Salud poseen las fichas de salud de más de diez millones de personas, de las cuales perfectamente puede conocerse el perfil epidemiológico de la población.

El señor Ministro de Salud señaló que esta atribución se justifica para poder conocer los grupos de riesgo sanitario. Se trata de poder acceder a fichas clínicas de los pacientes con los resguardos y restricciones correspondientes.

Los Honorables Senadores señores Viera-Gallo y Espina solicitaron al Ejecutivo los mayores resguardos para la protección de datos personales, exigiendo la autorización expresa del titular de la ficha clínica para su utilización para fines estadísticos. Destacaron, además, que en este tipo de situación se compromete el secreto profesional del médico tratante.

La indicación fue aprobada con una corrección, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señor Viera-Gallo, y con la abstención del Honorable Senador señor Ríos.

El Nº 6 la faculta para formular el presupuesto sectorial a nivel de cada órgano y servicio que integre el Sistema.

El numeral fue aprobado con la eliminación de la oración "a nivel de cada órgano y servicio que integre el sistema", unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos y Viera-Gallo.

El Nº 7 permite al Ministerio formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

El Honorable Senador señor Ríos anunció su voto en contra para este numeral ya que hace alusión al "Sistema Auge", el cual aún no ha sido conocido ni aprobado por la Comisión. Agregó, además, que el proyecto presentado por el Ejecutivo respecto del citado Sistema le merece dudas y reparos.

La Honorable Senadora Matthei propuso a la Comisión aprobar este numeral, sin perjuicio de agregar que, en definitiva, debería ser contenido en el proyecto que primero finalice su tramitación.

El numeral fue aprobado con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina y Viera-Gallo, y con el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

El Nº 8 prescribe el formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de Salud, para lo cual el Ministro de Salud convocará un Consejo Consultivo de Salud, con determinados integrantes, el que tendrá un carácter asesor del Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de dichos lineamientos.

Al respecto, el Honorable Senador señor Viera- Gallo acotó que el Consejo Consultivo propuesto en este numeral debería ser elegido por los sectores más representativos de la sociedad, como lo establece la norma.

El Honorable Senador señor Espina expresó que los consejos consultivos no necesitan ser creados por ley, agregando, además, que la norma no especifica la forma de elección de los representantes de las distintas organizaciones representativas, las cuales tenderán a nombrar personeros del nivel central lo que provocaría un serio desconocimiento de las distintas realidades locales y regionales.

El señor Ministro de Salud hizo presente que el objetivo de estos consejos consultivos es involucrar a las sociedades civiles en materias de salud otorgándoles un mayor control social de la gestión sanitaria.

El Honorable Senador señor Ríos expresó que, en general, estos consejos no son de gran utilidad.

Este número fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituir el inciso primero por el siguiente:

“8.- Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de Salud, el cual está conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y necesidades de las personas, considerando factores ambientales, sociales y económicos en el ámbito de la salud del país.”.

Además, incorporar en el inciso segundo, después de la palabra “usuarios”, la siguiente oración precedida por una coma (,): “instituciones académicas y entidades públicas y privadas que hayan desarrollado actividades relevantes en el ámbito de la salud ambiental".

La indicación fue aprobada sólo en la parte que sustituye el inciso primero del numeral, quedando pendiente su inciso segundo, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos y Viera-Gallo.

Posteriormente, recogiendo las sugerencias de los miembros de la Comisión, el Ejecutivo presentó una nueva indicación para suprimir el inciso segundo del número 8, la cual fue aprobada, unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

El Nº 9 le permite establecer las normas, procedimientos y el sistema de medición y acreditación de la calidad de atención en todos los niveles de complejidad del sector.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo hizo presente que comparte el fondo de esta atribución del Ministerio de Salud, sin embargo la redacción del precepto podría dar lugar a acciones judiciales por la calidad de la atención, que es, precisamente, uno de los factores garantizados por el Plan Auge. Sugirió buscar un sinónimo de la palabra "calidad" para evitar este tipo de situaciones.

El Honorable Senador señor Espina concordó con lo expresado por el Honorable Senador señor Viera-Gallo, agregando que lo correcto sería establecer un sistema de medición de condiciones necesarias para que un establecimiento hospitalario, sea público o privado, funcione adecuadamente.

El numeral fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituir el número 9, por el siguiente:

"9.- Establecer, mediante resolución, los estándares referidos a condiciones sanitarias seguras y la aplicación de técnicas y tecnología apropiada en servicios de atención de salud, tales como requisitos de seguridad de instalaciones y equipos o requisitos de dispositivos médicos, de acuerdo a los niveles de complejidad de los establecimientos y disponibilidad de recursos, los que deberán ser iguales para el sector público o privado.".

La indicación fue aprobada con correcciones, con los votos de los Honorables Senadores señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo, y la abstención del Honorable Senador señor Ríos.

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El Ejecutivo presentó indicación para intercalar los siguientes números 10, 11 y 12, nuevos, modificándose la numeración correlativa siguiente:

“10.- Establecer, mediante resolución, normas de protocolo de atención en salud. Para estos efectos, se entiende por protocolos de atención en salud las instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados, los que serán de carácter referencial. Dichos protocolos sólo serán obligatorios, para el sector público y privado, en caso que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar en la resolución.

11.- Establecer, mediante Decreto Supremo, el sistema de acreditación de los prestadores institucionales de salud, esto es de los establecimientos asistenciales y personas jurídicas, de derecho público o privado, que proporcionan prestaciones de salud a las personas, tales como hospitales, clínicas, consultorios, centros médicos y laboratorios.

Para estos efectos, la acreditación es el proceso periódico de evaluación de prestadores institucionales debidamente autorizados para funcionar, con relación al cumplimiento de estándares relativos a recursos institucionales, procesos y resultados, tales como prevención de infecciones intra hospitalarias, cumplimiento de derechos de los pacientes, evaluación de cumplimiento de protocolos de atención, funciones de apoyo, capacitación de recursos humanos, coordinación con la red asistencial, seguridad y equipamiento, entre otros, los que serán determinados por el Ministerio de Salud.

El reglamento deberá contemplar la intervención de entidades públicas y privadas que cumplan con similares condiciones técnicas de idoneidad, para los efectos de la verificación del cumplimiento de las normas respectivas. Asimismo, deberá contemplar un registro nacional y regional de los prestadores acreditados, el que será mantenido por la Superintendencia de Salud.

El sistema de acreditación y los estándares exigidos deberán ser los mismos para el sector público y privado.

12.- Establecer, mediante Decreto Supremo, el sistema de certificación de los prestadores individuales de salud, esto es de las personas naturales que, de manera independiente, dependiente de un prestador institucional o a través de un convenio con éste, otorgan prestaciones de salud directamente a las personas.

Para estos efectos, la certificación es el proceso de evaluación de competencias especiales de los prestadores individuales de salud, que estén habilitados legalmente para el ejercicio de sus profesiones. Los estándares serán determinados por el Ministerio de Salud.

El reglamento deberá contemplar la intervención de entidades públicas y privadas que cumplan con similares condiciones técnicas de idoneidad, para los efectos de la verificación del cumplimiento de las normas respectivas. Asimismo, deberá contemplar un registro nacional y regional de los prestadores certificados, el que será mantenido por la Superintendencia de Salud.

El sistema de certificación y los estándares exigidos deberán ser los mismos para los prestadores del sector público y privado.".

El Nº 12 contenido en la indicación fue aprobado, como se consigna en su oportunidad, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina y Viera-Gallo, y con el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

Los Nº 10 y 11 quedaron pendientes con el objetivo de ser perfeccionados por el Ejecutivo.

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La Comisión, con el objetivo de dar claridad a los temas de acreditación de prestadores institucionales de salud y el de certificación de especialidades y sub especialidades médicas, acordó invitar a diversas autoridades relacionadas con tema para efectos de que hicieran valer sus puntos de vista sobre la materia.

Para estos efectos expusieron ante la Comisión la señora Pilar Armanet, Jefa de la División de Educación Superior del Ministerio de Educación; la señora María José Lemaitre, Secretaria Técnica de la Comisión Nacional de Acreditación de Pregrado; el señor Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Médico; señor Carlos Toro, Presidente de la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM); el señor Octavio Enríquez, Presidente de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH); y el señor Ricardo Rossi, del Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

El Presidente del Colegio Médico, señor Juan Luis Castro, expresó que en la actualidad existe un problema de credibilidad y de confianza pública en los médicos, respecto de las especialidades que estos supuestamente ejercen, por ende se deben adoptar los mecanismos de resguardo necesarios para dar seguridad a la población de que serán atendidos por un profesional médico idóneo.

Propuso que las facultades de medicina tengan un rol preponderante en el organismo que en definitiva se encargue de la certificación de especialidades y sub especialidades médicas.

El señor Carlos Toro, Presidente de CONACEM, indicó que la función de acreditación médica no puede quedar entregada a un cuerpo legal ni tampoco a un organismo público , sino a una entidad autónoma para evitar cualquier tipo de acreditación.

Señaló que la entidad que él representa constituye una corporación de derecho privado sustentada con aportes de socios y con derechos de certificación, que certifica especialidades adquiridas en el extranjero o bien por el adiestramiento por práctica, siendo éste un procedimiento voluntario para los participantes.

El señor Octavio Enríquez, Presidente de ASOFAMECH, señaló que no es conveniente que la certificación de especialidades y sub especialidades se confiera a un organismo que esté por encima de las facultades de medicina o que desconozca la trayectoria de CONACEM. Propuso una certificación especial del título universitario más un programa de acreditación o certificación hecha por un organismo pluralista y autónomo como el CONACEM.

El señor Ricardo Rossi, del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, propuso la creación de un ente autónomo relacionado con las entidades formadoras de profesionales médicos.

La señora Pilar Armanet, del Ministerio de Educación, explicó que la acreditación de las carreras de medicina será obligatoria en el proyecto de ley sobre calidad de acreditación, bajo sanción de no percibir crédito universitario, para cursar los estudios de los alumnos.

El señor Ministro de Salud expresó que organismos como la ASOGAMECH y CONACEM no están validados legalmente. Al respecto, a su Cartera le interesa tener claridad respecto de conocer cuáles son las especialidades y sub especialidades médicas que deben ser acreditadas y establecer un registro público de las mismas. Se comprometió a realizar una propuesta sobre la materia que recoja los planteamientos de los Honorables Senadores y de los invitados.

Finalizada la ronda de exposiciones, el Ejecutivo presentó una indicación para reemplazar los Nº 10 y 11, por los siguientes :

10.- Establecer un sistema de acreditación de prestadores institucionales de salud debidamente autorizados para funcionar, esto es de los establecimientos asistenciales y personas jurídicas, de derecho público o privado, que proporcionan prestaciones de salud a las personas, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos.

Para estos efectos, la acreditación es el resultado del proceso periódico de evaluación del cumplimiento de los estándares que permiten garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Los estándares se refieren a recursos institucionales, procesos y resultados, tales como prevención de infecciones intra hospitalarias, cumplimiento de derechos de los pacientes, cumplimiento de protocolos de atención, organización adecuada de las funciones de apoyo, capacitación de recursos humanos, coordinación adecuada con la red asistencial, seguridad y equipamiento apropiado, entre otros.

Mediante un Reglamento, de los Ministerios de Salud y Hacienda, se deberá establecer la entidad o entidades acreditadoras, las que podrán ser públicas y privadas, o el sistema de selección de estas entidades; los requisitos que deberán cumplir; el mecanismo de elaboración de los estándares que deben cumplir los prestadores y el procedimiento de acreditación; las atribuciones del organismo acreditador con relación a los resultados de la evaluación; la periodicidad de la acreditación; las características del registro público de prestadores acreditados, nacional y regional, que deberá mantener la Superintendencia de Salud; los aranceles que deberán pagar los prestadores por la acreditación, y las demás materias necesarias para desarrollar el proceso.

La acreditación deberá aplicar iguales estándares y procedimientos a los sectores público y privado.

11.- Establecer un sistema de certificación de especialidades y sub especialidades de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados para ejercer sus respectivas profesiones, esto es de las personas naturales que, de manera independiente, dependiente de un prestador institucional o a través de un convenio con éste, otorgan prestaciones de salud directamente a las personas.

Para estos efectos, la certificación es el proceso en virtud del cual una entidad reconoce que un prestador individual de salud domina un cuerpo de conocimientos y experiencia relevante en un determinado ámbito del trabajo asistencial, otorgando el correspondiente certificado.

Mediante un reglamento, de los Ministerios de Salud y Educación, se determinarán fundadamente las entidades públicas y privadas, nacionales e internacionales, que certificarán las especialidades o subespecialidades de acuerdo a sus programas de evaluación, formación o entrenamiento; las especialidades y subespecialidades que serán parte del sistema; un registro público nacional y regional de los prestadores certificados, el que será mantenido por la Superintendencia de Salud, y las demás materias necesarias para desarrollar el sistema.

Las entidades serán seleccionadas de acuerdo a pautas objetivas relacionadas con el currículum de formación, las actividades prácticas, los establecimientos asistenciales que disponen para el entrenamiento y el cuerpo de profesores asignados a la enseñanza y supervisión, si los programas son de formación o de entrenamiento. En el caso de los programas de evaluación de los conocimientos adquiridos por una experiencia prolongada y relevante del ejercicio práctico de la especialidad, las pautas se referirán a los sistemas de evaluación y el cuerpo de evaluadores que serán utilizados.

Las Universidades reconocidas oficialmente en Chile serán entidades certificadoras si los programas correspondientes se encuentran acreditados en conformidad con la normativa vigente.".

El Honorable Senador señor Viera-Gallo sugirió eliminar la oración del Nº 10 relativa al "cumplimiento de derechos de los pacientes", para evitar problemas de judicialización.

Puesta en votación la indicación, el Nº 10 y la proposición del Honorable Senador señor Viera-Gallo fueron aprobadas, unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo. En tanto los Nºs. 11 y 12 fueron aprobados con los votos de los Honorables Senadores señores Espina, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo, con la abstención de la Honorable Senadora señora Matthei.

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El Nº 10 faculta para definir políticas destinadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en la atención de salud y reglamentar los mecanismos de reclamo y apelación que serán implementados por la Dirección Regional de Salud respectiva.

El Ejecutivo presentó una indicación a este numeral para sustituir el número 10, actual, que ha pasado a ser número 13, por el siguiente:

“13.- Implementar sistemas alternativos de solución de controversias sobre responsabilidad civil de prestadores individuales e institucionales, públicos o privados, originada en el otorgamiento de acciones de salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales correspondientes. Los sistemas podrán contemplar la intervención de entidades públicas y privadas que cumplan con condiciones técnicas de idoneidad.".

El Honorable Senador señor Ríos advirtió que esta norma busca establecer una etapa previa a la jurisdiccional, por lo que se corre el peligro de que surjan más presiones y controversias por parte de los pacientes y de sus abogados.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo expresó que si se desea establecer un sistema alternativo de solución de controversias éste debe ser real y efectivo, además, sugirió algún sistema de selección de conflictos, de lo contrario el Estado y el Ministerio de Salud podrían sobrecargarse de este tipo de solución de controvercias.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos y Viera-Gallo.

El Nº 11 permite supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas, planes y programas generales de salud, especialmente en lo relativo a su eficiencia, eficacia y calidad.

El numeral fue aprobado sin debate con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

El Nº 12 establece la definición de políticas que promuevan la participación de las personas en las diferentes instituciones del Sistema.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo presentó una indicación a este numeral para agregar un inciso segundo, nuevo, en los siguientes términos: "Al hacerlo, deberá tener especial consideración de las necesidades y características culturales de las etnias de nuestro país, creando modalidades de salud interculturales en sectores con una alta concentración de población indígena.".

Explicó que su indicación tiene por objetivo incorporar el concepto de salud intercultural.

El Honorable Senador Espina, al igual que el resto de los miembros de la Comisión apoyó la indicación, agregando que en su región más del 25% de la población es de origen mapuche, con lo cual se ha desarrollado una red intercultural que ha incorporado prácticas distintas a la medicina tradicional.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada unánimemente con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

El Nº13 dispone la fijación de políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.

El numeral fue aprobado unánimemente, sin debate, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

El Nº14 permite velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, tanto en el nivel regional como nacional.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide sugirió agregar al final de este numeral la oración "en todos sus niveles".

El numeral fue aprobado, sin debate, con la modificación propuesta por la unanimidad de la Comisión, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

El Nº 15 enuncia que también tendrá las demás atribuciones que le confieran las leyes y reglamentos.

El numeral fue aprobado unánimemente, sin debate, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Nº2)

Este numeral intercala, a continuación del artículo 4º, un artículo 4º bis, nuevo, que establece que el Ministerio de Salud ejecutará la fiscalización a través de las Direcciones Regionales de Salud, sin perjuicio de las facultades que les competan, por ley, a otros organismos públicos, y de la facultad de delegar en terceros acreditados la inspección o verificación del cumplimiento de las normas.

El Ejecutivo presentó una indicación a este numeral para sustituir el numeral 2, por el siguiente:

"2) Intercálase, a continuación del artículo 4°, los siguientes artículos 4° bis y 4° ter, nuevos:

“Artículo 4º bis.- Para el cumplimiento de la función señalada en el número 8 del artículo anterior, el Ministro de Salud convocará un Consejo Consultivo de Salud que tendrá el carácter de asesor en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de los lineamientos estratégicos del sector.

El referido Consejo será presidido por el Ministro de Salud y estará integrado por:

1. Dos directores o profesores de reconocida trayectoria de las Escuelas o Departamentos de Salud Pública de las Universidades estatales o reconocidas por el Estado, elegidos por la Asociación de Facultades de Medicina de Chile;

2. Un decano o profesor de reconocida trayectoria de las Facultades de Economía o Administración de las Universidades estatales o reconocidas por el Estado, elegido por el Consejo de Rectores de las Universidades Chilenas;

3. Un representante de la Sociedad Chilena de Salubridad, elegido por ésta;

4. Un representante del Colegio Médico de Chile, elegido por éste;

5. Dos representantes de Colegios Profesionales del área de la salud, elegidos por éstos conforme el reglamento;

6. Un representante de los prestadores públicos de salud, elegido por el Presidente de la República de una terna propuesta por el Ministro de Salud;

7. Un representante de las Asociación Chilena de Municipalidades, elegido por ésta;

8. Un representante de los prestadores privados de salud, elegido por la organización de estas instituciones de mayor representatividad en el país;

9. El Director de Fondo Nacional de Salud o su representante;

10. Un representante de las Instituciones de Salud Previsional, elegido por la organización de estas instituciones de mayor representatividad en el país;

11. Dos representantes de asociaciones de usuarios o grupos de salud, elegidos por éstos conforme el reglamento;

12. Un representante de organización no gubernamental sin fines de lucro que haya desarrollado actividades relevantes en el ámbito de la salud ambiental, elegido por el Presidente de la República de una terna propuesta por el Ministro de Salud.

Los consejeros serán nombrados por un período por cinco años, el que podrá prorrogarse por una sola vez y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

Un reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo.

Artículo 4° ter.- Para el cumplimiento de las funciones señaladas en los números 9, 10, 11 y 12 del artículo 4°, el Ministro de Salud convocará un Consejo Nacional Consultivo de la Calidad, que tendrá el carácter de asesor, será presidido por el Ministro de Salud e integrado por:

a) Un científico de connotada trayectoria en el área de calidad en salud, representante de sociedades científicas con personalidad jurídica, elegido por éstas en la forma que señale el reglamento;

b) Un director o profesor de reconocida trayectoria de las Facultades, Escuelas o Departamentos de Medicina o de Salud Pública de las Universidades estatales o reconocidas por el Estado, elegido por la Asociación de Facultades de Medicina de Chile;

c) Un experto en el área de la calidad en salud de reconocida idoneidad y trayectoria, elegidos por el Ministro de Salud;

d) Un representante del Instituto de Salud Pública, elegido por éste;

e) Un representante de las Mutuales de Seguridad, elegido por éstas;

f) Un representante de los prestadores públicos de salud, elegido por el Presidente de la República de una terna propuesta por el Ministro de Salud;

g) Un representante de los prestadores privados de salud, elegido por la organización de estas instituciones de mayor representatividad en el país;

h) El Director de Fondo Nacional de Salud o su representante;

i) Un representante de las Instituciones de Salud Previsional, elegido por la organización de estas instituciones de mayor representatividad en el país.

Los consejeros serán nombrados por un período de tres años, el que podrá prorrogarse por una sola vez y no percibirán remuneración alguna por su desempeño. Un reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo.

Corresponderá al Consejo Nacional Consultivo de la Calidad absolver las consultas que le formule el Ministerio de Salud en materias de su competencia; emitir opinión sobre las normas de calidad de atención en salud, protocolos de atención en salud, el sistema de acreditación y certificación de los prestadores institucionales e individuales de salud y garantizar su idoneidad y transparencia; y ejercer las demás funciones que se le encomiende la ley y los reglamentos.".".

En el artículo 4º bis los Senadores señora Matthei y señor Viera-Gallo estuvieron por eliminar el Nº 11, relativo a los representantes de los usuarios o grupos de salud elegidos por éstos conforme al reglamento. Estuvo en contra el Honorable Senador señor Ríos.

El artículo 4º bis fue aprobado, con la modificación propuesta, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

En el artículo 4º ter la Comisión acordó eliminar su inciso final por estimar que el Consejo Nacional Consultivo de la Calidad no le corresponde pronunciarse sobre los protocolos de atención

El artículo 4º ter fue aprobado con la modificación propuesta, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei y Viera-Gallo, y el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

Nº3)

Sustituye el artículo 5º por otro que establece la integración del Ministerio de Salud, y la organización del mismo, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.

Señala, además que dicha Cartera, mediante decreto, determinará la estructura y organización interna del Ministerio y asignará las funciones y atribuciones específicas que correspondan a cada uno de los niveles jerárquicos existentes, considerando los factores allí establecidos.

A propósito de este artículo la Comisión decidió poner en votación la idea de establecer dos Subsecretarías, la de Redes Asistenciales y la de Salud, al conformar la integración del Ministerio de Salud.

El Honorable Senador señor Ríos anunció su voto en contra de la existencia de las dos Subsecretarías, debido a que el la actual organización del Ministerio de Salud ha funcionado en forma normal.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide destacó que el Ministerio de Salud debe organizarse de acuerdo a los requerimientos de la Reforma, la cual se centra en la atención primaria basado en un sistema preventivo de patologías y en un sistema de redes de atención.

Añadió que no está de acuerdo con la existencia de dos subsecretarías, salvo que esta situación sea indispensable para la Reforma.

El Honorable Senador señor Boeninger apoyó la existencia de estos dos organismos en vista a la diversidad de funciones que ejerce cada una de ellas. Asimismo, el cambio en el modelo de atención centrado en la atención primaria representará una serie de desafíos y una recarga de funciones, por lo que estimó razonable la división de las mismas.

El Honorable Senador señor Espina apoyó la existencia de dos subsecretarías por tener asignadas cada una de ellas funciones distintas, de lo contrario el sistema no operaría en forma adecuada.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo anunció su abstención en esta votación fundado en el peligro de cuoteo político que estos dos organismos podrían dar lugar.

La Honorable Senadora señora Matthei expresó que si bien el sistema le merece algunas dudas, votará favorablemente la existencia de dos subsecretarías.

Puesta en votación la idea de establecer las Subsecretarías de Redes Asistenciales y la de Salud y de eliminar las Direcciones Regionales de Salud, fue aprobada, con los votos a favor de los Honorables Senadores señora Matthei y señor Espina, y el voto en contra del Honorable Senador señor Ruiz-Esquide.

Este Numeral fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituir en el artículo 5º del decreto ley Nº 2.763, de 1979, el inciso tercero por el siguiente:

“Mediante Decreto Supremo, conforme lo dispuesto en la Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado se determinará la estructura y organización interna del Ministerio de Salud, y se asignarán las tareas y cometidos que correspondan a cada una de las divisiones, departamentos, secciones, oficinas, secretarías regionales ministeriales y oficinas provinciales que se establezcan para el ejercicio de sus funciones. Para estos efectos deberá considerar, a lo menos, el desarrollo de funciones de diseño de políticas y planes en el ámbito de la salud de las personas y el ambiente, financieras e inversiones en el Sistema, regulación, epidemiología, estadísticas y auditoría.

Sin perjuicio de las facultades de dirección superior que le corresponden al Ministro de Salud, no podrá modificarse el Decreto Supremo señalado en el inciso anterior antes de cumplirse dos años desde su vigencia o de cualquiera de sus modificaciones.”.

El señor Ministro de Salud explicó que esta indicación tiene por objetivo limitar la facultad del Ministro para modificar la estructura y organización interna de la cartera.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide estuvo conteste con la indicación, sin embargo hizo presente que sería partidario de limitar la facultad modificatoria estableciendo que ésta no podrá variarse más de una vez durante el período presidencial respectivo, y no a dos años como lo establece la indicación.

Puesta en votación esta indicación, su inciso primero, fue aprobada, con enmiendas, como se consignará en su oportunidad, con los votos de los Honorables Senadores señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo. En tanto, su inciso segundo, fue aprobado por los Honorables Senadores señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo; con el voto en contra del Honorable Senador Ríos.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo solicitó dejar constancia de las instituciones que no quedan comprendidas dentro de este precepto como FONASA y las Superintendencias.

El Honorable Senador señor Ríos sugirió definir expresamente si la estructura y organización del Ministerio se realizará en forma descentralizada o desconcentrada, de manera de que no queden dudas al respecto.

El mismo numeral fue objeto de Indicación por parte del Honorable Senador señor Ríos para mantener el artículo 5º del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y eliminar el artículo 5º aprobado por la Cámara de Diputados.

La Indicación fue rechazada con los votos en contra de los Honorables Senadores señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo, y con el voto a favor del Honorable Senador señor Ríos.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo presentó otra Indicación para sustituir, en el numeral 3) del proyecto, los incisos primero y segundo del artículo 5º que se propone, por los que siguen:

“El Ministerio de Salud está integrado por el Ministro; la Subsecretaría; la División de Redes Asistenciales; la División de Salud Pública y las Secretarías Regionales Ministeriales.

El Ministerio estará organizado, además, en Departamentos, Secciones y Oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que signifique la función.”

El autor de la Indicación la retiró, en atención a la aprobación de la indicación del Ejecutivo.

Nº4

Deroga el inciso final del artículo 6º.

El numeral fue aprobado unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Nº5

Deroga el artículo 7º.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo presentó Indicación para remplazar el numeral 5) por el siguiente:

Sustitúyase el artículo 7º por el que sigue:

Artículo 7º.- Al Subsecretario corresponderá dirigir la administración y servicio interno del Ministerio; llevar a cabo las funciones de regulación, evaluación y control del sector salud; subrogar al Ministro y desempeñar las demás funciones que le asignan el decreto ley No 1.028, de 1975, y demás leyes, y reglamentos.”

El autor de la Indicación la retiró.

El numeral fue aprobado unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Nº6

En su literal a) reemplaza los incisos primero y segundo del artículo 8º, por uno que establece que la Subsecretaría de Redes Asistenciales tendrá a su cargo la coordinación y control del Sistema y de todo lo relacionado con la provisión de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, que sean de la competencia del Ministerio de Salud, salvo en las materias que sean de la competencia de la Subsecretaría de Salud Pública.

La letra b) modifica el inciso tercero del mismo artículo , que ha pasado a ser segundo, del siguiente modo:

i.- Agrega, en la letra b), a continuación del punto y coma (;), la conjunción "y".

ii.- Sustituye, en la letra c), la conjunción "y" con que termina y la coma (,) que la precede, por un punto aparte (.).

iii.- Suprime la letra d) con sus dos párrafos.

La letra c) sustituye el inciso final por otro que prescribe que la Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá contar con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de las acciones de salud del Sistema.".

Este numeral fue objeto de indicación del Ejecutivo para sustituir la letra a) del numeral 6, por la siguiente:

“a) Reemplázanse los incisos primero y segundo, por los siguientes:

"Artículo 8°.- El Subsecretario de Redes Asistenciales tendrá a su cargo las materias relativas a la articulación, gestión y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema y la regulación de la prestación de servicios de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para la atención integral de la salud de las personas y los estándares de calidad que le serán exigibles.

En relación con las materias señaladas en el inciso anterior, le corresponderá proponer al Ministro políticas, normas, planes y programas, velar por su cumplimiento y coordinar su ejecución por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000, la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y los demás organismos que integran el Sistema e impartirles instrucciones, en forma que garantice su ejecución de una manera integral, eficiente y uniforme.

Asimismo, desempeñará las demás funciones que le asignan el decreto ley 1.208, de 1975, y demás leyes y reglamentos.

El Subsecretario de Redes Asistenciales será el superior jerárquico de las divisiones, departamentos, secciones, oficinas, unidades y personal que corresponda.".".

La indicación del Ejecutivo fue aprobada, con algunas correcciones, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei y señor Viera-Gallo, y el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo presentó una Indicación para modifícar el literal a) del numeral 6), referido al artículo 8º del D.L. 2763, de la forma siguiente:

a) Reemplácese, en su letra a) la expresión “Subsecretaría” por “División”, en las dos ocasiones en que ésta figura.

La indicación fue retirada por su autor.

Los Honorables Senadores señora Matthei y señor Espina presentaron una indicación para agregar en el artículo 1º, número 6, letra a), una frase final, al inciso primero, del siguiente tenor “o de la Superintendencia de Salud”.

Sus autores la retiraron.

El literal b) fue aprobado con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei y señor Viera-Gallo y Ruiz-Esquide.

El literal c) se aprobó con la indicación del Honorable Senador señor Viera-Gallo para eliminar el inciso final, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Nº 7)

Este numeral sustituye el artículo 9º por otro que dispone que la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las funciones de regulación y fiscalización del sector salud, las acciones de salud pública.

El inciso segundo dispone que para estos efectos a la Subsecretaría le corresponderá administrar el financiamiento de las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de cobertura nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, sin consideración a la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie, para lo cual la Ley de Presupuestos deberá contemplar los montos que se destinarán a cada una de ellas.

El inciso tercero faculta al Subsecretario para requerir las correcciones que sean necesarias cuando, de oficio o por presentación de reclamo, detecte incumplimiento de la normativa que rija a las prestaciones y actividades indicadas en el inciso anterior, sin perjuicio de las modificaciones o innovaciones que apruebe de iniciativas que, con fines de mejoramiento de calidad o eficiencia, le sean propuestas.

El inciso cuarto prescribe que la Subsecretaría de Salud Pública tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio.

El inciso quinto establece que la Subsecretaría de Salud Pública contará con la estructura necesaria para controlar y coordinar eficientemente el cumplimiento de sus funciones.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo presentó una indicación para modifícar el artículo 9º que el numeral 7) agrega al D.L. 2.763, de la siguiente forma:

a) Reemplazar su inciso primero por el siguiente:

“La División de Salud Pública tendrá a su cargo la coordinación y control de todo lo relacionado con las acciones de ese carácter que desarrolle el Ministerio.”; para sustituir, en el inciso segundo, la expresión “Subsecretaría” por “División”.; para remplazar, en el inciso tercero, la frase “El Subsecretario” por “El Jefe de División”, y para eliminar sus incisos cuarto y quinto.

Las indicaciones del Honorable Senador señor Viera-Gallo fueron retiradas por su autor.

Los Honorables Senadores señora Matthei y señor Espina presentaron indicación para:

Agregar en el número 1) del inciso primero la siguiente frase final. “en los aspectos sanitarios contenidos en el Decreto con Fuerza de Ley Nº 725 de 1967 vinculados con la salud pública.”., la que fue retirada pos sus autores, y otra para intercalar un inciso segundo nuevo del siguiente tenor:

"Con este mismo objeto le corresponderá efectuar la coordinación intersectorial necesaria para realizar las acciones de fomento y protección de la salud, canalizando recursos a la implementación de programas nacionales o locales previamente identificados y priorizados.”. Esta Indicación fue rechazada con los votos de los Honorables Senadores señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Asimismo, este número fue objeto de indicación por parte del Ejecutivo para sustituir el numeral 7, por el siguiente:

“7.- Sustitúyese el artículo 9° por el siguiente:

“Artículo 9°.- El Subsecretario de Salud Pública subrogará al Ministro en primer orden, tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y las materias relativas a la promoción de la salud, vigilancia, prevención y control de enfermedades que afectan a poblaciones o grupos de personas.

En relación con las materias señaladas en el inciso anterior, le corresponderá proponer al Ministro políticas, normas, planes y programas, velar por su cumplimiento y coordinar su ejecución por el Fondo Nacional de Salud, la Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pública e impartirles instrucciones, en forma que garantice su ejecución de una manera integral, eficiente y uniforme.

Asimismo, administrará el financiamiento previsto para las acciones de salud pública, correspondientes a las prestaciones y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de relevancia nacional y aquellas que la ley obligue a que sean financiadas por el Estado, independiente de la calidad previsional del individuo o institución que se beneficie.

Además, desempeñará las demás funciones que le asignan el decreto ley 1.208, de 1975, y demás leyes y reglamentos.

El Subsecretario de Salud Pública será el superior jerárquico de las Secretarías Regionales Ministeriales y las divisiones, departamentos, secciones, oficinas y demás unidades y personal que corresponda.".".

La indicación con algunas modificaciones fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina y Viera-Gallo, con el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

8)

Sustituye el artículo 10, por otro que establece la competencia de cada Subsecretaría a través de tres literales, que disponen el controlar y velar por el cumplimiento de las políticas, normas y planes del sector salud, y coordinar su ejecución por los organismos que integran el Sistema; impartir instrucciones sobre las normas, planes y programas a los organismos del Sistema, en forma de que se garantice la ejecución de las políticas de salud, elaboradas por el Ministerio, de manera integral, eficiente y uniforme, y ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.".

Este numeral fue objeto de dos indicaciones. Una del Honorable Senador señor Viera-Gallo para incorporar la expresión "Subsecretaría" por "División", la que fue retirada por su autor, y otra del Ejecutivo para derogar el artículo 10. Esta última indicación fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina y Viera-Gallo.

9)

Deroga los artículos 11 a 13.

Aprobado sin enmiendas, con igual votación a la anterior.

10)

Introduce modificaciones al artículo 14.

Con la letra a) reemplaza, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras "el que deberá" y termina con la expresión "siguientes:", por: "el que tendrá las funciones señaladas en el artículo 64 de la ley Orgánica Constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.".

La letra b) suprime los literales desde la a) a la j).

La letra c) agrega un inciso final, nuevo, que dispone que sin perjuicio de otras atribuciones que asigna la presente ley a los Directores Regionales de Salud, éstos tendrán que fiscalizar en los organismos que correspondan, en su respectiva región, el debido cumplimiento del derecho de las personas en salud a la libertad de elegir los establecimientos y los profesionales, tanto en el sector público como en el privado, que les proporcionarán las atenciones y prestaciones que les reconocen tanto la ley N° 18.469 cuanto la ley sobre Garantías en Salud.".

Este numeral fue objeto de dos indicaciones por parte del Ejecutivo. La primera para reemplazar la letra a) por la siguiente:

“a) Reemplázase, en el primer párrafo, la oración que empieza con las palabras "el que deberá" y termina con la expresión "siguientes:", por "sin perjuicio de las oficinas provinciales o locales que pudieran requerirse.".

La segunda indicación es para suprimir la letra c).

Ambas indicaciones fueron aprobadas con una modificación consistente en la eliminación de la palabra "local" de la letra a), con los votos de los Honorables Senadores señores Boeninger, Ríos y Viera-Gallo.

11)

El numeral 11) intercala, a continuación del artículo 14, los siguientes artículos 14 A, 14 B, 14 C, 14 D, 14 E, 14 F, 14 G y 14 H, nuevos, a través de los cuales, se establecen las Direcciones Regionales de Salud.

El artículo 14 A dispone la existencia en cada región del país de una Dirección Regional de Salud para el desarrollo de funciones de inspectoría en materias sanitarias, ambientales y de calidad de los prestadores; salud pública; epidemiología, y acreditación de prestadores de salud, entre otras materias. Estará a cargo de un Director Regional de Salud, el que será nombrado por el Presidente de la República, a propuesta del Ministro de Salud, y dependerá jerárquicamente del Subsecretario de Salud Pública.

Su inciso segundo enuncia los requisitos que deberá poseer el Director Regional de Salud, el cual será nombrado por un proceso de selección público y evaluado anualmente por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los resultados de su gestión y con los objetivos diseñados al momento de su nombramiento.

El Ejecutivo presentó indicación a este artículo para sustituir el artículo 14 A, por el siguiente:

"Artículo 14 A.- El Secretario Regional Ministerial será nombrado en la forma que señale la Ley Orgánica Constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.

El Secretario Regional Ministerial deberá ser un profesional universitario con competencia, experiencia, conocimientos y habilidades certificadas en el ámbito de la salud pública.".

La indicación tiene por objetivo adecuar el sistema a la eliminación de las Direcciones Regionales, cuyas funciones serán asumidas por el SEREMI de salud.

El Honorable Senador señor Boeninger destacó que la Indicación del Ejecutivo pretende que la autoridad sanitaria regional, como es el caso del SEREMI, concilie las características propias de un funcionario público con la necesidad de una formación especializada de sus servidores.. Por lo mismo, se necesita precisar las funciones de este cargo para así evitar vacíos legales.

El inciso primero de la indicación fue aprobado con los votos de los Honorables Senadores señores Bombal, Boeninger, Ríos y Viera-Gallo.

El inciso segundo fue aprobado con los votos de los Honorables Senadores señores Bombal, Boeninger y Viera-Gallo, con el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

Se hace presente que este numeral también fue objeto de Indicaciones por parte de los Honorables Senadores señores Viera-Gallo y de los Honorables Senadores señora Matthei, Espina y Ríos, las cuales fueron retiradas por sus autores.

El artículo 14 B, dispone la existencia de un Consejo Asesor para cada Dirección Regional, el que tendrá carácter consultivo. Establece los integrantes del mismo, los cuales no percibirán remuneración.

La Comisión acordó, en primer término votar la existencia de un Consejo Asesor del SEREMI de Salud, Estuvieron por apoyar esta idea los Honorables Senadores señores Boeninger y Viera-Gallo y votó en contra, el Honorable Senador señor Ríos.

Seguidamente, se siguió el mismo método respecto a la composición del mismo Consejo. Votaron a favor los Honorables Senadores señores Boeninger y Viera-Gallo, con la abstención del Honorable Senador señor Ríos.

En sesiones posteriores se reabrió el debate sobre el tema.

El Honorable Senador señor Ríos acotó que es inoportuna la creación de este Consejo debido a que estas entidades pueden crearse sin necesidad de la dictación de una ley. Añadió que este tipo de entidades no son muy representativas de los distintos estamentos marginando a una serie de personas o instituciones, además de que contribuye a diluir responsabilidades.

La Honorable Senadora señora Matthei concordó con el planteamiento del Honorable Senador señor Ríos, añadiendo que el proyecto de ley dispone un gran número de integrantes, algunos de los cuales le merecen dudas en cuanto a su forma de selección en el caso de los representantes de los usuarios.

El Ministro de Salud explicó que la idea de este Consejo Asesor es otorgar un mayor grado de participación a la ciudadanía en el desarrollo sanitario del país.

El Honorable Senador señor Ruiz-Esquide destacó que es importante la participación ciudadana en la toma de decisiones para evitar que éstas sean arbitrarias o sesgadas. Además, la nueva concepción de autoridad sanitaria se basa en un modelo preventivo de salud de las personas, lo que implica la participación de la población.

El Honorable Senador señor Espina indicó que, a su parecer, la representatividad de este Consejo es dudosa, puesto que el nivel central propenderá a copar los cupos de sus integrantes, desconociéndose así la realidad regional y local.

Agregó que le parece bien la idea de que el SEREMI de Salud cuente con una instancia de consulta popular, pero no le convence el Consejo Consultivo establecido en el proyecto de ley.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo explicó que si se rechaza la existencia de este Consejo, el Presidente de la República igualmente puede crearlo por decreto.

El Ministro de Salud sugirió proponer durante la discusión en particular de la iniciativa una concepción más amplia de este organismo, de manera de obligar al Seremi a consultarlo en las materias que sean de su incumbencia.

Puesta en votación nuevamente la existencia del Consejo Consultivo del SEREMI, dispuesto en el artículo 14 B, fue rechazada con los votos en contra de los Honorables Senadores señora Matthei y señores Espina y Ríos. Votaron a favor de su existencia los Honorables Senadores señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

El artículo 14 C dispone las funciones de las Direcciones Regionales de Salud, como el velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor; mantener al día el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas; colaborar, conforme a las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas; fiscalizar el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre calidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios a que se refieren las leyes N° 18.469 y N° 18.933, por parte de los prestadores de salud, sean personas naturales o jurídicas; conocer y resolver administrativamente los reclamos que se presenten respecto de la calidad de atención y servicio que otorguen los prestadores de salud, tanto públicos como privados, sin perjuicio de las facultades que les competan a otros organismos públicos; adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias, elaborar informes en materias sanitarias y acreditar prestadores de salud en la región; ejecutar las acciones necesarias para la protección de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos básicos del ambiente; colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector de la salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos; organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y las demás que establezcan las leyes y reglamentos.

El Ejecutivo presentó una indicación para sustituir el artículo 14 C, por el siguiente:

"Artículo 14 C.- Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:

1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijadas por la autoridad y proponer las adecuaciones de dichas políticas a la realidad de cada región, oyendo previamente al Consejo Asesor. Para tales efectos, entre otras medidas, podrá requerir de la autoridad correspondiente, la adopción de las disposiciones administrativas que procedieren si detectare el incumplimiento de las obligaciones o deberes por parte de tales organismos, dentro del ámbito de su competencia.

2.- Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de la salud de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación de los elementos básicos del ambiente que inciden en ella, velando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Código Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual se encontrará dotado de todas las facultades y atribuciones que el Código Sanitario y demás normas legales y reglamentarias sanitario ambientales le confieren, de conformidad con lo previsto en el Artículo 14 D.

3.- Adoptar las medidas sanitarias que corresponda según su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias. Las normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, serán homogéneas para los establecimientos públicos y privados.

4.- Colaborar, conforme las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan, especialmente con los Servicios de Salud y las entidades administradoras de salud municipal respectivas.

5.- Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

6.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos.

Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

7.- Cumplir las acciones de fiscalización del cumplimiento de normas de calidad y acreditación de prestadores de acciones auxiliares de salud que señale el Reglamento, conforme al número 9 del artículo 4° de esta ley, y las que le sean encomendadas por otros organismos públicos del sector salud mediante convenio.

8.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y Oficinas de Subsidios, y, en general, ejecutar, por sí o por terceros, todas aquellas prestaciones de carácter médico-administrativas, y

9.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.".

El Honorable Senador señor Bombal manifestó que, según su parecer, la Indicación del Ejecutivo le entrega demasiadas atribuciones al SEREMI de Salud.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo fue aprobada unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señores Boeninger, Ríos y Viera-Gallo.

Posteriormente, el Ejecutivo presentó otra indicación para que en el artículo 14 C:

i) Se reemplace el número 4, por el siguiente:

“4.- Colaborar, conforme las instrucciones del Subsecretario correspondiente, con las acciones de salud pública, preferentemente a través de los Servicios de Salud y las entidades administradoras de salud municipal, o directamente, mediante la celebración de convenios con las personas o entidades correspondientes.”.

ii) Para intercalar el siguiente número 8, nuevo, modificándose la numeración correlativa siguiente:

“8.- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras de salud municipal y sus establecimientos, conforme lo dispuesto en el artículo 4° de la ley Nº 19.813.".

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo que reemplaza el Nº 4, fue aprobada unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei y señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo que intercala un Nº 8, nuevo, fue aprobada unánimemente, con los votos de los Honorables Senadores señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo, con el voto en contra de la Honorable Senadora señora Matthei.

En vista a la aprobación antes señalada se dieron por retiradas las demás indicaciones parlamentarias efectuadas al articulo 14 C.

El artículo 14 D señala que las materias que actualmente corresponden a los Servicios de Salud serán ejercidas por el Ministerio de Salud a través de las Direcciones Regionales de Salud, siempre que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud.

La Comisión determinó poner en votación la idea del traspaso de funciones desde el Director Regional al SEREMI de Salud, la cual fue aprobada con los votos a favor de los Honorables Senadores señores Boeninger, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo, y con los votos en contra de los Honorables Senadores señores Bombal y Ríos.

Este artículo fue objeto de indicación del Ejecutivo para que en el artículo 14 D:

i) Para sustituir la expresión "Direcciones Regionales de Salud" por "Secretarías Regionales Ministeriales".

ii) Para suprimir la palabra “actualmente” y la oración “promoción, prevención,”.

iii) Para incorporar los siguientes incisos segundo y tercero:

“Para el debido y oportuno ejercicio de las atribuciones señaladas en el inciso anterior, especialmente todas aquellas materias sanitario ambientales, tales como saneamiento básico, calidad de los alimentos y ambiente laboral, el Secretario Regional Ministerial de Salud deberá diseñar programas que comprendan prioridades y metas anuales, oyendo al respectivo Consejo Asesor. Asimismo, deberá coordinar el ejercicio de sus facultades administrativas con las demás entidades públicas competentes, especialmente con las Municipalidades de la Región, pudiendo delegar en éstos las funciones de inspección o verificación del cumplimiento de las normas sanitarias, mediante la celebración de los convenios respectivos.

En relación a las materias que trata este artículo, los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud deberán ajustarse a las instrucciones de carácter técnico y administrativo que imparta el Ministerio de Salud, ya sea a nivel nacional o regional.".

La indicación fue aprobada en lo relativo a la sustitución de la expresión "Direcciones Regionales" por "Secretarías Regionales Ministeriales"; para suprimir la palabra "actualmente" y los vocablos "promoción, prevención," y para aprobar su inciso tercero, quedando rechazado el inciso segundo, con los votos de los Honorables Senadores señores Boeninger, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo. Votaron en contra de esta resolución los Honorables Senadores señores Bombal y Ríos.

El artículo 14 E regula las sanciones que podrá aplicar el Director Regional de Salud, previa instrucción del procedimiento sumarial, entre ellas, amonestación; multa, a beneficio de la respectiva Dirección Regional de Salud, de hasta 1.000 unidades de fomento; clausura; cancelación de la autorización sanitaria para funcionar, y las demás que las leyes y reglamentos autoricen aplicar a la autoridad sanitaria.

El artículo 14 F faculta al Director Regional para el cumplimiento de sus funciones fiscalizadoras a que se refieren los artículos 14 C, números 4 y 5, y 14 E, a inspeccionar instrumentos o documentos que obren en poder del organismo fiscalizado, y requerir de éste o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar, a éstos o a terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado.

El inciso segundo además lo faculta a citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes de los organismos fiscalizados o de terceros directamente relacionados con la materia fiscalizada, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

El inciso tercero cautela que en el ejercicio de las funciones fiscalizadoras, la autoridad deberá velar por los derechos de las personas consagrados en la ley N° 19.628 y las normas sobre secreto profesional.

El artículo 14 G. establece que en contra de las resoluciones o instrucciones que dicte el Director Regional de Salud, en uso de las facultades de fiscalización podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles.

El resto del precepto regula el plazos de resolución del recurso por parte del Director Regional, y dispone un reclamo adicional en contra de lo resuelto por Director Regional en el recurso de reposición, ante el Ministro de Salud, quien dispondrá de treinta días para resolver.

El artículo 14 H faculta al Director Regional de Salud para ordenar a la autoridad correspondiente, la instrucción de investigaciones o sumarios administrativos respecto del personal directivo de los Servicios de Salud, en lo referente al cumplimiento de las normas de calidad, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan los Directores de dichos organismos y la Contraloría General de la República.

Asimismo, el Director Regional de Salud podrá aplicar sanciones al Director del Servicio de Salud o al Director del establecimiento público de salud respectivo, por incumplimiento de instrucciones emitidas por el Director Regional de Salud, previa investigación de los hechos.

El Ejecutivo presentó indicación para suprimir los artículos 14 E, 14 F, 14 G y 14 H.

La indicación fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei y señores Espina y Viera-Gallo.

Considerando lo anterior, las indicaciones Parlamentarias presentadas a dichos artículos fueron retiradas.

12)

Sustituye el artículo 15 con el objetivo de disponer los organismos dependientes del Ministerio de Salud, entre ellos, los Servicios de Salud; el Fondo Nacional de Salud; la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud; los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000 y del Ministerio de Salud, conforme a dichos cuerpos legales, y el Instituto de Salud Pública de Chile.

Dichos organismos dependerán del Ministerio a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, excepto el Instituto de Salud Pública de Chile, el que lo hará a través de la Subsecretaría de Salud Pública.".

El Ejecutivo formuló indicación para derogar el artículo 15.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo retiró la indicación efectuada a este artículo.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

13)

Introduce modificaciones al artículo 16 que crea los Servicios de Salud. La primera modificación contenida en la letra a), sustituye, en el primer párrafo del inciso primero, la expresión "los Servicios" por "los Servicios o el Servicio"; y la frase "fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas", por la frase "promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos de salud".

Además, con la letra b) sustitúyese, en el inciso primero, el párrafo que dice: "Siete en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte, Occidente y Servicio de Salud del Ambiente." por el siguiente: "Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente, Norte y Occidente.".

Los Honorables Senadores señora Matthei, Y señores Espina y Ríos formularon indicación para sustituir el artículo 1º numeral 13, letra a) que introduce modificaciones al inciso primero del artículo 16, por otro del siguiente tenor: “Artículo 16: Créanse los Servicios de Salud, encargados de administrar los diferentes modelos de atención y de estructurar, gestionar y articular la red asistencial que incluya diferentes niveles de complejidad y sistemas de referencia y derivación de las personas, dentro y fuera de la región respectiva, en función de las necesidades detectadas en la población usuaria.”.

La Comisión sugirió reemplazar en la Indicación la palabra "modelo" por " modalidades", y " región respectiva", por “área territorial asignada”, para una mejor comprensión del precepto.

Puesta en votación la indicación parlamentaria fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

La letra b) del precepto fue aprobada con la misma votación.

14)

Intercala, a continuación del artículo 16, los siguientes artículos 16 bis y 16 ter, nuevos:

El artículo 16 bis dispone la constitución de la Red Asistencial de cada Servicio de Salud

Asimismo, prescribe que la complementación y colaboración de la Red Asistencial de cada Servicio de Salud con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población.

Este artículo fue objeto de Indicación del Ejecutivo para :

a) sustituir el inciso primero del artículo 16 bis, por el siguiente:

“Artículo 16 bis.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos dependientes del Servicio, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artículo 2° de esta ley, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.".

Puesta en votación, la letra a) de la indicación fue aprobada con la modificación que elimina la palabra "dependientes", con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Asimismo, se deja constancia que la palabra “establecimiento" dispuesta en la indicación, está recogida en sentido amplio, por lo que no sólo incorpora a los hospitales.

b) Para agregar en el inciso segundo del artículo 16 bis, antes de la expresión “La Red”, la palabra “Asimismo”, seguida por una coma (,).

Puesta en votación la letra b) de la indicación fue rechazada con la misma votación anterior.

El artículo 16 ter describe la organización de la red asistencial de cada Servicio de Salud en base a un primer nivel de atención primaria y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia.

Se dispone la obligatoriedad de que los establecimientos de atención primaria, sean consultorios u hospitales de pequeñas localidades deberán cubrir, en el territorio del Servicio respectivo, la población a su cargo.

Este artículo fue objeto de indicación del Ejecutivo para incorporar, en el inciso primero del artículo 16 ter, después de la palabra "urgencia", la frase "y demás casos que señalen la ley o los reglamentos".

La indicación con algunas correcciones formales fue aprobada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

En el inciso segundo del artículo 16 ter se acordó eliminar la palabra "técnicamente", y la frase final "sin perjuicio de la necesaria coordinación comunal y regional". Acordado con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo, con el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos, por estimar que el inciso es innecesario.

Posteriormente, el Ejecutivo incorporó otra indicación para intercalar los siguientes incisos tercero y cuarto, nuevos, al artículo 16 ter:

“Los establecimientos señalados en el inciso anterior, con los recursos físicos y humanos que dispongan, prestarán atención de salud programada, espontánea y de urgencia, además de las acciones de apoyo y docencia cuando correspondiere, pudiendo realizar determinadas actividades en postas, estaciones médicas u otros establecimientos autorizados, a fin de facilitar el acceso a la población.

El establecimiento de atención primaria deberá cumplir las instrucciones del Ministerio de Salud con relación al ingreso de datos y los sistemas de información que deberán mantener, los que deberán ser compatibles con el sistema de información del Fondo Nacional de Salud, a fin de que éste mantenga un sistema de información nacional en línea de beneficiarios de la ley N° 18.469.".

El inciso tercero de la indicación y el inciso cuarto hasta la palabra "mantener", fueron aprobados con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

Posteriormente el Ejecutivo presentó indicación para agregar al artículo 16 ter, el siguiente inciso final:

"Los beneficiarios de la ley N° 18.469, deberán inscribirse en un establecimiento de atención primaria que forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud correspondiente a su domicilio o lugar de trabajo. Dicho establecimiento será el que le prestará las acciones de salud que correspondan en dicho nivel. El beneficiario no podrá cambiar su lugar de inscripción antes de transcurrido un año desde la fecha de inscripción, salvo que comprobare mediante documentos fidedignos, de los que deberá dejarse constancia, un domicilio o lugar de trabajo distinto al declarado en la inscripción anterior.”.

La indicación fue aprobada con una modificación consistente en agregar, a continuación de “nivel”, la frase "y será responsable de su seguimiento de salud", por la unanimidad de los miembros de la Comisión, Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.

15)

Deroga los incisos segundo y tercero del artículo 17 el que establece las funciones que cada Servicio de Salud ejercerá en sus respectivos territorios, especificando el ámbito de acción del Servicio de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, el cual se supeditará a la protección de los riesgos del medio ambiente y para la conservación de sus elementos básicos sólo en el territorio de la Región Metropolitana.

Fue aprobado por igual unanimidad a la anterior.

16)

Sustituye el artículo 18 que establece los Directores de los Servicios de Salud, por otro que dispone que cada Servicio estará a cargo de un Director designado por decreto supremo del Ministerio de Salud y que será funcionario de la confianza del Presidente de la República. Establece los requisitos de nombramiento que debe reunir ducha autoridad, la que será nombrada a partir de un proceso de selección público y será evaluado anualmente por el Ministerio de Salud.

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir el numeral 16 por el siguiente:

“16) Sustitúyese el artículo 18 por el siguiente:

"Artículo 18.- Cada Servicio estará a cargo de un Director seleccionado, designado y evaluado conforme a la ley.".".

La indicación fue aprobada unánimemente con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

El inciso segundo del artículo 18 fue aprobado con modificaciones, para establecer que el director deberá ser un profesional universitario con competencia en el ámbito de la gestión en salud. Esta modificación fue acordada con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei y señor Viera-Gallo, con el voto en contra del Honorable Senador señor Ríos.

17)

Intercala, a continuación del artículo 18, un siguiente artículo 18 bis, nuevo, mediante el cual se preceptúan las atribuciones y competencias del Director de cada Servicio, debiendo velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención y por la efectiva y eficiente derivación y contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red.

El Ejecutivo presentó indicación :

a) Para reemplazar, en el inciso primero, la oración “del territorio de su competencia” por la frase “a su cargo”.

La indicación fue rechazada unánimemente con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

b) Para reemplazar, en el inciso primero, la oración “directivas generales impartidas por el” por la frase “programas del”.

La indicación fue aprobada unánimemente con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

c) Para reemplazar, en el inciso final, la frase “derivación y contraderivación” por la palabra “referencia”.

La indicación fue aprobada unánimemente con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Ríos y Viera-Gallo.

d) Para agregar, en el inciso final, antes del punto aparte y precedida por una coma (,) la siguiente frase: “conforme las normas que imparta el Ministerio de Salud, mediante resolución.”.

La indicación fue aprobada unánimemente con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina, Ríos y Viera-Gallo.

El Honorable Senador señor Viera-Gallo presentó una Indicación para:

a) Agregar el siguiente nuevo inciso tercero, pasando el actual inciso tercero a ser cuarto:

“Con este objeto determinará para cada entidad administradora de salud primaria y sus establecimientos, según corresponda, las metas específicas y los indicadores de actividad, en el marco de las metas sanitarias nacionales definidas por el Ministerio de Salud y los objetivos de mejor atención a la población beneficiaria. Sobre esta base se evaluará el desempeño de cada entidad administradora. Para efectos de la determinación de dichas metas, deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo presidido por el Director e integrado por el Director de Atención Primaria del Servicio de Salud o su representante, un representante de las entidades administradoras de salud ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional y por un representante de los trabajadores a través de las entidades nacionales, regionales o provinciales que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes.”

La letra a) de la indicación fue aprobada con algunas modificaciones unánimemente por la Comisión, con los votos de los Honorables Senadores señora Matthei, y señores Espina y Ríos.

b) Incorporar la siguiente frase final en su inciso tercero (que pasa a ser cuarto):

“Un reglamento establecerá las condiciones y procedimientos destinados a practicar dichas derivaciones y contraderivaciones, señalando, además, en este último caso, los plazos e indicaciones con las que el paciente será reorientado al nivel primario. ”

La indicación en su literal b) fue retirada por su autor.

18)

Introduce modificaciones al artículo 20 que dispone las atribuciones de los Directores de Servicio.

Con la letra a) sustituye la letra a) por otra que prescribe la facultad de velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial; como, asimismo, coordinar, asesorar y controlar todos los establecimientos del Servicio.".

La letra b) sustituye la letra m) por la siguiente:

"m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;".

La letra c) sustitúyense, en la letra n), la conjunción "y" y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).

La letra d) Intercálase, a continuación de la letra n), la siguiente letra o) nueva, pasando la actual letra ñ) a ser letra p):

"o) Declarar la exclusión, fuera de uso o dar de baja, los bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación, y".