MENSAJE DE S.E. EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA CON EL QUE SE INICIA UN PROYECTO DE LEY QUE ESTABLECE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.

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SANTIAGO, 22 de mayo de 2002

MENSAJE Nº 1-347/

A S.E. EL PRESIDENTE DE LA H. CAMARA DE DIPUTADOS.

Honorable Cámara de Diputados:

En uso de mis facultades constitucionales, vengo en proponer a esa H. Corporación un proyecto de ley que tiene por objeto crear un Régimen de Garantías en Salud.

I.ANTECEDENTES HISTÓRICOS.

La salud es un producto de la vida en sociedad. Por ello, cada época y cada sociedad tienen su particular estado de salud, generado por la combinación de factores que hacen posible incrementar el bienestar y la calidad de vida de los ciudadanos.

La interacción de esos factores no ha sido históricamente dejada al azar, sino muy por el contrario, han sido políticas pro-activas de los gobiernos las que han permitido identificarlos, a fin de implementar acciones que permitan controlarlos.

En nuestro país en particular, fue la decidida acción del Estado la que permitió alcanzar los indicadores de salud de los que hoy disfrutamos. Por lo mismo, debemos hacer un nuevo esfuerzo para satisfacer las necesidades crecientes que nuestra misma evolución ha generado.

ii. La década de los cincuenta.

Hace cincuenta años, Chile dio un gran salto con la creación del Servicio Nacional de Salud, que significó la ampliación del acceso a los beneficios sanitarios y el establecimiento de una estructura nacional que definió la responsabilidad del Estado en Salud Pública.

En ese momento, el país supo definir sus prioridades sanitarias y ordenar sus recursos para proteger eficazmente la salud de la madre y el niño y controlar las enfermedades infecciosas. Como resultado de ello, hoy podemos exhibir las más bajas tasas de mortalidad infantil de la región y estamos cercanos a la eliminación efectiva de la tuberculosis, entre otros logros.

La solidez y fortaleza del Servicio Nacional de Salud no solo permitió mejorar la salud de la población, sino que generó una profunda vinculación entre el quehacer sanitario y el respaldo ciudadano.

iii. La década de los ochenta.

A partir de 1981, el sistema de salud y la cultura sanitaria se debilitaron. Ello obedeció, por una parte, a su fragmentación, resultado del traspaso de la atención primaria a los municipios; y, por otra, a su segmentación, producto de la creación de las Isapres.

Esta tendencia se agravó con la falta de inversión en infraestructura y equipamiento que padeció el sector público durante este periodo. El promedio anual de la inversión sectorial en la década de los ochenta fue apenas de 8.089 millones de pesos.

iv. La década de los noventa.

En los años noventa se realizó un considerable esfuerzo de inversión para recuperar la disminuida capacidad productiva de la red pública, en particular la hospitalaria. Estos recursos se destinaron preferentemente a aquellas regiones y establecimientos que presentaban un mayor grado de deterioro de su infraestructura y una mayor vulnerabilidad médico social de su población beneficiaria. El promedio anual de inversión en los noventa fue de 46.729 millones de pesos, cifra seis veces mayor a la de la década anterior.

Al mismo tiempo, se incrementaron las remuneraciones de los trabajadores del sector y se completaron las dotaciones de profesionales, las que acusaban serios déficit.

v. La situación actual.

A pesar de estos ingentes esfuerzos en la última década, el modelo institucional actual ha alcanzado un límite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias de la población, lo que se expresa, de un lado, en la insatisfacción de los usuarios con el sistema de salud del país, tanto en el sector público, en que las personas beneficiarias del mismo solicitan una mejoría en la cobertura, en el trato y en la oportunidad, como en el sector privado, en que demandan una mayor protección de sus derechos. Por la otra, es importante reconocer que existen espacios para realizar importantes mejoras de gestión que aseguren que los esfuerzos futuros de inversión se traduzcan en más y mejores prestaciones para la población.

La sociedad chilena no puede seguir tolerando que cada año 700 mujeres mueran de cáncer al útero, cuando una intervención oportuna les podría haber salvado la vida.

Resulta también inaceptable que cada año mueran 2.000 mujeres de cáncer a la vesícula, enfermedad también prevenible y que 1.600 de ellas sean pobres y de baja instrucción.

Tampoco se puede permitir que muchas mujeres que desarrollan un tumor mamario deban esperar demasiado tiempo para la confirmación del diagnóstico y tratamiento correspondiente, lo que disminuye significativamente sus posibilidades de sobrevida.

No se puede, tampoco, permitir que un accidente de tránsito o una enfermedad grave constituyan una causa de empobrecimiento de la familia, como sucede hoy en día con muchos de los beneficiarios del sistema privado, cuyas coberturas financieras resultan insuficientes para solventar los gastos asociados a estas patologías de alto costo.

El dolor de tantas familias chilenas es la motivación para dar este nuevo gran impulso. La reforma al sistema de salud del país intenta responder a las necesidades y expectativas de la población, en un momento en el cual numerosos elementos aconsejan el rediseño de la institucionalidad vigente.

VI.VALORES Y PRINCIPIOS QUE INFORMAN LA REFORMA A LA SALUD.

Los pilares fundamentales sobre los cuales descansa la reforma a la salud que estamos impulsando, pueden resumirse en los siguientes:

vii. Derecho a la salud.

Para el Gobierno, la salud es un derecho de las personas.

Esto significa que toda persona residente en el territorio nacional, independiente de su edad, sexo, educación, etnia, preferencias sexuales o ingreso, debe contar con un mecanismo de protección social y con acceso universal a una atención de salud adecuada y oportuna para enfrentar situaciones de enfermedad, y a la existencia de condiciones saludables en su comunidad y trabajo, dentro de las capacidades y recursos del país.

Para resguardar el derecho a la salud, no basta con su declaración, sino que se hace necesario establecer garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera y generar los instrumentos para el efectivo ejercicio de éstas, dotando a los usuarios de las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles.

viii. Equidad en salud.

La equidad en salud es un imperativo moral que está en la raíz de la voluntad de reformar.

La reforma de salud propone reducir las desigualdades evitables e injustas, por la vía de otorgar mayores niveles de protección social y acceso universal a la atención de salud.

Hoy, en nuestro país, existen situaciones de desigualdad respecto de la salud de las personas, tanto en el acceso a los servicios como en los resultados observados en los indicadores nacionales, que se expresan, entre otros, en diferencias significativas en la esperanza de vida y en la discapacidad, estrechamente relacionadas con los niveles de instrucción, ingreso y ocupación de las personas.

La inequidad es producto de una forma de organización social que genera exclusión y marginación del progreso económico y social, que abarca muchas esferas de la vida de las personas. Sin embargo, es en el ámbito de la salud donde se expresa con singular dureza la disminución de la esperanza y calidad de vida de las personas y un aumento de la discapacidad y dependencia.

Por el contrario, la equidad es el resultado de una acción intencionada para identificar y disminuir los factores o condiciones que generan las desigualdades evitables y a ello tenemos que dedicar nuestros mayores esfuerzos.

Así, la mortalidad infantil ha mostrado un sostenido descenso en las tasas, desde 32 por 1.000 nacidos vivos en 1980 a 10 por 1.000 nacidos vivos en 1998. Sin embargo, detrás de estas cifras se esconden grandes diferencias geográficas y por estrato socioeconómico, que resultan en brechas de equidad. Por ejemplo, un niño hijo de una madre sin instrucción, tiene un riesgo de morir en el primer año de vida 5 veces mayor que un hijo de una madre con instrucción; y se registran diferencias de hasta 15 veces en la mortalidad infantil de comunas urbanas de alto nivel socioeconómico con sus homónimas rurales y pobres.

ix. Solidaridad en salud.

Otro de los principios que inspiran la reforma es la solidaridad, entendida como el esfuerzo intencionado que hace la sociedad chilena para que los más vulnerables tengan iguales garantías que los más favorecidos.

Igualar garantías implica que los sanos solidarizan con los enfermos, los hombres con las mujeres, los jóvenes con las personas de edad avanzada y los ricos con los pobres.

x. Eficiencia en Uso de Recursos.

Para poder materializar los valores de equidad y solidaridad en salud, de forma que los ciudadanos puedan hacer efectivo su derecho a la misma, es condición necesaria alcanzar un alto nivel de eficiencia en el uso de los recursos que crecientemente se invertirán en el sector.

Es reconocido el esfuerzo de inversión fiscal que se ha realizado en la última década en el sistema de salud, destinado principalmente a recuperar la infraestructura pública, fortalecer la atención primaria y recuperar el poder adquisitivo de las remuneraciones del personal del sector.

Sin embargo, existe evidencia que este esfuerzo podría haberse reflejado de manera más significativa en la cantidad y calidad de las prestaciones otorgadas a la ciudadanía. Existe, por lo tanto, un espacio para lograr mayor eficiencia en el uso de los recursos, que se traduzca en una mejor atención médica y un mejor trato para la población.

Esta mayor eficiencia debe alcanzarse a través de mejoras de gestión, que involucran tanto los ámbitos de recursos humanos y financieros, donde es necesario terminar con problemas de administración de personal y de deuda, entre otros; como a los propios beneficiarios, en lo referente a una mejor focalización y uso de los subsidios en salud.

En consecuencia, el compromiso de lograr una mayor eficiencia en el uso de los recursos implica un esfuerzo tanto de prestadores como de usuarios, y va en directo beneficio de la salud de la población.

xi. Participación social en salud.

La participación social en la formulación, puesta en marcha y evaluación de las políticas y programas sectoriales, constituye una dimensión importante de la vida cívica democrática.

Implica reconocer a las personas como usuarios y ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de la calidad, efectividad y oportunidad de servicio, así como del uso eficiente de los recursos.

Permite, asimismo, que los ciudadanos expresen sus preferencias y expectativas respecto al sistema de salud y las correspondientes políticas públicas.

La participación ciudadana debe comprenderse como un mecanismo de mejoramiento social de las actividades de salud.

La adecuada e informada participación de los usuarios, requiere transparencia para llevar a cabo el proceso y para conocer sus resultados. Ello asegurará la legitimación social de nuestro sistema de salud y la superación de la insatisfacción ciudadana que hemos registrado en los últimos años. Definir un modelo de participación adecuado a nuestra realidad e implementarlo, es propósito de la reforma a la salud.

Para un proceso de mejoramiento integral, profundo y eficiente del sistema de salud es necesario darle la mayor relevancia a la interlocución con los actores sociales involucrados, cómo se compromete su participación, y cómo se generan mecanismos para conocer y aprovechar sus aportes.

Nuestro compromiso con el derecho a la salud y los valores de equidad, solidaridad, eficiencia y participación es éticamente insoslayable y socialmente indispensable.

XII. FUNDAMENTOS SOCIALES Y SANITARIOS DE LA REFORMA A LA SALUD.

xiii. Expectativas de la población.

La población, cada vez mejor educada e informada de sus derechos, tiene expectativas crecientes respecto a los servicios de salud.

Hoy en día las personas exigen ser tratadas con dignidad, que se les informe respecto a sus alternativas terapéuticas y que se les otorgue la oportunidad de decidir respecto a su salud. También desean que se les atienda en forma oportuna y con una calidad de servicio adecuada y, sobretodo, que se le resuelva su problema.

xiv. Perfil epidemiológico y cambios demográficos.

Nuestro país vive un proceso de transformación del perfil de enfermedades que afectan a la población, como consecuencia del progresivo envejecimiento de ésta, del cambio en los hábitos de vida y de las condiciones de trabajo.

Esta transición forma parte de cambios sociales, económicos y culturales, insertos en un mundo globalizado.

Lo anterior significa que coexisten problemas de salud de diversa índole. Por una parte, enfermedades infecciosas y problemas derivados de malas condiciones de saneamiento ambiental propios de una sociedad en desarrollo; y por otra, enfermedades cardiovasculares, cánceres y traumatismos, que predominan en el patrón de mortalidad actual y que se asemejan al perfil epidemiológico de una sociedad desarrollada.

Los siguientes ejemplos confirman la necesidad de un manejo diferente al de hoy para alcanzar las metas sanitarias que el país se ha propuesto.

xv. Enfermedades cardiovasculares.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Chile (27,1% del total de las defunciones en 1998).

La hipertensión arterial afectaría al 18% de la población mayor de 20 años, esto es, más de 1.700.000 personas, de las cuales sólo un 10% de ese total es diagnosticada y un porcentaje aun menor adhiere a programas de control (Encuesta de Calidad de Vida y Salud, MINSAL-INE 2000).

El adecuado control de la hipertensión arterial y otros factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y una dieta inadecuada, permitirá reducir la prevalencia de estas enfermedades. De esta misma forma, el acceso a intervenciones clínicas eficaces también es fundamental para mejorar la sobrevida.

xvi. Cáncer.

Cada día mueren alrededor de 50 chilenos por cáncer y cada año se producen alrededor de 36.000 hospitalizaciones por ésta enfermedad y se estima que anualmente se diagnostican más de 30.000 nuevos casos, de los cuales mueren más del 60%.

El cáncer ocupa el segundo lugar en las causas de muerte del país, con el 22% del total de las ocurridas el año 1998.

Tres de los cánceres que causan más muertes en las chilenas, cáncer de vesícula biliar, cáncer de mama y cáncer cervicouterino, tienen exámenes de detección precoz que permiten su prevención. Otros cánceres como los infantiles, incluyendo leucemia y linfoma, y el cáncer de testículo, tienen buen pronóstico con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

xvii. Diabetes Mellitus.

En Chile, el 3,2% de la población dice haber sido diagnosticado con esta enfermedad, porcentaje equivalente a más de 300.000 personas, según la Encuesta de Calidad de Vida y Salud MINSAL-INE 2000, en tanto se estima que una cifra similar padece la enfermedad pero no ha sido diagnosticada y por lo tanto, enfrenta un mayor riesgo de presentar complicaciones.

La diabetes representa la séptima causa de muerte en Chile, según datos del Ministerio de Salud de 1998, principalmente por la enfermedad cardiovascular asociada a la misma. Es, asimismo, la principal causa de amputación por causa no traumática y también una de las principales causas de ceguera y de insuficiencia renal crónica.

Evitar que la diabetes derive en complicaciones graves requiere su detección precoz, control metabólico adecuado, desarrollo de hábitos saludables, todo lo cual se puede llevar a cabo en la Atención Primaria.

xviii. Obsolescencia del modelo de atención de salud.

El nuevo perfil epidemiológico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de atención, cuyo diseño fue concebido para una época con otras necesidades. Una expresión concreta de la limitada capacidad del sector público de atender a las nuevas demandas la representan las "listas de espera" de consultas de especialidades, que consignan que más de 200.000 personas esperan para ser atendidos por una especialista.

El modelo vigente es básicamente curativo y centrado en el hospital como la gran instancia de resolución de los problemas de salud. Hoy día este sistema se hace insuficiente para enfrentar los nuevos desafíos derivados de mejorar la salud de la población adulta y de tercera edad.

Por otra parte, los esfuerzos realizados para fortalecer el nivel primario de atención han sido limitados, lo que se manifiesta en la baja capacidad para resolver los problemas emergentes que éste exhibe en la actualidad.

El desafío de la reforma es desarrollar un modelo de atención que enfatice la promoción y la prevención y que se centre en la atención primaria y en la resolución ambulatoria e integral de la mayor parte de los problemas de salud.

Este modelo persigue maximizar el impacto sanitario de sus acciones mediante un uso racional de los recursos, estimulando aquellas intervenciones que tienen eficacia y efectividad científicamente demostrada.

La modernización del modelo de atención implica también superar la actual fragmentación del sistema de salud, estableciendo los mecanismos e incentivos que aseguren una adecuada coordinación entre los distintos niveles de atención.

XIX. MATERIAS QUE SE DEBEN ABORDAR EN LA REFORMA A LA SALUD.

Considerando estos hechos, valores y fundamentos, tenemos la convicción de la necesidad de llevar a cabo una reforma a la salud, la cual, necesariamente, es compleja, por cuanto se deben abordar un conjunto integral y coherente de materias, algunas de las cuales requerirán de nuevas leyes o de modificaciones a las actuales. Para que esta reforma logre su desafío, es necesario asegurar la integralidad de sus componentes.

xx. Definición de los Objetivos Nacionales de Salud.

La formulación de Objetivos Nacionales de Salud es un componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud, ya que en el pasado fue precisamente la fijación de objetivos claros, medibles y practicables, lo que permitió los grandes avances en la salud de la población que se han señalado.

En el marco de la reforma, estos objetivos son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades necesarias para mejorar la salud de la población.

En este sentido, creemos que las metas que nos debemos plantear para la década 2000 - 2010, deben orientarse a:

a) Disminuir las desigualdades en salud.

b) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad.

c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la población.

d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

xxi. El Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).

El derecho a la salud, señalado como elemento esencial de la política de Gobierno, deberá ser garantizado a la población mediante un conjunto de disposiciones legales y reglamentarias que permitan el ejercicio del mismo, con respaldo de una institucionalidad adecuada.

Más adelante explicaremos en detalle esta materia, por cuanto el presente proyecto de ley, precisamente, aborda uno de los componentes del AUGE, que pretendemos instaurar en nuestro país, y que dice relación con el Régimen de Garantías en Salud.

No obstante, es preciso, en todo caso, efectuar un par de reflexiones sobre la materia.

En efecto, un sistema de salud existe para proteger la salud de las personas y para, en el evento que ella sea afectada, remediar o paliar sus efectos negativos.

Desde esta perspectiva, es posible distinguir dos componentes. Un primer elemento está constituido por las acciones de salud pública. Un segundo elemento lo constituyen las prestaciones para hacer frente a un conjunto de enfermedades y condiciones de salud.

xxii. El componente de salud pública del Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).

El primer componente es el conjunto sistemático de acciones de salud, consideradas "bienes de salud pública", destinadas a proteger la salud de las personas de los riesgos del ambiente y otros condicionantes, y a promover la creación de condiciones saludables en la vivienda, la ciudad y el trabajo y a la adopción de comportamientos colectivos e individuales que mantengan sana a la población.

Algunas acciones son de carácter colectivo o poblacional, como por ejemplo las acciones ambientales y la educación en salud, y otras son aplicadas a los individuos, por ejemplo las vacunas.

El componente de Salud Pública se financia actualmente mediante aporte fiscal y es elaborado, evaluado y administrado por el Ministerio de Salud.

Su ejecución está a cargo, en un ámbito sectorial o intersectorial, de instituciones públicas y privadas, en una relación de complementariedad.

Para su formulación, se deben considerar los Objetivos Nacionales de Salud, el avance en el cumplimiento de los mismos, la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones propuestas y la evolución de la situación sanitaria del país.

xxiii. El componente de salud de las personas del Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).

Este segundo componente es el conjunto de enfermedades y condiciones de salud, priorizadas de acuerdo a la importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre las familias y las expectativas de las personas.

Para estas patologías, actualmente, se determinan acciones y prestaciones preventivas, curativas, de rehabilitación y paliativas, necesarias y efectivas para resolver integralmente los problemas de salud de las personas.

No obstante, se hace necesario introducir a este componente un conjunto de perfeccionamientos, de modo de asegurar efectivamente su funcionamiento.

Es así como se requiere de un Régimen de Garantías en Salud que establezca diferentes niveles de garantías, muchas de ellas explícitas en tiempos de espera, complejidad de la atención y cobertura financiera, exigibles por las personas y fiscalizadas por la autoridad de salud, que lo transformen en el instrumento esencial para asegurar el acceso equitativo y no discriminatorio al sistema de atención de salud.

Este componente debe ser obligatoriamente asegurado a los beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud como de las Instituciones de Salud Previsional, instituciones que deben ser responsables del cumplimiento de las garantías explicitadas.

En el caso del Fondo Nacional de Salud, si la oferta pública no fuera suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes, dicha institución deberá comprar aquellas prestaciones necesarias en el sector privado.

Asimismo, las Instituciones de Salud Previsional deberán entregar este componente sin discriminación de precios a todos sus beneficiarios. Esto permitirá desvincular el costo de los seguros del riesgo individual de enfermar. Así, se materializará la solidaridad entre sanos y enfermos, jóvenes y viejos, hombres y mujeres.

xxiv. Nuevo modelo de atención.

Una tercera materia a abordar en el proceso de reforma que proponemos, dice relación con el modelo de atención.

Este modelo debe, en lo esencial, satisfacer las necesidades y expectativas del usuario y optimizar las intervenciones, en su eficiencia y eficacia.

El nuevo modelo de atención debe tener una fuerte orientación a la promoción de la salud, es decir, a la eliminación de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales y a la creación de condiciones materiales y modificaciones conductuales para una vida saludable; la prevención de las enfermedades mediante la pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnóstico precoz de las enfermedades; la atención oportuna y permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados, procurando una eficaz integración al interior de las redes asistenciales, superando la fragmentación y descoordinación hoy existente.

Para ello, se impulsará una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad para solucionar gran parte de las emergencias, donde existirán equipos de salud familiar y comunitaria "de cabecera", con una cantidad definida de familias a cargo, dotados de la tecnología y equipamiento necesario y trabajando coordinadamente con la atención de especialidad.

El segundo nivel de atención estará formado por establecimientos y hospitales que resolverán las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades ambulatorias.

En el sistema público, cada vez que una persona sea hospitalizada tendrá un profesional asignado, que asumirá la responsabilidad de su cuidado, establecerá los contactos con familiares y con su equipo de salud de la atención primaria.

xxv. Recursos Humanos.

Una cuarta materia que debemos abordar es la relativa a los recursos humanos.

En efecto, los trabajadores de la salud constituyen la pieza fundamental en que se apoya cualquier intento de reforma sectorial, tanto para el cambio en el modelo de atención como en el desarrollo de una orientación hacia el usuario.

Contar con un recurso humano comprometido, requiere de políticas que contemplen su permanente actualización, crecimiento profesional, remuneraciones acordes con sus responsabilidades y desempeño, y espacios de participación.

Tan importante como lo anterior, es dotar a los trabajadores del sector de un entorno laboral confortable y que incorpore los avances de la modernidad y que favorezca la constitución de equipos de trabajo, en que cada integrante pueda aportar su experiencia e ideas al proceso asistencial.

Un renovado compromiso de los trabajadores del sector, llevará a profundizar un modelo laboral participativo, flexible, innovador y que estimule la creatividad y la calidad del servicio a entregar. Para ello será necesario el desarrollo de una política de personal al interior del sector público que dé cuenta de las particularidades del sector salud, combinando los requerimientos de organización y gestión local con la mantención de un sistema global.

Se trata de definir objetivos comunes por establecimiento y equipos de trabajo coherentes con la red, la integración real de todos los estamentos en las diferentes instancias de participación, la adecuación de las dotaciones con los nuevos perfiles epidemiológicos, las necesidades de la población y las metas planteadas.

xxvi. Autoridad Sanitaria.

Una quinta materia que debe revisarse, dice relación con la autoridad sanitaria.

En efecto, para implementar la reforma y regular el funcionamiento de las instituciones públicas y privadas, se requiere de un Ministerio de Salud rector, con potestades regulatorias y fiscalizadoras, capaz de detectar nuevos problemas de salud, anticipando soluciones, y de controlar aquellos que ya hoy constituyen amenazas para la sociedad chilena.

Para lo anterior es clave la separación de funciones y una identificación precisa de los ámbitos de responsabilidad, de manera de reforzar el control de gestión y la rendición de cuentas ante la ciudadanía.

Así, concentrar al Ministerio en las tareas de rectoría y regulación, implica desligarlo de obligaciones vinculadas a la gestión del sistema público, que hoy ocupan gran parte de su quehacer, tanto a nivel del financiamiento como de las atenciones de salud.

La Autoridad Sanitaria, en consecuencia, deberá velar para que todos los establecimientos asistenciales, tanto públicos como privados, estén acreditados en su capacidad de entregar una atención de calidad y sean complementarios para la mejor utilización de los recursos disponibles en el país.

xxvii. Financiamiento.

Un elemento crucial en el éxito de la reforma, lo constituye su financiamiento.

Para tal efecto, se propondrá la creación de un Fondo Solidario, para financiar las cotizaciones de los indigentes en el Fondo Nacional de Salud. Este Fondo Solidario se financiará con recursos fiscales que provendrán de reasignaciones, mejoras en la gestión y focalización, crecimiento de la economía, e impuestos a los males. Esto último, además de tener un objetivo de recaudación solidario, es eficiente al desincentivar el consumo de productos dañinos para la salud de la población.

Dentro de las mejoras en la gestión y focalización, debe resaltarse que el pago de los subsidios maternales se hará solidariamente, por la vía de las cotizaciones de salud de hombres y mujeres, sin alterar los beneficios a que hoy tienen derecho las mujeres trabajadoras y previniendo, así, eventuales discriminaciones contra ellas. Se introduce, de este modo, un elemento de equidad, hoy ausente, entre beneficios y contribuciones.

xxviii. Mejoramientos de gestión.

Finalmente, otra materia a abordar en la reforma a la salud que se busca, se refiere a las mejoras de gestión, lo que constituye una obligación moral del Estado, siendo su responsabilidad ante la ciudadanía asegurar el máximo de eficiencia en el uso de los recursos públicos.

La eficiencia es hoy, más que nunca, un imperativo ético, ya que mientras mejor se utilicen los recursos disponibles, mayor cobertura y calidad otorgaremos a la población. Esto es particularmente relevante en un contexto donde los recursos serán siempre escasos en relación a la magnitud de las necesidades. En este sentido, tenemos que insistir en la eficiencia y en la necesidad de rendición de cuenta por parte de los directivos del sistema público de salud.

Por ello, entre otras medidas, se requiere:

a)Que todos los incrementos de recursos que se destinen a los servicios de salud en los próximos años se efectúen de acuerdo a la demanda efectiva por prestaciones que éstos enfrenten.

b) Que los incrementos de remuneraciones al personal profesional, técnico y administrativo que se desempeña en los servicios públicos de salud se vincule a su desempeño, y que los incrementos en remuneraciones generales o bases sean atendidos exclusivamente a través de los reajustes generales de remuneraciones en el sector público.

c) Que, respetando la estabilidad, se incremente la flexibilidad en el manejo de los recursos humanos al interior de los servicios de salud, para lo que se requerirá de los jefes de servicios hacer pleno uso de sus facultades para la asignación de personal entre los hospitales y servicios clínicos de su dependencia, evitando la inamovilidad del personal de planta.

d) Que se exija al personal el cumplimiento pleno de sus obligaciones funcionarias, desapareciendo el incumplimiento horario, así como la atención de pacientes privados sin el respectivo convenio con el hospital. Asimismo, se requiere que el ausentismo entre el resto del personal se adecue a niveles normales.

e) Que se optimice el aprovechamiento de la capacidad profesional de los médicos en los hospitales públicos, descargándolos de funciones que pueden ser cumplidas por otros profesionales; así como el empleo de profesionales no médicos para procedimientos en los que sea factible la sustitución.

f)Que se promueva entre los directores de establecimientos el pleno uso de sus facultades administrativas, identificando como clara prioridad la satisfacción de las necesidades de los usuarios.

g) Que se establezca un riguroso sistema de control de gestión. Para ello, deben considerarse metas sanitarias, administrativas y financieras. Con el pleno desarrollo del Programa de Prestaciones Valoradas como principal mecanismo de asignación de recursos dentro del sistema, no será justificable que los hospitales incurran en un sobreendeudamiento con proveedores.

h) Que se controle rigurosamente el fraude y el abuso en los subsidios de salud, el pago de prestaciones por pacientes no indigentes y el uso del sistema de medicina curativa de libre elección. Asimismo, se requiere revisar y reforzar la institucionalidad en la que se insertan estos servicios, de modo de generar incentivos a una fiscalización y cumplimiento efectivos.

XXIX. EL ITINERARIO LEGAL DE LA REFORMA.

Como vemos, la reforma a la salud nos exigirá a todos y cada uno de quienes ejercemos la función pública, de nuestro mayor esfuerzo y dedicación, para obtener un sistema acorde con las necesidades del país.

En este sentido, resulta útil destacar que ya en el año 2001 presentamos a consideración de ese H. Congreso, un proyecto de ley denominado "De los Derechos y Deberes de las Personas en Salud", el cual pretende "empoderar" a las personas en su relación con el sistema de salud.

El segundo proyecto, que es el que en esta oportunidad presentamos, establece las bases para la aplicación de un instrumento que permita priorizar las actividades de salud, asignándoles garantías explícitas de acuerdo a su nivel de importancia para la salud de las personas y los objetivos sanitarios del país.

El cumplimiento de las garantías establecidas, va a requerir una nueva institucionalidad sectorial que permita una formulación precisa de las políticas de salud, normas e instrumentos de fiscalización.

Las iniciativas legales que se enviarán próximamente al H. Congreso Nacional, y que forman parte de una reforma integral, coherente e inseparable, serán las siguientes:

1.- Proyecto de ley sobre Autoridad Sanitaria, que fortalecerá las atribuciones del Ministerio de Salud y de sus organismos descentralizados, de manera de concentrarlos en funciones que les debieran ser propias.

2.- Proyecto de ley que introduce diversas modificaciones a la Ley N° 18.993, toda vez que la comunidad nacional, a través del Poder Legislativo, ha demandado en reiteradas oportunidades una mayor regulación en el ámbito de la salud privada, otorgando mayores facultades de fiscalización a la Superintendencia del ramo y comprometiendo a éstas en una mayor integralidad en las atenciones de salud que entregan.

3.- Iniciativas legales sobre Mejoras de Gestión, ya que urge contar con un sistema eficiente en el manejo de los recursos que sustente efectivamente la entrega de atención oportuna y de calidad a la población. Para este propósito, se encuentra en elaboración un conjunto de iniciativas legales que abarcarán los ámbitos de administración de recursos humanos, transferencias financieras a los servicios, uso de subsidios en salud, y focalización de beneficios en la población de menores recursos. 4.- Iniciativas legales sobre financiamiento, con el objeto de respaldar, de manera solidaria, las cotizaciones de los indigentes en el Fondo Nacional de Salud, y así asegurar su cobertura.

XXX. CONTENIDO DEL PROYECTO.

El presente proyecto de ley reafirma los valores sobre los cuales se construyó la estructura institucional de la salud pública chilena, adecuándola a los desafíos epidemiológicos y a las necesidades actuales de una población más informada, culta y exigente que hace 50 años, dotándola de derechos exigibles para hacer efectivas las garantías contenidas en esta incitativa legal, las que sin lugar a dudas contribuirán a alcanzar mejores niveles de salud.

Con este proyecto, estamos dando un paso trascendental en el camino para lograr las profundas transformaciones que permitirán que toda persona tenga, sin discriminaciones por capacidad de pago, género o edad, en un país que tiene limitaciones reales de recursos, una mejor salud y una atención de mayor calidad, más eficiente y oportuna.

xxxi. El Régimen de Garantías en Salud.

La presente iniciativa legal contempla los mecanismos legales necesarios para establecer e implementar el "Régimen de Garantías en Salud", que, en síntesis, implica dotar al Ministerio de Salud de las atribuciones para definir prioridades sanitarias y garantías explícitas.

Resulta importante destacar que las garantías que se explicitarán de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera, deberán ser iguales para los beneficiarios del sistema público y privado de salud, dando así un paso importante en la disminución de las brechas de equidad que hoy caracterizan al sistema de salud chileno en su conjunto.

xxxii. Criterios para definir el Régimen.

La definición de prioridades deberá considerar, al menos, criterios de magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura del país; la efectividad de las acciones necesarias para su control disponibles en el país; la eficiencia de Fonasa e Isapres; el costo asociado a este proceso y su sustentabilidad financiera; así como los valores sociales y culturales pertinentes.

xxxiii. El Consejo Consultivo.

En este proceso de priorización, se ha estimado necesario que participe la sociedad en su conjunto. Para ello, se conforma un Consejo Consultivo encargado de esa tarea y que dé garantías de independencia e idoneidad y cuente con los mecanismos para recoger las inquietudes que al respecto pueda plantear la comunidad.

El Consejo Consultivo estará integrado por nueve profesionales, nombrados por el Presidente de la República, de conocida trayectoria en el campo de la medicina, la salud pública, la economía y disciplinas relacionadas.

La función principal del Consejo será asesorar al Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con la evaluación y revisión del Régimen que se crea.

xxxiv. El Régimen de Garantías en Salud se establecerá en un decreto supremo.

Dada la constante evolución, tanto de las enfermedades y condiciones de salud, así como de los avances científicos, se ha estimado necesario que la definición de las patologías y de las prestaciones vinculadas con ellas, así como las garantías explícitas, sean definidas por decreto supremo.

Lo anterior, permitirá reaccionar oportuna y rápidamente ante situaciones nuevas que se presenten, dando la flexibilidad necesaria para tales fines.

xxxv. El Régimen se revisará periódicamente.

Las enfermedades, prestaciones y garantías deberán ser revisadas obligatoriamente cada tres años, período de tiempo suficiente, tanto para incorporar nuevas tecnologías, como para analizar la evolución epidemiológica de la población.

En todo caso, el proyecto permite que, en casos calificados, puedan hacerse revisiones antes de los tres años, para dar cuenta de imprevistos sanitarios que sean necesarios enfrentar.

xxxvi. Otorgamiento de las prestaciones y garantías.

Por otro lado, el proyecto establece que, tanto el Fondo Nacional de Salud como las Instituciones de Salud Previsional, estarán obligados a otorgar las prestaciones y garantías que se definan, a todos los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933.

Tal obligación, empero, no impide que el Fondo Nacional de Salud otorgue a sus beneficiarios otras prestaciones y beneficios complementarios, que proporcionen mayores niveles de calidad, oportunidad y protección financiera que los establecidos en el Régimen que se crea.

Lo mismo sucede en el caso de las Instituciones de Salud Previsional.

xxxvii. La exigibilidad y protección de los derechos y garantías del Régimen.

xxxviii. Los derechos y garantías que se establecen en el Régimen serán exigibles.

Como es fácil advertir, de nada vale contar con un Régimen de prestaciones adecuado, con garantías explícitas de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, si el ciudadano no tiene las herramientas para hacerlos exigibles.

A este respecto, el presente proyecto cambia el paradigma que, hasta el momento, existe en nuestro derecho.

En efecto, la Constitución Política de la República, a propósito del Recurso de Protección, dispone de un eficaz instrumento para que las personas que vean amenazados, perturbados o privados sus derechos y garantías, puedan obtener de la Justicia la protección debida.

No obstante, dicha acción constitucional solamente otorga amparo a los denominados derechos individuales, es decir, a aquellos derechos civiles y políticos en que es claro el deber de abstención del Estado y demás particulares respecto del ejercicio de los mismos. Así, por ejemplo, se ampara el derecho a la vida, a la igualdad ante la ley, a la libertad de trabajo, etc.

Pero no se otorga igual tutela para los llamados derechos sociales, esto es, aquellos que suponen prestaciones por parte del Estado o de privados que otorgan un servicio público.

El presente proyecto de ley, entonces, explícitamente señala que las garantías que establezca el Régimen "serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan".

xxxix. La fiscalización.

Es por ello que, para el caso de las Instituciones de Salud Previsional, se contempla expresamente que la fiscalización del Régimen de Garantías en Salud lo efectúe la Superintendencia de Isapres.

En el caso del Fondo Nacional de Salud, el proyecto contempla la creación de un servicio público encargado de la fiscalización del Régimen, denominado "Superintendencia de Garantías en Salud".

Dicha Superintendencia estará facultada, entre otras cosas, para interpretar administrativamente, en lo relativo al Régimen de Garantías en Salud, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen al Fondo Nacional de Salud; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento; velar porque el Fondo Nacional de Salud cumpla con las leyes y reglamentos que lo rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, en todos los aspectos que digan relación con el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores; y para resolver los reclamos que presenten los beneficiarios de la Ley Nº 18.469 en contra del Fondo Nacional de Salud en relación al Régimen de Garantías en Salud.

La estructura organizacional, financiamiento y demás normas necesarias para el funcionamiento de la Superintendencia de Garantías en Salud, será materia de un decreto con fuerza de ley, razón por la cual el proyecto contempla que el H. Congreso faculte al Presidente de la República al respecto.

xi. Adecuación de normas vigentes.

Dado que el presente proyecto crea un Régimen nuevo en el sistema de salud, ha sido necesario introducir una serie de modificaciones a las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, de modo de adaptar estos cuerpos legales a la nueva realidad.

En este sentido, una de las modificaciones que se introduce a la Ley que rige al sistema privado de salud, se refiere a que el precio que las Isapres cobren por concepto del Régimen de Garantías en Salud, deberá ser el mismo, sin que sea factible establecer diferencias por sexo y edad.

xii. Vigencia del primer Régimen de Garantías en Salud.

El proyecto dispone que el primer Régimen de Garantías en Salud deberá establecerse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación del reglamento del Consejo Consultivo.

Lo anterior es así, toda vez que no es posible que el primer instrumento que se dicte, no haya sido sometido a la revisión del Consejo. Y dado que, para que éste sesione y adopte acuerdos, necesita del reglamento de funcionamiento del mismo, se ha establecido como hito para el cómputo de plazos precisamente dicho cuerpo normativo.

Publicado el decreto supremo en que conste el primer Régimen de Garantías en Salud, éste comenzará a regir el primer día del cuarto mes siguiente a dicha publicación.

Tal período es necesario para permitir que, tanto el Fondo Nacional de Salud, como las Instituciones de Salud Previsional, adecúen sus procedimientos y puedan garantizar el cumplimiento del mencionado Régimen.

En mérito de lo anteriormente expuesto, someto a vuestra consideración, el siguiente

PROYECTO DE LEY:

"TÍTULO I

DEL RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD

Párrafo 1°

Disposiciones Generales

Artículo 1°.- La presente ley tiene por objeto regular el Régimen de Garantías en Salud, en adelante, también, "el Régimen".

Dicho Régimen es parte integrante del Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, junto a las acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud, conforme a la normativa vigente, y a las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

Artículo 2°.-El Régimen es un instrumento de regulación sanitaria de carácter general y obligatorio, elaborado por el Ministerio de Salud, de acuerdo a los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país.

Artículo 3°.- El Régimen establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios.

Artículo 4°.- El Régimen consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad.

La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir.

Los estándares de calidad deberán tener en consideración la evidencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de entrega de éstas.

Para determinar la protección financiera, se deberá considerar, a lo menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

Artículo 5°.- Para los efectos de esta ley, se entiende por:

a) Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

b) Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

c) Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

d) Protección Financiera: Proporción en que el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, concurren al financiamiento de las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que el Régimen de Garantías en Salud señale.

Dichas garantías serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan.

Párrafo 2°

De la Elaboración del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 6°.- El Régimen será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del Consejo Consultivo, y deberá ser aprobado por Decreto Supremo de dicho Ministerio, suscrito además por el Ministro de Hacienda.

Corresponderá al Ministerio de Salud, mediante resolución y en el marco de los recursos disponibles, fijar las normas técnicas y médicas de general aplicación que fueran necesarias para la debida ejecución y cumplimiento del Régimen.

Un Reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico y económico; desarrollo de estudios; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a los aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, los que serán evaluados en la definición de la estructura, contenidos y sus garantías explícitas.

Artículo 7°.- El Ministerio de Salud elaborará la propuesta del Régimen, que someterá a la opinión del Consejo Consultivo, tomando en consideración la magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura del país; la efectividad de las prestaciones necesarias para su control; la infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país; la eficiencia del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional; el costo asociado a este proceso y su sustentabilidad financiera, así como los valores sociales y culturales involucrados en su definición.

Párrafo 3°

Del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 8°.- Habrá un Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, en adelante el Consejo, con carácter asesor y técnico. Su objetivo será asesorar al Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con la evaluación y revisión de dicho Régimen.

Artículo 9°.- El Consejo estará compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía y disciplinas relacionadas.

Dichos Consejeros serán nombrados por el Presidente de la República a propuesta del Ministro de Salud, por un período de seis años, prorrogables por una sola vez y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

Un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro de Salud, coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el Reglamento.

Artículo 10.- El Consejo, dentro del plazo que al efecto fije el reglamento, conforme a los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y al marco presupuestario definido, emitirá una opinión fundada al Ministro de Salud sobre el Régimen propuesto.

Para cumplir con lo dispuesto en el inciso precedente, los Consejeros deberán contar con los estudios y antecedentes técnicos entregados por el Ministerio, el que los hará llegar con, a lo menos, sesenta días de anticipación a la fecha de su convocatoria.

Artículo 11.- Un Reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo y el procedimiento a seguir para la evaluación del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes materias: número mínimo de Consejeros necesarios para sesionar y adoptar acuerdos; procedimientos para dar cuenta pública de sus sesiones y de los criterios técnicos, científicos y sanitarios aplicados en su evaluación, y el plazo para evacuar el informe.

Párrafo 4°

De la Revisión del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 12.- El Régimen deberá ser revisado cada tres años, contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo que lo apruebe. No obstante lo anterior, en circunstancias calificadas, el Presidente de la República podrá disponer su revisión antes de cumplirse el plazo indicado, mediante la dictación de un Decreto Supremo fundado.

Las modificaciones al Régimen deberán entrar en vigencia no antes de sesenta días contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo, sin perjuicio de que, en circunstancias calificadas y fundamentadas en éste, se pueda establecer un plazo inferior de vigencia.

Párrafo 5°

De la Obligatoriedad en el Otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 13.- El Régimen deberá ser otorgado obligatoriamente a los beneficiarios de la ley N° 18.469 y a los de las Isapres, por el Fondo Nacional de Salud y por las Instituciones de Salud Previsional, respectivamente.

Artículo 14.- El Fondo Nacional de Salud podrá otorgar a los beneficiarios de la ley N° 18.469, otras prestaciones o beneficios complementarios que proporcionen mayores niveles de calidad, oportunidad y protección financiera, que los contemplados en el Régimen de Garantías en Salud.

Por su parte, las Instituciones de Salud Previsional podrán ofrecer a sus beneficiarios planes complementarios al Régimen de Garantías en Salud vigente, de conformidad a lo dispuesto en la letra a), del artículo 33, de la Ley N° 18.933. Dichos planes deberán especificar los beneficios complementarios ofrecidos y el precio adicional de éstos, si correspondiere.

TÍTULO II

DE LA FISCALIZACIÓN DEL RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD

Párrafo 1°

De la Superintendencia de Garantías en Salud

Artículo 15.- Créase la Superintendencia de Garantías en Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar y controlar al Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se otorgue a los beneficiarios de la Ley Nº 18.469.

Artículo 16.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.

Artículo 17.- Serán funciones específicas de la Superintendencia, entre otras:

1.- Interpretar administrativamente, en lo relativo al Régimen de Garantías en Salud, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen al Fondo Nacional de Salud; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

2.- Velar porque el Fondo Nacional de Salud cumpla con las leyes y reglamentos que lo rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, en todos los aspectos que digan relación con el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

3.- Resolver, en los términos a que se refiere el artículo 21, los reclamos que presenten los beneficiarios de la Ley Nº 18.469 en contra del Fondo Nacional de Salud en relación al Régimen de Garantías en Salud.

4.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan dar cumplimiento al Régimen de Garantías en Salud.

5.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

6.- Efectuar publicaciones informativas acerca de los beneficios que contempla el Régimen de Garantías en Salud, así como las medidas adoptadas respecto del Fondo Nacional de Salud para velar por el correcto funcionamiento de dicho Régimen.

7.- Imponer las sanciones que establezca la ley.

8.- Ordenar al Fondo Nacional de Salud la devolución de lo pagado en exceso por el beneficiario en el otorgamiento de prestaciones conforme lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud.

9.- Las demás que le señalen las leyes.

Artículo 18.- Las órdenes que contengan la obligación de devolver sumas de dinero, así como las sanciones de pago de multa, constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes, o haya transcurrido el plazo para interponerlos.

Artículo 19.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Artículo 20.- Resuelto por la Superintendencia el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella dentro del plazo de 15 días hábiles, contado desde la notificación de la medida, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, u ordenen la devolución de sumas de dinero, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva.

El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación, prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales.

Artículo 21.- Toda persona beneficiaria de la Ley N° 18.469 podrá recurrir ante la Superintendencia frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de Fondo Nacional de Salud que, a su juicio, le provoque privación, perturbación o amenaza de los derechos consagrados en el Régimen de Garantías en Salud. El Superintendente actuará como árbitro arbitrador sin ulterior recurso, sin perjuicio de que los beneficiarios puedan optar por recurrir a la Justicia Ordinaria.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar por que se respeten la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento; la confidencialidad o reserva de todo lo escuchado o visto en el proceso, y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general aplicación el procedimiento a seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo presentado, deberá citar al afectado y a un representante de Fondo Nacional de Salud a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitan para seguir conociendo de la causa.

De todo lo obrado en la audiencia se levantará acta, la que, luego de ser leída por los asistentes, será firmada por ellos y por el Superintendente. En caso de existir acuerdo sobre todos o algunos de los puntos sometidos a la decisión del Superintendente, el acta consignará las especificaciones del arreglo, teniendo ésta el carácter de sentencia definitiva respecto del acuerdo.

Artículo 22.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud o de terceros, y requerir de ellas o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas, deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes, sea del Fondo Nacional de Salud o de terceros, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

Artículo 23.- Será facultad de la Superintendencia instruir sumarios administrativos al personal del Fondo Nacional de Salud, en lo referente al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tenga el Director de dicho organismo y la Contraloría General de la República.

Asimismo, la Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 a 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada un vez cada 30 días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.

Párrafo 2°

De la Fiscalización del Régimen de Garantías en Salud a los Beneficiarios de la Ley Nº 18.933.

Artículo 24.- El control y fiscalización del Régimen de Garantías en Salud que se otorga a los beneficiarios de la Ley N° 18.933, corresponderá a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

TÍTULO III

DISPOSICIONES VARIAS

Artículo 25.- Introdúcense las siguientes modificaciones a la Ley N° 18.469:

1.- En el artículo 8º:

a) Sustitúyase, al final de la letra b), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyase, en la letra c), el punto final (.) por la expresión "; y".

c) Agrégase, a continuación de la letra c), la siguiente letra d), nueva:

"d) Las prestaciones comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, en la forma y condiciones que dicho Régimen establezca.".

2.- En el artículo 11:

a) Sustitúyase el inciso primero por el siguiente:

"Las prestaciones comprendidas en el Régimen se otorgarán por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental, creados por los decretos con fuerza de ley N° 29, 30 y 31, de 2000, del Ministerio de Salud, y los Establecimientos Municipales de Atención Primaria de Salud, sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud.".

b) Reemplázase, en el inciso segundo, las palabras: "los Servicios de Salud" por "dichos organismos".

c) Suprímase el inciso cuarto, pasando el actual inciso quinto a ser cuarto.

3.- Sustitúyase, en el inciso 3° del artículo 13, la frase "Estas prestaciones", por la oración: "Sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud, estas prestaciones".

4.- En el artículo 25:

a) Sustitúyase, en el inciso primero, la frase "el Decreto con Fuerza de Ley N° 3, de 1981, del Ministerio de Salud" por la siguiente: "la Ley N° 18.933".

b) Reemplázase el inciso segundo, por el siguiente:

"Dichas Instituciones estarán obligadas a otorgar, como mínimo, el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las demás prestaciones y beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados y de los que se establecen en la Ley N° 18.933.".

c) Derógase el inciso tercero.

5.- Agrégase, en el artículo 28, a continuación de la expresión "se indican", la siguiente frase, precedida por una coma (,): "sin perjuicio de las normas específicas que, al respecto, establezca el Régimen de Garantías en Salud."; pasando el punto seguido (.) a ser punto aparte, y el párrafo final a ser inciso segundo, nuevo.

Artículo 26.-Introdúcense las siguientes modificaciones a la Ley N° 18.933:

1.- En el artículo 2º:

a) Sustitúyase, al final de la letra g), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyase, en la letra h), el punto final (.) por un punto y coma (;).

c) Agréganse, a continuación de la letra h), las siguientes letras i) y j), nuevas:

"i) La expresión "plan convenido" o "plan" incluye el Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.

j) La expresión "prestadores" corresponde a cualquier persona natural, establecimiento o institución cuya actividad esté relacionada con la atención de salud, tales como: consulta, consultorio, hospital, clínica, centro médico, centro de diagnóstico terapéutico, centro de referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza, incluyendo ambulancias y otros vehículos adaptados para atención extrahospitalaria.".

2.- En el artículo 3°:

a) Intercálase, en el numeral 9), a continuación del inciso primero, el siguiente inciso segundo, nuevo, pasando el actual a ser tercero:

"La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios a que se refiere el inciso segundo de la letra a bis), del artículo 33, correspondiéndole especialmente velar porque éstos se ajusten a las obligaciones que establece la presente ley y aquellas que emanan de los contratos de salud previsional respectivos.".

b) Agrégase, a continuación del numeral 13), el siguiente numerando 14, nuevo:

"14) Requerir de los prestadores a que se refiere la letra a bis), del artículo 33, la información que acredite el cumplimiento de las normas sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos.".

3.- En el artículo 33:

a) Reemplázase la letra a), por la siguiente:

"a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis, si se hubiere pactado, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán.".

b) Intercálase, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

"a bis) La individualización de los prestadores contemplados, en cualquier forma en el contrato, con indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de ellos y de los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las instituciones y los prestadores relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios bajo la modalidad a que se refiere el inciso anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia.".

c) Sustitúyase la letra c), por la siguiente:

"c) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato.".

d) Modifícase la letra d) del siguiente modo:

i) Sustitúyase, en el inciso primero, la primera oración que termina con la palabra "anuales", por la siguiente: "Precio del Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario acordado en conformidad a lo dispuesto en la letra a) de este artículo; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 38.".

ii) Intercálase, en el inciso segundo, a continuación de la frase "las Instituciones de Salud Previsional podrán vender planes", la palabra: "complementarios".

e) Sustitúyase, en las letras e), f) y g), la expresión "artículo 33 bis" por "artículo 33 ter", toda las veces que allí aparece.

f) Reemplázase, en el inciso tercero, la oración que sigue a continuación del punto seguido, por la siguiente: "El precio del plan deberá pactarse en unidades de fomento o en moneda de curso legal en el país; tratándose de los contratos que se celebren con arreglo al artículo 39, el precio también podrá expresarse en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud.".

4.-Intercálase, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis, nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

"Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen, serán sometidos por las Isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

En todo caso, las modificaciones que se le introduzcan al Régimen de Garantías en Salud deberán entrar en vigencia, para todos los beneficiarios, en el plazo que establezca el decreto respectivo, no pudiendo supeditarse su aplicación al ejercicio de la facultad que se establece en el inciso tercero, del artículo 38.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo, no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto a que podrá convenirse la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto.

El precio del Régimen de Garantías en Salud será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato. Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones.".

5.- En el artículo 38:

a) Modifícase el inciso segundo del siguiente modo:

i) Reemplázase la frase "una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales" por la siguiente: "una vez transcurridos tres años de vigencia de beneficios contractuales.".

ii) Sustitúyase la palabra "primer" por la siguiente: "tercer".

iii) Reemplázase, en la última oración, la expresión "tiempo determinado" por la siguiente: "tiempo superior".

b) Sustitúyase, en el inciso tercero, la oración "Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan", por la que siguiente: "Una vez transcurridos tres años desde la suscripción del contrato, anualmente y en el mes de suscripción, las instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan".

Artículo 27.- Sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, las prestaciones de salud relativas a la atención médica curativa, establecidas en las siguientes normas legales, mantendrán su vigencia: ley Nº 6.174, de Medicina Preventiva, trabajadores acogidos a reposo preventivo; ley Nº 18.948; ley Nº 19.086; ley Nº 19.123; ley Nº 19.779; decreto ley Nº 1.757, de 1977; decreto ley Nº 1.772, de 1977; y decreto ley Nº 2.859, de 1979.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Artículo primero.- Facúltase al Presidente de la República por el plazo de un año, contado desde la fecha de publicación de la presente ley, para regular, mediante uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, la Superintendencia de Garantías en Salud, creada en la presente ley.

El Presidente de la República, en el ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1.- Responsabilidad del Jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2.- Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del Jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán consultar criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3.- Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4.- Régimen de administración de personal aplicable a todos los trabajadores del organismo, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5.- Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán consultar en todo caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6.- Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose en todo caso a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7.- Mecanismos de adquisiciones y administración de bienes y servicios.

8.- Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9.- Regulaciones para incorporar al servicio a que se refiere este artículo, personal y recursos provenientes de otras reparticiones públicas, incluidas las establecidas en el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

10.- Facultades para ordenar la devolución, en todo o parte, de lo pagado por el otorgamiento de prestaciones, cuando éstas se hayan otorgado sin cumplir las garantías de acceso, oportunidad y calidad definidas por el Régimen de Garantías en Salud.

El mayor gasto que represente la aplicación de este artículo se financiará con cargo al Presupuesto del Ministerio de Salud.

Artículo segundo.- El primer Régimen de Garantías en Salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial, del reglamento del Consejo Consultivo del Régimen. Con todo, el reglamento del referido Consejo será publicado una vez que haya entrado en vigencia el decreto con fuerza de ley a que se refiere el artículo precedente.

El Régimen de que trata este artículo, comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

Los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del referido Régimen, deberán ajustarse a él. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.

Artículo tercero.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 9° de la presente ley, el Presidente de la República, al momento de designar los miembros del primer Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, determinará cinco consejeros que permanecerán tres años en sus cargos.".

Dios guarde a V.E.,

RICARDO LAGOS ESCOBAR

Presidente de la República

OSVALDO ARTAZA BARRIOS

Ministro de Salud

NICOLÁS EYZAGUIRRE GUZMÁN

Ministro de Hacienda

VALPARAÍSO, 4 de junio de 2002

Oficio Nº 3762

A S. E. EL PRESIDENTE DE LA EXCMA. CORTE SUPREMA

En conformidad con lo dispuesto en los incisos segundo y tercero del artículo 74 de la Constitución Política de la República, en relación con el artículo 16 de la ley N° 18.918, Orgánica Constitucional del Congreso Nacional, tengo a honra remitir a esa Excma. Corte Suprema copia del proyecto de ley -iniciado en Mensaje y calificado de “simple urgencia”- que establece un régimen de garantías de salud, boletín N° 2947-11.

Dios guarde a V.E.

ADRIANA MUÑOZ D’DALBORA

Presidenta de la Cámara de Diputados

CARLOS LOYOLA OPAZO

Secretario General de la Cámara de Diputados

Santiago, 2 de julio de 2002.

Oficio de la Corte Suprema.

“Oficio Nº 001571

Ant.: AD-18.424.

A LA SEÑORA PRESIDENTA CÁMARA DE DIPUTADOS

VALPARAÍSO”.

Por oficio Nº 3762, de 4 de junio último, la Presidenta de la Cámara de Diputados ha remitido a esta Corte, en conformidad con lo dispuesto en los incisos 2º y 3º del artículo 74 de la Constitución Política de la República y 16 de la ley Nº 18.918, Orgánica Constitucional del Congreso Nacional para su informe copia del proyecto de ley iniciado en Mensaje, que establece un régimen de garantía de salud. Boletín Nº 2947-11.

Impuesto el Tribunal Pleno de esta Corte de la materia consultada, en sesión del día 28 de junio último, presidido por su titular don Mario Garrido Montt y con la asistencia de los ministros señores Álvarez García, Libedinsky, Ortiz, Benquis, Tapia, Gálvez, Chaigneau, Rodríguez, Cury, Marín, Yurac, Espejo, Medina, Kokisch, Juica y señorita Morales, acordó emitir el siguiente informe.

El artículo 15 del proyecto de ley, crea la Superintendencia de Garantías en Salud, organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud (inciso primero).

Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar y controlar el Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se otorgue a los beneficiarios de la ley Nº 18.469 (inciso segundo).

El artículo 17 establece las funciones específicas de la Superintendencia.

El artículo 19 dispone que “en contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción”. (inciso primero).

“La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga”. (inciso segundo).

El artículo 20 establece que “resuelto por la Superintendencia el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella dentro del plazo de 15 días hábiles, contado desde la notificación de la medida, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por 15 días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos en relación, agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas”. (inciso primero).

“Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de estas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal, en el caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso”. (inciso segundo).

“La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos “en relación”. (inciso tercero).

“La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa u ordenen la devolución de sumas de dinero, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva”. (inciso cuarto).

“El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso las personas en quienes haya recaído tal delegación prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver”. (Inciso quinto).

“La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales”. (Inciso sexto).

En opinión de esta Corte Suprema, el reclamo contemplado en el artículo 20 del proyecto de ley que se interpone ante la respectiva Corte de Apelaciones, debería ser conocido “en cuenta” por dicho tribunal, porque de adoptarse la modalidad de tramitación que se propone, se originará una evidente alteración y grave postergación en el despacho o conocimiento oportuno y eficaz de una serie de materias que por ley ya gozan de preferencia y van a tabla extraordinaria, previo sorteo de la Sala.

Por otra parte, cabe destacar que en la especie tampoco se guarda una lógica armonía procesal en la tramitación del reclamo, toda vez que mientras en las Cortes de Apelaciones su conocimiento implica traer los autos en relación, con agregación extraordinaria a la tabla, previo sorteo de Sala, en la Corte Suprema el reclamo se conoce “en cuenta” por una Sala del tribunal y de manera excepcional, se puede disponer que se traigan los autos en relación” cuando así lo estime la Corte Suprema.

En todo caso, y reiterando el parecer de esta Corte, creemos que resulta más conveniente y atinado que el conocimiento del reclamo previsto en el artículo 20 del proyecto de ley, en las dos instancias judiciales, sea “en cuenta” por las fundadas razones que se han esgrimido anteriormente y que conducen indudablemente a velar por el mejor y expedito desenvolvimiento de las ya suficientemente recargadas labores jurisdiccionales de los tribunales superiores de justicia.

El que suscribe y los ministros señores Rodríguez, Espejo, Medina, Kokisch y Juica, sugieren que el reclamo que se contempla en el artículo 20 del proyecto de ley sea conocido en primera instancia por los jueces de letras y en segunda instancia por las Cortes de Apelaciones respectivas.

Sin perjuicio de todo lo anteriormente expresado preocupa a este Tribunal la creciente instauración de procedimientos de reclamo y nuevos recursos, destinados a impugnar las resoluciones que adopta la Administración, cuyo conocimiento y resolución se entrega a las Cortes de Apelaciones, dada la ya recargada labor de estos tribunales colegiados, lo que en definitiva impedirá que puedan cumplir eficientemente con todas sus funciones. Lo anterior conduce a solicitar, como se ha hecho presente en otros informes evacuados sobre proyectos de leyes, que se creen los tribunales contencioso-administrativos, para poder dar una solución uniforme e integral a todos los problemas o conflictos que se generan entre la Administración y sus administrados.

Finalmente como se ha consignado reiteradamente en informes anteriores, tratándose de proyectos de ley que implican aumentar los asuntos que conocen los tribunales, como ocurre en el presente y, por ende, involucra iniciativas que importan mayores gastos en la gestión de los órganos del Poder Judicial, deberían suplementarse los recursos que financian su actividad, acorde también con el principio que consagra el inciso 4º del artículo 64 de la Constitución Política de la República.

Es todo cuanto puede informar este Tribunal, en torno a la presentación legislativa contenida en el Mensaje que establece un régimen de garantías de salud.

Saluda atentamente a V.S.,

(Fdo.): MARIO GARRIDO MONTT, Presidente; CARLOS A. MENSES PIZARRO, Secretario.

?INFORME DE LA COMISIÓN DE SALUD SOBRE EL PROYECTO DE LEY QUE ESTABLECE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.

Boletín Nº 2947-11

Honorable Cámara:

Vuestra Comisión de Salud pasa a informaros sobre el proyecto de ley del epígrafe, iniciado en un mensaje de S.E. el Presidente de la República, con urgencia calificada de “simple”, cuyo plazo constitucional vence el día 6 de diciembre de 2002.

I.- CONSTANCIAS.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 287 del Reglamento de la Corporación, se establecen las siguientes constancias:

a) Normas orgánicas constitucionales y de quórum calificado:

La Comisión, por la unanimidad de los Diputados presentes acordó que no existen disposiciones de tales características.

b) Normas que deben ser conocidas por la Comisión de Hacienda.

La Comisión, por asentimiento unánime acordó remitir a dicha Comisión los artículos 4°, 6° y los Títulos V y VI y el artículo tercero transitorio.

II. ANTECEDENTES.

Antecedentes de hecho.

Cada sociedad ha tenido un particular estado de salud, como producto de factores que han hecho posible mejorar el bienestar y la calidad de vida de la ciudadanía. Los gobiernos los han identificado y han adoptado acciones para mejorarlos periódicamente y permitir su control.

En nuestro país en particular, la decidida acción del Estado permitió alcanzar los actuales indicadores de salud. Por lo mismo, a decir de la autoridad, es imprescindible realizar un nuevo esfuerzo para satisfacer las necesidades crecientes que en materia de salud se han generado.

Hace cincuenta años, se creó el Servicio Nacional de Salud, que significó la ampliación del acceso a los beneficios sanitarios y el establecimiento de una estructura nacional que definió la responsabilidad del Estado en salud pública.

Según el mensaje, la solidez y la fortaleza del Servicio Nacional de Salud no solo permitió elevar la salud de la población, sino que creó una profunda vinculación entre el quehacer sanitario y el respaldo ciudadano.

Pero, a partir de 1981, el sistema de salud y la cultura sanitaria se debilitaron. Ello obedeció - a decir del mensaje-, por una parte, a su fragmentación, resultado del traspaso de la atención primaria a los municipios, y, por otra, a su segmentación, a causa de la creación de las Instituciones de Salud Previsional, Isapres. Esta tendencia se agravó con la falta de inversión en infraestructura y equipamiento que afectó al sector público durante dicho período.

En los años noventa se realizó un considerable esfuerzo de inversión para recuperar la disminuida capacidad productiva de la red pública, en particular la hospitalaria. Los recursos se destinaron preferentemente a aquellas regiones y establecimientos que presentaban mayor grado de deterioro de su infraestructura y mayor vulnerabilidad médico - social en su población beneficiaria.

Al mismo tiempo, se incrementaron las remuneraciones de los trabajadores del sector y se completaron las dotaciones de profesionales, las que acusaban serios déficit.

Actualmente, a pesar de estos ingentes esfuerzos de la última década, el modelo institucional actual ha alcanzado un límite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias de la población, lo que se expresa, de un lado, en la insatisfacción de los usuarios con el sistema de salud del país, tanto en el sector público, en que las personas beneficiarias del mismo solicitan mejoría en la cobertura, en el trato y en la oportunidad, como en el sector privado, en que demandan mayor protección de sus derechos. Por otra parte, es importante reconocer que existen espacios para realizar importantes mejoras de gestión que aseguren que los esfuerzos futuros de inversión se traduzcan en más y mejores prestaciones para la población. Todo ello aconseja reformar el sistema de salud del país a fin de tratar de responder a las necesidades y expectativas de la población.

Valores y principios que informan la reforma de la salud.

Los pilares fundamentales sobre los cuales descansa la reforma de la salud que se impulsa son:

a) Derecho a la salud.

Para el Gobierno, la salud es un derecho de las personas.

Esto significa que toda persona residente en el territorio nacional debe contar con un mecanismo de protección social y con acceso universal a una atención de salud adecuada y oportuna para enfrentar situaciones de enfermedad, y a la existencia de condiciones saludables en su comunidad y en su trabajo, dentro de las capacidades y recursos del país.

Para resguardar el derecho a la salud, es necesario establecer garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera y crear los instrumentos para el efectivo ejercicio de éstas, dotando a los usuarios de las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles.

b) Equidad en salud.

La reforma de salud propone reducir las desigualdades evitables e injustas, por la vía de otorgar mayores niveles de protección social y acceso universal a la atención de salud. En el ámbito de la salud, la inequidad se expresa con singular dureza en la disminución de la calidad de vida de las personas y en el aumento de la discapacidad y dependencia.

Por el contrario, la equidad es el resultado de una acción intencionada para identificar y disminuir los factores o condiciones que originan las desigualdades evitables. A ello se deben dedicar los mayores esfuerzos.

c) Solidaridad en salud.

La solidaridad, entendida como el esfuerzo intencionado que hace la sociedad chilena para que los más vulnerables tengan iguales garantías que los más favorecidos, es otro de los principios de la reforma. Igualar garantías implica que los sanos solidarizan con los enfermos, los hombres con las mujeres, los jóvenes con las personas de edad avanzada y los ricos con los pobres.

d) Eficiencia en uso de recursos.

La mayor eficiencia debe alcanzarse a través de mejoras de gestión, que involucren tanto los ámbitos de recursos humanos y los financieros, en los cuales es necesario terminar, entre otros, con los problemas de administración de personal y de deuda, como también a los propios beneficiarios, en lo referente a una eficaz focalización y uso de los subsidios en salud. El compromiso de lograr mayor eficiencia en el uso de los recursos implica un esfuerzo tanto de prestadores como de usuarios, y que va en directo beneficio de la salud de la población.

e) Participación social en salud.

La participación social implica reconocer a las personas como usuarios y ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de la calidad, efectividad y oportunidad de servicio, así como del uso eficiente de los recursos.

Permite, asimismo, que los ciudadanos expresen sus preferencias y expectativas respecto al sistema de salud y a las correspondientes políticas públicas.

La adecuada e informada participación de los usuarios requiere total transparencia para llevar a cabo el proceso y para conocer sus resultados. Definir un modelo de participación adecuado a nuestra realidad e implementarlo, es propósito de la reforma de la salud.

FUNDAMENTOS SOCIALES Y SANITARIOS DE LA REFORMA DE LA SALUD.

a) Expectativas de la población.

La población, cada vez mejor educada e informada de sus derechos exige ser tratada con dignidad, que se le informe respecto a sus alternativas terapéuticas y que se le otorgue el derecho de decidir respecto a su salud, y, por ende, también a que se la atienda en forma oportuna y con una calidad de servicio adecuada y, sobre todo, a que se le resuelvan sus problemas.

b) Perfil epidemiológico y cambios demográficos.

Nuestro país vive un proceso de transformación del perfil de enfermedades que afectan a la población, como consecuencia de su progresivo envejecimiento, del cambio en los hábitos de vida y de las condiciones de trabajo. Esta transición forma parte de cambios sociales, económicos y culturales, insertos en un mundo globalizado.

Lo anterior significa que coexisten problemas de salud de diversa índole. Por una parte, hay enfermedades infecciosas y problemas derivados de malas condiciones de saneamiento ambiental propios de una sociedad en desarrollo, y por otra, hay enfermedades cardiovasculares, cánceres y traumatismos, que predominan en el patrón de mortalidad actual y que se asemejan al perfil epidemiológico de una sociedad desarrollada.

c) Obsolescencia del modelo de atención de salud.

El modelo vigente es básicamente curativo y centrado en el hospital como la gran instancia de resolución de los problemas de salud. Hoy día este sistema es insuficiente para enfrentar los nuevos desafíos derivados de la mejor salud de la población adulta y de la tercera edad.

Una expresión concreta de la limitada capacidad del sector público para atender a las nuevas demandas la representan las "listas de espera" de consultas de especialidades, que consignan que más de 200.000 personas esperan para ser atendidas por un especialista.

El desafío de la reforma es desarrollar un modelo de atención que enfatice la promoción y la prevención y que se centre en la atención primaria y en la resolución ambulatoria e integral de la mayor parte de los problemas de salud. Por tanto, debe propender a maximizar el impacto sanitario de sus acciones mediante el uso racional de los recursos, estimulando aquellas intervenciones que tienen eficacia y efectividad científicamente demostrada. Asimismo, debe superar la actual fragmentación del sistema de salud, estableciendo los mecanismos e incentivos que aseguren una adecuada coordinación entre los distintos niveles de atención.

Materias que se deben abordar en la reforma de la salud.

Para que la reforma logre su desafío, es necesario asegurar la integralidad de sus componentes.

a) Definición de los objetivos nacionales de salud.

En el marco de la reforma, estos objetivos constituyen el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades necesarias para mejorar la salud de la población.

En este sentido, el Ejecutivo cree que las metas que se deben plantear para la década 2000 - 2010, deben orientarse a:

1) Disminuir las desigualdades en salud;

2) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad;

3) Proveer servicios acordes con las expectativas de la población, y

4) Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

b. El Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).

El derecho a la salud deberá ser garantizado a la población mediante un conjunto de disposiciones legales y reglamentarias que permitan el ejercicio del mismo, con respaldo de una institucionalidad adecuada.

El sistema de salud existe para proteger la salud de las personas y para el evento en que ella sea afectada y para remediar o paliar sus efectos negativos.

Desde esta perspectiva, es posible distinguir dos componentes. Un primer elemento está constituido por las acciones de salud pública. Un segundo elemento lo constituyen las prestaciones para hacer frente a un conjunto de enfermedades y condiciones de salud.

El componente de salud pública del Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).

El primer componente es el conjunto sistemático de acciones de salud, consideradas "bienes de salud pública", destinadas a proteger la salud de las personas de los riesgos del ambiente y de otros condicionantes; a promover la creación de condiciones saludables en la vivienda, la ciudad y el trabajo, y a proveer la adopción de comportamientos colectivos para realizar acciones ambientales y de educación en salud e individuales, como las vacunas, las que mantendrán sana a la población.

El componente de salud pública se financia actualmente mediante el aporte fiscal y es elaborado, evaluado y administrado por el Ministerio de Salud. Su ejecución, en un ámbito sectorial o intersectorial, está a cargo de instituciones públicas y privadas, en una relación de complementariedad.

Para su formulación, se deben considerar los “objetivos nacionales de salud”, el avance en el cumplimiento de los mismos, la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones propuestas y la evolución de la situación sanitaria del país.

El componente de salud de las personas del Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).

Este segundo componente es el conjunto de enfermedades y condiciones de salud, con prioridad acorde a la importancia sanitaria, a la efectividad del tratamiento, al impacto financiero sobre las familias y a las expectativas de las personas.

Para estas patologías, actualmente, se determinan acciones y prestaciones preventivas, curativas, de rehabilitación y paliativas, necesarias y efectivas para resolver integralmente los problemas de salud de las personas. Pero, para asegurar efectivamente su funcionamiento, se requiere de un Régimen de Garantías en Salud que establezca los diferentes niveles, como, por ejemplo, tiempos de espera, complejidad de la atención y cobertura financiera, exigibles por las personas y fiscalizadas por la autoridad de salud, que lo transformen en el instrumento esencial para asegurar el acceso equitativo y no discriminatorio al sistema de atención de salud.

Este componente debe ser obligatoriamente asegurado a los beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud como de las Instituciones de Salud Previsional, instituciones que deben ser responsables del cumplimiento de las garantías explicitadas.

En el caso del Fondo Nacional de Salud, si la oferta pública no fuere suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes, dicha institución deberá comprar en el sector privado de salud aquellas prestaciones necesarias para solucionar los problemas que afecten al sector público.

Asimismo, las Instituciones de Salud Previsional deberán otogar este componente sin discriminación de precio a todos sus beneficiarios. Esto permitirá desvincular el costo de los seguros del riesgo individual de enfermar. Así, se materializará la solidaridad entre sanos y enfermos, jóvenes y viejos, hombres y mujeres.

c) Nuevo modelo de atención.

Este modelo debe, en lo esencial, satisfacer las necesidades y expectativas del usuario y optimizar las intervenciones, en su eficiencia y eficacia.

El nuevo modelo debe tener una fuerte orientación a la promoción de la salud, es decir, a la eliminación de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales y a la creación de condiciones materiales y modificaciones conductuales para una vida saludable; a la prevención de las enfermedades mediante la pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnóstico precoz de las enfermedades; a la atención oportuna y permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados, procurando una eficaz integración al interior de las redes asistenciales, superando la fragmentación y descoordinación hoy existente.

Para ello, se impulsará una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad para solucionar gran parte de las emergencias, donde existirán equipos de salud familiar y comunitario "de cabecera", con una cantidad definida de familias a cargo, dotados de la tecnología y del equipamiento necesario y trabajando coordinadamente con la atención de especialidad.

El segundo nivel de atención estará formado por establecimientos y hospitales que resolverán las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades ambulatorias.

En el sistema público, cada vez que una persona sea hospitalizada tendrá un profesional asignado, que asumirá la responsabilidad de su cuidado, establecerá los contactos con sus familiares y con su equipo de salud de la atención primaria.

d) Recursos humanos.

Contar con un recurso humano comprometido requiere de políticas que contemplen su permanente actualización, crecimiento profesional, remuneraciones acordes con sus responsabilidades y desempeño, y espacios de participación.

Tan importante como lo anterior es dotar a los trabajadores del sector de un entorno laboral confortable, que incorpore los avances de la modernidad y que favorezca la constitución de equipos de trabajo, en que cada integrante pueda aportar su experiencia e ideas al proceso asistencial.

En definitiva, se trata de definir objetivos comunes por establecimiento y equipos de trabajo coherentes con la red, la integración real de todos los estamentos en las diferentes instancias de participación, la adecuación de las dotaciones a los nuevos perfiles epidemiológicos, las necesidades de la población y las metas planteadas.

e) Autoridad sanitaria.

Para implementar la reforma y regular el funcionamiento de las instituciones públicas y privadas, se requiere de un Ministerio de Salud rector, con potestades regulatorias y fiscalizadoras, capaz de detectar nuevos problemas de salud, anticipando soluciones, y de controlar aquellos que ya hoy constituyen amenazas para la sociedad chilena, por lo que es clave la separación de funciones y una identificación precisa de los ámbitos de responsabilidad, de manera de reforzar el control de gestión y la rendición de cuentas ante la ciudadanía.

Por consiguiente, la autoridad sanitaria deberá velar para que todos los establecimientos asistenciales, tanto públicos como privados, estén acreditados en su capacidad de dar una atención de calidad y sean complementarios para la mejor utilización de los recursos disponibles en el país.

f) Financiamiento.

Se propone la creación de un fondo solidario, para financiar las cotizaciones de los indigentes en el Fondo Nacional de Salud. Este fondo se financiará con recursos fiscales que provendrán de reasignaciones, mejoras en la gestión y focalización, crecimiento de la economía, e impuestos a determinados artículos dañinos para la salud de la población, lo que, además, de permitir la recaudación solidaria, desincentiva el consumo de dichos productos.

Dentro de las mejoras en la gestión y focalización, debe resaltarse que el pago de los subsidios maternales se hará solidariamente, por la vía de las cotizaciones de salud de hombres y mujeres, sin alterar los beneficios a que hoy tienen derecho las mujeres trabajadoras y previniendo, así, eventuales discriminaciones contra ellas. Según el mensaje, se introduce, de este modo, un elemento de equidad, hoy ausente, entre beneficios y contribuciones.

g) Mejoramientos de gestión.

La eficiencia es, hoy más que nunca, un imperativo ético, ya que, mientras mejor se utilicen los recursos disponibles, habrá mayor cobertura y calidad de vida para la población. Esto es particularmente relevante en un contexto donde los recursos serán siempre escasos con relación a la magnitud de las necesidades.

Entre otras medidas, se requiere:

a) Que todos los incrementos de recursos destinados a los servicios de salud en los próximos años se efectúen de acuerdo con la demanda efectiva por prestaciones que éstos enfrenten;

b) Que los incrementos de remuneraciones al personal profesional, técnico y administrativo que se desempeña en los servicios públicos de salud se vincule a su desempeño, y que los incrementos en remuneraciones generales o bases sean atendidos exclusivamente a través de los reajustes generales de remuneraciones en el sector público;

c) Que, respetando la estabilidad, se incremente la flexibilidad en el manejo de los recursos humanos al interior de los servicios de salud, para lo que se requerirá de los jefes de servicios hacer pleno uso de sus facultades para la asignación de personal entre los hospitales y servicios clínicos de su dependencia, evitando la inamovilidad del personal de planta;

d) Que se exija al personal el cumplimiento pleno de sus obligaciones funcionarias, desapareciendo el incumplimiento horario, así como la atención de pacientes privados sin el respectivo convenio con el hospital. Asimismo, se requiere que el ausentismo del personal se adecue a niveles normales;

e) Que se optimice el aprovechamiento de la capacidad profesional de los médicos en los hospitales públicos, descargándolos de funciones que pueden ser cumplidas por otros profesionales, así como el empleo de profesionales no médicos para procedimientos en los que sea factible la sustitución;

f) Que se promueva entre los directores de establecimientos el pleno uso de sus facultades administrativas, identificando como clara prioridad la satisfacción de las necesidades de los usuarios;

g) Que se establezca un riguroso sistema de control de gestión. Para ello, deberan considerarse metas sanitarias, administrativas y financieras. Con el pleno desarrollo del “programa de prestaciones valoradas” como principal mecanismo de asignación de recursos dentro del sistema, no será justificable que los hospitales incurran en un sobreendeudamiento con proveedores, y

h) Que se controle rigurosamente el fraude y el abuso en los subsidios de salud, el pago de prestaciones por pacientes no indigentes y el uso del sistema de medicina curativa de libre elección. Asimismo, se requiere revisar y reforzar la institucionalidad en la que se insertan estos servicios, de modo de generar incentivos a una fiscalización y cumplimiento efectivos.

El itinerario legal de la reforma.

El Ejecutivo señala que en el año 2001, inició su tramitación el proyecto de ley sobre “los derechos y deberes de las personas en materia de Salud", boletín N° 2727-11.

El segundo proyecto lo constituye el de este informe, que establece un régimen de garantías en salud.

El cumplimiento de las señaladas garantías requerirá de una nueva institucionalidad sectorial que permita una formulación precisa de las políticas de salud, normas e instrumentos de fiscalización.

Las demás iniciativas legales que forman parte de una reforma integral, coherente e inseparable, serán las siguientes:

1. Autoridad sanitaria, que fortalecerá las atribuciones del Ministerio de Salud y de sus organismos descentralizados, de manera de concentrarlos en funciones que les debieran ser propias;

2. Introducir diversas modificaciones en la ley Nº 18.933, toda vez que la comunidad nacional, a través del Poder Legislativo, ha demandado en reiteradas oportunidades mayor regulación en el ámbito de la salud privada, otorgando mayores facultades de fiscalización a la Superintendencia del ramo y comprometiendo a estas instituciones en mayor integralidad en las atenciones de salud que otorgan;

3. Mejoras de gestión, ya que urge contar con un sistema eficiente en el manejo de los recursos que sustente efectivamente la atención oportuna y de calidad a la población. Para este propósito, se encuentra en elaboración un conjunto de iniciativas legales que abarcarán los ámbitos de administración de recursos humanos, transferencias financieras a los servicios, uso de subsidios en salud, y focalización de beneficios en la población de menores recursos, y

4. Financiamiento, con el objeto de respaldar, de manera solidaria, las cotizaciones de los indigentes en el Fondo Nacional de Salud, y así asegurar su cobertura.

III. MINUTA DE LAS IDEAS MATRICES O FUNDAMENTALES Y OBJETIVOS DEL PROYECTO.

La iniciativa en tramitación tiene por objeto adecuar la actual estructura institucional de salud a los nuevos desafíos epidemiológicos, así como a las necesidades de una población más informada y consciente de sus derechos, otorgándole los medios para hacer efectivas las garantías en salud que contiene este proyecto.

A decir del mensaje, importa “un paso trascendental en el camino para lograr profundas transformaciones que permitirán que toda persona tenga, sin discriminaciones por capacidad de pago, género o edad, en un país que tiene limitaciones reales de recursos, una mejor salud y una atención de mayor calidad, más eficiente y oportuna”.

En definitiva, se establece un régimen de garantías en salud, la forma de definirlo, el organismo encargado de llevarlo a la práctica, la forma de definir las patologías y las prestaciones vinculadas, así como las garantías explícitas. Asimismo, se regula el otorgamiento de las prestaciones y garantías, la forma de exigir la protección de los derechos y garantías del régimen y su fiscalización.

También se propone la adecuación de diversas normas vigentes, contenidas básicamente en las leyes N° 18.469, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud, y N° 18.933, que crea la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, dicta normas para el otorgamiento de prestaciones por Isapres y deroga el decreto con fuerza de ley N° 3, de Salud, de 1981.

Relación descriptiva de la iniciativa.

Las ideas matrices y fundamentales se desarrollan en los 27 artículos permanentes, divididos en tres títulos y en tres disposiciones transitorias.

El título I, del Régimen de Garantías en Salud, consta de cinco párrafos y comprende los artículos 1° al 14.

El párrafo 1°, Disposiciones Generales, artículos 1° al 5°, inclusive, señala que el objeto de la ley es regular el régimen de garantías en salud y su definición, así como los conceptos de acceso, de calidad, de oportunidad y de protección financiera, factores claves en la concepción y definición del régimen de garantías en salud.

El párrafo 2°, de la “Elaboración del Régimen de Garantías en Salud, artículos 6° y 7°, indica que éste será elaborado por el Ministerio de Salud tomando en consideración la magnitud, transcendencia y gravedad de la situación sanitaria del país, con la colaboración del Consejo Consultivo y aprobado por decreto supremo, firmado, además, por el Ministro de Hacienda.

El párrafo 3°, del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, artículos 8° al 11, inclusive, establece el Consejo, su composición, el nombramiento de sus integrantes, así como su funcionamiento y atribuciones.

El párrafo 4°, de la Revisión del Régimen de Garantías en Salud, artículo 12, fija el plazo en que debe someterse a revisión el régimen, la forma de modificarlo y el plazo en que entrarán en vigencia las nuevas disposiciones.

El párrafo 5°, de la Obligatoriedad en el Otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud, artículos 13 y 14, determina que él debe otorgarse a los beneficiarios de la ley N° 18.469, así como a los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional, sin perjuicio de que estas instituciones puedan dar otras prestaciones.

El título II, de la Fiscalización del Régimen de Garantías en Salud, consta de dos párrafos y comprende los artículos 15 al 24, inclusive.

El párrafo 1°, de la Superintendencia de Garantías en Salud, artículos 15 al 23, crea la Superintendencia, determina sus funciones y establece como se designa al Superintendente.

El párrafo 2°, de la Fiscalización del Régimen de Garantías en Salud a los beneficiarios de la ley N° 18.933, artículo 24, establece que ella corresponde a la Superintendencia de Isapres.

El Título III, Disposiciones Varias, comprende los artículos 25 al 27, inclusive. Proponen también modificaciones de las leyes N° 18.469 y N° 18.933 y declaran la vigencia de diversas normas sobre atención médica curativa.

Las disposiciones transitorias, facultan al Presidente de la República para que mediante decreto con fuerza de ley, dicte las normas necesarias para el funcionamiento de la Superintendencia de Garantías en Salud.

Asimismo, establecen el plazo y la forma de promulgación del “primer régimen de garantías en salud”.

Por último, disponen que, en el primer Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, el Presidente de la República nombrará cinco Consejeros que permanecerán tres años en sus cargos.

IV.- PERSONAS ESCUCHADAS POR LA COMISIÓN.

Vuestra Comisión, en el cumplimiento de su cometido, escuchó a las siguientes personas:

Ministro Secretario General de la Presidencia, señor Mario Fernández;

Ministro de Salud, señor Osvaldo Artaza;

Superintendente de Isapres señor José Pablo Gómez;

Director del Fondo Nacional de Salud, doctor Alvaro Erazo;

Directora del Instituto de Salud Pública, señora Jeanette Vega;

Secretario Ejecutivo de la Comisión de Reforma de la Salud, señor Hernán Sandoval;

Presidente del Colegio Médico de Chile A.G., doctor Juan Luis Castro;

Presidente de la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipal, doctor Esteban Maturana;

Presidente de la Confederación de Trabajadores de la Salud, CONFENATS, señor Jorge Araya y dirigentes señores Mauricio Ugarte, Roberto Alarcón y Juan Oróstica;

Presidente de la Federación Metropolitana de FENATS, señor Emilio Guzmán;

Presidente de la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud, FENPRUSS, señor Juan Díaz, y la Vicepresidenta, señora Enelia Lira;

Presidente de la Federación Nacional de Funcionarios Técnicos de los Servicios de Salud, FENTESS, señor Juan Rapimán, y Primer Vicepresidente, señor Victor Concha;

IV. 1. EXPOSICIÓN DEL MINISTRO DE SALUD, DOCTOR OSVALDO ARTAZA.

El Ministro de Salud, doctor Osvaldo Artaza, en su exposición, señaló que el objeto fundamental de la reforma de la salud es conseguir un salto cualitativo en términos de equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atención. Asimismo se trata de avanzar en solidaridad y lograr que los recursos de que el país dispone en materia de salud, ya sea en el sector público o en el privado, puedan tener mayor impacto en salud.

Es sabido que no es indiferente la manera como se utilizan los recursos, por lo que se espera lograr que, a determinado nivel de recursos, exista determinado impacto en la salud de la población. Analizando experiencias internacionales, se puede constatar que, en países con distinto nivel de gasto, no existe, necesariamente, una relación estricta con el resultado sanitario de la población, lo que se explica en razón de la forma en que la sociedad enfrenta las causas de generación de las enfermedades y en que está organizado su sistema de atención y en que los recursos son invertidos.

Por ello, es necesario promover la participación social, en atención a la importancia que tiene para la población el desarrollo de estilos y hábitos de vida saludables y a cómo se ejerce el control social sobre los sistemas sanitarios. El grado de participación en este doble ámbito también es determinante en cómo una población obtiene mejores condiciones sanitarias.

La salud constituye una responsabilidad social. Obviamente, la reforma también lo es, por lo que su debate y aprobación y concreción no pasan por tener una buena ley, sino que es necesario constituir un proceso de transformación cultural de nuestra sociedad respecto de la percepción del sistema de salud y de la enfermedad.

En definitiva, los principios fundamentales de la reforma de la salud son: equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atención; solidaridad financiera, efectividad y eficiencia, participación social, salud como responsabilidad social y promoción de una transformación cultural.

En todo caso, no es posible dejar de tener presente que la reforma, así como las iniciativas legales en que se concreta, está basada en objetivos sanitarios que persiguen mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad y en reducir las desigualdades en salud, mejorando la de los grupos más desfavorecidos de la sociedad.

Detrás de estos dos grandes objetivos hay cuatro más específicos, que son:

1. Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Es de todos conocido el hecho de que nuestro país presenta buenos resultados sanitarios, considerando el nivel de recursos invertidos, por lo que mantener eso y mejorarlo implica un esfuerzo grande;

2. Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la población. El país requiere invertir en patologías nuevas, derivadas del cambio del perfil epidemiológico;

3. Reducir las desigualdades en el acceso a la atención de salud. Ello implica introducir elementos para equiparar el acceso, oportunidad y calidad de la atención, y

4. Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población, que en los últimos años ha sido más exigente y requiere de un trato adecuado.

Para dar cumplimiento al primer objetivo de mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados en materia de mortalidad infantil y sus componentes, se debe acelerar el descenso observado, especialmente en el área neonatal, mantener la tendencia descendente con relación a la mortalidad materna y mantener la tendencia positiva en el ámbito de las enfermedades infecto-contagiosas y emergentes. En materia de tuberculosis ha existido un gran avance, pero debe llegarse a un estadio superior, que corresponde a la fase de eliminación avanzada.

Mantener los índices actuales que representan un gran avance en el país y aumentarlos implica mayor inversión de recursos.

En relación con el segundo objetivo de enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la población, se deben abarcar patologías como el tabaquismo, la obesidad, la conducta sexual insegura, que corresponden a factores condicionantes que es necesario abordar, puesto que, por ejemplo, el 17% del total de muertes pueden ser atribuidas al tabaco y existe fuerte vivencia con relación a su influencia en múltiples enfermedades. Lo mismo sucede con la obesidad como factor de riesgo muy importante, en la cual los logros que ha conseguido el país son insuficientes.

Dentro de este mismo objetivo, se debe tener presente que las principales causas de mortalidad son las cardiovasculares, los cánceres y los traumatismos. En el primer caso, se pretende disminuir la mortalidad del grupo sobre la base de la intervención específica en enfermedades isquémicas y cerebrovasculares. Asimismo, como se asumirá el propósito de disminuir la mortalidad del grupo sobre la base de la intervención en el cáncer cérvico-uterino, de mama, de vesícula y de próstata, además de aumentar la cobertura de cuidados paliativos. En cuanto a los traumatismos, se quiere frenar el aumento del grupo en base a la intervención específica en accidentes del tránsito.

Asimismo, entre las principales causas de mortalidad relacionadas con el envejecimiento de la población, están las respiratorias y la diabetes.

En este mismo objetivo, se consideran las principales causas de discapacidad que son derivadas de la salud mental, como la depresión, trastornos severos y adicciones, por lo que se espera aumentar la cobertura en tratamiento y frenar el asenso del abuso. En salud dental, se propenderá a la fluoración del agua y se privilegiarán las atenciones y acciones en prevención, urgencias, coberturas y prótesis. En relación con las enfermedades osteoarticulares, se pretende disminuir las causas de discapacidad, en las cuales la artrosis ocupa un lugar importante en los indicadores de vida saludable perdidos, sobre todo en las mujeres.

El tercer objetivo de la reforma es reducir las desigualdades lo que implica disminuir las brechas entre grupos educacionales extremos en el nivel geográfico y establecer sistemas de monitoreo, factores muy relevantes en materia de mortalidad infantil y esperanza de vida, los cuales están determinados por la condición socio-económica y educacional de las madres.

El cuarto objetivo es responder a las necesidades y expectativas de la población en términos de protección financiera en salud, lo que significa reducir el gasto directo o “de bolsillo” y dar un carácter progresivo al sistema financiero en salud.

Asimismo, se refirió a los factores de mejoramiento en el acceso, calidad y satisfacción usuaria. En lo que dice relación con el acceso, se debe lograr mayor equidad en la atención de salud de los grupos desprotegidos. Respecto de la calidad, se debe implementar la autorización sanitaria en el ciento por ciento de los establecimientos y disponer un sistema de acreditación de los mismos mediante evaluación externa para todos ellos. Sobre la satisfacción usuaria, se debe contar con sistemas de monitoreo permanente.

El sistema AUGE establece las bases para la aplicación del acceso universal de garantías explícitas, instrumento que permitirá dar prioridad y garantizar de manera explícita la atención integral de las necesidades de salud que hoy causan la mayor mortalidad, discapacidad y pérdida de calidad de vida. Con el AUGE, 56 patologías calificadas como prioritarias serán garantizadas, con tiempos de espera definidos, con copagos razonables y con topes para proteger el ingreso familiar.

Este sistema establece, además, los mecanismos institucionales y jurídicos que permiten que tales garantías constituyan derechos exigibles para los cotizantes tanto del sistema público de salud como del privado, por lo que se crea la Superintendencia de Garantías en Salud, que fiscalizará el cumplimiento de las garantías respecto a los beneficiarios del sistema público.

En definitiva, el régimen de garantías explícitas corresponde a un conjunto de acciones para enfrentar el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, el trauma y las urgencias, así como los principales problemas crónicos y de salud mental, entre otros. Este régimen es de carácter obligatorio para los afiliados al Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional. Tendrá tiempo de espera definido, el cual estará en relación con el tiempo prudencial y racional en que un problema diagnosticado debe ser enfrentado.

Los copagos tendrán montos diferenciados. Así es como para los indigentes, esto es, los afiliados a Fonasa de categorías A y B, el copago será cero, y de cero a 20% para los afiliados a Fonasa e Isapres según el problema de que se trate y con topes según ingreso familiar. Se pretende que el tema económico no sea un obstáculo para que la población acceda a las prestaciones de salud que requiera cuando se trate de una enfermedad incluida en el AUGE.

Además, el proyecto establece los mecanismos institucionales que permitan que estos problemas y su solución se constituyan en derechos sociales y, por lo tanto, exigibles en forma equitativa y aplicables tanto para los cotizantes del sistema público de salud, Fonasa, como del privado, Isapres. Por ello se propone la creación de esta Superintendencia de Garantías en Salud, que tendrá como función primordial fiscalizar el cumplimiento de estos derechos.

Por tanto, el sistema AUGE lo que hace es crear un régimen de garantías dentro del contexto de las leyes y los regímenes actuales de carácter obligatorio, con tiempos de espera definidos y copagos determinados con anterioridad y que, además de ser obligatorio, en el sistema de Isapres establece que debe ser dado sin diferencias de valor entre hombres, mujeres y ancianos.

Además, este régimen es parte de un sistema más global e integral, ya que contempla también las acciones de salud pública y todas las otras acciones y prestaciones que otorgan tanto el Fondo Nacional de Salud, Fonasa, como las Isapres. Sobre ellas, el espíritu de la ley es que sean otorgadas, al menos, en las actuales condiciones de oportunidad en la atención y de protección financiera. Es decir, la instauración y funcionamiento del régimen de garantías no pueden ir en desmedro de todas las demás prestaciones que se otorgan actualmente.

También se ha señalado que el espíritu y el propósito de este régimen de garantías es que sea incrementado en el tiempo, por lo que es necesario contar con una institucionalidad que permita revisarlo periódicamente, razón por la cual se propone crear el Consejo Nacional del AUGE que, cada tres años, con los aportes técnicos del Ministerio de Salud, de organizaciones técnicas y sociales, así como de los usuarios, sugerirá una propuesta nueva para el sistema.

Señaló que cuando se encuentre en funcionamiento el régimen de garantías, implicará un sistema ordenador en materia de equidad, permitiendo que los afiliados al Fonasa y a las Isapres tengan dos tipos de derechos y una institucionalidad que permitirá ejercerlos o, en caso contrario, exigir su cumplimiento. Los derechos son, por una parte, sociales y tienen relación con el régimen de garantías y, por la otra, personales, que dicen relación, obviamente, con los derechos y deberes de las personas en salud.

Reiteró que el AUGE ha sido construido desde la lógica sanitaria y que cada uno de los problemas ha recibido su prioridad y se ha estudiado y analizado desde el punto de vista de las acciones necesarias que se deben abordar para resolverlo y que, luego de determinar cuáles son las acciones, se las ha valorizado a costos reales.

En relación con el proyecto propiamente tal y su tramitación, señaló que el Ejecutivo ha formulado una indicación que se refiere a las siguientes materias. La primera es la creación del Fondo de Compensación Solidario, que tiene como objetivo terminar con las diferencias de precio que enfrentan las personas en razón de su sexo, edad y otros factores de riesgo, por lo que se establece un solo precio para el AUGE para los afiliados a las Isapres y al Fonasa.

Este fondo permitirá compensar a quienes tienen mayores riesgos de salud, de manera tal que cada sistema se haga responsable integralmente de sus afiliados, por lo que, si una persona sale de un sistema, ingresa al otro sin problemas y el sistema se haga cargo de él con sus problemas de salud sin mayores inconvenientes.

Por otra parte, esta indicación establece que el Estado deberá financiar el régimen de garantías de las personas que no tienen recursos, para lo cual se indexará el aporte del Estado a lo que las personas de menos recursos requieran. En la medida que el régimen de garantías se incremente en el tiempo, también el Estado deberá hacerse responsable de que ese incremento tenga sustento también para esas personas. Esta materia es de suma importancia y, de no aprobarse en el largo plazo, implicará tener un régimen de garantías distinto para los que poseen más recursos que el de aquellos que tienen bajas cotizaciones o son indigentes. La única manera de que el régimen de garantías se incremente para todos por igual es que exista este fondo virtual, que deberá contar con mecanismos para otorgar estos ajustes de recursos, a fin de evitar “el descreme” puesto que cada sistema deberá hacerse cargo de todos sus afiliados.

La vigencia del sistema AUGE implicará que tanto el Fonasa como las Isapres otorguen el régimen de garantías en las mismas condiciones y con el mismo precio y, por lo tanto, el Fondo de Compensación Solidario ajustará el riesgo de manera de evitar que existan diferencias. Pero, por sobre este régimen de garantías, están todas las demás prestaciones que efectúa el Fonasa, como la libre elección y el subsidio por incapacidad laboral, por lo que se pretende que las Isapres otorguen estás mismas prestaciones, al menos, con las mismas bonificaciones que el Fonasa y al mismo precio. Este mismo precio será inter Isapres, mientras el régimen de garantías será el mismo precio para todas las Isapres.

Esto llevará a que, así como existe un sistema de compensación horizontal, exista uno de compensación vertical en cada Isapre, de manera que cada una de ellas deberá compensar ese componente, lo que permitirá la competencia entre las entidades de salud previsional; pero cada una tendrá que ofrecer el mismo precio sin establecer ninguna diferencia por sexo o por edad. Lo que se escapa a esta regla responde a las coberturas y prestaciones adicionales.

Concluyó señalando que, además, la indicación al proyecto de ley AUGE plantea la creación de un Fondo Solidario Maternal, el que fue explicado en la sesión de las Comisiones Unidas por el Ministro de Hacienda. Asimismo, establece la obligatoriedad de la cotización para los trabajadores independientes.

IV. 2. EXPOSICIÓN DEL DOCTOR ÁLVARO ERAZO, DIRECTOR DEL FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA).

El doctor Alvaro Erazo (Director del Fondo Nacional de Salud) Informó que el Fondo Nacional de Salud, Fonasa, fue creado mediante el decreto ley N° 2.763, en el cual estableció que es un servicio público funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, destacando entre sus funciones más importantes la de recaudar, administrar y distribuir los recursos del Fondo, financiar las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del régimen de la ley N° 18.469 y la infraestructura de los establecimientos públicos que integran el sistema.

El Fonasa debe cuidar que el financiamiento que efectúe corresponda a las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios y velar por el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley N° 18.469 por parte de las personas u organismos obligados a efectuarlas.

Destacó que, cuando se trata de la modalidad de atención institucional, es el Ministerio de Salud el encargado de velar por el efectivo cumplimiento de las normas que éste imparte en relación con la calidad, acceso y oportunidad.

El proyecto en estudio otorga nuevas funciones al Fonasa. Las principales dicen relación con la facultad para fiscalizar la recaudación de cotizaciones, otorgar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 el régimen de garantías en salud y conocer y resolver reclamos de beneficiarios según el procedimiento que fije el Ministerio, sin perjuicio de las funciones y atribuciones que le competan a la futura Superintendencia de Garantías.

Asimismo, establece que el Fondo Nacional de Salud podrá otorgar los beneficiarios de la ley N° 18.469 otras prestaciones o beneficios complementarios que proporcionen mejores niveles de calidad, oportunidad y protección financiera que los contemplados en el Régimen de Garantías de Salud.

Hizo presente que la aplicación del sistema de garantías implica uno de los cambios más transcendentes desde el punto de vista del paciente, quien tendrá el derecho de exigir su cumplimiento integral en materia de salud. En razón de lo anterior, es dable destacar el avance que ello implica, ya que las prioridades de salud están dadas sobre la base de un análisis exhaustivo de vulnerabilidad, de la carga de enfermedades, de las tasas, de las prevalencias e incidencias, incorporando una serie de componentes técnicos para la toma de decisiones que ha permitido determinar 56 problemas de salud que se garantizan.

Esta explicitación de derechos tiene importancia, en razón de que se trata de derechos que son positivos por su propia naturaleza, ya que tienen relación con los bienes de salud pública y de sus prestaciones, así como también con las atenciones de salud, es decir, con las atenciones en el ámbito de la prevención, de la promoción, de la rehabilitación y de la curación.

Sobre la materia, informó respecto de un trabajo desarrollado por el Fondo Nacional de Salud y el Ministerio para poner en práctica el llamado plan piloto AUGE, que corresponde a la implementación de tres garantías que están comprendidas dentro de las 56 patologías de salud. Dicho trabajo contó con la colaboración de expertos en cada uno de los problemas, como, por ejemplo, las cardiopatías congénitas, la insuficiencia renal crónica y los problemas de cánceres infantiles.

Dio a conocer que el programa piloto del AUGE se pondría en práctica a contar del mes de agosto del año en curso.

Sobre el plan de beneficios adicionales, señaló que los recursos que se invertirán responderán a necesidades sanitarias. Cuando un sector camina en esa dirección, está apostando a ser eficaz a partir de los problemas de salud que están identificados y también tenderá a ser más eficiente. Es decir, toda la lógica de su construcción está en la dirección de que los recursos serán invertidos en función de satisfacer necesidades de la población, con los consiguientes esfuerzos de reconversión e innovación.

Además, estimó que existen pruebas evidentes de que, cuando ha existido necesidad de realizar una transición, de alguna manera el financiamiento ha tenido que seguir a las necesidades, y no al revés, como sucede en los países desarrollados, en que existe una consolidación del sistema como tal y, de alguna manera, ya se produjo el equilibrio y el cierre de las brechas. En este sentido, el esfuerzo realizado por la autoridad sanitaria ha sido incorporar criterios de asignación de recursos en función de la actividad. Esta, a su vez, se ha calculado en función de costos promedios, para romper la lógica de los presupuestos históricos lo cual ha permitido avanzar en la dirección correcta para hacer viable esta reforma.

En este mismo sentido, lo aprobado por el Parlamento en materia de prestaciones valoradas, donde existen recursos por 339 mil millones de pesos, estando identificados los costos promedios y la facultad otorgada al Fonasa para comprar prestaciones al sector privado cuando no exista la posibilidad de otorgarlas en el sector público, da cuenta de que, efectivamente, al sector público de salud se le permite satisfacer estos requerimientos. Ejemplo de ello son los transplantes hepáticos, en que, dada la característica de la oferta, existe prácticamente un monopolio. Paradójicamente el Fonasa ha negociado con la clínica Las Condes y ha podido hacer una intermediación de compra de 36 trasplantes que se están efectuando actualmente, con una rentabilidad social muy alta para una población que no tenía acceso a estas prestaciones.

Consideró que lo anterior constituye un ejemplo de la forma de resolver problemas mediante la aplicación de una lógica distinta, más allá de lo que existe en mecanismos de asignación de recursos. Lograr este cambio implica aceptar determinadas condiciones. En este sentido, las prestaciones valoradas y la compra de servicios al sector privado han resultado eficientes son 16.144 millones de pesos los usados por la vía de intermediación de compras, sin considerar los de libre elección, que corresponden a 116 mil millones de pesos, que van directamente a los prestadores privados.

Por ello, destacó que no se puede abordar el tema con un razonamiento simplista, sino que es necesario considerar todos los elementos e identificar lo que se podría llamar el plan de beneficios adicionales de FONASA, por lo que se está tratando de que este conjunto de prestaciones sean ofrecidas a la población beneficiaria más allá de lo contemplado en el régimen de garantías. Pero, para ello, se deben introducir cambios en la gestión y en la eficiencia de la acción en los establecimientos públicos, sin dejar de lado reglas de financiamiento que otorguen sustentabilidad a los planes adicionales para que las patologías no incluidas en el plan AUGE no sólo se sigan otorgando, sino que haya una intensa labor destinada a aumentarlas.

Por otra parte, en relación con la cotización de los independientes, expresó que el cálculo realizado al cruzar la base de datos del año 1999, se efectuó en función del ingreso mínimo de ese momento, que era de 110 mil pesos y la caracterización se realizó respecto del número de personas que tenía la encuesta CASEN del mismo año. Posteriormente, al corroborar la información con datos de la declaración de impuesto a la renta del año 2000, en términos generales, se obtuvo un número de 24 mil personas a las cuales se deben sumar las cargas. Si se piensa que, en promedio, estas son 3 personas, podría concluirse que se está ante un universo de 60 mil personas que declararon impuesto ese año y que estaban por encima del salario mínimo.

En todo caso, consideró que se debe realizar una discusión respecto de cómo se puede modificar la calificación de derechos para la certificación de indigencia en salud, que es una atribución del Fonasa proponerla y de los Ministerios de Salud y de Hacienda disponerla. Pero, claramente, las potestades que tiene el Fondo Nacional de Salud para calificar la indigencia son prácticamente nulas, puesto que la calificación la realizan los municipios y se efectúa sin la ficha CAS, con criterios muy febles, que no han sido modificados en muchos años y que, además, no dicen relación con ningún elemento positivo.

Sobre el plan de beneficios adicionales, expresó que los recursos que se invertirán responderán a necesidades sanitarias. Cuando el sector camina en esa dirección en la seguridad de ser eficaz, a partir de los problemas de salud que están identificados, también tenderá a ser más eficiente. Es decir, toda la lógica de construcción está en la dirección de que los recursos serán invertidos en función de satisfacer necesidades de la población, con los consiguientes esfuerzos de reconversión e innovación.

IV. 3. EXPOSICIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE ISAPRES, SEÑOR JOSÉ PABLO GÓMEZ.

El señor José Pablo Gómez (Superintendente de Isapres) expresó que la Comisión de Salud, en un informe emitido sobre el derecho de acceso a los sistemas de salud, en especial sobre el de Isapres, concluyó que existían una serie de falencias en el sistema, entre las cuales se destacaron los problemas de cobertura, de transparencia y de discriminación. Asimismo, recuerda que, entre las recomendaciones que se hicieron, estaba la de incorporar para todos los afiliados un conjunto de beneficios estándares exigibles para todas las Isapres.

El proyecto sobre AUGE apunta exactamente en esa dirección, por cuanto otorga la misma protección, no sólo a los afiliados a las Isapres, sino que a cualquier otro chileno afiliado al Fondo Nacional de Salud. Complementariamente a ese conjunto de beneficios, se logra transparencia, ya que las personas sabrán cuál es su cobertura sin mayores inconvenientes.

El hecho de ser exigible que el AUGE contemple determinadas prestaciones que serán ofrecidas a todos los afiliados a un mismo precio, al establecerse el Fondo de Compensación Solidario, elimina el problema de la discriminación, superando con ello uno de los inconveniente más graves del sistema.

Finalmente destacó que, respecto de la aplicación del fondo de compensación por beneficiario y no por cotizante que se realizó a propósito de la aplicación del per cápita para la atención primaria, la respuesta sigue siendo la misma, porque, en definitiva, es más neutro y justo aplicar un sistema por beneficiario persona que por cotizante y existen estudios que así lo demuestran.

IV. 4. EXPOSICIÓN DEL SECRETARIO EJECUTIVO DE LA COMISIÓN DE REFORMA DE LA SALUD, DOCTOR HERNÁN SANDOVAL.

El doctor Hernán Sandoval (Secretario Ejecutivo de la Comisión de Reforma de la Salud) expresó que la progresión del sistema AUGE será definida por el Consejo Consultivo y estima que es difícil hacer anticipadamente un pronóstico sobre cómo se efectuará. En todo caso, hizo presente que se está frente a un plan incremental y que con el tiempo, obviamente, crecerá. Sin embargo, señaló que es evidente que, si se contase con las bases de datos suficientes y con toda la información nacional para hacer proyecciones, seguramente se podría tener mayor certeza en cuanto a predecir sobre cuál podría ser la evolución en lo futuro.

Por otra parte, informó que las patologías que están incluidas en el AUGE representan el 51 por ciento de los egresos hospitalarios. Si se logra influir, en la atención primaria, en aquellas patologías que, si son bien atendidas en ese nivel, el paciente no debería llegar al hospital, como sucede en los casos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), lo que debería suceder es que se liberen recursos para atender las otras enfermedades no consideradas, con evidente beneficio para la comunidad.

En relación con el temor expresado en cuanto a que podría resultar más rentable atender las patologías del AUGE podría ser infundado, las normas propuestas pueden ser perfeccionadas si existe una proposición en ese sentido para disipar ese temor.

Sobre la inclusión de la fibrosis quística en el AUGE expresó que actualmente esa enfermedad, que afecta a pocas personas, cuenta para su atención con recursos del orden de los 700 millones de pesos al año para satisfacer los requerimientos de medicamentos para su tratamiento. No obstante que esta enfermedad afecta a un universo muy pequeño de personas, se tiene que tener en consideración que la mayor parte de los enfermos muere antes de los 15 años de edad. Si se piensa que la esperanza de vida de la población es de 73 años, el que muere a los 15 años está perdiendo 58 años. En consecuencia, los años de vida potencial perdidos para ese grupo de niños es extremadamente alto.

Se ha pensado en apoyar el tratamiento de esta patología en el entendimiento de que se está garantizando la posibilidad de aumentar las esperanzas de vida y de que aparezcan otras medicinas que permitan la sobrevivencia por mucho más tiempo.

Hizo presente que el desafío que plantea la reforma de salud es que la sociedad chilena pueda enfrentar el gasto en salud asociando el impacto sanitario con el uso racional de recursos, sin que ello implique un gran impacto en el presupuesto nacional, de manera tal que no ocurra lo que pasa en los Estados Unidos de Norteamérica, que destina el 14 por ciento de su Producto Interno Bruto, sin que ello se refleje en sus índices de atención de salud.

Terminó destacando el hecho de que la esperanza de vida de un campesino chileno con bajo nivel de instrucción es de 65 años de edad y la esperanza de vida de un campesino afroamericano de Luisiana es de 60 años, por lo que es posible concluir que estamos mejor, ya que se han sabido colocar los recursos de salud en las áreas de mayor impacto y, precisamente es eso lo que se propone como ruptura de un paradigma, ya que el país no está condenado indefectiblemente a seguir aumentando el gasto en salud para tener mejores resultados, sino que la ruptura de ese dogma.

IV. 5. EXPOSICIÓN EN REPRESENTACIÓN DE LA SOCIEDAD CHILENA DE SALUBRIDAD DEL DOCTOR CARLOS MONTOYA.

El doctor Carlos Montoya (de la Sociedad Chilena de Salubridad) puntualizó que su intervención no tiene por objeto plantear argumentos en contra o a favor de la reforma de la salud. La Sociedad ha realizado largas jornadas de análisis para tratar de interpretar o de comprender cuáles son los temas principales de la reforma que propone el Ejecutivo.

Agregó que, a pesar de ello, no puede dejar de plantear que, a su juicio, el diagnóstico está errado y que ahí surgen una serie de problemas.

Para ilustrar esta situación, destacó que el mensaje señala textualmente “A partir de 1981, el sistema de salud y la cultura sanitaria se debilitaron. Ello obedeció, por una parte, a su fragmentación, resultado del traspaso de la atención primaria a los municipios; y, por otra, a su segmentación, producto de la creación de las Isapres". La Sociedad, comparte este diagnóstico, así como los principios que se explicitan en el mensaje, como equidad, solidaridad.

Destacó que los problemas reales que existen son; falta de financiamiento solidario, que deriva precisamente de la creación de las Isapres; la municipalización; un cierto grado de anarquía en la formación y acreditación, el debilitamiento de la tuición ética sobre los profesionales y que los directivos del sistema siguen siendo personas de confianza y no directivos elegidos por concursos.

Uno de los problemas sustantivos existentes es la incorporación de los establecimientos o prestadores del sistema público a un mercado de relaciones de compra y venta de servicios.

Expresó que es muy difícil separar los distintos proyectos de ley, ya que ellos forman un todo que debe analizarse globalmente. Por ejemplo, si bien existe un proyecto que modifica la ley de Isapres, las modificaciones más importantes están contenidas en la iniciativa que establece el régimen de garantías en salud.

Agregó que el mecanismo principal para incorporar a las prestaciones y a los prestadores a un mercado de relaciones de compra y venta de servicios es la asignación de recursos según producción de prestaciones valoradas en lugar de presupuestos globales. Los riesgos de las prestaciones valoradas están en términos de costos y de calidad.

Otro aspecto que facilita la creación del mercado de prestadores es la homogeneización de los prestadores públicos y privados. El proyecto que modifica el decreto ley N° 2.763, en su mensaje dice que “la red asistencial de cada Servicio de Salud incorpora a los privados que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud”. Existe, por tanto, una homogeneización y este mismo término está dicho en un artículo de este proyecto.

Otro mecanismo es el paso de la autonomía de los grandes hospitales, los que se denominarán “Programa de Prestaciones Valoradas Auge, PPV Auge”. Esta autonomía llega, según antecedentes de que dispone, incluso hasta las unidades clínicas o servicios.

Asimismo, se usa el mecanismo, que constituye el núcleo del proyecto Auge, con la creación de una lista explícita de patologías con las correspondientes prestaciones valoradas que tendrán garantías de oportunidad, calidad y protección financiera “en el marco de los recursos disponibles”. De ello se deduce que las demás patologías e intervenciones no tendrán garantías similares.

Otro mecanismo que contribuye a la transformación del sistema de prestaciones en el mercado son los cambios laborales expresados, por ejemplo, en las facultades extraordinarias de los directores de servicios y de establecimientos hospitalarios en materia de personal para otorgar bonos de desempeño, para mayor flexibilidad en el manejo de determinadas materias y para comisiones de servicios indefinidas. Se menciona, incluso el incentivo económico a los directivos que se conformen con los cambios, es decir, que faciliten la transformación de los hospitales.

La observación que surge de lo anterior es que se niega o no se hace uso de la naturaleza propia del Estado con sus ventajas. Esto es, existe un sistema privado con todo su bagaje y se tiene un Estado. Ambos son diferentes y cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas, de manera que en este caso, ya que se está transformando la situación de los prestadores públicos, no se está haciendo uso de la naturaleza propia del Estado con sus diversas ventajas, y una de ellas es la ventaja de costo.

Las prestaciones valoradas, que es uno de los mecanismos mencionados, elevan los costos del sistema público y eso es claro. El sistema público, tradicionalmente, paga los factores de producción: Es decir, siendo el Ministerio de Salud o el Estado el dueño de los hospitales, lo tradicional es que se paguen sueldos e insumos, esto es, factores de producción. En cambio, las prestaciones valoradas pagan un producto, algo que sale del sistema como en pequeños paquetes. Estas son las diversas prestaciones del Auge, y no sólo esas, sino que también el sistema se expandirá lo más que se pueda.

En relación con el tema de los seguros, se define, finalmente, -culminando con ello un proceso de transformación gradual-, al Fonasa como un seguro y establece su incorporación definitiva al mercado de seguros. Esto implica, su separación definitiva del Ministerio de Salud, la restricción de beneficios en términos de las leyes que deben seguir los seguros y el alza de costos.

Planteó que la alternativa es la que viene tradicionalmente del Servicio Nacional de Salud, que es la de un sistema y no la de un seguro. Acota que suele confundirse seguro con seguridad social. Nuestro sistema es uno de seguridad social, pero el Fondo Nacional de Salud no ha sido legalmente un sistema de seguro. Con las modificaciones legales, en tramitación ello se estaría consagrando así.

Para paliar estas consecuencias, se crea una nueva entidad, la Superintendencia del Régimen de Garantías, con atribuciones de supervisar y fiscalizar a Fonasa, que es una institución que ya tiene una serie de atribuciones en el sentido de ser una entidad fiscalizadora.

El cuanto al tema en torno al cual se articula la propuesta del Ejecutivo, es la desarticulación del sistema público y el debilitamiento del Ministerio de Salud.

Sobre el particular, señala que los principios y mecanismos propuestos son los siguientes:

- Fragmentación del financiamiento. Se crea un fondo de compensación, un fondo maternal, un subsidio a beneficiarias del subsidio maternal que tengan un salario inferior a $400.000 mensuales, un fondo para pagar el Auge de los indigentes, y también se plantea un financiamiento separado para las acciones de prevención y promoción.

- Fragmentación de las actividades: Se separa "salud pública" de las atenciones a las personas. Aquí existe una desviación con respecto al concepto de salud pública que siempre se ha usado. La salud pública es el conjunto de esfuerzos de una sociedad para mejorar la salud, para prolongar la vida, etc. No es lo mismo, que considerar que salud pública es sólo prevención y promoción o parte de ella, concepto que se emplea en los proyectos.

- Fragmentación de la población beneficiaria: Se individualiza al grupo indigente, cosa que actualmente no se hace. Se deberá probar que se es pobre, lo que atenta en contra de la dignidad de las personas.

- Desarticulación administrativa. Ello se refleja claramente, por ejemplo, en que existirá una subsecretaria que se hará cargo de "Salud Pública”. Se crean dos subsecretarías y una Superintendencia del Régimen de Garantías, con lo cual se les restan facultades al Ministro de Salud, ya que la Superintendencia podrá hacerse cargo de los reclamos y se le otorgan facultades que podrían llegar a constituir una violación de la confidencialidad y de la privacidad.

- Autonomía creciente de FONASA y del Instituto de Salud Pública.

- Acumulación de funciones de las Secretarías Regionales Ministeriales, con la nueva figura de la "Autoridad Sanitaria”.

Todas estas modificaciones, especialmente con el fortalecimiento de las Seremis, producen una reducción de funciones y de autoridad del Ministerio y de los Servicios de Salud. Sin dejar de tener presente que se puede delegar en terceros la fiscalización, sin especificar en qué terceros.

Además, se crea un entorno de excepciones posibles en la nueva legislación, basadas en las cláusulas: “sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen Auge”, el cual no está suficientemente definido.

Estos cambios hacen necesario redoblar la fiscalización, aumentando la burocracia, ya que se crea la Superintendencia de Garantías que ejercerá supervisión sobre FONASA, las Secretarías Regional Ministeriales de Salud, sobre las Direcciones de Servicios de Salud.

Además, dentro del tema de la desarticulación, se mantiene la municipalización, al no aprovechar la oportunidad para reintegrar la propiedad y administración de los consultorios y postas a los Servicios de Salud, así fuera de manera gradual. Sin embargo, se menciona el problema y no se definen las funciones propias de los municipios en salud. Aclaró que no pretende que la reintegración del sistema público sea total, brusca o violenta, sino que ella debe ser evaluada caso por caso y en aquellas comunas donde no funcione devolver los consultorios a los Servicios de Salud correspondientes.

Todo lo anterior, relacionado con la desarticulación del sistema público se fundamenta en el “principio de separación de funciones”, principio que constituye un axioma más que un principio propiamente tal.

Otro factor distinto e importante dice relación con el mejoramiento de la gestión. El mensaje del proyecto Auge contiene una importante crítica a la gestión del sector público y en parte a la del sector privado. Pero no se incluyen medidas concretas para su mejoramiento, tales como concurso público para llenar cargos directivos, con recursos y evaluación periódica, y aplicación de técnicas administrativas eficaces.

Se dispone que los directores de los Servicios de Salud serán de confianza del Presidente.

En relación con el financiamiento, señala que, después de analizar los proyectos, la Sociedad Chilena de Salubridad ha concluido que ha sido estudiado en forma insuficiente y, además, la solidaridad que propone es apenas marginal, ya que como máximo representa el cinco por ciento del presupuesto del Ministerio de Salud. La contribución por beneficiario desde Isapre al Fondo de Compensación es igual a la que hará Fonasa. No se ha considerado una propuesta efectivamente solidaria, mucho más clara y eficiente, como la formulada en su momento por el Colegio Médico y que se basa en el traspaso gradual de las cotizaciones de Isapre al sistema público.

Destacó que subsiste el problema del financiamiento, ya que el artículo 6° del proyecto, repite la advertencia: ”dentro de los recursos disponibles”. La incorporación de los independientes constituye un avance, pero entre ellos no se incluye a todas las personas no asalariadas y con ingresos declarados al Servicios de Impuestos Internos, sino sólo a aquellas que perciben honorarios, En todo caso, cree que este tema requiere ser aclarado. Añadió que, dentro del financiamiento, no se considera el costo de las reestructuraciones y nuevos organismos propuestos. Un cambio de la magnitud del propuesto que conlleva transferencias de personal y de funciones tiene un costo considerable, que requiere recursos y tiempo.

Finalmente, señaló que la cotización del 7 por ciento, al ser obligatoria, es por definición un aporte a un sistema de seguridad social en salud. A pesar de eso, desde los años 80, existe una desigualdad en que el 7 por ciento más alto se destina a las cuentas individuales de los beneficiarios de las Isapres y el 7 por ciento más bajo es para los beneficiarios del sector público, lo cual indica que existen diferencias considerables en cuanto al dinero per cápita de que se dispone; alrededor de 500 dólares para los afiliados del sector privado y más o menos 200 dólares per cápita para los del sector público, y eso que los últimos, además, reciben un aporte fiscal si no, la diferencia sería mucho mayor.

IV. 6. EXPOSICIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA SOCIEDAD CHILENA DE SALUBRIDAD, DOCTOR MARIANO REQUENA.

El doctor Mariano Requena (de la Sociedad Chilena de Salubridad) expresó que, la pregunta básica que se Ha hecho, a propósito de la reforma de salud, es tratar de predecir en el mediano plazo que va a pasar con la atención médica de este país aplicando el Auge y el Régimen de Garantías en Salud. Lo que se hizo correspondió a un ejercicio de políticas de salud más que de salud pública concreta. En ese sentido es que le preocupa la situación mundial sobre la cual no se referirá sino que sólo hará presente que está suficientemente demostrado que la evolución del estado de bienestar cada vez se achica más como, producto de la evolución de la política de mercado y de las políticas económicas que se están aplicando.

Destacó que se puede comprobar que existe una relación estricta entre la base económica social sobre el sistema de salud. En este sentido se pueden tipificar los países de acuerdo con esta realidad, la que se da mucho más allá de las voluntades, ya que se acepta que es condicionante tan fuerte que necesariamente tiene que ser tomada en cuenta. Por tanto, para hacer una reforma se debería contar con un buen diagnóstico y eso no lo ha visto en el caso chileno. El diagnóstico debe estar referido a las fallas que tiene nuestro sistema y acotarlo, y no dice relación con el perfil epidemiológico ni médico.

Específicamente, en el caso chileno cree que existe falta de equidad. Hay una clara fragmentación de los niveles de integración, ya que mientras esté separada la atención primaria de la secundaria y terciaria existirá duplicación de acciones. En cuanto al financiamiento, existe una gran desigualdad, que se refleja en el per cápita de cada sector; 500 dólares para el privado y 200 para el público. El Estado realiza un muy bajo aporte. Esto se reafirma con una declaración del Director del Fonasa que señala que el 56 por ciento del aporte para salud es costeado por los propios usuarios entre copagos y gastos de farmacia.

De manera que es legítimo preguntarse por qué sucede eso y qué es lo queremos en realidad. El sector privado sigue con el 7 por ciento fijo de cotización. Es partidario de liberarlo, ya que, si quiere que las Isapres compitan y ofrezcan mejores productos al menor precio posible, como es el fundamento de las Instituciones de Salud, no se justifica que exista una cotización rígida. El hecho de que la cotización sea fija a lo único que ayuda es a facilitar el descreme que les permite liberarse de todos los asegurados que representan un gasto muy alto.

Manifestó que la actual proposición lo único que pretende es que se vaya a un multiseguro del cual su mejor representante, los Estados Unidos de Norteamérica, está huyendo, ya que tiene más de 15.000 Isapres y cae dentro de la filosofía del libre mercado, en que cada uno se asegura de acuerdo con su capacidad, con su mérito, como lo expresan los más ortodoxos en materia económica. El problema que tienen ellos es muy serio, ya que han aumentado los costos, por la gran competencia que existe entre las entidades aseguradoras. Estados Unidos está gastando más de 6.000 dólares per cápita, 15 ó 16 por ciento del producto, en salud.

En razón de lo anterior, que le preocupa que a través del Auge, se puedan analizar las perspectivas de nuestro sistema de salud. Enfatizó que la reforma en curso del sistema de cuidado de la salud se ha constituido en un reforzamiento de la privatización que se ha vivido en los últimos 20 años.

Agregó que, cuando se habla de privatización, se habla de la desregulación, del individualismo como factor y principio básico de este sistema, y de la descentralización. Esa son las tres bases sobre las cuales se construye esta filosofía de libre mercado neoliberal.

Opinó que, si se analizan los artículos 13 y 14 del proyecto se puede constatar que el régimen de garantías en salud consiste en 56 patologías. Pero ¿qué pasa con el resto?, ¿Se van a atender cuando haya cupo o disponibilidad?. Se agrega, inmediatamente, que las Isapres van a tener planes especiales. Es decir, en el fondo, nosotros tenemos un sistema en el cual se exige que tanto el sector público como el privado presten con la prontitud y protección financiera determinada la atención. Reconoció, sí, que no tiene antecedentes sobre el porcentaje de las consultas totales que representan estas 56 patologías.

En su opinión, existe una balanza que va a tender a los múltiples y a transformar al Fonasa en otro seguro más y competitivo, ya que tendrá la característica de ofrecer lo mismo que los privados con el mismo porcentaje de cotización, con lo cual será muy fácil cambiar de uno a otro. Entonces, la situación económica jugará un papel preponderante. Estima que se está creando una canasta básica, propia de los seguros privados.

Este hecho preocupa, por cuanto se está creando, además de los seguros privados, uno público, en que los afiliados se desplazarán de uno a otro seguro de acuerdo con la situación económica del país, ya que el Fonasa quedará en la misma situación de los privados. Con ello, definitivamente, piensa que se está creando el sistema de multiseguros que compiten entre ellos, con las consiguientes consecuencias.

Por último, expresó su preocupación por la decisión adoptada por el Ejecutivo respecto de la reforma de salud, por cuanto se está cambiando un sistema que en los próximos días cumplirá 50 años. Se demoró 10 años en elaborar la política de salud que fue presentada como un todo, al contrario de esta reforma que aparentemente es global, pero de la cual sólo se conoce una parte, por lo que no es posible emitir una opinión global sobre el tema.

IV. 7. EXPOSICIÓN DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA SOCIAL DEL INSTITUTO LIBERTAD Y DESARROLLO, SEÑOR RODRIGO CASTRO.

El señor Rodrigo Castro (Director del Programa Social del Instituto Libertad y Desarrollo) inició su exposición mostrando los avances que ha tenido nuestro país en indicadores de salud en los últimos 20 años.

Sobre el tema, destacó que ellos presentan, en cifras promedios, indicadores muy buenos, pero que existen brechas apreciables de equidad, especialmente en lo que dice relación con las tasas de mortalidad y nivel de escolaridad, en que se puede constatar que existen importantes diferencias, especialmente de determinadas patologías. Asimismo, se puede comprobar esta brecha en el ámbito geográfico.

En consideración a esos datos, destacó que el sector presenta importantes deficiencias en cuanto a gestión. La fuente en la materia es el estudio de Rodríguez y Tokman sobre productividad en salud, que es conocido por la Comisión. De ese estudio se puede concluir que ha existido una caída importante en la productividad, en donde el gasto casi se ha triplicado, lo que indica que la focalización de la reforma debe estar en el sistema público, en donde existen las mayores caídas en productividad.

Asimismo, en lo que dice relación con las listas de espera, se puede constatar que existen alrededor de 18 mil pacientes con una espera de 50 semanas en promedio. Se destaca el hospital El Salvador, por tener la mayor cantidad de semanas con más de 2.000 pacientes.

En relación con el proyecto Auge propiamente tal, señaló que su interés es informar a la Comisión en materia de salud en cuanto al producto, precio y financiamiento.

Respecto del producto que se establece en el proyecto de ley, cree positivo que exista una regulación de beneficios mínimos obligatorios, complementado con un régimen de garantías Auge, la cobertura financiera del Fonasa de libre elección y del plan complementario. Sin embargo, cree que este plan complementario debe ser convenido libremente por las partes, eliminándose regulaciones que se detallan en el proyecto, tales como el límite inferior de cobertura del inciso primero del artículo 33 y el establecimiento de un arancel único.

Asimismo, respecto a la regulación de los beneficios mínimos obligatorios, estimó que, en cierta medida, se confunde a los afiliados, ya que podrían terminar coexistiendo tres aranceles en los planes, a saber: Auge, Fonasa de libre elección y el que sea determinado por la Superintendencia de Isapres.

Además, la obligación de los seguros de otorgar las prestaciones de salud pública la consideró correcta, pero el proyecto de ley no establece el financiamiento, por ejemplo, de las vacunas o del plan de leche.

En lo que respecta al precio que se presenta en la iniciativa para el régimen de Auge, opinó que es negativo que se fije en un valor no superior a la prima universal, toda vez que la competencia que se ha dado en el sector privado regula precios en alguna medida, y dado que esa fijación de precio a un producto o parte de él corresponde a un estándar que es muy fácil de comparar por los afiliados. Adicionalmente, el hecho de fijar un precio a un producto otorga un poder discrecional a la autoridad, sin que se contemplen instancias de apelación ni organismos técnicos que arbitren niveles mínimos de rentabilidad que se deban cumplir. En su opinión, se podría plantear como inconstitucional esta proposición de fijar el precio en estas condiciones, sobre todo si se tiene en cuenta que en el caso de monopolios naturales, como el sector sanitario o el eléctrico donde existe una regulación clara en el sentido de que se establecen mínimos de rentabilidad y hay una institucionalidad de organismos técnicos que arbitren.

También en materia de precios, la nivelación de precios por sexo y edad la considera factible si solo el costo del régimen es el único sujeto a compensación y no el resto del plan que se propone y solo si se separa el precio del régimen de los precios del contrato ya sea que se trate de Fonasa de libre elección o del plan complementario o de ambos conjuntamente. Además, sería factible si el precio que representa el costo de los subsidios por incapacidad laboral es expresado en porcentajes de la remuneración imponible. Cree que cualquier nivelación de este precio entre afiliados produce una distribución regresiva de rentas bajas a rentas altas.

En cuanto a la proposición sobre vigencia del contrato y adecuaciones de precios y beneficios cada tres años, consideró que debe ser analizada con cautela, sobre todo si se tiene en cuenta el alza permanente del costo real de salud que es del orden del 6 por ciento. No se ha podido mitigar o evitar esa alza, por lo que establecer las adecuaciones de precio cada tres años puede resultar en una sobreestimación de costos y perjudicar a los beneficiarios del sistema. Es decir, cuando las Isapres estén evaluando sus costos, es posible que se efectúe una sobrevaloración. Además, se puede producir una limitación de la capacidad del sector privado asegurador de aumentar sus precios de acuerdo con incrementos de costos, lo cual puede causar insolvencias del mismo.

Asimismo, estimó que debería subsistir la posibilidad de que el desahucio del contrato por parte de los afiliados y las adecuaciones de precio por parte del sector asegurador se hagan cada uno, dos o tres años, ya que con ello se otorgaría mayor flexibilidad y viabilidad de largo plazo. En todo caso, siempre debería existir la posibilidad de adecuar los precios cuando se modifique el régimen o cualquier arancel que afecte al contrato.

En lo relacionado con las garantías, específicamente con el control de las mismas, señaló que falta diseñar un mecanismo expedito que permita realmente exigir los derechos en el sistema público. De la lectura del proyecto, no se aprecia ningún mecanismo que resuelva este problema. También cree que el mecanismo de reclamo que se establece es burocrático y no resolvería la exigencia de los derechos.

Hizo presente su coincidencia con los expertos sobre los efectos negativos que podría ocasionar la fiscalización dual, ya que ello podría producir dos estándares diferentes de exigencias al existir dos Superintendencias. Debería existir un solo superintendente con autoridad de árbitro arbitrador independiente del Gobierno, y designado con acuerdo del Senado y que no pudiera ser removido de su cargo hasta el término de su mandato.

En materia de control de garantías, en cuanto a la definición y actualización del régimen, la institucionalidad del Consejo Consultivo debería ser una instancia técnica independiente que resista las presiones de los grupos de interés, por lo que la composición del mismo adquiere relevancia y es fundamental.

En términos de financiamiento, se establece que sólo existirá compensación en el régimen y no en el complemento, con lo cual se pueden generar distorsiones en un esquema de Régimen Auge creciente cada tres años. Asimismo, no está contemplado un esquema de financiamiento en caso de que exista déficit del Fondo, así como tampoco se contempla la forma de financiar el déficit de los cotizantes.

Por lo anterior, estimó necesario que se establezca la portabilidad de los subsidios, por lo menos, en una primera etapa de aplicación del régimen, lo que permitiría mayor competencia y mayor bienestar para los usuarios.

Sobre la nivelación de precios por sexo y edad, está planteada por beneficiario y castiga fuertemente a los grupos familiares con más hijos, ya que tendrán que compensar especialmente a los adultos mayores tantas veces como hijos existan en el grupo familiar. Acota que del estudio de tablas de riesgo relativo por sexo y edad, se puede concluir que el que más aporta al fondo es el grupo entre 2 y 17 años de edad, por lo que se podría pensar que este grupo no debería estar dentro del plan Auge, para no apoyar una cierta discriminación a grupos de familias con una mayor cantidad de hijos.

En relación con el Fondo Solidario Maternal, no se modifica ni rebaja la cotización de salud del 7 por ciento establecida en el artículo 92 de decreto ley N° 3.500, que establece un nuevo sistema de pensiones, sino que se fija en el 7,6 por ciento. Consideró inconveniente eliminar el subsidio del Estado al financiamiento de la licencia maternal reemplazándolo por una nueva cotización previsional o impuesto de cargo de los trabajadores. Asimismo, estimó que el subsidio es necesario para hacer compatible la maternidad con el trabajo de la mujer.

Respecto de la cotización de los independientes, existen, en su opinión, dos problemas. El primero es si el independiente debe pagar y no recibir devolución de impuesto. La Tesorería no sería un ente recaudador únicamente y cumpliría dicha función sólo en el caso de que exista devolución de impuestos. El segundo dice relación con el hecho de que la obligatoriedad no alcanza a las rentas provenientes del capital, es decir, del global complementario y se mantiene con ello una discriminación.

Sobre la individualización obligatoria de prestadores del sector privado, estimó que hace imposible el procedimiento de libre elección, por lo que cree que se debería considerar la posibilidad de otorgar la libertad para ofrecer en los contratos de salud la posibilidad de un número limitado y cerrado de prestadores, como también prestadores preferentes, libre elección de prestadores y la combinación de estas opciones.

Con relación a la integración público-privada, expresó que debería consultarse la posibilidad de que el sector asegurador privado de salud pueda comprar prestaciones al sistema público. Asimismo, cree que se deberían eliminar las barreras que tiene Fonasa para comprar servicios al sistema privado.

Finalmente, hizo presente que existe un riesgo importante en aprobar una ley que no dé solución a los problemas de salud de la población. Algunos especialistas opinan que para aplicar el Plan Auge no se requiere de ley, estimando que igualmente se debe hacer un diseño de reforma que no implique un riesgo político y social de largo plazo, ya que se crearía una expectativa que no se cumpliría.

IV. 8. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G., DOCTOR JUAN LUIS CASTRO.

El doctor Juan Luis Castro (Presidente del Colegio Médico de Chile A.G.) señaló que el plan Auge debe dar garantías explícitas y concordantes con los nuevos desafíos del país; pero esto no puede significar detrimentos del resto de las atenciones ni de las acciones de salud pública. El régimen de garantías sólo se relaciona con 56 patologías, dejando sin garantías a cientos de otras.

Agregó que existe la necesidad de introducir modificaciones en los proyectos para asegurar el derecho al acceso general a la salud y no sólo a las patologías definidas. Cree que para que las garantías sean un plus en el sector público, se debiera asegurar un adecuado financiamiento para el resto de las prestaciones. De debería contar con un plan de inversiones en infraestructura y de personal para asegurar la realización de actividades al interior del sistema público.

Asimismo, consideró que las patologías Auge suponen un financiamiento adecuado y la existencia de incentivos para su realización; pero que para las patologías no Auge, en su mayoría, no existe claridad respecto al financiamiento.

Destacó que hoy están subvaloradas y si no se incrementan los recursos para ello, sufrirán un grave desplazamiento respecto a las que sí se encuentran financiadas. Estimó que, para un directivo de un establecimiento hospitalario, la elección resulta obvia entre las 56 patologías Auge, ya que las no consideradas no sólo significan gasto, sino que ni existe la posibilidad de recuperar los costos, tal como sucede en la actualidad, lo que implica, en términos prácticos, la desprotección para las personas respecto de las patologías no Auge.

Sobre las patologías consideradas en el plan Auge, señaló que existen deficiencias que deberían ser abordadas. Así es como en la insuficiencia renal crónica se considera el pago de las diálisis y del trasplante, pero no se dice nada respecto de los tratamientos previos a la declaración de la enfermedad.

En el caso de la sordera, que está en el Auge, no se establece el financiamiento de las intervenciones de tímpanos de los niños que permitirían evitarla.

Respecto de la depresión, se establece que beneficiará a las mujeres de 20 a 44 años, es decir, a 2.940.284 personas. La población en riesgo, considerando grupos etários y sexo, es de 11.097.680 personas mayores de 15 años, respecto de la cual no se contempla ninguna acción.

Tampoco se señala cuál será el destino de los establecimientos que no realizarán prestaciones Auge. Asimismo, no existe claridad respecto de la situación de los hospitales pequeños y de lugares apartados, que tenderán a hacer las prestaciones más caras y, obviamente, no poseen la implementación adecuada para ello.

Por otra parte, estimó que la segmentación sin garantías de ningún tipo a las patologías no incluidas en el plan Auge tiende a incrementar la falta de equidad, ya que sólo algunos tendrán acceso, como también la ineficiencia social, puesto que existirá un aumento de prestaciones de alto costo y de poca efectividad.

Asimismo, señaló que algunas de las patologías excluidas del plan Auge, como el cáncer pulmonar, insuficiencia hepática crónica, glaucoma, insuficiencia cardíaca crónica, cáncer de colon y recto, melanoma, violencia intrafamiliar, hiperkinesia en adolescentes, osteoporosis, climaterio – reemplazo hormonal, no están suficientemente justificadas, por lo que se debería reestudiar para que sean consideradas como patologías en el plan Auge, porque son enfermedades que afectan a gran parte de la población o, por lo menos, considerar la forma como serán atendidas por programas especiales.

Respecto de las patologías del plan Auge, señaló que de la revisión de las canastas surgen interrogantes que le preocupan, ya que existen omisiones. No se incluyen todos los componentes o no se consideran los técnicamente más adecuados.

Asimismo, cree que, al no considerarse todas las enfermedades en el plan, se han creado falsas expectativas en la población, por cuanto la publicidad no ha señalado las limitaciones existentes.

Por ejemplo, en el caso de la enfermedad isquémica e infarto al miocardio, no se contempla la trombolisis, procedimiento ampliamente utilizado y de alto impacto en la disminución de la mortalidad por infarto.

En relación con la fijación del precio de la canasta del plan Auge, expresó que para cada patología se estableció una canasta, que contiene los exámenes y los procedimientos que requeriría cada enfermedad, en base a lo cual se determina el precio para cada canasta. Cree que los costos del plan están por debajo de costos reales, debido a que se han considerado los precios históricos, que no incluyen los recursos humanos ni el mantenimiento y la reposición de equipos, ni menos de la infraestructura

Agregó que los mecanismos de asignación para determinar el volumen de recursos financieros en salud son Auge, Programa de Prestaciones Valoradas y costo real. Para la las patologías no Auge, el financiamiento se determina mediante el per cápita y sobre la base del presupuesto histórico.

Respecto al Fondo de Compensación Solidario, expresó que lo valora como concepto central de esta reforma; sin embargo, cree presenta graves problemas. El primero de ellos dice relación con el hecho de que todas las personas aportan igual, ya que se fija una prima universal. Así es como el que cotiza el 7 por ciento de 110.000 pesos aportará más de la mitad de todos los recursos que cotiza en un año; en cambio, aquel que tiene un ingreso sobre el tope de 60 unidades de fomento e impone el promedio de cotización Isapre sólo destinará al fondo el 4 por ciento de su cotización anual.

En todo caso, reconoce que existe solidaridad de género y de edad, pero que ésta no existe desde el punto de vista de ingresos y que a diferencia del fondo maternal no es proporcional a los ingresos.

El segundo problema que contiene esta proposición es el que el Fondo constituido con la prima por cada beneficiario se devolverá a “los seguros” público y privado.

Hay claridad en que el sistema estatal va a seguir cubriendo el 70 por ciento, como eje del sistema prestador, y un sistema privado con un rol de complementariedad.

Sobre el régimen de garantías, cree que cabe preguntarse si se está frente a un plan de prestaciones o a uno de garantía. No es claro lo que se pretende definir. Por ello, cree que es necesario profundizar en clarificar los conceptos. El Colegio Médico apoya la existencia de garantías explícitas y que las personas sepan claramente cuánto les cubren, en qué tiempo de espera máximo será atendidas, cuáles son las responsabilidades y cómo pueden reclamar. Este planteamiento el Colegio Médico lo comparte y lo apoya.

Si es un plan de prestaciones en el cual existe un acotamiento, que podría, de algún modo, asimilarse a una suerte de “canasta básica” o plan mínimo de prestaciones para un conjunto de ciudadanos, eso le parece peligroso por la vía de la exclusión.

Agregó que el Instituto de Administración de la Salud de la Escuela de Economía de la Universidad de Chile emitió un informe que califica el Auge como una canasta básica de prestaciones.

Sobre la modalidad de libre elección, que permite a los beneficiarios del Fonasa adquirir un bono y atenderse con el profesional que deseen, se propone reemplazarla por una modalidad más bien capitada, ya que incorpora mecanismos de pago por paquetes para servicios específicos y, en palabras textuales del un documento emanado de la Comisión de Reforma de la Salud del Ministerio, señala “... Estudiar la posibilidad de eliminar gradualmente la opción intermitente de la Modalidad de Libre Elección, obligando a los beneficiarios a optar al principio de cada año...”

En otro orden de materias, expresó que para la relación con la complementación de la relación sistema público – privado, resulta poco adecuado considerar la posibilidad de que exista la integración vertical en el sistema privado prestador con el asegurador. Recuerdó que en el Informe emanado de la Comisión de Salud sobre el derecho de acceso a los sistemas de salud, una de sus conclusiones indicó claramente que se debía terminar con la integración vertical en el sector privado asegurador y prestador. Este tema, desgraciadamente, no ha sido asumido por los proyectos de ley relacionados con la reforma.

Finalmente, acotó que esta materia debería ser abordada, por cuanto existe una alta concentración de afiliados en tres Isapres que tienen más o menos dos tercios del mercado asegurador y muchas de ellas, además, son dueñas de una serie de clínicas y centros médicos.

IV. 9. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA CONFEDERACIÓN NACIONAL DE FUNCIONARIOS DE LA SALUD MUNICIPALIZADA CONFUSAM, DOCTOR ESTEBAN MATURANA.

El doctor Esteban Maturana (Presidente de la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada, Confusam) inició su intervención expresando, en primer lugar, que es absolutamente improcedente legislar sobre un régimen de garantías en salud, sobre un instrumento de gestión y sobre el sistema Auge, orientado a definir prioridades sanitarias. Cree que el sistema Auge propuesto por el Gobierno no es más que un conjunto de prioridades en materia de atención que obliga a los establecimientos públicos y privados a un tratamiento especial para un conjunto de 56 patologías de salud en una primera etapa.

Recordó que, en la historia de la salud pública de nuestro país, desde la creación misma del Servicio Nacional de Salud, se definieron prioridades sanitarias en orden a privilegiar la atención a los grupos materno-infantil y a los trabajadores, a la vez que para enfrentar el grave problema de las enfermedades infectocontagiosas. A lo largo de décadas, en la programación del quehacer sanitario se han generado nuevas prioridades sobre la base de las exigencias que han surgido en el proceso salud-enfermedad. A modo de ejemplo reciente, el programa de insuficiencia respiratoria aguda, IRA, que tiene por objeto controlar las infecciones respiratorias agudas, ha permitido dedicar particular atención a una problemática causante de alta morbilidad y mortalidad en los grupos de población infantil y del adulto mayor, lográndose, en un período relativamente breve, disminuir las muertes de niños y adultos mayores por dicha causa.

Agregó que, una segunda consideración relevante es que el sistema Auge, de ser aprobado por el Parlamento, creará una nueva modalidad de discriminación en salud, que se sumará a las ya existentes por edad, por sexo y por nivel de ingresos económicos. La propuesta del Gobierno supone un financiamiento especial para las prestaciones del sistema Auge, hecho que se constituirá en un incentivo para que los administradores de centros asistenciales tiendan a privilegiar la atención a personas portadoras de problemas de salud contenidos en el plan Auge sometidos al Régimen de Garantías Explícitas, relegando al resto, a lo menos, a los problemas ya existentes como colas, listas de espera, escasez de insumos, etc. Como es de toda lógica, cualquier responsable de establecimiento optará por atender una enfermedad cuyos costos asistenciales serán pagados a costos reales y que no generarán ni la deuda, ni el déficit, de otras prestaciones que estén subvaloradas y que, sin lugar a dudas, generarán endeudamiento para el establecimiento.

Añadió que un tercer elemento por considerar a la hora de plantearse la propuesta de un Régimen de Garantías en Salud, en el cual se imponen condiciones más exigentes que las existentes en la actualidad respecto del acceso, la oportunidad y la calidad de la atención, dice relación con la situación actual de desmedro del sector público tanto en el ámbito municipal como en el estatal.

Estimó que, sin las exigencias que impondrá el sistema Auge, y como es ampliamente conocido, el insuficiente aporte estatal a la atención primaria municipalizada, que implica un déficit mensual del orden de los 300.000 millones de pesos, sumado a la creciente deuda de los hospitales públicos, superior a los 500.000 millones de pesos, ha generado graves dificultades en la atención de salud actual. Bajo la modalidad del sistema Auge, cuyas condiciones de financiamiento insuficiente ya han sido públicamente señaladas, la situación del sector se hará francamente insostenible, debiendo sufrir las consecuencias de las expectativas insatisfechas, tanto de los propios usuarios como del personal que se desempeña, sobre todo, en los establecimientos públicos dependientes del SNSS y en la administración municipal.

Destacó que otro aspecto por considerar dice relación con las expectativas que generará en los usuarios de los servicios de salud una propuesta que normará garantías de atención, garantías que se constituirán en derechos exigibles judicialmente y para las cuales no se crean las condiciones que posibiliten su concreción. La situación descrita permite prever que en el corto y mediano plazo el sistema público de salud se enfrentará a un número creciente de demandas que deberá responder ante los tribunales de justicia.

Agregó que un quinto punto necesario de ponderar es que la incapacidad del sector para satisfacer las garantías explícitas del Auge generará mayores insatisfacciones y conflictos en la relación con los usuarios, con el personal de los establecimientos asistenciales, con las consecuencias que son de prever.

Expresó que una sexta consideración es que, aunque en el mensaje del proyecto de ley el Ejecutivo explica su convicción en torno a la necesidad de fortalecer la prevención en salud, lo cierto es que el Auge apunta, en lo fundamental, a definir garantías explícitas para la atención curativa de problemas de salud, problemas que en su mayoría son expresión del fracaso en la prevención.

Manifestó que no podía dejar de señalar la contradicción flagrante entre una propuesta que introduce la lógica del Plan Básico de Salud –Auge, en opinión nuestra, en tanto contempla un número acotado de problemas de salud, con costos y prestaciones definidas, es un plan básico-, con la lógica de los principios de universalidad e integralidad que el Gobierno asumió cuando se suscribió el Acuerdo Marco Gobierno-CONGRES, el 19 de mayo del año en curso.

Sobre el proyecto de ley propiamente tal, destacó que en el Título I, Párrafo 1°, artículo 5°, que norma la exigibilidad legal de las garantías explícitas, es necesario profundizar en las implicancias legales futuras que tendrá dicho artículo, cuya positiva intencionalidad nadie podría discutir, pero que, al contrastarse con la desmedrada realidad sectorial, permite prever una andanada creciente de querellas contra los establecimientos públicos de salud. Esta dinámica generará, a su vez, un incremento en los costos actuales por motivos ajenos a la esfera sanitaria.

Asimismo, estimó que en el párrafo 3°, artículo 9°, se define la composición del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud y su nombramiento por el Presidente de la República para un período de seis años. Le parece que dicho Consejo así constituido no puede ser considerado como el espacio en el que se realice la participación social en salud en los términos que se plantean en el mensaje. Una real participación obliga a considerar la integración en un cuerpo colegiado, con representantes tanto del mundo científico-técnico, como del gremial y de las organizaciones de usuarios de salud, cuya selección no debe quedar a la exclusiva decisión del Presidente de la República.

En el párrafo 5°, el artículo 14, tal cual está redactado, relega a un plano secundario todas aquellas prestaciones o beneficios complementarios no contemplados en el Régimen de Garantías en Salud para los beneficiarios del Fonasa. Lo mismo regirá para las Isapres, pero estas instituciones sí podrán incrementar sus precios. Para los efectos de evitar que se produzca discriminación por enfermedad, se deben contemplar mecanismos legales que resguarden el derecho a la atención de salud para usuarios no Auge.

Respecto del Título II, que legisla sobre la Superintendencia de Garantías en Salud, estimó oportuno señalar sus aprensiones respecto de la creación de una nueva instancia de poder formal que operará sobre el sistema público, al margen del Ministerio de Salud, aumentándose de esta manera la maquinaria burocrática del Estado.

Sobre las indicaciones al régimen de garantías explícitas, señala que este texto introduce modificaciones orientadas a resolver sobre el financiamiento del Régimen de Garantías en Salud. Para su análisis, le parece oportuno señalar que las apreciaciones de la CONFUSAM dicen relación con el Acuerdo Marco Gobierno-Congres, suscrito el 19 de mayo pasado, en el que se explicita que la equidad y la solidaridad son principios rectores de la Reforma Sanitaria.

Siendo así, le parece de todo punto de vista coherente con dichos principios generar un marco legal que obligue a los trabajadores independientes a cotizar para salud.

Consideró que no contribuye a la equidad, ni a la solidaridad el hecho de que el Estado realice un aporte fiscal para financiar el Régimen Auge para indigentes y/o personas carentes de recursos, entendiendo además que en este grupo -al que se suma una proporción importante de pobres no indigentes- se producirá con mayor intensidad el fenómeno discriminatorio Auge - no Auge. Los grupos de mayores ingresos podrán complementar sus planes de salud en el sector privado, al contrario de los grupos de bajos ingresos, quienes tendrán asegurado solamente el plan Auge.

Sobre el Fondo de Compensación Solidario, cree que tampoco se adecua al marco de principios señalados previamente, por cuanto opera sobre la base de una prima universal de monto igual para cotizantes de Fonasa y de Isapres, definida únicamente para las prestaciones del Régimen de Garantías Explícitas y con traspasos financieros entre carteras insignificantes. Dicho Fondo de Compensación de riesgo financiero, no sanitario, coloca en una misma lógica la de los seguros de salud propiamente tales con objetivos lucrativos –Isapres-. Es decir, en la lógica del proyecto de ley en cuestión, Fonasa asume el rol de seguro público, en detrimento de su actual condición de fondo. A efectos de evitar que se produzca este hecho, su propuesta es la de construir fondos separados, uno para el sector público y otro para el sector privado.

Finalmente, en lo que al Fondo Maternal Solidario atañe, tiene la convicción de que implica un grave retroceso en la política actual de protección a la maternidad que ha caracterizado a Chile. Por ello, al margen de reconocer el carácter regresivo en el uso del subsidio maternal, desde una visión de género, la organización que preside considera inaceptable castigar a la mujer trabajadora durante su proceso maternal. Insta al Gobierno y al Congreso a la búsqueda de mecanismos que, sin alterar la actual política de protección a la maternidad, permitan compensar el carácter regresivo que actualmente exhibe el uso del subsidio maternal.

IV. 10. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA CONFEDERACIÓN NACIONAL DE TRABAJADORES DE LA SALUD, CONFENATS, SEÑOR JORGE ARAYA.

El señor Jorge Araya (Presidente de la Confenats) expresó que, son partidarios de que se efectúe una reforma de salud, porque la situación actual así lo amerita y es necesario que se introduzcan cambios drásticos. Sin embargo, no compartió la proposición del Ejecutivo en orden a establecer determinadas garantías por estimar que éstas ya existen en el ordenamiento jurídico nacional y las atenciones son proporcionadas a todos los pacientes. El hecho de que existan problemas en cuanto a la oportunidad de la atención se debe a la falta de recursos y no a que los funcionarios no quieran atenderlos.

Hizo presente que existen problemas de infraestructura, falta de equipamiento y adquisición de nuevos equipos para que los hospitales cuenten con los elementos mínimos para resolver los problemas de sus pacientes. Esto se ha visto agravado por el hecho de que el Fonasa no paga el valor real de las prestaciones, sino que éstas se encuentran subvaloradas.

Añadió que en los últimos años ha existido un aumento importante en los recursos que se aportan a la salud, pero ello sólo ha venido a suplir el déficit histórico que existía en el sector.

Terminó afirmando que, para los trabajadores que representa, resulta lamentable que el Gobierno insista en aprobar esta reforma, por cuanto el tema no está siendo tratado en forma técnica, sino política. No se consigue el objetivo fundamental de solucionar los problemas de la gente con la propuesta que se está haciendo, ya que sólo establece la prioridad de la atención para 56 patologías.

IV. 11. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA FEDERACIÓN NACIONAL DE PROFESIONALES UNIVERSITARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD, FENPRUSS, SEÑOR JUAN DÍAZ.

El señor Juan Díaz (Presidente de la FENPRUSS) señaló que como representante de una parte importante de los profesionales de la salud ha planteado que esta reforma debe construirse con el aporte de todos los trabajadores del país. En este sentido, hizo presente que los proyectos actualmente en tramitación no han sido consensuados con la comunidad, ni menos con los gremios de la salud, y adolecen, por tanto, de una visión conjunta de la sociedad.

Recalcó que este hecho se lo han manifestado en reiteradas oportunidades a las autoridades del sector y especialmente al Ministro de Salud y que como producto de ello, se ratificó un acuerdo que se firmó con el Gobierno en el mes de mayo pasado. Se pensó que los representantes de los gremios iban a participar en la elaboración del marco de la reforma, por cuanto están conscientes de que no pueden ser colegisladores en estas materias. Este hecho en definitiva, no se concretó.

Por ello no tiene por objeto dar a conocer observaciones al proyecto, ni menos formular sugerencias de modificación, sino sólo señalar que este proyecto no representa el sentir de los trabajadores ni respeta los acuerdos firmados entre los gremios y el Gobierno.

En todo caso, señaló que el proyecto, al establecer prioridades para determinadas patologías, lo único que está haciendo es producir una nueva forma de discriminación, ya que por el sistema de financiamiento de las mismas es seguro que los directores de los hospitales privilegiarán este tipo de prestaciones.

Enfatizó que el Ministerio de Salud no requiere de una ley para establecer prioridades, ya que tiene atribuciones para ello, siendo un ejemplo de esta afirmación el programa de oportunidad de la atención que actualmente se encuentra en marcha en casi todos los establecimientos hospitalarios del país, con el cual se ha podido resolver una gran parte de los problemas de listas de espera, especialmente en cirugía.

Asimismo, destacó que son partidarios de la participación de la ciudadanía en los distintos hospitales, mediante la organización de pacientes que les permita influir en las políticas de salud, en la elaboración de las mismas, en la determinación de las prioridades y, quizás, en la administración del hospital, lo cual no ha sido recogido por los proyectos de la reforma.

Insistió que lo único nuevo que se plantea en el proyecto es el Consejo Consultivo, que considera que es la antítesis de la democracia, ya que ese Consejo tiene una génesis absolutamente poco democrática, puesto que sus miembros serán nombrados por el Presidente de la República.

En definitiva, consideró que el Consejo Consultivo debiera ser una instancia abierta a la participación ciudadana y de la comunidad, además de la de los gremios.

Informó que otra de las materias que formaban parte del acuerdo marco celebrado con el Gobierno decía relación con que el Fonasa debía mantener el rol solidario que ha tenido desde su creación. Destacó que en el proyecto de ley existe más de un elemento que lo lleva a pensar que se estaría transformando al Fonasa en un seguro más, que otorgará un plan de salud que cubrirá sólo las prestaciones de ese plan y que los demás tendrán que ser pagadas mediante copagos o mediante un adicional. Cree que eso es así, por cuanto no se entiende por qué se está proponiendo que el Fonasa pueda otorgar otras prestaciones que no están en el Auge sino es a través de un pago extra por parte de los cotizantes.

Otro tema que lo lleva a concluir que el Fonasa cambiará su rol actual y adquirirá la calidad de asegurador dice relación con la proposición de crear una Superintendencia de Garantías en Salud, que será la que fiscalizará al Fonasa. Estimó que, si se tiene en cuenta que la función principal del Fonasa es ser el distribuidor de recursos, no entiende para qué se está creando esta Superintendencia, a menos que se esté pensando en transformarlo en un asegurador público.

Por otra parte, también expresó su oposición a la creación del Fondo de Compensación Solidario, porque ello implica derechamente que se está subsidiando a las Isapres, en circunstancias que la mayor parte de este fondo estará formado con los aportes de los cotizantes del Fonasa. Además, consideró que este fondo es absolutamente regresivo, ya que establece una prima única para todos, sin considerar el monto de los ingresos de cada cotizante.

Respecto de la situación de los indigentes, la prima será pagada por el Estado, pero sólo respecto de las prestaciones del plan Auge y no se sabe qué pasará con el resto de las patologías. En definitiva, cree que si el Fonasa va a seguir cumpliendo su función de fondo universal solidario, el indigente no tendría necesidad de cotizar o de que el Estado le pague la cotización, ya que el fondo solidario en sí resuelve su problema. Basta con que la persona acredite que es un indigente para que sea atendido en cualquier hospital público del país.

Sobre el Fondo Maternal Solidario, cree que la sobre-cotización que se propone lo único que está haciendo es buscar una forma de que el Estado se desligue de su responsabilidad en la protección de la maternidad y se la esté traspasando a todos los chilenos. En esta materia, consideró que no existe un tema de solidaridad, sino de iniquidad, porque una vez más los sectores que tienen menos recursos van a tener que financiar remuneraciones de mujeres con mejores sueldos que el propio que ellos tienen. Estimó que, en esta materia, es preferible mantener la situación actual, en la que el Estado es el responsable de la maternidad de todas las mujeres del país.

Finalmente, señaló que otra forma de regresión está representada por una que pretende buscar más recursos con el aumento del IVA, que, en definitiva, repercute en las personas de menores recursos.

Por ello, plantea derechamente que la reforma de salud no está siendo solidaria, equitativa, universal e integral, que no considera la participación de los trabajadores ni de la comunidad. En definitiva, cree que este proyecto no fortalece la salud pública y, por ende, no soluciona los problemas de salud del país.

IV. 12. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA FEDERACIÓN NACIONAL DE ASOCIACIONES DE FUNCIONARIOS TÉCNICOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD, FENTESS, SEÑOR JUAN RAPIMÁN.

El señor Juan Rapimán (Presidente de la FENTESS) expresó que, igual que la Fenpruss, su organización integra el Consejo Nacional de los Gremios de la Salud, Congres, y por lo tanto comparte sus observaciones sobre la reforma de la salud.

Recalcó que, como trabajadores de la salud, no concuerdan con las propuestas del Gobierno en materia de reforma de la salud, aun cuando consideran que debe introducirse una nueva manera de otorgar salud.

Agregó que también comparte la opinión de que la prioridad para la atención de las 56 patologías lo único que hará es producir mayor discriminación, ya que existirá atención de primera clase correspondiente para las incluidas en el plan Auge y de segunda todo el resto de las prestaciones, todo lo cual repercutirá en los trabajadores, que serán objeto de todo tipo de presiones, por cuanto necesariamente se privilegiará una atención que va ser pagada con recursos nuevos por sobre los aranceles que se pagan actualmente y que se seguirán pagando de la misma manera que ahora.

Finalizó enfatizando que se suma a lo dicho por los invitados que le han antecedido en el uso de la palabra, quienes, además, son integrantes del Congres y, especialmente, a lo planteado por el Presidente de la Fenpruss.

V.- DISCUSIÓN Y VOTACIÓN EN GENERAL.

En el debate, se expresó que el proyecto otorga facultades a la autoridad de salud para otorgar prioridad a determinadas patologías o enfermedades de acuerdo con criterios sanitarios y epidemiológicos y, en conformidad al procedimiento que el proyecto señala, cuando esa autoridad estime que son las que más daño causan a la población y, por tanto, respecto de ellas se establezca el régimen de garantías. En relación con esta materia, se hizo presente que también es necesario conocer cuál va a ser la situación de las patologías o enfermedades que no están comprendidas dentro del régimen de garantías, como también cuál será el tiempo de espera razonable para acceder a la atención y qué tipo de cobertura financiera podrá esperar el tipo de dolencia.

En otro orden de ideas, se mencionó que, ante esta Comisión, el Ministro de Salud, ha manifestado que una de las causas de la deuda hospitalaria reside en que los costos de las prestaciones son inferiores a los reales. Por ello, es necesario conocer si está contemplada la actualización general del valor de las prestaciones o sólo comprenderá a las que estén incluidas en el régimen de garantías.

Otro factor de interés señalado en el seno de la Comisión fue conocer las razones por las cuales se ha fijado una prima igual para todas las personas, sin considerar los ingresos de cada una de ellas ni factores solidarios.

En relación con el Fondo de Compensación Solidaria, se estimó necesario saber qué derecho tendrán las personas que deseen emigrar desde Fonasa a una Isapre. aun cuando no tengan el ingreso suficiente para pagar su prima y la de todo su grupo familiar.

Se insistió en que sólo se conocen de manera genérica los contenidos de las patologías que están consideradas en el plan AUGE y que no se tiene mayor información respecto de la garantía de oportunidad considerando que algunas de ellas son muy complejas, como el cáncer de mamas, cuyos primeros síntomas pueden ser detectados a nivel primario y, obviamente, se requiere de diversos exámenes para su diagnóstico, los cuales actualmente no se realizan en los consultorios, sino en los establecimientos hospitalarios o de nivel secundario, con el consiguiente retraso para la mujer afectada.

Se planteó también, que es necesario aclarar el concepto de prima para las prestaciones del Auge, puesto que de su simple lectura pareciera que se está creando un seguro para estas prestaciones.

Por otra parte, en relación con la creación del Consejo Consultivo, se estimó que existen actualmente facultades para que el Ministro tenga todos los consejos asesores o consultivos que desee, por lo que un organismo como al que alude el proyecto debería tener un carácter operativo, que, entre sus funciones, estuviera la de mantener actualizado el programa AUGE, sin perjuicio de la facultad del Ministerio para acotarlo y evaluarlo de acuerdo con las normas técnicas del caso.

Sobre la proposición de crear la Superintendencia de Garantías en Salud, se señaló que las funciones de esta entidad no difieren mayormente de las que tiene la de Isapres, por lo que no se entiende la razón por la cual no se le anexan a esta última la función de fiscalizar, además, al Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del régimen de garantías en salud.

En otra intervención se destacó que muchos de los beneficiarios del sistema de salud tienen la impresión de que el plan Auge es una especie de plan básico de prestaciones.

Se estimó necesario contar con mayores antecedentes en relación con las patologías o áreas que quedarán cubiertas en el plan Auge y, respecto de las que estén consideradas, si tienen algún tipo de limitación.

Asimismo, se insistió en que se debe considerar la implementación de los consultorios de atención primaria con los equipos para realizar exámenes de detección de ciertas enfermedades prioritarias de detección precoz, como lo es, por ejemplo, el cáncer de mamas.

En el debate se hizo referencia acerca de qué pasará con las corporaciones que administran la atención primaria de salud municipal y cómo participarán en la integración de redes con la atención secundaria.

Se insistió en que la Comisión sea informada sobre las modificaciones que se introducirán en el estatuto legal del Fonasa, particularmente en lo relacionado con el sistema de atención, puesto que en las normas legales que lo rigen se establece claramente que no existen prioridades ni diferencias en prestaciones puesto que todas se otorgan por igual.

Se mencionó durante la discusión que del proyecto surgen las siguientes dudas: ¿Se está o no se está frente a una canasta básica de salud? ¿Se están implementando los multiseguros? ¿Existe portabilidad del subsidio? ¿En qué condiciones quedan las camas hospitalarias?; ¿Se permitirá la entrada del mundo privado al sistema hospitalario público? ¿Cuál será el rol de los prestadores? ¿Por qué se suprime la libre elección en el sistema público? y ¿Cuál será la política de medicamentos en la atención primaria y en la secundaria respecto de las enfermedades consideradas en el Auge?.

El doctor Osvaldo Artaza (Ministro de Salud) expresó ante la Comisión que este proyecto no sustituye ni modifica las leyes N° 18.469 y N° 18.933, sino que, tal como lo establece el artículo 1°, se crea un régimen que es parte de un sistema más global, que se suma a los establecidos en la leyes antes mencionadas. Es decir, las leyes números 18.469 y 18.933, más las acciones de salud pública que efectúe el Ministerio sumado el régimen de garantías, constituirá el sistema de acceso universal con garantías explícitas.

En el proyecto no se consideran las acciones de salud pública porque ellas están contempladas en la ley de Fonasa, en la que se otorgaron facultades al Subsecretario de Salud para solicitar las líneas presupuestarias anuales de acuerdo con las políticas de salud pública que él fije para todo el país.

Por otra parte, en lo relativo a qué pasará con las otras enfermedades o patologías no consideradas en el plan Auge, precisó que se seguirán atendiendo en la misma forma en que se ha hecho hasta ahora, puesto que los cuerpos legales correspondientes, ley N° 18.469 y N° 18.933, seguirán vigentes. Los problemas considerados en el régimen de garantías tendrán condiciones de acceso, de oportunidad, de protección financiera y de calidad que serán distintos de las del resto de las prestaciones.

Agregó que, periódicamente, existirá una discusión en la sociedad respecto de las prestaciones que estarán incluidas, pudiendo llegar el día en que el total de las prestaciones estén consideradas en el régimen. Cuando ello suceda, lo que pasará en la práctica es que, en ese momento, quedarán sin efecto las leyes números 18.469 y 18.933; pero ello será posible sólo en la medida en que la sociedad, en su conjunto, valore progresivamente la importancia de invertir en salud.

Respecto de la situación de las patologías no consideradas en AUGE, se continuarán proporcionando los recursos como se hace en la actualidad, para seguir realizando los esfuerzos paliativos con los fondos que se encuentren disponibles, los que, obviamente, nunca serán suficientes. Así es como el cáncer hepático recibirá un tratamiento paliativo, puesto que, una vez diagnosticado, tiene muy mal pronóstico. No sucede lo mismo con el cáncer de vesícula que es esencialmente recuperable con un buen tratamiento, por lo que éste será considerado en las patologías priorizadas. El financiamiento de las prestaciones que no estén en el régimen de garantías, será determinado en forma anual en la ley de Presupuestos de la Nación, tal como se hace ahora.

Consideró que en la discusión de este proyecto se debe determinar la disponibilidad presupuestaria para invertir en salud, ya que, si existe mayor inversión, se podrá aplicar el régimen de garantías a más patologías, lo que podría llevar, incluso, a la sustitución de la ley N° 18.469.

Sobre la deuda hospitalaria y la actualización de costos, expresó que lo que será posible pagar a costo real será todo aquello que esté debidamente protocolizado. Aun cuando teóricamente podría abarcar a todas las prestaciones, en un primer momento sólo corresponderá a las prestaciones correspondientes al régimen de garantías, ya que ello determinará el arancel que se deberá pagar por determinada prestación la que regirá para el sector público y, en caso de que existan convenios, para el sector privado.

Por otra parte, acotó que el régimen de garantías, a pesar del esfuerzo que conlleva, no terminará con las restricciones de la atención de salud, por lo que, igualmente, se deberán aportar recursos para ser usados por los expertos, quienes, obviamente, tendrán que fijar prioridades y, por tanto, restringir y racionalizar la atención. Lo que pretende el proyecto en estudio es que, al menos para determinadas patologías, 56 problemas que conllevan 2.000 prestaciones relacionadas, que implican el 80 por ciento de la carga de enfermedades de la sociedad chilena actual, se fijen en forma técnica las prioridades para atenderlas en cierto plazo. Para el 20 por ciento restante, se considerarán en el presupuesto de la nación los recursos para usarlos sobre la base del buen criterio de los equipos clínicos de los Servicios de Salud de la mejor manera para dar atención a esas patologías.

En todo caso, se pretende cambiar la forma de financiamiento de los Servicios de Salud, pasando del presupuesto histórico que se aplica actualmente a un presupuesto real que dé cuenta de la población asignada y de los problemas de salud de esa población.

Sin embargo, aclaró que la deuda hospitalaria no se soluciona con el financiamiento de todo lo que los hospitales realizan a su costo, sino que debe considerarse que deben hacer aquello que sea más efectivo y a un menor costo. El costo-efectividad considera, por ejemplo, que los resfriados no pueden ser tratados en un servicio de urgencia. Es decir, el hospital debe preocuparse de determinadas enfermedades que tengan un nivel de complejidad mayor.

Sobre la prima universal, expresó que ella se estimó necesaria como un instrumento o mecanismo para evitar el “descreme”. Por lo tanto, no está pensada para que produzca solidaridad por ingreso, aun cuando las produzca para los riesgos de salud. El Gobierno consideró que la solidaridad del ingreso no será por cotización, sino por aporte fiscal directo.

El derecho a escoger un seguro de salud no es modificado en estos momentos. Es decir, se mantiene la posibilidad de optar entre Fonasa y la Isapre, de manera que si la persona tiene los recursos para comprar un plan de salud de una Isapre lo puede hacer. El cambio que se está proponiendo radica en que se indexa el aporte del Estado a una variable objetivada que corresponde a las personas que están eximidas de cotizar para salud. Respecto de estas personas, el Estado se obliga a realizar un aporte fiscal al Fondo Nacional de Salud, que entra directamente al Fondo, no a la persona.

Este aporte sólo da cuenta de más o menos el 10 por ciento de la totalidad del riesgo, pero esta es la forma en que hoy el sistema de Isapres ejerce las diferencias para calcular sus planes, por lo que el efecto de discriminación o de diferenciación están en base a sexo y edad. Lo que el proyecto persigue es que cada sistema se haga responsable de su población beneficiaria independientemente del riesgo.

Señaló que la proposición del proyecto es la medicina familiar como una aspiración, aclarando que ello no es sinónimo de médico de familia o de especialistas en esa área, sino que ello implica un tratamiento más sistémico de la persona en un contexto más amplio que el individuo. Pero ello no representa un obstáculo para que existan especialistas en la atención primaria.

Destacó que, en el proyecto de ley sobre autoridad sanitaria y gestión, una de las facultades que se otorga a los Servicios de Salud es la de disponer que los profesionales puedan cumplir su jornada de trabajo en los hospitales y en los consultorios en forma complementaria.

Asimismo, señaló que existe la posibilidad de que puedan existir mejores condiciones que las consideradas en el régimen de garantías ya que ello puede ser posible de acuerdo con los recursos que posea el Fonasa, y no debe coartarse a priori dicha posibilidad.

Sobre las dudas respecto a la calidad de seguro público que podría tener el Fondo Nacional de Salud, en razón de que se considera una prima, cree que esta materia es esencialmente debatible. Estimó que ello pasa por el hecho de dilucidar cómo se concibe una seguridad social de carácter público. Pero cree que existe claridad respecto del hecho de que el Fonasa no pierde las características que la ley le ha concedido con anterioridad porque el proyecto no introduce modificaciones en esas normas, sino que sólo les agrega el régimen de garantías.

Por tanto, el Fondo Nacional de Salud mantiene sus características de solidaridad. Lo único nuevo es que la prima se constituye como un referente para los efectos de la compensación de riesgo. Es decir, si una persona que, por sus dolencias o su riesgo, no puede permanecer en una Isapre e ingresa al Fonasa, éste debe ser retribuido. Para ello, debe existir un parámetro que permita estimar la compensación.

Sobre la proposición de crear una nueva Superintendencia que fiscalice el cumplimiento del régimen de garantías en el sistema público, hizo presente la disposición del Ejecutivo a debatir el tema y a optar por la medida más efectiva, sea la de mantener la proposición actual o de otorgar mayores atribuciones a la actual Superintendencia de Isapres para que también fiscalice al sector público. Destacó que lo que se pretende es que existan igualdades de normas por sobre la existencia de una o de dos entidades.

Respecto de si se está frente a un plan básico, expresó que ello sería cierto si se derogaren las leyes números 18.469 y 18.933, y se estableciere que desde el momento de vigencia de la ley sólo existirá el régimen de garantías. Precisó que la aplicación del plan AUGE requiere de una ley, porque no existe en estos momentos una norma que permita obligar a las Isapres otorgar el régimen de garantías a sus afiliados, como también para terminar con las diferencias de sexo y edad. Asimismo, se requiere de una ley para que las personas exijan del Estado la resolución de un determinado problema de salud en las condiciones ofrecidas por la autoridad sanitaria. Es decir la exigibilidad es materia de ley.

Por otra parte, consideró que las restricciones de edad que se han dado para determinadas patologías se han hecho sólo sobre la base de criterios técnicos y, obviamente, considerando los recursos de que se dispone. Hizo presente la disposición para analizar las conveniencias de determinadas medidas, siempre que se analice, además, la forma de su financiamiento.

Precisó que los temas de redes y modelo de atención corresponden a la materia de que trata el proyecto de ley sobre autoridad sanitaria y gestión, boletín N° 2980-11.

En otro orden de materias, señaló que la libre elección es un tema complejo, que puede ser materia de lata discusión y de debate y considera importante que se disponga del tiempo necesario para ello de la manera que lo disponga esta Comisión. En todo caso, precisó que se trata de un derecho valorado por la sociedad, especialmente por un determinado grupo de ella. Acotó que, si bien es un valor trascendente, también es necesario tener presente que debe tener un correlato financiero muy importante, dado que la modalidad de libre elección está sustentada en el mercado libre, con escasa regulación y con los inevitables mayores costos por prestación.

Es necesario buscar el necesario equilibrio entre regulación y contención de costos con más beneficios para las personas en contraposición a la libertad de elegir dónde y con quién atenderse. Los sistemas nacionales de salud han logrado eficacia y alto costo efectividad precisamente por el hecho de regular los sistemas de atención, al contrario de lo que sucede con los mercados que privilegian la libre elección.

La discusión debe resolver si la libre elección resulta un valor importante de mantener y cómo esos espacios de libertad tengan las regulaciones que no impliquen desmedro de una buena utilización de los recursos. Debate importante de realizar y el momento de hacerlo será cada tres años, cuando se fijen las condiciones de acceso.

Consideró, finalmente, que la discusión se puede facilitar si existiera una protocolización de todas las prestaciones, no sólo al interior de los establecimientos de salud, sino de toda la práctica médica. Aclaró que no se está suprimiendo el sistema de libre elección en el sistema público, sino que sólo se establece que el régimen de garantías para el sector público debe funcionar en redes, ya que es la red la que se hace responsable. Cuando ella no pueda dar cumplimiento a la garantía, se debe celebrar un convenio con otra entidad para que la persona reciba la prestación garantizada mediante el pago de un arancel determinado. Si no existe este concepto, no es posible garantizar las prestaciones ni poner en funcionamiento el régimen de garantías.

En vuestra Comisión se realizó un breve intercambio de opiniones, luego del cual se acordó, por asentimiento unánime dejar sin efecto en la discusión de este proyecto de ley lo dispuesto en el artículo 211 del Reglamento y proceder, de inmediato, a la votación en general de la idea de legislar, dejando claramente establecido que el trámite de la audiencia pública fue reemplazado por los representantes de instituciones y gremios que fueron especialmente invitados para hacer presente sus observaciones ante la Comisión.

- Puesto en votación el proyecto, por la unanimidad de los señores Diputados presentes fue aprobado en general.

VI. Discusión particular.

Artículo 1°.

El inciso primero establece que esta ley regulara el régimen de garantías en salud.

El inciso segundo señala que este régimen es parte del sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, junto a las acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud, de acuerdo a la normativa vigente y a las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

Se formulan las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Accorsi, Girardi y Palma, para sustituirlo, por el siguiente:

“Artículo 1°.- La presente ley establece el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante el Sistema, que incluye las acciones de Salud Pública y las demás prestaciones a las que tienen derecho los beneficiarios de las leyes 18.469 y 18.933.

El Sistema, será formulado por el Ministerio de Salud de acuerdo al diagnóstico de salud del país y contendrá las prioridades sanitarias para dar respuesta a las necesidades de salud de la población”.

2. De los Diputados Aguiló, Bayo, Cornejo, Girardi, Ojeda, Olivares, Robles: al inciso primero, para suprimir, la frase final “en adelante, también el Régimen”, sustituyendo la coma (,) que le antecede, por un punto (.)

3. De los Diputado Accorsi, Aguiló, Cornejo, Girardi, Ojeda, Olivares, Palma, Robles y Rossi, para sustituir el inciso segundo, por el siguiente:

“El Régimen de Garantías en Salud es parte integrante del Régimen de Prestaciones definido en el artículo 4° de la ley N° 18.469 y de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional conforme a la ley N° 18.933. Junto a las acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud en conformidad a la normativa vigente, constituyen el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas.”

Sosteniendo la indicación signada con el número 1, se señaló que tiene por objeto establecer en forma clara que el Sistema será formulado por el Ministerio de Salud de acuerdo con el diagnóstico de salud del país ya que se debe considerar el factor epidemiológico y poner énfasis en lo que la autoridad debe hacer y en lo que debe adecuar para resolver los problemas más relevantes de salud de la población.

En el debate se expresó que, en la indicación número 1, se cambia el concepto de régimen por sistema, por lo que es necesario conocer sus fundamentos y las implicancias que, desde el punto de vista semántico, ello conlleva. Asimismo, se hizo presente que, de aprobarse esta indicación, debería sustituirse el artículo 2°, por cuanto la materia a que alude quedaría comprendida en la indicación.

El señor Artaza (Ministro de Salud) aclaró que el proyecto propone crear un régimen que es parte de un sistema y no se está creando un sistema nuevo. Por ello, comparte la inquietud planteada respecto de la precisión en el uso de las palabras.

Hizo presente que la indicación que propone sustituir el inciso segundo precisa que el régimen es parte de un sistema y aclara que este nuevo régimen no implica un desmedro de las otras acciones que están contempladas en las leyes N° 18.469 y N° 18.933. Cree que es más preciso y contribuye a aclarar cómo se inserta este régimen de garantías dentro del sistema y cómo se derivan de los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, etc., en lo que algunos llaman Plan Nacional de Salud.

Agregó que el fundamento de esta disposición y del régimen radica en que el país, a través de su autoridad sanitaria rectora, define un plan nacional que en el proyecto se traduce como objetivos, prioridades, necesidades, etc. y que se aplica mediante un sistema que representa la suma de los regímenes actualmente existentes, a los que se suma el que se crea por este proyecto más las acciones de salud pública.

Por tanto, estimó que se debería mantener el espíritu del proyecto, que es crear un nuevo régimen dentro de un contexto más amplio, lo cual no implica que se puedan precisar sus normas y objetivos, tal como se propone en las indicaciones signadas con los números 2 y 3.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) consideró que en este artículo 1° se establecen las materias, es decir, se crea el sistema de acceso universal con garantías explícitas, el cual, en su opinión, engloba al régimen de prestaciones de la ley N° 18.469, al conjunto de prestaciones de salud pública y al régimen de garantías explícitas.

Agregó que el artículo 25 del proyecto propone modificar el artículo 8° de la ley N° 18.469, y agrega una letra d) en que señala que las prestaciones comprendidas en el régimen de garantías en salud son parte de las prestaciones que tendrán derecho a recibir los beneficiarios de la ley. Acotó que la letra a) de dicha disposición se refiere a todo lo relacionado con el examen de medicina preventiva, la letra b) a todo lo curativo y la letra c) a la atención odontológica.

En definitiva, la letra d) se refiere al régimen; pero el sistema es el conjunto de todas las prestaciones de la ley N° 18.469. Por ello, señaló que la indicación aclara y precisa estos conceptos en mejor forma que el proyecto.

Por otra parte, contrariamente a lo anterior, se hizo presente que ni el proyecto ni las indicaciones proponen ni se refieren a que esta ley regulará el régimen de garantías en salud. Además, se señaló que los objetivos fundamentales son establecer el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera de todo el sistema y se piensa que ello constituye un régimen y no sólo un sistema universal con garantías explícitas. Se opinó que este artículo es excluyente y reductivo del concepto amplio que tiene un régimen, ya que lo circunscribe solamente al aspecto de un sistema, y debería existir un sistema integral que tome los aspectos relativos al acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera.

Asimismo, se consideró que la indicación signada con el número 1 elimina un elemento importante, cual es el de establecer, como lo dice el artículo 2°, que esto se efectúe de acuerdo con las necesidades, pero también con los recursos de que disponga el país. Por lo anterior, se enfatizó en que existe una intencionalidad en la indicación de excluir el concepto de que el país realice las políticas de salud de acuerdo con las disponibilidades presupuestarias que tenga. Se estimó, también, que lo que persigue la indicación es señalar que las garantías existan a todo evento, independientemente de la situación económica del país, lo cual puede constituir un precedente inconveniente para la sana administración de la hacienda pública.

En la discusión, se enfatizó que entre sistema y régimen existe una relación de género a especie. En todo caso se hizo presente que la respuesta está en la Constitución Política que, en el inciso quinto del número 9 del artículo 19, cuando se refiere al derecho a la protección de la salud, señala que cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue rechazada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2, fue aprobada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con el número 3, fue aprobada por mayoría de votos.

El artículo con las indicaciones signadas con los números 2 y 3, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 2°.

Establece que el Régimen es un instrumento de regulación sanitaria de carácter general y obligatorio, elaborado por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Diputado Accorsi, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 2°.- El Sistema es un instrumento de planificación y contemplará un régimen de garantías en salud que es parte del sistema, el que se elaborará de acuerdo con los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas, y con los recursos de que disponga el país.”

2. De la Diputada Cristi y de los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 2°.- El Régimen es un instrumento de regulación sanitaria que será aprobado por ley. El proyecto de Régimen y los de sus modificaciones deberán ser elaborados por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y con los recursos de que disponga el país.”

3. De los Diputados Aguiló, Bayo, Cornejo, Girardi, Ojeda y Olivares, para reemplazar, en éste y en todos los artículos, la palabra “Régimen” por la frase “Régimen de Garantías en Salud”.

4. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo, Girardi, Ojeda, Robles y Rossi, para sustituir la frase “con los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país” por “con el Plan Nacional de Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y con los recursos de que disponga el país.”

Se manifestó que la indicación número 1 recoge la idea de sistema y que el régimen constituye un instrumento de planificación.

Respecto de la indicación signada con el número 2, se fundamentó que el Parlamento debe tener intervención en la definición de las patologías que estarán incluidas en el régimen de garantías en salud.

Asimismo, se estimó que por tratarse de una acción que afectará la actividad económica de determinadas empresas, al otorgar normas de acceso, de oportunidad, de calidad y de protección financiera esto debe hacerse por ley, de acuerdo con lo establecido en el artículo 19, N° 21, de la Constitución. Además, se afirmó que esta es materia de ley y de iniciativa exclusiva de S. E. el Presidente de la República, en razón de que se trataría de normas de seguridad social.

Se manifestó que la única diferencia que existiría entre la indicación signada con el número 2 con el proyecto es que se establece como obligatorio que el régimen de garantías en salud y la definición de cada una de las patologías incluídas sean materia de ley.

Se insistió en que la aprobación del régimen de garantías en salud se hará por ley, pero ello no implica que todo quede incluido, ya que el tipo de prestaciones y la definición de cada una de ellas quedarán encomendadas al reglamento y se otorgarán facultades al Consejo para que resuelva otras materias.

Se destacó que los autores de la indicación no han tomado en consideración que lo que pretende el proyecto es crear un nuevo régimen que formará parte de otro cuerpo legal, que está vigente, el cual considera todas las patologías sin excluir a ninguna de ellas. En este proyecto, la única diferencia es que otorga la potestad a la autoridad sanitaria establecida en la ley vigente para que ciertas patologías, tengan determinadas garantías que hoy en día no están señaladas.

Se expresó, por otra parte, que se lamenta que no se haya entendido el objetivo de la indicación, ya que no se persigue que la inclusión de determinadas prestaciones en el régimen de garantías en salud requiera de una nueva ley, ya que ello obviamente sería entrabante y burocrático.

Se destacó que, si se aprueba esta indicación, posteriormente se presentarán otras que irán en la lógica de que el proyecto de régimen de garantías en salud será elaborado por el Ministerio de Salud con la asesoría del Consejo Consultivo y con la aprobación del Ministerio de Hacienda. Asimismo, se confía al reglamento el procedimiento de elaboración del proyecto de régimen y sus modificaciones.

En otra intervención, se expresó que la alusión a que el régimen de garantías en salud es materia de seguridad social no corresponde. Aún más, se estima que la puesta en práctica del este régimen no requiere de ley, ya que el Ministerio de Salud posee las facultades para otorgar estas garantías en materia de calidad, oportunidad y protección financiera.

El señor Artaza (Ministro de Salud) precisó que la indicación signada con el número 4 incorpora el concepto de plan y que en salud pública se organiza en consideración a los objetivos sanitarios y a los recursos de que disponen, siendo ésta la formula racional de planificación desde el punto de vista de la salud pública, lo cual tiene un carácter nacional y es lo que, en definitiva, alimenta el sistema y los regímenes que existan.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue rechazada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2, fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con el número 3, fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 4, fue aprobada por mayoría de votos.

El artículo 2° con las indicaciones 3 y 4, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 3°.

Dispone que el Régimen establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios.

Se presentaron las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Accorsi y Robles, para:

a) Intercalar, entre la expresión “asociados a ella” y de “de carácter promocional”, la siguiente frase: “con criterios de salud pública y considerando el diagnóstico de salud del país”

b) Sustituir las palabras “Fondo Nacional de Salud” por “Sistema Público de Salud”.

2. De los Diputados Accorsi, Bayo, Cornejo, Girardi, Ojeda, Olivares, Palma y Robles, para agregar la siguiente frase final “considerando los derechos y deberes de las personas en salud”.

El señor Artaza (Ministro de Salud), en relación con la indicación signada con el número 2, señaló que los criterios de salud pública y el diagnóstico de salud del país están establecidos en el artículo 2°, cuando se hace referencia al plan de salud. Además, precisó que la ley de derechos y deberes de las personas en salud regulará la relación entre usuarios y prestadores. Por lo tanto, es más específica y la normativa sobre el régimen de garantías en salud es más general.

En todo caso, hizo presente que comprende el objetivo que persigue la indicación, por lo que sugirió que se apruebe en los términos propuestos para, posteriormente, presentar una indicación que recoja su finalidad, con el fin de evitar una eventual contradicción entre esta ley y la de derechos y deberes y no tener después problemas de interpretación.

En la discusión, se concordó con la indicación, por cuanto en dicho cuerpo legal se denotará la importancia que tendrá la opinión y la actuación del paciente, al que le da instrumentos para reclamar, por ejemplo, de la calidad de la atención.

Se hizo ver que, contrariamente a lo expuesto, se debe mantener la redacción original del proyecto, ya que al hacerse referencia a los derechos y deberes de las personas en materia de salud lo único que puede producirse, como lo dijo el Ministro, son problemas de interpretación.

Cerrado el debate y sometida a votación la indicación signada con el número 1, fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con el número 2, fue aprobada por mayoría de votos.

Sometido a votación el artículo 3°, fue aprobado, por mayoría de votos.

Artículo 4°.

El inciso primero establece que Régimen consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad.

El inciso segundo dispone que la oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir.

El inciso tercero señala que los estándares de calidad deberán tener en consideración la evidencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de otorgamiento de éstas.

El inciso cuarto establece que, para determinar la protección financiera, se deberá considerar, a lo menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo, al artículo 4°, para sustituir el inciso primero por el siguiente:

“El Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes N° 18.469 y N° 18.933, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.”

2. De los Diputados Accorsi, Bayo y Palma, al inciso tercero, para intercalar, entre las palabras “calidad” y “deberán”, el vocablo “técnica”, y sustituir la frase “ la evidencia científica” por “los conocimientos y experiencias de nivel mundial”.

3. De los Diputados Aguiló, Cornejo, Girardi y Robles, al inciso tercero, para sustituir la frase “la evidencia científica” por “los conocimientos basados en la experiencia científica”.

4. Del Ejecutivo, para agregar el siguiente inciso quinto, nuevo:

“Las garantías que consagra el presente Régimen deberán ser las mismas para los beneficiarios de la ley N° 18.469 y de las Instituciones de Salud Previsional. Dichas garantías serán constitutivas de derecho para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan."

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que esta disposición precisa las características del régimen de garantías en salud, ya que establece el derecho al acceso de prestaciones de salud que serán las que van a componer dicho régimen y señala que éstas tendrán particulares condiciones en relación con oportunidad, protección financiera y calidad, además de que esto no va significar perjuicios en el acceso a las demás prestaciones establecidas en las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

Asimismo, en esta disposición se precisa en qué consisten la oportunidad y la calidad, por lo que se definen los criterios de oportunidad. Ello se hará conforme a parámetros clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir y establecidos sobre la base de qué se va definir la oportunidad.

Agregó que, al referirse a los estándares de calidad, también hay que precisar qué se entiende por calidad. Ello se hará en consideración al conocimiento acumulado, que en medicina se expresa a través del conocimiento científico.

El concepto de protección financiera está dado por la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

Además, en este mismo artículo se agrega que las garantías que consagra el régimen deben ser las mismas para los beneficiarios de la ley N° 18.469 y los de la ley N° 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional y que se deben constituir en derechos exigibles. Por tanto, en esta norma se específica el significado del régimen y sus condiciones particulares, que lo hacen distinto de los demás regímenes, y que serán derechos exigibles para todos los beneficiarios del sistema de salud, sea el público o el privado.

En relación con las indicaciones, señaló que acoge el espíritu de la propuesta realizada por el Diputado señor Accorsi, que sugiere efectuar una agregación, en el inciso tercero, referido a la libertad de elección, respecto de la cual el Ejecutivo presentará una redacción alternativa que deje claramente señalado que este régimen no puede estar basado en la exclusión de los prestadores, en cuanto éstos cumplan con normas y protocolos de acreditación de la autoridad competente.

En el debate, se solicitó aclarar el concepto contenido en el inciso segundo del artículo 4º, especialmente en lo relacionado sobre quién tendrá la facultad de determinar la factibilidad para que se dé cumplimiento a determinados estándares de calidad.

Esta observación es importante, porque del espíritu de la ley se entiende que la oportunidad estaría determinada por la lista de las 56 patologías que inicialmente serán consideradas en el régimen de garantías en salud. Esta lista no dejará encomendada a la autoridad local o regional la factibilidad de darles cumplimiento.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) responde que será el Ministerio de Salud, con el apoyo del Consejo Consultivo, el que deberá definir, cada tres años, acerca de las prestaciones que se incorporan al régimen de garantías en salud y las condiciones de oportunidad, calidad y protección financiera que se darán a todos los habitantes del país, independientemente del hecho de que sean beneficiarios del sistema público o del privado. En definitiva, se establecerán parámetros que constituirán las guías en las cuales se basarán todos los prestadores y, por lo tanto, lo que se dirá es que lo hagan conforme a lo es la buena práctica y el buen sentido de la misma.

Finalmente, aclaró que el artículo 5° del proyecto define qué debe entenderse por oportunidad y señala cuál es el plazo máximo para el otorgamiento de la prestación, el que estará fijado por el régimen. Para hacerlo, el criterio está determinado por los parámetros y criterios clínicos.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue aprobada por unanimidad.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2, fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con el número 3, fue aprobada por unanimidad.

Sometida a votación la indicación signada con el número 4, fue aprobada por unanimidad.

Puesto en votación el artículo con las indicaciones, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 5°.

Para los efectos de esta ley se definen los conceptos de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. Su inciso final dispone que estas garantías serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Diputado Accorsi, al artículo 5°, inciso primero, letra b), para intercalar, entre la palabra “Estándar” y la conjunción “que”, la palabra “técnico”, y

2. Del Ejecutivo, para suprimir el inciso final.

En la discusión sobre la indicación número 1, se señaló por su autor que tiene por objeto dejar claramente establecido el significado de los conceptos estándar y técnico, a fin de garantizar que estos protocolos se encuentran establecidos dentro de determinados estándares que tienen relación con cierta capacidad técnica.

Asimismo, se propuso que las guías diagnósticas puedan ser elaboradas en conjunto con las sociedades científicas. En todo caso, expresó que desea que ellas no sean elaboradas sólo por el Ministerio de Salud, sino que exista participación de otras instancias técnicas en su confección.

Este criterio fue compartido, ya que se estimó que el artículo simplemente define los conceptos de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, los que son bastante claros, por lo que su alusión al estándar técnico se considera pertinente; no así la indicación signada con la letra c), que se refiere a las guías diagnósticas, por no corresponder a esta disposición, sino a otra posterior.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación del Diputado señor Accorsi la estima pertinente, pero cree que ella no debe ser restringida sólo a la letra b), sino que debe corresponder a toda la confección del régimen de garantías en salud. Aclaró que el Ejecutivo está proponiendo una indicación similar al artículo 6°, que regula, precisamente, la elaboración del régimen.

Por otra parte, no estimó que la norma se perfecciona al hacer referencia a lo técnico, cuando el concepto estándar implica una convención o acuerdo respecto de determinada materia. Por lo tanto, lo que se está diciendo es que, en términos de calidad, se tiene que constituir un acuerdo que regirá las características de las prestaciones.

Cerrado el debate, puesta en votación la indicación signada con número 1, se contabilizan cuatro votos a favor, cuatro en contra y dos abstenciones. Repetida la votación, fue rechazada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2, fue aprobada por unanimidad.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 6°.

El inciso primero establece que el Régimen será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del Consejo Consultivo, y deberá ser aprobado por decreto supremo de dicho Ministerio, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

El inciso segundo dispone que corresponderá al Ministerio de Salud, mediante resolución y en el marco de los recursos disponibles, fijar las normas técnicas y médicas de general aplicación que fueren necesarias para la debida ejecución y cumplimiento del Régimen.

El inciso tercero señala que un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico y económico; desarrollo de estudios; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a los aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, los que serán evaluados en la definición de la estructura, contenidos y sus garantías explícitas.

Los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo y Robles formularon indicación al inciso tercero, para agregar, a continuación de la expresión “análisis técnico”, precedida de una coma (,) la palabra “sanitario”; y agregar a continuación de la palabra “estudios” la siguiente frase: “tales como epidemiológicos nacionales y regionales que consideren, al menos, la carga de enfermedades y mortalidad, el análisis de listas de espera y calidad percibida, entre otras materias;”.

En la discusión se fundamentó la indicación en el sentido que ella tiene por objeto precisar el tipo de estudios que debiera establecer el reglamento, poniendo el acento en la variable regional, ya que ella es distinta de la variable epidemiológica nacional.

En otra intervención, se discrepó de la enumeración que se hace en la indicación cuando que alude a las listas de espera, ya que, en tal caso, también deberían considerarse otros factores, como las exclusiones, ya que se está hablando de un régimen de garantías explícitas para todos el sistema de salud del país.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que no debe perderse la perspectiva de que el Régimen de Garantías en Salud es de carácter nacional y, por tanto, debe dar cuenta de esa visión para que a su vez la autoridad sanitaria regional lo adapte a su realidad.

Puestos en votación los tres primeros incisos con la indicación, fueron aprobados por mayoría de votos.

Se presentaron, además, las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo para agregar los siguientes incisos finales:

“El referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; la tabla de compensación de riesgo, considerando a lo menos las variables de sexo y edad; y un índice de siniestralidad. Los referidos cálculos deberán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

Considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y una tabla de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan”.

2.- De los Diputados Accorsi, Aguiló, Ojeda, Robles y Rossi, para agregar, a continuación del inciso tercero, los siguientes incisos cuarto y quinto, nuevos:

“El referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; la tabla de compensación de riesgo, considerando a lo menos las variables de sexo y edad y pobreza. Los referidos cálculos podrán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

Considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y una tabla de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan.”

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declara inadmisible la indicación signada con el número 2.

Puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 7°.

Establece que el Ministerio de Salud elaborará la propuesta del Régimen, que someterá a la opinión del Consejo Consultivo, tomando en consideración la magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura del país; la efectividad de las prestaciones necesarias para su control; la infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país; la eficiencia del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional; el costo asociado a este proceso y su sustentabilidad financiera, así como los valores sociales y culturales involucrados en su definición.

Sin debate, puesto en votación el artículo 7°, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 8°, nuevo.

El Diputado Accorsi, presentó indicación para agregar el siguiente artículo 8°, nuevo:

“Artículo 8º.- Todas las demás acciones de salud, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo que deba prestar el Sistema Nacional de Servicios de Salud y demás organismos, como los establecimientos creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000, del Ministerio de Salud, u otros que hayan celebrado convenios con algún Servicio de Salud, se encuentren asimilados a los mismos o ejecuten por cualquier título acciones de las mencionadas por cualquiera de los organismos referidos, deberán ser financiadas por el Fondo Nacional de Salud de acuerdo con sus costos reales, los que serán definidos anualmente por el Consejo Nacional de Salud.

Del mismo modo, dicho Consejo deberá definir los criterios y parámetros técnicos, sanitarios, médicos y económicos relacionados con la calidad de tales acciones y que deberán observarse respecto de todas ellas.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud), en relación con la indicación, planteó cuestión de admisibilidad, por cuanto ella irroga gastos y se refiere a la administración financiera del Estado, materia de iniciativa exclusiva de S.E, el Presidente de la República.

Por otra parte, explicó que es materialmente imposible valorar cada una de las prestaciones a costo real y que lo que se está debatiendo es la creación de un régimen en el cual, por medio de protocolos, la evidencia, el conocimiento y la experiencia, se pueda ir definiendo que es lo conveniente para ciertos estándares de calidad y así poder valorarlo.

Asimismo, señaló que la experiencia internacional sobre la materia establece que los mecanismos de pago deben ser variados y que ellos deben traducir objetivos distintos. Un mecanismo de pago reconocido y usado en todo el mundo corresponde al pago por resultado o pago por diagnóstico solucionado lo que, de alguna manera, se acerca a lo que se está analizando en el régimen de garantías en salud. Además, existen otros mecanismos de pago en los cuales se hace una transferencia o un compartimento de riesgo entre la seguridad social y quien presta los servicios que corresponde al pago per cápita, por ejemplo. En éste se considera un gran número de acciones y un promedio de financiamiento de las mismas.

Consideró que dejar señalado en la ley la existencia de un solo mecanismo de pago establece una rigidez que puede resultar más negativa que beneficiosa.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación.

Artículo 8°.

Establece que existirá un Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, en adelante el Consejo, con carácter asesor y técnico. Su objetivo será asesorar al Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con la evaluación y revisión de dicho Régimen.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Diputado Accorsi, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 8º.- Habrá un Consejo Nacional de Salud, en adelante el Consejo. Tendrá el carácter de organismo autónomo del Estado.“

2. De los Diputados Cornejo y Robles, para reemplazar la expresión “la evaluación y revisión” por “el análisis, evaluación y revisión.”

En el seno de la Comisión, se expresó como fundamento de la indicación signada con el número 2 que el Régimen de Garantías en Salud es un subconjunto del régimen total de prestaciones que se otorga a todos los beneficiarios del sistema y como subconjunto será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud con la asesoría del Consejo Consultivo. Al desarrollar este régimen, se deberá evaluar la carga de enfermedades y el porcentaje de las mismas que serán consideradas en el régimen.

Para que la participación del Consejo y su función de apoyo sea efectiva y emita una opinión fundada, debe tener la posibilidad de analizar, evaluar y revisar el proyecto de régimen.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación número 1.

Puesta en votación la indicación signada con el número 2, fue aprobada por unanimidad.

Sometido a votación el artículo 8°, fue aprobado por la misma votación.

Artículo 9°.

El inciso primero dispone que el Consejo estará compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía y disciplinas relacionadas.

El inciso segundo establece que los consejeros serán nombrados por el Presidente de la República a propuesta del Ministro de Salud, por un período de seis años, prorrogables por una sola vez y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

El inciso tercero señala que un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro de Salud, coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el reglamento.

1. Los Diputados Accorsi, Bayo, Cornejo, Melero Ojeda, Olivares, Palma y Robles, formularon indicación para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 9°.- El Consejo estará compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas.

Dichos consejeros serán nombrados por el Presidente de la República, de una terna propuesta por el Ministro de Salud, en la forma que señale el reglamento. De ellos, a lo menos, seis serán designados en representación de las siguientes instituciones o entidades:

1. Dos de sociedades científicas del área de la salud.

2. Dos de facultades de medicina de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

3. Dos de facultades de economía o administración de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

Serán designados por el período de tres años, prorrogable por una sola vez, y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

Un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro de Salud, coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el reglamento.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación al artículo 9° sería inadmisible, ya que el Consejo es un órgano que se crea dentro de la estructura del Ministerio de Salud y, por tanto, afecta a la organización del Ministerio.

Sin embargo, hace presente que, no obstante estimar que la indicación es inadmisible, el Ejecutivo acoge la propuesta realizada por los Diputados.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) estimó que no existen problemas de inadmisibilidad, por cuanto este artículo sólo hace referencia a la composición del Consejo y no a su creación, que está contemplada en el artículo 8°.

En la discusión se reafirmó la posición adoptada por el Presidente de la Comisión, discrepando de la opinión del Ministro sobre la eventual inadmisibilidad de la indicación, por cuanto el artículo 62, número 2, de la Constitución se refiere a las funciones o atribuciones de los organismos del Estado y en la indicación sólo se está considerando la composición del Consejo.

Con relación a la indicación que han presentado diversos Diputados, se destacó que ella refleja el acuerdo casi unánime de los integrantes de la Comisión y pretende sólo señalar que, de los nueve integrantes del Consejo, seis de ellos deben representar necesariamente a alguna de las entidades que se señalan.

Además, se propone una limitación en el período de ejercicio del cargo, ya que se establece que serán nombrados por tres años y que su designación podría prorrogarse por otros tres.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 10.

El inciso primero señala que el Consejo, dentro del plazo que al efecto fije el reglamento, conforme a los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y al marco presupuestario definido, emitirá una opinión fundada al Ministro de Salud sobre el Régimen propuesto.

El inciso segundo dispone que, para cumplir con lo dispuesto en el inciso precedente, los Consejeros deberán contar con los estudios y antecedentes técnicos entregados por el Ministerio, el que los hará llegar con, a lo menos, sesenta días de anticipación a la fecha de su convocatoria.

Se presentaron las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo y Robles, para:

a) Sustituir el inciso primero por el siguiente:

“Artículo 10.- El Consejo, dentro del plazo que al efecto fije el reglamento y conforme al Plan Nacional de Salud, emitirá una opinión fundada al Ministro de Salud sobre el Régimen de Garantías en Salud propuesto, la cual será considerada por dicha autoridad en la definición final, debiendo elaborar, para estos efectos, un informe fundado que será remitido a dicho Consejo.”

2. Del Ejecutivo, al inciso segundo, para eliminar la frase final siguiente, sustituyendo la coma (,) por un punto final (.): “el que los hará llegar con a lo menos, sesenta días de anticipación a la fecha de su convocatoria.”

3. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo y Robles, al inciso segundo, para agregar la siguiente frase final, precedida de una coma (,) “sin perjuicio de lo anterior, para el cumplimiento de su función, el Consejo podrá solicitar, a través del Ministro de Salud, otros antecedentes complementarios a los entregados.”

En la discusión respecto a la indicación signada con el número 1, se expresó que, tal como se aprobó con anterioridad, existirá un Plan Nacional de Salud que definirá los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y el marco presupuestario. Al referirse a la existencia de un plan, se está señalando que éste será el organizador del sistema de salud de nuestro país. Este Plan que será desarrollado por el Ministerio constituirá el fundamento del Régimen de Garantías en Salud, por lo que el Consejo debe emitir su opinión sobre la base de ese Plan.

Asimismo, se establece que el Ministerio deberá dar respuesta fundada al Consejo con respecto a las proposiciones que éste haya presentado y que, de todas maneras, si es que necesita más antecedentes que los que el Ministerio le ha proporcionado, se lo faculta para solicitar nuevos estudios, por lo cual se ha presentado una indicación al inciso segundo en este sentido.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) concordó, en términos generales, con la indicación y recordó que presentará una indicación al objeto de precisar que una de las funciones del Ministerio es fijar el Plan Nacional de Salud, con consulta a un órgano que se creará, que es el Consejo Consultivo del Plan.

En el debate se consideró que la indicación es coherente con la proposición anunciada por el Ministro en orden a que se creará un Consejo Consultivo Nacional para la elaboración del Plan Nacional de Salud, por lo que en ese ámbito quedarán radicadas las decisiones sobre políticas y planes. El Consejo del Plan es distinto al que se está creando en esta ley, ya que será un consejo representativo de los diferentes actores de la vida sanitaria nacional.

Se estimó también que la indicación presentada para sustituir el inciso primero podría ser más restrictiva que el texto del proyecto y que ella es acertada al decir que el Consejo debe emitir su opinión conforme a los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y al marco presupuestario lo cual engloba todo, más allá de las proposiciones del Plan, que constituirá la ejecución de los objetivos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que el artículo 2° establece que el Régimen de Garantías en Salud constituirá un instrumento de regulación sanitaria de carácter general y obligatorio, elaborado por el Ministerio de Salud de acuerdo con el Plan Nacional de Salud que estará conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y necesidad de las personas. En esta norma sólo se está repitiendo este mismo concepto y la indicación, por tanto, no restringe la función del Consejo, sino que es absolutamente concordante con dicha disposición.

Por otra parte, en relación con la indicación número 4, expresó que el Ejecutivo considera que el tema de los plazos constituye una materia reglamentaria.

Puesto en votación el artículo con las indicaciones, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 11.

Establece que un reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo y el procedimiento por seguir para la evaluación del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes materias: número mínimo de consejeros necesarios para sesionar y adoptar acuerdos; procedimientos para dar cuenta pública de sus sesiones y de los criterios técnicos, científicos y sanitarios aplicados en su evaluación, y el plazo para evacuar el informe.

Se formuló la siguiente indicación.

Del Ejecutivo, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 11.- Un reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo y el procedimiento por seguir para la evaluación del Régimen de Garantías en Salud, que considerará, a lo menos, las siguientes materias: número mínimo de Consejeros necesarios para sesionar y adoptar acuerdos; procedimientos para recoger opiniones de entidades públicas y privadas; para dar cuenta pública de sus sesiones; de los criterios técnicos, científicos y sanitarios aplicados en su evaluación; y el plazo para recibir los antecedentes técnicos que debe entregar el Ministerio de Salud y para evacuar el informe.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente que esta indicación es coherente con las indicaciones aprobadas al artículo anterior.

Sin más debate, puesta en votación la indicación sustitutiva, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 12.

El inciso primero dispone que el Régimen de Garantías en Salud deberá ser revisado cada tres años, contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo que lo apruebe. No obstante lo anterior, en circunstancias calificadas, el Presidente de la República podrá disponer su revisión antes de cumplirse el plazo indicado, mediante la dictación de un decreto supremo fundado.

El inciso segundo establece que las modificaciones al Régimen deberán entrar en vigencia no antes de sesenta días contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo, sin perjuicio de que, en circunstancias calificadas y fundamentadas en éste, se pueda establecer un plazo inferior de vigencia.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo, Palma y Robles, para agregar, a continuación del vocablo “apruebe”, la siguiente frase: “el que en ningún caso podrá limitar o disminuir los derechos de las personas afectas a esta ley”.

2. De los Diputados, Accorsi, Aguiló, Cornejo y Robles, al inciso segundo, para intercalar, entre las palabras “Régimen” y “deberá”, la siguiente frase: “incorporará progresivamente y en forma incremental los problemas sanitarios priorizados y”

3. De la Diputada Cristi y de los Diputados Forni, Masferrer, Melero y Palma, para agregar el siguiente inciso tercero, nuevo:

“Si al vencimiento del plazo señalado en el inciso primero, no existiere una modificación al Régimen aprobado por ley, se prorrogará la vigencia de éste por tres años.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente sus dudas respecto de la admisibilidad de la indicación signada con el número 2, por considerar que incide en materias de orden financiero.

Añadió que, en todo caso, esta disposición establece la obligación de revisar el Régimen cada tres años, por lo que lleva implícita la idea de revisar las patologías incluidas.

En el debate se discrepó sobre la posible inadmisibilidad de la indicación misma ya que sólo se está aludiendo a un principio del régimen.

Por otra parte, se destacó que el objetivo de la indicación es precisar que, una vez que una determinada patología tiene el carácter de prioritaria, ella debe permanecer en el tiempo y que, si no existen recursos para incorporar otras, se mantendrán las mismas por todo el tiempo que sea necesario. Se agregó que no están propiciando un aumento de recursos, sino que insistiendo en el hecho de que las patologías, desde el momento en que son garantizadas, no pueden dejar de serlo.

En el seno de la Comisión se manifestó, en relación con la indicación para agregar un inciso nuevo, que ella se explica por sí misma.

Se dejó constancia de que un sector de la Comisión era partidario de establecer el Régimen por ley, pero que la indicación respectiva fue rechazada en su oportunidad, optándose por que se fijará mediante decreto. Otra de las indicaciones señala que las modificaciones del Régimen no pueden disminuir los derechos de las personas afectas a esta ley. Por consiguiente, se estimó que el decreto se podrá cambiar las veces que las autoridades de salud estimen necesario, sacando e incorporando nuevas patologías.

Puestas en votación las indicaciones signadas con los números 1 y 2, fueron aprobadas por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 3, fue aprobada por unanimidad.

Sometido a votación el artículo con las indicaciones, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 13.

Establece que el Régimen deberá ser otorgado obligatoriamente a los beneficiarios de la ley N° 18.469 y a los de la ley N° 18.933, por el Fondo Nacional de Salud y por las Instituciones de Salud Previsional, respectivamente.

Se presentaron las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 13.- El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías que contemple el Régimen que regula la presente ley, a sus respectivos beneficiarios.

Para otorgar las prestaciones de salud que contempla dicho Régimen, los prestadores de salud deberán estar acreditados por la autoridad sanitaria y cumplir las normas, los estándares de calidad y las guías técnicas y administrativas que para el Régimen de Garantías en Salud haya definido la autoridad, conforme a la ley y a la reglamentación vigente.

Para tener derecho a las garantías del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 deberán acceder a la Red Asistencial que les corresponda, a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia o emergencia debidamente certificados por un médico cirujano y las demás situaciones que señale el reglamento, caso en el cual los beneficiarios podrán ingresar en cualquier nivel de complejidad. La Red Asistencial estará constituida por el conjunto de prestadores de salud públicos y los privados que, conforme la ley, hayan suscrito convenios para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud.”

2. Del Diputado Accorsi, al artículo 13, para sustituir el punto (.) por una coma (,) y agregar la frase: “como por otras instituciones que la ley señale o cree para estos efectos.”

3. Del Diputado Aguiló, para suprimir el inciso tercero.

Sobre la indicación sustitutiva del Ejecutivo, se hizo presente en el debate que, en general, recoge adecuadamente las observaciones que se habían dado a conocer respecto de la norma contenida en el proyecto. Ello así está consignado en los incisos primero y segundo de la indicación sustitutiva.

Sin embargo, respecto del inciso tercero, se consideró que debe ser rechazado, formulándose indicación en tal sentido, ya que se estimó que no aporta a las definiciones ya establecidas en las disposiciones anteriores, sino que, por el contrario, complica en forma deliberada y genera confusión y desconfianza en los gremios de la salud, los que han visto confirmados sus temores en ese sentido.

En el citado inciso tercero, sólo aplicable a los beneficiarios de la ley N° 18.469, se hace referencia en dos ocasiones a la red asistencial del sector público, sin tener en consideración las normas aprobadas en primer trámite reglamentario por la H. Cámara sobre la organización del sector público y como se conforma la red de este sector. En este inciso, se lo define en forma distinta, ya que se deja en manos del Fondo Nacional de Salud la articulación y la definición de quiénes son efectivamente los miembros de la red.

Por ello, el inciso tercero debe ser rechazado, o bien se debe reemplazar su redacción, para señalar claramente que los beneficiarios de la ley N° 18.469 deben entender por red pública aquella definida en el decreto ley N° 2.763.

Por otra parte, fundamentando la indicación signada con el número 2, se expresó que ella se mantiene, ya que en el tema de la competitividad que se desea otorgar para tener acceso a este sistema solo se cuenta actualmente con dos instituciones, el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional. Otras instituciones podrían ser las mutuales, pero al respecto no existe ninguna referencia. Por esta razón, de aprobarse dicha indicación, se abre la posibilidad para que otras entidades se puedan incorporar como prestadores al sistema.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) fundamentó la indicación del Ejecutivo señalando que ella tiene por objeto aclarar una serie de temas que han estado presentes en el debate de este y otros proyectos. Así es como se precisa que el Régimen de Garantías en Salud es de carácter obligatorio tanto para los beneficiarios del Fonasa como para los de las Isapres, por lo que no existirá ninguna posibilidad de discriminar entre los distintos beneficiarios para otorgarles estos beneficios y los derechos sociales en salud.

Asimismo, hizo hincapié en el hecho de que, para el Estado, es indispensable y fundamental definir las condiciones en que las personas van a acceder a las prestaciones que darán forma al Régimen de Garantías en Salud, el cual no se puede otorgar en un marco en que no exista definición respecto de ciertas normas estándares tanto desde el punto de vista técnico como del administrativo. En esta disposición se pone fin al debate en términos de si es o no posible el escenario de libre elección dado que lo que el Estado requiere resguardar son las condiciones en las cuales este Régimen es posible otorgarlo con garantías de cobertura y de equidad, ya que lo que se desea salvaguardar, son las condiciones en las cuales se podrá acceder a este Régimen y el Estado otorgarlo. No tiene por objetivo restringir o que los usuarios pierdan derechos o beneficios, sino que lo que interesa es precisar en qué condiciones deben darse las garantías para que esta norma pueda ser factible y viable.

Acotó que desea ser muy claro en señalar que no es contrario a que existan distintas formas de organización, sino que sólo se están definiendo las condiciones que hagan posible que el Régimen sea otorgado. Ello es factible en un sistema regulado, el cual no es antagónico per se con la organización que cada uno decida darse. Recalcó que esta disposición no es perjudicial para ningún grupo profesional o sector, sino que sólo responde a la necesidad de otorgar efectivamente los beneficios y los derechos que establece esta ley a todos los beneficiarios, ya sean del Fonasa o de las Isapres.

Sobre la norma del inciso segundo señala que ella es de aplicación general, ya que se refiere a todos los usuarios del sistema de salud chileno, tanto público como privado.

Por otra parte, destacó que el inciso tercero es sólo aplicable a los beneficiarios del sistema público de salud, esto es, del Fonasa, ya que el acceso debe hacerse a través de la atención primaria de salud, de los servicios de urgencia. Regula, además, un tema que no está considerado en el proyecto de ley sobre autoridad sanitaria y gestión que sólo contiene la definición de red asistencial de cada servicio de salud tal como se establece en el artículo 16 bis de ese proyecto.

Por tanto, se está regulando ahí solamente la red territorial; pero, en materia de Régimen de Garantías en Salud, existen temas que exceden al territorio de los servicios de salud y tienen relación con la interacción de las distintas redes asistenciales y con facultades que la ley otorga con una limitación del 10% para la celebración de convenios entre el Fonasa y prestadores privados. Además, está todo el sistema de libre elección, que deberá ser perfeccionado y adaptado, pero bajo ningún aspecto suprimido.

Respecto de si el inciso tercero afecta la libre elección, precisó que el objeto de la indicación no es afectar la libertad de elegir, sino regular el acceso, ya que la obligatoriedad no es posible concebirla y otorgar el Régimen sin que existan determinadas condiciones. Hizo presente que no será posible otorgar el Régimen de Garantías si no se contempla el marco regulatorio adecuado.

Asimismo, reiteró que esta norma no suprime la libertad de elección. Pero esa elección debe hacerse dentro de los prestadores que cumplan con las condiciones de protocolos, estándares y normas que la hagan viable.

Agregó que el Régimen de Garantías está pensado para darlo con cobertura universal. En la medida en que existan costos desconocidos, sin protocolos ni normas, es imposible obligar a que se cumpla con un mandato, si no existen los medios para hacerlo. Por ello, debe ser la autoridad la que debe definir al prestador. Insistió en que el otorgamiento del Régimen y la regulación son indisolubles, sobre todo en lo que dice relación con la acreditación de los prestadores, protocolos con costo conocidos, calidad de la prestación, etcétera.

En el debate, se solicitó dejar expresa constancia en que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deben dar cumplimiento obligatorio a las garantías, en la parte que les compete, ya que ellos no son los responsables de dar las garantías porque en ese concepto es muy importante dejar claramente señalado que el responsable de otorgar las Garantías, en este caso, es el sistema público o el privado, con sus respectivas y correspondientes instituciones que actúen e interactúen en el sistema.

Por lo tanto, se consideró importante que quede claramente establecido que la intención del legislador es que el Fonasa y las Isapres deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías que contemple el Régimen, en relación con sus propias funciones, que están claras en las respectivas leyes por las que se rigen. Se insistió en que la responsabilidad no recae sobre estas entidades, sino en el sistema de salud en su conjunto, por lo que el Ministerio de Salud, el Fonasa y todas las instituciones afines que están relacionadas son las que deben otorgar, en lo que les corresponde, las prestaciones del Régimen.

Por otra parte, con relación a la norma del inciso segundo, se estimó importante dejar establecido, sin lugar a dudas, que los prestadores deben estar acreditados, ya sean personas jurídicas o naturales, así como la forma en que deben hacerlo. Con ello, se está otorgando a la autoridad sanitaria la posibilidad real de que se cumplan determinados criterios de acreditación por parte de los prestadores para que puedan otorgar el Régimen de Garantías.

En ese sentido, se consideró factible que, al establecerse la opción de acreditar, se esté posibilitando la acreditación de especialidades, capacidades o experticias especiales para otorgar determinadas prestaciones en el plan de garantías, con lo cual se podrá homogeneizar y estandarizar el criterio desde el punto de los prestadores. Ello implicará una revisión de la forma en que actúan los prestadores.

Por otra parte, cuando se habla del cumplimiento de las normas, se está estableciendo un imperativo respecto de ellas, definido por el Ministerio el que se debe cumplir en términos de calidad y de acceso. En todo caso, todo lo relacionado con los estándares de calidad y las guías técnicas y administrativas, que constituyen elementos dinámicos en el corto plazo, no debe quedar en la ley, sino en el ámbito reglamentario

Sobre el inciso tercero, se expresó que el sistema de salud chileno actúa de la forma que precisamente se establece en este inciso, ya que, en el sector público, para acceder a una determinada prestación, se debe hacer por la atención primaria o por la de urgencia; pero también se ingresa por interconsulta de un especialista. Al respecto, se desea saber si se mantendrá ésta última manera de ingreso.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) respondió que los derechos que se otorgan al ciudadano tienen una contraparte, que es la posibilidad de reclamar si no recibe la prestación en la forma que está garantizada, así como el que está obligado a dar la prestación tiene que poseer la capacidad para otorgarla, y para ello debe existir una acreditación.

Reconoció que las normas sobre guías técnicas y administrativas, así como los protocolos, son dinámicas; pero no lo es la obligación de que deban existir. Acotó que lo que está señalando la norma es que deben existir este tipo de guías y protocolos, porque, si no los hay, es imposible que se cumpla con el Régimen de Garantía de costo-efectivo, razonable y de acuerdo con los recursos de que el país dispone.

En el seno de la Comisión se insistió en que, respecto del inciso tercero, existen dos problemas que son entre sí contradictorios. El primero es el de la libre elección para acceder a las garantías y el segundo es cómo se le otorga mediante este inciso esta facultad –contraviniendo todo lo dispuesto en el decreto ley N° 2.763, de 1979- al Fondo Nacional de Salud para que articule una red distinta de la red territorial de todos los servicios de salud del país. Porque aquí se está creando una red nada más que para conceder las garantías en salud, la que podría estar compuesta incluso por particulares y por instituciones públicas, lo cual constituye claramente la privatización de la salud pública.

Respecto del primer punto, se recalcó que la cuestión es qué pasa cuando un usuario compra un bono y solicita atención con un médico que tiene convenio con el Fonasa. Si requiere atención quirúrgica, ¿tendrá o no derecho por medio de ese camino a las mismas garantías.

Se insistió en que la cobertura financiera debe darse en el marco de la modalidad institucional, en razón de los recursos. En este caso, para que exista modalidad institucional, no debería considerarse la cobertura financiera; pero, como el Régimen de Garantías considera la cobertura financiera, ella debe darse en el sistema público, sin que exista posibilidad de que participen prestadores privados con los cuales el Fonasa celebre convenios.

Se estimó que no existe concordancia con lo dicho en relación con que el Fondo Nacional de Salud, por ser el pagador, es la institución que otorga las garantías ya que para eso existe una red pública de salud. Considerar que es el Fonasa el que otorga las garantías es, derechamente, convertirlo en un seguro público de salud, igual que las Isapres. Se insistió en que el que tiene que dar las garantías es el sector público, ya que ahí está la red estatal por lo que debe existir un mecanismo eficiente, claro y categórico para otorgar estas garantías. Otra cosa es propiciar privatizaciones encubiertas las que se rechazan en forma tajante.

En otra intervención se consideró que con esta indicación se está consagrando derechamente el sistema de HMO, uno público y otro privado. En todo caso, se hizo presente que esta materia no debe quedar en la ley, sino que debe ser objeto de reglamento. Es ahí donde se deben establecer claramente las bases para que se regule el Régimen de Garantías definido por la autoridad y se establezcan los prestadores y la forma de acreditarlos.

Se destacó que este sistema no sólo conlleva un control de costos, sino que también produce efectos en la libertad de elección de los usuarios. Los beneficiarios del Fonasa actualmente pueden elegir por atenderse en el sistema de libre elección o en la modalidad institucional e incluso en esta última deben pagar un determinado porcentaje de la prestación a pesar de que son cotizantes del Fondo y sus cotizaciones financian el 46 por ciento del presupuesto de salud.

En definitiva, se consideró que el inciso tercero atenta contra la libertad de las personas y es contrario al derecho adquirido.

En el debate se manifestó también que este proyecto sólo regula el Régimen de Garantías en Salud y no modifica el sistema de salud chileno, por lo que es necesario destacar que se está restringiendo la libre elección sólo respecto del otorgamiento del Régimen de Garantías. Se acotó que, al establecerse garantías de oportunidad, calidad y de protección financiera, obviamente se deben considerar determinadas condiciones para acceder a ellas. El que no quiera usar esas condiciones, no entra al Régimen. Tiene la libertad de hacerlo; pero, si quiere usar de la libertad, no puede pretender hacerlo a costa de los demás, sino que a su propia costa.

Por otra parte, se señaló que no se puede estar en contra de la salud administrada por razones ideológicas ya que puede ser la solución a los problemas de gestión de la salud pública que, según todos los estudios, tiene precisamente problemas de administración de los recursos y de costos.

Cerrado el debate, previamente a la votación, se acordó proceder a la votación de los incisos primero y segundo en forma separada del tercero.

Puesta en votación la indicación sustitutiva, salvo el inciso tercero, fue aprobada por mayoría de votos.

Sometido a votación el inciso tercero, fue aprobado por la misma votación, rechazándose, por tanto, la indicación para suprimirlo.

Se hizo presente la existencia otras indicaciones a este mismo artículo, las que fueron presentadas para modificar la indicación del Ejecutivo. Sobre las mismas, se hizo presente la improcedencia y, conforme a ello, la indicación número 2 fue desechada.

Artículo 14, nuevo.

Se presentaron las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo, para intercalar, a continuación del artículo 13, el siguiente artículo 14, nuevo,

“Artículo 14.- El Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional de Salud, para asegurar que éste otorgue el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a él que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud.

Este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios a que hace referencia el inciso precedente.

Las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo, se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud.” ;

2. De los Diputados Accorsi, Ojeda, Olivares y Robles, para intercalar el siguiente artículo 14, nuevo:

“Artículo 14.- El Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional, para asegurar que éste financie el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a dicho Fondo que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud o cuyas cotizaciones no cubran, para sí o sus cargas, las necesidades del Régimen de Garantías en Salud.

Este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios a que hace referencia el inciso precedente.

Las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo, se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud.”

El representante del Ejecutivo hizo hincapié en que la forma de otorgar el aporte fiscal no afecta el derecho de los indigentes ni de ningún beneficiario, ni de los cotizantes de bajos ingresos que estén afiliados al Fonasa, ni menos afecta los derechos exigibles por parte de los beneficiarios de las Isapres, ni afecta al monto del financiamiento que la ley de Presupuestos conceda cada año al Fonasa para que pueda dar cumplimiento a estas obligaciones, ni tiene relación con la operación del Fondo de Compensación Solidario.

Agregó que la regla del aporte fiscal lo que hace es dar una señal de empoderamiento donde el indigente, por no cotizar en el Fonasa, tiene los mismos derechos que los cotizantes. Eso se trata de reforzar con esta regla de aporte fiscal asociado al indigente. Pero es algo simbólico, porque la ley establece que las garantías del Régimen son exigibles por todos los beneficiarios del Fonasa, sean indigentes o cotizantes. Con aporte fiscal o sin él, los beneficiarios tienen el derecho a exigir el otorgamiento de las garantías.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) fundamentó la indicación en el sentido de que es necesario establecer normas respecto de la situación de los afiliados al Fonasa que son indigentes, ya que, para los que cotizan, sus fondos son administrados por el Fonasa de manera colectiva y solidaria, por lo que comparten los riesgos. Con esa cotización se financia todo requerimiento de atención de salud tanto para el titular como para sus cargas dentro del Régimen de Garantías.

Ello no sucede cuando se trata de afiliados indigentes por lo que se ha estimado necesario dejar establecido en la ley que el Estado asume la obligación respecto de estas personas, a fin de que tengan la posibilidad de recibir el régimen sin ningún distingo respecto de los que efectivamente cotizan. Considera que esta norma es clave para evitar que existan ciudadanos de primera y de segunda clase.

Destacó que la filosofía rectora del proyecto es igualar a los ciudadanos en un derecho esencial, que es consustancial a la dignidad de las personas, por lo que se establece un estándar de equidad único para todos, sin ninguna diferencia.

Agregó que, de no aprobarse esta norma, se tendrían personas con o acceso o sin él a los beneficios del Régimen, y eso no es compatible con los valores que inspiran la reforma.

En el debate habido se consideró que, cuando se establece por ley que solo el Estado realizará el aporte fiscal a las personas que estén en indigencia o que carezcan de recursos y que estén legalmente eximidas de cotizar, se está introduciendo un elemento muy complejo desde el punto de vista del financiamiento del Régimen, para una cantidad muy importante de personas que, teniendo recursos y cotizando legalmente para salud, no cuentan con capacidad económica suficiente para hacer el aporte equivalente al valor de la prima universal.

Así es como, en el caso de una persona que, por ejemplo, gana $150.000, mensuales y cotiza el 7% para salud, el monto de la cotización será de 10.500 pesos mensuales y anualmente sumará $121.500. Si esa persona es casada y tiene tres cargas legales, con la cantidad cotizada no le alcanzará a cubrir la prima universal para su grupo familiar y tendrá que pagar una cantidad adicional a su cotización legal para poder acceder al Régimen de Garantías.

Se enfatizó en esto resulta discriminatorio con relación al sistema actual, ya que ello podría implicar que una persona se quedará sin ningún recurso para aquellas patologías que no son Auge por falta de financiamiento. Por lo anterior, es importante aclarar esta situación, ya que si el Estado sólo realizará un aporte cuando la persona sea indigente o carezca de recursos, quedará sin protección de salud quien no tenga recursos o no tenga capacidad de pago, en circunstancias que hoy ese ciudadano recibe una atención del Estado por la cual tiene que efectuar un copago del 10% del valor de la prestación y recibe todas las prestaciones, con un costo total inferior al que tendría que pagar si se aprueba esta ley y, en especial, esta disposición en los términos propuestos.

Asimismo, se aclaró que esta norma no se refiere al total del aporte fiscal, sino que sólo al correspondiente a las personas indigentes o que carezcan de recursos y que no estén obligadas a cotizar, ya que no puede existir ninguna persona que, por no tener recursos, no tenga garantizado su Régimen, igual que cualquier ciudadano.

Por otra parte, se expresó que ninguna disposición de esta ley establece que se deba pagar o cotizar más del 7%, y la prima sólo constituye un referente para ajustar riesgos; no es otra cosa. Por lo tanto, las personas que están en el Fonasa y que cotizan el porcentaje legal no van a tener obstáculos para recibir el Régimen, aun cuando el monto de su cotización sea insuficiente.

En el seno de la Comisión se insistió en que la respuesta del Ministro a las inquietudes planteadas en el debate no son satisfactorias, especialmente porque no se ha dicho de dónde saldrán los recursos para financiar el déficit. En el caso de que la respuesta sea que el financiamiento se hará con recursos de las cotizaciones de los afiliados al Fonasa y que en eso se basa la solidaridad, ella es muy precaria para financiar un proyecto de esta naturaleza, como sería que los que efectivamente ganan más y que estén en los quintiles de más altos ingresos sean los que efectivamente puedan solidarizar con los que tienen menos recursos.

El representante del Ministerio de Hacienda señaló, respecto a la consulta sobre la situación de las familias cuya cotización no alcance para cubrir la prima universal de todo el grupo familiar y que, de no pagar la diferencia, no tendrían acceso al Régimen de Garantías ni al resto de las prestaciones de salud que garantiza el sistema de salud pública, que se debe tener presente que la prima universal constituye sólo una compensación que va a existir para cubrir las diferencias de costo esperado entre Fonasa y las Isapres a través del Fondo Solidario y no tiene relación con el derecho a recibir las prestaciones del Régimen de Garantías ni las otras prestaciones contempladas en la ley N° 18.469.

En esta ley, todas las personas tienen garantizado el acceso al Plan Auge, que corresponde a un determinado nivel de garantías para 56 patologías en forma independiente de la cotización. El gran cambio que se contempla en términos de equidad es que se establece un nivel estandarizado de protección para todos, independientemente de la cotización. Es aquí donde se nota claramente la diferencia entre la prima universal y la obligación del cotizante. Así es como la familia está obligada a cotizar el 7% de su ingreso y, en el caso de los indigentes, para el Auge el Estado hará un aporte directo, que será equivalente a la prima universal y al resto del aporte fiscal para este mismo grupo. Respecto de las otras prestaciones, lo seguirá haciendo el Estado, pero no a través de este Fondo Solidario, sino que mediante otros mecanismos.

Destacó que existe un nivel de equidad garantizado para todos, independientemente de la cotización, y que la solidaridad va a llevar necesariamente a que exista una redistribución de las cotizaciones al interior del Fonasa, situación que ocurre actualmente en dicho Fondo. Pero ahí se está olvidando el hecho de que más del 50% del presupuesto de salud es financiado por aporte fiscal proveniente de ingresos generales de la nación y no por cotizaciones, donde obviamente existe un componente de redistribución.

En el debate se expresó que se entiende que, por medio de este artículo, el Estado asegura al indigente el aporte para cubrir el valor de la prima universal; pero los representantes del Ejecutivo no aclaran por qué no se establece también para aquellos cotizantes que no alcancen a cubrir el valor de la prima universal. Hay que decir claramente que el aporte del Estado será para todos los que carezcan de recursos incluso para aquellos que contando con medios económicos, éstos no les alcancen para cubrir el valor de la prima universal.

Se puso énfasis en que los jubilados están obligados a cotizar para salud y su aporte representa una suma cercana a los 105 mil millones de pesos al año por concepto del 7% para salud. Obviamente, estas personas no están en condiciones de hacer el aporte. Por ello, se consultó en qué situación quedarán estos beneficiarios.

Además, se precisó que existen dos obligaciones distintas. Una es la que dice que el Fonasa debe garantizar a todos sus beneficiarios el Régimen de Garantías en Salud, independientemente del monto de su cotización y de si ésta le alcanza o no para cubrir la prima universal. La segunda obligación dice relación con el monto que debe aportar el Fonasa al Fondo Solidario por el número de beneficiarios que tenga. Este aporte provendrá de los recursos que obtenga de las cotizaciones y del aporte fiscal, que no es sólo aquel que será entregado por los indigentes, sino que también existe un adicional, que es el actual. Eso lo seguirá percibiendo, por cuanto responde a una obligación del Estado.

Se hizo presente, además, que esta disposición no tiene ninguna relación con el Fondo de Compensación, que es enteramente distinto ya que lo único que dicho Fondo hace es compensar, a lo menos, el riesgo de determinadas personas, como las mujeres en edad fértil y los adultos mayores, en razón de que tienen asociados riesgos más altos, de forma tal que los de menor riesgo los compensen sin que las mujeres y los ancianos paguen más que el resto.

Se añadió que otra situación distinta es que el Ejecutivo insista en señalar que cuenta con más recursos fiscales para cubrir no sólo a los indigentes, sino también a aquellas personas que tienen bajos ingresos. Por eso, es necesario aclarar en esta ley que, si ello es así, por qué no se lo deja claramente establecido y por qué se insiste en señalar que sólo es para cubrir el gasto de la persona indigente.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que esta materia, explicada ampliamente el representante del Ministerio de Hacienda, indica los objetivos de la indicación del Ejecutivo.

Por otra parte, planteó la inadmisibilidad de la indicación signada con el número 2, de los parlamentarios, con objetivos similares a la propuesta por el Ejecutivo, pero que amplía su ámbito de aplicación, por cuanto establece que se otorgará el financiamiento para aquellos a quienes la cotización no alcance a cubrir el costo del plan Auge, lo cual constituye una materia de iniciativa del Ejecutivo.

En el debate, se hizo presente que la indicación sólo tiene por objeto aclarar y no modificar el tenor y alcance de la norma propuesta por el Ejecutivo, ya que establece que los recursos que aportará el Estado al Fondo Nacional de Salud serán los suficientes para cubrir las necesidades del Régimen de Garantías en Salud de aquellas personas carentes de recursos y exentas de cotizar o de aquellas personas a quienes, teniendo recursos, estos no les alcanzan para cubrir el costo del Auge, ya sea para ellas o para sus cargas.

Es decir, lo que va a aportar el Presupuesto nacional es para todas las personas que necesiten un financiamiento adicional para costear el mínimo del valor del Auge respecto de ellas. Esto constituye una mera precisión y, desde ese punto de vista, no puede ser inadmisible. Se insistió en que, si se hace esa precisión, lo que el Gobierno quiere decir con su indicación anterior es que en verdad la norma tiene un alcance limitado

La indicación de los Diputado es más clara. Es decir, todas las personas que no tienen ingresos suficientes o carecen de ellos van a recibir un aporte vía Fonasa desde el Presupuesto nacional.

Se agregó que, si esa no es la intención del Ejecutivo y, por lo tanto, no constituye una mera aclaración o reafirmación de un derecho, sería bueno que el Ejecutivo lo dijera ya que así se entendería que la indicación presentada por los parlamentarios sería inadmisible.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) aclaró que se ya se encuentra aprobada una disposición que señala que el Fondo Nacional de Salud está obligado a otorgar atención a todos sus beneficiarios, sin ningún tipo de distinción, a todos por igual, incluidos los que no cotizan. Por lo tanto, esta disposición nueva sólo tiene un valor en cuanto reafirma los derechos de los indigentes, que hoy tienen la percepción de que ellos carecen de protección social en salud. En definitiva, lo único que se pretende es señalar que los indigentes igualmente tendrán derecho al Régimen de Garantías en Salud, ya que el Estado realizará los aportes correspondientes por ellos.

Cerrado el debate, el señor Cornejo, don Patricio (Presidente) declaró inadmisible la indicación número 2.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo signada con el número 1, fue rechazada por mayoría de votos.

Artículo 14, nuevo.

La Diputada Cristi y los Diputados Bayo, Forni, Masferrer, Melero y Palma, formularon indicación para incorporar el siguiente artículo 14, nuevo,

“Artículo 14.- Cada vez que un beneficiario del Fondo Nacional de Salud requiera una prestación que forme parte del Régimen de Garantías en Salud, recibirá un documento emitido por aquél en que constará la prestación solicitada, el monto del copago que corresponda hacer al beneficiario y el plazo dentro del cual aquélla le deberá ser otorgada en la Red Nacional del Sistema Público conforme a lo establecido en el Régimen.

Del otorgamiento efectivo de la prestación se dejará constancia en el documento señalado en el inciso anterior, con expresa indicación del día, hora y establecimiento en que se otorgó. De igual manera y con las mimas indicaciones, se dejará constancia de la solicitud formulada por el beneficiario para recibir la prestación y del hecho de que ella haya sido denegada por el establecimiento, con expreso señalamiento de la razón de la negativa.

En caso de que el plazo indicado en el inciso primero expire sin que la respectiva prestación haya sido otorgada, no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley N° 18.469, y requerirla.

Para acceder a la prestación conforme a lo señalado en el inciso anterior, el beneficiario entregará al profesional o establecimiento de salud el documento recibido del Fondo, en el que deberá constar la negativa del otorgamiento, conforme a lo dispuesto en el inciso segundo, y sólo realizará el copago que corresponda conforme a lo indicado en el documento recibido del Fondo.

Si el copago que deba realizar el beneficiario, de acuerdo con lo indicado en el inciso precedente, fuese inferior al que correspondería hacer, conforme al convenio celebrado entre el profesional o establecimiento de salud respectivo y el Fondo Nacional de Salud, la diferencia será de cargo de éste, y deberá ser enterada al profesional o establecimiento de salud ante la sola presentación del documento, el que tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de título ejecutivo en contra del Fondo Nacional de Salud.”

La Diputada Cristi fundamentó la indicación en el sentido de que es necesario asegurar el cumplimiento de las garantías, ya que ellas no sólo deben estar expresadas en la ley, sino que también deben existir los medios para exigir su cumplimiento. Ello se concreta en el compromiso del Estado de que la persona efectivamente reciba la prestación. Se propone que se emita un documento en el cual se establezcan claramente cuál es la prestación y los costos de la atención, así como, en el evento de que no reciba la prestación, se den a conocer las causas de la negativa.

En definitiva, la indicación viene a reforzar el cumplimiento de las garantías y lo que puede hacer la persona cuando no reciba la prestación garantizada.

El Diputado señor Melero, coautor de la iniciativa, manifestó que el inciso final, es inadmisible, por lo que lo retira.

Asimismo, expresó que la indicación tiene por fundamento evitar que el Estado se vea enfrentado a una gran cantidad de demandas judiciales por eventual incumplimiento de las garantías y, por otra parte, se desea relevar la obligación del Estado respecto del cumplimiento de las mismas en forma expedita y sin mayores dilaciones, ya que eso constituye la esencia del Auge, Acceso Universal de Garantías Explícitas.

Lo que se propone es un mecanismo mediante el cual, a todo evento, la persona, vencido el plazo en el que se le dijo que iba a ser atendida, tenga la oportunidad de recibir la prestación, ya sea en el sector público o en el privado en aquellos establecimientos que tengan convenio con el Fonasa.

El señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación.

Artículo 14.

El inciso primero establece que el Fondo Nacional de Salud podrá otorgar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 otras prestaciones o beneficios complementarios que proporcionen mayores niveles de calidad, oportunidad y protección financiera, que los contemplados en el Régimen de Garantías en Salud.

El inciso segundo señala que también las Instituciones de Salud Previsional podrán ofrecer a sus beneficiarios planes complementarios al Régimen de Garantías en Salud vigente, de conformidad a lo dispuesto en la letra a) del artículo 33 de la ley N° 18.933, y que los planes deberán especificar los beneficios complementarios ofrecidos y el precio adicional de éstos en caso de que corresponda.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo, para suprimirlo.

2. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Letelier, don Felipe, y Robles:

a) Al inciso primero, para sustituir la palabra “otorgar” por “financiar” y para agregar, al final y antes del punto (.), la siguiente frase: “sin perjuicio de las que debe financiar de acuerdo con la ley N° 18.469”

b) Al inciso segundo, para intercalar, a continuación de las palabras “Salud vigente” y antes de la coma (,), la frase “y las otras prestaciones a que tienen derecho”.

3. Del Diputado Accorsi, al artículo 14, para agregar los siguientes incisos tercero y cuarto, nuevos:

“Los beneficios complementarios que otorguen el Fondo Nacional de Salud y los planes complementarios que ofrezcan las Instituciones de Salud Previsional, deberán comprender el otorgamiento de las prestaciones contenidas en al arancel del Fondo Nacional de Salud a que se refiere el artículo 28 de la ley 18.469.”

“Asimismo, los beneficios complementarios que otorguen el Fondo Nacional de Salud y los planes complementarios que ofrezcan las Instituciones de Salud Previsional, deberán estar diferenciados en prestadores y en prestaciones de salud de la misma naturaleza.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) fundamentó la supresión del artículo en razón de que esta disposición introduce un factor de complejidad en el sistema, por cuanto lo que se está haciendo es legislar sobre el Régimen de Garantías en Salud y no sobre los otros regímenes consagrados en otras leyes, por lo que su supresión constituye un elemento de perfeccionamiento de la iniciativa.

Puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue aprobada por mayoría de votos.

Las indicaciones signadas con los números 2 y 3 fueron desechadas.

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Los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo y Robles, formularon indicación para sustituir el Título II por el siguiente:

“TÍTULO II

DE LA DEFENSA DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS EN SALUD

Párrafo 1°

De la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud

“Artículo 15.- Créase la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud, en adelante “la Defensoría”, organismo fundamentalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Justicia.

Corresponderá a la Defensoría cautelar los derechos de las personas en salud, establecidos en las leyes relacionadas con el ámbito de la salud, especialmente la ley N° 18.469, la ley N° 18.933, la presente norma y leyes que se dicten y que digan relación con la salud de las personas.”

“Artículo 16.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Defensor de Derechos en Salud, será el Jefe Superior del organismo, y tendrá la representación judicial y extrajudicial del mismo.”

“Artículo 17.- Serán funciones específicas de la Defensoría, entre otras:

1. Recibir los reclamos que interpongan las personas que se estimen amenazadas, perturbadas o privadas del legítimo ejercicio de algún derecho consagrado en las leyes citadas en el artículo 15 precedente.

2. Conocer, tramitar y resolver las reclamaciones mencionadas en el numeral anterior, conforme al procedimiento contemplado en el Estatuto Orgánico de la Defensoría.

3. Especialmente deberá conocer, tramitar y resolver las reclamaciones de las personas concernientes al acceso, a la oportunidad, a la calidad y a la garantía de financiamiento de las prestaciones en salud; así como al trato y a la información recibida con ocasión de una atención en salud.

4. Mantener un registro actualizado de todas las normas legales que contemplen los derechos de las personas en salud, así como un registro jurisprudencial de carácter judicial y administrativo, que se refiere a pronunciamientos que incidan o digan relación con los derechos de las personas en salud.

5. Difundir periódicamente información pública en relación con los derechos en salud, así como la doctrina creada en las resoluciones de las reclamaciones de dicho organismo.

6. Informar periódicamente a los organismos de salud públicos y privados, así como a las asociaciones gremiales de personas relacionadas con salud, de las normas y doctrina relativas a los derechos de las personas en salud.

7. Requerir, de oficio, los antecedentes que estime necesarios, en el ámbito de su competencia, y sin perjuicio de la sujeción a la ley N° 19.628, a cualquier entidad y persona que preste atenciones en salud, las financie o actúe como prestador, indiferentemente de su calidad o condición jurídica.

8. Dictar resoluciones de cumplimiento obligatorio en relación con los reclamos conocidos, tramitados y resueltos por este organismo, cualquiera que sea la autoridad pública, órgano, persona natural o empresa afectada.

9. Toda otra que señalen las leyes.

Las resoluciones de la Defensoría en el ámbito de los reclamos tendrán por objeto hacer cumplir los derechos de las personas en salud en forma obligatoria.”

“Artículo 18. Toda persona beneficiaria de las leyes N° 18.469, N° 18.933, de esta ley y de cualquiera otra que se dicte que cree derechos para las personas en salud, o que modifique, o que complemente los existentes, podrá recurrir ante la Defensoría frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de las diferentes instituciones o personas que actúan en salud, sean seguros privados, Fondo Nacional de Salud, prestadores públicos o privados u otros relacionados, con el objeto de que tal institución proceda, en un trámite breve y sumario, a investigar los antecedentes y resolver tal reclamo, haciendo cumplir obligatoriamente lo resuelto y, en su caso, restablecer los derechos del reclamante.”

“Artículo 19. Tanto la organización de la Defensoría como su planta de personal, el régimen remuneracional de sus directivos y subalternos así como sus atribuciones, facultades, funciones y obligaciones serán reguladas y precisadas en su Estatuto Orgánico.”

“Artículo 20.- En ningún caso, la interposición de un reclamo ante la Defensoría limita el o los derechos de los beneficiarios de salud a ejercer las acciones judiciales, de cualquier naturaleza, o administrativas que les reconoce el ordenamiento jurídico.”

- Para eliminar los artículos 21, 22 y 23.

- Al epígrafe del Párrafo 2°, para intercalar, entre la expresión “de la ley” y el guarismo “18.933, el guarismo y conjunción “18.469 y”.

- Para intercalar el siguiente artículo 21, nuevo:

“Artículo 21.- Corresponderá a la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud fiscalizar y controlar al Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se financie a los beneficiarios de la ley N° 18.469.”

- Para sustituir el artículo 1° transitorio por el siguiente :

“Artículo 1°.- Facúltase al Presidente de la República, por el plazo de un año, contado desde la publicación de la presente ley, para dictar y regular, mediante un decreto con fuerza de ley, expedido por el Ministro de Justicia, el que también deberá ser suscrito por el Ministro de Hacienda, el Estatuto Orgánico de la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud, creada en la presente ley.

El Presidente de la República, en el ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1. Responsabilidad del Jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2. Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán comprender criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3. Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4. Régimen de administración aplicable a todos los trabajadores del organismo, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5. Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán considerar, en todo caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6. Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose en todo caso a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7. Mecanismos de adquisición y administración de bienes y servicios.

8. Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9. Regular el procedimiento de reclamos, la tramitación y resolución de éstos, así como el cumplimiento obligatorio de las resoluciones, pudiendo establecer multas, desde 0,5 a 100 unidades de fomento en caso de incumplimiento, y, asimismo, duplicarlas en caso de resistencia a cumplir lo resuelto; así también, regular los recursos en contra de las medidas de multa ante la Corte de Apelaciones respectiva.”

Los Diputados Bayo, Hidalgo y Palma, presentaron indicación para sustituir el Título II por el siguiente:

“TITULO II

DE LA FISCALIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

“Artículo 15.- Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Corresponderá a la Superintendencia la supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la ley 18.933, en el cumplimiento del acceso universal con garantías explícitas a la salud y la ley de derechos y deberes de las personas en salud. Todo esto, bajo el marco de los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y recursos de que disponga el país.”

“Artículo 16.- Un funcionario, nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.”

“Artículo 17.- Serán funciones específicas de la Superintendencia, entre otras:

1.- Registrar a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos que señalen las leyes correspondientes.

2.- Interpretar administrativamente, en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

3.- Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establecen las leyes y aquellas que emanen de los contratos de salud.

4.- Velar por que las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

5.- Impartir instrucciones de carácter general a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud, para que publiquen en los medios y con la periodicidad que la Superintendencia señale, información suficiente y oportuna de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones deberán efectuarse, a lo menos, una vez al año.

6.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.

En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia.

7.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

8.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, y sus contratos con los afiliados.”

“Artículo 18.- Toda persona beneficiaria de las leyes N°18.469 y N°18.933 podrá recurrir ante la Superintendencia frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional que, a su juicio, le provoque privación, perturbación o amenaza de los derechos consagrados en las leyes pertinentes. El Superintendente actuará como árbitro sin ulterior recurso, sin perjuicio de que los beneficiarios puedan optar por recurrir a la Justicia Ordinaria.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar por que se respeten la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento; la confidencialidad o reserva de todo lo escuchado o visto en el proceso, y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general aplicación, el procedimiento por seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo presentado, deberá citar al afectado y a un representante del Fondo Nacional de Salud o Institución de Salud Previsional a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto, obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitan para seguir conociendo de la causa.

De todo lo obrado en la audiencia se levantará acta, la que, luego de ser leída por los asistentes, será firmada por ellos y por el Superintendente. En caso de existir acuerdo sobre todos o algunos de los puntos sometidos a la decisión del Superintendente, el acta consignará las especificaciones del arreglo, teniendo ésta el carácter de sentencia definitiva respecto del acuerdo.”

“Artículo 19.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud, Instituciones de Salud Previsional, o de terceros, y requerir de ellos o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes, sea del Fondo Nacional de Salud o de terceros, cuyo conocimiento estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.”

“Artículo 20.- La Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud o al Director correspondiente a Instituciones de Salud Previsional, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de una multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales, podrá ser reiterada una vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.”

“Artículo 21.- En lo referente a las sanciones establecidas en la ley, aquellas que contengan la obligación de devolver sumas de dinero, así como las sanciones de pago de multa, constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes, o haya transcurrido el plazo para interponerlos.”

“Artículo 22.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.”

“Artículo 23.- Resuelto por la Superintendencia el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella dentro del plazo de quince días hábiles, contado desde la notificación de la medida, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, u ordenen la devolución de sumas dinero, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva.

El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación, prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellas personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales.”

El Diputado señor Cornejo, don Patricio (Presidente) declaró inadmisible ambas indicaciones, por incidir en materias de iniciativa exclusiva de S.E. el Presidente de la República.

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El Diputado señor Aguiló reconoció que los parlamentarios carecen de iniciativa en estas materias, pero hace constar que la proposición fue puesta en conocimiento del Ministerio hace algún tiempo, por lo que solicita al Ministro que tenga a bien informar si existe alguna posibilidad de que ella sea patrocinada por el Ejecutivo.

Estimó que, como ha transcurrido el tiempo suficiente para tomar una decisión, se ha optado por no patrocinarla y, por tanto, mantener la proposición de crear la Superintendencia de Garantías en Salud, tal como aparece en el Título II, Párrafo 1°, con lo cual se desechan las observaciones planteadas por los parlamentarios.

Anunció su voto en contra de todo este Título, en razón de que estima inconveniente tener dos organismos fiscalizadores distintos, la Superintendencia de Garantías en Salud, por una parte, y la Superintendencia de Isapres, por la otra. Asimismo, considera que debe rechazar la creación de este organismo, porque existe una discrepancia grande entre el diagnóstico del problema y la solución del mismo.

Agregó que existe, por parte de la ciudadanía, la sensación de indefensión respecto del cumplimiento de sus derechos en salud. Las Superintendencias que existen en nuestro país en materia de servicios tienen como función primordial la de regular los mercados prestadores. Estima que, en materia de salud, debe existir un organismo que se aboque a la defensa de los derechos de los usuarios. En vista de ello, se ha propuesto la creación de la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud, para que todos los usuarios, públicos o privados, cuenten con una instancia a la cual acudir en caso de que esos derechos sean infringidos.

El Diputado señor Bayo señaló que la existencia de un régimen único de garantías para todos los usuarios, sean éstos del sector público o del privado, es incompatible con la existencia de dos organismos fiscalizadores, que pueden aplicar criterios distintos para la solución de un mismo problema.

Por esa razón, junto a otros parlamentarios, ha presentado una indicación que tiene por objeto crear un nuevo sistema de fiscalización de la salud. Insta a los representantes del Ejecutivo a analizar y estudiar ambas proposiciones. Anuncia su voto en contra del Título II.

El Diputado señor Accorsi opinó que, si se aprobara la creación de la Superintendencia de Garantías en Salud, lo único que se estará haciendo es consagrar un elemento más de discriminación, por cuanto se estará garantizando más a unos que a otros, por lo que insta a los representantes del Ejecutivo y a los parlamentarios a reflexionar en cómo consagrar la equidad en materia de fiscalización y de protección de los usuarios en la misma forma. Anuncia su voto en contra del Título II.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que el rol de una Superintendencia es hacer cumplir la ley. En la iniciativa en tramitación se están consagrando derechos sociales en salud, por lo que resulta de toda lógica que exista un organismo que fiscalice su cumplimiento.

Hizo presente que sobre el tema no existe consenso y que las indicaciones presentadas dan cuenta de posiciones absolutamente contrapuestas, por lo que el Ejecutivo ha optado por mantener la proposición contenida en el proyecto, es decir, la de crear una Superintendencia de Garantías en Salud. En todo caso, hizo constar que está disponible para estudiar y analizar alguna proposición que suscite mayor acuerdo y que tenga por objeto cumplir con las finalidades perseguidas, que es la existencia de igualdad de normas y de capacidad de fiscalización para que los derechos de las personas en salud sean respetados por igual tanto en el sector público como en el privado.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) señaló que comparte la posición del Diputado Aguiló, en el sentido de que las Superintendencias tienen una función clara en cuanto a que deben regular y controlar el mercado. Desde ese punto de vista, le parece claro también que el sistema público de salud no constituye un mercado y, por tanto, no debe quedar bajo la supervisión de una superintendencia. Por eso, también ha suscrito la propuesta de crear una Defensoría que no solamente se haría cargo del tema del cumplimiento de las garantías en salud respecto de aquellas personas que tengan que hacer presente que alguna de ellas no ha sido atendida. También, de una u otra manera, se debería incorporar a aquellas personas que están siendo tratadas por patologías que no están consideradas en el Plan Auge. Incluso, debería tener facultades para hacerse cargo de las normas que contemplará la ley de Deberes y Derechos de las Personas en Salud.

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TÍTULO II

DE LA FISCALIZACIÓN DEL RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD

Párrafo 1°

De la Superintendencia de Garantías en Salud

“Artículo 15.- Créase la Superintendencia de Garantías en Salud, en adelante “la Superintendencia”, organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar y controlar al Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se otorgue a los beneficiarios de la ley Nº 18.469.

Artículo 16.- Un funcionario, nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.

Artículo 17.- Serán funciones específicas de la Superintendencia, entre otras:

1.- Interpretar administrativamente, en lo relativo al Régimen de Garantías en Salud, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen al Fondo Nacional de Salud; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

2.- Velar por que el Fondo Nacional de Salud cumpla con las leyes y reglamentos que lo rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, en todos los aspectos que digan relación con el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

3.- Resolver, en los términos a que se refiere el artículo 21, los reclamos que presenten los beneficiarios de la ley Nº 18.469 en contra del Fondo Nacional de Salud en relación con el Régimen de Garantías en Salud.

4.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan dar cumplimiento al Régimen de Garantías en Salud.

5.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

6.- Efectuar publicaciones informativas acerca de los beneficios que contempla el Régimen de Garantías en Salud, así como las medidas adoptadas respecto del Fondo Nacional de Salud para velar por el correcto funcionamiento de dicho Régimen.

7.- Imponer las sanciones que establezca la ley.

8.- Ordenar al Fondo Nacional de Salud la devolución de lo pagado en exceso por el beneficiario en el otorgamiento de prestaciones, conforme lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud.

9.- Las demás que le señalen las leyes

Artículo 18.- Las órdenes que contengan la obligación de devolver sumas de dinero, así como las sanciones de pago de multa, constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes, o haya transcurrido el plazo para interponerlos.

Artículo 19.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Artículo 20.- Resuelto por la Superintendencia el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella dentro del plazo de quince días hábiles, contado desde la notificación de la medida, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, u ordenen la devolución de sumas de dinero, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva. El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación, prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellas personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlas a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales.

Artículo 21.- Toda persona beneficiaria de la ley N° 18.469 podrá recurrir ante la Superintendencia frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de Fondo Nacional de Salud que, a su juicio, le provoque privación, perturbación o amenaza de los derechos consagrados en el Régimen de Garantías en Salud. El Superintendente actuará como árbitro arbitrador sin ulterior recurso, sin perjuicio de que los beneficiarios puedan optar por recurrir a la Justicia Ordinaria.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar por que se respeten la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento; la confidencialidad o reserva de todo lo escuchado o visto en el proceso, y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general aplicación, el procedimiento por seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo presentado, deberá citar al afectado y a un representante de Fondo Nacional de Salud a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto, obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitan para seguir conociendo de la causa.

De todo lo obrado en la audiencia se levantará acta, la que, luego de ser leída por los asistentes, será firmada por ellos y por el Superintendente. En caso de existir acuerdo sobre todos o algunos de los puntos sometidos a la decisión del Superintendente, el acta consignará las especificaciones del arreglo, teniendo ésta el carácter de sentencia definitiva respecto del acuerdo.

Artículo 22.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud o de terceros, y requerir de ellos o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes, sea del Fondo Nacional de Salud o de terceros, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

Artículo 23.- Será facultad de la Superintendencia instruir sumarios administrativos al personal del Fondo Nacional de Salud, en lo referente al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan el Director de dicho organismo y la Contraloría General de la República.

Asimismo, la Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada un vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) solicita que se vote este título en forma global y no por artículos.

Se acoge la proposición del Ministro de Salud.

Sin debate, puestas en votación, todas las disposiciones del párrafo 1° del Título II fueron rechazadas por mayoría de votos.

Para los fines a que haya lugar, se hace constar que, además, se habían presentado las siguientes indicaciones, que se dieron por desechadas.

a) Del Diputado Accorsi, al artículo 15, inciso segundo, para reemplazar el punto (.) por una coma (,) y agregar la frase: "y a los prestadores en el cumplimiento de la ley de derechos y deberes de las personas en salud".

b) Del Diputado Accorsi, al artículo 17, N° 2, para agregar los siguientes párrafos segundo, tercero y cuarto:

"Asimismo, fiscalizar que el Fondo Nacional de Salud no pueda impedir, restringir o entorpecer el derecho de sus afiliados y beneficiarios a la libre elección del establecimiento en que serán atendidos y, dentro de éste, del profesional que deba atenderlos y el derecho de los prestadores a inscribirse libremente en el Rol de Prestadores del Fondo que otorgarán las prestaciones del régimen de garantías de salud y los beneficios complementarios que proporcionen mayores niveles de calidad, oportunidad y protección financiera, que los contemplados en el Régimen de Garantías en Salud.

"Más aun, fiscalizar las relaciones entre el Fondo Nacional de Salud y los prestadores, cautelando el derecho de éstos a desarrollar su actividad como prestador en la medida en que se encuentren acreditados por la autoridad respectiva.

"Por último, fiscalizar que el Fondo Nacional de Salud no ejecute hechos o celebre actos o convenciones que tiendan a impedir, restringir o entorpecer la libre competencia entre los prestadores."

c) Del Ejecutivo, al artículo 17, para reemplazar, en el numeral 3, la expresión “artículo 21”, por la siguiente: “artículo 22”.

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Párrafo 2°

De la Fiscalización del Régimen de Garantías en Salud a los Beneficiarios de la ley Nº 18.933.

Artículo 24.- El control y fiscalización del Régimen de Garantías en Salud que se otorga a los beneficiarios de la ley N° 18.933, corresponderá a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

Asimismo, por la unanimidad de los Diputados presentes, fue rechazado el artículo 24 del Párrafo II, y del Título 2°.

Artículo 25, que pasa a ser 14.

Introduce diversas modificaciones en la ley N° 18.469.

N° 1, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para intercalar el siguiente número 1, nuevo:

1.- Sustitúyese la letra b) del artículo 5º por la siguiente:

"b) Los trabajadores independientes, coticen o no para un régimen legal de previsión;".

El Diputado señor Cornejo (Presidente) señaló que la indicación tiene por objeto establecer que los trabajadores independientes podrán acceder a los beneficios de la ley N° 18.469, ya que actualmente no tienen la posibilidad de cotizar sólo para salud ni ser beneficiarios del Fondo Nacional de Salud.

Sin discusión, puesta en votación la indicación fue aprobada por mayoría de votos.

N° 2, nuevo.

El Ejecutivo presentó indicación para agregar el siguiente número 2, nuevo.

2.- Agrégase, a continuación del artículo 7°, el siguiente artículo 7° bis, nuevo:

“Artículo 7° bis.-. Tratándose de trabajadores independientes, estarán obligados a cotizar para salud, de acuerdo con las siguientes normas;

1.- Deberán efectuar una cotización por un porcentaje igual al definido para las cotizaciones de salud en el artículo 92 del decreto ley N° 3.500, de 1980, con el límite señalado en el artículo 16 del referido cuerpo legal.

2- La cotización mensual a que se refiere el número 1 se calculará aplicando el porcentaje señalado al promedio de los ingresos del trabajo definidos en el número 2 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta, de los tres meses precedentes.

3- Esta cotización se entenderá comprendida dentro de las excepciones que contempla el número 1 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta.

4. La cotización para salud deberá ser enterada directamente por el trabajador independiente en el Fondo Nacional de Salud, o en una Institución de Salud Previsional, según corresponda.

Sin perjuicio de las facultades que el decreto ley Nº 2.763, de 1979, le confiere al Fondo Nacional de Salud para recaudar las cotizaciones de salud, la Tesorería General de la República podrá retener de la devolución de impuestos a la renta que le correspondiese anualmente al trabajador independiente a que se refiere este artículo, los montos que correspondan a la cotización para salud y que no haya enterado, total o parcialmente.

Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República deberán ser girados por dicho organismo a favor del Fondo Nacional de Salud, conforme a los procedimientos y plazos que fije el reglamento.

Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada, subsistirá la obligación del cotizante por el saldo insoluto."

Sin discusión, puesta en votación la indicación, fue aprobada por la unanimidad de los Diputados presentes.

N° 1 , que pasa a ser 3.

Introduce las siguientes modificaciones en el artículo 8º:

a) Sustituye, al final de la letra b), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Reemplaza, en la letra c), el punto final (.) por la expresión "; y".

c) Agrega, a continuación de la letra c), la siguiente letra d), nueva:

"d) Las prestaciones comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, en la forma y condiciones que dicho Régimen establezca."

Sin debate, puesto en votación el numeral, fue aprobado por la unanimidad de los Diputados presentes.

N° 2, que pasa a ser 4.

Modifica el artículo 11, en los siguientes términos:

a) Sustituye el inciso primero por el siguiente:

"Las prestaciones comprendidas en el Régimen se otorgarán por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, de 2000, del Ministerio de Salud, y los Establecimientos Municipales de Atención Primaria de Salud, sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud."

b) Reemplaza, en el inciso segundo, las palabras "los Servicios de Salud" por "dichos organismos".

c) Suprime el inciso cuarto, pasando el actual inciso quinto a ser cuarto.

Se formularon las siguientes indicaciones.

1) De los Diputados Accorsi, Aguiló y Robles, a la letra a) que sustituye el inciso primero, para suprimir la frase “sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud."

2) Del Ejecutivo, para sustituir la letra c) por la siguiente:

“c) Sustitúyese, en el inciso cuarto, la expresión “Los beneficiarios”, con que se inicia el inciso, por lo siguiente: “Sin perjuicio de las normas de acceso que determine el Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios”.

3) De los Diputados Accorsi, Aguiló y Robles, a la letra c) para rechazarla.

En el debate se señaló que la indicación signada con el número 1) tiene por objeto precisar el contenido de la norma.

Puesta en votación la letra a) con la indicación signada con el número 1), fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la letra b), fue aprobada por mayoría de votos.

Respecto de la indicación signada con la letra 3), el doctor Artaza (Ministro de Salud) precisó que se mantiene la disposición vigente, con la sola precisión de que deben existir normas de acceso para las prestaciones contempladas en el Régimen de Garantías, lo cual es propio del sistema público de salud de derivación y de contraderivación.

Se precisó en la discusión por los autores de la indicación, que desean mantener la norma actual aun cuando no esté completamente vigente, que es la garantía que establece la ley en cuanto a que en los hospitales públicos las personas tienen derecho a elegir.

La indicación fue presentada al texto del proyecto que proponía la supresión del inciso cuarto, que establece la libertad de elección en el sistema público de salud tanto del establecimiento como del profesional.

El Ejecutivo formuló una indicación por la cual mantiene el inciso original, con la precisión de que existirán normas especiales de acceso para el Régimen de Garantías.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) expresó que las normas de acceso serán determinadas en definitiva por el Consejo del Régimen de Garantías en Salud. Solicita mayor precisión por parte del Ministro de Salud en relación con estas normas de acceso.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) manifestó que, para determinadas patologías, deberá necesariamente existir un sistema de normas que determinen cuál será el establecimiento que deberá otorgar la prestación, todo ello dentro del sistema de derivación y contraderivación. Precisó que se deberá considerar que no todos los establecimientos estarán en condiciones de otorgar la prestación, como, por ejemplo, un transplante hepático o una cirugía cardiovascular.

Puesta en votación la indicación signada con el número 2, fue rechazada por mayoría votos.

Sometida a votación la letra c) del proyecto, fue rechazada por la unanimidad de los Diputados presentes.

Consecuentemente, se da por aprobada la indicación signada con el número 3.

N° 3, que pasa a ser 5.

Sustituye, en el inciso tercero del artículo 13, la frase "Estas prestaciones" por la oración: "Sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud, estas prestaciones".

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

N° 6, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para intercalar, a continuación del numeral 3, que ha pasado a ser 5, el siguiente numeral 6, nuevo:

"6.- Intercálase, en el inciso primero del artículo 18, a continuación de la palabra "independientes", seguida por una coma (,), la frase "que estén afectos a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones".

Los Diputados Accorsi, Aguiló y Robles presentaron indicación para rechazarlo.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) precisó que esta norma establece que, en el caso de los independientes, que ya están incorporados en los beneficios correspondientes al Régimen de Garantías en Salud, no regirán las normas sobre subsidio por incapacidad laboral. Fundamenta la indicación en el hecho de que estas personas no realizan cotizaciones previsionales, por lo que es razonable señalar que los independientes que coticen sólo para salud y no lo estén haciendo con fines previsionales tengan el incentivo para hacerlo y puedan tener derecho a los beneficios del subsidio por incapacidad laboral.

En la discusión se fundamentó la indicación para rechazar la proposición del Ejecutivo en que la licencia médica constituye un acto médico y parte del tratamiento de una enfermedad. Se insistió en que la licencia médica no se concibe como un mero reposo, sino que constituye una decisión del médico y es parte del tratamiento para el mejoramiento de la salud y, como tal, constituye un derecho de las personas tener reposo cuando el facultativo estima que su enfermedad lo amerita.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) precisó que esta norma es aplicable sólo a los trabajadores independientes, los cuales tienen un régimen laboral absolutamente distinto de los dependientes, ya que no requieren necesariamente justificar la inasistencia a su trabajo.

Por otra parte, expresó que nadie está poniendo en duda ni cuestionando la licencia médica propiamente tal, sino que sólo se está diciendo que los trabajadores independientes tendrán derecho a la atención de salud, la cual actualmente no poseen. Este derecho no tiene relación con el subsidio de incapacidad laboral, que es propio de los trabajadores dependientes.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres), dando respuesta a una consulta, precisó que en el sistema privado de salud los independientes que están afiliados a una Isapre no tienen derecho a licencia médica y, por ende, tampoco a los beneficios del subsidio por incapacidad laboral. Hace constar que sobre el tema existe una jurisprudencia uniforme de la Superintendencia de Seguridad Social.

Se insistió por los autores de la indicación en que esta disposición sería discriminatoria, ya que no se otorgan a todos los beneficiarios los mismos beneficios. De aprobarse esta norma se está perjudicando a una gran cantidad de personas, como los microempresarios que no tendrán derecho a licencia médica ni a subsidio de incapacidad.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación del Ejecutivo, fue aprobada por mayoría de votos.

Consecuentemente, la indicación de los Diputado Accorsi, Aguiló y Robles se dio por rechazada.

N° 7, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para agregar el siguiente numeral 7, nuevo:

7.- Intercálase, en el artículo 19, entre las palabras "trabajadoras" y "tendrán" la siguiente oración "que estén afectas a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones."

Los Diputados Accorsi, Aguiló y Robles, presentaron indicación para rechazarla.

En el debate, se expresó que esta disposición se aplicará a las trabajadoras embarazadas o con hijo menor de un año, y que, al negarse este beneficio por el cual ellas están pagando el siete por ciento se estará cometiendo una injusticia. Asimismo, se hizo presente que en este caso no cabe cuestionar las licencias.

Se insistió en que, de aprobarse esta indicación se mantiene la lógica de consagrar una nueva discriminación, ya que determinados beneficios como las licencias médicas y los subsidios maternales, sólo serán para algunas mujeres.

Se añadió que donde existe una diferencia que es realmente indignante es en el pago de los subsidios por maternidad, ya que en el caso de las afiliadas al Fondo Nacional de Salud y a las Isapres, los paga el Fonasa. Se estimó que, si no se corrige esa discriminación, ante esa arbitrariedad e injusticia todas las demás son mínimas, desde el punto de vista de los recursos involucrados.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación del Ejecutivo, fue aprobada por mayoría de votos.

N° 4, que pasa a ser 8.

Modifica el artículo 25, en los siguientes términos:

a) Sustituye, en el inciso primero, la frase "el decreto con fuerza de ley N° 3, de 1981, del Ministerio de Salud" por la siguiente: "la ley N° 18.933".

b) Reemplaza el inciso segundo por el siguiente:

"Dichas Instituciones estarán obligadas a otorgar, como mínimo, el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las demás prestaciones y beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados y de los que se establecen en la ley N° 18.933."

c) Deroga el inciso tercero.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo, para sustituir la letra b) por la siguiente:

b) Reemplázase el inciso segundo por el siguiente:

"Dichas Instituciones estarán obligadas a otorgar, como mínimo, el Régimen de Garantías en Salud y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección, sin perjuicio de las demás prestaciones y beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados y de los que se establecen en la ley N° 18.933."

2.- De los Diputado Accorsi, Aguiló y Robles, para modificar la letra b) de la indicación del Ejecutivo, en el sentido de sustituir la palabra “otorgar” por “financiar”.

Sin debate, puesta en votación la letra a), fue aprobada por unanimidad.

En el debate se señaló que la indicación signada con el número 1 es coherente con las observaciones que se han realizado en orden a que el obligado a otorgar las prestaciones del Régimen de Garantías en Salud es el Estado, a través del Ministerio de Salud y de sus instituciones, y que el Fondo Nacional sólo tiene funciones financieras en el ámbito del sistema público de salud.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que esta norma es aplicable a las Instituciones de Salud Previsional y que hace referencia a la obligación de otorgar o dar cumplimiento a las prestaciones del Régimen y no alude al tema del traspaso de fondos, sino que dice relación con las condiciones para el acceso, oportunidad y calidad, siendo, por tanto, más amplia que el solo traspaso de recursos.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) señaló que, efectivamente, esta norma dice relación sólo con las Isapres y que la mención que se hace del Fondo Nacional de Salud es para establecer que va a existir una cobertura financiera para las prestaciones establecidas en el arancel Fonasa, de conformidad a la ley N° 18.469.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2, fue rechazada, por mayoría de votos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud), en relación con la indicación formulada por algunos Diputados para rechazar la supresión del inciso tercero, expresó que dicho inciso ha perdido vigencia, por cuanto los contratos de salud serán indefinidos. En todo caso, precisó que, de mantenerse la disposición, no tendrá ninguna aplicación.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) expresó que el legislador de la ley N° 18.469 estableció la posibilidad de que aquellas personas que estaban en una Institución de Salud Previsional retornaran automáticamente al Régimen de Prestaciones de la ley antes citada, es decir, al Fonasa, cuando terminara el contrato celebrado con una Institución de Salud Previsional, a menos que optaran por afiliarse a otra Isapre.

Puesta en votación la letra c), fue aprobada por unanimidad.

N° 5, que pasa a ser 9.

Agrega, en el artículo 28, a continuación de la expresión "se indican", la siguiente frase, precedida por una coma (,): "sin perjuicio de las normas específicas que al respecto establezca el Régimen de Garantías en Salud.", pasando el punto seguido (.) a ser punto aparte (.) y el párrafo final a ser inciso segundo, nuevo.

Sin debate, puesto en votación el numeral, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 26, que pasa a ser 15.

Modifica la ley N° 18.933.

N° 1.

Modifica el artículo 2°, en los siguientes términos:

a) Sustituye, al final de la letra g), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Reemplaza, en la letra h), el punto final (.) por un punto y coma (;).

c) Agrega, a continuación de la letra h), las siguientes letras i) y j), nuevas:

"i) La expresión "plan convenido" o "plan" incluye el Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.

j) La expresión "prestadores" corresponde a cualquier persona natural, establecimiento o institución cuya actividad esté relacionada con la atención de salud, tales como: consulta, consultorio, hospital, clínica, centro médico, centro de diagnóstico terapéutico, centro de referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza, incluyendo ambulancias y otros vehículos adaptados para atención extrahospitalaria."

El Ejecutivo formuló indicación para sustituir, en el numeral 1, la letra i) que se agrega, por la siguiente:

"i) La expresión "plan convenido" o "plan" incluye el Régimen de Garantías en Salud y los demás beneficios obligatorios definidos en el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33."

Sin debate, puestas en votación las letras a) y b) de este número, fueron aprobadas por mayoría de votos.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con el número 1, fue aprobada por mayoría de votos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que varias de las definiciones contenidas en una proposición del Diputado Accorsi son interesantes y podrían ser consideradas. No obstante ello, hace presente que, al establecer una determinada definición, se entra en el ámbito de las funciones del Ministerio de Salud. En el caso del rol de prestadores, se establece que corresponde a la lista de prestadores. A juicio del Ejecutivo, es más propio referirse a la lista de prestadores acreditados para el efecto de otorgar prestaciones. Por tanto, hace constar la disposición del Ejecutivo de analizar la proposición y hacer la indicación correspondiente en el lugar pertinente.

Puesta en votación la letra c) que incorpora una nueva letra j), fue rechazada por unanimidad.

N° 2.

Modifica el artículo 3°, en la siguiente forma:

a) Intercala, en el numeral 9), a continuación del párrafo primero, el siguiente párrafo segundo, nuevo, pasando el actual a ser tercero:

"La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios a que se refiere el inciso segundo de la letra a bis) del artículo 33, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a las obligaciones que establece la presente ley y aquellas que emanan de los contratos de salud previsional respectivos."

b) Agrega, a continuación del numeral 13), el siguiente numerando 14, nuevo:

"14) Requerir, de los prestadores a que se refiere la letra a bis) del artículo 33, la información que acredite el cumplimiento de las normas sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos."

Se formularon las siguientes indicaciones:

1.- Del Diputado señor Accorsi, para agregar la siguiente letra a), nueva:

“a) Agrégase, en el numeral 3, a continuación del párrafo segundo, los siguientes párrafos nuevos.

"Asimismo, fiscalizar que las Instituciones de Salud Previsional no puedan impedir, restringir o entorpecer el derecho de sus afiliados y beneficiarios a la libre elección del establecimiento en que serán atendidos y, dentro de éste, del profesional que deba atenderlos y el derecho de los prestadores a inscribirse libremente en los Roles de Prestadores de las Instituciones de Salud Previsional que otorgarán las prestaciones de salud asociadas a las enfermedades y condiciones de salud del régimen de garantías en salud y las prestaciones o beneficios complementarios a éste.

Más aun, fiscalizar las relaciones entre las Instituciones de Salud Previsional y los prestadores, cautelando el derecho de éstos a desarrollar su actividad como prestador en la medida en que se encuentren acreditados por la autoridad respectiva."

2. Del Diputado Accorsi, para agregar el siguiente número 15, nuevo.

“15) Por último, fiscalizar que las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) no ejecuten hechos o celebren actos o convenciones que tiendan a impedir, restringir o entorpecer la libre competencia entre los prestadores."

En el debate, se solicitó al Presidente un pronunciamiento sobre la admisibilidad de la indicación signada con el número 1.

El Presidente expresó que, en los términos en que está formulada la indicación, como una función de la Superintendencia, sería inadmisible.

En todo caso, señaló que el sentido de la indicación es establecer la libertad de elección y la de adscripción por parte de los prestadores al sistema de Isapres. Cree que, si se propone como un principio general en la ley, sería admisible. Solicita al autor de la indicación que la reformule.

El Diputado señor Accorsi manifestó que uno de los problemas más serios que existe, desde el punto de vista de la libertad de trabajo, es precisamente el papel que tienen hoy las Instituciones de Salud Previsional en cuanto a la determinación y limitación de quienes son los prestadores que integran el rol y que ello tiene directa relación con la fijación de aranceles.

Considera que, si existe la garantía constitucional de libertad de trabajo e igualdad ante la ley, en el caso de un profesional de cualquier área de la salud que acredite estar en posesión de un título y cumplir con las exigencias que hace la Isapre, no hay ninguna razón para rechazarlo o excluirlo, ya que está acreditado y posee la calidad requerida.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) reconoció que esta materia deberá ser discutida en algún momento y que hay que buscar una solución para resolverla. Sin embargo, hizo presente que en estos momentos se está analizando otro tema y que no es posible abordar materias que, aun cuando estén relacionadas, no forman parte del debate propiamente tal, como es la fiscalización. En esta materia, no puede considerarse de ninguna manera el asunto a que alude la indicación.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) procedió a declarar inadmisibles las indicaciones signadas con los números 1 y 2, por incidir en materias propias de iniciativa exclusiva de S.E. el Presidente de la República.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) expresó que la letra a), que intercala un párrafo segundo nuevo en el número 9 del artículo 3°, tiene por objeto establecer que la Superintendencia deberá fiscalizar no sólo a las Isapres, que serán las responsables del otorgamiento de las garantías de acceso, oportunidad, calidad y de protección financiera sino que también que exista claridad respecto de los convenios que estas entidades realicen con los prestadores que estimen pertinentes, toda vez que los convenios son los que van a permitir dar la tranquilidad a los afiliados y a la propia autoridad respecto del cumplimiento de las garantías que se establecen.

Esta propuesta que está referida a la regulación de convenios, responde a lo solicitado por la Comisión de Salud y refrendado en su oportunidad por la H. Cámara de Diputados respecto de la integración vertical, en donde se recomendó introducir nuevas facultades para regular este tipo de convenios.

Cerrado el debate y puesta en votación la letra a), fue aprobada por unanimidad.

Con igual votación se aprobó, sin debate, la letra b) de este número.

N° 3, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para intercalar, a continuación del numeral 2, el siguiente numeral 3, nuevo.

"3.- Agrégase, a continuación del artículo 31, el siguiente artículo 31 bis, nuevo:

"Artículo 31 bis.- Los trabajadores independientes que hayan optado por afiliarse a una Institución de Salud Previsional dejarán de pertenecer al Fondo Nacional de Salud.

Sin perjuicio del precio pactado con la Institución, estos trabajadores estarán obligados a cotizar para salud, de acuerdo con las siguientes reglas:

1.- Deberán efectuar una cotización por un porcentaje igual al definido para las cotizaciones de salud en el artículo 92 del decreto ley 3.500, de 1980, con el límite máximo señalado en el artículo 16 del referido cuerpo legal.

2.- La cotización mensual a que se refiere el número 1 se calculará aplicando el porcentaje señalado al promedio de los ingresos del trabajo definidos en el número 2 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta, de los tres meses precedentes.

3.- Esta cotización se entenderá comprendida dentro de las excepciones que contempla el número 1 del artículo 42 de la Ley sobre Impuesto a la Renta.

Estos afiliados tendrán derecho a los subsidios por incapacidad laboral o de maternidad, sólo en caso de que estén afectos a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones.

Sin perjuicio de las facultades de las Instituciones de Salud Previsional para recaudar las cotizaciones de salud, la Tesorería General de la República podrá retener, de la devolución de impuestos a la renta que le correspondiese anualmente al trabajador independiente a que se refiere este artículo, los montos que correspondan a la cotización legal para salud y que no haya enterado, total o parcialmente.

Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República deberán ser girados por dicho organismo a favor de la Isapre en que se encuentre afiliado, conforme a los procedimientos y plazos que fije el reglamento.

Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada, subsistirá la obligación del cotizante por el saldo insoluto, sin perjuicio de las facultades de las Instituciones de Salud Previsional señaladas en el artículo 31."

El doctor Artaza (Ministro de Salud) fundamentó la indicación en que ella tiene por objeto hacer equivalente la norma aprobada en el caso de los independientes que puedan afiliarse al Fondo Nacional de Salud, a la que rija para los que deseen afiliarse a una Isapre.

En el debate se señaló que en esta norma se alude a las rentas de los trabajadores independientes y que, aparentemente, no se está haciendo referencia a las rentas del capital. Se consultó si existe alguna razón para su exclusión.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) expresó que las razones para su exclusión radican en motivos de orden práctico, ya que perseguir las rentas del capital es un tema complejo, sobre todo cuando se debe buscar una renta promedio. Además, se ha tenido en cuenta que el grupo de personas a las cuales se desea beneficiar con una norma como esta es bastante pequeño, por lo que no se estimó conveniente, en esta oportunidad, considerarla. No obstante, hizo presente que el tema podría ser contemplado en lo futuro.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo para agregar un número 3, nuevo, fue aprobada por mayoría de votos.

N° 3, que pasa a ser 4.

Modifica el artículo 33, en los siguientes aspectos:

a) Reemplaza la letra a) por la siguiente:

"a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis, si se hubiere pactado, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán."

b) Intercala, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

"a bis) La individualización de los prestadores contemplados en cualquier forma en el contrato, con indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de ellos y de los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las instituciones y los prestadores relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios bajo la modalidad a que se refiere el inciso anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia."

c) Sustituye la letra c) por la siguiente:

"c) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato."

d) Modifica la letra d) del siguiente modo:

i) Sustituye, en el párrafo primero, la primera oración que termina con la palabra "anuales", por la siguiente: "Precio del Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario acordado en conformidad a lo dispuesto en la letra a) de este artículo; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 38."

ii) Intercala, en el párrafo segundo, a continuación de la frase "las Instituciones de Salud Previsional podrán vender planes", la palabra: "complementarios".

e) Sustituye, en las letras e), f) y g), la expresión "artículo 33 bis" por "artículo 33 ter", todas las veces que allí aparece.

f) Reemplaza, en el inciso tercero, la oración que sigue a continuación del punto seguido (.) por la siguiente: “El precio del plan deberá pactarse en unidades de fomento o en moneda de curso legal en el país; tratándose de los contratos que se celebren con arreglo al artículo 39, el precio también podrá expresarse en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. Del Ejecutivo, para reemplazar el numeral 3, que ha pasado a ser 4, por el siguiente:

"4.- En el artículo 33:

a) Reemplázase la letra a) por la siguiente:

"a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud y a los demás beneficios obligatorios definidos en el artículo 33 bis, si se hubiere pactado, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán."

b) Intercálase, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

"a bis) La individualización de los prestadores contemplados en cualquier forma en el contrato, con indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de ellos y de los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las instituciones y los prestadores relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios bajo la modalidad a que se refiere el inciso anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia, la que deberá informar, a través de los medios que estime pertinentes, acerca de las principales características de tales convenios y de los correspondientes prestadores."

c) Sustituye, en el párrafo primero de la letra d), la primera oración que termina con la palabra "anuales", por la siguiente: "Precio del Régimen de Garantías en Salud y de los demás beneficios obligatorios a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario acordado en conformidad a lo dispuesto en la letra a) de este artículo; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar dentro del plazo de seis meses contado desde la publicación del decreto que revise el Régimen de Prioridades Sanitarias."

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que las modificaciones propuestas en este numeral tienen por objeto definir características e información en relación con los contratos y beneficios obligatorios que deben otorgar las Isapres a sus beneficiarios. En lo que dice relación con el plan complementario, señala que en el artículo 33 bis) anterior está definido, por lo que considera redundante definirlo nuevamente, concepto que contiene la indicación de los parlamentarios.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) agregó que la legislación vigente para el sistema de Isapres sólo contiene, a manera de referencia, que los contratos de salud deberán tener como tal el arancel actual de libre elección del Fondo Nacional de Salud, con lo cual se deja abierta la posibilidad de que algunas prestaciones puedan quedar excluidas. Eso es lo que da origen a los planes sin cobertura de parto, por ejemplo. Lo que pretende la modificación y la indicación propuesta es establecer un conjunto de beneficios mínimos obligatorios regulados por el nuevo artículo 33 bis. El artículo 33 contiene las características de los contratos, como el plan complementario, precio, etcétera.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo, que sustituye la letra a), fue aprobada por unanimidad.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo para sustituir la letra b), fue rechazada por unanimidad. Por la misma votación, fue rechazada la letra a) del proyecto.

Sin debate, puesta en votación la letra c) del proyecto, fue aprobada por unanimidad.

En el debate en relación con la letra d) del proyecto y con la indicación del Ejecutivo para sustituirla, se expresó que esta es una de las normas más arbitrarias que contiene la ley de Isapres y que es frecuentemente utilizada por las Instituciones de Salud Previsional para “esquilmar” a sus beneficiarios. Lo único que está haciendo el Ejecutivo es señalar que los precios del Régimen de Garantías se fijarán en una unidad monetaria conocida, pero no se pronuncia sobre la reajustabilidad de los precios ni sobre el indicador de la misma.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) señaló que en el artículo 33 se incluyen los elementos y características del contrato que suscribe el afiliado con su Isapre. Lo que se pretende es que sea transparente. Lo que se intenta establecer con la modificación a la letra d) de este artículo es que debe expresarse el precio del Régimen de Garantías en Salud y de los demás beneficios obligatorios, esto es, de las prestaciones y bonificaciones del arancel Fonasa de libre elección, más lo que está referido al plan complementario, en una unidad que corresponda a lo pactado y que esto se modifique, a más tardar, a los seis meses de después que se aplique el decreto del Auge.

Sobre la fijación de precios del Régimen, precisa que este será igual para todos los beneficiarios de la Isapres y así se establecerá expresamente, con lo cual existe un cambio en la mecánica de fijación de precios que beneficia fundamentalmente a las mujeres en edad fértil y a los adultos mayores. Ellos, por último, están respaldados con las normas que crean el Fondo de Compensación Solidario.

Asimismo, en el proyecto de modificación a la ley de Isapres, se establecen normas respecto de los cotizantes cautivos, en que se propone una fijación de precios de acuerdo con un indicador conocido, que sería el de siniestralidad de estos cotizantes. Es decir, aquellos aspectos más críticos son abordados por el proyecto en su integralidad, todo lo cual será analizado en su debida oportunidad, no en las normas referidas a la transparencia de la información de este artículo, sino que en los de fijación de precios.

Se expresó en la discusión que no se entiende por qué se está modificando en este proyecto la ley de Isapres, si aquí sólo se está legislando en torno al Régimen de Garantías en Salud.

Por otra parte, se plantearon dudas respecto de la aprobación de las otras modificaciones que contempla el proyecto en relación con las ya rechazadas.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente que la modificación a la ley de Isapres que contiene este proyecto dice relación única y exclusivamente con enmiendas relacionadas con la creación del Régimen de Garantías en Salud, que cambia, en este sentido, en forma sustancial, la ley de Isapres.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) manifestó dudas respecto de la coherencia de estas modificaciones con las que, en definitiva, se efectúen en el proyecto que modifica la ley N° 18.933 sobre Isapres.

En el seno de la Comisión se solicitó al Ejecutivo el retiro las modificaciones a la ley de Isapres de este proyecto y que las presente en el proyecto que modifica la ley de Isapres, iniciativa radicada en las Comisiones Unidas de Salud y de Hacienda.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) reiteró las modificaciones a la ley de Isapres contenidas en este proyecto

Por otra parte, dejó constancia que, de no aprobarse estas modificaciones y otras contenidas en este proyecto, lo único que provocará será crear el Régimen de Garantías sólo para el Fonasa y no para las Isapres.

Señaló que acogería la solicitud si los parlamentarios aprobaran la indicación del Ejecutivo que propone establecer un nuevo artículo 33 bis.

Por otra parte, sugiere rechazar la letra d) del proyecto y, en nombre del Ejecutivo, retira las indicaciones.

Después de intercambiar opiniones, se acordó mantener la aprobación de las normas ya votadas y rechazar el resto de las modificaciones a la ley N° 18.933.

Puesta en votación la indicación del Ejecutivo contenida en la letra c), que propone modificar el primer párrafo de la letra d) del artículo 33, fue rechazada por unanimidad.

Asimismo, por la misma votación, se dieron por rechazadas todas las modificaciones e indicaciones contenidas en este número y que se encuentran signadas con las letras ii), e) y f).

Asimismo, se hace constar que se dieron por rechazadas las siguientes modificaciones e indicaciones al artículo 26, que pasa a ser 15:

- Al N° 4, que intercala, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

"Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen serán sometidos por las Isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

En todo caso, las modificaciones que se le introduzcan al Régimen de Garantías en Salud deberán entrar en vigencia, para todos los beneficiarios, en el plazo que establezca el decreto respectivo, no pudiendo supeditarse su aplicación al ejercicio de la facultad que se establece en el inciso tercero del artículo 38.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto a que podrá convenirse la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto.

El precio del Régimen de Garantías en Salud será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato. Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones."

- Indicación del Ejecutivo, para sustituir el numeral 4 por el siguiente:

"5.- Intercálase, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis, nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

"Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra d) del artículo 33.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen, serán sometidos por las Isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto se convenga la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes y hasta el monto de lo cubierto.

El precio del Régimen de Garantías en Salud y de los demás beneficios obligatorios que regula el inciso primero de este artículo, será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato.

Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones, los cuales deberán ser previamente aprobados por la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

Con todo, la Isapre no podrá cobrar por el Régimen de Garantías en Salud un precio superior a la Prima Universal que se encuentre vigente."

- Indicación del Ejecutivo, para agregar, a continuación del numeral 4, que ha pasado a ser 5, el siguiente numeral 6, nuevo, pasando el actual numeral 5 a ser numeral 7:

"6.- Agrégase, en el inciso primero del artículo 34, antes del punto aparte (.), la siguiente expresión, precedida de una coma (,):"siempre que no se trate de los trabajadores independientes a que se refiere el artículo 31 bis".

- El N° 5, que introduce las siguientes modificaciones en el artículo 38:

a) Modifícase el inciso segundo del siguiente modo:

i) Reemplázase la frase "una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales" por la siguiente: "una vez transcurridos tres años de vigencia de beneficios contractuales."

ii) Sustitúyese la palabra "primer" por la siguiente: "tercer".

iii) Reemplázase, en la última oración, la expresión "tiempo determinado" por la siguiente: "tiempo superior".

b) Sustitúyese, en el inciso tercero, la oración "Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan", por la siguiente: "Una vez transcurridos tres años desde la suscripción del contrato, anualmente y en el mes de suscripción, las instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan".

- Indicación del Ejecutivo, para reemplazar el numeral 5, que ha pasado a ser numeral 7, por el siguiente:

"7.- En el artículo 38:

a) Modifícase el inciso segundo, del siguiente modo:

i) Reemplázase la oración que dice "El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato", por la siguiente: "Independientemente de la fecha de afiliación, el cotizante, dentro del mes siguiente a la fecha en que se le comunique la adecuación de su contrato, podrá desahuciarlo".

ii) Elimínase la frase que señala: "dada con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación,".

iii) Elimínase la oración que dispone: "Con todo, las partes podrán pactar la mantención del contrato de salud por un tiempo determinado, durante el cual el afiliado no podrá ejercer su derecho a desahuciarlo."

b) Modifícase el inciso tercero, del siguiente modo:

i) Reemplázase la frase que dice "Anualmente, en el mes de suscripción del contrato," por la siguiente: "Independientemente de la fecha de afiliación, dentro de los seis meses siguientes a la fecha de publicación del decreto en virtud del cual entre en vigencia el Régimen de Garantías en Salud o sus posteriores revisiones,".

ii) Sustitúyense las palabras "revisar" y "adecuar", por "adecuar" y modificar", respectivamente.

iii) Intercálase, entre las palabras "carta certificada" y "con", el vocablo "expedida".

Artículo 27, que pasa a ser 16.

Establece que, sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, las prestaciones de salud relativas a la atención médica curativa, establecidas en las siguientes normas legales, mantendrán su vigencia: ley Nº 6.174, de Medicina Preventiva, trabajadores acogidos a reposo preventivo; ley Nº 18.948; ley Nº 19.086; ley Nº 19.123; ley Nº 19.779; decreto ley Nº 1.757, de 1977; decreto ley Nº 1.772, de 1977; y decreto ley Nº 2.859, de 1979.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente que se trata de leyes especiales que el Régimen de Garantías no debe afectar. Entre estas leyes está la de discapacidad, la relacionada con la Corporación Nacional de Reconciliación, normas sobre el personal del sector salud, beneficiarios de leyes especiales, como el Cuerpo de Bomberos.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por siete votos a favor y una abstención.

El Ejecutivo formuló indicación, para intercalar, a continuación del artículo 27, que ha pasado a ser artículo 28, los siguientes Títulos IV, V y VI, nuevos:

"TÍTULO IV

DEL FONDO DE COMPENSACIÓN SOLIDARIO

El señor Marcelo Tockman (Jefe del Departamento de Estudio de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda) intervino ante la Comisión, en cumplimiento de un acuerdo adoptado en tal sentido, con el objeto de exponer el rol del Fondo de Compensación Solidario. Señaló que su exposición está destinada a disipar dudas planteadas por los Diputados explicar las reglas de aportes con respecto al Régimen de Garantías en Salud, el financiamiento y los beneficios, materias que se encuentran insertas en esta parte del proyecto.

Hizo presente que, en primer lugar, analizaría el derecho de las personas para acceder al Régimen de Garantías en Salud, para posteriormente abordar el financiamiento del Régimen y las otras prestaciones que otorga el FONASA, para concluir con el objetivo y operación del Fondo de Compensación Solidario.

En relación con el Régimen de Garantías en Salud, recordó que lo que establece el proyecto de ley es que tanto el Fonasa como las Isapres están obligadas a otorgar el Régimen de Garantías en Salud a todos sus beneficiarios. Por otra parte, existe la obligación del Estado de financiar el Régimen para los afiliados y beneficiarios del FONASA a través de ese Fondo, el cual es independiente del valor que tenga la Prima Universal y de los recursos con que se constituya el Fondo de Compensación Solidario; pero lo que sí afecta a esta iniciativa es lo relativo a la aprobación del proyecto de ley de financiamiento del Régimen, el que depende de los nuevos impuestos que se han establecido en la respectiva iniciativa.

Lo primero que se establece es el derecho de todas las personas a acceder a los beneficios del Régimen considerando a los afiliados y beneficiarios de las Isapres y del Fonasa, independientemente del ingreso y del monto de la cotización de la persona, con todas las garantías exigibles en términos de oportunidad, de protección financiera y de calidad.

En el caso del Fonasa, se considera el otorgamiento del Régimen de Garantías en salud a más o menos diez millones quinientos mil beneficiarios, cifra que incluye a los cotizantes, a sus cargas y a los indigentes. La primera estimación que se tiene respecto del costo total del Régimen para el sector público es de $534.840 millones, es decir, una cifra cercana a los $50.000 por beneficiario. Estos recursos cubren a los que cotizan, a sus cargas y a los indigentes que no lo hacen.

Los beneficios que contempla el proyecto son independientes de la existencia del Fondo de Compensación Solidario y de la regla del aporte fiscal explícito establecida para los indigentes. Esto es, la ley establecerá que todos los beneficiarios del Fonasa tienen derecho a las prestaciones incluidas en el Régimen de Garantías en Salud, con las prestaciones asociadas a problemas de exigencia, de oportunidad, de un nivel de garantía en calidad y de protección financiera. Además, todos ellos continúan con su derecho al resto de las prestaciones de la modalidad de atención institucional. Ello es así tanto para una familia que vive en extrema pobreza y que, por sus ingresos, no puede cotizar nada, como para aquella familia numerosa que percibe el salario mínimo con una cotización anual equivalente a $93.408, como para un matrimonio sin hijos con un ingreso mensual de $990.000, que va a tener una cotización anual de $831.600.

Reiteró que todos ellos, independientemente del monto de sus cotizaciones, tendrán derecho al Régimen de Garantías en Salud, todos con el mismo nivel de garantías. Además, tendrán igualmente el acceso que poseen actualmente a las demás prestaciones de la modalidad de atención institucional. Asimismo, los cotizantes, igual que ahora, tendrán también derecho al subsidio de incapacidad laboral y a las prestaciones incluidas en la modalidad de libre elección.

En el siguiente esquema se grafica lo explicado.

El financiamiento de la diferencia proviene de los cotizantes de mayores ingresos, pero principalmente del aporte fiscal (sólo el 36% de las prestaciones se financia con cotizaciones).

En relación con el gráfico anterior, dejó constancia de que, efectivamente, existirá el subsidio entre familias de ingresos muy altos o con muy pocos integrantes que cotizan más que los gastos, y el subsidio financiado con el aporte fiscal.

La obligación de Fonasa de otorgar las prestaciones a sus beneficiarios es la misma que existe actualmente y ella es independiente del monto de la cotización y el proyecto sólo cambia la obligación de Fonasa, ya que explicita la forma en la cual deben ser concedidas parte de las prestaciones que son las que constituyen el Régimen de Garantías en Salud.

En lo que respecta al derecho de los beneficiarios que deben recibir el Régimen de Garantías, más la Modalidad de Libre Elección, la Modalidad de Atención Institucional y el Subsidio por Incapacidad Laboral, cuando corresponda, es independiente del monto de su cotización.

Costo del Plan Base

Expresó que el costo adicional para el Fondo Nacional de Salud de otorgar el Régimen de Garantías para los diez millones quinientos mil beneficiarios implica recursos del orden de los 534 mil 840 millones de pesos. En todo caso, hizo presente que en esta cifra pueden existir errores, por lo que se ha considerado un cierto margen de error, el que se ha estimado en 21 mil millones de pesos, en razón de diferencias de precios o por la carencia, en estos momentos, de los protocolos correspondientes a todas las patologías incluidas en el Auge que pueden contemplar prestaciones actualmente no consideradas.

Sobre la forma de valorar el costo del Plan Auge, precisó que sólo se han considerado las prestaciones que se ha logrado identificar en forma clara y que corresponden a los 56 problemas de salud incluidos en el Plan. Eso solamente fue posible gracias a lo que corresponde en la ley de Presupuestos vigente al Programa de Prestaciones Valoradas, más la Atención Primaria de Salud. Destacó, además, que existen otras prestaciones que pueden estar siendo otorgadas por la Modalidad de Libre Elección y que pueden corresponder a prestaciones Auge, así como hay otras que corresponden a la Modalidad de Atención Institucional.

Estas prestaciones, si bien corresponderán al Régimen, no están contabilizadas como algo que ya está siendo gastado en el Régimen de Garantías en Salud. Por ello, para calcular cuánto hace falta para garantizar el Régimen, se ha considerado solamente una parte de lo que se está gastando actualmente en prestaciones asociadas al mismo y que corresponde a lo que se puede identificar claramente como el Programa de Prestaciones Valoradas y de Atención Primaria de Salud.

Esto permite garantizar que los recursos que están disponibles actualmente para el resto de las prestaciones siguen existiendo. En la medida en que haya una intersección en forma significativa, se le otorgarán recursos adicionales más allá de los necesarios para el Régimen de Garantías en Salud, lo que va a permitir que el resto se mantenga e incluso pueda expandirse.

FONASA: Fuentes y Usos de Fondos

En la Comisión se dejó constancia de que en el cuadro anterior queda claro que las personas que cotizan en Fonasa aportan casi lo mismo que el Fisco, ya que los aportes del Fonasa, si bien incluyen un aporte estatal, también consideran recursos de las personas más pobres del país. Este tema es el que se ha destacado cuando se habla de solidaridad, ya que el monto de las cotizaciones incluye 105 mil millones de pesos que corresponden a las cotizaciones que efectúan los jubilados. Esta situación debe ser solucionada por no ser justo que un sistema solidario esté basado en el aporte de la gente más pobre del país.

Asimismo, el monto percibido por otros ingresos, en un alto porcentaje, corresponde a la atención de pacientes del sistema privado que se atienden en los hospitales y por pacientes del sistema privado que se atienden en forma institucional.

Se consultó acerca de cómo se afectarán estos recursos al sacar el 0,6% de la cotización de salud, ya que en las cifras proporcionadas, al parecer, se parte del monto total del 7% de cotización, sin considerar que a ese porcentaje se le restará el 0,6% que se entiende que después se debiera recuperar por el aporte fiscal adicional.

El señor Marcelo Tockman (Jefe del Departamento de Estudio de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda) prosiguió señalando que el financiamiento para todas las prestaciones del Régimen de Garantías en Salud y el resto de las prestaciones que corresponde al proyecto de ley radicado en las Comisiones Unidas, el total requerido son 153 mil millones de pesos, que serán financiados mediante aumentos de impuestos cuyo monto será de 103 mil millones de pesos, en tanto que el resto de los recursos provendrán del crecimiento económico, de reasignaciones presupuestarias, de eficiencia del gasto y de focalización del mismo.

Las fuentes provenientes de reasignaciones presupuestarias, eficiencia y focalización incluyen transferencias netas a Fonasa desde el Fondo de Compensación Solidario, cuya estimación preliminar es de 12 mil a 20 mil pesos anuales, cifra elaborada en base a las tablas de riesgo de las Isapres, que no corresponde exactamente a la que se podría dar en el Régimen de Garantías en Salud, ya que la composición de prestaciones incluidas afecta igualmente que la diferencia de costo entre hombre y mujer si se incluye el parto. Por ello, se está haciendo un estudio en conjunto con el Ministerio de Salud para estimar las diferencias de costo esperado, en términos de sexo y edad, para las prestaciones asociadas a los problemas que están incluidos en el Régimen de Garantías.

En resumen, el financiamiento está asegurado para el Fonasa y es independiente del ingreso de cada cotizante. El régimen se financia con cotizaciones, aporte fiscal, copagos y transferencias netas desde el Fondo de Compensación Solidario. Se estima que las transferencias netas desde el Fondo de Compensación no superaran el 3% del costo total del Régimen de Garantías. La obligación del Estado de otorgar el financiamiento requerido por Fonasa para cumplir con las garantías es independiente de cuanto termine recibiendo efectivamente como compensación neta del Fondo de Compensación Solidario. El único factor que puede afectar es si el cálculo estuviera equivocado y no fueran 12 mil a 20 mil pesos, sino que mayor o menor que esa cifra. Ello implicaría que el esfuerzo del Estado, en términos de reasignaciones, puede ser mayor o menor. Pero el compromiso es que se otorgará el financiamiento requerido por Fonasa para financiar las prestaciones del Régimen de Garantías a todos sus beneficiarios, independientemente del monto que se logre recaudar.

La situación actual es que las Isapres discriminan a los enfermos crónicos, mujeres en edad fértil y personas de la tercera edad, y a cualquier individuo en que la Isapre pueda identificar a priori que el costo esperado de atenderlo es mayor que el costo promedio. Básicamente, las Isapres estiman el costo de otorgar las prestaciones de salud a un cotizante. Obviamente, el costo esperado para una mujer en edad fértil es mayor, en razón de que tendrá que cubrir los partos, lo que no ocurrirá en el caso de un hombre de la misma edad.

Lo que hace la Isapre con estas personas es fijar precios mayores que el promedio, efectúa adecuaciones más onerosas que el promedio o, derechamente, rechaza la afiliación. Por el contrario, el Fonasa tiene la obligación de aceptar a todos los descartados o rechazados por las Isapres. Además, como no existe un sistema de compensación y no se cuenta con planes estandarizados, la competencia no se hace por mejor calidad o reducción de costos, sino que el mecanismo es tratar de evitar quedarse con aquellos que se sabe que tendrán un costo mayor, siendo éste el problema del actual sistema.

El gráfico anterior muestra las diferencias de costo para un mismo plan, dependientes de las características del usuario y de si éste es cotizante o carga, del género y de la edad.

Esta causa explica por qué el Fonasa tiene como beneficiarios a casi el 90% de los adultos mayores, a pesar de que el promedio de sus beneficiarios representa a sólo el 70% de la población del país. Esto, a su vez, implica tener una carga desproporcionada en los costos. Así es como se estima que un hombre de 75 años efectivamente gasta casi 6 veces más que un hombre de 30 años, ya que el primero se enferma por patologías de mayor gravedad y en forma más frecuente.

Los objetivos del Fondo de Compensación Solidario son reducir los incentivos a la discriminación por riesgo que tienen las Isapres. Esto se logra pagando a los seguros los gastos esperados de cada tipo de beneficiario, de manera que les sea indiferente asegurar a personas de alto o bajo riesgo. Es decir, una Isapre estaría dispuesta a recibir a una mujer en edad fértil en la medida en que la mujer esté dispuesta a pagar el mayor costo esperado o en que éste sea compensado, y eso es lo que hará el Fondo de Compensación.

El Régimen de Garantías en Salud implica una determinada cantidad de problemas de salud, lo que conlleva un cierto gasto para resolverlo. Cómo se conoce la probabilidad de ocurrencia de los problemas de salud para el hombre y para la mujer según la edad, se aplica el costo esperado en términos de satisfacer las garantías establecidas en el Régimen para un hombre de determinada edad. En el ejemplo, obviamente, todo lo asociado a parto no estará incluido para ese hombre y sí va a estarlo para la mujer, pero será considerado sólo en el caso de la edad fértil de la mujer.

Otra manera de ver este efecto es que el costo del cáncer de próstata sólo importa para los hombres que tengan más de cierta edad y no es relevante en el caso de la mujer.

Por eso, en términos de qué es lo que está incluido en el Régimen de Garantías en Salud, se aplica sobre distintos costos esperados tanto para el hombre como para la mujer, y dependerá, además, de la edad que tengan.

Señaló que el incentivo está en que, cuando la Isapre afilie a una mujer en edad fértil, va a recibir una compensación, esto es, un pago adicional por parte del Fondo de Compensación, porque la mujer con estas característica cuesta más que el promedio. La Isapre ya no tendrá necesidad de excluirla, porque va a recibir la plata correspondiente al gasto esperado de la mujer, y no se verá en la necesidad de cobrar un precio mayor, porque eso no se va a permitir, en razón de que será compensado por parte del Fondo de Compensación Solidario.

Hizo presente que el pago se efectuará en relación con el gasto efectivamente realizado y que lo mostrado en los gráficos responde a datos estadísticos de la Superintendencia de Isapres. Se están realizando estudios para determinar las diferencias para el Régimen de Garantías en las distintas edades. Es decir, las compensaciones y la tabla de riesgo del Fondo de Compensación Solidario van a ser distintas, serán determinadas por el Ministerio de Salud y, obviamente, reflejarán la realidad.

El Fondo de Compensación Solidario también permitirá aumentar la solidaridad entre sanos y enfermos, ya que los recursos se repartirán entre toda la población y no sólo al interior de cada Isapre. Por su parte, las compensaciones se producen desde seguros que tienen personas de bajo riesgo a las que han afiliado personas mayores y otras de mayor gasto esperado en salud. Por último, el Fondo tiene como objetivo compensar a aquel seguro que tiene la obligación legal a afiliar a todos los que rechazan las Isapres, es decir, al Fonasa.

La función del Fondo de Compensación es la de compensar a los seguros que afilian a individuos cuyo gasto esperado en salud es mayor que el promedio.

El Fonasa y las Isapres deberán contribuir al Fondo de Compensación Solidario en un monto equivalente a la Prima Universal por cada uno de sus beneficiarios. La Prima Universal es el costo estimado del Régimen de Garantías en Salud para todos los beneficiarios, es decir, es el promedio en consideración a la población beneficiaria y a sus características de sexo y edad.

El Fondo de Compensación Solidario redistribuirá mensualmente los recursos a las Isapres y al Fonasa, según la estructura de riesgo sanitaria de sus respectivos beneficiarios. El riesgo se determinará, al menos, en base a las variables de sexo y de edad.

El aporte al Fondo de Compensación será en base a los aportes para salud. La obligación de los cotizantes seguirá siendo la que tienen actualmente, que es cotizar el 7% de sus ingresos, y lo ingresarán o a las Isapres o al Fonasa. Las Isapres y el Fonasa tomarán el número de beneficiarios que tenga cada una de estas instituciones y lo multiplicarán por la prima universal y en ese monto contribuirán al Fondo por cada uno de sus beneficiarios. A su vez, el Fondo de Compensación distribuirá los recursos que reciba, en base al número de beneficiarios de cada entidad aportante pero tomando en cuenta, además, la composición de sexo y edad de la población afiliada a cada institución.

En definitiva, las Isapres contribuirán en un monto mayor que el que recibirán. La diferencia es la que recibirá el Fonasa en razón de que tiene como beneficiaria a una población con mayor riesgo. El Fondo de Compensación cubrirá la brecha entre lo que pagan estas personas y lo que le cuesta a la Isapre el Régimen de Garantías. Así, esta Institución cobrará menos de lo que está cobrando ahora a los individuos de mayor riesgo. Esa es la lógica del Fondo. En este momento, la Isapre le cobra a la persona ese precio mayor. Con el Fondo, no se lo cobrará, ya que el Fondo efectuará la compensación por esa diferencia de mayor gasto esperado.

El Fondo de Compensación Solidario permite también que el Fonasa sea compensado por las Isapres por el mayor costo promedio de su cartera, en la medida en que este sistema reduzca los incentivos para discriminar los riesgos. Si la iniciativa no surte efecto y el Fonasa continúa siendo el receptor de la población de mayor riesgo, será compensado por asumir a esa población.

Dando respuesta a una consulta, precisó que este sistema ha sido pensado sólo para las prestaciones del Régimen en Garantías y está regulando, además, la modalidad de libre elección y el subsidio por incapacidad laboral. Actualmente, por lo que se discrimina es, básicamente, por el parto y por las variables de sexo y edad, que han sido las consideradas para determinar la compensación.

En definitiva, la discriminación se produce porque no existe un Fondo de Compensación y, además, porque no se cuenta con un plan estandarizado que sea comparable, ya que las Isapres tienen vigentes más de 40 mil planes distintos. Una compensación se debe hacer en base a algo que estén otorgando a todos por igual.

Artículo 29, que pasa a ser 17.

Crea el Fondo de Compensación Solidario, el que será administrado por el Ministerio de Salud.

Los Diputados Accorsi, Aguiló, Ojeda, Robles y Rossi formularon indicación para sustituir la frase “el que será” por “entre Instituciones de Salud Previsional, que será supervisado y”.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) estimó que la indicación es inadmisible, ya que está determinando funciones del Ministerio de Salud y tiene implicancias financieras, ambas materias de iniciativa exclusiva de S.E. el Presidente de la República.

En el debate se discrepó de la apreciación del Ministro por cuanto no se agrega una nueva función al Ministerio de Salud, salvo la que está considerada en el propio proyecto en discusión y, además, se precisó que no se está hablando de fondos públicos, sino que se hace referencia estrictamente a cotizaciones de los usuarios y cotizantes de las Isapres.

La indicación tiene por objeto señalar que ante la evidencia que de que las Instituciones de Salud Previsional discriminan a las mujeres en edad fértil y a los adultos mayores, lo que se desea es que la solución que se aplique esté focalizada en donde se produjo el problema, esto es, en las Isapres, de modo que exista entre ellas un Fondo de Compensación, que se formará con las propias cotizaciones de los usuarios y que será administrado por el Ministerio de Salud, tal como lo propone este artículo.

Se insistió en que la indicación hace efectivo el principio de la solidaridad al interior del sistema privado de salud, para lo cual se crea, precisamente, el Fondo de Compensación Solidario entre las Instituciones de Salud Previsional. Se agregó que la solidaridad en el sector público existe. Ella podría ser perfeccionada si los recursos del sector público se distribuyeran según riesgo sanitario, con lo cual se estaría cumpliendo con el objetivo fundamental de la Reforma, el cual que la atención de salud se otorgue según el riesgo de enfermar y no según el dinero que se posea. Por lo mismo, se estima básico y fundamental que el Fondo de Compensación Solidario no involucre traspaso de fondos públicos hacia el sector privado.

El Diputado señor Cornejo, don Patricio (Presidente) señaló que no se está frente a materia de iniciativa exclusiva de S.E el Presidente de la República, por cuanto se trata de fondos privados y no se están otorgando nuevas atribuciones al Ministerio de Salud, por lo que declaró admisible la indicación.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 30, que pasa a ser 18.

Dispone que el Fondo de Compensación Solidario tendrá por objeto compensar entre sí, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud, por concepto de ajuste de riesgos por, al menos, las variables de sexo y edad de sus respectivos beneficiarios, respecto de la Prima Universal calculada para el Régimen de Garantías en Salud.

Los Diputados Accorsi, Aguiló, Ojeda, Robles y Rossi formularon indicación para suprimir la frase “y el Fondo Nacional de Salud”.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 31, que pasa a ser 19.

El inciso primero establece que el Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente a la Prima Universal, determinada para el Régimen de Garantías en Salud, correspondiente a cada uno de los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud.

El inciso segundo señala que tales organismos efectuarán, mensualmente y entre sí, los traspasos que correspondan a las compensaciones que determine el Ministerio de Salud, en el plazo y mediante el procedimiento que determine el reglamento.

Los Diputados Accorsi, Aguiló, Ojeda, Robles y Rossi formularon indicación al inciso primero, para suprimir la frase “y del Fondo Nacional de Salud”.

Sometido a votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 32, que pasa a ser 20.

El inciso primero dispone que, para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 30, el Ministerio de Salud determinará el o los montos sobre la base de una tabla de ajuste de riesgos que considerará, al menos, las variables de sexo y edad. Estos factores de ajuste de riesgo serán determinados mediante decreto del Ministerio de Salud, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

El inciso segundo establece que las Instituciones de Salud Previsional podrán solicitar a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional utilizar mecanismos complementarios de compensación de riesgo, sobre la base de la siniestralidad efectiva de su cartera de beneficiarios.

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Aguiló, Ojeda y Rossi, para agregar, continuación de las palabras “sexo y edad”, la frase “situación socioeconómica”, y

2. De los Diputados Accorsi y Palma, para agregar, a continuación de las palabras “sexo y edad” la frase “condiciones geográficas y medioambientales”.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente que no existen estudios que permitan validar los indicadores a que aluden los Diputados.

Puesto en votación el artículo con la indicación signada con el número 1, fue aprobado por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación signada con el número 2, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 33, que pasa a ser 21.

Establece que, para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud deberán enviar al Ministerio de Salud, a través de la Superintendencia de Isapres y de la Superintendencia de Garantías en Salud, respectivamente, la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que dicho Ministerio imparta.

Asimismo, las Superintendencias indicadas en el inciso precedente fiscalizarán el cumplimiento de lo dispuesto en el presente Título.

Los Diputados Accorsi, Aguiló, Ojeda, Robles y Rossi formularon indicación al inciso primero, para suprimir las frases “y el Fondo Nacional de Salud” y “y de la Superintendencia de Garantías de Salud, respectivamente”.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 34, que pasa a ser 22.

Establece que los reglamentos a que se refiere el presente Título deberán ser dictados por el Ministerio de Salud y ser suscritos, además, por el Ministro de Hacienda.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por unanimidad.

TÍTULO V

DEL FONDO MATERNAL SOLIDARIO

El señor Tockman (asesor del Ministerio de Hacienda) expresa que el subsidio maternal y de enfermedad grave del niño menor de un año consiste en mantener el 100% de la remuneración o renta imponible de la trabajadora por el período que goce de descanso, correspondiéndole seis semanas de prenatal y doce de posnatal, o cuando deba ausentarse por enfermedad grave del niño menor de un año, con tope de 60 unidades de fomento mensuales, con el carácter de irrenunciable.

En el seno de la Comisión se destacó que este Título en uno de las más importantes de esta reforma, ya que aquí están involucrados dos tercios de todos los recursos que están considerados para la reforma la que cuando entre en régimen va a requerir un financiamiento de 150 mil millones de pesos. Este subsidio, pésimamente focalizado, le implica gastos al erario nacional por 92 mil millones de pesos.

Se hizo presente que se está hablando, además, de un subsidio que implica una cantidad significativa de recursos que se gasta en los dos quintiles de más altos ingresos del país. Recuerda que existen estudios que señalan que nuestro país está entre los diez que presentan mayores problemas de distribución del ingreso.

Asimismo, se consideró que los antecedentes que ha proporcionado el señor Tockman hacen obligatorio, desde los puntos de vista económico, de la equidad sanitaria y, también, ético y moral, aprobar las disposiciones contenidas en este Título, que cambian radicalmente la forma en que se está financiando actualmente el subsidio maternal.

Se insistió en que todas las mujeres que trabajan y que sean beneficiarias del Fonasa o de una Isapre van a requerir en algún momento de su vida el subsidio pre y posnatal o tendrán que dejar de trabajar para atender alguna enfermedad grave de su hijo menor de un año y seguirán recibiendo su remuneración. Lo único que es nuevo en esta materia es el financiamiento de ese subsidio, que será logrado con la cotización de todos los chilenos.

Este tipo de financiamiento es equitativo desde el punto de vista del género. Por primera vez, se propone que una condición propia de la madre, cual es su embarazo, sea financiado por hombres y mujeres; pero, al mismo tiempo, se sugiere que esos recursos sean reunidos en un fondo maternal solidario con tres fuentes, que sea contributivo y que una de las fuentes sea proporcional a los ingresos de las personas. Es decir, se pretende que imponga una cantidad mayor quien tenga más ingresos, con lo cual se da un sentido de equidad desde el punto de vista de los ingresos, que es lo que se está buscando.

Se enfatizó que en este Título se cumplen todos los requisitos que debe tener una reforma equitativa, solidaria, que hace equidad de género, que focaliza bien los recursos, que le pide una contribución mayor a la gente que tiene más altos ingresos y que focaliza esos recursos en las madres que van a tener necesidad de un financiamiento para su subsidio pre y posnatal.

Se consultó a cuánto ascenderían el aporte fiscal y el Subsidio Compensatorio de los Aportes,

El señor Crispi (asesor del Ministerio de Hacienda) expresó que el 0,6% al quedar establecido por ley como un porcentaje fijo, no permite asegurar con absoluta certeza que ese monto alcanzaría a cubrir las necesidades que efectivamente surjan por efectos del permiso de maternidad. Por tanto, por un mínimo principio presupuestario, debe existir la contingencia adecuada para hacerse cargo del hecho de que la cotización no alcance a cubrir el subsidio, de manera que los derechos de las mujeres queden resguardados de esa forma, independientemente de que la cotización del 0,6% no fuera suficiente para cubrirlos.

En definitiva, precisa que el aporte fiscal será variable y para enterar el monto del subsidio.

Sobre el Subsidio Compensatorio de los Aportes, a que alude la letra c) del artículo 36, expresó que su objetivo es darle aun mayor progresividad a la forma de financiamiento de este subsidio, de manera tal de resguardar que aquellas personas que reciban una renta imponible menor a los 200 mil pesos no tengan que cotizar por este subsidio y que aquellos cotizantes que tienen rentas entre 200 y 400 mil pesos sólo coticen parcialmente. Por tanto, en este Fondo Maternal Solidario, el Estado, además, entregará un aporte para compensar a los de menores rentas.

En el debate, se destacó que con este Fondo se está creando una política del Estado en torno a la maternidad y que aquí no se pretende beneficiar a unos en perjuicio de otros, sino que considerar la maternidad como un bien social.

En todo caso, se estima que debe buscarse un equilibrio, ya que no se trata de castigar a los que tienen un derecho adquirido, como muchas mujeres de clase media que tienen ese beneficio, todo ello, manteniendo los criterios de focalización.

Finalmente, se consultó a cuanto ascenderá el monto de los aportes del 0,6%.

El señor Tockman (asesor del Ministerio de Hacienda) expresó que, tal como aparece en el informe financiero de este proyecto, el monto es de 49 mil millones de pesos.

Artículo 35, que pasa a ser 23.

Crea el Fondo Maternal Solidario, el que será administrado por la Superintendencia de Seguridad Social.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 36, que pasa a ser 24.

Establece que el Fondo Maternal Solidario se constituirá:

a) Con el 0,6% de la remuneración, renta o pensión imponible devengada de cada uno de los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud;

b) Con el aporte fiscal que contemple para ese efecto la ley de Presupuestos de cada año, y

c) Con el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, a que se refiere el Título VI de esta ley.

Se formularon las siguientes indicaciones.

1. Del Ejecutivo, ad referéndum, para sustituir las letra a) y c).

"a) Con un aporte de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud equivalente al 0,6% de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus respectivos afiliados, el que efectuarán mensualmente en el plazo y mediante el procedimiento que se determine en el reglamento."

"c) Con los recursos fiscales destinados al pago del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, a que se refiere el Título VI de esta ley."

2. De los Diputados Accorsi, Palma y Robles, para agregar las siguientes letras:

d) Con el 0,3% adicional de las cotizaciones masculinas de las remuneración, renta o pensión imponible y devengada de cada uno de los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud.

e) Con el 0,3% de aporte de los empleadores por cada uno de los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación signada con el número 2.

Sometido a votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 37, que pasa a ser 25.

Dispone que con cargo al Fondo Maternal Solidario, la Superintendencia de Seguridad Social pagará, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud, los gastos que efectúen por los subsidios a que den lugar el descanso de maternidad, establecido en el inciso primero del artículo 195 y el permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año, establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo.

El Ejecutivo, formuló indicación, para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 37.- La Superintendencia de Seguridad Social, con cargo al Fondo Maternal Solidario, transferirá, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, al Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Institución de Salud Previsional, los recursos correspondientes al pago de los subsidios a que dé lugar el descanso de maternidad establecido en el inciso primero del artículo 195 y el permiso por la enfermedad grave del niño menor de un año establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo, y del aporte que corresponda a dichos subsidios, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 22 del decreto con fuerza de ley N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Asimismo, y con igual imputación, la referida Superintendencia pagará a la institución en que se encuentre afiliado el cotizante, los subsidios compensatorios que procedan por aplicación del Título VI de esta ley, los que, en el caso de las Isapres, deberán reflejarse en el financiamiento de los planes y beneficios de salud correspondientes en la forma que establezca la ley, el reglamento respectivo y las instrucciones de los organismos fiscalizadores pertinentes."

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación tiene por objeto corregir un error que existe en el artículo del proyecto que señala que los fondos deben ser transferidos al Fondo Nacional de Salud y a la Isapres. La transferencia de los fondos debe hacerse a los entes pagadores.

Puesta en votación la indicación sustitutiva, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 38, que pasa a ser 26.

Establece que, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, el pago de los subsidios de que trata este Título se hará por el respectivo Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Institución de Salud Previsional, según corresponda.

El Ejecutivo formuló indicación, para sustituir la frase "de que trata este Título" por "y aportes de que trata el artículo anterior".

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 39, que pasa a ser 27.

Señala que los reglamentos a que se refiere el presente Título deberán ser dictados por el Ministerio de Salud y ser suscritos, además, por el Ministro de Hacienda y el Ministro de Trabajo y Previsión Social.

El Ejecutivo formuló indicación, para sustituir las expresiones "Los reglamentos" por "El reglamento" y "deberán" por "deberá".

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 40, que pasa a ser 28.

Establece que el aporte fiscal de que trata este artículo se pagará con cargo al presupuesto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y será concedido y pagado conforme a las condiciones, procedimientos y plazos que fije el reglamento.

El Ejecutivo formuló indicación, para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 40.- El Fondo Maternal Solidario operará sobre la base de un programa anual que será aprobado por decreto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, suscrito, además, por el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre del año anterior al que regirá. Dicho programa será preparado y propuesto por la Superintendencia de Seguridad Social y contendrá el presupuesto de ingresos y gastos, las reservas presupuestarias, los aportes que corresponderán a cada institución que participe en el pago de los subsidios y aportes, los montos que deban pagarse por concepto de los subsidios a que se refiere el Título VI de esta ley y las normas de operación correspondientes."

Puesta en votación la indicación sustitutiva, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 40 bis, nuevo.

Los Diputados Accorsi y Robles formularon indicación para agregar el siguiente artículo 40 bis, nuevo:

“Artículo 40 bis.- La duración del reposo posnatal será de seis meses.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que comparte la intención de los autores de la indicación, pero que como ella irroga gasto fiscal, debe ser analizada en conjunto con otras materias, como las licencias médicas. Una vez que se despache el proyecto sobre derechos y deberes de las personas en salud, se compromete a entrar en el estudio de esta materia.

En la Comisión se recordó que existe un proyecto de acuerdo de la H. Cámara en relación con este tema. Se cree que existe el deber de introducir el tema para su discusión.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación.

TÍTULO VI

DEL SUBSIDIO COMPENSATORIO DE LOS APORTES AL FONDO MATERNAL SOLIDARIO

Artículo 41, que pasa a ser 29.

El inciso primero crea el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, en adelante el "Subsidio", cuyo objeto será beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas o pensiones imponibles, compensándolos por la obligación, definida en el Título V, de aportar al Fondo Maternal Solidario.

El inciso segundo dispone que el monto del Subsidio será el equivalente en moneda nacional de multiplicar la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado al Fondo Nacional de Salud y a las Instituciones de Salud Previsional, expresada en unidades de fomento, por:

a) 0,006, cuando la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado sea igual o inferior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento.

b) El número que resulte de sumar 0,01176 al producto de multiplicar -0,00048 por la remuneración, renta o pensión imponible mensual del respectivo afiliado, expresada en unidades de fomento, cuando ésta sea superior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento, e inferior o igual al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento.

c) Los afiliados con una remuneración, renta o pensión imponible mensual superior al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento no tendrán derecho a este Subsidio.

El inciso final dispone que para efectos del presente artículo se considerará el valor de la unidad de fomento al último día del mes a que corresponda la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado.

El Ejecutivo formuló indicación, al inciso primero, para suprimir la frase que comienza con la palabra "compensándolos" y termina con la palabra "Solidario" y la coma (,) que le antecede.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación tiene por objeto precisar la norma, evitando cualquier problema posterior de interpretación.

El señor Crispi (asesor del Ministerio de Hacienda) expresó que en el artículo donde se define el aporte al Fondo de Compensación se dice que los aportantes son las instituciones. Al señalar “compensándolos”, se produce una contradicción.

Respecto de los guarismos, señala que aquellos cotizantes con rentas menores a 12 unidades de fomento, alrededor de 200 mil pesos, recibirán una compensación por el 0,6% que tienen que cotizar, a fin de que no se vean afectados sus planes de salud por efectos de esa cotización y que aquellos que tengan rentas entre 200 mil y 400 mil pesos, 24,5 unidades de fomento, tendrán una compensación parcial. Acota que los guarismos constituyen parámetros de una recta que va entre 200 mil pesos, que recibe el 100% de subsidio, y 400 mil pesos que no recibe subsidio.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo 42, que pasa a ser 30.

Establece que el Subsidio se pagará con cargo al presupuesto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y será concedido, fiscalizado y enterado al Fondo Maternal Solidario por la Superintendencia de Seguridad Social, conforme a las condiciones, procedimientos y plazos que fije el reglamento, el que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social y suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

El Ejecutivo, formuló indicación para reemplazarlo por el siguiente:

"Artículo 42. El Subsidio será de cargo fiscal y pagado a través del Fondo Maternal Solidario conforme al procedimiento y modalidades de concesión y fiscalización que fije el reglamento, el que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social y suscrito, además, por el Ministro de Hacienda."

Puesta en votación la indicación sustitutiva, fue aprobada por mayoría de votos.

Disposiciones transitorias.

Artículo primero.

Faculta al Presidente de la República, por el plazo de un año, contado desde la fecha de publicación de la presente ley, para regular, mediante uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, la Superintendencia de Garantías en Salud, creada en la presente ley.

El Presidente de la República, en el ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1.- Responsabilidad del Jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2.- Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del Jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán considerar criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3.- Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4.- Régimen de administración de personal aplicable a todos los trabajadores del organismo, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5.- Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán comprender, en todo caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6.- Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose, en todo caso, a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7.- Mecanismos de adquisición y administración de bienes y servicios.

8.- Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9.- Regulaciones para incorporar al servicio a que se refiere este artículo, personal y recursos provenientes de otras reparticiones públicas, incluidas las establecidas en el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

10.- Facultades para ordenar la devolución, en todo o en parte, de lo pagado por el otorgamiento de prestaciones, cuando éstas se hayan otorgado sin cumplir las garantías de acceso, oportunidad y calidad definidas por el Régimen de Garantías en Salud.

El mayor gasto que represente la aplicación de este artículo se financiará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud.

Puesto en votación el artículo fue rechazado por unanimidad.

Artículo segundo, que pasa a ser primero.

El inciso primero establece que el primer Régimen de Garantías en Salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento del Consejo Consultivo del Régimen. Con todo, el reglamento del referido Consejo será publicado una vez que haya entrado en vigencia el decreto con fuerza de ley a que se refiere el artículo precedente.

El inciso segundo señala que el Régimen de que trata este artículo comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

El inciso tercero dispone que los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del referido Régimen, deberán ajustarse a él. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.

Los Diputados Aguiló, Ojeda y Rossi, formularon indicación para suprimir la frase final del inciso primero.

Puesto en votación el artículo con la indicación, fue aprobado por mayoría de votos.

Artículo tercero.

Establece que, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 9° de la presente ley, el Presidente de la República, al momento de designar los miembros del primer Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, determinará cinco consejeros que permanecerán tres años en sus cargos.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) hizo presente que esta disposición ya no tiene aplicación por cuanto la designación de los miembros del Consejo cambió en forma sustancial.

Puesto en votación el artículo, fue rechazado por unanimidad.

Artículo cuarto, nuevo, que pasa ser segundo.

El Ejecutivo formuló indicación para agregar, a continuación del artículo tercero transitorio, el siguiente artículo cuarto, nuevo:

"Artículo cuarto.- El Fondo de Compensación Solidario, el Fondo Maternal Solidario y el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, entrarán en vigencia cuando comience a regir el primer Régimen de Garantías en Salud."

Puesto en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo tercero, nuevo

El Ejecutivo formuló indicación, para agregar, a continuación del artículo 3° transitorio, el siguiente artículo transitorio:

"Artículo tercero.- El Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título V de esta ley será, a contar de la entrada en vigencia del Fondo, el continuador del Fondo Unico de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesantía respecto de las obligaciones devengadas y no pagadas por aplicación de la ley N° 18.418 y sus modificaciones que este último fondo registre a la fecha que se determine mediante decreto del Ministerio de Hacienda dictado de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 70 del decreto ley N°1.263 de 1975. El programa del Fondo Maternal Solidario establecido en el artículo 40 de esta ley será sancionado durante el primer mes de vigencia del Fondo, conforme al procedimiento dispuesto en la norma antes citada."

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

VI.- ARTÍCULOS E INDICACIONES RECHAZADOS POR LA COMISIÓN.

Para efectos reglamentarios, se hace presente que las indicaciones presentadas a este artículo y que no fueron votadas son las siguientes:

a) Indicaciones rechazadas

Artículo 1°.

1. Del Diputado señor Accorsi, Girardi y Palma, para sustituirlo, por el siguiente:

“Artículo 1°.- La presente ley establece el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, en adelante el Sistema, que incluye las acciones de Salud Pública y las demás prestaciones a las que tienen derecho los beneficiarios de las leyes 18.469 y 18.933.

El Sistema, será formulado por el Ministerio de Salud de acuerdo al diagnóstico de salud del país y contendrá las prioridades sanitarias para dar respuesta a las necesidades de salud de la población”.

Artículo 2°.

1. Del Diputado Accorsi, para sustituirlo, por el siguiente:

“Artículo 2°.- El Sistema es un instrumento de planificación y contemplará un régimen de garantías en salud que es parte del sistema, el que se elaborará de acuerdo a los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas, y a los recursos de que disponga el país.”

2. De la Diputada Cristi y de los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 2°.- El Régimen es un instrumento de regulación sanitaria que será aprobado por ley. El proyecto de Régimen y los de sus modificaciones deberán ser elaborados por el Ministerio de Salud, de acuerdo a los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país.”

Artículo 3°.

- De los Diputados Accorsi y Robles, para:

a) Intercalar entre la expresión “asociados a ella” y de “de carácter promocional” la siguiente oración “con criterios de salud pública y considerando el diagnóstico de salud del país”

b) Sustituir las palabras “Fondo Nacional de Salud” por “Sistema Público de Salud”.

Artículo 4°.

- De los Diputados Accorsi, Bayo y Palma, al inciso tercero, para intercalar entre las palabras “calidad” y “deberán” la palabra “técnica” y sustituir la frase “ la evidencia científica” por “los conocimientos y experiencias de nivel mundial”.

Artículo 5°.

- Del Diputado Accorsi, inciso primero, letra b) para intercalar entre la palabra “Estándar” y la preposición “que” la palabra “técnico” y

Artículo 13.

1. Del Diputado Accorsi para sustituir el punto (.) por una coma (,) y agregar la frase: “como por otras instituciones que la ley señale o cree para estos efectos.”

2. Del Diputado Aguiló para suprimir el inciso tercero.

Artículo 14, nuevo.

1. Del Ejecutivo, para intercalar, a continuación del artículo 13, el siguiente artículo 14, nuevo,

“Artículo 14.- El Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional de Salud, para asegurar que éste otorgue el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a él que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud.

Este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios a que hace referencia el inciso precedente.

Las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo, se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud.” ;

Artículo 25, que pasa a ser 14.

Al N° 2, que pasa a ser 4.

- Del Ejecutivo, para sustituir la letra c) por la siguiente:

“c) Sustitúyase, en el inciso cuarto, la expresión “Los beneficiarios”, con que se inicia el inciso, por lo siguiente: “Sin perjuicio de las normas de acceso que determine el Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios”.

Al N° 6, nuevo.

- De los Diputados Accorsi, Aguiló y Robles, para rechazarlo.

Al N° 4, que pasa a ser 8.

.- De los Diputado Accorsi, Aguiló y Robles, para modificar la letra b) de la indicación del Ejecutivo, en el siguiente sentido, sustituir la palabra “otorgar” por “financiar”.

b) Indicaciones inadmisibles

Artículo 6°.

- De los Diputados señores Accorsi, Aguiló, Ojeda, Robles y Rossi, para agregar, a continuación del inciso tercero los siguientes incisos cuarto y quinto nuevos:

“El referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; la tabla de compensación de riesgo, considerando a lo menos las variables de sexo y edad y pobreza. Los referidos cálculos podrán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

Considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y una tabla de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan.”

Artículo 8°, nuevo.

- Del Diputado Accorsi, para agregar el siguiente artículo 8°, nuevo:

“Artículo 8º.- Todas las demás acciones de salud, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo que deba prestar el Sistema Nacional de Servicios de Salud y demás organismos, como los establecimientos creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, todos del año 2000, del Ministerio de Salud u otros que hayan celebrado convenios con algún Servicio de Salud, se encuentren asimilados a los mismos o ejecuten por cualquier título acciones de las mencionadas por cualquiera de los organismos referidos, deberán ser financiadas por el Fondo Nacional de Salud de acuerdo a sus costos reales, los que serán definidos anualmente por el Consejo Nacional de Salud.

Del mismo modo, dicho Consejo deberá definir los criterios y parámetros técnicos, sanitarios, médicos y económicos relacionados con la calidad de tales acciones y que deberán observarse respecto de todas ellas.”

Artículo 14.nuevo.

1. De los Diputados Accorsi, Ojeda, Olivares y Robles, para intercalar, el siguiente artículo 14 nuevo:

“Artículo 14.- El Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional, para asegurar que éste financie el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a dicho Fondo que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud o cuyas cotizaciones no cubran, para si o sus cargas, las necesidades del Régimen de Garantías en Salud.

Este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios a que hace referencia el inciso precedente.

Las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo, se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud.”

2. de la Diputada Cristi y los Diputados Bayo, Forni, Masferrer, Melero y Palma, para incorporar el siguiente artículo 14, nuevo,

“Artículo 14.- Cada vez que un beneficiario del Fondo Nacional de Salud requiera una prestación que forme parte del Régimen de Garantías en Salud, recibirá un documento emitido por aquél en que constará la prestación solicitada, el monto del copago que corresponda hacer al beneficiario y el plazo dentro del cual aquélla le deberá ser otorgada en la Red Nacional del Sistema Público conforme a lo establecido en el Régimen.

Del otorgamiento efectivo de la prestación se dejará constancia en el documento señalado en el inciso anterior, con expresa indicación del día, hora y establecimiento en que se otorgó. De igual manera y con las mimas indicaciones se dejará constancia de la solicitud formulada por el beneficiario para recibir la prestación y del hecho de que ella haya sido denegada por el establecimiento, con expreso señalamiento de la razón de la negativa.

En caso que el plazo indicado en el inciso primero expire sin que la respectiva prestación haya sido otorgada no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley N° 18.469, y requerirla.

Para acceder a la prestación conforme a lo señalado en el inciso anterior, el beneficiario entregará al profesional o establecimiento de salud el documento recibido del Fondo, en el que deberá constar la negativa del otorgamiento, conforme a lo dispuesto en el inciso segundo, y sólo realizará el copago que corresponda conforme a lo indicado en el documento recibido del Fondo.

Si el copago que deba realizar el beneficiario, de acuerdo a lo indicado en el inciso precedente, fuese inferior al que correspondería hacer, conforme al convenio celebrado entre el profesional o establecimiento de salud respectivo y el Fondo Nacional de Salud, la diferencia será de cargo de éste, y deberá ser enterada al profesional o establecimiento de salud ante la sola presentación del documento, el que tendrá, para todo los efectos legales, el carácter de título ejecutivo en contra del Fondo Nacional de Salud.”

- De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo y Robles para sustituir el Título II, por el siguiente:

“TÍTULO II

DE LA DEFENSA DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS EN SALUD

Párrafo 1°

De la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud

“Artículo 15.- Créase la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud, en adelante “la Defensoría”, organismo fundamentalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Justicia.

Corresponderá a la Defensoría, cautelar los derechos de las personas en salud, establecidos en las leyes relacionadas con el ámbito de la salud, especialmente la ley N° 18.469, la ley N° 18.933, la presente norma y leyes que se dicten y que digan relación con la salud de las personas.”

“Artículo 16.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Defensor de derechos en Salud, será el Jefe Superior del organismo, y tendrá la representación judicial y extrajudicial del mismo.”

“Artículo 17.- Serán funciones específicas de la Defensoría, entre otras:

1. Recibir los reclamos que interpongan las personas que se estimen amenazados, perturbados o privados del legítimo ejercicio de algún derecho consagrado en las leyes citadas en el artículo 15 precedente.

2. Conocer, tramitar y resolver las reclamaciones mencionadas en el numeral anterior, conforme al procedimiento contemplado en el Estatuto Orgánico de la Defensoría.

3. Especialmente deberá conocer, tramitar y resolver las reclamaciones de las personas concernientes al acceso; a la oportunidad, a la calidad y a la garantís de financiamiento de las prestaciones en salud; así como al trato y a la información recibida con ocasión de una atención en salud.

4. Mantener un registro actualizado de todas las normas legales que contemplen los derechos de las personas en salud así como un registro jurisprudencial de carácter judicial y administrativo que digan relación con pronunciamiento que incidan o digan relación con los derechos de las personas en salud.

5. Difundir periódicamente información pública en relación con los derechos en salud, así como la doctrina creada en las resoluciones de las reclamaciones de dicho organismo.

6. Informar periódicamente a los organismos de salud públicos y privados, así como a las asociaciones gremiales de personas relacionadas con salud, de las normas y doctrina relativas a los derechos de las personas en salud.

7. Requerir de oficio, los antecedentes que estime necesarios, en el ámbito de su competencia, y sin perjuicio de la sujeción a la ley N° 19.628, a cualquier entidad y persona que preste atenciones en salud, las financie o actúe como prestadores, indiferentemente de su calidad o condición jurídica.

8. Dictar resoluciones de cumplimiento obligatorio en relación con los reclamos conocidos, tramitados y resueltos por este organismo, cualquiera sea la autoridad pública, órgano, personal natural o empresa afectada.

9. Toda otra que señalen las leyes.

Las resoluciones de la Defensoría en el ámbito de los reclamos, tendrán por objeto hacer cumplir los derechos de las personas en salud, en forma obligatoria.”

“Artículo 18. Toda personas beneficiaria de las leyes N° 18.469, N° 18.933, de esta ley y de cualquiera otra que se dicte que cree derechos para las personas en salud, o que modifiquen, o que complementen los existentes, podrá recurrir ante la Defensoría frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de las diferentes instituciones o personas que actúan en salud, sean seguros privados, Fondo Nacional de Salud, prestadores públicos o privados u otros relacionados, con el objeto que tal institución proceda en un trámite breve y sumario a investigar los antecedentes y resolver tal reclamo, haciendo cumplir obligatoriamente lo resuelto, y en su caso, restablecer los derechos del reclamantes.”

“Artículo 19. Tanto la organización de la Defensoría como su plante de personal, el régimen remuneracional de sus directivos y subalternos así como sus atribuciones, facultades, funciones y obligaciones serán reguladas y precisadas en su Estatuto Orgánico.”

“Artículo 20.- En ningún caso, la interposición de un reclamo ante la Defensoría, limita el o los derechos de los beneficiarios de salud a ejercer las acciones judiciales, de cualquier naturaleza, o administrativas que les reconoce el ordenamiento jurídico.”

- Para eliminar los artículo 21, 22 y 23.

- Al epígrafe del Párrafo 2°, para intercalar entre la expresión “de la Ley” y el guarismo “18.933, el guarismo y conjunción “18.469 y

- Para intercalar el siguiente artículo 21, nuevo:

“Artículo 21.- Corresponderá a la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud fiscalizar y controlar al Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se financie a los beneficiarios de la ley N° 18.469.”

- Para sustituir el artículo 1° transitorio, por el siguiente :

“Artículo 1.- Facúltase al Presidente de la República, por el plazo de un año, contado desde la publicación de la presente ley, para dictar y regular, mediante un decreto con fuerzo de ley, expedido por el Ministro de Justicia, el que también deberá ser suscrito por el Ministro de Hacienda, el Estatuto Orgánico de la Defensoría de los Derechos de las Personas en Salud, creada en la presente ley.

El Presidente de la República, en e ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1. Responsabilidad del jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2. Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán consultar criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3. Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4. Régimen de administración aplicable a todos los trabajadores del organismos, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5. Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán consultar en todos caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6. Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose en todo caso a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7. Mecanismos de adquisiciones y administración de bienes y servicios.

8. Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9. Regular el procedimiento de reclamos, la tramitación y resolución de éstos, así como el cumplimiento obligatorio de las resoluciones, pudiendo establecer multas, desde 0,5 a 100 unidades de fomento en caso de incumplimiento, asimismo, duplicarlas en caso de resistencias a cumplir lo resuelto; así también, regular los recursos en contra de las medidas de multa ante la Corte de Apelaciones respectiva.”

- De los Diputados Bayo, Hidalgo y Palma, para sustituir el Título II por el siguiente:

“TITULO II

DE LA FISCALIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

“Artículo 15: Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Corresponderá a la Superintendencia, la supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la Ley 18.933, en el cumplimiento del acceso universal con garantías explícitas a la salud y la ley de derechos y deberes de las personas en salud. Todo esto, bajo el marco de los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país.”

“Artículo 16.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.”

“Artículo 17.- Serán funciones específicas de la Superintendencias, entre otras:

1.- Registrar a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos que señalen las leyes correspondientes.

2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

3.- Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece las leyes y aquellas que emanen de los contratos de salud.

4.- Velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

5.- Impartir instrucciones de carácter general a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud para que publiquen en los medios y con la periodicidad que la Superintendencia señale, información suficiente y oportuna de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones deberán efectuarse, a lo menos una vez al año.

6.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.

En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia.

7.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

8.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de instituciones de salud previsional y el Fondo Nacional de Salud, y sus contratos con los afiliados.”

“Artículo 18.- Toda persona beneficiaria de las leyes N°18.469 y N°18.933 podrá recurrir ante la Superintendencia frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional que, a su juicio, le provoque privación, perturbación o amenaza de los derechos consagrados en las leyes pertinentes. El Superintendente actuará como árbitro sin ulterior recurso, sin perjuicio de que los beneficiarios puedan optar por recurrir a la Justicia Ordinaria.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar porque se respeten la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento; la confidencialidad o reserva de todo lo escuchado o visto en el proceso, y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general, aplicación el procedimiento a seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo presentado, deberá citar al afectado y aun representante de Fondo Nacional de Salud o Institución de Salud Previsional, a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitan para seguir conociendo de la causa.

De todo lo obrado en la audiencia se levantará acta, la que luego de ser leída por los asistentes, será firmada por ellos y por el Superintendente. En caso de existir acuerdo sobre todos o algunos de los puntos sometidos a la decisión del Superintendente, el acta consignará las especificaciones del arreglo, teniendo ésta el caráctér de sentencia definitiva respecto del acuerdo.”

“Artículo 19.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud, Instituciones de Salud Previsional, o de terceros, y requerir de ellas o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedentes que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas, deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes, sea del Fondo Nacional de Salud o de terceros, cuyo conocimiento estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.”

“Artículo 20.- La Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud o al Director correspondiente a Instituciones de Salud Previsional, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de una multa fluctuará entre 1 a 5 unidades tributarias mensuales podrá ser reiterada una vez cada 30 días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.”

“Artículo 21.- En lo referente a las sanciones establecidas en la ley, aquellas que contengan la obligación de devolver sumas de dinero, así como las sanciones de pago de multa, constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes, o haya transcurrido el plazo para interponerlos.”

“Artículo 22.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte las Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de 5 días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse en el plazo de 5 días hábiles, desde que se interponga.”

“Artículo 23.- Resuelto por la Superintendencia el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ella dentro del plazo de 15 días hábiles, contado desde la notificación de la medida, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas ala fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, u ordenen la devolución de sumas dinero, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva.

El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En' este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación, prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos personales constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación a efectuar consignaciones judiciales.”

Artículo 26, que pasa a ser 15.

Al N° 2.

1.- Del Diputado señor Accorsi, para agregar la siguiente letra a) nueva,

“a) Agrégase, en el numeral 3, a continuación del párrafo segundo, los siguientes párrafos nuevos.

"Asimismo, fiscalizar que las Instituciones de Salud Previsional no puedan impedir, restringir o entorpecer el derecho de sus afiliados y beneficiarios a la libre elección del establecimiento en que serán atendidos y, dentro de éste, del profesional que deba atenderlos y el derecho de los prestadores a inscribirse libremente en los Roles de Prestadores de las Instituciones de Salud Previsional que otorgarán las prestaciones de salud asociadas a las enfermedades y condiciones de salud del régimen de garantías en salud y las prestaciones o beneficios complementarios a éste.

Más aún, fiscalizar las relaciones entre las Instituciones de Salud Previsional y los prestadores, cautelando el derecho de éstos a desarrollar su actividad como prestador en la medida que se encuentren acreditados por la autoridad respectiva."

2. Del Diputado Accorsi, para agregar el siguiente número 15, nuevo.

“15) Por último, fiscalizar que las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) no ejecuten hechos o celebren actos o convenciones que tiendan a impedir, restringir o entorpecer la libre competencia entre los prestadores."

Al N° 3, que pasa a ser 4.

- Del Ejecutivo, en el artículo 33,

- Para intercalar, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

"a bis) La individualización de los prestadores contemplados en cualquier forma en el contrato, con indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de ellos y de los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las instituciones y los prestadores relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios bajo la modalidad a que se refiere el inciso anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia, la que deberá informar, a través de los medios que estime pertinentes, acerca de las principales características de tales convenios y de los correspondientes prestadores.".

- Sustituir, en el párrafo primero de la letra d), la primera oración que termina con la palabra "anuales", por la siguiente: "Precio del Régimen de Garantías en Salud y de los demás beneficios obligatorios, a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario acordado en conformidad a lo dispuesto en la letra a) de este artículo; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar dentro del plazo de seis meses contado desde la publicación del decreto que revise el Régimen de Prioridades Sanitarias."

Al N° 4.

- Indicación del Ejecutivo, para sustituir el numeral 4, por el siguiente:

"4.- Intercálase, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis, nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

"Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la Ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra d) del artículo 33.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen, serán sometidos por las Isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo, no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto se convenga la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes y hasta el monto de lo cubierto

El precio del Régimen de Garantías en Salud y de los demás beneficios obligatorios que regula el inciso primero de este artículo, será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato.

Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones, los cuales deberán ser previamente aprobados por la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

Con todo, la Isapre no podrá cobrar por el Régimen de Garantías en Salud, un precio superior a la Prima Universal que se encuentre vigente."

Al N° 6, nuevo.

- Del Ejecutivo, para agregar, a continuación del numeral 4, que ha pasado a ser 5, el siguiente numeral 6, nuevo, pasando el actual numeral 5, a ser numeral 7:

"6.- Agrégase, en el inciso primero del artículo 34, antes del punto aparte (.), la siguiente expresión, precedida de una coma (,):"siempre que no se trate de los trabajadores independientes a que se refiere el artículo 31 bis".

Al N°, 5, que pasaría a ser 7.

- Del Ejecutivo, para reemplazar el numeral 5, que ha pasado a ser numeral 7, por el siguiente:

"7.- En el artículo 38:

a) Modifícase el inciso segundo, del siguiente modo:

i) Reemplázase la oración que dice "El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato", por la siguiente: "Independientemente de la fecha de afiliación, el cotizante, dentro del mes siguiente a la fecha en que se le comunique la adecuación de su contrato, podrá desahuciarlo".

ii) Elimínase la oración que señala: "dada con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación,".

iii) Elimínase la oración que dispone: "Con todo, las partes podrán pactar la mantención del contrato de salud por un tiempo determinado, durante el cual el afiliado no podrá ejercer su derecho a desahuciarlo.".

b) Modifícase el inciso tercero, del siguiente modo:

i) Reemplázase la oración que dice "Anualmente, en el mes de suscripción del contrato,", por la siguiente: "Independientemente de la fecha de afiliación, dentro de los seis meses siguientes a la fecha de publicación del decreto en virtud del cual entre en vigencia el Régimen de Garantías en Salud o sus posteriores revisiones,".

ii) Sustitúyanse las palabras "revisar" y "adecuar", por "adecuar" y modificar", respectivamente.

iii) Intercálase entre las palabras "carta certificada" y "con" la palabra "expedida".

VII.- TEXTO DEL PROYECTO APROBADO POR LA COMISIÓN.

En mérito de lo expuesto y por las consideraciones que, en su oportunidad, dará a conocer el señor Diputado Informante, la Comisión de Salud recomienda la aprobación del siguiente

PROYECTO DE LEY

TÍTULO I

DEL RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD

Párrafo 1°

Disposiciones Generales

Artículo 1°.- La presente ley tiene por objeto regular el Régimen de Garantías en Salud.

El Régimen de Garantías en Salud es parte integrante del Régimen de Prestaciones definido en el artículo 4° de la ley N° 18.469 y de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional conforme a la ley N° 18.933. Junto a las acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud en conformidad a la normativa vigente, constituyen el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas.

Artículo 2°.- El Régimen de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria de carácter general y obligatorio, elaborado por el Ministerio de Salud, de acuerdo con el Plan Nacional de Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país.

Artículo 3°.- El Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.

Artículo 4°.- El Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes N° 18.469 y N° 18.933, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.

La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir.

Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de otorgamiento de éstas.

Para determinar la protección financiera, se deberá considerar, a lo menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

Las garantías que consagra el presente Régimen deberán ser las mismas para los beneficiarios de la ley N° 18.469 y N° 18.933. Dichas garantías serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan.

Artículo 5°.- Para los efectos de esta ley, se entiende por:

a) Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

b) Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

c) Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

d) Protección financiera: Proporción en que el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, concurren al financiamiento de las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que el Régimen de Garantías en Salud señale.

Párrafo 2°

De la Elaboración del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 6°.- El Régimen de Garantías en Salud será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del Consejo Consultivo, y deberá ser aprobado por decreto supremo de dicho Ministerio, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

Corresponderá al Ministerio de Salud, mediante resolución y en el marco de los recursos disponibles, fijar las normas técnicas y médicas de general aplicación que fueran necesarias para la debida ejecución y cumplimiento del Régimen.

Un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico, sanitario y económico; desarrollo de estudios, tales como epidemiológicos nacionales y regionales que consideren, al menos, la carga de enfermedades y mortalidad, el análisis de listas de espera y calidad percibida, entre otras materias; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a los aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, los que serán evaluados en la definición de la estructura, contenidos y sus garantías explícitas.

El referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; la tabla de compensación de riesgo, considerando a lo menos las variables de sexo y edad; y un índice de siniestralidad. Los referidos cálculos deberán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

Considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y una tabla de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan.

Artículo 7°.- El Ministerio de Salud elaborará la propuesta del Régimen de Garantías en Salud, que someterá a la opinión del Consejo Consultivo, tomando en consideración la magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura del país; la efectividad de las prestaciones necesarias para su control; la infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país; la eficiencia del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional; el costo asociado a este proceso y su sustentabilidad financiera, así como los valores sociales y culturales involucrados en su definición.

Párrafo 3°

Del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 8°.- Habrá un Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, en adelante el Consejo, con carácter asesor y técnico. Su objetivo será asesorar al Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de dicho Régimen.

Artículo 9°.- El Consejo estará compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas.

Dichos consejeros serán nombrados por el Presidente de la República, de una terna propuesta por el Ministro de Salud, en la forma que señale el reglamento. De ellos, a lo menos, seis serán designados en representación de las siguientes instituciones o entidades:

1. Dos de sociedades científicas del área de la salud.

2. Dos de facultades de medicina de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

3. Dos de facultades de economía o administración de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

Serán designados por el período de tres años, prorrogable por una sola vez, y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

Un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro de Salud, coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el reglamento.

Artículo 10.- El Consejo, dentro del plazo que al efecto fije el reglamento y conforme al Plan Nacional de Salud, emitirá una opinión fundada al Ministro de Salud sobre el Régimen de Garantías en Salud propuesto, la cual será considerada por dicha autoridad en la definición final, debiendo elaborar, para estos efectos, un informe fundado que será remitido a dicho Consejo.

Para cumplir con lo dispuesto en el inciso precedente, los Consejeros deberán contar con los estudios y antecedentes técnicos proporcionados por el Ministerio; sin perjuicio de lo anterior, para el cumplimiento de su función, el Consejo podrá solicitar, a través del Ministro de Salud, otros antecedentes complementarios a los entregados.

Artículo 11.- Un reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo y el procedimiento por seguir para la evaluación del Régimen de Garantías en Salud, que considerará, a lo menos, las siguientes materias: número mínimo de Consejeros necesarios para sesionar y adoptar acuerdos; procedimientos para recoger opiniones de entidades públicas y privadas; para dar cuenta pública de sus sesiones; de los criterios técnicos, científicos y sanitarios aplicados en su evaluación; y el plazo para recibir los antecedentes técnicos que debe proporcionar el Ministerio de Salud y para evacuar el informe.

Párrafo 4°

De la Revisión del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 12.- El Régimen de Garantías en Salud deberá ser revisado cada tres años, contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo que lo apruebe, el que en ningún caso podrá limitar o disminuir los derechos de las personas afectas a esta ley. No obstante lo anterior, en circunstancias calificadas, el Presidente de la República podrá disponer su revisión antes de cumplirse el plazo indicado, mediante la dictación de un decreto supremo fundado.

Las modificaciones al Régimen incorporarán progresivamente y en forma incremental los problemas sanitarios priorizados y deberán entrar en vigencia no antes de sesenta días contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo, sin perjuicio de que, en circunstancias calificadas y fundamentadas en éste, se pueda establecer un plazo inferior de vigencia.

Si al vencimiento del plazo señalado en el inciso primero, no existiere una modificación al Régimen aprobada por ley, se prorrogará la vigencia de éste por tres años.

Párrafo 5°

De la Obligatoriedad en el Otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 13.- El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías que contemple el Régimen que regula la presente ley a sus respectivos beneficiarios.

Para otorgar las prestaciones de salud que contempla dicho Régimen, los prestadores de salud deberán estar acreditados por la autoridad sanitaria y cumplir las normas, los estándares de calidad y las guías técnicas y administrativas que para el Régimen de Garantías en Salud haya definido la autoridad, conforme a la ley y a la reglamentación vigente.

Para tener derecho a las garantías del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley Nº 18.469 deberán acceder a la Red Asistencial que les corresponda, a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia o emergencia debidamente certificados por un médico cirujano y las demás situaciones que señale el reglamento, en el cual los beneficiarios podrán ingresar en cualquier nivel de complejidad. La Red Asistencial estará constituida por el conjunto de prestadores de salud públicos y privados que, conforme a la ley, hayan suscrito convenios para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud.

TÍTULO II

DISPOSICIONES VARIAS

Artículo 14.- Introdúcense las siguientes modificaciones a la ley N° 18.469:

1.- Sustitúyese la letra b) del artículo 5º por la siguiente:

"b) Los trabajadores independientes, coticen o no para un régimen legal de previsión;".

2.- Agrégase, a continuación del artículo 7°, el siguiente artículo 7° bis, nuevo:

“Artículo 7° bis.- Tratándose de trabajadores independientes, estarán obligados a cotizar para salud, de acuerdo con las siguientes normas:

1.- Deberán efectuar una cotización por un porcentaje igual al definido para las cotizaciones de salud en el artículo 92 del decreto ley N° 3.500, de 1980, con el límite señalado en el artículo 16 del referido cuerpo legal.

2.- La cotización mensual a que se refiere el número 1 se calculará aplicando el porcentaje señalado al promedio de los ingresos del trabajo definidos en el número 2 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta, de los tres meses precedentes.

3.- Esta cotización se entenderá comprendida dentro de las excepciones que contempla el número 1 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta.

4.- La cotización para salud deberá ser enterada directamente por el trabajador independiente en el Fondo Nacional de Salud o en una Institución de Salud Previsional, según corresponda.

Sin perjuicio de las facultades que el decreto ley Nº 2.763, de 1979, le confiere al Fondo Nacional de Salud para recaudar las cotizaciones de salud, la Tesorería General de la República podrá retener, de la devolución de impuestos a la renta que le correspondiese anualmente al trabajador independiente a que se refiere este artículo, los montos que correspondan a la cotización para salud y que no haya enterado, total o parcialmente.

Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República deberán ser girados por dicho organismo a favor del Fondo Nacional de Salud, conforme a los procedimientos y plazos que fije el reglamento.

Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada, subsistirá la obligación del cotizante por el saldo insoluto."

3.- En el artículo 8º:

a) Sustitúyese, al final de la letra b), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyase, en la letra c), el punto final (.) por la expresión "; y".

c) Agrégase, a continuación de la letra c), la siguiente letra d), nueva:

"d) Las prestaciones comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, en la forma y condiciones que dicho Régimen establezca."

4.- En el artículo 11:

a) Sustitúyese el inciso primero por el siguiente:

"Las prestaciones comprendidas en el Régimen se otorgarán por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental, creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, de 2000, del Ministerio de Salud, y los Establecimientos Municipales de Atención Primaria de Salud.”

b) Reemplázanse, en el inciso segundo, las palabras: "los Servicios de Salud" por "dichos organismos".

5.- Sustitúyese, en el inciso tercero del artículo 13, la frase "Estas prestaciones" por la oración: "Sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud, estas prestaciones".

6.- Intercálase, en el inciso primero del artículo 18, a continuación de la palabra "independientes", seguida por una coma (,), la siguiente frase: "que estén afectos a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones".

7.- Intercálase, en el artículo 19, entre las palabras "trabajadoras" y "tendrán" la siguiente frase: "que estén afectas a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones."

8.- En el artículo 25:

a) Sustitúyese, en el inciso primero, la frase "el Decreto con Fuerza de Ley N° 3, de 1981, del Ministerio de Salud" por la siguiente: "la ley N° 18.933".

b) Reemplázase el inciso segundo por el siguiente:

"Dichas Instituciones estarán obligadas a otorgar, como mínimo, el Régimen de Garantías en Salud y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección,sin perjuicio de las demás prestaciones y beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados y de los que se establecen en la ley N° 18.933."

c) Derógase el inciso tercero.

9.- Agrégase, en el artículo 28, a continuación de la expresión "se indican", la siguiente frase, precedida por una coma (,): "sin perjuicio de las normas específicas que al respecto establezca el Régimen de Garantías en Salud."; pasando el punto seguido (.) a ser punto aparte (.), y el párrafo final a ser inciso segundo, nuevo.

Artículo 15.- Introdúcense las siguientes modificaciones a la ley N° 18.933:

1.- En el artículo 2º:

a) Sustitúyese, al final de la letra g), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyese, en la letra h), el punto final (.) por un punto y coma (;).

c) Agrégase, a continuación de la letra h), la siguiente letra i), nueva:

"i) La expresión "plan convenido" o "plan" incluye el Régimen de Garantías en Salud y los demás beneficios obligatorios definidos en el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.”

2.- En el artículo 3°:

a) Intercálase, en el numeral 9), a continuación del inciso primero, el siguiente inciso segundo, nuevo, pasando el actual a ser tercero:

"La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios a que se refiere el inciso segundo de la letra a bis), del artículo 33, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a las obligaciones que establece la presente ley y aquellas que emanen de los contratos de salud previsional respectivos."

b) Agrégase, a continuación del numeral 13), el siguiente numerando 14, nuevo:

"14) Requerir de los prestadores a que se refiere la letra a bis) del artículo 33 la información que acredite el cumplimiento de las normas sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos."

3.- Agrégase, a continuación del artículo 31, el siguiente artículo 31 bis, nuevo:

"Artículo 31 bis.- Los trabajadores independientes que hayan optado por afiliarse a una Institución de Salud Previsional, dejarán de pertenecer al Fondo Nacional de Salud.

Sin perjuicio del precio pactado con la Institución, estos trabajadores estarán obligados a cotizar para salud, de acuerdo con las siguientes reglas:

1.- Deberán efectuar una cotización por un porcentaje igual al definido para las cotizaciones de salud en el artículo 92 del decreto ley 3.500, de 1980, con el límite máximo señalado en el artículo 16 del referido cuerpo legal.

2.- La cotización mensual a que se refiere el número 1 se calculará aplicando el porcentaje señalado al promedio de los ingresos del trabajo definidos en el número 2 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta, de los tres meses precedentes.

3.- Esta cotización se entenderá comprendida dentro de las excepciones que contempla el número 1 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta.

Estos afiliados tendrán derecho a los subsidios por incapacidad laboral o de maternidad, sólo en caso de que estén afectos a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones.

Sin perjuicio de las facultades de las Instituciones de Salud Previsional para recaudar las cotizaciones de salud, la Tesorería General de la República podrá retener, de la devolución de impuestos a la renta que le correspondiese anualmente al trabajador independiente a que se refiere este artículo, los montos que correspondan a la cotización legal para salud y que no haya enterado, total o parcialmente.

Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República deberán ser girados por dicho organismo a favor de la Isapre en que se encuentre afiliado, conforme a los procedimientos y plazos que fije el reglamento.

Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada, subsistirá la obligación del cotizante por el saldo insoluto, sin perjuicio de las facultades de las Instituciones de Salud Previsional, señaladas en el artículo 31."

4.- En el artículo 33:

a) Reemplázase la letra a) por la siguiente:

"a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud y a los demás beneficios obligatorios definidos en el artículo 33 bis, si se hubiere pactado, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán."

b) Sustitúyese la letra c) por la siguiente:

"c) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato."

Artículo 16.- Sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, las prestaciones de salud relativas a la atención médica curativa, establecidas en las siguientes normas legales, mantendrán su vigencia: ley Nº 6.174, de Medicina Preventiva, trabajadores acogidos a reposo preventivo; ley Nº 18.948; ley Nº 19.086; ley Nº 19.123; ley Nº 19.779; decreto ley Nº 1.757, de 1977; decreto ley Nº 1.772, de 1977; y decreto ley Nº 2.859, de 1979.

TÍTULO IV

DEL FONDO DE COMPENSACIÓN SOLIDARIO

Artículo 17.- Créase el Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, el que será supervisado y administrado por el Ministerio de Salud.

Artículo 18.- El Fondo de Compensación Solidario tendrá por objeto compensar entre sí, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, a las Instituciones de Salud Previsional, por concepto de ajuste de riesgos por, al menos, las variables de sexo y edad de sus respectivos beneficiarios, respecto de la Prima Universal calculada para el Régimen de Garantías en Salud.

Artículo 19.- El Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente a la Prima Universal, determinada para el Régimen de Garantías en Salud, correspondiente a cada uno de los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional.

Tales organismos efectuarán, mensualmente y entre sí, los traspasos que corresponda a las compensaciones que determine el Ministerio de Salud, en el plazo y mediante el procedimiento que determine el reglamento.

Artículo 20.- Para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 30, el Ministerio de Salud determinará el o los montos sobre la base de una tabla de ajuste de riesgos que considerará, al menos, las variables de sexo, edad, situación socioeconómica, condiciones geográficas y medioambientales. Estos factores de ajuste de riesgo serán determinados mediante decreto del Ministerio de Salud, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

Con todo, las Instituciones de Salud Previsional podrán solicitar a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional utilizar mecanismos complementarios de compensación de riesgo, sobre la base de la siniestralidad efectiva de su cartera de beneficiarios.

Artículo 21.- Para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional deberán enviar al Ministerio de Salud, a través de la Superintendencia de Isapres, la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que dicho Ministerio imparta.

Asimismo, la Superintendencia indicada en el inciso precedente fiscalizará el cumplimiento de lo dispuesto en el presente Título.

Artículo 22.- Los reglamentos a que se refiere el presente Título deberán ser dictados por el Ministerio de Salud y ser suscritos, además, por el Ministro de Hacienda.

TÍTULO V

DEL FONDO MATERNAL SOLIDARIO

Artículo 23.- Créase el Fondo Maternal Solidario, el que será administrado por la Superintendencia de Seguridad Social.

Artículo 24.- El Fondo Maternal Solidario se constituirá:

a) Con un aporte de las Instituciones de Salud Previsonal y del Fondo Nacional de Salud equivalente al 0,6% de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus respectivos afiliados, el que efectuarán mensualmente en el plazo y mediante el procedimiento que se determine en el reglamento;

b) Con el aporte fiscal que contemple para ese efecto la ley de Presupuestos de cada año, y

c) Con los recursos fiscales destinados al pago del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título VI de esta ley.

Artículo 25.- La Superintendencia de Seguridad Social, con cargo al Fondo Maternal Solidario, transferirá, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, al Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Instituciones de Salud Previsional, los recursos correspondientes al pago de los subsidios a que dé lugar el descanso de maternidad establecido en el inciso primero del artículo 195 y al permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo, y del aporte que corresponda a dichos subsidios, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 22 del decreto con fuerza de ley N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Asimismo, y con igual imputación, la referida Superintendencia pagará a la Institución en que se encuentre afiliado el cotizante, los subsidios compensatorios que procedan por aplicación del Título VI de esta ley, los que, en el caso de las Isapres deberán reflejarse en el financiamiento de los planes y beneficios de salud correspondientes en la forma que establezcan la ley, el reglamento respectivo y las instrucciones de los organismos fiscalizadores pertinentes.

Artículo 26.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, el pago de los subsidios y aportes de que él trata, se hará por el respectivo Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Institución de Salud Previsional, según corresponda.

Artículo 27.- El reglamento a que se refiere el presente Título deberá ser dictado por el Ministerio de Salud y ser suscrito, además, por el Ministro de Hacienda y el Ministro de Trabajo y Previsión Social.

Artículo 28.- El Fondo Maternal Solidario operará sobre la base de un programa anual que será aprobado por decreto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, suscrito, además, por el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre del año anterior a aquel en que regirá. Dicho programa será preparado y propuesto por la Superintendencia de Seguridad Social y contendrá el presupuesto de ingresos y gastos, las reservas presupuestarias, los aportes que corresponderán a cada institución que participe en el pago de los subsidios y aportes, los montos que deban pagarse por concepto de los subsidios a que se refiere el Título VI de esta ley y las normas de operación correspondientes.

TÍTULO VI

DEL SUBSIDIO COMPENSATORIO DE LOS APORTES AL FONDO MATERNAL SOLIDARIO

Artículo 29.- Créase el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, en adelante el "Subsidio", cuyo objeto será beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas o pensiones imponibles.

El monto del Subsidio será el equivalente en moneda nacional de multiplicar la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado al Fondo Nacional de Salud y a las Instituciones de Salud Previsional, expresado en unidades de fomento, por:

a) 0,006, cuando la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado sea igual o inferior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento.

b) El número que resulte de sumar 0,01176 al producto de multiplicar -0,00048 por la remuneración, renta o pensión imponible mensual del respectivo afiliado, expresada en unidades de fomento, cuando ésta sea superior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento, e inferior o igual al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento.

c) Los afiliados con una remuneración, renta o pensión imponible mensual superior al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento, no tendrán derecho a este Subsidio.

Para efectos del presente artículo se considerará el valor de la unidad de fomento al último día del mes a que corresponda la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado.

Artículo 30.- El Subsidio será de cargo fiscal y pagado a través del Fondo Maternal Solidario, conforme al procedimiento y modalidades de concesión y fiscalización que fije el reglamento, el que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Artículo primero.- El primer Régimen de Garantías en Salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento del Consejo Consultivo del Régimen.

El Régimen de que trata este artículo comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

Los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del referido Régimen deberán ajustarse a él. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.

Artículo segundo.- El Fondo de Compensación Solidario, el Fondo Maternal Solidario y el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, entrarán en vigencia cuando comience a regir el primer Régimen de Garantías en Salud.

Artículo tercero.- El Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título V de esta ley será, a contar de la entrada en vigencia del Fondo, el continuador del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesantía respecto de las obligaciones devengadas y no pagadas por aplicación de la ley 18.418 y sus modificaciones, que este último Fondo registre a la fecha que se determine mediante decreto del Ministerio de Hacienda dictado de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 70 del decreto ley N° 1.263, de 1975. El programa del Fondo Maternal Solidario establecido en el artículo 40 de esta ley será sancionado, durante el primer mes de vigencia del Fondo, conforme al procedimiento dispuesto en la norma antes citada.

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Se designó DIPUTADO INFORMANTE al señor CORNEJO don Patricio.

SALA DE LA COMISIÓN, a 13 de noviembre de 2002.

Acordado en sesiones de fecha 18 de junio; 2, 3, 9, 16 y 30 de julio; 6, 13 y 20 de agosto; 3, 10 y 11 de septiembre; 1, 8, 15 y 29 de octubre, y 5, 12 y 13 de noviembre, con asistencia del Diputado señor Cornejo, don Patricio (Presidente) y con la asistencia de la Diputada señora Cristi, doña María Angélica y de los Diputados señores Accorsi, don Enrique; Aguiló, don Sergio; Bayo, don Francisco; Forni, don Marcelo; Girardi, don Guido; Masferrer, don Juan; Melero, don Patricio; Ojeda, don Sergio; Olivares, don Carlos; Palma, don Osvaldo, y Robles don Alberto.

Asistieron, además, las Diputadas señoras Mella, doña María Eugenia y Saa, doña María Antonieta y los Diputados señores Jarpa, don Carlos Abel; Letelier, don Felipe; Rossi, don Fulvio, y Tarud, don Jorge.

HÉCTOR PIÑA DE LA FUENTE

Secretario de la Comisión

ÍNDICE

I.- CONSTANCIAS… 1

II.- ANTECEDENTES… 1

III.- MINUTA DE LAS IDEAS MATRICES O FUNDAMENTALES Y OBJETIVOS DEL PROYECTO… 7

IV.- PERSONAS ESCUCHADAS POR LA COMISIÓN… 9

IV.- 1. EXPOSICIÓN DEL MINISTRO DE SALUD, DOCTOR OSVALDO ARTAZA… 9

IV.- 2. EXPOSICIÓN DEL DOCTOR ÁLVARO ERAZO, DIRECTOR DEL FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA)… 13

IV. 3. EXPOSICIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE ISAPRES, SEÑOR JOSÉ PABLO GÓMEZ… 15

IV.- 4. EXPOSICIÓN DEL SECRETARIO EJECUTIVO DE LA COMISIÓN DE REFORMA DE LA SALUD, DOCTOR HERNÁN SANDOVAL… 16

IV.- 5. EXPOSICIÓN EN REPRESENTACIÓN DE LA SOCIEDAD CHILENA DE SALUBRIDAD DEL DOCTOR CARLOS MONTOYA… 17

IV.- 6. EXPOSICIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA SOCIEDAD CHILENA DE SALUBRIDAD, DOCTOR MARIANO REQUENA… 20

IV.- 7. EXPOSICIÓN DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA SOCIAL DEL INSTITUTO LIBERTAD Y DESARROLLO, SEÑOR RODRIGO CASTRO… 21

IV.- 8. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G., DOCTOR JUAN LUIS CASTRO… 24

IV.- 9. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA CONFEDERACIÓN NACIONAL DE FUNCIONARIOS DE LA SALUD MUNICIPALIZADA CONFUSAM, DOCTOR ESTEBAN MATURANA… 26

IV.- 10. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA CONFEDERACIÓN NACIONAL DE TRABAJADORES DE LA SALUD, CONFENATS, SEÑOR JORGE ARAYA… 29

IV.- 11. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA FEDERACIÓN NACIONAL DE PROFESIONALES UNIVERSITARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD, FENPRUSS, SEÑOR JUAN DÍAZ… 29

IV.- 12. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA FEDERACIÓN NACIONAL DE ASOCIACIONES DE FUNCIONARIOS TÉCNICOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD, FENTESS, SEÑOR JUAN RAPIMÁN… 31

V.- DISCUSIÓN Y VOTACIÓN EN GENERAL… 31

VI.- ARTÍCULOS E INDICACIONES RECHAZADOS POR LA COMISIÓN… 98

VII.- TEXTO DEL PROYECTO APROBADO POR LA COMISIÓN… 109

PROYECTO DE LEY… 109

DISPOSICIONES TRANSITORIAS… 117

?INFORME DE LA COMISIÓN DE HACIENDA RECAÍDO EN EL PROYECTO DE LEY QUE ESTABLECE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.

(BOLETÍN Nº 2947-11)

“Honorable Cámara:

La Comisión de Hacienda pasa a informar el proyecto de ley mencionado en el epígrafe, en cumplimiento del inciso segundo del artículo 17 de la ley Nº 18.918, orgánica constitucional del Congreso Nacional y conforme a lo dispuesto en los artículos 220 y siguientes del Reglamento de la Corporación.

CONSTANCIAS PREVIAS

1. Origen y Urgencias.

La iniciativa tiene su origen en un Mensaje de S.E. el Presidente de la República, calificada de “simple” urgencia para su tramitación legislativa.

2. Disposiciones o indicaciones rechazadas.

No hay.

3. Artículos que no fueron aprobados por unanimidad.

Los artículos 24 al 30 y los artículos 1º y 3º transitorios.

-o-

Asistieron a la Comisión durante el estudio del proyecto los señores Osvaldo Artaza, ministro de Salud; Marcelo Tokman, coordinador de Política Económica del Ministerio de Hacienda; Jaime Crispi, jefe de Estudios de la Dirección de Presupuestos, y Andrés Romero, jefe del Departamento Jurídico del Ministerio de Salud. Concurrieron, asimismo, los señores Karlfranz Koehler, abogado de la Fundación Jaime Guzmán y Germán Concha, asesor de la Unión Demócrata Independiente.

El propósito de la iniciativa consiste en adecuar la actual estructura institucional de salud para que la población ejerza los derechos que el régimen de garantías en salud le otorga. Con tal objeto, se definen las patologías y las prestaciones vinculadas a éste, así como las garantías explícitas, otorgándole los medios necesarios para hacer efectivas tales garantías.

El proyecto se encuentra estructurado en 30 artículos permanentes, divididos en tres títulos y en tres disposiciones transitorias.

El título I, del Régimen de Garantías en Salud, consta de cinco párrafos y comprende los artículos 1º al 13.

El título II, Disposiciones Varias, comprende los artículos 14 al 16.

El título III, Del Fondo de Compensación Solidario, va de los artículos 17 al 22.

El título IV, Del Fondo Maternal Solidario, comprende los artículos 23 al 28.

El título V, Del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, consta de los artículos 29 y 30.

En el debate de la Comisión, intervino primeramente el señor Osvaldo Artaza, quien manifestó que algunos asuntos no fueron debidamente resueltos en la Comisión Técnica, durante el primer trámite reglamentario, por lo que el Ejecutivo presentará algunas indicaciones al proyecto en Sala, que se referirán a los siguientes aspectos: a) la creación de una Superintendencia única, b) la creación de un fondo para ajuste de riesgos, c) la incorporación de enfermedades no contempladas en el régimen de garantías, y d) la regulación de la modalidad de libre elección.

El informe financiero elaborado por la Dirección de Presupuestos, con fecha 28 de mayo de 2002, establece que los recursos fiscales requeridos para financiar el régimen de garantías en salud se determinarán en la ley de Presupuestos de cada año, a contar de la entrada en vigencia del primer régimen. Estos recursos provendrán de las cotizaciones de los afiliados y del aporte fiscal que permitirá, a través de un fondo solidario, financiar las cotizaciones de los indigentes. A efectos de financiar mayores niveles de garantías, se contempla que este aporte fiscal se incremente con el producto de aumentos impositivos a productos dañinos para la salud, con el crecimiento de la economía y con aumentos de eficiencia. Estas fuentes de financiamiento se abordan en el proyecto de ley de financiamiento de la reforma a la salud (Boletín Nº 2.982-11).

Tanto el Consejo Consultivo como la Superintendencia que se crean por el proyecto se financian con cargo al presupuesto anual del Ministerio de Salud, por lo que no representarán costo adicional para el año 2002 y siguientes.

Conforme a lo anterior, se expresa que el proyecto no presenta costo fiscal directo para el año 2002, y que respecto a los años siguientes, su costo se especificará en la ley de Presupuestos respectiva.

El informe financiero complementario de fecha 1 de julio de 2002, señala que las indicaciones del Ejecutivo tienen las implicancias financiera que se especifican a continuación:

1. Mayores ingresos del Fondo Nacional de Salud, por la obligatoriedad de cotización para salud de los trabajadores independientes. En una primera instancia, considerando que parte de los trabajadores independientes que actualmente no cotizan para salud lo harían en Instituciones de Salud Previsional, se estima que al entrar en vigencia la iniciativa el Fondo Nacional de Salud podría obtener un aumento de sus cotizaciones anuales equivalentes a $ 3.142 millones.

2. Menor gasto fiscal por la instauración del Fondo Maternal Solidario que tendrá por objeto financiar los gastos que efectúen las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud por los subsidios a que den lugar el descanso de maternidad, establecido en el inciso primero del artículo 195 y al permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año, establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo. La instauración de este fondo, tomando como referencia el gasto efectivo incurrido en los subsidios señalados en el año 2001, implicaría un menor gasto fiscal de $ 82.685 millones.

Con todo, el fisco asume el pago del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario que se establece en el proyecto, y de los menores ingresos del Fondo Nacional de Salud producto de sus aportes al Fondo Maternal Solidario. Este gasto se estima en $ 33.568 millones anuales, tomando como referencia el gasto efectivo del año 2001, por lo que la disponibilidad neta de recursos fiscales sería de $ 49.117 millones.

Estos recursos formarán parte del financiamiento del conjunto de iniciativas bajo el concepto de reasignación presupuestaria facilitadas por ganancias de eficiencia y focalización del gasto público, de que da cuenta el informe financiero Nº 33 (proyecto de financiamiento).

La Comisión de Salud dispuso en su informe que esta Comisión tomara conocimiento de los artículos 4º, 6º; de los títulos IV y V, y del artículo tercero transitorio del proyecto aprobado por ella. Por su parte, la Comisión de Hacienda acordó incorporar a su conocimiento los artículos 3º, 5º letra d), y 1º transitorio del proyecto aprobado por la Comisión técnica, en conformidad al numeral segundo del artículo 220 del Reglamento.

En relación con la discusión particular del articulado, cabe señalar lo siguiente:

En el artículo 3º, se señala que el Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.

El señor Osvaldo Artaza explicó que cada cierto período de tiempo se definirán las prioridades sanitarias, sin detrimento de las demás prestaciones, siendo ello obligatorio para las isapre y el Fonasa.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 4º, se dispone que el Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.

En el inciso segundo, se determina que la oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir.

En el inciso tercero, se establece que los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de otorgamiento de éstas.

En el inciso cuarto, se estipula que para determinar la protección financiera, se deberá considerar, a lo menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

En el inciso quinto, se señala que las garantías que consagra el presente Régimen deberán ser las mismas para los beneficiarios de la ley Nº 18.469 y Nº 18.933. Dichas garantías serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan.

El diputado Álvarez, don Rodrigo, planteó una aprensión acerca de si los estándares de calidad serán en base a una media del sistema. Al respecto, manifestó su preocupación de que se presenten futuras demandas por no haberse otorgado las prestaciones de una cierta calidad. Mencionó que en los Estados Unidos de Norteamérica existe un grave problema con las demandas presentadas por los pacientes alegando que las prestaciones recibidas estarían bajo el nivel que se les debiera haber otorgado.

El señor Osvaldo Artaza sostuvo que el Consejo considerará la evidencia científica verificable en el mundo y, conjuntamente, lo contrastará con la experiencia costo -efectividad de la prestación. Aseguró que este mecanismo protegerá al sistema de las discusiones judiciales y será su principal protección.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 5º, se precisa que para los efectos de esta ley, se entiende por:

d) Protección financiera: Proporción en que el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, concurren al financiamiento de las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que el Régimen de Garantías en Salud señale.

Puesta en votación esta letra del artículo 5º fue aprobada por unanimidad.

En el artículo 6º, se dispone que el Régimen de Garantías en Salud será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del Consejo Consultivo, y deberá ser aprobado por decreto supremo de dicho Ministerio, suscrito, además, por el ministro de Hacienda.

En el inciso segundo, se señala que corresponderá al Ministerio de Salud, mediante resolución y en el marco de los recursos disponibles, fijar las normas técnicas y médicas de general aplicación que fueran necesarias para la debida ejecución y cumplimiento del Régimen.

En el inciso tercero, se contempla que un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico, sanitario y económico; desarrollo de estudios, tales como epidemiológicos nacionales y regionales que consideren, al menos, la carga de enfermedades y mortalidad, el análisis de listas de espera y calidad percibida, entre otras materias; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a los aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, los que serán evaluados en la definición de la estructura, contenidos y sus garantías explícitas.

En el inciso cuarto, se establece que el referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; la tabla de compensación de riesgo, considerando a lo menos las variables de sexo y edad, y un índice de siniestralidad. Los referidos cálculos deberán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

En el inciso quinto, se estipula que considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y una tabla de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan.

El diputado Jaramillo, don Enrique, consultó cómo se definirá el marco de recursos en la puesta en marcha del sistema.

Por su parte, el diputado Dittborn, don Julio, preguntó si la determinación de las referidas prioridades coincidirá con el término del período de tres años en que las isapre puedan revisar y ajustar sus planes de salud, inquietud que le nace ya que la fijación de costos en el ámbito de la salud en el mediano y largo plazo resulta incierta, por lo que es probable que las isapres tiendan a sobrestimar dicho aumento de costos.

El señor Osvaldo Artaza hizo presente que el Consejo deberá establecer los niveles disponibles para las prioridades en salud, según los recursos que se contemplen cada año en la ley de Presupuestos y que la prima universal estará vinculada al valor del seguro y otros factores. Por otra parte, estimó que tres años es un período razonable para actualizar prioridades y revisar y ajustar planes de salud.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

Por el artículo 23, se crea el Fondo Maternal Solidario, el que será administrado por la Superintendencia de Seguridad Social.

Puesto en votación este artículo fue aprobado en forma unánime.

En el artículo 24, se dispone que el Fondo Maternal Solidario se constituirá:

a) Con un aporte de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud equivalente al 0,6% de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus respectivos afiliados, el que efectuarán mensualmente en el plazo y mediante el procedimiento que se determine en el reglamento;

b) Con el aporte fiscal que contemple para ese efecto la ley de Presupuestos de cada año, y

c) Con los recursos fiscales destinados al pago del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título VI de esta ley.

En relación con este artículo, el señor Dittborn, don Julio, planteó que la letra a) establece un verdadero impuesto a las isapres, el que, obviamente, será traspasado a los afiliados, razón por la cual el proyecto, conjuntamente con lo anterior, contempla un subsidio para compensar la situación descrita. Por su parte, anunció que, en su oportunidad, se planteará cuestión de constitucionalidad respecto de esta disposición.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 5 votos en contra.

En el artículo 25, se preceptúa que la Superintendencia de Seguridad Social, con cargo al Fondo Maternal Solidario, transferirá, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, al Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Instituciones de Salud Previsional, los recursos correspondientes al pago de los subsidios a que dé lugar el descanso de maternidad establecido en el inciso primero del artículo 195 y al permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo, y del aporte que corresponda a dichos subsidios, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 22 del decreto con fuerza de ley Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

En el inciso segundo, se contempla que, asimismo, y con igual imputación, la referida Superintendencia pagará a la Institución en que se encuentre afiliado el cotizante, los subsidios compensatorios que procedan por aplicación del Título VI de esta ley, los que, en el caso de las isapres deberán reflejarse en el financiamiento de los planes y beneficios de salud correspondientes en la forma que establezcan la ley, el reglamento respectivo y las instrucciones de los organismos fiscalizadores pertinentes.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 5 abstenciones.

En el artículo 26, se determina que, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, el pago de los subsidios y aportes de que él trata, se hará por el respectivo Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Institución de Salud Previsional, según corresponda.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 5 abstenciones.

En el artículo 27, se establece que el reglamento a que se refiere el presente Título deberá ser dictado por el Ministerio de Salud y ser suscrito, además, por el ministro de Hacienda y el ministro de Trabajo y Previsión Social.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 5 abstenciones.

En el artículo 28, se estipula que el Fondo Maternal Solidario operará sobre la base de un programa anual que será aprobado por decreto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, suscrito, además, por el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre del año anterior a aquel en que regirá. Dicho programa será preparado y propuesto por la Superintendencia de Seguridad Social y contendrá el presupuesto de ingresos y gastos, las reservas presupuestarias, los aportes que corresponderán a cada institución que participe en el pago de los subsidios y aportes, los montos que deban pagarse por concepto de los subsidios a que se refiere el Título VI de esta ley y las normas de operación correspondientes.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 5 votos en contra.

Por el artículo 29, se crea el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, en adelante el “Subsidio”, cuyo objeto será beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas o pensiones imponibles.

En el inciso segundo, se precisa que el monto del Subsidio será el equivalente en moneda nacional de multiplicar la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado al Fondo Nacional de Salud y a las Instituciones de Salud Previsional, expresado en unidades de fomento, por:

a) 0,006, cuando la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado sea igual o inferior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento.

b) El número que resulte de sumar 0,01176 al producto de multiplicar -0,00048 por la remuneración, renta o pensión imponible mensual del respectivo afiliado, expresada en unidades de fomento, cuando ésta sea superior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento, e inferior o igual al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento.

c) Los afiliados con una remuneración, renta o pensión imponible mensual superior al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento, no tendrán derecho a este Subsidio.

En el inciso tercero, se señala que para efectos del presente artículo se considerará el valor de la unidad de fomento al último día del mes a que corresponda la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado.

El señor Jaime Crispi puntualizó que el objetivo perseguido por estas disposiciones es focalizar el uso de los recursos públicos, particularmente en materia de subsidio maternal y que no se estaría en presencia de un impuesto, sino de un mecanismo de financiamiento de una prestación social.

El diputado Aguiló, don Sergio, recordó que en el período comprendido entre los años 1980 y 1986, las isapres se hicieron cargo del 100% del subsidio maternal. Manifestó además que, a su entender, una parte de la cotización se destinará a cubrir el subsidio, lo que constituye una prestación de seguridad social y no impuesto.

El diputado Dittborn, don Julio, expresó que los recursos de que se trata provendrán de la cotización previsional de cada afiliado.

El señor Osvaldo Artaza manifestó que los recursos provendrán del conjunto o colectivo de cotizaciones y no del afiliado en particular.

El diputado Silva, don Exequiel, señaló que, actualmente, existe un subsidio a las isapre, que es el subsidio maternal. De conformidad con lo propuesto en el proyecto, en el futuro este subsidio será parcial. Sostuvo que, en definitiva, mal puede hablarse de un impuesto.

La diputada Cristi, señora María Angélica, argumentó que la propuesta implica focalizar con fondos privados, puesto que el subsidio será cancelado con los aportes del resto de los cotizantes.

El señor Osvaldo Artaza hizo hincapié en que el reposo maternal es una cuestión de suyo importante, razón por la cual una parte de la cotización se destinará a ese fin.

La diputada Cristi, señora María Angélica, afirmó que el Estado hará un importante ahorro en materia de subsidios, puesto que cerca del 80% del subsidio maternal se destina a las rentas de mayores ingresos y el resto va a las rentas más bajas.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 7 votos a favor y 6 votos en contra.

En el artículo 30, se contempla que el Subsidio será de cargo fiscal y pagado a través del Fondo Maternal Solidario, conforme al procedimiento y modalidades de concesión y fiscalización que fije el reglamento, el que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y suscrito, además, por el ministro de Hacienda.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 7 votos a favor y 6 abstenciones.

En el artículo primero transitorio, se señala que el primer Régimen de Garantías en Salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento del Consejo Consultivo del Régimen.

En el inciso segundo, se establece que el Régimen de que trata este artículo comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

En el inciso tercero, se dispone que los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del referido Régimen deberán ajustarse a él. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 7 votos a favor y 6 abstenciones.

En el artículo tercero transitorio, se preceptúa que el Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título IV de esta ley será, a contar de la entrada en vigencia del Fondo, el continuador del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesantía respecto de las obligaciones devengadas y no pagadas por aplicación de la ley Nº 18.418 y sus modificaciones, que este último Fondo registre a la fecha que se determine mediante decreto del Ministerio de Hacienda dictado de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 70 del decreto ley Nº 1.263, de 1975. El programa del Fondo Maternal Solidario establecido en el artículo 40 de esta ley será sancionado, durante el primer mes de vigencia del Fondo, conforme al procedimiento dispuesto en la norma antes citada.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 7 votos a favor y 6 abstenciones.

Sala de la Comisión, a 6 de diciembre de 2002.

Acordado en sesión de fecha 3 de diciembre de 2002, con la asistencia de los diputados señores Lorenzini, don Pablo (Presidente); Aguiló, don Sergio; Álvarez, don Rodrigo; Cardemil, don Alberto; Cristi, señora María Angélica; Dittborn, don Julio; Escalona, don Camilo; Hidalgo, don Carlos; Jaramillo, don Enrique; Ortiz, don José Miguel; Silva, don Exequiel; Tohá, señora Carolina, y Von Mühlenbrock, don Gastón.

Se designó diputado informante al señor Álvarez, don Rodrigo.

(Fdo.): JAVIER ROSSELOT JARAMILLO, Abogado Secretario de la Comisión”.

ESTABLECIMIENTO DE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD. Primer trámite constitucional.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Corresponde conocer, en primer trámite constitucional, el proyecto que establece un régimen de garantías en salud.

Diputados informantes de las Comisiones de Salud y de Hacienda son los señores Cornejo y Álvarez , respectivamente.

Antecedentes:

--Mensaje, boletín Nº 2947-11, sesión 2ª, en 4 de junio de 2002. Documentos de la Cuenta Nº 1.

--Informes de las Comisiones de Salud y Hacienda, sesión 31ª, en 10 de diciembre de 2002. Documentos de la Cuenta Nºs 21 y 22, respectivamente.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Recuerdo a la Sala que el acuerdo de los Comités fue destinar tres horas para la discusión del proyecto y, posteriormente, votarlo en general. Además, debe volver a comisiones porque ha sido objeto de indicaciones.

Tiene la palabra el diputado informante de la Comisión de Salud, señor Patricio Cornejo .

El señor CORNEJO.-

Señora Presidenta, en representación de la Comisión de Salud, me corresponde informar, en primer trámite constitucional y reglamentario, sobre el proyecto de ley que crea el denominado Régimen de Garantías en Salud, también conocido como sistema Auge.

Como es de vuestro conocimiento, el problema sanitario es una prioridad programática del actual Gobierno, plasmada en el envío a la Cámara de Diputados de un total de cinco proyectos que contienen importantes modificaciones a la estructura de la salud del país e incorporan un nuevo concepto que permite garantizar las prestaciones de salud a los beneficiarios, tanto públicos como privados, y que en su conjunto constituyen lo que se ha dado en llamar reforma de la salud.

Hace 50 años, en 1952, Chile dio un gran paso al crear el Servicio Nacional de Salud, SNS, y el Estatuto Médico Funcionario, que significaron un debate ciudadano, gremial y parlamentario, que duró aproximadamente seis años y que dio como resultado la ampliación de los beneficios sanitarios a la gran masa de la población del país y el establecimiento de una estructura nacional que definió la responsabilidad del Estado en la salud pública.

En ese momento, el país supo definir sus prioridades sanitarias y ordenar sus recursos, a fin de proteger eficazmente la salud de la madre y del niño y de controlar las enfermedades infecciosas, ámbitos en los cuales se concentraban los mayores problemas de salud. Como resultado de ello, hoy podemos exhibir bajas tasas de mortalidad infantil y de mortalidad materna por distintas causas; asimismo, se puede advertir la eliminación de las enfermedades infectocontagiosas casi totalmente, de la tuberculosis, de la desnutrición infantil, y un notable incremento de las expectativas de vida, indicadores que nos colocan a la vanguardia en América Latina y muy cerca de algunos países de Europa.

En la década de los años 80, tanto el sistema de salud como la cultura sanitaria se debilitaron debido a la fragmentación del SNS, a la municipalización de la atención primaria y a la creación de un mercado de seguros de salud con fuertes subsidios estatales. Esa tendencia se agudizó durante ese período por la falta de inversión en infraestructura, equipamiento y recursos humanos en el sector público. El promedio anual de inversión sectorial en esa década fue de 8 mil 100 millones de pesos.

En la década de los años 90 se realizó un considerable esfuerzo de inversión para recuperar la disminuida capacidad productiva de la red pública de hospitales, consultorios y postas rurales. El promedio anual de inversiones en este período fue de 46 mil 729 millones de pesos, es decir, seis veces más que en la década anterior. Igualmente, se incrementaron las remuneraciones de los trabajadores del sector, médicos diurnos y de urgencia, profesionales de la salud, técnicos, auxiliares y administrativos, y se completaron las dotaciones que acusaban serios déficit en todo el país.

Sin embargo, a pesar de los significativos esfuerzos de inversión y de los excelentes indicadores biomédicos alcanzados, aún se observan importantes problemas en la salud de los chilenos, que es necesario resolver. En el sector público, rechazos en consultorios y listas de espera en los hospitales, preocupante déficit de cobertura en salud mental y atención odontológica, falta de resolutividad en el nivel primario de atención, falta de especialistas, especialmente en regiones, seria limitación de recursos y problemas de gestión, que se expresan en una deuda hospitalaria que se reproduce periódicamente.

Por su parte, en el sector privado opera con la lógica del mercado, esto es, quien más paga, obtiene mayor protección, lo que se contradice con la lógica sanitaria de que a los más enfermos hay que prodigarles mayores cuidados. Enfermedades preexistentes, exclusiones y carencias son la característica de los actuales planes de salud de las isapres, lo que redunda en importantes vacíos de cobertura. Selección adversa de riesgos, subsidios directos e indirectos, también dan cuenta de una inequidad del sistema mismo.

La sociedad chilena no puede seguir tolerando setecientas muertes anuales por cáncer cervicouterino, 2 mil muertes al año por cáncer vesicular 1.600 de las cuales son producidas en pacientes pobres y de baja escolaridad, esperas de dos años para ser operado de cataratas, la ruina familiar frente a un examen de alto costo o a un tratamiento prolongado en las llamadas “enfermedades de costo catastrófico”, mortalidad infantil de 42 por mil nacidos vivos en Puerto Saavedra y de dos por mil en Vitacura, y otras inequidades que dan cuenta de una verdadera epidemiología de las desigualdades que no puede continuar.

Todo esto es evitable. Por ello, se postula una reforma a la salud cuyos pilares básicos sean el derecho a la salud, a la equidad, a la solidaridad, a la eficacia, a la eficiencia y a la participación social.

Concurrieron a la Comisión de Salud, donde fueron escuchados sus planteamientos, el ministro de Salud, doctor Osvaldo Artaza Barrios ; el director del Fondo Nacional de Salud, doctor Álvaro Erazo Latorre ; el superintendente de Isapres, señor José Pablo Gómez ; el secretario ejecutivo de la Comisión de Reforma, doctor Hernán Sandoval ; los representantes de la Sociedad Chilena de Salubridad, doctores Mariano Requena y Carlos Montoya ; el director del programa social del Instituto Libertad y Desarrollo, señor Rodrigo Castro ; el presidente del Colegio Médico de Chile, doctor Juan Luis

Castro; el presidente de la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipal, Cofusam , doctor Esteban Maturana ; el presidente de la Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud, Confenats , señor Jorge Araya ; el presidente de la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud, Fenpruss , señor Juan Díaz ; el presidente de la Federación Nacional de Asociaciones de Funcionarios Técnicos de los Servicios de Salud, Fentess , señor Juan Rapimán .

Además, se debe consignar el desarrollo de un seminario, a la manera de jornada temática, organizado por la Comisión de Salud el 10 de mayo de 2002, en Valparaíso, el que versó sobre “La reforma de la salud”. Allí se contó con la participación de 450 personas y la presencia del señor ministro de Salud, del subsecretario de Salud, del director del Fonasa, representantes de todos los gremios señalados, de la asociación de isapres y de los prestadores privados. Se trabajó en cuatro comisiones paralelas, y las conclusiones del certamen fueron repartidas a todos los señores diputados. El informe emanado de ese trabajo se encuentra en los escritorios de los señores diputados.

Igualmente, es necesario destacar la audiencia pública realizada por las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, celebrada en Santiago el 29 de julio de 2002, a la que asistieron 110 personas. En la ocasión, hicieron uso de la palabra 14 dirigentes, entre los que se contaban el ministro de Salud, el presidente del Colegio Médico, el presidente de la asociación gremial de clínicas y hospitales privados, señor Máximo Silva ; el presidente de la Corporación de afiliados y usuarios de isapres, Corpusapres , señor Pedro Barría ; el presidente de la Confusam, doctor Esteban Maturana ; el presidente de la Corporación Nacional de Consumidores y Usuarios, Conadecus, don Ernesto Benado ; el presidente de Fenpruss, señor Juan Díaz ; el representante de la Corporación Vivo Positivo, señor Rodrigo Pascal ; el presidente de la Corporación de la Fibrosis Quística del Páncreas, don Patricio Lira ; el gerente de estudios para la Asociación de Isapres, don Gonzalo Simón ; el presidente de la Confenats, señor Jorge Araya ; el director del hospital de Talcahuano, doctor Rubén Puentes, y el presidente de la asociación gremial de centros médicos, pymes de la salud, señor David Peralta .

El título I, párrafo 1, se refiere a las disposiciones generales, que abarcan los artículos 1º al 5º.

Primero, se establece que el régimen de garantías en salud es un instrumento sanitario nuevo, que busca garantizar a todos los chilenos altos niveles de calidad en las prestaciones, plazos de oportunidad para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y protección financiera al momento de enfermar, de modo que ninguna familia sufra la ruina económica frente a episodios de morbilidad, agudos o crónicos. En este sentido, el plan considera tanto a los beneficiarios del sistema público, financiados por Fonasa , como a los beneficiarios del sistema privado, atendidos por las isapres.

Por lo tanto, este régimen de garantías en salud se incorpora como parte integrante de las leyes que regulan a ambos sectores la ley Nº 18.469, del sector público, y la ley Nº 18.933 o de isapres, y es obligatorio para estos dos regímenes y exigible ante las instancias que se crean en esta futura ley.

Segundo, se crea el concepto de plan nacional de salud, conjunto organizado e integrado de acciones cuya meta es obtener la mejor salud para los chilenos, y que está compuesto, al menos, por los siguientes aspectos: objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas, factores ambientales y recursos disponibles del país.

Este plan nacional de salud, que se constituye como carta de navegación de la salud chilena, también está señalado en el artículo 1º, numeral 1, del proyecto de ley modificatorio del decreto ley Nº 2.763, que la Cámara despachara recientemente al Senado, y que, junto con esta iniciativa, es parte integrante de las llamadas “leyes de la reforma de la salud”, que, como vemos, se relacionan unas con otras.

En la disposición de la referida iniciativa se señala que será función del Ministerio de Salud formular el plan nacional de salud, para lo cual convocará a un consejo consultivo de salud, conformado por representantes de instituciones de salud, prestadores públicos y privados, sociedades científicas, colegios profesionales, gremios de la salud y organizaciones de usuarios.

Tercero, se indica también en este párrafo que el régimen de garantías en salud se deberá dar sin perjudicar las demás prestaciones que no tengan el nivel de garantías establecidos en él. Por lo tanto, no deberá significar postergaciones ni rechazos al resto de las atenciones que deben obtener los beneficiarios de las leyes Nºs 18.469 y 18.933.

Se definen también los siguientes conceptos:

“a) Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

“b) Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas...”.

“c) Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de prestaciones de salud,...”.

“d) Protección financiera: Proporción en que el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, concurren al financiamiento de las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que el Régimen de Garantías en Salud señale”.

En el párrafo 2º, artículos 6º y 7º, se señala que el régimen de garantías en salud será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del consejo consultivo del régimen, y aprobado por decreto supremo de los ministerios de Salud y de Hacienda.

Un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del régimen de garantías en salud, que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico, sanitario y económico; desarrollo de estudios epidemiológicos, nacionales y regionales, que consideren, al menos, la carga de enfermedad y mortalidad, el análisis de listas de espera y la calidad percibida por los usuarios, entre otras materias; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, lo que será evaluado para definir la estructura, contenidos y sus garantías explícitas; oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del régimen de garantías en salud, la prima universal, la tabla de compensación de riesgo, considerando, a lo menos, las variables de sexo y edad, y un índice de siniestralidad.

Estos cálculos deberán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantía de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

El Ministerio de Salud elaborará la propuesta del régimen de garantías en salud, la que será sometida a la opinión del consejo consultivo del régimen.

En el párrafo 3º, que considera los artículos 8º al 11, se crea el consejo consultivo del régimen de garantías en salud, con carácter asesor y técnico. Su composición estará dada por nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas.

Serán nombrados por el Presidente de la República, de una terna propuesta por el ministro de Salud. Seis de ellos, a lo menos, serán designados en representación de las siguientes instituciones: dos, de las sociedades científicas del área de la salud; dos, de las facultades de medicina de las universidades estatales o reconocidas por el Estado, y dos, de las facultades de economía o administración de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

Durarán tres años en su cargo, prorrogable por una sola vez, y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

También existirá un secretario ejecutivo, nombrado por el ministro de Salud, que realizará las labores que determine el reglamento.

El consejo consultivo del régimen deberá emitir opinión fundada dentro del plazo que fije el reglamento sobre el régimen de garantías en salud, el cual será considerado por el ministro de Salud en la definición final, para lo cual deberá contar con estudios y antecedentes técnicos proporcionados por el propio Ministerio de Salud o de otras fuentes.

Mediante un reglamento se establecerá el funcionamiento del consejo.

En el párrafo 4º, el artículo 12 regula la revisión del régimen de garantías en salud, la que deberá ser hecha cada tres años, contados desde la fecha de su aprobación. El Presidente de la República podrá disponer su revisión antes de ese plazo mediante decreto supremo fundado.

Las modificaciones al régimen incorporarán progresivamente, y en forma incremental, los problemas sanitarios priorizados. Ellas entrarán en vigencia no antes de sesenta días contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo.

Si no hubiera modificaciones en los plazos establecidos, se entenderá prorrogado por tres años el régimen vigente.

En el párrafo 5º, el artículo 13 define que las garantías establecidas en esta ley deberán ser cumplidas en forma obligatoria, tanto por el Fonasa como por las isapres, a sus respectivos beneficiarios.

Indica que los prestadores a través de los cuales se entregue el régimen de garantías en salud, deberán estar, necesariamente, acreditados ante la autoridad sanitaria, y, además, cumplir las normas, los estándares de calidad y las guías técnicas y administrativas que para el régimen de garantías en salud haya definido la misma autoridad sanitaria.

Agrega que para tener acceso a las garantías del régimen, los beneficiarios de la ley Nº 18.469, de Fonasa, deberán acceder a la red asistencial a través del nivel primario correspondiente, salvo en los casos de urgencias debidamente calificados y demás situaciones que señale el reglamento.

Este artículo etablece, además, que la red asistencial estará constituida por el conjunto de prestadores de salud públicos y privados que hayan suscrito convenios para el otorgamiento del régimen de garantías en salud.

Título II, Disposiciones varias. (Artículos 14, 15 y 16).

Este título modifica las leyes Nº 18.469, relacionada con el sistema público de salud, y Nº 18.933, de Isapres, para hacerlas compatibles con el nuevo régimen de garantías en salud, definido en los artículos anteriores de este cuerpo legal.

El artículo 14 modifica la ley Nº 18.469.

Primero, en su artículo 5º. Crea, además, un nuevo artículo 7º bis, a través del cual se permite la afiliación al régimen de esta ley a los trabajadores independientes, coticen o no para un régimen legal de previsión, para lo cual se establecen las condiciones de acuerdo con las cuales se determinará la cotización que ellos deberán enterar directamente en el Fonasa.

Se faculta, igualmente, a la Tesorería General de la República para retener eventuales devoluciones del impuesto a la renta de los trabajadores independientes que no hubieren enterado las cotizaciones pactadas, las que serán remitidas al Fonasa.

Se agrega, en el artículo 8º, una nueva letra d), que incorpora el régimen de garantías en salud como uno de los conjuntos de prestaciones a los que tienen derecho los beneficiarios de la ley Nº 18.469.

En el artículo 11 se precisa que las prestaciones del régimen se otorgarán por los servicios de salud, los establecimientos experimentales creados por los DFL Nºs 29, 30 y 31, de 2000, y por los establecimientos municipales de atención primaria de salud.

En el artículo 13 se estipula el acceso de las prestaciones del régimen de garantías en salud a la modalidad de libre elección de Fonasa.

Se agrega, al artículo 18, una disposición para que sólo los trabajadores independientes que estén afectos a un régimen previsional o sistema de pensiones puedan tener acceso al beneficio del subsidio de incapacidad laboral por enfermedad común o accidente no laboral.

En el artículo 19 se establece que sólo las trabajadoras independientes que estén afectas a un sistema de pensiones o régimen previsional, tendrán derecho al descanso maternal y al subsidio de maternidad.

Se reemplaza el inciso segundo del artículo 25, en el sentido de establecer que las isapres estarán obligadas a otorgar, como mínimo, el régimen de garantías en salud, más las prestaciones contempladas en el arancel de la modalidad de libre elección de Fonasa, sin perjuicio de las demás prestaciones y beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados y de los que se establezcan en la ley Nº 18.933.

Se deroga el inciso tercero de este artículo, que permitía retornar automáticamente al régimen de la ley Nº 18.469 al término de un contrato con una isapre.

En el artículo 28 se precisa que el régimen de garantías en salud tendrá también el copago correspondiente, de acuerdo a lo prescrito en la ley Nº 18.469.

El artículo 15 introduce modificaciones a la ley Nº 18.933, de Isapres, en el siguiente sentido:

En el artículo 2º, para agregar la expresión “plan” o “plan convenido”, que incluirá el régimen de garantías en salud, los demás beneficios obligatorios y las prestaciones complementarias que se convengan.

En el artículo 3, sobre funciones y atribuciones de la Superintendencia; en el numeral 9 y numeral 14, nuevo, se establecen nuevas facultades a la Superintendencia de Isapres para dictar normas que permitan tener mayor claridad en los contratos de isapres para ajustarlos a la presente ley y para que se requiera de los prestadores la información que acredite el cumplimiento de normas de acceso, calidad, oportunidad y demás beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios.

Se crea el artículo 31 bis, nuevo, que establece las condiciones y forma en que los trabajadores independientes podrán afiliarse a una isapre, la forma de cálculo de la cotización, el derecho al subsidio de incapacidad laboral o maternal, sólo si cotizan en un régimen previsional o de pensiones; además, faculta a la Tesorería General de la República para retener la devolución de impuestos por cotizaciones impagas y a enterarlas en las isapres correspondientes.

En el artículo 33 se establecen mayores precisiones en las siguientes estipulaciones que se deben consignar en los contratos entre el afiliado y la isapre:

a)Porcentaje de cobertura en los planes complementarios al régimen de garantías en salud.

b)Señalar los mecanismos para otorgar todas las prestaciones y beneficios que norma la ley Nº 18.933, y los demás que queden consignados en los contratos.

El artículo 16 indica que, sin perjuicio de lo establecido en el régimen de garantías en salud, todas las prestaciones establecidas en otras normas legales mantendrán su vigencia: ley Nº 6.174, ley Nº 18.948, ley Nº 19.086, ley Nº 19.123, ley Nº 19.779, DL Nº 1.757, de 1977; DL Nº 1.772, de 1977, y DL Nº 2.859, de 1979. Estas disposiciones rigen a las instituciones de las Fuerzas Armadas, a Gendarmería y también lo que se establece en materia de medicina preventiva.

Título IV, Del Fondo de Compensación Solidario. (Artículos 17 al 22).

El artículo 17 crea el Fondo de Compensación Solidario entre instituciones de salud previsional, el que será supervisado y administrado por el Ministerio de Salud.

Artículo 18. El objeto del Fondo de Compensación Solidario es compensar, entre sí, a las isapres por concepto de ajuste de riesgos por, al menos, las variables de sexo y edad de sus respectivos beneficiarios, respecto de la prima universal del régimen de garantías en salud.

Artículo 19. Señala que el Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente al de la prima universal del régimen de garantías en salud, por cada uno de los beneficiarios de las isapres.

Artículo 20. Indica que para la respectiva compensación, el Ministerio de Salud determinará el o los montos sobre la base de la tabla de un ajuste de riesgos que considerará, al menos, las variable de sexo, edad, situación socioeconómica, condiciones geográficas y medioambientales. Los factores de ajuste de riesgo serán determinados a través de un decreto de los Ministerios de Salud y de Hacienda.

Las isapres podrán solicitar a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional la utilización de mecanismos complementarios de compensación de riesgo, sobre la base de la siniestralidad efectiva de su cartera de beneficiarios.

Artículo 21. Señala que las isapres deberán entregar toda la información a la Superintendencia para efectuar la compensación que se establece en este título.

Asimismo, se le otorga a la Superintendencia facultad para fiscalizar el cumplimiento de todo aquello que dice relación con el fondo de compensación solidario.

Por último, se establece que los reglamentos a que se refiere este título deberán ser dictados por el Ministerio de Salud y, además, ser suscritos por el ministro de Hacienda.

Título V, Del Fondo Maternal Solidario. (Artículos 23 al 28).

Por el artículo 23, se crea el Fondo Maternal Solidario, el que será administrado por la Superintendencia de Seguridad Social.

Artículo 24. El Fondo Maternal Solidario se constituirá:

a)Con un aporte de las isapres y del Fonasa, equivalente al 0,6 por ciento de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus afiliados.

b)Con el aporte fiscal que contemple para estos efectos la ley de Presupuestos de cada año, y

c)Con los recursos fiscales destinados al pago del subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario a que se refiere el título VI de esta iniciativa.

Artículo 25. Señala que será la Superintendencia de Seguridad Social, con cargo al Fondo Maternal Solidario, la que transferirá a los servicios de salud, cajas de compensación de asignación familiar o instituciones de salud previsional, los recursos correspondientes para el pago del subsidio por descanso maternal y del subsidio por enfermedad grave del hijo menor de un año, establecidos ambos en el Código del Trabajo.

Artículo 26. El pago de los subsidios se hará por el servicio de salud, caja de compensación o isapre, según corresponda.

Artículo 27. Establece que el reglamento a que se refiere este título deberá ser dictado por el Ministerio de Salud, y ser suscrito, además, por el ministro de Hacienda y por el ministrodel Trabajo y Previsión Social.

Artículo 28. Establece que el Fondo Maternal Solidario operará sobre la base de un programa anual, que será aprobado por decreto del Ministerio del Trabajo, y suscrito, además, por el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre del año anterior a aquel en que regirá. Dicho programa será propuesto por la Superintendencia de Seguridad Social y contendrá el presupuesto de ingresos y gastos, las reservas presupuestarias, los aportes que corresponderán a cada institución y los montos que deban pagarse.

Título VI, Del subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario. (Artículos 29 y 30).

Se crea el subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario, cuyo objeto será beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas o pensiones imponibles.

El monto del subsidio será el equivalente, en moneda nacional, de multiplicar la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado al Fonasa o a una isapre, expresada en unidades de fomento, por:

a)0,006, cuando la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado sea igual o inferior a 12 unidades de fomento.

b)El número que resulte de sumar 0,01176 al producto de multiplicar 0,00048 por la remuneración, renta o pensión imponible, expresada en unidades de fomento, cuando ésta sea superior al equivalente de 12 unidades de fomento, e inferior o igual a 24,5 unidades de fomento.

c)Los afiliados con remuneración, renta o pensión imponible superior a 24,5 unidades de fomento no tendrán derecho a este subsidio.

Para efectos del presente artículo, se considerará el valor de la unidad de fomento al último día del mes a que corresponda la remuneración, renta o pensión mensual del afiliado.

Artículo 30. El subsidio será de cargo fiscal y pagado a través del Fondo Maternal Solidario, de acuerdo con el procedimiento y modalidades de concesión y fiscalización que fije el reglamento, que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y suscrito, además, por el ministro de Hacienda.

En las disposiciones transitorias, el

artículo primero establece que el primer régimen de garantías en salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento del consejo consultivo de dicho régimen.

El régimen mismo comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

Los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del régimen deberán ajustarse a él, y aquellos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.

Según el artículo segundo, el Fondo de Compensación Solidario, el Fondo Maternal Solidario y el subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario, entrarán en vigencia cuando comience a regir el primer régimen de garantías en salud.

El artículo tercero establece que el Fondo Maternal Solidario será el continuador del Fondo único de prestaciones familiares y subsidios de cesantía.

Puesto en votación el proyecto en general, fue aprobado por la unanimidad de los diputados miembros de la Comisión de Salud presentes.

En la discusión particular, se modificó el artículo 1º, sin cambiarlo en su esencia.

El artículo 2º se modificó en el sentido de introducir el concepto de plan nacional de salud.

En el artículo 9º se modificó la composición del consejo consultivo del régimen. La propuesta del Ejecutivo era que los nueve miembros fueran nombrados por el Presidente de la República. La indicación parlamentaria consiste en que seis de ellos serán designados en representación de las siguientes instituciones o entidades:

a)Dos, de las sociedades científicas de salud.

b)Dos, de facultades de medicina de universidades estatales o reconocidas por el Estado.

c)Dos, de las facultades de economía o administración de universidades estatales o reconocidas por el Estado.

En el artículo 10 se introduce una modificación al proyecto del Ejecutivo, en el sentido de que el consejo consultivo del régimen deberá actuar conforme al plan nacional de salud.

En el artículo 12, otra, para agregar que en la revisión del régimen por el consejo consultivo, éste, en ningún caso, podrá limitar o disminuir los derechos de las personas en salud.

El artículo 13 desató controversia, por cuanto establece que para obtener las garantías del régimen, será necesario acceder a la red asistencial correspondiente siempre por el nivel primario de atención, disposición que sería atentatoria contra la libertad de elección. Sin embargo, se aprobó en ese sentido.

El artículo 14, nuevo, del Ejecutivo, que otorga el régimen de garantía en salud a los indigentes sólo con aporte fiscal, fue rechazado por la Comisión de Salud.

El título II, de los artículos 15 al 24, que se refería a la fiscalización y control del régimen y proponía una superintendencia de garantías en salud, se rechazó completamente, al igual que la idea de crear una defensoría de los derechos de las personas en salud, que reemplazaría a la Superintendencia, propuesta por varios diputados de la Comisión de Salud.

El artículo 24 también fue rechazado. Se proponía que el control y fiscalización del régimen para los beneficiarios de la ley

Nº 18.933 estuviera a cargo de la Superintendencia de Isapres. Por lo tanto, el artículo 25 pasó a ser 14.

En el título IV, que incluye los artículos 17 al 22, se aprobó la idea de crear el Fondo de Compensación Solidario, pero solamente restringido para las instituciones de salud previsional.

El título V, de los artículos 23 al 28, se aprobó sin mayores modificaciones.

El título VI, que contiene los artículos 29 y 30, también se aprobó sin mayores modificaciones.

En las disposiciones transitorias, se rechazó el artículo primero, el cual facultaba al Presidente de la República para, mediante decreto con fuerza de ley, regular la Superintendencia de garantías en salud.

También se rechazó el artículo tercero transitorio.

Los demás fueron aprobados por la Comisión de Salud.

El proyecto de ley no contiene normas de carácter orgánico constitucional ni de quórum calificado, y la Comisión de Salud acordó remitir a la Comisión de Hacienda los artículos 4º y 6º permanentes, los títulos V y VI, y el artículo tercero transitorio.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado informante de la Comisión de Hacienda.

El señor ÁLVAREZ.-

Señora Presidenta, el proyecto de ley establece un régimen de garantías en salud. Se origina en un mensaje del Presidente de la República y tiene urgencia calificada de “simple” para su tramitación legislativa.

En la Comisión no hubo disposiciones o indicaciones rechazadas, pero algunos artículos no fueron aprobados por unanimidad 24 al 30 permanentes, y primero y tercero transitorios, y en ellos me detendré en el transcurso del informe.

Durante el estudio del proyecto, asistieron a la Comisión de Hacienda el ministro de Salud, señor Osvaldo Artaza ; funcionarios y asesores de esa cartera, y los señores Karlfranz Koehler , abogado de la fundación Jaime Guzmán , y Germán Concha , asesor de la Unión Demócrata Independiente.

El propósito de la iniciativa consiste en adecuar la actual estructura institucional de salud para que la población ejerza los derechos que el régimen de garantías en salud le otorgará. Con tal objeto, se definen las patologías y las prestaciones vinculadas a éste, así como las garantías explícitas, y se otorgan los medios necesarios para hacer efectivas tales garantías.

El proyecto se encuentra estructurado en 30 artículos permanentes, divididos en tres títulos, y en tres disposiciones transitorias.

En el debate de la Comisión, intervino primeramente el ministro señor Osvaldo Artaza , quien manifestó que algunos asuntos no fueron debidamente resueltos en la comisión técnica durante el primer trámite reglamentario, por lo que el Ejecutivo presentará algunas indicaciones al proyecto en la Sala, que se refieren a los siguientes aspectos:

a)La creación de una Superintendencia única;

b)La creación de un fondo para ajuste de riesgos;

c)La incorporación de enfermedades no contempladas en el régimen de garantías, y

d)La regulación de la modalidad de libre elección.

En una materia muy importante para la Comisión de Hacienda, como es el informe financiero elaborado por la Dirección de Presupuestos, con fecha 28 de mayo de 2002, se establece que los recursos fiscales requeridos para financiar el régimen de garantías en salud se determinarán en la ley de Presupuestos de cada año, a contar de la entrada en vigencia del primer régimen. Estos recursos provendrán de las cotizaciones de los afiliados y del aporte fiscal que permitirá, a través de un fondo solidario, financiar las cotizaciones de los indigentes. A efectos de financiar mayores niveles de garantías, se contempla que este aporte fiscal se incremente con el producto de aumentos impositivos a productos dañinos para la salud, con el crecimiento de la economía y con aumentos de eficiencia. Estas fuentes de financiamiento se abordarán en el proyecto de ley de financiamiento de la reforma de salud, que, como señalaba el diputado Cornejo , es otro de los proyectos de la reforma.

Tanto el consejo consultivo como la superintendencia que se crean por el proyecto se financiarán con cargo al presupuesto anual del Ministerio de Salud, por lo que no representarán costo adicional para el año 2002 y siguientes.

En conformidad con lo anterior, se expresa que el proyecto no presenta costo fiscal directo para el año 2002, y que, respecto de los años siguientes, su costo se especificará en la ley de Presupuestos respectiva.

El informe financiero complementario, de fecha 1 de julio de 2002, señala que las indicaciones del Ejecutivo tienen las implicancias financieras que especifico a continuación:

1.Mayores ingresos del Fondo Nacional de Salud por la obligatoriedad de cotización para salud de los trabajadores independientes. En una primera instancia, y considerando que parte de los trabajadores independientes que actualmente no cotizan para salud, lo harían en isapres, se estima que al entrar en vigencia la iniciativa, el Fondo Nacional de Salud podría obtener un aumento de sus cotizaciones anuales equivalente aproximadamente a 3.142 millones de pesos.

2.Un menor gasto fiscal por la instauración del Fondo Maternal Solidario, que tendrá por objeto financiar los gastos que efectúen las instituciones de salud previsional y el Fondo Nacional de Salud por los subsidios a que den lugar el descanso de maternidad, establecido en el inciso primero del artículo 195, y al permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año, establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo. La instauración de este Fondo, pero tomando como referencia el gasto efectivo incurrido en los subsidios señalados en el año 2001, implicaría un menor gasto fiscal de 82.685 millones de pesos.

Con todo, el fisco asume el pago del subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario que se establece en el proyecto, y de los menores ingresos del Fondo Nacional de Salud producto de sus aportes al Fondo Maternal Solidario. Este gasto se estima en 33.568 millones de pesos anuales, tomando como referencia el gasto efectivo del año 2001, por lo que la disponibilidad neta de recursos fiscales sería de 49.117 millones de pesos.

La Comisión de Salud dispuso en su informe que la Comisión de Hacienda tomara conocimiento de los artículos 4º y 6º permanentes, de los títulos V y VI y del artículo tercero transitorio del proyecto aprobado por ella. Por su parte, la Comisión de Hacienda acordó incorporar a su conocimiento los artículos 3º, 5º, letra d), y 1º transitorio del proyecto aprobado por la comisión técnica, en conformidad al numeral segundo del artículo 220 del Reglamento.

En relación con la discusión particular, para hacer el informe más breve, ya señalé que la mayor parte de las indicaciones o artículos fueron aprobados de manera unánime y que no hubo disposiciones rechazadas. Por eso, sólo me referiré, brevemente, a los casos que tuvieron votaciones divididas.

El artículo 24 dispone lo siguiente:

“Artículo 24.- El Fondo Maternal Solidario se constituirá:

a)Con un aporte de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud equivalente al 0,6 por ciento de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus respectivos afiliados, el que efectuarán mensualmente en el plazo y mediante el procedimiento que se determine en el reglamento;

b)Con el aporte fiscal que contemple para ese efecto la ley de Presupuestos de cada año, y

c)Con los recursos fiscales destinados al pago del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título VI de esta ley”.

La principal discusión versó sobre la letra a), en cuanto al carácter de este tipo de ingreso para el fisco y sus posibles implicancias constitucionales.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por 6 votos a favor y 5 votos en contra.

El artículo 25 preceptúa:

“Artículo 25.- La Superintendencia de Seguridad Social, con cargo al Fondo Maternal Solidario, transferirá, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, al Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Instituciones de Salud Previsional, los recursos correspondientes al pago de los subsidios a que dé lugar el descanso de maternidad establecido en el inciso primero del artículo 195 y al permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo, y del aporte que corresponda a dichos subsidios, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 22 del decreto con fuerza de ley Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social”.

“Asimismo, y con igual imputación, la referida Superintendencia pagará a la Institución en que se encuentre afiliado el cotizante, los subsidios compensatorios que procedan por aplicación del Título VI de esta ley, los que, en el caso de las isapres deberán reflejarse en el financiamiento de los planes y beneficios de salud correspondientes en la forma que establezcan la ley, el reglamento respectivo y las instrucciones de los organismos fiscalizadores pertinentes”.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por 6 votos a favor y 5 abstenciones.

El artículo 26 establece:

“Artículo 26.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, el pago de los subsidios y aportes de que él trata, se hará por el respectivo Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Institución de Salud Previsional, según corresponda”.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por 6 votos a favor y 5 abstenciones.

El artículo 27 establece:

“Artículo 27.- El reglamento a que se refiere el presente Título deberá ser dictado por el Ministerio de Salud y ser suscrito, además, por el ministro de Hacienda y el ministro del Trabajo y Previsión Social”.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por 6 votos a favor y 5 abstenciones.

El artículo 28 dispone:

“Artículo 28.- El Fondo Maternal Solidario operará sobre la base de un programa anual que será aprobado por decreto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, suscrito, además, por el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre del año anterior a aquel en que regirá. Dicho programa será preparado y propuesto por la Superintendencia de Seguridad Social y contendrá el presupuesto de ingresos y gastos, las reservas presupuestarias, los aportes que corresponderán a cada institución que participe en el pago de los subsidios y aportes, los montos que deban pagarse por concepto de los subsidios a que se refiere el Título VI de esta ley y las normas de operación correspondientes”.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por 6 votos a favor y 5 votos en contra.

El artículo 29 señala:

“Artículo 29.- Créase el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, en adelante el “Subsidio”, cuyo objeto será beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas o pensiones imponibles.

“El monto del Subsidio será el equivalente en moneda nacional de multiplicar la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado al Fondo Nacional de Salud y a las Instituciones de Salud Previsional, expresado en unidades de fomento...”, por una serie de cálculos decimales que se encuentran en el informe y que los diputados pueden analizar.

Después de una larga discusión, en la que participaron, además del ministro, la diputada señora Cristi , y los diputados señores Dittborn y Silva , el artículo fue puesto en votación y aprobado por 7 votos a favor y 6 en contra.

El artículo 30 dispone:

“Artículo 30.- El Subsidio será de cargo fiscal y pagado a través del Fondo Maternal Solidario, conforme al procedimiento y modalidades de concesión y fiscalización que fije el reglamento, el que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y suscrito, además, por el ministro de Hacienda”.

Puesto en votación, fue aprobado por 7 votos a favor y 6 abstenciones.

Las disposiciones transitorias siguientes también tuvieron votaciones divididas.

El artículo primero transitorio dispone:

“Artículo primero.- El primer Régimen de Garantías en Salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento del Consejo Consultivo del Régimen.

“El Régimen de que trata este artículo comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

“Los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del referido Régimen, deberán ajustarse a él. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades”.

Puesto en votación este artículo, fue aprobado por 7 votos a favor y 6 abstenciones.

El artículo tercero transitorio preceptúa:

“Artículo tercero.- El Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título V de esta ley será, a contar de la entrada en vigencia del Fondo, el continuador del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesantía respecto de las obligaciones devengadas y no pagadas por aplicación de la ley Nº 18.418 y sus modificaciones, que este último Fondo registre a la fecha que se determine mediante decreto del Ministerio de Hacienda dictado de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 70 del decreto ley Nº 1.263, de 1975. El programa del Fondo Maternal Solidario establecido en el artículo 40 de esta ley será sancionado, durante el primer mes de vigencia del Fondo, conforme al procedimiento dispuesto en la norma antes citada”.

Puesto en votación el artículo, fue aprobado por 7 votos a favor y 6 abstenciones.

Es todo cuanto puedo informar.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el señor ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señora Presidenta, por su intermedio, quiero agradecer el trabajo profundo y enriquecedor que se realizó en las Comisiones de Salud y de Hacienda durante el primer trámite reglamentario de este proyecto, que será muy importante para los quince millones de chilenos.

Junto con agradecer ese trabajo, la altura de miras y la generosidad con que participaron todos los parlamentarios de distintas bancadas, quiero también hacer notar que hay una serie de materias que deberán ser estudiadas y debatidas, tanto en la Comisión de Salud como en la de Hacienda, en el segundo trámite reglamentario.

En primer lugar, ha habido un amplio debate ciudadano, no sólo en el Congreso, respecto de las enfermedades que no estarían dentro del régimen de garantías.

El Ejecutivo siempre ha señalado su voluntad de que el hecho de que exista una priorización sanitaria no debe perjudicar o ir en detrimento lo señala el proyecto de ley de las demás enfermedades o problemas de salud. Pero, dado que ha existido debate al respecto y que es necesario dar tranquilidad y confianza a la ciudadanía, el Ejecutivo se ha comprometido a introducir una indicación, en el segundo trámite reglamentario, que haga referencia a la obligación del Ministerio de Salud de normar sobre las condiciones de acceso, oportunidad y calidad de los demás problemas de salud.

También ha generado mucho debate el tema sobre el ejercicio liberal de la profesión de los médicos en el país. El Ejecutivo ha señalado que su voluntad no es alterar la modalidad de libre elección del ejercicio profesional. Pero estamos ciertos de que, con la redacción actual del proyecto, es oportuno hacer una precisión mayor en torno de la continuidad del ejercicio de dicha modalidad y de cómo ésta se va a relacionar con el régimen de garantías.

Por lo tanto, expreso aquí nuestra voluntad de profundizar sobre la materia.

Asimismo, el tema de cómo vamos a fiscalizar el ejercicio de los derechos sociales en salud concitó un amplio debate y posturas muy dispares. Varios diputados, ante el desafío de que en Chile exista igualdad de derechos en salud, opinaron que debiera haber una sola institucionalidad que velara por esos derechos, de modo que, a igualdad de derechos sociales en salud, igualdad de criterios de fiscalización. Por lo tanto, sugirieron que debería haber una sola superintendencia que tuviera que ver con las materias de fiscalización.

Pero, a su vez, otro grupo de diputados manifestó que era pertinente la existencia de una entidad que defendiera los derechos de salud de una manera distinta a como se regulan en el mercado los seguros privados.

El Ejecutivo se ha comprometido, en el segundo trámite reglamentario, a proponer una solución de consenso en el sentido de que exista sólo una superintendencia, a fin de que, ante igualdad de derechos, haya igualdad de fiscalización y de normas, y que de ella dependan dos intendencias: una que se relacione con materias de las instituciones de salud previsional, y otra, con los derechos de salud de las personas.

Además, el Ejecutivo desea hacer presente que en el debate habido en la Comisión de Salud se encontró pertinente que las materias referidas a la operacionalización del régimen de prioridades en salud de las isapres se debieran debatir con ocasión del proyecto que modifica las capacidades o competencias regulatorias de las isapres, que se está estudiando en comisiones unidas.

Asimismo, dado que los temas operativos relacionados con la aplicación del régimen de garantías en el Fondo Nacional de Salud están considerados en este proyecto, al Ejecutivo no le ha parecido pertinente tratarlos nuevamente en su segundo trámite reglamentario.

También vamos a reponer el tema relativo al fondo de ajuste de riesgo único, común, entre el sistema de isapres y el Fonasa, con la salvedad de que vamos a dar relevancia a que no sólo las variables de sexo y de edad deban ser condiciones para ajustar dicho riesgo, sino que el Ejecutivo va a presentar una indicación que permita que las determinantes con respecto a la siniestralidad una de ellas, la más importante, la condición socioeconómica estén reflejadas en la forma en que opere el sistema de ajuste de riesgo.

Agradezco nuevamente la riqueza del debate y pido, con mucha humildad, que los señores diputados de todas las bancadas aprueben este proyecto en general para que vuelva a Comisiones y se sigan debatiendo los temas que todavía requieren de estudio y de mayor afinamiento.

Muchas gracias.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado señor Fulvio Rossi hasta por cinco minutos, de acuerdo con la distribución del tiempo que ha hecho su bancada.

El señor ROSSI.-

Señora Presidenta, es fundamental para el logro de objetivos sanitarios y de una morbimortalidad acorde con una calidad de vida digna y saludable, que cada gobierno sea capaz de identificar el momento epidemiológico que vive la sociedad y, a partir de un diagnóstico adecuado, con una correcta ponderación de los factores de riesgo de enfermedad, al igual que aquellos de promoción de salud, que consiga diseñar una política pública de salud eficiente y coherente con las necesidades de la población.

Esto supone, por ejemplo, educación preventiva en materia de mortalidad juvenil, donde la primera causa de muerte es el accidente automovilístico; detección precoz de la patología cancerosa, en especial donde podemos incidir favorablemente, como son los casos de los cánceres cérvicouterino, de mama y prostático, hasta contar con las más modernas infraestructuras y avances tecnológicos que permitan el éxito de nuestras terapias curativas o paliativas.

Ha llegado el momento, después de cincuenta años, de observar nuestra cultura sanitaria deteriorada a raíz de la dictadura militar, de producir la reforma que el pueblo necesita. No la que necesitan Juan Luis Castro o Esteban Maturana ; tampoco la que necesitamos los parlamentarios, sino la reforma solidaria que las chilenas y chilenos, especialmente los más desposeídos, necesitan. Pero para hacer una reforma, debemos también reconocer las principales causas del deterioro de nuestro sistema público, como la fragmentación ocurrida con el traspaso a los municipios de la salud primaria, lo que ha contribuido a su debilitamiento y a una gran inequidad en materia de otorgamiento de prestaciones, ya que cada municipio administra de manera distinta los recursos que se le otorgan, y fija prioridades diversas.

Por otro lado, la aparición de las isapres ha influido en la segmentación de la población, puesto que la calidad y el acceso a la salud se determinan por el poder adquisitivo del paciente; es decir, hay más salud para los que tienen dinero, y menos, para los que no lo tienen.

Un ejemplo claro de esto es que el 66 por ciento de las horas médicas se radican en el sector privado, en que, dicho sea de paso, sólo se atiende el 20 por ciento de la población, y sólo un tercio de esas horas, en los hospitales públicos, que atienden el 80 por ciento de la población.

Pregunto al doctor Juan Luis Castro si también se dejará de atender ese 66 por ciento de horas médicas de las clínicas y centros privados al momento del paro, o si es más fácil parar cuando no se toca el bolsillo y se manipula con la salud de los más pobres.

Como la salud es un derecho, hay que garantizarla, pero no en el papel. Hay que establecer garantías explícitas y diseñar mecanismos que la hagan exigible en cuanto a acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Eso es el Auge: es hacer prevalecer ese derecho. El Auge termina con la incertidumbre y el temor frente a la enfermedad; termina con los cuatro grandes temores ciudadanos, a saber: “Si me enfermo, ¿me atenderán?”. Eso es acceso. “Y si me atienden, ¿cuándo?”. Eso es oportunidad para doscientos mil pacientes que hoy están en lista de espera”. Y si me atienden a tiempo, ¿la atención será de calidad?”. Y si todo eso se cumple, ¿tendré que vender la casa, seré capaz de cancelar la deuda?”. Eso es protección financiera.

Reitero que el Auge resuelve esos cuatro grandes temores de la gente.

Ahora bien, el Auge sólo cubre 56 patologías. Digo patologías, porque eso implica muchísimas más prestaciones correspondientes a casi el 80 por ciento de la carga de la enfermedad y al 51 por ciento de los egresos hospitalarios. Quien piense que, una vez aprobado el Auge, el sistema de salud sólo va a cubrir esas patologías, tiene una visión malintencionada y oportunista. El resto de las patologías le envío un mensaje al señor Juan Luis Castro también serán atendidas. Por eso, acabamos de aprobar un proyecto de mejoramiento de la gestión, de manera de hacer más eficientes los servicios de salud y los hospitales, y lograr mayor poder resolutivo en el ámbito de la atención primaria.

No es justo que un escáner o un pabellón quirúrgico se ocupen sólo en las mañanas. Por eso necesitamos la reforma. El Auge es progresivo, y lo determinará un consejo consultivo que establecerá un plan incremental, como lo señala el inciso segundo del artículo 12 del proyecto.

Con más eficiencia en la atención primaria se resolverán, además, muchos problemas, sin que éstos lleguen a los hospitales, por lo que se otorgarán recursos de manera de fortalecer la atención primaria, eje central de este modelo de atención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Señor diputado, ha terminado su tiempo. Le pido que redondee la idea.

El señor ROSSI.-

Señora Presidenta, en un proyecto tan importante como éste, encuentro un grave error que se restrinja el tiempo de las intervenciones. No sólo es el proyecto más emblemático para el Presidente Lagos, sino para todos los ciudadanos que esperan que se mejore la calidad de las atenciones.

Con muchas ganas y entusiasmo voy a votar favorablemente la iniciativa, en el entendido de que las numerosas indicaciones presentadas harán la reforma más solidaria, en que la calidad y el acceso a las prestaciones médicas sean lo más importante.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Informo a los colegas que hay una nueva modalidad de control del tiempo. Se dispone de relojes que marcan el descuento del tiempo de cada bancada.

Aconsejo a los colegas mirar esos relojes para que vean el tiempo que deben ocupar, de acuerdo con lo dispuesto por sus bancadas.

Además, el proyecto en estudio fue ampliamente debatido en la Comisión de Salud. Por eso, en la Sala sólo venimos a conocer el resultado de un arduo y eficiente trabajo realizado por sus miembros desde hace meses.

Tiene la palabra el diputado Sergio Ojeda .

La bancada democratacristiana dispone de 36 minutos.

El señor OJEDA.-

Señora Presidenta, los años van cambiando las cosas, las circunstancias son otras y van surgiendo nuevas necesidades que hacen imprescindible una respuesta para poder satisfacerlas.

Hace cincuenta años, en Chile se dio un gran salto con la creación del Servicio Nacional de Salud, hecho que significó la ampliación del acceso a los beneficios sanitarios y el establecimiento de una estructura nacional que definió la responsabilidad del Estado en la salud pública.

Vivimos a través del tiempo un proceso de transformación del perfil de enfermedades que han afectado a la población, como consecuencia de su progresivo envejecimiento, del cambio de los hábitos de vida y de las condiciones de trabajo. Todo es diferente, todo es distinto; nada es igual hoy, como consecuencia de los cambios sociales, económicos y culturales insertos en un mundo globalizado.

¿Qué tenemos hoy? Por una parte, enfermedades infecciosas y problemas derivados de malas condiciones de saneamiento ambiental, propios de una sociedad en desarrollo. Por otra, enfermedades cardiovasculares, cánceres y traumatismos que predominan en el patrón de mortalidad actual y que se asemejan al perfil epidemiológico de una sociedad en desarrollo. Como el cuadro es distinto, los enfoques, métodos y sistemas para enfrentarlo también deben ser diferentes. Sin embargo, no hemos podido afrontar con entereza las nuevas exigencias ni obtenido el debido éxito para corregir el régimen deficitario de salud.

Desde 1981, el sistema de salud y la cultura sanitaria se debilitaron con motivo de su fragmentación resultante del traspaso de la atención primaria a los municipios, y a su segmentación, como consecuencia de la creación de las isapres, situación que se agravó por la falta de inversión en infraestructura y equipamiento que padeció el sector público durante ese período.

Por otro lado, el promedio anual de inversión sectorial en la década de los ochenta fue, aproximadamente, de apenas ocho mil millones de pesos, la que, con el correr del tiempo, debió corregirse, aumentándola, en la década del noventa, a un promedio anual de inversiones de cerca de 46 mil millones de pesos, cifra seis veces mayor que la de la década anterior. Los datos demuestran que el sistema de salud quedó rezagado desde aquella época y que no ha sido dinámico en su desarrollo, razón por la cual requiere una transformación.

Un sistema de salud deficitario, que no responde a los requerimientos de la población, tampoco responde al derecho real de salud que hay en el país. El derecho a la salud no sólo debe estar garantizado en nuestra Carta Fundamental, sino que también debe ser aplicado efectivamente; es decir, debe existir y ser visible, lo que no siempre ocurre con determinados derechos constitucionales.

Por este proyecto, que establece un régimen de garantías en salud, se pretende asumir el rol instaurador del Estado en los derechos y garantías que a todas las personas corresponden de acuerdo con la Constitución. No es otra cosa. Es uno de los cinco proyectos presentados por el Ejecutivo y que constituyen la gran reforma de la salud. Se puede decir que es básico, fundamental, necesario y urgente, ya que consagra la salud como un bien social y un derecho humano esencial, del cual todos, como sociedad, somos responsables. ¿Cómo no valorar, entonces, un cuerpo legal como éste, que promueve la equidad y reduce las desigualdades, como se describe en su texto? ¿Cómo no apoyar un instrumento que se basa en la solidaridad, donde el esfuerzo de la sociedad procurará que los grupos más vulnerables tengan iguales garantías que los más favorecidos? Ésos son los conceptos de solidaridad y de humanidad que han desaparecido, porque están absolutamente absorbidos por otras ideas materialistas, que conllevan al consumismo, o, en otros sistemas políticos y económicos, a la idea de no considerar a la persona como centro de atención de las grandes reformas sociales, como es la de la salud.

El proyecto crea un régimen de garantías en salud, mediante las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las instituciones de salud previsional. Esto garantizará con criterios de calidad, con tiempos de espera definidos, con copagos razonables y con topes que protegen el ingreso familiar. Se dispone que las enfermedades sean abordadas desde la promoción de la prevención hasta la recuperación y la rehabilitación.

Los detractores del proyecto de ley o del grupo de proyectos lo califican de limitativo y discriminatorio. Incluso, hasta hablan de canasta básica. Pero ¿no es importante este primer paso a fin de priorizar un conjunto de enfermedades más recurrentes? Si hoy no hay nada, ¿no es acaso un avance que mañana comencemos con asegurar la atención de salud de 56 patologías? En todo caso, el ministro de Salud nos acaba de señalar que en las próximas sesiones de la Comisión se van a presentar indicaciones, a fin de asegurar que las enfermedades que no están comprendidas en esta iniciativa tengan también ciertas prerrogativas para su atención, aun cuando en la ley quedarían resguardadas.

El proyecto, asimismo, establece un consejo consultivo, instancia que podría incluir otras enfermedades cada tres años, o antes, si fuere necesario y lo estimare conveniente. Es decir, su actuación no es estática, sino progresiva, y en un par de años vamos a tener numerosas enfermedades atendidas con absoluta prioridad. Por lo tanto, no se excluye ninguna y se establecen garantías para las necesidades de salud más graves, frecuentes y sensibles de las personas.

El régimen de garantías en salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas al acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de la atención. El Fondo Nacional de Salud y las instituciones de salud previsional tendrán la obligación de cumplir con el régimen de garantías y de asegurar a sus respectivos beneficiarios.

Para hacer operativo y eficaz el sistema, el régimen consagra el acceso a las prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, de protección financiera y de calidad, lo cual, en verdad, constituye algo nuevo e implica un desafío frontal para las estructuras sanitarias actuales, que no son operables, ya que atrasan, postergan, tramitan y producen burocracia en relación con la entrega de beneficios y de atenciones de salud.

No obstante, aún hay temas que son conflictivos, como la libre elección sobre la cual el ministro acaba de señalar su voluntad para buscar otra redacción al artículo 13 y la creación de una superintendencia de garantías. Hubiésemos querido, también, el establecimiento de una defensoría de los derechos de los pacientes. Como esos temas están pendientes, debemos referirnos a ellos en general.

¿Podremos mejorar los logros sanitarios alcanzados; afrontar los desafíos derivados del envejecimiento de la población, lo que involucra una creciente carga de afecciones degenerativas de alto costo de atención médica, y aquellos relacionados con los cambios de la sociedad? ¿Podremos reducir las inequidades, prolongar la vida saludable o enfrentar las nuevas enfermedades producto del desarrollo natural de las epidemiologías? ¿Podremos disminuir las desigualdades y prestar servicios acordes con las expectativas de la población, que son los objetivos sanitarios para esta década, con oposiciones tenaces, cerradas y, a veces, llenas de pesimismo y de desesperanza?

Si no somos capaces de dar este paso, que el 70 por ciento de los chilenos señalaron en las encuestas como necesario, estaremos perdiendo una gran oportunidad.

Las leyes no son perfectas y nunca lo han sido; son perfectibles, adaptables e, incluso, cuando ya no cumplen con su objetivo, pueden ser derogadas. Pero sí han sido fundamentales para establecer y fijar derechos y deberes en una circunstancia social determinada.

Apoyo este proyecto de ley porque lo considero vital para subsanar las deficiencias de nuestro actual sistema sanitario; porque concuerdo con el rol protector que el Estado está asumiendo es rector de los nuevos lineamientos en materia de salud; la reforma lo señala, no solamente en este proyecto, sino también en los otros; porque los principios de la solidaridad nos llevan a proteger a los pobres; porque cubre las necesidades más graves, frecuentes, sensibles y que más empobrecen, y porque no quiero que sigan desfilando por nuestras oficinas de distritos personas con enfermedades catastróficas que va a cubrir el plan Auge en busca de la ayuda que hoy no les podemos brindar. Quiero que se les proporcione la protección necesaria, y en forma rápida, porque un segundo, un minuto o un día ya es bastante para acentuar la gravedad de las enfermedades.

Apoyo también la iniciativa para que se termine la incertidumbre de no saber cuándo se recibirá la atención que se necesita; asimismo, por la creación del Fondo de Compensación Solidario, que compensa a las isapres por concepto de ajuste de riesgos, o del Fondo Maternal Solidario para el Descanso de la Maternidad y por el subsidio compensatorio de los aportes del Fondo Maternal Solidario, de carácter fiscal, que tiene por objeto beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas y pensiones imponibles.

Las grandes reformas siempre son resistidas, aunque una mayoría las apoye. Lo importante es que se discutan, conozcan y aprueben en un ambiente o en una institucionalidad de libertad.

Este proyecto es importante para iniciar un proceso integral con la aprobación de los otros proyectos de ley que son parte de la reforma de la salud.

Hay muchos puntos conflictivos, como sostener, por ejemplo, que el sistema propuesto conduce a la privatización. Creemos que no, porque se está reforzando el sistema y la gestión; la tecnología y la capacitación de quienes trabajan en él, y se aumentan los recursos.

Tampoco se puede calificar de estatista que favorece al Estado en su rol de conductor del proceso, por cuanto no obstaculiza al sector privado dispuesto a subordinarse a las políticas de salud.

Apoyo este proyecto de ley porque constituye un gran paso para solucionar los problemas de la salud; porque aquí están implícitos los modernos conceptos que he esbozado, y que se pueden concretar en la real reforma de salud que todos los chilenos estamos esperando.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado señor Patricio Melero por quince minutos.

El señor MELERO.-

Señora Presidenta, estamos tratando hoy uno de los cinco proyectos más importantes y emblemáticos de la reforma de la salud: el plan de garantías, porque cambia el eje fundamental de la entrega de salud en Chile.

La Unión Demócrata Independiente cree fundamental, indispensable e impostergable efectuar una reforma de la salud, porque, sin duda, el país experimenta la siguiente paradoja: los indicadores en desnutrición, en atención profesional de parto, en mortalidad infantil y en expectativas de vida, por mencionar algunos, entregan las más altas y mejores tasas de América Latina, las que nos sitúan incluso dentro de los niveles de los países desarrollados. Sin embargo, el acceso y la atención de salud siguen siendo problemas fundamentales. En todas las encuestas, nuestro sistema de salud sigue siendo mal calificado, y urge, entonces, reformarlo.

Chile ha desarrollado una serie de políticas de salud desde que se creara el Servicio Nacional de Salud en la década de los ’50, cuando se hizo una primera y gran reforma. Otra se realizó en la década de los ’80, cuando se consagró la existencia de dos sistemas, uno público y otro privado, y se crearon las instituciones de salud previsional, isapres. Y hoy, en el siglo XXI, impulsamos una nueva reforma.

Cabe preguntarse: ¿por qué es necesaria una reforma de la salud? ¿Son necesarios cinco proyectos de ley? ¿Bastaría con algunas medidas administrativas y políticas que no fueran materia de ley? ¿Es sólo un problema de más recursos?

Creo que ahora se requiere de una cirugía mayor, más importante y más profunda en el sistema de salud.

Algunas cifras son elocuentes. En primer lugar, durante la década pasada este sector logró un verdadero auge de recursos adicionales, los que no se tradujeron en mejor atención a los usuarios. En efecto, el análisis de las cifras de las leyes de Presupuestos de la nación, desde 1991 a la fecha, nos lleva a concluir que el gasto público en salud prácticamente se ha triplicado, y hoy tenemos un presupuesto del orden de un billón 400 mil millones de pesos. Ese aumento sustancial, realizado con el esfuerzo de todos los chilenos, y con la aprobación de este Congreso, no se ha traducido, en términos reales, en una mejor atención de salud.

Reconocemos que ha habido aportes importantes en el mejoramiento de nuestra estructura hospitalaria, en los salarios de los trabajadores de la salud y en la implementación de nueva tecnología. Sería mezquino decir que no se ha hecho nada.

Pero, también, podemos diagnosticar que muchos recursos no han llegado a los usuarios; que la utilización y la transparencia de los recursos asignados no han sido las adecuadas, y que se ha trabajado básicamente con la premisa de los presupuestos históricos, sin revisar esas cifras en el tiempo y sin aplicar medidas de gestión y de administración más eficientes para aumentar y mejorar la productividad por cada peso que se invierte en el sector salud.

Es más, las cifras demuestran que, en vez de crecer la productividad en salud, tal como se señala en el informe de la Cepal, patrocinado por investigadores del Ministerio de Hacienda, la productividad por peso gastado, en vez de crecer, ha disminuido. Algo, entonces, funciona mal, más aún cuando vemos que la deuda hospitalaria otro elemento importante en vez de disminuir, ha ido aumentando y, probablemente, cerremos este año con una deuda hospitalaria del orden de los 50 mil millones de pesos.

Digno es reconocer el esfuerzo del Gobierno durante los últimos meses tendiente a reducir la cifra de cinco mil millones de pesos mensuales a, aproximadamente, cuatro mil 500 millones de pesos.

Pero, con claridad, podemos afirmar que eso ha sido a costa de los usuarios; del personal, con la eliminación de las horas extraordinarias; del cierre de algunas dependencias de servicios hospitalarios y de consultorios; a costa de la no realización de algunos exámenes importantes. No ha sido gratis reducir la deuda hospitalaria abultada, grande e importante, pese a los esfuerzos presupuestarios del orden de los 28 mil millones de pesos.

No solamente así se ha sentido la crisis que afecta a gran parte al sector público, sino también con las listas de espera que, según algunos informes, afectan a cerca de 50 mil chilenos. Solamente en la Región Metropolitana más de 18 mil chilenos figuran en listas de espera para operaciones de hernia, vesícula, várices, amigdalectomía y otras falencias que hacen que muchos chilenos tengan que esperar un promedio superior a 52 semanas para conseguir derecho a pabellón y a cama a fin de ser intervenidos quirúrgicamente.

A estas deficiencias, que hacen necesaria la reforma, habría que agregar los cambios propios de la evolución que ha tenido el país en estas materias, como la sobrevida. Hoy los chilenos alcanzamos un promedio de 75 a 76 años de vida. Precisamente, ese segmento etario es el que más necesidad de atención médica requiere. Mientras más años vivamos los chilenos, mayores serán, tanto los costos y las demandas de atención de salud, como también el programa y el desarrollo de la tecnología. Hoy el escáner, la resonancia magnética, los antibióticos de última generación y distintas tecnologías de avanzada se han ido tornando imprescindibles herramientas de apoyo a la gestión de los profesionales de la salud. Todo eso es una realidad de Chile.

Es más, a esta paradójica situación de buenos indicadores de salud pero con dificultades en el acceso y financiamiento de las nuevas tecnologías, se suman las carencias de profesionales en las distintas especialidades. La Cámara de Diputados elaboró un informe relativo a la materia, lo que generó una situación difícil de seguir abordando en el tiempo.

Tenemos grandes dificultades en la atención primaria de salud, que debería ser la gran barrera que impidiera la artificial demanda de salud terciaria en los hospitales, descongestionándolos y solucionando los temas en el mundo de la atención primaria.

La atención primaria administrada por los municipios es deficitaria, y los municipios deben destinar importantes cantidades de recursos para paliar esos déficit. Ayer conocimos las cifras que señalan que el 43 por ciento de los profesionales médicos dedicados a la atención primaria son extranjeros, básicamente ecuatorianos, lo que demuestra, sin duda, que la barrera que debería impedir la migración a la atención terciaria y que debería tener un mayor nivel de resolución, ojalá cercano al 80 por ciento en los consultorios de las comunas, no ha sido tampoco una realidad en el tiempo.

En resumen, la reforma a la salud es urgente, necesaria e impostergable. Aquí surge la primera duda en cuanto a si vamos a ser capaces, al otorgar las garantías en salud que contempla el plan Auge, de satisfacer la demanda de la población con una infraestructura hospitalaria y primaria deficiente, con muchas carencias, con una mochila de deudas, con dificultades de listas de espera y de profesionales capaces de atender la garantía que le vamos a otorgar por ley a la gente. Ésa es la primera duda.

Lo esencial, lo que a la UDI más le agrada de la reforma a la salud, es el concepto de que, por primera vez, tendremos la posibilidad de garantizar a los chilenos, ante un conjunto de enfermedades, que van a ser atendidos en un tiempo acotado y que tendrán una cobertura financiera adecuada para enfrentar la garantía de salud que se les va a dar por ley.

Eso constituye, sin duda, un paso sustancial, importante, determinante, que cambia el eje de la incertidumbre que hoy tienen muchos chilenos al no saber cuándo van a ser intervenidos ni si van a tener o no las posibilidades de financiar el copago que les genere la intervención o la acción de salud que requirieron.

En esa dirección, nos parece que si la reforma no va de la mano con el plan Auge, por un lado, y la reforma a la autoridad sanitaria de la gestión y el tema del financiamiento, por el otro, podemos autogenerar una suerte de judicialización del tema, que lleve a los pacientes insatisfechos del incumplimiento de su garantía a golpear las puertas de los tribunales para exigir que la garantía que se les dio por ley se cumpla. Ése sería, sin duda, el peor de los escenarios.

Queremos que los chilenos que golpean las puertas de los consultorios y de los hospitales sean bien atendidos y no tengan que recurrir a los tribunales de justicia.

Es responsabilidad del Congreso Nacional, y en especial del Gobierno, modificar las estructuras de gestión y de la autoridad sanitaria, tal como lo hicimos al aprobar el proyecto relativo a la materia, que calificamos de tibio y de insuficiente para transformar la gestión de los hospitales y los servicios públicos del país en toda su dimensión.

En segundo lugar, es importante abordar el tema de la priorización que se va a dar en principio sobre un conjunto de 56 enfermedades. Digo “en principio” porque ahora son 56, pero mañana pueden ser 76, ser menos o más.

El proyecto en análisis establece un consejo consultivo que tendrá la disposición y la obligación de determinar el conjunto de enfermedades que se van a considerar en el listado priorizado. Señalar las que figurarán entre las 56 enfermedades no es materia de ley, sino efecto de las propuestas administrativas del Ministerio de Salud con el fin de priorizar en forma adecuada la materia.

Estamos conscientes de que ése ha sido el punto más crítico de la reforma. El Colegio Médico, en los folletos que distribuye entre la población, hace la siguiente pregunta: ¿sabía usted que el plan Auge sólo cubre 56 enfermedades? La respuesta es: ¿saben los chilenos que hoy, el sistema de salud las cubre todas, pero las cubre mal o en forma insuficiente?

Ahí está el dilema del Congreso Nacional: tratar de hacer todo bien, lo que probablemente requiera recursos muy por sobre los que dispone el país. Vale la pena recordar, si alguien lo ha olvidado, que nuestro país está en vías de desarrollo, con un producto interno bruto cercano a los cinco mil dólares, con grandes falencias en otras áreas; pero, obviamente, si queremos cubrir y garantizarlo todo, no hay bolsillo que aguante, no hay prioridad lógica que lo permita y sería un gran error, a mi juicio, seguir incorporando recursos y más recursos al sector salud si no somos capaces de brindar mejor atención a la población.

Respaldamos el concepto de la priorización, porque hace justicia, al menos, respecto de un conjunto de enfermedades sobre las cuales el Ministerio de Salud nos ha informado que representan cerca del 70 por ciento de la demanda de atención de salud. Ahí están, como ya se ha dicho, prácticamente todos los cánceres infantiles, un conjunto de cánceres de mayor demanda; las enfermedades más comunes y corrientes del sistema circulatorio. No voy a detallar cada una de ellas.

En las comunas o en el Colegio Médico a uno le dicen que no figura la cirrosis hepática; tampoco está la osteoporosis.

Pues bien, siempre habrá enfermedades que no van a figurar, pero eso es muy fácil de corregir dentro de las prioridades que no estén bien ajustadas; porque aparecen ciertas enfermedades sin la prevalencia ni la importancia que deberían tener respecto de otras que están quedando afuera.

A mi juicio, ése es el tema menor. Se podrán incorporar la cirrosis, la osteoporosis, algunas enfermedades del sistema coronario, como intervenciones de bypass más complejas que quizás hoy no figuran, pero eso también es fácil de solucionar. El concepto necesario de rescatar es que hacemos bien, priorizadamente las cosas, con garantía en el tiempo y con cobertura financiera, o seguimos, como hasta ahora, haciendo todas las cosas más o menos.

La opción de privilegiar un conjunto de enfermedades sobre otras es un camino adecuado, sin perjuicio de que, obviamente, hay que custodiar y preocuparse de que las que no están dentro del Auge tengan algo más, algo mejor de lo que tienen hoy, porque sería muy injusto que se generara una discriminación odiosa, muy grande, entre las enfermedades que figuran en el Auge y las que no.

El Gobierno ha informado que formulará indicaciones respecto del tema; asimismo, que se buscará una forma de garantía en el tiempo para un conjunto de enfermedades no considerados en el plan Auge. Estamos expectantes por conocer eso.

Pero quiero rescatar el sistema de prioridad que obviamente, en un país con escasez de recursos, es, a mi juicio, la forma adecuada de enfrentar la realidad, como también lo dicen el sentido común y el buen criterio respecto de muchas cosas en la vida, de que cuando no se puede hacer todo, hay que resolver lo más importante primero y dejar en prioridad secundaria las cosas que no requieren tanta urgencia.

Respecto de la garantía, el diputado señor Masferrer y otros abordarán con más detalle lo que hemos hablado en relación con el bono automático.

¿Qué es un bono automático?

El proyecto propone que desde el momento en que a la persona se le diagnostique la enfermedad, empieza el plazo de atención: un mes, dos meses; el plazo depende del caso.

Para ese fin, al paciente se le va a entregar un bono foliado, con su nombre, el nombre del médico tratante y el tiempo que ha de transcurrir entre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, claramente señalado.

Nos parece que ése es un paso importante, pero insuficiente. Queremos una dinámica mayor, automática, que señale que, vencido el plazo de la atención, la persona pueda exigir su cumplimiento en el sector público o privado. Esa propuesta la estamos introduciendo a través de indicaciones, y el diputado señor Masferrer se va a referir al punto con mayor detalle.

No quiero dejar de lado la necesidad de establecer una sola superintendencia de Salud. Es un tema de gran consenso. No logramos convencer plenamente al Gobierno en la primera etapa; entendemos que ahora lo está un poco más e ingresará las indicaciones pertinentes. A nuestro juicio, tener dos superintendentes en esta materia genera discriminación, arbitraria, en el trato frente a los pacientes y a los profesionales. No puede haber una superintendencia de garantías de salud para el sector fiscal y, otra, para las isapres. Ello genera controversias y dificultades. Debemos tener una sola gran superintendencia de Salud que fiscalice por igual al sector público y al privado, y no generar nuevas estructuras del Estado que no actúen con la coordinación que el tema requiere.

En cuanto al subsidio maternal, una de las formas de financiamiento que el Gobierno ha desarrollado como es de público conocimiento es poner término al que otorga el Estado; de ahora en adelante tendrá que ser financiado por los usuarios de la salud, tanto por quienes están en edad fértil como por los que no lo están. Para este fin, se afectará el 7 por ciento de la cotización de salud, restándole un 0,6 por ciento para ir en beneficio de ese subsidio varios miles de millones de pesos, que hoy financia el Estado con recursos de la nación, y desde ahora deberá ser financiado con la cotización de las personas. Alguien podrá decir que es justo, que es necesario, o que es injusto que todos los chilenos paguen el descanso maternal. Como lo reconoció por la prensa el ministro de Salud, la razón por la cual el subsidio maternal de prenatal y posnatal se financiaba con recursos de todos los chilenos radicaba en que constituía un incentivo a la maternidad, al desarrollo de la familia, al crecimiento del país. Esa forma de financiamiento es inadecuada, injusta y no protege adecuadamente un instrumento tan importante como lo es el subsidio. Sin duda, por cualquiera de las dos vías, va a constituir un impuesto adicional a los chilenos y puede afectar la propiedad, en el sentido de que es el cotizante el dueño de su siete por ciento. No se puede, en virtud de una ley, conculcando las garantías constitucionales, afectar la propiedad privada que el cotizante tiene sobre su siete por ciento. Obligarlo a financiar de su bolsillo un adicional es una forma de expropiación sobre un derecho constitucional constituido por la propiedad del siete por ciento. Si se obliga a las isapres a financiarlo, se cae en un segundo problema, porque pasa a constituir un impuesto con un fin específico para solventar el prenatal y el posnatal. Obviamente, el gravar con un impuesto, con un fin específico, el sistema de salud privada es inconstitucional, desde el punto de vista de generar un impuesto que tiene una finalidad específica, en circunstancias de que los impuestos globales de la Nación deben ingresar en las arcas fiscales y de allí ser distribuidos.

Respecto del sistema del sector privado, qué duda cabe de que el sistema de isapres y de salud privada requiere una modificación. Pero hay que ser justos, muchas veces, en el debate político-ideológico se suele poner el énfasis en decir “la salud pública” y “la privada”, como si ambos problemas fueran iguales. Y qué duda cabe de que el grueso del problema está en el sistema público, en los diez millones de chilenos atendidos en el sistema público, y de que los tres millones de chilenos que están en el sistema privado también tienen dificultades. No podemos hacerlos equivalentes, porque son de distinta magnitud, de distinta responsabilidad y, obviamente, no por tratar a uno hay que eludir al otro, o no por tratarlos a ambos hay que potenciarlos en igual dimensión, porque tienen objetivamente dimensiones y problemas diferentes.

A mi juicio, el sector privado ha evolucionado más rápidamente que el público. Prueba de ello es cómo ha ido entregando la mejor atención de salud. Las encuestas son claras en señalar que la gente se siente mejor atendida en el sistema de isapres que en el público; qué duda cabe de que el nivel y la cobertura de la atención, en muchos aspectos, es mejor; qué duda cabe de que en el sistema de isapres hay inequidades odiosas, situaciones que hay que corregir respecto del contenido de los contratos y de las acciones involucradas en las injusticias que de ahí surgen.

Esta Corporación hace bien en enmendar en el Auge y en la modificación a la ley de isapres, aquellos aspectos que no están funcionando bien en el sistema privado.

Aunque es muy importante, no se avanza en toda su dimensión en la mayor complementación público-privada. En esto, a veces, hay una suerte de omnipotencia al pensar que es responsabilidad del Estado entregar toda la atención de salud. Chile tiene instalada una infraestructura de salud pública, privada, de mutuales, de las Fuerzas Armadas importante. En Chile no faltan camas, sino sobran, salvo en la Región Metropolitana. Se debe buscar una complementación entre lo público y lo privado; de forma tal que cuando el sector público no pueda entregar un determinado servicio, lo compre al sector privado. Ello nada tiene de malo, sino que genera mucho de bueno respecto de la eficiencia.

Nos alegramos de que en la ley del Fonasa se haya destinado un 10 por ciento a esos fines. En el país hay ejemplos interesantes; quizás, el más emblemático es el tratamiento de las insuficiencias renales: si mal no recuerdo, el sector público compra cerca del 80 por ciento de las diálisis al sector privado. Es una de las cosas que funcionan bien.

Otros ejemplos de prestaciones que se contratan a través de convenios entre el sector público y el privado, en la zona poniente de Santiago, son los análisis de endoscopía como una forma de ir salvando las deficiencias en ese tipo de exámenes. Avanzar aún más sin ideologismos exacerbados para aprovechar mejor la infraestructura que el país tiene y ser eficientes en la atención de la gente, que finalmente es lo que más importa, constituye un elemento sustancial de esta reforma.

Sin duda, el capítulo de la atención primaria es importante, aunque no se aborda en la integralidad y en la forma como quisiéramos en la reforma de la salud.

Al comienzo de mi intervención me referí a la importancia de fortalecer la atención primaria para que el nivel de resolución en ella sea cada vez mayor y poder generar elementos que permitan descongestionar el sistema hospitalario y los servicios de urgencia. Las cifras señalan que entre el 50 y 60 por ciento de las atenciones de urgencia que se demandan en los servicios respectivos del país no son propiamente tales, sino la forma natural como la población ha buscado una atención más oportuna que la larga espera en la puerta de un consultorio o en un hospital. Llegar a un servicio de urgencia sin urgencia médica y obligar a prestar la atención ha ido congestionando el sistema.

Debemos trabajar mucho en el fortalecimiento de la atención primaria, en ampliar su cobertura, en buscar un mayor nivel de resolución; las experiencias con los Sapus, las de atender en el caso de las enfermedades IRA en época de invierno, al sistema respiratorio. Buscar más resolución, aumentar la subvención por paciente que se está atendiendo, pero no en la dimensión que se necesita, es parte importante de la reforma. En la medida en que se genere un equilibrio mayor en la atención primaria que descongestione el sistema terciario de urgencia, podremos atender mejor en los hospitales a las personas que inevitablemente deben acudir a ellos.

En resumen, estimamos que es una reforma impostergable y necesaria; que el camino que ha adoptado el gobierno de la Concertación no es el que habríamos seguido nosotros, de una cirugía mayor y más profunda al sistema. Entendemos que la política es el arte de lo posible.

En ese sentido, en virtud de las limitaciones de recursos del país, aprobaremos en general esta reforma. En la discusión particular tal como se ha estado haciendo a nivel de comisiones, para los segundos informes seguiremos trabajando, ojalá con un mayor nivel de acuerdo con el Gobierno, en aquellos elementos propios del articulado en particular tanto en éste como en los demás proyectos para ir logrando mayor armonía y eficiencia en el gasto y más energía en la administración.

El proyecto puede ser objeto de muchas incomprensiones, como está ocurriendo. Quizás tenemos que ser más elocuentes al hablar con la gente y explicarles los problemas. La batalla comunicacional es tremenda. Ayer leía en la prensa que, por un lado, el Colegio Médico ha gastado 74 millones de pesos en publicidad contra el Auge; por su parte, el Gobierno ha gastado 600 millones de pesos a favor de esa finalidad. Lo que está claro es que ninguno de los dos ha logrado explicarle a la gente en qué consiste la reforma. Mucho ideologismo, mucha propaganda política, mal uso de los recursos fiscales en esas materias, como lo hemos dicho hasta la saciedad, llevan a exponer el tema desde el punto de vista comunicacional, sin aclarar con ello la realidad de los hechos.

Como parlamentarios, en nuestras comunas y distritos debemos explicar, con claridad y responsabilidad no por ser unos de Gobierno y otros de Oposición la verdad que esto significa, lo bueno y lo malo, pero no tenemos derecho a distorsionar, en favor de otro tipo de intereses, lo que el país tanto e inevitablemente requiere.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra, por cinco minutos, de acuerdo con lo dispuesto por su bancada, el diputado señor Aguiló .

El señor AGUILÓ.-

Señora Presidenta, antes de referirme al contenido del proyecto y a la opinión de mi bancada, quisiera hacer dos comentarios breves sobre la intervención del diputado señor Melero , de la UDI.

En primer lugar, ha afirmado que ellos habrían propuesto una reforma más radical, intensa y avanzada que la del gobierno de la Concertación, pero no ha indicado cuál es. Eso es efectivo. Ellos tienen una iniciativa. Hemos hecho un seminario en la Cámara, y tengo en mi mano la propuesta del Instituto Libertad y Desarrollo institución profesional y técnica de la UDI, que es muy radical. Consiste básicamente en privatizar todos los hospitales públicos, transformarlos en sociedades anónimas y entregarlos en administración a la empresa privada, con fines de lucro, para que ésta, con eficiencia, pueda hacerse cargo de los hospitales públicos del país. Eso constituiría una revolución en el país. Me alegro del realismo político del diputado señor Melero , quien más bien va a votar a favor de la reforma.

En segundo lugar, no es efectivo que la comunidad no haya experimentado ninguna mejoría en la atención de salud, a pesar de los enormes avances en materia de organización del sistema y del mejoramiento financiero habido en los gobiernos de la Concertación.

A las encuestas no nombradas por el diputado señor Melero quiero anteponer al menos dos de ellas. En primer lugar, la realizada en abril por la Universidad Adolfo Ibáñez, que expresa que consultados los ciudadanos de nuestro país acerca de la valoración que hacen del Fonasa y de las isapres, le ponen una nota doblemente mejor al Fonasa. Para quien no lo sabe, la Universidad Adolfo Ibáñez está constituida, tanto su rectoría como todo su personal académico, exclusivamente por personas de Derecha.

En segundo lugar, la encuesta Cerc , de hace tres meses, señala otro tanto. Además, las tres últimas encuestas Casen indican que los ciudadanos chilenos reconocen que ha mejorado bastante la atención en el sector público de salud.

El proyecto efectivamente es emblemático, porque dentro de la reforma se plantean las dos grandes demandas que la población hace a nuestro sistema de salud: la gente del sector público anhela que terminen las largas e ignominiosas listas de espera; mientras que la gente del sector privado espera que termine la tragedia de quedar endeudados, hipotecados sus bienes y, muchas veces, embargados porque no pueden hacer frente a los altos costos que el sector privado de salud les cobra, dadas las insuficientes coberturas que las isapres les entregan. Hay otros reclamos de la población respecto de nuestro sistema de salud, pero estos dos son los principales.

En el plan Auge hay garantías explícitas de oportunidad en la atención y garantías ventajosas en la cobertura financiera, lo cual es muy significativo para los cotizantes del sector público de salud.

Respecto de las 56 enfermedades, patologías o problemas de salud, esto constituye, en materia financiera y de oportunidad en la atención, un enorme salto adelante.

Los excelentes informes de los diputados señores Cornejo y Álvarez me ahorran comentarios en otros aspectos de la reforma. Sin embargo, tiene, a mi juicio, dos talones de Aquiles que es imprescindible resolver en su tramitación parlamentaria.

En primer lugar, existen garantías explícitas para 56 enfermedades y problemas de salud, pero ¿qué pasa con el resto de ellos?

La población se pregunta con justa razón si será probable, tanto por la vía de las indicaciones como por la disposición que ha tenido el Ejecutivo para enfrentar el problema, que tengamos la completa seguridad de que, al menos, todas las enfermedades de los chilenos que hoy se atienden en los sectores público y privado mantendrán,...

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Ha terminado su tiempo, señor diputado.

El señor AGUILÓ.-

...en el peor de los casos, el mismo tratamiento de hoy.

El otro talón de Aquiles es la falta de solidaridad en el financiamiento. Aquí tenemos un problema gravísimo, porque el fondo solidario de compensación, propuesto en el proyecto, es exactamente antisolidario, ya que no hay ningún tipo de aporte mayor de la gente que tiene más recursos. Esta solidaridad en el financiamiento es una modificación que espero hacer en el curso de la capitalización futura a esos proyectos.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En el tiempo del Partido por la Democracia, tiene la palabra el diputado señor Jaramillo .

El señor JARAMILLO.-

Señora Presidenta, agradezco a la Comisión de Salud por haberme hecho llegar una revista del seminario sobre reforma a la salud. Es algo muy gratificante para quien no conoce mucho de la cosa técnico-profesional que los médicos, como el doctor señor Cornejo , lideran en esta Sala. Mis felicitaciones y agradecimientos por ello.

El gobierno del Presidente Ricardo Lagos, desde el comienzo, tuvo claro que debía ser capaz de generar modificaciones institucionales que ayudaran a mejorar la calidad de vida de todos los chilenos, poniendo el acento, en cuanto a inversión y gasto público, en aquellos compatriotas como muchos colegas lo han dicho que más lo necesitan, los marginados y postergados del proceso de modernización de la sociedad y del mercado, ése que ha venido dando vueltas desde hace casi quince años.

El proyecto, cuya importancia muchos han tratado de esquivar, ha sido diseñado por un conjunto de profesionales del más alto nivel, como médicos que, esencialmente, han dedicado una vida al servicio de la salud pública y que han sido capaces de entender las virtudes de un sistema de salud en el cual conviven sus sistemas público y privado, cuya armonización, coordinación y subsistencia son esenciales para dar a todos los chilenos la satisfacción de las más vitales necesidades, como son las necesidades de la atención de salud, tanto como para recuperar la que se pierde, fruto de la enfermedad, como para prevenirla. Y aquí quiero hacer especial mención a quienes han tenido liderazgo, por decir lo menos, y la capacidad para llevar a cabo esta reforma. Me refiero a los doctores señores Guido Girardi , Patricio Cornejo , Osvaldo Palma , Francisco Bayo , Carlos Olivares , Enrique Accorsi , Alberto Robles , Fernando Meza , Fulvio Rossi y Sergio Aguiló , felizmente, todos ellos parlamentarios pertenecientes a esta Cámara de Diputados, equipo con el cual hemos tenido la suerte de contar. Ellos comprenden lo que están haciendo, no hablan por hablar; están realizando la reforma de salud.

Este proyecto parte de conceptos epidemiológicos, esto es, la prevalencia de la concurrencia de ciertas patologías médicas, por lo que no es simplemente asignar recursos económicos, sino poner fondos públicos y atender necesidades de salud determinadas por la caracterización epidemiológica de la población.

Sin duda, el plan Auge, con toda la polémica que ha generado, es el cambio más importante que se pretende hacer en la salud pública. También, en su momento, en la década de los años 50, la creación del Servicio Nacional de Salud como aquí se ha dicho y lo hemos comentado durante la tramitación de esta iniciativa de ley fue una reforma masiva, resistida y rechazada por quienes, sumidos en una cultura organizacional muy dura, trataron de proteger prácticas y beneficios que, si bien eran legítimos, no se condecían con las necesidades de un pueblo ávido de mejor atención de salud, ni con la necesidad de generar condiciones para su progreso material y científico.

Pero ahí está nuestro ministro señor Osvaldo Artaza . Ministro, la gente lo entiende y quiere la reforma que con tanto valor profesional está llevando adelante. Creo que hoy va a sentir una de las grandes satisfacciones que sólo una persona que es médico y ministro de Salud a la vez puede llegar a sentir, por cuanto pienso que la Cámara de Diputados, en pleno, aprobará lo que, con tanto énfasis, usted está llevando adelante y liderando.

Señora Presidenta, respeto mucho a los médicos y la medicina, pero creo que sus acciones corporativas revelan, una vez más, lo que en su momento dijera nuestro ex Presidente, el doctor Salvador Allende, quien también fuera ministro de Salud: “Hay colegios profesionales de clases que sólo defienden sus intereses”. Sin embargo, yo también digo: “No, estimados médicos, Chile exige algo más de ustedes: un compromiso social”.

El establecimiento de este nuevo sistema de salud, con una autoridad sanitaria clara, que actuará como eje coordinador entre los subsistemas público y privado y entre los niveles de atención primaria y los centros de tratamientos más avanzados de los hospitales regionales, será la entidad que permitirá que los recursos y acciones terapéuticas sean eficientes. El aumento per cápita de las asignaciones por paciente inscrito en un consultorio es esencial, y así lo recoge este proyecto. Si lo destaco es porque en zonas rurales, como las que represento, es fundamental, por cuanto en el nivel primario es en el cual hay que aumentar la capacidad de resolución de las patologías con postas rurales mejor dotadas y con más elementos técnicos; infraestructura y médicos especialistas para los campesinos de nuestro país. La gente del sur está contenta con este proyecto de ley. Se me ha dicho que todos ellos accederán a una mejor calidad de vida.

Señora Presidenta, honorable Cámara, quiero respaldar esta iniciativa y desmentir falacias que algunos se han encargado de promover. Incluso, han tratado de hacer programas de televisión con costos multimillonarios para defender una mirada parcial e interesada. Pero ello no significa que estimemos necesario seducir o encantar a los gremios de salud con esta reforma, pues ellos, con la actitud que han asumido, nadan contra la corriente.

Confiamos en el legado y en la doctrina que nos dejaron los grandes inspiradores de la salud pública como, por ejemplo, los doctores Salvador Allende, Roberto Sótero del Río, Exequiel González Cortés y tantos otros que se me vienen a la memoria y que seguramente servirán de guía a las nuevas generaciones de los “hombres de blanco”. Ellos hicieron el juramento de Hipócrates: de curar y entregar alivio al dolor ajeno.

Apoyo el plan Auge. Veo la oportunidad de reformar la salud pública al servicio de Chile, de su pueblo. Ésa es la opción.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Sólo restan 23 minutos de tiempo a la bancada del PPD y hay cinco diputados inscritos para hacer uso de la palabra.

Tiene la palabra el diputado señor Francisco Bayo .

El señor BAYO.-

Señora Presidenta, en primer lugar, tengo que agradecer, y lo digo muy sinceramente, al diputado señor Jaramillo por las expresiones que ha vertido acerca de los médicos que formamos parte de la Comisión de Salud de la Cámara y de otros que, sin integrarla, han contribuido a perfeccionar el proyecto que hoy debatimos. El diputado señor Jaramillo ha tenido expresiones e incluso consideraciones que demuestran que a este Poder del Estado pueden llegar profesionales que, por sus conocimientos técnicos y experiencia, incorporan, además, un gran espíritu de servicio público, porque eso es lo que nos tiene aquí y lo que, lamentablemente, aparece como una dificultad para legislar en bien de Chile y no sólo en beneficio de algunos sectores.

En mi intervención trataré de circunscribirme al proyecto que hoy analizamos, sin entrar en las generalidades sobre la situación de la salud, que ya fue expresada por oradores que me precedieron en el uso de la palabra y que, además, fueron dichas en una reciente oportunidad cuando analizamos el proyecto de autoridad sanitaria y de gestión. Para circunscribirnos al proyecto, que establece un régimen de garantías específicas, debemos entenderlo en el contexto de lo que significa el derecho a la protección de la salud, garantizado en el artículo 19, número 9, de nuestra Carta Fundamental, pero cuyos términos podrían ser considerados como limitantes o restrictivos. La Organización Mundial de la Salud define el concepto de salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades. De ahí que, apareciendo como restrictivo lo señalado en el número 9 del artículo 19, existe la necesidad de acotar, complementar o recordar otros preceptos. En tal sentido, los incisos cuarto y quinto del artículo 1º de la Carta Fundamental corroboran que, en su conjunto, están acordes con lo planteado por la Organización Mundial de la Salud. En su conjunto, no hay límites a la protección de la salud.

Estas consideraciones dan sustento al proyecto en análisis, que establece un régimen que acota en el sentido correcto la forma de suplir, entregar o acceder a este derecho. La acción especialmente tecnificada de sucesivos gobiernos en las últimas décadas ha permitido que la situación de Chile mejore paulatinamente y obtenga logros en lo referente a indicadores biodemográficos y de salud pública que lo colocan a la cabeza de América Latina. Sin embargo, nos encontramos con la paradoja de que la opinión pública demuestra una evidente insatisfacción en lo que se refiere a la forma como recibe la atención de salud, lo que transforma al sector en un área muy conflictiva.

Es indudable que, desde perspectivas macroeconómicas, se observa, como ya se ha mencionado, una preocupante expansión del gasto público y privado no entregaré cifras, porque ya las conocemos, lo que hace inoficioso referirse a ellas, ineficiencia en la asignación de recursos y en su productividad, dispersión, burocracia y ausencia de fiscalización en diferentes niveles del aparato público. El señor ministro ha atendido a esta observación en numerosas ocasiones. Por supuesto, no se trata de una responsabilidad de él ni de lo ocurrido durante estos últimos años, pues tradicionalmente ello ha sido así. No existe en Chile una fiscalización, control o supervisión adecuados para el buen uso de los recursos.

Por otra parte, se constata una insuficiente regulación por parte de los administradores privados de seguros de salud. La ciudadanía tiene escasa comprensión del rol de la autoridad sanitaria. Asimismo, también hace falta algo que ya se ha mencionado aquí, esto es, una integración armónica de los subsistemas público y privado. Al no estar integrados, se genera sobreinversión de recursos, subutilización de infraestructura y deficiente utilización de recursos humanos.

Todo ello hace necesario contar con instrumentos que permitan garantizar la equidad, la solidaridad, la eficiencia y la libertad, todo lo cual debe estar presente en cualquier sistema de salud moderno. De ese modo, se estará en condiciones de responder a las demandas del presente y del futuro. Esto es lo bueno que vemos en el proyecto en debate.

Otro punto positivo consiste en acotar y precisar los tiempos de satisfacción de la demanda, con prestaciones de calidad acreditadas y con mayor protección financiera. Nadie que tenga dos dedos de frente puede rechazar estas propuestas. Tal vez se pueda discrepar de la forma en que se planteó la estrategia por seguir. Algunos sostenemos que quizá no había que emprender una reforma de tanta envergadura, sino perfeccionar el sistema mixto de salud existente en la actualidad con una decisión política que materializara los fines perseguidos por el Auge, esto es, priorizar los problemas de salud de acuerdo con los recursos disponibles. Por eso, aplaudimos la iniciativa y la apoyamos desde un comienzo.

Se ha optado por priorizar un conjunto de enfermedades y condiciones de salud, a fin de ser abordadas con carácter promocional, preventivo, curativo, rehabilitatorio y paliativo, aspecto que no puede ser rechazado, aunque sea cuestionable la forma en que se elaboró el listado de las 56 enfermedades. Nos hubiera gustado que en esa elección hubieran participado las sociedades científicas correspondientes, punto que hoy se está modificando.

También se ha procurado que el régimen de garantías sea estandarizado, universal e integral, acorde con los objetivos del país y los recursos disponibles, lo que tampoco puede ser rechazado. Si el número de enfermedades cubiertas por el plan alcanza a 56 es porque los recursos no lo permiten de otro modo. Lo óptimo hubiera sido incluir la mayor cantidad de patologías, incluso aquellas que aparecen en el listado de Fonasa. Sin embargo repito, los recursos no lo permiten, por lo que nadie puede oponerse racionalmente a esta iniciativa, la que está acorde con las demandas de mayor necesidad de la población.

Por esto y muchas otras razones, apoyamos desde un comienzo esta iniciativa. En efecto, respaldamos esta idea desde enero o febrero del año en curso, cuando recién se comenzó a hablar del Auge y ni siquiera conocíamos el texto de la iniciativa.

Creemos que, desde un punto de vista médico, debía actuarse con esa ética, y desde el punto de vista humano, con esa moral. Todos queremos que los chilenos tengan una calidad de salud acorde con nuestras necesidades y que ésta no sea postergada ni discriminada por nada, menos aún invocando razones sociales o económicas.

Al mismo tiempo reitero, planteamos nuestro interés en colaborar racionalmente en el perfeccionamiento de la iniciativa. Estimamos que su objetivo es de tal trascendencia que no podía ser tratado bajo regímenes de urgencia. En los hechos, muchas indicaciones fueron presentadas por el Ejecutivo minutos antes de iniciarse las sesiones respectivas, y siempre se contó con la predisposición favorable de los parlamentarios de la Alianza por Chile para mejorarlas. Con ello, hemos querido demostrar que las políticas de salud deben estar por encima de los partidos políticos o de grupos de interés.

Nos preocupan algunos temas puntuales, como las limitaciones a algunas libertades de elección y la no concordancia completa con el proyecto sobre deberes y derechos de las personas.

Además, planteamos observaciones respecto al consejo consultivo y a la proposición de dos instancias de fiscalización: una para el subsistema público y otra para el privado. Nos pareció inconveniente aplicar, por dos equipos diferentes, criterios que pueden ser distintos para un régimen que exige igual tiempo, calidad, oportunidad y financiamiento. Por ello, propusimos en la Comisión la existencia de una sola instancia que, bajo la forma de una superintendencia de salud, se encargue de supervigilar y controlar el Fondo Nacional de Salud y las isapres en cuanto al cumplimiento del acceso universal y con garantías explícitas a la salud y a la ley de derechos y deberes de las personas.

Esta indicación fue declarada inadmisible por la Comisión. Sin embargo, confío en que el Ejecutivo la acoja durante el segundo trámite. Al menos, así me lo ha hecho saber el ministro de Salud. Se trata de una proposición que da solución a un problema que fue controversial al interior de la Comisión: me refiero a la creación de una superintendencia de salud que no sólo tenga que ver con el Auge, sino con la salud en general. En el fondo, estamos planteando la creación de un organismo que sea decisivo para integrar, de una vez por todas, a los subsistemas público y privado de salud, optimizando al máximo el uso de los recursos.

Hace dos semanas despachamos al Senado otro proyecto relacionado con la reforma: el relativo a la autoridad sanitaria y de gestión. Señalamos en esa oportunidad que confiábamos en que ese instrumento legal, como el que hoy nos ocupa, fuera usado en forma eficiente, a fin de lograr lo que todos deseamos: una mejor calidad de salud para todos los chilenos. Confiábamos en esa posibilidad cuando enunciamos ese deseo y esperamos que esa confianza no se frustre. Aún más, que en las próximas iniciativas, especialmente las relacionadas con el financiamiento, que aún no ha iniciado su discusión en las Comisiones unidas, su análisis esté acompañado por el informe sobre auditorías realizadas en tres servicios de salud, a petición de esta Cámara, para que permita objetivizar racionalmente cómo se usan los recursos humanos, materiales y económicos en el sector.

El señor ministro de Salud recibió de nuestras manos, hace una semana, un documento que permite precisamente estudiar la forma en que se usan estos elementos en los principales hospitales del país y en los servicios de salud. Incluso, el día de mañana se podría establecer un ranking acerca de la forma en que están actuando estos servicios de salud y los diferentes hospitales.

Aquí ya se ha dicho, y no hay ninguna duda, que el proyecto que hoy nos ocupa, que establece el Régimen de Garantías en Salud, es muy bueno. Además, que también es muy bueno el proyecto sobre Autoridad Sanitaria que está en el Senado. El buen uso de estos dos instrumentos debería garantizar que la ciudadanía, en el futuro, tendrá una mejor calidad de atención, especialmente en lo que a salud se refiere.

No hay ninguna duda de que es importante el financiamiento, pero el proyecto sobre esa materia se debe analizar sobre bases sólidas, incontrovertibles, que nos permitan decir al país que tanto miles de millones de pesos son los que necesitamos en el sector, adicionales al billón 400 mil millones con que se cuenta para el próximo año, o decirle que usando mejor los recursos que hoy disponemos vamos a iniciar, paulatinamente, el incremento de lo que hoy es el plan Auge, que cubre 56 patologías.

En definitiva, anuncio que votaremos positivamente la idea de legislar y que repondremos algunas indicaciones que hasta este momento no han sido acogidas.

Estoy cierto de que Chile necesita contar con una buena reforma de salud y con ese espíritu es que entregamos nuestro aporte.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra la diputada señora María Eugenia Mella .

La señora MELLA (doña María Eugenia).-

Señor Presidente, nadie discute la importancia de una reforma de salud. He escuchado las distintas opiniones tanto en las comisiones respectivas como en esta Sala, y hay consenso en la necesidad de este cambio profundo.

En la década de los años 80 el aporte en Salud fue muy precario, llegando al 0,6 por ciento del producto interno bruto y, por lo tanto, hubo que incrementarlo, tal como se ha dicho aquí, tres veces ese porcentaje durante este período.

Quiero destacar también que en la década de los años 90 se requirió no sólo de la adquisición de nuevos implementos, sino también de la recuperación de toda la infraestructura en decadencia por todos los años que pasó sin mantenimiento o sin recibir inversión. Se necesitaba generar nuevas infraestructuras acordes con el desarrollo tecnológico, con el cambio en la situación epidemiológica reconocido aquí por todos y con el aumento de las personas que requiriere atención.

Es justo reconocer los problemas de gestión como lo ha hecho el Ejecutivo, producto, algunos de ellos, no sólo de la rigidez de una estructura inadecuada para responder a los requerimientos actuales, sino también de otras carencias que tenemos los seres humanos para enfrentar algunos de estos desafíos.

El proyecto que hoy nos preocupa, sobre Régimen de Garantías en Salud, que es parte de esta reforma, contiene principios orientadores, tales como el derecho a la salud, la solidaridad, la eficiencia en el uso de los recursos y la participación social en salud, aceptados y apoyados por todos.

El derecho a la salud ha sido ampliamente discutido. No sólo basta con que la Constitución Política de Chile lo establezca, sino que también es indispensable garantizarlo a la población mediante disposiciones legales y reglamentarias, para que ésta conozca y sepa todo lo referente al acceso, la oportunidad, la calidad y la protección financiera.

El proyecto enfrenta el ámbito de salud de las personas con una fuerte orientación a su promoción y prevención quiero destacarlo porque lo hemos dicho desde los primeros momentos del análisis de la reforma a través de una atención primaria de alta resolutividad, vital para que no se llegue a la enfermedad o para evitar que alcance límites no recuperables, ocasionando un gasto mayor y sin beneficios claros para la población.

No podemos pretender que cambios de esta envergadura se den por el solo ministerio de una ley. De allí que este proceso de desarrollar un sistema de garantías requiere de una adecuada incorporación de modificaciones profundas en la estructura de salud al nuevo modelo que se requiere hoy, y que está recogido en el proyecto de ley de Autoridad Sanitaria y Gestión que ya despachó esta Cámara y que actualmente se encuentra en trámite en el Senado. Pero requiere, además, y en forma vital, de la apertura de los funcionarios del área de la salud a una nueva institucionalidad, a una mirada moderna y de futuro respecto de las necesidades que la población precisa hoy atender, con gran urgencia.

De allí que es muy importante establecer la gradualidad en la incorporación de patologías y procedimientos a este sistema garantizado. Nuestro anhelo sería que pudiesen estar todas incorporadas, pero tenemos que reconocer que este proceso, para darle una real garantía a todas las personas, requiere adecuarse a estas modificaciones.

Todo lo anterior, por supuesto, sin perjuicio de una permanente preocupación de todos los diputados se discutió mucho en las Comisiones de Hacienda y Salud, y fue acogida también por el Ejecutivo, a través del ministro señor Osvaldo Artaza por la atención que, ha quedado perfectamente claro, se seguirá entregando a aquellas personas que padecen enfermedades, que, de acuerdo al proyecto de ley, no están incorporadas plenamente en el sistema garantizado.

Tengo plena confianza en el criterio de los profesionales médicos, de enfermería, de obstetricia y otros, respecto del equilibrio que siempre ha debido existir al tomar decisiones de atención, priorizadas las exigencias legales, normativas y la del estado de gravedad del paciente.

La experiencia de todos estos años nos dice que debemos confiar en que el criterio “economicista” que algunos han planteado no primará respecto de las patologías que están garantizadas dentro de las que hoy no están garantizadas en un ciento por ciento. Confiamos en lo que ha planteado el ministro en el sentido de que el Ejecutivo va a formular una indicación para mejorar este aspecto. Por lo tanto, creo que no deberían existir ni dificultades éticas ni de otra índole para enfrentar esta situación.

Tengo plena confianza en que después del análisis particular del proyecto tendremos un sistema no sólo útil, sino absolutamente necesario para responder a la gente, que quiere que terminen las listas de espera; quiere tener una atención justa; quiere tener acceso a recuperar su salud; quiere, en fin, tener derecho a vivir sin perjuicio de que su situación económica interfiera en la calidad de atención que va a recibir.

Junto con los parlamentarios de la bancada democratacristiana vamos a aprobar el proyecto en general, porque dentro del conjunto de las iniciativas de la reforma juega un papel muy importante y directo en la salud de las personas. Según se ha visto en las Comisiones de Salud y de Hacienda, con el aporte de todos vamos a superar aquellos problemas que han surgido en el articulado. De esa manera se despachará un mejor proyecto para dar respuesta a las expectativas del país.

La salud no puede esperar. El derecho de las personas a tener acceso a ella, independiente de su nivel socioeconómico, hace imperativo que avancemos en esta materia.

La respuesta que estamos dando como Congreso Nacional nos debe tener satisfechos. Con prontitud y trabajo esforzado estamos sacando adelante un plan de salud que es imprescindible para la comunidad y que ha sido prioritario para el gobierno de la Concertación.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Juan Masferrer .

El señor MASFERRER.-

Señor Presidente, estamos ante uno de los proyectos más relevantes y de mayor importancia para mejorar la salud en nuestro país. Además, es el grito de guerra que tiene la ciudadanía, en forma muy especial la gente más modesta.

Pero antes de entrar a mi análisis, quiero responder al diputado Aguiló a quien no veo en la Sala que el Instituto Libertad y Desarrollo no es de la UDI. Esto lo aclaro para que él amplíe sus conocimientos.

En cuanto al seminario realizado por el Instituto, no es efectivo que en él se formulara una propuesta para privatizar la salud. Yo leí sus conclusiones, y lo que se proponía en dicho seminario era darle más autonomía o descentralizarla. A lo mejor él cree que eso es privatizar. Debe ser porque algunos de los rezagos del pasado le pueden quedar.

Entrando en materia, la idea fundamental del proyecto en discusión, el Auge, es priorizar ciertos grupos de enfermedades para dar las prestaciones correspondientes con ciertos requisitos mínimos de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. Y esto todos lo compartimos.

El Colegio Médico y otros organismos gremiales señalan que la priorización discrimina, debido a que se va a privilegiar al paciente “Auge” en relación con el “no Auge”. No se puede negar esta veracidad manifestada por el Colegio, porque en un instructivo del mismo Ministerio de Salud se confirma lo anteriormente expuesto al solicitar a los hospitales públicos que privilegien las enfermedades que se encuentran dentro del “mini Auge”.

Antes de adoptar una posición definitiva, corresponde hacer una serie de precisiones. Se sostiene que no es posible realizar una reforma a la salud integral que abarque todas las enfermedades, sin discriminación de ninguna especie. Otros sostienen lo contrario. Para que ello fuera posible se requiere de una profunda reforma, tanto en la administración como en la estructura relacionada con el sector Salud. Sin embargo, el proyecto de ley que modifica la gestión hospitalaria no contempla una reforma planteada en los términos expresados, por lo que se hace lógico y necesario pensar en una priorización de recursos.

Por eso, parece razonable la propuesta enviada inicialmente por el Ejecutivo. En ella se establece un orden de enfermedades que van a ser atendidas con preferencias, que fue determinado sobre la base de un índice epidemiológico que señala cuáles son las enfermedades más graves y frecuentes que afectan a los chilenos.

Por las consideraciones anteriores y teniendo en cuenta que Chile es un país no de pocos recursos, sino de escasos recursos, parece positiva la idea de establecer un orden de prioridades de tratamiento de enfermedades. Si bien ello, en la práctica, va a significar una especie de discriminación en contra de los enfermos “no Auge”, es un avance sustancial para el tratamiento de las enfermedades que más afectan a los chilenos. Evidentemente, una vez que se pueda cubrir adecuadamente el tratamiento de estas 56 patologías, se podría continuar con la misma fórmula incorporando otras enfermedades distintas que no están incorporadas en este momento. Creo que ésa es la tarea y lo que debiéramos hacer a futuro en la forma más rápida.

Indudablemente, todo esto debe ir de la mano de una profunda reforma a la administración pública de la Salud. Si ésta no se hace va a continuar el despilfarro de recursos en la misma forma que ha sucedido en la década de los años 90, en que se triplicó el presupuesto de la Salud e igualmente bajó el índice de eficiencia en las prestaciones efectivamente otorgadas.

El proyecto de ley enviado originalmente por el Ejecutivo contemplaba una serie de instituciones y normativas que fueron rechazadas en la Comisión de Salud. Me imagino que muchas de ellas serán repuestas por el Ejecutivo vía indicación en la Sala. Por ejemplo, parece razonable la existencia de un consejo consultivo. Sin embargo, no es del todo adecuado que se designen a dos miembros, uno del campo de la medicina y otro de la economía para componer dicho consejo. Tal vez sea más apropiado que sea integrado por dos decanos de las facultades de medicina y economía, respectivamente.

Este es un aspecto muy importante, porque en la sesión de la Comisión de Salud, efectuada el martes, el diputado Accorsi hizo presente que los decanos querían venir a exponer ante la Comisión. Al respecto consulté algo que me parecía de toda lógica, porque partía de la premisa de que el Ejecutivo antes de enviar estos proyectos, debió haber tenido algún intercambio de opinión con personeros especializados.

Estaba presente el subsecretario, pero no contaba con este tipo de antecedentes. Quizás sería bueno que el señor ministro, aprovechando que está en la Sala, nos informara si fueron consultados los profesionales, porque me parece de la mayor importancia. De allí que el Colegio Médico reclame que no han sido escuchados.

En el Título II se establece la creación de la Superintendencia de Garantías en Salud, de la que se ha hablado bastante en la Sala. Su función principal será fiscalizar y controlar el Fondo Nacional de Salud en el cumplimiento del régimen de garantía. De esta forma la fiscalización del otorgamiento del régimen respecto del Fonasa la efectuará esa superintendencia, y respecto de las isapres, lo haría la Superintendencia de Isapres.

Debería existir una sola superintendencia que fiscalice las enfermedades establecidas en el plan Auge. Porque si son dos superintendencias, habrá dos criterios para analizar el cumplimiento del Fonasa y el de las isapres.

Mediante el artículo 35, que pasa a ser 23, se establece la creación del Fondo Maternal Solidario, que se financiará con una nueva cotización del 0,6 por ciento de la remuneración, renta o pensión imponible devengada de cada uno de los afiliados a las instituciones de salud previsional, al Fondo Nacional de Salud, más el aporte fiscal.

Al respecto, quiero aclarar que no es que se aumente, sino que se saca del mismo siete por ciento obligatorio consignado en la ley. Sin duda, esto encarecerá los programas, porque a quien no le alcance para financiar su contrato con la Isapre, tendrá que realizar un aporte mayor.

Tampoco es conveniente eliminar el subsidio del Estado para el financiamiento de las licencias maternales. Ésa es la alternativa que permite compatibilizar el trabajo de la mujer con la maternidad.

En ese sentido, habrá que discutir mucho más, porque en el estudio de éste y otros proyectos de ley, la Cámara limita mucho nuestro tiempo para proponer y convencer a los colegas, a fin de sacar una ley mejor. Por ejemplo, este proyecto queremos despacharlo en tres horas. Muchos encontrarán que ese tiempo es mucho; pero yo les digo que, tratándose de proyectos de la salud, ese tiempo es demasiado poco.

Otro beneficio que otorga el proyecto es el bono. Es un mecanismo automático idóneo, que permite al usuario del sistema público exigir, en forma expedita y sin procedimiento previo, el cumplimiento de los derechos garantizados por el Auge.

El mecanismo de fiscalización y reclamo va a ser lento y burocrático, y conducirá a la judicialización del sistema. Es decir, si una persona no es atendida, tendrá que hacer cola en los tribunales de justicia. Espero que la reforma judicial que está operando en gran parte de Chile tenga los espacios suficientes, si no somos capaces de atender a tanta gente que hoy solicita atención en los servicios de salud.

Por eso, a pesar de que presentamos una indicación en la Comisión, con el diputado Forni fuimos a conversar con el señor ministro de Salud sobre el bono. Ojalá que a este bono le pongan límite de tiempo para una atención de apendicitis, por ejemplo. Si no es atendido en ese lapso de tiempo, el paciente puede hacerlo efectivo en un hospital o en una clínica que tenga convenio con Fonasa. De esa manera, estaríamos dando cumplimiento a la garantía. No es una cosa menor. Si acogemos estas propuestas, mucha gente creerá en la reforma a la salud y en el proyecto del Auge, que significa acceso universal garantizado. ¿Cómo se hace eso? A través del bono. De esa manera, la gente podrá decir que es real, que es cierto, que se puede solucionar su problema de salud, porque tiene su bono en la cartera. Y si no lo atienden en un lapso de dos o tres meses, va y lo hace efectivo.

Ojalá que estas propuestas sean acogidas. En caso contrario, tendremos que insistir, para lo cual pido que otras personas se vayan sumando. Ésta no debería ser la propuesta de una sola persona, sino de toda la Cámara y del Gobierno.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra la diputada señora Ximena Vidal .

La señora VIDAL (doña Ximena).-

Señor Presidente, quiero pedir permiso a todos los médicos presentes para compartir mi opinión sobre un tema tan importante, desde el punto de vista sociocultural.

Me llama la atención que exista tanta resistencia a este proyecto por parte de algunos sectores, en circunstancias de que en Chile se necesita una atención en salud más digna, más completa, más cercana y más acogedora. Tenemos un promedio de vida calculado en 70 años, y es mucha la gente que padece diferentes enfermedades infecciosas, cardiovasculares, cánceres, etcétera. Se sabe que el actual sistema no responde en forma adecuada a las necesidades de la gente. Es una realidad que constatamos día a día, cuando conversamos con las personas en nuestros distritos, con las autoridades locales, con los dirigentes sociales y con todas las personas que se atienden en el sistema de salud.

Por eso es necesario hacer la reforma; por eso este proyecto, de aprobarse, significará una tremenda revolución; una vez convertido en ley se constituirá en uno de los pilares más importantes del gobierno del Presidente Lagos, haciendo justicia en un ámbito de la relevancia más superlativa. La salud ha debido esperar durante mucho tiempo, de manera cautiva y dolorosa, por un cambio que ponga límite y término al actual estado de cosas en materia de salud pública en Chile y sea acorde con los objetivos nacionales de salud trazados por el Supremo Gobierno.

Debemos tener claro que el plan Auge persigue hacer frente a la gravísima situación por la que atraviesa la salud pública en general, promoviendo soluciones desde una reflexión profunda y acabada sobre el tema.

Es necesario que la gente sepa en su totalidad de todos los aspectos de este proyecto, que estamos empeñados que nazca a la vida legal. El principal propósito es permitir un acceso igualitario a las prestaciones de salud y protección de la vida de las personas. El proyecto establece acceso global a una gran cantidad de prestaciones de buena calidad que permitan alcanzar los objetivos que se persiguen en la mayoría de las ocasiones, y establece una categoría de garantías explícitas, tales como las del acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera a los usuarios. Las vigas maestras del plan Auge están dadas no sólo por la orgánica de la nueva autoridad sanitaria que establece, sino también por las prioridades sanitarias que estatuye, regula y propone, en atención al problema epidemiológico de Chile.

Cuando hablamos de cobertura, en términos simples y a manera de ejemplo, nos referimos a todos los cánceres infantiles, de vesícula biliar, mama, cuello uterino, testículos, próstata; a leucemia, linfoma, enfermedades cardiovasculares, infartos agudos al miocardio, accidentes vasculares encefálicos, hipertensión arterial y cardiopatías congénitas, enfermedades respiratorias, problemas oftalmológicos, mentales y dentales, como, además, a consultas a nivel primario, lo que constituye un enorme beneficio para miles y miles de chilenos que esperan con ansia acceder a un médico sin tener que desembolsar cantidades de dinero que, a veces, quienes no están cubiertos por el sistema privado, no pueden costear. Por eso, con la garantía universal que contiene el plan Auge se responde a las necesidades reales.

Se establecen garantías básicas para quienes, por indigencia o carencia de recursos, no pueden acceder a prestaciones de salud y que, si hoy las llegan a recibir, es sólo en forma parcial. Las circunstancias que acrediten la indigencia serán determinadas por mecanismos estrictos. En efecto, un decreto supremo establecerá cómo acreditar tal calidad, a fin de precaver los fraudes que hagan inviable la iniciativa.

Es de mucha importancia señalar, también, que las garantías en salud se manifiestan de manera orgánica en el proyecto. Se crea una defensoría para cautelar los derechos de las personas, en materia de salud, consagrados en la normativa correspondiente.

Con lo anterior se dará un paso innovador y creativo hacia la implementación de un sistema responsable de acceso universal a la salud, que responda a la demanda de la ciudadanía, no sólo para oírla sino también para resolver, de manera clara y justa, los problemas que provengan del ámbito público y privado.

Además, en materia orgánica, el proyecto crea una superintendencia de salud que posibilitará la fiscalización adecuada y pertinente en materia de acceso y prestaciones que el Fondo Nacional de Salud y los órganos privados efectúan.

Ese servicio, al que le corresponderá velar por el cumplimiento de la normativa legal de las instituciones de salud, podrá interpretar administrativamente las materias de su competencia; impartir instrucciones de carácter general, fiscalizar los contratos que expidan las instituciones privadas de salud y los beneficiarios, con el claro propósito de facilitar su correcta interpretación y controlar su estricto cumplimiento, tema especialmente sensible hoy en materia de prestaciones de salud efectuadas por las isapres.

Es muy importante que conversemos en forma específica cada detalle para que las personas que utilizan esos servicios tengan claro qué significa el plan Auge: solidaridad en salud, eficiencia en el uso de los recursos, generación de instancias de participación social en la salud.

Después de votar favorablemente el proyecto debemos acercarnos a la gente para explicarle el plan Auge, en forma simple y directa, en un puerta a puerta de la salud, como lo hicimos hace quince días con los ministros del Presidente Lagos.

Felicito al ministro de Salud y a su equipo por el trabajo realizado, pues el proyecto es solidario, eficiente y genera las instancias necesarias de participación en la salud.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra la diputada señora María Angélica Cristi .

La señora CRISTI (doña María Angélica).-

Señor Presidente, hoy damos respuesta a una de las principales inquietudes de los chilenos en todas las encuestas manifiestan sus temores y desconfianzas respecto de lo que podría pasar frente a una enfermedad: la salud, y especialmente la pública.

Esta es la gran oportunidad de contestar a las personas que se preguntan por qué muchos parlamentarios tenemos aprensiones sobre la reforma de la salud.

En primer lugar, todos los chilenos creemos que es urgente reformar el sistema de salud, a fin de que se resuelva la mayor parte de los problemas existentes en el área: listas de espera 50 mil personas deben ser intervenidas, la no entrega de medicamentos en los consultorios, la falta de recursos para que la gente se haga los exámenes, etcétera.

Pero la reforma de la salud no soluciona todos esos problemas, sino que es, exactamente, una selección de 56 patologías que constituyen, prioritariamente, las principales causas de muerte en el país, como algunos cánceres en los niños, y los de mayor ocurrencia en adultos: a la vesícula, a los testículos, leucemia, linfoma, gástrico, biliar; los cuidados paliativos del cáncer terminal, etecétera, pero lo que no se ha dicho en la publicidad que se hizo para explicar la reforma es que, desgraciadamente, esas 56 patologías dejan afuera muchas otras. Por ejemplo, la cirrosis al hígado, los cánceres al esófago, al colon y al páncreas, las infecciones urinarias, los tumores malignos del hígado, la insuficiencia cardíaca, el cáncer a los ovarios, la tuberculosis pulmonar, la pancreatitis aguda, la insuficiencia hepática, el glaucoma, el melanoma, la osteoporosis, el cáncer al pulmón y otras. Pero la atención de esas patologías también tiene un límite, que el Ejecutivo ha denominado situación de riesgo, que se determina por edad, sexo u otras razones.

Como mujer quiero hacer especial referencia al cáncer de mama que, junto con el cáncer cérvico uterino son las principales causas de muerte en la mujer. Se establece, por ejemplo, que las mujeres de más de 40 años tendrán la posibilidad de hacerse sólo una mamografía en su vida. ¿Qué pasará después de esa edad, cuando es mayor la propensión a producir la enfermedad?

Lo mismo pasa con la atención de la salud mental, área en la cual hay un gran déficit. Si bien es cierto que el plan Auge la considera, el tratamiento de neurosis, especialmente en el caso de las mujeres, queda restringido hasta los 44 años, en circunstancias de que todos sabemos que el climaterio y la menopausia son grandes productores de neurosis en las mujeres, sobre todo después de los 44 ó 50 años. Para ellas no hay atención.

¿Qué pasa, por ejemplo, con la rehabilitación en los casos de alcoholismo y consumo de drogas? Si bien está considerada en el plan Auge, sólo serán atendidos los pacientes de 15 a 24 años. ¿Qué pasa si un joven, que está más expuesto a esa situación y que, por lo tanto, es sujeto de mayor riesgo, necesita rehabilitarse después de los 25 años?

Si bien considero que estas garantías de atención están bien elegidas y son importantes, habrá pacientes de primera y de segunda, según las enfermedades que los afecten. Los de primera, sin duda, van a ser bien atendidos, con costos bien evaluados y se salvarán muchas vidas, aunque los expertos aseguran que no sobrepasarán el 40 por ciento. Sabemos, sin embargo, que sólo Dios puede determinar cuándo es posible resolver una enfermedad de riesgo, pero ése no es un punto de discusión en este tema.

¿Qué pasará con el resto de los chilenos que serán afectados por patologías que no están incluidas en el plan Auge, que, según las sociedades científicas, son más de ocho mil? ¿Cómo se va a sentir el día de mañana una persona que lleve a su marido o a su hijo con una cirrosis al hígado a un establecimiento hospitalario y le digan que esa patología no está considerada en el plan Auge y que, por lo tanto, debe esperar?

Además, por la atención de las enfermedades comprendidas en el plan Auge se va a pagar el costo real, mientras que por las otras patologías, el que está fijado hoy y muchas veces, la mitad, una de las principales causas de la crisis hospitalaria. Ello, porque los hospitales deben atender a las personas y asumir prevenciones de riesgo, tanto en cirugía como en otros tratamientos, pero no a su costo real. Por ejemplo no tengo las cifras exactas, si una operación de apendicitis vale 100, el hospital recibe 50. Eso significa que por cada atención importante los hospitales se endeudan cada vez más e incrementan la deuda hospitalaria, que asciende a más de 60 mil millones de pesos.

Por lo tanto, no nos oponemos a la reforma de la salud ni a las 56 patologías que se han incluido en ella, pero no podemos dejar de manifestar nuestras aprensiones y preguntar, como lo haría cualquier persona, ¿qué pasará con el resto de las enfermedades?, ya que los hospitales preferirán dar atención a los enfermos de patologías incluidas en el plan Auge, debido a que serán pagadas a costo real y porque si no lo hacen serán demandados.

Ésa es la preocupación más grande que tenemos respecto del Auge, la que también ha sido planteada tanto por el Colegio Médico como por el resto de las asociaciones médicas. A ellos les inquieta lo que pasará en el futuro con los chilenos que no podrán ser atendidos, aun cuando la publicidad del plan que en cierto modo ha sido engañosa, que ha costado 600 millones de pesos y que no ha logrado que nadie entienda lo que significa dicho plan ha dejado a la gente con la sensación de que la reforma a la salud resuelve todos sus problemas.

Por otra parte, cuando se pretende hacer una reforma como el Auge, que implica mayores especialidades, infraestructura y mejor equipamiento, la gran pregunta es cuántos hospitales del país estarán en condiciones de responder a la demanda de personas que recurrirán a ellos por atención especializada y garantizada, y que si no la reciben, podrían demandarlos y les provocarán graves problemas.

¿Cuántos hospitales que cumplen con las exigencias para prestar las atenciones que garantiza el Auge no tienen deuda? La mayor parte de los establecimientos de salud están endeudados. Por eso el Colegio Médico ha planteado sus dudas y ha señalado que no se puede hacer una reforma a la salud sobre una deuda hospitalaria de 60 mil millones de pesos. A mi juicio, eso es como si sobre una mediagua se construyera un segundo piso de hormigón armado. Para que la reforma sea una realidad debe tener bases sólidas, por lo que es necesario dotar al sistema médico y de salud de lo que hoy no tienen.

Una señora me expresó hoy que en el consultorio de su comuna no entregaban remedios, porque no contaban con ellos. Lo señalo porque otra preocupación es si con la reforma habrá remedios para los consultorios, aunque lo más probable es que no sea así.

Asimismo, un niñito me preguntó ayer qué tenía que estudiar para entender lo que hablan los políticos, porque trataba de entender, pero no comprendía nada. Sin duda, para las personas es difícil entender cuando, por una parte, hay grandes expectativas sobre una reforma y, por otra, grandes discusiones.

Más allá de lo anterior, me preocupa cómo se financiará el Auge. Si bien hay un proyecto para ese efecto, siento que, hasta el momento, dicho plan no tiene un financiamiento viable. De hecho, en la Comisión de Salud algunos diputados ya manifestaron su aprensión por el establecimiento del impuesto al diesel, debido a que podría incidir en el aumento de la cesantía, en el incremento del costo de los transportes y por el impacto que podría tener en la pequeña y mediana empresa. Pero ¿qué pasó con el porcentaje Pro Crecimiento que se suponía financiaría el Auge? ¿Qué ocurrió con el fondo solidario y con el subsidio maternal? ¿Se va a terminar con ese subsidio y se recargarán los planes de salud en 0,6 por ciento? Hay muchas dudas al respecto, por lo que es importante no dejar el tema de lado. Si bien hoy el presupuesto de salud asciende a más de un billón cuatrocientos mil millones de pesos, monto que ha crecido en 200 por ciento en los últimos años, quizás sea importante reiterar lo que tantas veces hemos planteado: la necesidad de fomentar la eficiencia en el gasto y en la administración de la salud.

¿Qué pasa con las licencias médicas, cuyo otorgamiento constituye un alto costo para el país? Ayer estuvo aquí la superintendente de Seguridad Social, señora Ximena Rincón , quien nos informó que el año pasado se presentaron más de dos millones de licencias médicas y que en los últimos diez años habían aumentado en 250 por ciento. Sin duda, algo hay que hacer en esta materia, pues esos recursos no están bien fiscalizados.

¿Qué pasa con la propuesta para que los independientes estuvieran obligados a cotizar?

Esperamos que la reforma sea un éxito, pero queríamos plantear nuestras dudas y aprensiones. Por otra parte, la mayoría de nuestras indicaciones han sido rechazadas. Nos preocupa observar que hay una postura predeterminada en el tema, muchas veces inflexible. En ese sentido, alabo la persistencia del ministro de Salud, ya que nunca ha faltado a las sesiones de la Comisión; pero critico su inflexibilidad, aunque ha planteado que muchas de las propuestas serán analizadas en una segunda etapa, lo que esperamos sea cierto.

Termino señalando que no puede haber chileno bienintencionado al que no le importe el bien común y su patria, que no desee que esta reforma sea un éxito. Sin embargo, aún queda mucho camino por andar y mucho que enmendar y corregir para que sea viable y cumpla con los objetivos propuestos.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el ministro de Salud, señor Osvaldo Artaza .

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, agradezco las palabras de la diputada señora Cristi , a quien quiero señalar que efectivamente en la Comisión trataremos un aspecto al que se refirió aquí, que también nos preocupa: cómo podemos dar tranquilidad a la ciudadanía respecto del resto de las enfermedades que no están contenidas en el régimen de garantía o en las prioridades sanitarias.

El sentimiento que compartimos con la diputada señora Cristi obligará al Congreso a otorgar el financiamiento necesario para que la reforma tenga sustento, ya que todo lo que podamos ofrecer en salud para la población tiene un correlato financiero, por lo que no es conveniente crear falsas expectativas. Por lo tanto, en la discusión de los proyectos se debe tener en cuenta que éstos requerirán un esfuerzo de la sociedad, tanto en eficiencia como en la entrega de los nuevos recursos que se necesiten; eso jamás debemos perderlo de vista en el debate que sostendremos más adelante.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

En el tiempo de la bancada del Partido Socialista, tiene la palabra, por cinco minutos, el diputado señor Escalona .

El señor ESCALONA.-

Señor Presidente, quiero expresar nuestro respaldo a la iniciativa que propone mejorar la atención sanitaria en el país y superar las dificultades que presenta, tanto las tradicionales como las surgidas del cambio del perfil epidemiológico que se ha producido en los últimos años y de las actuales características de la población.

Es cierto que desde 1990, en poco más de diez años, ha habido un aumento positivo del aporte fiscal. Pero no ha resuelto las dificultades, porque esos recursos han sido utilizados para hacerse cargo de problemas que se arrastraban de mucho tiempo, como mejorar las remuneraciones de los trabajadores del sector, de los médicos, de otros profesionales y de los auxiliares, lo que ha significado un cambio significativo de los ingresos de quienes trabajan en el área de la salud.

Además, ha habido importantes inversiones. Se ha dotado al país de un conjunto de hospitales, de diversos tipos y calidades, y se han repuesto otros tantos, que estaban en condiciones extraordinariamente precarias. Sin duda, parte de la tarea ha sido recomponer el sistema público de salud, para que estuviera en condiciones de atender las necesidades mínimas de la población.

La inversión que año a año se ha hecho desde 1990 a la fecha y que ha permitido un cambio considerable en la situación del sector, desmiente la insinuación formulada de manera reiterada, de que ha habido despilfarro de recursos, que éstos han sido malgastados, o, peor aún, que su destino no es suficientemente conocido.

¿Cómo se propone en la reforma enfrentar los temas pendientes? Con el régimen de garantías en salud, conocido como plan o sistema Auge. Es decir, más allá de los derechos sociales que el ordenamiento constitucional y legal reconocen, en un marco concreto establece un régimen de garantías en salud respecto del cual los sistemas público y privado estén en condiciones de responder. Incluso, los afiliados pueden recurrir a los tribunales de justicia, con el objeto de exigir su cumplimiento. Esto implica, en una primera etapa, una inversión considerable.

De acuerdo con los datos proporcionados por representantes de los Ministerios de Hacienda y de Salud, sólo en el caso del Fondo Nacional de Salud significa una inversión de 534.000 millones de pesos.

El costo del plan Auge, más sus imprevistos, incluido el porcentaje de copago, considerando prestaciones que alcanzan 347 mil millones, representa un mayor gasto de 153 mil millones, o sea, un país que tiene un crecimiento menor del esperado, incluso, un período de vacas flacas, se propone aumentar la inversión en salud en un volumen considerable, no sólo para cumplir con los derechos sociales básicos, sino que con un régimen de garantías explícito que permita la atención de los 56 problemas sanitarios señalados, aproximadamente las tres cuartas partes de los existentes, pero que significan miles de prestaciones médicas.

En ese sentido, ha habido abuso de los interlocutores que saben de qué se trata, en particular del Colegio Médico, que ha hecho una campaña triste y lamentable desde nuestro punto de vista, porque saben perfectamente bien que detrás de este régimen de garantías, hay un esfuerzo considerable para entregar miles de nuevas prestaciones en las nuevas condiciones.

Reitero nuestro respaldo a la iniciativa, valiente e importante por el período que atraviesa el país, y social y moralmente inequívoca, desde el punto de vista del espíritu solidario.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

En el tiempo del Comité de la Democracia Cristiana, tiene la palabra el diputado señor José Miguel Ortiz .

El señor ORTIZ.-

Señor Presidente, cada día me convenzo más de que el rol del Poder Legislativo no tiene la difusión adecuada porque estamos haciendo el trabajo correspondiente y eso no es noticia.

¿Por qué expreso esto? Porque los ciento veinte diputados que conformamos esta Cámara, y que fuimos elegidos por votación popular, tenemos los resultados del seminario “Reforma de la Salud”, de 10 de mayo de 2002, realizado por la Comisión de Salud, la cual está formada por trece miembros titulares, de los cuales como dijo el colega Jaramillo siete son médicos.

Al seminario mencionado asistieron todas las personas e instituciones involucradas en el tema de la salud. Sus diagnósticos fueron muy claros y precisos: reconocieron que los resultados sanitarios chilenos han sido exitosos a lo largo de 50 años, de 1952 a 2002; que nuestra legislación sanitaria es frondosa y compleja, pero que ha servido de soporte para un avance indiscutible en la mantención del sistema público, representado, primero, por el Servicio Nacional de Salud y, después, por el Sistema Nacional de Servicios de Salud, los que, con distinto énfasis, en democracia o durante el gobierno militar, desarrollaron con éxito las acciones de salud pública, de fomento, educación y prevención, como también a través de la vasta red de prestadores, desde lo más básico a lo más complejo, partiendo por las estaciones médicorurales, postas y consultorios, urbanos y rurales, y que se llega hasta los hospitales tipo 4, 3, 2 y 1, y a los centros de alta complejidad, como los institutos de especialidad.

La Comisión de Salud, por unanimidad, reconoció que son pocos los países que tienen una red de salud como la nuestra. Además, hizo un resumen de lo que ha significado en Chile la inmensa disminución, Dios mediante, de la mortalidad infantil; de la mortalidad general por distintas causas; del notable retroceso de las enfermedades infectocontagiosas; de la atención profesional del parto y del recién nacido; de la erradicación de la desnutrición infantil; de la notable cobertura de inmunizaciones; de la red de atención de urgencia; de la existencia del médico general de zona; de la mantención de una dotación de medicamentos genéricos de bajo costo como fruto de la creación del formulario nacional de medicamentos, y, me detengo en algo que es muy importante: el notable aumento de las expectativas de vida de todas y todos los chilenos, cuya sobrevida ha aumentado en quince años, es decir, de sesenta a setenta y cinco años.

Estos son los grandes logros de la salud chilena en los últimos 50 años, a pesar de que, desde 1980 a 1990, se dejaron de invertir cifra que nadie ha desmentido 2.000 millones de dólares en salud.

Pero también el seminario de la Comisión de Salud fue muy claro en destacar lo siguiente: subsisten importantes problemas de fondo y de forma y es necesario dar un nuevo salto en salud. Hay una fuerte inequidad en el acceso, falta de cobertura en el sistema público por ello existen listas de espera, carencia de recursos, modelos de gestión inapropiados, falta de integralidad, de equidad y de solidaridad en el sistema privado.

En las conclusiones de ese seminario quedó constancia de que se necesitaba más que nunca una reforma. Todos los participantes en dicho seminario coincidieron en que la reforma debería ser la oportunidad para mejorar la salud en Chile; que la preocupación debe centrarse en los usuarios basados en un principio de equidad, dirigiendo el sistema a las necesidades de la población; que la red es un instrumento relevante, de eficiencia y eficacia.

Es decir, los profesionales de la salud que en la actualidad integran la Cámara de Diputados tanto de Gobierno como de Oposición por unanimidad reconocieron que es vital la reforma a la salud. Eso fue en mayo.

En junio del presente año, luego de un seminario y muchas reuniones más, ingresó a la Cámara el proyecto que establece un régimen de garantías en salud. Junto con su ingreso empezaron las críticas y es justo y lógico que así haya ocurrido, porque vivimos en un país democrático, en el cual las instituciones funcionan y donde existen cuerpos intermedios como las organizaciones sociales.

Pero una cosa es criticar con altura de miras y, otra, muy distinta, es no reconocer nada de lo hecho en materia de salud.

Una señora diputada que me antecedió en el uso de la palabra acaba de decir porque son cifras indesmentibles que desde 1990 a 2002 el presupuesto en salud se ha incrementado en 200 por ciento. El presupuesto que acabamos de aprobar para el año 2003 aumenta 8 por ciento y 18 por ciento en salud primaria.

El hecho de que en los últimos doce años haya aumentado el promedio de edad de la población ha significado grandes inversiones en los hospitales, en las postas, en aumento de profesionales y de personal. También se ha hecho un esfuerzo aunque seguramente es insuficiente para mejorar las remuneraciones del personal tanto del nivel primario como del que depende del Ministerio de Salud.

En el seminario a que me referí, el ministro de Salud, señor Osvaldo Artaza , fue muy claro en su exposición al expresar que en la reforma de salud debe primar el concepto de solidaridad como algo esencial y categórico. Señaló que, de una vez por todas, debíamos entender que el sistema público es y será la columna vertebral de la salud. Por ello, debíamos fortalecerlo y mejorar sus recursos humanos, su infraestructura, tecnología y recursos financieros.

Actualmente, 8 millones 500 mil personas somos beneficiarios del Fonasa y 2 millones 500 mil de las isapres.

¿Qué pretende el proyecto, que es la base o columna vertebral de las cinco iniciativas que reformarán la salud en nuestro país?

Que nunca más ocurra que quienes estén afectados por alguna de las 56 patologías consideradas en el Auge, o sus familiares, queden endeudados por muchos años, puesto que el costo total de dichas patologías será de cargo del Estado.

Un ejemplo concreto: se ha criticado mucho el gasto de 600 millones de pesos en propaganda del plan Auge, en la cual el ministro aparece con una guagua en brazos y se ha hecho una especie de chanza al respecto. Pero la cosa es más seria: desde agosto de este año, prácticamente en todas las regiones del país puedo dar fe de lo que sucede en el hospital clínico regional de Concepción hay un plan piloto para atender tres patologías: cáncer infantil, cardiopatía infantil y diálisis. Ello ha significado salvar la vida de no menos de dos mil niños, que si no hubiesen contado con la gratuidad del Estado, habrían fallecido.

Por eso, estoy convencido de que en unos años más, cuando el tiempo pase y se conozca la historia fidedigna de los cinco proyectos de reforma a la salud, se hará un reconocimiento real y efectivo de lo que significará un cambio inmenso en la atención de salud de toda la población.

Por eso, la bancada de la Democracia Cristiana votará a favor el proyecto, que defiende la igualdad de acceso a la salud de todos los chilenos y chilenas.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

En el tiempo del Partido por la Democracia, tiene la palabra el diputado señor Enrique Accorsi .

El señor ACCORSI.-

Señor Presidente, hoy asistimos a un evento muy importante: estamos comprometiéndonos a mejorar la salud de todos los chilenos.

Antes de hacer un breve análisis de lo que hemos tratado en las comisiones, quiero decir algo que me parece muy importante: la reforma a la salud no tiene dueño, no es del Gobierno, ni de los parlamentarios, ni de los gremios, sino de todos los chilenos. Necesitamos la participación de cada uno de ellos en algo tan esencial como es la reforma a la salud.

Quiero aprovechar esta ocasión para enviar un gran saludo a todos los que laboran en el sistema público de salud, porque gracias a ellos podemos contar con los indicadores que tanto nos enorgullecen. El recurso humano es el que hace carne las políticas y es el responsable directo de nuestras expectativas de vida, de nuestra baja mortalidad infantil.

Queremos una reforma que cuente con el apoyo de la gran mayoría de la sociedad chilena, queremos que la reforma tenga como eje principal la solidaridad en el financiamiento del sistema de atención, queremos que la solidaridad se exprese en el fortalecimiento y desarrollo del sistema público de atención; queremos que esta columna vertebral, que ha sido tan importante durante los últimos 50 años, esté fortalecida; creemos que el sistema público debe contar con un financiamiento acorde con las necesidades de la población.

Lamentablemente, hemos constatado que nuestro sistema público no se financia sobre la base de costos reales. Por ello, queremos que el fondo de compensación solidario realmente exprese una solidaridad de tipo económico, que se concrete en que los más ricos le den a los más pobres; los jóvenes a los viejos, los sanos a los enfermos, y que tengamos claros acuerdos de principios básicos de seguridad social.

También creemos en la óptima utilización de los recursos humanos y financieros en el sistema público. Por eso, estamos de acuerdo en que se deben mejorar la organización y la gestión.

Creemos en una atención integral, focalizada fundamentalmente en la atención de las personas, de la familia y de la comunidad, con énfasis en la atención primaria.

Hago un llamado al ministro de Salud para que en el proyecto del plan Auge tengamos una inserción importante de la atención primaria, la promoción de salud y la prevención de las enfermedades, sin desmedro de las razones técnicas, la equidad del tratamiento y la recuperación y rehabilitación de los enfermos.

Es muy importante que los establecimientos que conforman la red de atención primaria se constituyan en elemento central de la reforma y de la aplicación del Auge y que su financiamiento dé cuenta de sus necesidades. El aumento de 18 por ciento, que se ha entregado hoy, así lo refleja.

Para fortalecer la función rectora, reguladora y financiera, es importante la supervisión y fiscalización de la autoridad sanitaria nacional.

Es necesario que el plan de salud nacional sea integral, consistente, coherente y dinámico para todo el sector salud y no sólo para un sector del sistema.

La implementación de este tipo de leyes contribuye a que la ciudadanía esté más tranquila en algo tan importante como es la salud.

El aporte que se entregará es significativo, porque Chile es el país que menos invierte en salud. Se están entregando 200 millones de dólares más en el presupuesto de salud, pero me pregunto cuántos millones de dólares se gastan en defensa. Este es un debate que quiero colocar sobre la mesa. Se destinan 200 millones de dólares a salud y miles de millones de dólares a defensa. Me gustaría debatir ampliamente el tema frente a la ciudadanía.

Hay algunas indicaciones que pretendemos mantener, como la del artículo 13, la discusión sobre la libre elección y lo relativo a las enfermedades que no están en el Auge. Queremos que la ley sea clara en lo que respecta al recurso humano, porque todo lo que se está implementando lo deben hacer las personas. En estas iniciativas notamos una carencia en cuanto al tratamiento del recurso humano.

Consideramos muy importante el tema de la acreditación y la calidad, para lo cual es imprescindible la participación de las facultades de medicina en el debate. Me alegro mucho de que la Comisión de Salud haya acordado invitar a sus representantes.

También es muy importante la participación de todos los sectores en esta reforma. Todavía es tiempo. Hago un llamado al Gobierno y a los gremios para buscar entre todos la posibilidad de evitar el anunciado paro de la salud en los próximos días. El mundo parlamentario ha dado un mensaje muy claro: es muy importante acercar posiciones y no ver la reforma de la salud en negro y blanco. Cabe recordar que de los tres proyectos, uno está en el Senado y los otros dos en esta Cámara.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Ha terminado su tiempo, señor diputado.

El señor ACCORSI.-

Todos estamos dispuestos a apoyar una reforma que mejore la salud de todos los habitantes del país, que contribuya a disminuir las inequidades, que sirva para fortalecer el sistema público de atención; que cuando sea necesario los proveedores privados puedan atender a los beneficiarios del sistema público en un marco regulado, que el presupuesto asignado sea el suficiente para tener costos reales en salud, que el financiamiento sea solidario, que las isapres otorguen un plan básico garantizado sin preexistencia ni exclusiones, que se formule una política de recursos humanos en el sector de acuerdo con lo que establezcan los derechos.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Se ha cumplido su tiempo, señor diputado.

El señor ACCORSI.-

Señor Presidente, es muy importante el paso que se ha dado hoy y estamos dispuestos a apoyar esta reforma integral, que debe hacerse con la participación de cada uno de los habitantes de nuestro país, porque es una reforma de todos los chilenos.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

El Comité de Renovación Nacional ha concedido cinco minutos a la diputada señora Rosa González .

Tiene la palabra su Señoría.

La señora GONZÁLEZ (doña Rosa).-

En primer lugar, deseo agradecer a los colegas de Renovación Nacional el tiempo que me han concedido.

Señor Presidente, por su intermedio quiero consultar al ministro de Salud si el Gobierno le ha indicado en forma especial cómo se solucionará el tema de la deuda hospitalaria, porque el Presidente de la República dijo públicamente que sin cancelar la deuda hospitalaria no existía reforma de la salud.

En segundo lugar, quiero referirme a la situación de los indigentes, es decir, de los más pobres. Por supuesto, ellos serán atendidos sólo en los casos de las 56 patologías determinadas. ¿Qué pasará en el caso de que su enfermedad no esté incluida en esas 56 patologías? Creo que esa predeterminación lo único que hará es producir mayor discriminación, ya que existirá una atención de primera clase. ¿Qué ocurrirá con las enfermedades que no están incluidas? ¿Cómo se atenderá a esas personas?

Otro tema de preocupación, expresado por el Colegio Médico, la Fenats y otras organizaciones, se refiere al consejo consultivo nombrado directamente por el Presidente de la República. Nos gustaría saber si estarán incluidos en ese organismo los trabajadores de la salud, que tienen bastante que opinar.

Si el Colegio Médico, si los trabajadores de la salud, si la gente no entiende mucho de esto, ¿cómo resolveremos el tema que mencionaba el diputado señor Accorsi ? ¿Vamos a lograr la aprobación de este proyecto si todos los gremios que están involucrados directamente están en contra? ¿Cómo lograremos consensuar el tema en tan poco tiempo para que no se lleve a efecto el paro anunciado para la próxima semana?

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señor Presidente, quiero ratificar la voluntad de solucionar el problema de la deuda hospitalaria. Efectivamente, si no se soluciona, los incrementos sucesivos de dinero destinados a obtener mayores beneficios en salud pueden no ser utilizados en ellos, sino con la deuda hospitalaria, con lo cual la ciudadanía no percibiría la suficiente transparencia respecto de su uso. Por lo tanto, quiero reiterar que se está haciendo un gran esfuerzo por solucionar los temas estructurales que originan la deuda hospitalaria, y esperamos terminar este año con un nivel de endeudamiento inferior al promedio de los últimos tiempos, cuando el déficit operacional del sistema público era superior a 5 mil millones de pesos por mes. En el último trimestre ese déficit operacional bajó a sólo 600 millones de pesos por mes. Por tanto, ya se está reflejando el resultado del esfuerzo que hemos iniciado.

Por otro lado, hoy existe un sistema sanitario con fuertes discriminaciones dadas por el dinero, por las posibilidades de pago. Queremos construir un sistema sin discriminación. Son muchos los chilenos que se preguntan y lo hemos dicho en este debate qué va a pasar con las enfermedades que no son prioritarias. El país no está en condiciones de ofrecer algo imposible o de solucionar todos los problemas al mismo tiempo. Cuando el proyecto vuelva a la Comisión de Salud, el Ejecutivo se ha comprometido a presentar una indicación que resuelva o que dé tranquilidad a la ciudadanía respecto de la forma en que serán resueltos los demás problemas de salud, de manera que no exista un detrimento respecto de lo que hoy tiene y que se pueda garantizar el libre e igualitario acceso a la atención en salud.

Hay muchas instancias de participación. La primera, es que existirá un plan nacional de salud que definirá la orientación estratégica tanto del sector público como privado, con representación de los gremios y de todos los actores relevantes que tienen relación con el sistema sanitario.

En el consejo que definirá las prioridades sanitarias habrá técnicos para dar tranquilidad y confianza a toda la ciudadanía respecto de su transparencia, competencia e idoneidad. Por ejemplo, el Presidente tendrá que optar, porque él tendrá la facultad; pero, entre representantes de sociedades científicas y de facultades, tanto de medicina como de otras ciencias relacionadas con estas materias.

Quiero hacerme cargo no sólo de la inquietud de la diputada señora Rosa González , sino también de la del diputado señor Accorsi . Efectivamente, todos quieren participar. Por eso, le pido a los señores parlamentarios que me ayuden, porque han sido elegidos por el pueblo para que lo representen. Por lo tanto, tienen que ayudarme a representar a todo el pueblo, a los gremios de sus distritos, pero también a los usuarios, a las personas que tienen distintos intereses en salud, todos ellos legítimos.

En la medida en que ustedes representen todo el abanico, todo el amplio espectro del pueblo chileno, de las mujeres y de los hombres, y el Ejecutivo esté dispuesto a mejorar y perfeccionar sus iniciativas, puedo asegurar que saldrán de esta Cámara tal como ha ido sucediendo los mejores proyectos posibles para resolver los problemas de salud de nuestra población.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado señor Carlos Abel Jarpa .

El señor JARPA.-

Señora Presidenta, en mi calidad de médico y parlamentario me es muy grato participar en la discusión de uno de los cinco proyectos relativos a la reforma sanitaria.

Cada sociedad busca con especial preocupación la mejor atención de salud para la población, por tratarse de un derecho que tienen las personas. Inicialmente, los hospitales en Chile eran los lugares donde las personas iban a pasar los últimos días de su vida. Luego, a mediados del siglo pasado, la medicina curativa se transformó en preventiva, y de esa forma ha ido cambiando desde un concepto de beneficiarios a usuarios en salud.

En el siglo pasado, en la década de los años 50, se crea el Servicio Nacional de Salud que, con el tiempo, ha ido demostrando que en nuestro país la salud es buena y eficiente, pero profundamente inequitativa. Buena, porque tiene los índices biomédicos de un país desarrollado; eficiente, porque lo logra con recursos menores que los de esos países, pero profundamente inequitativa, porque los índices de salud son sumamente disímiles a nivel regional y provincial, lo que se acrecienta aún más a nivel comunal.

Nuestro país ha logrado mejorar los índices biomédicos. Lo que Estados Unidos hizo en 100 años, Chile lo ha conseguido en 30, lo que se ha traducido en un cambio importante en la epidemiología. Por eso es tan importante, necesario y urgente realizar ahora una reforma sanitaria. Precisamente, el proyecto en debate apunta a cómo dar esta atención a través de un acceso universal y oportuno hacia los usuarios.

En este sentido, según los conceptos aquí expresados, la salud es un derecho y el Estado debe buscar todos los mecanismos para lograr que las personas ejerzan ese derecho; que debe ser equitativo, es decir, que todos tengan las mismas oportunidades; universal, para que todos accedan a esa posibilidad y, lo más importante, hacerlo con la participación de todos los sectores. Consideramos que la reforma sanitaria tiene esos valores, que permitirán activar ese mecanismo. Sin embargo, hay que decir con mucha fuerza que, aun cuando es urgente y necesario hacer esta reforma, no se puede realizar sin la participación de quienes serán los prestadores, o sea, los gremios de la salud, ni de los usuarios, que son todos los ciudadanos.

En ese sentido, concuerdo con lo expresado por el diputado señor Accorsi , en cuanto a nuestra preocupación por la situación que se está produciendo entre el Ministerio de Salud y los gremios. Espero y confío en que se puedan superar esos inconvenientes, porque es muy difícil, por no decir imposible, realizar una reforma sanitaria sin el compromiso de todos los sectores.

Anuncio el voto favorable para la aprobación en general del proyecto, pero coincido en que se debe mejorar con indicaciones que garanticen la libre elección y la atención de las patologías que no están incluidas en el sistema de Auge.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado señor Alberto Robles .

El señor ROBLES.-

Señora Presidenta, habría preferido un cambio radical del sistema actual que Chile tiene en salud. Lo habría cambiado por un modelo más parecido al que opera en los países europeos, donde el Estado cumple un rol esencial y el énfasis está puesto en la atención primaria.

Se escogió la opción de mejorar el actual sistema, con la incorporación de cambios sustantivos en distintos proyectos que apuntan a mejorar el sistema de isapres, poniendo énfasis en los usuarios; con cambios en la gestión del sector público, entregándole más facultades a los hospitales, a los servicios de salud y al Ministerio de Salud en el control y en la gestión; con cambios para entregar derechos a los pacientes en cosas tan importantes como el derecho a la información.

Pero el cambio que hoy nos convoca en esta Sala es extremadamente significativo: entregar a la ciudadanía garantías explícitas en la ley, que las personas podrán hacer valer con propiedad ante los estamentos administrativos y legales.

Los recursos no son infinitos y en un país como el nuestro deben ser bien utilizados. El proyecto busca entregar recursos financieros al sector salud, sobre todo al sector público, con la finalidad de que se puedan obtener resultados medibles y que tiendan a satisfacer las necesidades que los ciudadanos han expresado.

Ahora bien, para hacer coherente esta entrega de nuevos recursos con la historia sanitaria de nuestro país, se ha incorporado en el proyecto un sistema de elaboración de prioridades en problemas de salud, que guarda relación con la carga de enfermedades a las que un individuo está expuesto.

Por eso, la iniciativa propone un régimen que garantizará explícitamente a la población condiciones de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera a diversos problemas de salud que pueden afectar a un individuo y los mecanismos legales para hacer exigibles tales garantías.

Uno de los problemas más largamente debatidos en nuestra Comisión se relacionó con lo que podría ocurrir con los problemas sanitarios que no están incorporados en el régimen, tanto en lo que respecta a los incentivos de gestión que se plantean para su tratamiento, como en lo que dice relación con la ética de elegir uno u otro problema para incorporarlo en el régimen de garantías. Tengo la impresión de que el ministro se hizo cargo de ésta y de otras discusiones, puesto que ha informado públicamente que enviará indicaciones para mejorar el proyecto en los siguientes aspectos:

Primero, para todas las enfermedades, no sólo para los 56 problemas de salud priorizados en el plan Auge, existirá un tiempo máximo de espera, que en ningún caso podrá ser superior a los actuales y que se irá acortando al través del tiempo, de acuerdo con las condiciones y recursos económicos del país.

Segundo, todos los usuarios de los sistemas de salud, público y privado, podrán ejercer plenamente sus derechos, para lo cual existirá una sola entidad que fiscalizará y regulará por igual a todas las instituciones que presten atención de salud.

Tercero, todas las personas podrán elegir libremente a su médico, general o especialista, entre los profesionales de la salud acreditados con respecto a su calidad y aranceles, a fin de trabajar en un concepto de red de cooperación.

Tengo la impresión de que con estas indicaciones el proyecto que hoy tratamos en general será realmente enriquecido y podrá superar los conflictos que hoy tienen nuestros compatriotas y que son de público conocimiento.

Termino diciendo que la reforma de la salud debe ser llevada a cabo por todos aquellos que participamos, de una u otra forma, en la elaboración del proyecto: los parlamentarios, el Gobierno, los usuarios y también el personal que tendrá que ponerlo en ejecución. Por eso, creemos que el diálogo permanente y la concertación de ideales es nuestra única posibilidad de lograr un sistema de salud acorde con lo que Chile requiere y exige.

Por lo tanto, anuncio el voto favorable de la bancada radical al proyecto que hoy discutimos en general.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado Carlos Kuschel .

El señor KUSCHEL.-

Señora Presidenta, quiero hacer algunos planteamientos y consultas.

En primer lugar, durante todos estos años hemos estado viendo como señalaba el diputado Ortiz un significativo incremento de recursos para la salud; pero hemos notado que si bien tenemos recursos, existe también un pésimo diseño y una mala organización, problema que se ha ido agudizando con el tiempo. Se nos dijo que la deuda hospitalaria se resolvería con la eliminación del 2 por ciento de subsidio a los trabajadores de las isapres, pero no fue así.

En segundo lugar, no sé qué pasará con las personas de la tercera edad y los distintos grupos que la componen, particularmente en regiones como la Décima, donde tenemos un 40 por ciento de población rural, sin imposiciones ni contratos de trabajo, pues se trata de pequeños agricultores que trabajan por cuenta propia.

En tercer lugar, quiero señalar mi profunda preocupación por el financiamiento del plan Auge. El 21 de mayo pasado, el Presidente de la República anunció que se financiaría aumentando el impuesto al petróleo Diesel, con lo que mejorarían las condiciones de salud en Santiago. Durante el paro de los microbuseros nos enteramos de que el problema de la salud y de la contaminación en la capital tiene una explicación muy clara que nada tiene que ver con el Diesel. El incremento de dicho impuesto afectará directamente a las regiones. Hay que recordar que hemos suscrito acuerdos de libre comercio muy importantes y que es necesario tener altos niveles de competitividad, y nuestra región tiene un alto consumo de combustibles, especialmente de petróleo Diesel, debido a su actividad salmonera, pesquera en general, agrícola y de transporte de carga y pasajeros.

Por lo tanto, desde ya, expreso mi preocupación por esta forma de financiamiento. Reitero que se han entregado recursos, pero el diseño es malo. Asimismo, insisto en que me gustaría saber qué pasará con las personas de la tercera edad, puesto que cada día aumenta su número porque viven más años.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el diputado Eugenio Tuma .

El señor TUMA.-

Señora Presidenta, ante todo quiero felicitar al Gobierno por el envío de este proyecto, y expresar mi reconocimiento a todos los diputados de las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, que han trabajado incansablemente y durante mucho tiempo en este proyecto.

Sin duda, se trata de una iniciativa que soluciona una de las mayores preocupaciones y prioridades de la ciudadanía. Es así como el Gobierno y el Congreso Nacional asignarán recursos que nunca antes se habían entregado al Ministerio de Salud para atender las necesidades de la población, y creo que existen grandes expectativas al respecto.

Pero aparte de entregar este reconocimiento, he querido intervenir para plantear mis aprensiones, en cuanto a que los resultados de este proyecto, tan útil para nuestra población, no serán inmediatos, sino graduales. No debemos crear falsas expectativas en cuanto a que al cabo de uno o dos años, después de que el proyecto se convierta en ley, por arte de magia, todas las enfermedades tendrán cobertura y en las postas rurales habrá una atención primaria más rápida y de mejor calidad. Sin duda, habrá una mejoría porque se están entregando importantes recursos; mejorará la atención primaria, pero no ocurrirá lo que alguien, utópicamente, pudo haber pensado: que, de la noche a la mañana, todas las enfermedades tendrán cobertura y que mejorará la calidad de la atención de la salud. Reitero que no ocurrirá lo que alguien pudo haber planteado para conseguir el respaldo a este proyecto.

Represento a un mundo rural donde vive una gran cantidad de indígenas que están expectantes y esperanzados de que este proyecto tenga una rápida tramitación, pues ello les aseguraría también una mejor atención primaria.

Termino manifestando mis felicitaciones y mi respaldo a esta iniciativa, pero también mi advertencia sobre las expectativas creadas en torno de ella.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Por último, tiene la palabra, por cuatro minutos, el diputado Guido Girardi .

El señor GIRARDI.-

Señora Presidenta, en primer lugar, debo señalar que la reforma de la salud no es el plan Auge, como se ha pretendido hacer creer, sino un instrumento que nos permite avanzar en derechos. Hoy, las personas no tienen derechos reales, y el Auge les permitirá conocerlos y exigir su cumplimiento.

Aparte de expresar mi apoyo al Auge porque considero que representa un tremendo avance, quiero clarificar algunas cosas.

El Auge incluye 56 enfermedades, pero el Colegio Médico se ha dedicado a hacer una campaña del terror respecto de aquellas que no están consideradas en él. Puedo asegurar que aquellas enfermedades que no están consideradas tendrán las mismas garantías que las demás patologías. De manera que, por lo menos, el Auge significa un avance para 56 enfermedades que, desde el punto de vista sanitario, son las más relevantes y costosas y las que provocan más decesos. Entonces reitero, en esas 56 enfermedades, que son más importantes desde el punto de vista epidemiológico y de salud pública, vamos a tener un avance sustantivo. Ahora bien, si la sociedad abriera su corazón y destinara más recursos, podrían incluirse todas las enfermedades en el Auge.

Por eso, hemos pedido al ministro de Salud por lo demás, él mismo lo ha anunciado que todas las enfermedades estén sometidas a un sistema Auge para que no haya diferencia entre unas y otras. Somos partidarios de que todas las enfermedades no incluidas en el Auge tengan, al menos, garantía de calidad. ¿Qué significa esto? Que deberá existir un protocolo de diagnóstico; es decir si una persona tiene un cáncer al esófago y esa enfermedad no está incluida en el Auge, ella deberá saber, después de ser atendida, qué exámenes tendrá que realizarse, los cuales deberán estar disponibles. Además, tendrá que existir un protocolo terapéutico; es decir, el paciente deberá saber que tiene derecho a las terapias, quimioterapias, radioterapias o intervenciones quirúrgicas que demande la enfermedad. La única garantía que no tendrán las patologías no incluidas en el Auge es la de oportunidad; es decir, el tiempo de atención.

De manera que todas las enfermedades tendrán garantía de calidad y de financiamiento, y la única diferencia que existirá entre las enfermedades Auge y las no Auge es que estas últimas deberán esperar un tiempo más, pero tendrán derechos, y yo planteo que ese tiempo de espera también sea normado: que no sea inferior a un mes, pero que tampoco supere los seis meses. Lo que no debe ocurrir es que las personas sean atendidas cuando ya estén muertas; eso no sirve, pues significaría que todos nuestros esfuerzos fueron en vano.

En segundo lugar, para que el plan Auge sea una realidad, tiene que vencer algunas resistencias. A pesar de las relaciones fraternas que hemos tenido con el Colegio Médico y con el Ministerio de Salud, no ha sido fácil avanzar. Para que esto tenga éxito, es necesario fortalecer la atención primaria. Creo que aún existen prejuicios en el Ministerio de Salud para entender que los especialistas básicos deben atender en los consultorios y que éstos deben tener pediatras, internistas, cirujanos generales, ginecobstetras y siquiatras. Ésa es la única manera de hacer avanzar el Auge. En el ministerio todavía hay gente que quiere médicos de familia. Pero ¿quién atiende a nuestros hijos?, ¿un médico de familia o un pediatra? Por cierto, un pediatra. Entonces, ¿por qué quieren que la gente pobre se atienda con un médico de familia y no con un pediatra? En Chile, el médico de familia es pediatra, internista o ginecobstetra. En esa materia, todavía falta reforzar la atención primaria de salud, pues ese segmento no puede tener un nivel de baja complejidad.

En ese sentido, el programa IRA me siento orgulloso de haber sido uno de sus primeros coordinadores nacionales llevó a la atención primaria a un nivel de sofisticada complejidad. Por ejemplo, los niños que antes eran hospitalizados, ahora se atienden en las salas de hospitalización abreviada de los consultorios de atención primaria. No hay nada más especializado que eso. Incluso, en esos lugares se ha dejado a un kinesiólogo que puede adoptar decisiones que antes sólo tomaban los médicos, y decidir, por ejemplo, si a un niño se le deben suministrar corticoides. Gracias al programa IRA, el 70 por ciento de los niños que antes se hospitalizaban por bronquitis obstructiva y bronconeumonías ahora resuelven su problema en los consultorios. Ese mismo programa, que cuenta no sólo con especialistas básicos, sino con hiperespecialistas, que cubren la atención primaria, se podría aplicar para controlar, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares y los infartos.

Considero que debemos dejar atrás los prejuicios y avanzar con más fuerza. Lo único que puede permitir que el Auge sea una realidad y que la reforma de la salud se materialice, es el fortalecimiento de la atención primaria, pues ello posibilitará aumentar la complejidad y la capacidad resolutiva. Es la única instancia que evita que la gente llegue a los hospitales y que se enferme. Por eso, propongo que el Auge incorpore en forma muy clara todas las medidas de prevención.

Por último, necesitamos un Auge que se haga cargo de la diversidad; un Auge especial para los pueblos indígenas y para quienes han optado por una sexualidad distinta. Asimismo, debe existir un Auge específico para cada región.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En votación general el proyecto.

Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 89 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 1 abstención.

Aplausos.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Aprobado en general el proyecto.

Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi , Aguiló , Álvarez-Salamanca , Álvarez , Allende (doña Isabel), Araya , Ascencio , Barros, Bauer , Bayo , Becker , Bertolino , Bustos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo , Cristi ( doña María Angélica ), Díaz , Dittborn , Egaña , Encina , Escalona , Forni , Galilea (don José Antonio) , GarcíaHuidobro , Girardi , González (doña Rosa), González (don Rodrigo) , Hales , Hernández , Hidalgo , Ibáñez (don Gonzalo) , Jaramillo , Jarpa , Jeame Barrueto, Kast , Kuschel, Lagos, Leal , Leay , Letelier (don Felipe) , Longton , Luksic , Martínez , Masferrer , Melero , Mella ( doña María Eugenia) , Monckeberg , Montes, Mora , Mulet , Muñoz (don Pedro) , Muñoz (doña Adriana) , Navarro , Ojeda , Ortiz , Paredes, Paya, Pérez (don José) , Pérez (don Víctor) , Prieto , Quintana , Rebolledo , Riveros , Robles , Rojas , Rossi , Saa (doña María Antonieta) , Saffirio , Salaberry , Salas, Sánchez , Seguel , Sepúlveda ( doña Alejandra) , Silva , Soto (doña Laura) , Tapia , Tarud , Tohá (doña Carolina) , Tuma , Ulloa , Uriarte, Urrutia , Vargas , Venegas , Vidal ( doña Ximena ), Villouta , Von Mühlenbrock y Walker.

Se abstuvo la diputada señora Pérez (doña Lily ).

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Por haber sido objeto de indicaciones, debe volver a Comisión.

El proyecto fue objeto de las siguientes indicaciones:

Artículo 4º bis

1)Del señor Accorsi , para incorporar como artículo 4º bis, el siguiente:

“Artículo 4º bis. Las garantías de acceso oportuno, de calidad de la atención y de protección financiera a las personas con condiciones y enfermedades no incluidas en el Régimen de Garantías en Salud, serán establecidas en el Plan Nacional de Salud y en sus Programas, de acuerdo a criterios sanitarios y a recursos disponibles. La ejecución del Régimen de Garantías en Salud no podrá ir en desmedro de la atención de la persona con condiciones y enfermedades no contenidas en él.”.

Al Artículo 13

2)De los señores Accorsi y Cornejo , para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 13.- El Sistema de Acceso Universal y el Régimen de Garantías Explícitas señaladas en el artículo 1º precedente, deberán ser financiados obligatoriamente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469 y a los de las Instituciones de Salud Previsional.

Los beneficiarios indicados en el párrafo anterior, podrán elegir libremente a su médico tratante y el establecimiento donde recibirán las atenciones de salud, tanto para el Sistema de Acceso Universal como para el Régimen de Garantías Explícitas.

Los médicos, debidamente acreditados por la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva, deberán suscribir un contrato que establecerá las normas técnicas, los estándares de calidad, los procedimientos y aranceles definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional. El reglamento precisará lo establecido en los párrafos anteriores.”.

Artículo 14, nuevo

3)De los señores Aguiló, Cornejo , Forni , Masferrer y Melero , para incorporar el siguiente artículo 14, nuevo, pasando el actual a ser artículo 15:

“Artículo 14.- Cada vez que un beneficiario del Fondo Nacional de Salud requiera una prestación que forme parte del Régimen, recibirá un documento emitido por aquél en que constará la prestación solicitada, el monto del copago que corresponda hacer al beneficiario y el plazo dentro del cual aquélla le deberá ser otorgada en la Red Nacional del Sistema Público conforme a lo establecido en el Régimen.

Del otorgamiento efectivo de la prestación se dejará constancia en el documento señalado en el inciso anterior, con expresa indicación del día, hora y establecimiento en que se otorgó. De igual manera y con las mismas indicaciones, se deberá dejar constancia de la solicitud formulada por el beneficiario para recibir la prestación y del hecho de que ella haya sido denegada por el establecimiento, con expreso señalamiento de la razón de la negativa.

En caso de que el plazo indicado en el inciso primero expire sin que la respectiva prestación haya sido otorgada, no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento de salud que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley Nº 18.469, y requerirla.

Para acceder a la prestación conforme a lo señalado en el inciso anterior, el beneficiario entregará al profesional o establecimiento de salud el documento recibido del Fondo, en el que deberá constar la negativa del otorgamiento, conforme a lo dispuesto en el inciso segundo, y sólo realizará el copago que corresponda conforme a lo indicado en el documento recibido del Fondo.

Si el copago que deba realizar el beneficiario, de acuerdo a lo indicado en el inciso precedente, fuese inferior al que correspondería hacer conforme al convenio celebrado entre el profesional o establecimiento de salud respectivo y el Fondo Nacional de Salud, la diferencia será de cargo de éste, y deberá ser enterada al profesional o establecimiento de salud ante la sola presentación del documento, el que tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de título ejecutivo en contra del Fondo Nacional de Salud.”.

Al artículo 15

La totalidad de las indicaciones que se transcriben a continuación fueron presentadas por el Ejecutivo.

4)Para sustituir la letra c), de su número 1, por la siguiente:

“c) Agrégase, a continuación de la letra h), la siguiente letra i), nueva:

“i) La expresión “plan de salud convenido”, “plan de salud” o “plan”, incluye el Régimen de Garantías en Salud definido en el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.”.”.

5)Para sustituir su número 3 por el siguiente:

“3.- Suprímese, en el inciso sexto del artículo 32 bis, la expresión “anuales”.”.

6)Para modificar su número 4, de la manera que se expresa:

a)Sustitúyese la letra a), por la siguiente:

“a) Reemplázase la letra a), por la siguiente:

“a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis, incluyendo copagos máximos, porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán, según corresponda. En todo caso, el plan complementario deberá contemplar, a lo menos, la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley Nº 18.469, en su modalidad de libre elección.”.”.

b)Intercálase, a continuación de la letra a), la siguiente letra b), nueva, pasando la actual a ser letra c):

“b) Agrégase, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

“a bis) La individualización de todos aquellos prestadores que revistan la calidad de prestadores institucionales, tales como clínicas o centros médicos, con los cuales la Isapre hubiese pactado el otorgamiento de las prestaciones y beneficios del contrato; la indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de cada uno de ellos y los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las Instituciones y los prestadores antes individualizados, relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios a que se refiere el párrafo anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia y de los afiliados, la que deberá informar, a través de los medios que estime pertinentes, acerca de las principales características de tales convenios y de los correspondientes prestadores.”.”.

c)Agréganse, a continuación de la letra b), que pasó a ser letra c), las siguientes letras d), e) y f), nuevas:

“d) Modifícase la letra d) de la siguiente forma:

1.Sustitúyese el primer párrafo por el siguiente:

“d) Precio del Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar dentro del plazo establecido en el inciso tercero del artículo 38.”.

2.Suprímese el segundo párrafo.

e)Sustitúyese, en las letras e), f) y g) la expresión “artículo 33 bis” por “artículo 33 ter”, todas las veces que allí aparece.

f)Reemplázase, en el inciso tercero, la oración que sigue a continuación del punto seguido, por la siguiente: “El precio del plan deberá pactarse en unidades de fomento o en moneda de curso legal en el país; tratándose de los contratos que se celebren con arreglo al artículo 39, el precio también podrá expresarse en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud.”.”.

7)Para agregar, a continuación de su número 4, los siguientes números 5 a 8, nuevos:

“5.- Intercálase, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis, nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

“Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior y del cumplimiento de lo dispuesto en el

artículo 35, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen, serán sometidos por las isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo, no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto se convenga la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes y hasta el monto de lo cubierto.

El precio del Régimen de Garantías en Salud, será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato.

Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones, los cuales deberán ser previamente aprobados por la Superintendencia.

Con todo, la Isapre no podrá cobrar por el Régimen de Garantías en Salud, un precio superior a la Prima Universal que se encuentre vigente.”.

6.Sustitúyese el inciso primero del artículo 33 bis, que pasó a ser artículo 33 ter, por el siguiente:

“Artículo 33 ter.- No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica, por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiere a la prestación genérica con la que ésta se encuentre relacionada. Asimismo, dichas prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley Nº 18.469, en su modalidad de libre elección. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas.”.

7.Sustitúyese el inciso primero del artículo 34, por el siguiente:

“Artículo 34.- Las instituciones de salud previsional podrán celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional o sistema de pensiones y que tampoco estén legalmente obligadas a efectuar cotizaciones para salud.”.

8.Modifícase el artículo 38 de la siguiente forma:

a)Modifícase el inciso segundo del siguiente modo:

i) Reemplázase la oración que dice “El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato”, por la siguiente: “Independientemente de la fecha de afiliación, el cotizante, dentro del mes siguiente a la fecha en que se le comunique la adecuación de su contrato, podrá desahuciarlo”.

ii) Elimínase la oración que señala: “dada con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación,”.

iii) Elimínase la oración que dispone: “Con todo, las partes podrán pactar la mantención del contrato de salud por un tiempo determinado, durante el cual el afiliado no podrá ejercer su derecho a desahuciarlo.”.

b)Modifícase el inciso tercero de la siguiente forma:

i) Reemplázase la oración que dice “Anualmente, en el mes de suscripción del contrato,”, por la siguiente: “Independientemente de la fecha de afiliación, dentro de los seis meses siguientes a la fecha de publicación del decreto en virtud del cual entre en vigencia el Régimen de Garantías en Salud o sus posteriores revisiones,”.

ii) Agrégase, a continuación de la frase “excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución”, la siguiente: “y sin perjuicio de lo dispuesto en el número 2 del artículo 38 bis”.

iii) Sustitúyense las palabras “revisar” y “adecuar”, por “adecuar” y “modificar”, respectivamente.

iv) Intercálase entre las palabras “carta certificada” y “con”, la palabra “expedida”.”.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Tiene la palabra el ministro de Salud.

El señor ARTAZA (ministro de Salud).-

Señora Presidenta, sólo para agradecer la aprobación del proyecto y para manifestar que, prácticamente, esta unanimidad obliga a quien habla y al Ejecutivo a realizar los mayores esfuerzos para escuchar y acoger la mayor cantidad de opiniones que sea posible en los trámites venideros.

Muchas gracias.

Aplausos.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

Por haber cumplido con su objeto, se levanta la sesión.

?SEGUNDO INFORME DE LA COMISIÓN DE SALUD SOBRE EL PROYECTO DE LEY QUE ESTABLECE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.

BOLETÍN N° 2947-11 (2)

Honorable Cámara:

Vuestra Comisión de Salud pasa a informar, en segundo trámite reglamentario sobre el proyecto de ley del epígrafe, iniciado en un mensaje de S.E. el Presidente de la República.

I.- CONSTANCIAS.

Urgencias: El proyecto fue calificado de “simple” y de “suma urgencia”. Se despachó con la última.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 287 del Reglamento de la Corporación, se establecen las siguientes constancias:

1. Normas orgánicas constitucionales y de quórum calificado:

La Comisión, por la unanimidad de los Diputados presentes, facultó al señor Presidente para establecer las disposiciones de tales características.

El artículo 49 debe ser sometido a votación con quórum de ley orgánica constitucional.

2. Normas que deben ser conocidas por la Comisión de Hacienda.

De conformidad a las facultades concedidas por la Comisión el señor Presidente dispuso remitir a la Comisión de Hacienda los artículos 3°, 6°, 14, 15, 16 y 17 y los Títulos III y VI y los artículos cuarto y quinto transitorios.

3. Artículos que no han sido objeto de indicaciones o de modificaciones.

1º, 2º, 5º, 7º, 8º, 10, 11; 14 que pasa a ser 18, en lo que dice relación con sus números 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8; 15, que pasa a ser 19, número 2; 16 que pasa a ser 21, 22, que pasa a ser 28; 23, que pasa ser 29; 24, que pasa a ser 30; 25, que pasa a ser 31; 26, que pasa a ser 32; 27, que pasa a ser 33; 28, que pasa a ser 34; 29, que pasa a ser 35, 30 que pasa a ser 36, y los artículos primero, segundo y tercero transitorios.

4. Artículos suprimidos.

No los hay.

5. Artículos modificados.

Artículo 3°.

“Artículo 3°.- El Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Accorsi y Robles, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 3°.- El Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud, las Instituciones de Salud Previsional y las Cajas de Previsión de las Fuerzas Armadas y de Orden deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.”

2. De los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para agregar el siguiente inciso segundo, nuevo:

“El Régimen deberá incluir la cobertura de las acciones de prevención de salud, tales como las vacunaciones que disponga la autoridad sanitaria, y la de las prestaciones y beneficios respecto de los problemas graves de salud pública, como obesidad, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción y salud mental.”

3. Del Ejecutivo, para agregar, a continuación del inciso primero, el siguiente inciso segundo, nuevo:

“El Ministerio de Salud determinará las normas e instrucciones sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley N° 18.469, no comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, a fin de velar por el derecho a la protección de la salud y el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y la rehabilitación del individuo, en la forma y condiciones que establece la ley N° 18.469. En relación con la oportunidad, dichas normas e instrucciones deberán establecer los procedimientos para determinar los tiempos de espera para el otorgamiento de dichas prestaciones, teniendo presentes, en todo caso, los recursos físicos, humanos y presupuestarios de que dispongan los establecimientos asistenciales de que se trate.”

En el debate se fundamentó la indicación número 1 en el sentido de que un grupo importante de personas imponentes de las Fuerzas Armadas y de Orden quedan al margen de los beneficios que establece esta ley y es de toda justicia que estos beneficios también les sean aplicables.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación signada con el número 1.

Respecto de la indicación signada con el número 2, se expresó que en el proyecto de ley que modifica la ley N° 18.933. sobre Instituciones de Salud Previsional, se aprobó una norma similar a la que se propone y que impone a las Isapres las acciones de prevención. Esta obligación no existe en el sistema público de salud, por lo que se estima que debe existir para todo el sistema de salud, sea éste público o privado.

Por otra parte, se hizo presente que no se está incorporando ninguna atribución nueva en el sistema público de salud sino que sólo incluyendo en esta ley una norma existente, dado que las funciones de prevención son propias del Ministerio de Salud.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que es de la naturaleza del Régimen de Garantías en Salud el ser flexible, en razón de que los problemas de salud pública son dinámicos y, por tanto, variables. Sin embargo; manifestó que la indicación es inadmisible, por irrogar gastos.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación número 2, por implicar gastos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) destacó que la indicación del Ejecutivo tiene por objeto establecer la obligación de la autoridad de señalar las condiciones de acceso, de calidad y de oportunidad en que se efectuarán todas las prestaciones del Régimen a los beneficiarios de la ley N° 18.469.

Reconoció que esta obligación implica una tarea ardua y compleja, pero que, a su vez, colocará al país en un lugar de liderazgo en el ámbito internacional, al existir un sistema de salud que, tendiendo hacia la universalidad en el acceso, tendrá dispuestas prioridades garantizadas y que será capaz de transparentar a la ciudadanía las condiciones en que toda prestación debe ser dada. Agrega que ello estará determinado por la capacidad de que el país dispone actualmente y de la que dispondrá en lo futuro, ya que, responsablemente, no se puede ofrecer lo que no se puede hacer; pero se debe ser transparente y especificar lo que se puede otorgar en igualdad de condiciones para todas las personas, independientemente de su condición.

Por tanto, existirá un conjunto de prestaciones que, por su carácter de prioridad sanitaria, deben tener un nivel explícito de sus garantías, así como deberá haber normas claras sobre las demás prestaciones.

En la discusión se señaló que está disposición recoge una inquietud de diversos sectores de la comunidad respecto de las patologías que no están cubiertas por el Régimen de Garantías en Salud.

Por otra parte, se consideró que la indicación no satisface las expectativas planteadas por los miembros de la Comisión, estimándose que ella sólo recoge una inquietud planteada básicamente por el Colegio Médico sobre el tratamiento de las patologías Auge y las no Auge y la discriminación que, a juicio de esa institución, se genera.

En síntesis, se consideró que las patologías no incluidas en el Régimen de Garantías no tendrán ningún tipo de preferencia en cuanto a la oportunidad y a la cobertura financiera y no tendrán ninguna de las características de las consideradas en el inciso primero. Las no incluidas serán ordenadas por el Ministerio, de acuerdo con las atribuciones que se le otorgan en el inciso segundo, pero sin ningún otro tipo de efectos ya que los beneficiarios no podrán exigir nada.

Se consultó al señor Ministro cuál es la diferencia entre un paciente Auge y uno no Auge, de conformidad con lo expresado en la indicación.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) respondió que en el sistema público de salud todos los usuarios tienen protección financiera, ya que están estratificados según su nivel de ingresos, y que el problema existente es el de la oportunidad de la atención.

Por otra parte, aclaró que el inciso segundo no desdibuja el objetivo de la Reforma de Salud, ya que ésta busca avanzar hacia el acceso universal sin discriminación alguna y que ello se desea hacer en forma responsable, sin ofrecer falsas expectativas a la población. Cuando no existen los recursos suficientes para garantizar el acceso universal y terminar con los problemas de las listas de espera, necesariamente se debe priorizar, sin dejar de hacer el esfuerzo para llegar a ese objetivo primario,

Enfatizó que no existe diferencia entre paciente Auge y no Auge, ya que el Régimen se refiere a las prestaciones y no a las personas.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación signada con el número 3, fue aprobada por mayoría de votos,

Puesto en votación el artículo 3º, fue aprobado por unanimidad.

Artículo 4°.

“El Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes N° 18.469 y N° 18.933, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.

La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir.

Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de otorgamiento de éstas.

Para determinar la protección financiera, se deberá considerar, a lo menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

Las garantías que consagra el presente Régimen deberán ser las mismas para los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933. Dichas garantías serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan.”

Los Diputados Accorsi y Robles formularon indicación para reemplazar el inciso primero por el siguiente:

“Artículo 4°.- El Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes N° 18.469, N° 18.933 y N° 19.465, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.”

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación.

Artículo 6°.

“El Régimen de Garantías en Salud será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del Consejo Consultivo, y deberá ser aprobado por decreto supremo de dicho Ministerio, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

Corresponderá al Ministerio de Salud, mediante resolución y en el marco de los recursos disponibles, fijar las normas técnicas y médicas de general aplicación que fueren necesarias para la debida ejecución y cumplimiento del Régimen.

Un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico, sanitario y económico; desarrollo de estudios, tales como epidemiológicos nacionales y regionales que contemplen, al menos, la carga de enfermedades y mortalidad, el análisis de listas de espera y la calidad percibida, entre otras materias; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a los aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, los que serán evaluados en la definición de la estructura, contenidos y sus garantías explícitas.

El referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; la tabla de compensación de riesgo, considerando, a lo menos, las variables de sexo y edad; y un índice de siniestralidad. Los referidos cálculos deberán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

Considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y una tabla de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

1. De los Diputados Accorsi y Robles, para intercalar, en el inciso cuarto, a continuación de la expresión “Prima Universal”, la frase “un índice de siniestralidad;” y suprimir la frase “y un índice de siniestralidad”.

2. Del Ejecutivo, para reemplazar, en el inciso cuarto, la expresión “la tabla”, por “un modelo”.

3. De los Diputados Forni, Masferrer y Melero:

Al inciso cuarto, para eliminar la frase “considerando, a lo menos, las variables de sexo y edad”.

4. Del Diputado Cornejo, al inciso quinto, para reemplazar las palabras “una tabla” por “un modelo”.

En la discusión se expresó que el inciso cuarto establece que la tabla de compensación de riesgo considerará, entre otras cosas,el índice de siniestralidad. Se estimó que, para el común de las personas, el concepto de siniestralidad en materia de seguros está referido a la mayor o menor ocurrencia de siniestros, en este caso, se trataría de consultas o enfermedades. Se preguntó cuál es el sentido de este índice en este artículo.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) respondió que el índice de siniestralidad dice relación con la ocurrencia efectiva de problemas de salud, por lo que se debe considerar la situación anterior, ex antes, y la posterior, ex post. Cree que, en la medida en que se pueda contar con información confiable, si se revisan los modelos internacionales de ajuste de riesgo, existen predicciones que se realizan ex antes y que deben ser corregidos ex post, dependiendo, entre otros aspectos, de un subconjunto de enfermedades y condiciones, en la medida en que éstas se produzcan. Por lo tanto, se está hablando de un modelo, no de una tabla, por lo que el Ejecutivo está formulando indicación para reemplazar dicha expresión, ya que es necesario corregir los índices en base a la ocurrencia efectiva del problema.

El señor Tokman (asesor del Ministerio de Hacienda) precisó que, en la forma propuesta, el índice de siniestralidad no será considerado dentro de la tabla de compensaciones y que lo mínimo para compensar serán las variables de sexo y edad. El índice de siniestralidad es lo que falta para determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud y no implica un índice individual por cada aseguradora, sino que corresponde a un índice global necesario para saber cuánto está costando garantizar la atención de estos problemas de salud.

En la Comisión se señaló que de los fundamentos expresados no queda clara la actual redacción de este inciso, por lo que se propondrá su supresión.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que, para mayor claridad, debiera aprobarse la indicación número 1, ya que ahí queda nítidamente señalado que el índice de siniestralidad no será considerado en la elaboración del modelo de ajuste de riesgo.

En el seno de la Comisión se destacó que las variables de sexo y edad son las que menos inciden en el tema de salud y, en cambio, las socioeconómicas son las que más influyen y son las que estarían quedando fuera por lo que se estima necesaria la aprobación de la indicación número 1.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación N° 1, fue aprobada por unanimidad.

Puesta en votación la indicación N° 2, fue aprobada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación signada con el número 3, fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación N° 4, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 9°.

“El Consejo estará compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas.

Dichos consejeros serán nombrados por el Presidente de la República, de una terna propuesta por el Ministro de Salud, en la forma que señale el reglamento. De ellos, a lo menos, seis serán designados en representación de las siguientes instituciones o entidades:

1. Dos de sociedades científicas del área de la salud.

2. Dos de facultades de medicina de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

3. Dos de facultades de economía o administración de las universidades estatales o reconocidas por el Estado.

Serán designados por el período de tres años, prorrogable por una sola vez, y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

Un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro de Salud, coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el reglamento.”

Los Diputados, Forni, Masferrer y Melero formularon indicación para introducir las siguientes modificaciones:

a) Intercalar, en el número 2, a continuación de la palabras “Dos”, la palabra “decanos” y, al final del numeral, antes del punto (.), la frase “o sus representantes”

b) Intercalar, en el número 3, a continuación de la palabras “Dos”, la palabra “decanos” y, al final del numeral, antes del punto (.), la frase “o sus representantes”

En el debate, se fundamentó la indicación signada con la letra a) señalándose que se debe precisar que el integrante del Consejo debe ser el decano o su representante, en razón de la importancia de la labor que desempeñará en el Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, ya que deberá contar con el respaldo de su facultad y no con el propio de un académico.

Por otra parte, se estimó que debe dejarse abierta la posibilidad de que sea el decano el que elija a su representante y dicho nombramiento puede recaer en cualquier académico.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 12.

“El Régimen de Garantías en Salud deberá ser revisado cada tres años, contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo que lo apruebe, el que en ningún caso podrá limitar o disminuir los derechos de las personas afectas a esta ley. No obstante lo anterior, en circunstancias calificadas, el Presidente de la República podrá disponer su revisión antes de cumplirse el plazo indicado, mediante la dictación de un decreto supremo fundado.

Las modificaciones del Régimen incorporarán progresivamente y en forma incremental los problemas sanitarios priorizados y deberán entrar en vigencia no antes de sesenta días contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo, sin perjuicio de que, en circunstancias calificadas y fundamentadas en éste, se pueda establecer un plazo inferior de vigencia.

Si al vencimiento del plazo señalado en el inciso primero, no existiere una modificación del Régimen aprobada por ley, se prorrogará la vigencia de éste por tres años.”

La Diputada Cristi y los Diputados Forni, Masferrer y Melero formularon indicación para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 12.- El Régimen de Garantías en Salud será revisado cada tres años, contados, la primera vez, desde la publicación del decreto que lo establezca y, en lo sucesivo, de la del que apruebe sus modificaciones.

El Régimen o sus modificaciones entrarán en vigencia no antes de sesenta días contados de la publicación señalada en el inciso precedente.

Si al vencimiento del plazo señalado en el inciso primero no existiere una modificación del Régimen aprobada por decreto, se prorrogará la vigencia de éste por tres años.

Sin perjuicio de lo señalado en los incisos precedentes, en circunstancias graves y calificadas, el Presidente de la República podrá ordenar, mediante decreto supremo fundado, la revisión del Régimen antes del cumplimiento del plazo indicado en el inciso primero.”

En la discusión se señaló que la indicación es meramente formal y no contiene modificaciones de fondo. Así es como el inciso primero regula la vigencia del Régimen, el segundo se refiere a su modificación y el tercero a la facultades del Presidente de la República.

En contraposición, se expresó que la indicación no contempla la referencia a que las modificaciones del Régimen no pueden implicar la limitación o disminución de los derechos de las personas afectas a esta ley.

Los autores aclararon que esa referencia la han considerado redundante, por cuanto ello ya está contemplado en otras disposiciones del proyecto.

Puesta en votación la indicación, se contabilizaron cuatro votos a favor, cinco en contra y una abstención. Repetida reglamentariamente, se produjo un empate. Repetida nuevamente la votación, ésta se mantuvo. Consecuentemente, por ser la última sesión de la Comisión sobre esta materia, se dio por rechazada reglamentariamente la indicación.

Artículo 13.

“El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías que contemple el Régimen que regula esta ley para con sus respectivos beneficiarios.

Para otorgar las prestaciones de salud que contempla dicho Régimen, los prestadores de salud deberán estar acreditados por la autoridad sanitaria y cumplir las normas, los estándares de calidad y las guías técnicas y administrativas que para el Régimen de Garantías en Salud haya definido la autoridad, conforme a la ley y a la reglamentación vigente.

Para tener derecho a las garantías del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley Nº 18.469 deberán acceder a la Red Asistencial que les corresponda, a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia o emergencia debidamente certificados por un médico cirujano y las demás situaciones que señale el reglamento, caso en el cual los beneficiarios podrán ingresar en cualquier nivel de complejidad. La Red Asistencial estará constituida por el conjunto de prestadores de salud públicos y privados que, conforme a la ley, hayan suscrito convenios para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud.”

Se formularon las siguientes indicaciones.

1. De los Diputados Accorsi y Cornejo, para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 13.- El Sistema de Acceso Universal y el Régimen de Garantías Explícitas señaladas en el artículo 1° deberán ser financiados obligatoriamente a los beneficiarios de la ley N°18.469 y a los de las Instituciones de Salud Previsional.

Los beneficiarios indicados en el inciso anterior podrán elegir libremente a su médico tratante y al establecimiento donde recibirán las atenciones de salud, tanto para el Sistema de Acceso Universal como para el Régimen de Garantías Explícitas.

Los médicos, debidamente acreditados por la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva, deberán suscribir un contrato que establecerá las normas técnicas, los estándares de calidad, los procedimientos y aranceles definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional. El reglamento precisará lo establecido en los párrafos anteriores."

2. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo, Palma y Robles, al inciso primero, para sustituir la frase “deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías” por la siguiente “estarán obligados al financiamiento de las acciones”.

3. De los Diputados Accorsi, Cornejo, Ojeda y Palma, para intercalar el siguiente inciso tercero, nuevo:

“La misma autoridad sanitaria asegurará a todos los prestadores acreditados, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso anterior, la libre inscripción en los roles de prestadores de instituciones públicas y privadas de salud, para proveer las prestaciones, tanto del Régimen de Garantías en Salud como del Régimen de la ley N° 18.469.”

4. De los Diputados Accorsi, Cornejo, Palma y Robles, para incorporar el siguiente inciso tercero, nuevo:

“En el caso de las especialidades y subespecialidades médicas y odontológicas, los prestadores individuales que no dispongan de reconocimiento otorgado por alguna universidad reconocida por el Estado, un organismo autónomo de alta calificación científica o por el reconocimiento de un Servicio de Salud por más de cinco años de ejercicio efectivo de la especialidad, deberán acreditarse ante la autoridad sanitaria, la que certificará a través de una comisión especial que estará conformada por representantes de sociedades científicas, facultades de medicina, colegio profesional, y su funcionamiento será regulado por el reglamento correspondiente.”

5. Del Ejecutivo, para reemplazar, en el inciso tercero, la frase que comienza con la expresión “que, conforme a la ley,” y termina con las palabras “Garantías en Salud” por la siguiente: “que hayan suscrito convenios con el Servicio de Salud respectivo o con el Fondo Nacional de Salud para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud, conforme a lo dispuesto en el decreto ley N° 2.763, de 1979.”

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisibles las indicaciones números 1, 2 y 4, por incidir en materias de iniciativa exclusiva de S.E. el Presidente de la República.

Respecto de la indicación signada con el número 3, manifestó tener dudas respecto de su admisibilidad, por lo que solicitó un pronunciamiento de la Comisión.

Puesta en votación la admisibilidad, se aprobó por seis votos a favor y cuatro en contra.

Sin debate, puesta en votación la indicación número 3, fue aprobada por mayoría de votos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación del Ejecutivo tiene por objeto especificar las condiciones por las cuales el Fondo Nacional de Salud puede suscribir convenios con terceros y dice relación con el límite establecido por el decreto ley N° 2.763, de 1979.

Se dejó expresa constancia de que la objeción que merece la nueva redacción propuesta por el Ejecutivo a este inciso dice relación con el otorgamiento de facultades al Fonasa para articular la red asistencial pública. Es decir, no sólo se otorgan atribuciones a los Servicios de Salud para establecer convenios con prestadores privados, sino que también al Fondo Nacional de Salud. Ello implica que la red no sólo estará integrada por establecimientos públicos y por clínicas privadas que puedan haber suscrito convenio con el Servicio, sino que, además, por otra red paralela, conformada por aquellos prestadores que hayan suscrito convenio con el Fonasa, lo cual implica un cambio drástico, en que el que paga es el que articula la red.

Se insistió en que debe ser el Estado, a través del Ministerio de Salud, el que debe tener una red de prestadores. Ella se descentraliza mediante los Servicios de Salud. Esa debe ser la forma de establecer las redes asistenciales.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) reconoció que actualmente los convenios son suscritos por los Servicios de Salud, pero aseveró que el Fondo Nacional de Salud también está facultado para suscribir convenios con prestadores privados. Por lo tanto, no existe ninguna modificación respecto de las normas vigentes, sino que sólo se hace referencia al cuerpo legal que define lo que debe entenderse por red asistencial, lo que corresponde a la ley sobre autoridad sanitaria y gestión, es decir, al decreto ley N° 2.763, de 1979. Por tanto, lo único que se está haciendo es precisar la norma.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación número 5, fue rechazada por mayoría de votos.

Artículo 14, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para intercalar, a continuación del artículo 13, el siguiente artículo 14, nuevo:

"Artículo 14.- En conformidad a las normas del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley Nº 18.469 podrán elegir, dentro del establecimiento en que deban ser atendidos, al profesional de su preferencia, siempre que la disponibilidad del profesional elegido permita cumplir con la garantía de oportunidad establecida en dicho Régimen. Corresponderá al director del establecimiento determinar si existe la mencionada disponibilidad.

En caso de que el profesional elegido no permita cumplir con la garantía de oportunidad a que se refiere el inciso precedente, el beneficiario de la ley Nº 18.469 deberá atenderse con el profesional que le corresponda, dentro del mismo establecimiento.

El reglamento a que se refiere el inciso tercero del artículo 13, determinará también la forma y condiciones en que los prestadores de salud, que cumplan los requisitos que establece el inciso segundo del mencionado artículo y que previamente hayan suscrito convenio con el Fondo Nacional de Salud o con el Servicio de Salud respectivo, podrán derivar a la Red Asistencial y al nivel de atención correspondiente a aquellos beneficiarios de la ley Nº 18.469 a quienes se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. Dicho reglamento deberá regular la obligación de los prestadores de informar a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, que se les ha diagnosticado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. En estas situaciones, dichos beneficiarios podrán optar por atenderse de acuerdo con las normas de dicho Régimen, caso en el cual el prestador los derivará a la Red Asistencial respectiva, gozando desde este momento de todos los derechos que establece el Régimen de Garantías en Salud. Corresponderá al Fondo Nacional de Salud fiscalizar el cumplimiento de la obligación de informar por parte del prestador.

Sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley Nº 18.469 podrán acceder a las prestaciones de salud conforme a la Modalidad de Libre Elección, de acuerdo a lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de ese mismo cuerpo legal.”

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Los Diputados Bayo, Ojeda, Olivares y Palma formularon indicación para agregar el siguiente inciso, final:

“Las Instituciones de Salud Previsional, para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud, deberán ofrecer alternativas de libre elección, a través de prestadores de salud, individuales o institucionales, que estén acreditados por la autoridad sanitaria, que cumplan los estándares de calidad, las guías técnicas y administrativas del Régimen de Garantías en Salud y que se obliguen a través de los convenios a los aranceles, normas y procedimientos generales que definan cada una de las Instituciones de Salud Previsional. Dichos convenios deberán regular especialmente, si correspondiere, las normas de derivación y contraderivación de las personas a las que se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud.”

En la Comisión se estimó que este inciso restringe la actividad profesional. Quien se inscriba en una Isapre estará obligado a someterse a sus normas en circunstancias que en el Régimen de Garantías se contempla que las normas las establecerá el Ministerio de Salud para todos los prestadores, lo que está en directa contradicción con la posibilidad de que las Instituciones de Salud Previsional tengan capacidad normativa respecto de los procedimientos en el Régimen de Garantías en Salud.

Por otra parte, se expresó opinión en el sentido de que esta indicación no es contradictoria con las facultades del Ministerio en esta materia y de que las referencias que se hacen al cumplimiento de los estándares de calidad, las guías técnicas y administrativas del Régimen dicen relación con la celebración del convenio entre el prestador y la Isapre.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente que está indicación proporciona las herramientas administrativas para que las Isapres puedan pactar aranceles y den cumplimiento al Régimen de Garantías en Salud. Este inciso se refiere a la celebración de convenios y no a las normas del Régimen propiamente tal.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 15, nuevo.

El Ejecutivo presentó indicación para intercalar el siguiente artículo 15, nuevo:

“Artículo 15.- Un reglamento establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para los efectos de dejar constancia de, a lo menos, las siguientes materias en lo que se refiere al Régimen de Garantías en Salud: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, con expreso señalamiento de la razón de la negativa.

Asimismo, dicho reglamento deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para efectos de cumplir especialmente con la garantía de oportunidad prevista en esta ley en el caso de que la prestación no hubiere sido otorgada al beneficiario. Dichos mecanismos deberán resguardar especialmente el cumplimiento de las garantías de acceso, calidad y protección financiera contempladas en el Régimen de Garantías en Salud.”

- El Diputado señor Ojeda formuló indicación al inciso primero, para reemplazar la expresión “expreso señalamiento” por” expresa mención”

- Los Diputados Aguiló, Cornejo, Forni, Masferrer y Melero, formularon indicación para incorporar el siguiente artículo 15, nuevo:

“Artículo 15.- Cada vez que un beneficiario del Fondo Nacional de Salud requiera una prestación que forme parte del Régimen, recibirá un documento emitido por aquél en que constará la prestación solicitada, el monto del copago que corresponda hacer al beneficiario y el plazo dentro del cual aquélla le deberá ser otorgada en la Red Nacional del Sistema Público conforme a lo establecido en el Régimen.

Del otorgamiento efectivo de la prestación se dejará constancia en el documento señalado en el inciso anterior, con expresa indicación del día, hora y establecimiento en que se otorgó. De igual manera y con las mismas indicaciones, se deberá dejar constancia de la solicitud formulada por el beneficiario para recibir la prestación y del hecho de que ella haya sido denegada por el establecimiento, con expreso señalamiento de la razón de la negativa.

En caso de que el plazo indicado en el inciso primero expire sin que la respectiva prestación haya sido otorgada, no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento de salud que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley N°18.469, y requerirla.

Para acceder a la prestación conforme a lo señalado en el inciso anterior, el beneficiario entregará al profesional o establecimiento de salud el documento recibido del Fondo, en el que deberá constar la negativa del otorgamiento, conforme a lo dispuesto en el inciso segundo, y sólo realizará el copago que corresponda conforme a lo indicado en el documento recibido del Fondo.

Si el copago que deba realizar el beneficiario, de acuerdo con lo indicado en el inciso precedente, fuese inferior al que correspondería hacer conforme al convenio celebrado entre el profesional o establecimiento de salud respectivo y el Fondo Nacional de Salud, la diferencia será de cargo de éste, y deberá ser enterada al profesional o establecimiento de salud ante la sola presentación del documento, el que tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de título ejecutivo en contra del Fondo Nacional de Salud."

El doctor Artaza (Ministro de Salud) manifestó que el artículo 15 nuevo que se propone por el Ejecutivo recoge lo propuesto por la indicación de los parlamentarios que fue declarada inadmisible en el trámite anterior de este proyecto sobre un procedimiento administrativo de reclamación frente al incumplimiento en que pueda incurrir un prestador determinado respecto a la oportunidad de la atención de la prestación incluida en el Régimen de Garantías.

Se confía al reglamento la determinación de los instrumentos para que se ejecute de manera expedita la obligación no cumplida por el prestador.

En la Comisión se expresó que, efectivamente, la indicación del Ejecutivo recoge el espíritu de la indicación de los parlamentarios que tiene por objeto crear un sistema ágil de reclamación ante el incumplimiento de las garantías, a fin de no judicializar el sistema.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación de los parlamentarios.

En el debate se estimó necesario fijar un plazo para promulgar el reglamento, ya que la demora en que se incurre en la aprobación y promulgación imposibilitará el ejercicio de los derechos por parte de los beneficiarios.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) precisó que este artículo resguarda la obligación para que el Fondo Nacional de Salud y las Isapres, en las mismas condiciones, cumplan con la garantía de oportunidad prevista en la ley cuando la prestación no sea otorgada al beneficiario.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) planteó dudas respecto de la solución automática del reclamo, especialmente cuando se está proponiendo la creación de una Superintendencia que se deberá abocar a la solución de este problema.

En la Comisión se insistió en que el bono automático estaba pensado para el caso de no cumplimiento de la garantía de oportunidad, ya que esa es la forma más clara en cuanto al incumplimiento, por lo que esta idea no es contradictoria con la creación de la Superintendencia.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación del Ejecutivo no hace rígido el sistema de reclamo, sobre todo considerando que no se encuentran establecidas las condiciones para hacer efectivas las garantías ni definidos los centros que otorgarán las prestaciones, ya que no basta que haya convenio, sino que deben existir las condiciones para hacerlo, y menos se pueden generar incentivos para no dar cumplimiento con las garantías.

Cerrado el debate y puestas en votación la indicación del Ejecutivo con la del Diputado Ojeda, fueron aprobadas por mayoría de votos.

La Diputada Cristi y los Diputados Forni, Masferrer y Melero formularon indicación para agregar al artículo 15, nuevo, el siguiente inciso, final:

“En caso de que no se cumpla con el otorgamiento de la prestación dentro del plazo señalado en el reglamento, no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento de salud que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley N° 18.469, y requerirla.”

El Diputado señor Cornejo (Presidente) expresó tener dudas respecto de la admisibilidad de la indicación, por lo que solicitó el pronunciamiento de la Comisión.

Puesta en votación al admisibilidad, se contabilizaron seis votos en contra, cinco a favor y una abstención, Repetida, reglamentariamente la votación, fue rechazada por seis votos en contra, cuatro a favor y una abstención. Consecuentemente, se declaró inadmisible la indicación.

Artículo 16, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para incorporar, a continuación del artículo 15, nuevo, el siguiente Párrafo 6º, nuevo, en el Título I, modificándose la numeración de los artículos que le siguen:

“Párrafo 6º: Del Aporte Fiscal por Concepto de Prima Universal.

“Artículo 16.- El Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional de Salud para asegurar que éste otorgue el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a él que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud y a aquellas cuyas cotizaciones legales no alcancen a cubrir, para sí y sus cargas, el valor de la Prima Universal que se haya calculado para el Régimen.

Este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y, en el caso de los beneficiarios indigentes o carentes de recursos, será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios que hayan sido acreditados en esta categoría. Tratándose de cotizantes del Fondo Nacional de Salud y sus cargas, el aporte fiscal corresponderá al valor de la Prima Universal por cada uno de los afiliados y sus respectivas cargas, menos el valor de la cotización obligatoria del respectivo cotizante, y toda vez que esta diferencia sea mayor a cero. En caso de que el o la cónyuge del afiliado también cotice en el Fondo Nacional de Salud, el aporte se calculará como la diferencia entre el valor de la Prima Universal por cada afiliado y sus respectivas cargas y la suma de las cotizaciones obligatorias de ambos cónyuges.

Las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud. Asimismo, el aporte que complementa las cotizaciones de salud de los afiliados estará condicionado al cumplimiento, por parte del referido Fondo, de lo señalado en los dos últimos incisos del artículo 33 de la ley N° 18.469."

En el seno de la Comisión se destacó que se propone un mecanismo claro destinado al otorgamiento del aporte fiscal para los indigentes y para los afiliados cuyas cotizaciones no alcancen a cubrir el costo del Auge. Asimismo, esta disposición aborda el problema de la acreditación de la indigencia, que actualmente está encomendada a las municipalidades, sin que exista un criterio uniforme para su determinación.

Sin más debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Artículo 17, nuevo.

Los Diputados señores Accorsi, Aguiló, Cornejo, Ojeda, Olivares, Quintana y Robles formulan indicación para agregar en el párrafo V!, el siguiente artículo 17, nuevo.

”Artículo 17.- El aporte fiscal de que trata este párrafo no podrá constituirse, a ningún título, en traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las Instituciones de salud Previsional o a sus afiliados.”

En el debate, se fundamentó la indicación señalando que, para los autores de la misma, esta materia reviste suma importancia, ya que durante la discusión de las diversas iniciativas que conforman la Reforma de Salud en lo que dice relación con la solidaridad, el financiamiento efectivamente está construyendo un sistema más equitativo. El proceso de reforma que ha iniciado el Gobierno no intenta modificar la realidad existente de que los sectores pobres son beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y que los de medios y altos ingresos los son de Isapres. Resulta obvio que la focalización del gasto fiscal tiene que apuntar de manera inequívoca a los sectores de menores ingresos de la población, por lo que la proposición del Ejecutivo respecto del aporte fiscal para cubrir el valor de la prima universal, en el caso de los indigentes o de las personas cuyas cotizaciones no alcancen para cubrir su valor total, fue aprobada por unanimidad.

La indicación tiene por objeto dejar claramente señalado que estos aportes deben ser ingresados al Fonasa y que por ningún motivo la persona pueda cambiarse a una Isapre y llevar ese aporte estatal a una Isapre.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que, al parecer, los señores parlamentarios no comprendieron el alcance del artículo 16 de este mismo párrafo, que establece que el aporte fiscal será entregado al Fondo Nacional de Salud y no a las personas, por lo que, si éstas deciden ingresar a una Isapre, no pueden llevarse el aporte.

Por el contrario, se puso énfasis en que es de la esencia de la libre elección que la persona puede escoger libremente su sistema de salud. Ello está directamente relacionado con la portabilidad del subsidio.

Por otra parte, se destacó que, si no queda claramente establecida una norma como la propuesta, podría suceder que el Fondo de Compensación terminara entregando recursos fiscales a las Isapresa lo cual es enteramente inaceptable.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 14, que pasó a ser 18.

N° 9.

“Agrégase, en el artículo 28, a continuación de la expresión "se indican", la siguiente frase, precedida por una coma (,): "sin perjuicio de las normas específicas que al respecto establezca el Régimen de Garantías en Salud.", pasando el punto seguido (.) a ser punto aparte (.), y el párrafo final a ser inciso segundo, nuevo.”

Los Diputados señores Accorsi, Aguiló, Cornejo, Palma y Robles formularon indicación a este número, para agregar, en el inciso primero, del artículo 28, a continuación del punto seguido (.), la siguiente frase: “Con todo, los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud que se atiendan en modalidad institucional, en el caso de hospitalización, estarán exentos de realizar copagos.”

El Diputado señor Cornejo (Presidente) declaró inadmisible la indicación.

Título II, Disposiciones Varias.

Se hace presente que no se formularon indicaciones al artículo 14 del proyecto, que pasó a ser 18.

Artículo 15, que pasó a ser 19.

Modifica la ley N° 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional.

N° 1.

“1.- En el artículo 2º:

a) Sustitúyese, al final de la letra g), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyese, en la letra h), el punto final (.) por un punto y coma (;).

c) Agrégase, a continuación de la letra h), la siguiente letra i), nueva:

"i) La expresión "plan convenido" o "plan" incluye el Régimen de Garantías en Salud y los demás beneficios obligatorios definidos en el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.”

El Ejecutivo, formuló indicación para sustituir la letra c), del número 1, por la siguiente:

“c) Agrégase, a continuación de la letra h), la siguiente letra i), nueva:

“i) La expresión “plan de salud convenido”, “plan de salud” o “plan”, incluye el Régimen de Garantías en Salud definido en el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.”

En el debate se señaló que las Isapres están obligadas a otorgar el Régimen de Garantías más el plan complementario que equivale a lo dispuesto en la ley N° 18.469, que establece el régimen de prestaciones para todos los beneficiarios del sector público en su modalidad de libre elección. Se consultó acerca de cuál es el objeto de esta indicación.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) aclaró que la indicación es meramente formal y su objeto es señalar que el plan complementario tiene como beneficios obligatorios mínimos todas las prestaciones y bonificaciones del arancel Fonasa de libre elección. Agregó que en el artículo 33 bis se contempla el Régimen de Garantías en Salud.

Se hizo presente que la norma podría contener modificaciones de fondo, ya que el plan de salud celebrado entre una Isapre y un beneficiario contiene una parte obligatoria y una complementaria. La obligatoria, a su vez, tiene dos componentes: uno, que corresponde al Régimen de Garantías en Salud y, otro al arancel Fonasa de modalidad de libre elección.

En lo que respecta al Régimen de Garantías, las Isapres no pueden cobrar un precio distinto para todos los afiliados y no podrán efectuar ninguna discriminación por razones de sexo o de edad. Sobre la segunda parte, es decir, todas las prestaciones incluidas en la modalidad de libre elección del Fonasa, no pueden hacer distinción de precio entre los afiliados de su propia Isapre.

Por ello, se expresó que queda la impresión de que, si se modifica este artículo, lo único que se está haciendo es dar lugar a interpretaciones erróneas.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) hizo presente que la observación es razonable en cuanto a los beneficios mínimos de un contrato que una Isapre puede celebrar con un usuario, ya que ello incluye el Régimen de Garantías y la modalidad de libre elección del Fonasa, además del subsidio de incapacidad laboral.

Desde el punto de vista del precio nivelado, existe una innovación en el sentido de que se establece la obligación de que haya un precio nivelado para las prestaciones mínimas. Pero, en lo que dice relación con la libre elección, no se puede establecer un criterio rígido sino que debe existir flexibilidad, para que no se produzca un subsidio desde las personas de menores recursos que tienen un plan institucional hacía los de mayores recursos con modalidad de libre elección.

En el seno de la Comisión se dejó constancia de que se entiende la explicación del Ministro, pero que, así como los beneficiarios del Fonasa tienen acceso a dos modalidades de atención perfectamente definidas y reguladas, en lo que respecta a los beneficiarios de Isapres la distinción entre la modalidad institucional y de libre elección no lo es tanto, sobre todo si se tiene presente el hecho de que no existen prestadores exclusivos, sino preferentes. Pero no puede eliminarse la modalidad de libre elección y, por lo tanto, todos tienen posibilidad de acceder a ella. Incluso quien utiliza un prestador preferente está haciendo uso de la libre elección.

Lo que no se entiende es cómo se puede producir el efecto de que las personas de menores ingresos subsidien a las de mayores ingresos que usen la modalidad de libre elección.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) respondió que la modalidad de libre elección en Isapres difiere de la del Fonasa en el sentido de que la primera es flexible y permite gran diversidad de competencia. Por lo tanto, siendo parte del plan obligatorio el que exista para este tema el precio nivelado, al haber tanta diversidad y diferencia en el precio de los aranceles, se produce el efecto inconveniente de un subsidio de las personas de menores recursos, que usan menos la modalidad de libre elección, hacía los otros usuarios. Esa es la razón técnica por la cual se propone modificar esta disposición.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

N° 3.

“3.- Agrégase, a continuación del artículo 31, el siguiente artículo 31 bis, nuevo:

"Artículo 31 bis.- Los trabajadores independientes que hayan optado por afiliarse a una Institución de Salud Previsional dejarán de pertenecer al Fondo Nacional de Salud.

Sin perjuicio del precio pactado con la Institución, estos trabajadores estarán obligados a cotizar para salud, de acuerdo con las siguientes reglas:

1.- Deberán efectuar una cotización por un porcentaje igual al definido para las cotizaciones de salud en el artículo 92 del decreto ley 3.500, de 1980, con el límite máximo señalado en el artículo 16 del referido cuerpo legal.

2.- La cotización mensual a que se refiere el número 1 se calculará aplicando el porcentaje señalado al promedio de los ingresos del trabajo definidos en el número 2 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta, de los tres meses precedentes.

3.- Esta cotización se entenderá comprendida dentro de las excepciones que contempla el número 1 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta.

Estos afiliados tendrán derecho a los subsidios por incapacidad laboral o de maternidad, sólo en caso de que estén afectos a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones.

Sin perjuicio de las facultades de las Instituciones de Salud Previsional para recaudar las cotizaciones de salud, la Tesorería General de la República podrá retener, de la devolución de impuestos a la renta que le correspondiese anualmente al trabajador independiente a que se refiere este artículo, los montos que correspondan a la cotización legal para salud y que no haya enterado, total o parcialmente.

Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República deberán ser girados por dicho organismo a favor de la Isapre en que se encuentre afiliado, conforme a los procedimientos y plazos que fije el reglamento.

Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada, subsistirá la obligación del cotizante por el saldo insoluto, sin perjuicio de las facultades de las Instituciones de Salud Previsional señaladas en el artículo 31."

El Ejecutivo formuló la siguiente indicación, para sustituir su número 3 por el siguiente:

“3.- Suprímese, en el inciso sexto del artículo 32 bis, la expresión “anuales”.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) manifestó que la indicación es una parte de dos modificaciones. La primera es hecha al artículo 32 bis) de la ley para suprimir la expresión “anuales” y permitir la adecuación de los contratos cada tres años. Al mismo tiempo, deja sin efecto la norma del artículo 31 bis contenida en este numeral del proyecto, relacionada con la obligación de los independientes de cotizar, ya que dicha obligación se entiende cumplida cuando se estableció en la ley N° 18.469 que los trabajadores independientes deben cotizar para salud, ya sea en Fonasa o en Isapres, por lo que es innecesario repetir esta norma en la ley N° 18.933.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

N° 4.

“4.- En el artículo 33:

a) Reemplázase la letra a) por la siguiente:

"a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud y a los demás beneficios obligatorios definidos en el artículo 33 bis, si se hubiere pactado, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán."

b) Sustitúyese la letra c) por la siguiente:

"c) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato."

El Ejecutivo formuló indicación para modificar el número 4 de la manera que se expresa:

a) Sustitúyese la letra a) por la siguiente:

“a) Reemplázase la letra a) por la siguiente:

“a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis, incluyendo copagos máximos, porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán, según corresponda. En todo caso, el plan complementario deberá comprender, a lo menos, la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección.”

b) Intercálase, a continuación de la letra a), la siguiente letra b), nueva, pasando la actual a ser letra c):

“b) Agrégase, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

“a bis) La individualización de todos aquellos prestadores que revistan la calidad de prestadores institucionales, tales como clínicas o centros médicos, con los cuales la Isapre hubiese pactado el otorgamiento de las prestaciones y beneficios del contrato; la indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de cada uno de ellos y los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las Instituciones y los prestadores antes individualizados, relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios a que se refiere el párrafo anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia y de los afiliados, la que deberá informar, a través de los medios que estime pertinentes, acerca de las principales características de tales convenios y de los correspondientes prestadores.”

c) Agréganse, a continuación de la letra b), que pasó a ser letra c), las siguientes letras d), e) y f), nuevas:

“d) Modifícase la letra d) de la siguiente forma:

1.- Sustitúyese el primer párrafo por el siguiente:

“d) Precio del Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar dentro del plazo establecido en el inciso tercero del artículo 38.”

2.- Suprímese el segundo párrafo.

e) Sustitúyese, en las letras e), f) y g) la expresión “artículo 33 bis” por “artículo 33 ter”, todas las veces que allí aparece.

f) Reemplázase, en el inciso tercero, la oración que sigue a continuación del punto seguido (.), por la siguiente: “El precio del plan deberá pactarse en unidades de fomento o en moneda de curso legal en el país; tratándose de los contratos que se celebren con arreglo al artículo 39, el precio también podrá expresarse en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud.”

Letra a).

Sustituye la letra a) del artículo 33.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que, en general, la indicación tiene por objeto perfeccionar la transparencia del mercado de los seguros privados de salud.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) expresó que la sustitución de la letra a) tiene por objeto traspasar al plan complementario la cobertura financiera del Fondo Nacional de Salud en forma obligatoria.

Sin debate, puesta en votación la indicación a la letra a), fue aprobada reglamentariamente.

Letra b).

Intercala una letra a bis), nueva, al artículo 33.

En la Comisión se consultó por qué la característica de prestadores institucionales se aplica para el sector público y en el sector privado de las Isapres se habla de prestadores preferenciales.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) respondió que la norma contenida en la letra a bis) es complementaria de las normas a que se hizo alusión, ya que aquí se establece que, cuando exista un contrato en el cual se haga referencia a una institución, este hecho quede claramente señalado en el contrato. Es una de las normas que persigue, precisamente, la transparencia de los contratos, por lo que, cuando exista un prestador institucional, clínica o centro médico, se debe individualizar al prestador.

Además, esta norma es concordante con la definición de prestador contenida en el proyecto de ley sobre derechos y deberes de las personas en salud.

Sometida a votación, la letra b) fue aprobada por mayoría de votos.

Letra c.

Introduce las siguientes modificaciones en la letra d)

1. Sustituye el primer párrafo de esta letra, y

2. Suprime su párrafo segundo.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) expresó que la indicación establece que los precios variarán en la medida en que exista una adecuación de los contratos. Recordó, además, que los precios de los planes de salud se modificarán en la medida en que se apruebe por decreto supremo el Régimen de Garantías en Salud, por lo que los contratos se modificarán cada vez que ello ocurra.

Puesto en votación el número 1, fue aprobado por unanimidad.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) indicó que la supresión del párrafo segundo de la letra d) del artículo 33 vigente es concordante con la eliminación del mismo que fue aprobada por las Comisiones Unidas en el proyecto de ley de Isapres. Esta indicación tiene el mismo objetivo.

Sometido a votación el número 2, fue aprobado por mayoría de votos.

Letra e).

Efectúa una corrección de concordancia en las letra e) f) y g) del artículo 33.

Sin debate, puesta en votación la letra e), fue aprobada por unanimidad.

Letra f).

Modifica el inciso tercero del artículo 33.

En la Comisión se hizo mención especial de la crítica que se formula a las Isapres porque fijan los precios de los planes en unidades de fomento y no en pesos. Si se establece que los contratos tendrán una duración de tres años, esta norma debería ir complementada con otra destinada a disponer que su precio sea fijado en pesos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que gran parte de los contratos se pactan en unidades de fomento, igual que los topes de las cotizaciones y los reembolsos. Cree que las modificaciones ya aprobadas implican un gran avance en materia de contratos del sistema privado de salud.

Los Diputados Girardi, Letelier, don Felipe, Palma y Robles formularon indicación a la letra f) para suprimir la expresión “en unidades de fomento o”.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Sin debate, sometida a votación la letra e), fue aprobada por mayoría de votos.

N° 5, nuevo.

“5.- Intercálase, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis, nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

“Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior y del cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 35, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen, serán sometidos por las Isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo, no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto se convenga la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes y hasta el monto de lo cubierto.

El precio del Régimen de Garantías en Salud, será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato.

Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones, los cuales deberán ser previamente aprobados por la Superintendencia.

Con todo, la Isapre no podrá cobrar por el Régimen de Garantías en Salud un precio superior a la Prima Universal que se encuentre vigente.”

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

N° 6, nuevo.

“6.- Sustitúyese el inciso primero del artículo 33 bis, que pasó a ser artículo 33 ter, por el siguiente:

“Artículo 33 ter.- No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica con la que ésta se encuentre relacionada. Asimismo, dichas prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas.”

Sin debate, puesta en votación la indicación fue aprobada por unanimidad.

N° 7, nuevo.

“Sustitúyese el inciso primero del artículo 34 por el siguiente:

“Artículo 34.- Las Instituciones de Salud Previsional podrán celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional o sistema de pensiones y que tampoco estén legalmente obligadas a efectuar cotizaciones para salud.”

En la Comisión se consultó si la persona que no está obligada a cotizar para salud tiene posibilidad de imponer en el Fondo Nacional de Salud.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) aclaró que todos los trabajadores dependientes y los independientes están obligados a cotizar para salud y que esta norma constituye una excepción que se aplica a un grupo muy reducido de personas, como, por ejemplo, al dueño de una microempresa, al que se le está dando la posibilidad de suscribir un contrato de salud voluntario. Además, hizo presente que los independientes cotizan sobre la base de la renta proveniente del trabajo, por lo que, si un microempresario no se fija una renta, en ese caso estaría en dicha situación.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

N° 8, nuevo.

“Modifícase el artículo 38 de la siguiente forma:

a) Modifícase el inciso segundo del siguiente modo:

i) Reemplázase la oración que dice “El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato”, por la siguiente: “Independientemente de la fecha de afiliación, el cotizante, dentro del mes siguiente a la fecha en que se le comunique la adecuación de su contrato, podrá desahuciarlo".

ii) Elimínase la frase que señala: "dada con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación,".

iii) Elimínase la oración que dispone: "Con todo, las partes podrán pactar la mantención del contrato de salud por un tiempo determinado, durante el cual el afiliado no podrá ejercer su derecho a desahuciarlo."

b) Modifícase el inciso tercero de la siguiente forma:

i) Reemplázase la frase que dice "Anualmente, en el mes de suscripción del contrato," por la siguiente: "Independientemente de la fecha de afiliación, dentro de los seis meses siguientes a la fecha de publicación del decreto en virtud del cual entre en vigencia el Régimen de Garantías en Salud o sus posteriores revisiones,".

ii) Agrégase, a continuación de la frase “excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución”, la siguiente: “y sin perjuicio de lo dispuesto en el número 2 del artículo 38 bis”.

iii) Sustitúyense las palabras "revisar" y "adecuar" por "adecuar" y “modificar", respectivamente.

iv) Intercálase, entre las palabras "carta certificada" y "con", la palabra "expedida".

En relación con las indicaciones contenidas en la letra a), se expresó desacuerdo en la Comisión, por cuanto modifican una disposición que facultaba a los cotizantes para desahuciar su contrato en forma anual. La enmienda propone que ello sea al mes siguiente a la fecha en que se comunique la adecuación de su contrato. Como ella se hará cada tres años, sólo podrá ejercer esa facultad en ese período.

Se argumentó que la razón que se da respecto de la equiparidad de facultades en este caso no es válida por cuanto existe un desequilibrio evidente entre la Institución de Salud Previsional y el usuario.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) precisó que esta norma es concordante con la modificación realizada en el artículo 40, en la cual se establece que el usuario de la Isapre, en caso de incumplimiento grave, tiene el derecho a desahuciar unilateralmente el contrato. Destacó que, si se desea que el sistema de Isapres efectúe prevención, se debe buscar que existan carteras estables en el tiempo. Lo ideal sería que existieran contratos de salud indefinidos y que hubiera una relación duradera entre el usuario y su Isapre, ya que ello permitiría que se desarrollaren todos los incentivos de manejo integral de salud que también se desean para el sector público.

En el debate se destacó que el primer efecto que tendrá la modificación que permite la adecuación de los contratos cada tres años será que las Isapres subirán el costo de los precios, ya que deberán asumir el riesgo de ese lapso y lo traspasarán a los usuarios.

Por otra parte, se agregó que debe tenerse presente la norma de la letra g) del artículo 33 bis, en la que se aprobó una modificación de esa letra, que se refiere a la estipulación precisa de las exclusiones y dispone que no podrán excluirse las acciones de prevención de salud, tales como las vacunaciones que disponga la autoridad sanitaria. Además, se establece claramente que las Isapres deben brindar cobertura siempre a esas acciones en la forma en que lo establezca el contrato y que no puede excluirse la cobertura de las prestaciones y beneficios respecto de problemas graves de salud pública, como obesidad, tabaquismo, alcoholismo y salud mental.

Todas estas obligaciones están establecidas para las Instituciones de Salud Previsional y no para el sistema público, lo cual podría implicar que la prevención para el sector público no tiene la importancia que el Ministerio de Salud le está dando al sistema privado. Estima que existe una contradicción entre estas normas aplicables al sector privado y las que rigen al sector público ya que se obliga a las Isapres a realizar prevención. Para ello, se requieren carteras estables. Sin embargo, los 10 millones de usuarios del sistema público, tal como se está legislando, son discriminados, porque no se lo obliga a hacer prevención.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señala que lo que se está haciendo en este proyecto y en el que modifica la ley de Isapres es transformar la lógica de los seguros individuales de corto plazo en seguros colectivos de más largo plazo.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación i), fue rechazada por unanimidad.

Sometida a votación la indicación ii), fue rechazada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación iii), fue aprobada por mayoría de votos.

Las indicaciones signadas con la letra b) se debatieron y votaron en forma separada

Sobre las indicaciones antes señaladas, el señor Artaza (Ministro de Salud) expresó que estas modificaciones se refieren a la readecuación de los planes una vez que el Régimen de Garantías en Salud entre en vigencia.

En la Comisión se consultó si el rechazo de la indicación que modificaba el plazo de vigencia de los contratos influye en la modificación propuesta para el inciso tercero.

En la discusión se consideró que se está frente a dos temas distintos, por cuanto el inciso tercero y la indicación se refieren a la adecuación de los precios después de seis meses de vigencia del Régimen de Garantías en Salud o sus posteriores revisiones.

Por otra parte, se recalcó que la Corporación de Usuarios de las Isapres señaló que existen múltiples problemas respecto de las notificaciones que hacen las Isapres a sus usuarios por carta certificada y que el Ejecutivo propone agregar que el plazo se contará desde que ella sea expedida.

El señor Gómez (Superintendente de Isapres) hizo presente que el Ejecutivo recogió la inquietud de la Corporación de Usuarios de Isapres y, respecto del punto solicitó que los cambios de planes y de precios, especialmente, debían regir desde que la Isapre remitiera una carta certificada enviada con la suficiente antelación al vencimiento del contrato. En este sentido, lo que se está haciendo es decir que la carta certificada debe ser “expedida” en lugar de “enviada”, ya que el primer concepto responde a una terminología legal comúnmente usada.

En otro orden de materias, expresó que independientemente de la posibilidad del afiliado de revisar su contrato anualmente ello, está regulado en otro inciso. En el inciso tercero se establece la adecuación del contrato en relación con las modificaciones que sufra el Régimen de Garantías en Salud.

Se hace presente que las indicaciones signadas con la letra b) se votaron en forma separada.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación i), fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación ii), fue aprobada por mayoría de votos.

Puesta en votación la indicación iii), fue aprobada por unanimidad.

Sometida a votación la indicación iv), fue rechazada por mayoría de votos.

Artículo 20, nuevo.

El Ejecutivo formuló indicación para intercalar, a continuación del artículo 15 actual, que pasó a ser artículo 19, el siguiente artículo 20, nuevo, modificándose correlativamente la numeración de los siguientes artículos:

“Artículo 20.- Suprímense, en el párrafo segundo de la letra b) del artículo 27 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, la expresión que comienza con las palabras “por petición expresa del Ministro de Salud” y termina con las palabras “si las circunstancias así lo ameritan” y la coma (,) que la antecede.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que esta norma flexibiliza el sistema, al suprimir la obligación de que se actúe por petición del Ministro de Salud cuando se trate de prestaciones que el servicio público no pueda otorgar. Asimismo, esta norma concuerda con la petición de agilización del cumplimiento de las garantías. Además, recordó que existe una limitación de recursos, que corresponde al 10 por ciento del presupuesto que puede ser destinado al cumplimiento de las garantías cuando el sistema público no pueda hacerlo.

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 17, que pasa a ser 22.

“Créase el Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, el que será supervisado y administrado por el Ministerio de Salud.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) De la Diputada Cristi y de los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 17.- Créase el Fondo de Compensación Solidario, el que se será administrado por el Ministerio de Salud.”

b) Del Ejecutivo, para sustituir la frase que sigue a la palabra “Previsional” y la coma (,) que le antecede, por la siguiente: “y el Fondo Nacional de Salud, el que será supervisado y administrado por la Superintendencia de Salud.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que la indicación del Ejecutivo comprende la de los parlamentarios. Además, puso énfasis en que es clave para el éxito de la Reforma que exista un Fondo de Compensación que ajuste el riesgo entre toda la población, de manera tal que efectivamente las personas de menor edad puedan apoyar a los adultos mayores así como los de menor riesgo sanitario puedan apoyar a las de mayor riesgo.

En la Comisión se hizo presente que, efectivamente, las indicaciones del Ejecutivo a este Título reponen el Fondo de Compensación para las Isapres y para el Fondo Nacional de Salud, con lo cual se está tratando de resolver en el sector público un problema del sector privado. En efecto, el primero adolece de largas listas de espera, que constituyen el motivo central de reclamo e los usuarios, y el problema no reside en la falta de cobertura financiera.

Por el contrario, la mayor cantidad de reclamos en el sector privado son la cobertura financiera, y el “descreme” de los afiliados en las Instituciones de Salud Previsional y la discriminación de que son objeto las mujeres y los adultos mayores, en razón de su riesgo.

Estos problemas intentan ser solucionados con un sistema obvio, que naturalmente se debiera realizar en las Isapres con la existencia de un Fondo Compensatorio que cubriera estos dos riesgos -el sexo y la edad- de manera tal de uniformar los planes en forma horizontal y socializar los riesgos, de suerte que el plan de salud de los hombres sea un poco más oneroso, igual que el de los jóvenes, para que al final se cumpla con el objetivo de no tener planes discriminatorios y más caros para las mujeres y los adultos mayores.

Después de haber concordado con esa premisa, se cambia la idea básica incorporando a este Fondo al Fonasa y a las Isapres, que son precisamente las que tienen el problema. Se fundamenta el cambio en que este Fondo permitirá traer recursos desde las Instituciones de Salud Previsional al Fondo Nacional de Salud, cuando lo único que se está haciendo es resolver el problema de las entidades del sector privado, ya que éste no existe en el sistema público.

Por otra parte, se dejó constancia en acta de que en el diario El Mercurio del día 16 de diciembre pasado se da cuenta del informe técnico de las Isapres en relación con la votación del primer informe de este proyecto. Sobre este tema, se señala de manera tajante que esto inviabiliza a las Isapres, lo cual resulta del todo contradictorio con los fundamentos del Ministerio respecto de que el Fondo de Compensación allegaría recursos desde las Isapres al Fonasa.

La reacción de la Asociación de Isapres sobre la aprobación de este Título en el primer trámite, en palabras del señor Andrés Tagle, fue objetarlo absolutamente. Por ello, existe el convencimiento de que los reclamos no residen en el hecho de que las Instituciones no podrán realizar aportes al Fondo de Compensación, sino que dejarán de percibir los recursos del sector público.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que los fundamentos de la indicación del Ejecutivo que repone la proposición original son meramente técnicas. Acota que en Chile, por mandato constitucional, existe libertad de elección del sistema de salud. No se puede hacer una separación entre los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional y los usuarios del Fondo Nacional de Salud. Por ello, no se puede hacer compensación de riesgo sólo en el sector privado, cuando existe la posibilidad de que la persona se cambie de sistema.

Agregó que, si no se cambia la norma constitucional, lo que se podría hacer es crear el Régimen de Garantías sólo para los usuarios del sistema público de salud, de modo que otra vez haya sistemas distintos. El Ejecutivo ha requerido avanzar hacia un sistema sanitario con visiones comunes que resuelvan los problemas de salud de manera similar y otorgar soluciones técnicas factibles y viables a los problemas de que adolecen tanto el sistema público como el privado. Para ello, se requiere solidarizar los riesgos.

En el debate, se hizo presente que es necesario dejar establecida una opinión política en razón de los dichos de esta discusión, por cuanto de ellos pareciera darse a entender que los parlamentarios que han presentado la indicación para sustituir este artículo y el Gobierno estuvieran equivocados. Se insistió en que para la Oposición resulta paradójico e incomprensible el nivel de desconfianza hacia un Gobierno del cual se es parte ya la insistencia en el supuesto de que se desea perjudicar a la clase más desposeída, de que no se quiere ser solidario o de que se erige en defensor del sistema de las Isapres.

Por otra parte, cuando se hace mención de los artículos del diario El Mercurio, se omite que es también la opinión, de la red del Centro de Estudios en Salud, CESAL, que integran personeros altamente calificados de Gobierno y de Oposición.

Respecto de la creación del Fondo de Compensación Solidario propiamente tal, con participación del Fondo Nacional de Salud y de las Isapres, se señaló que puede ocurrir que la población beneficiaria de las Isapres vaya envejeciendo, provocándose el efecto contrario, con lo que podría ocurrir que el Fonasa termine subsidiando al sistema de Isapres.

No entiende la oposición cerrada a esta iniciativa sobre todo si tiene presente que este Fondo estará bajo la supervisión del Ministerio de Salud.

En otra intervención se expresó que se puede establecer un Fondo de Compensación Global pero con condiciones, y la condición planteada desde el inicio ha sido que no existan traspasos de recursos fiscales para compensar eventuales riesgos.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) reiteró que, si no existe un cambio de la norma constitucional, que consagra la libertar de elegir el sistema de salud, la única manera de evitar el descreme, que siempre será en perjuicio del Fonasa, es a través de la existencia de este Fondo de Compensación. Asimismo, expresó que el Ejecutivo no es partidario de establecer un subsidio al portador, sino que sólo pretende un sistema estable y que exista un sistema de acceso universal e integral. Lo técnicamente más correcto es crear el Fondo de Compensación, en que se estén las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud. Se mantendrá esta posición durante toda la tramitación de este proyecto.

Cerrado el debate y puesta en votación la indicación número 2, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 18, que pasa a ser 23.

“El Fondo de Compensación Solidario tendrá por objeto compensar entre sí, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, a las Instituciones de Salud Previsional, por concepto de ajuste de riesgos, por, al menos, las variables de sexo y edad de sus respectivos beneficiarios, respecto de la Prima Universal calculada para el Régimen de Garantías en Salud.”

El Ejecutivo formuló indicación para agregar la expresión “y al Fondo Nacional de Salud”, después de la palabra “Previsional”.

Sin debate, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 19, que pasa a ser 24.

“El Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente a la Prima Universal, determinada para el Régimen de Garantías en Salud, correspondiente a cada uno de los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional.

Tales organismos efectuarán, mensualmente y entre sí, los traspasos que correspondan a las compensaciones que determine el Ministerio de Salud, en el plazo y mediante el procedimiento que determine el reglamento.”

El Ejecutivo formuló las siguientes indicaciones.

a) Para agregar, en el inciso primero, la expresión “y del Fondo Nacional de Salud”, después de la palabra “Previsional”.

b) Para sustituir, en el inciso segundo, la expresión “el Ministerio de Salud” por “la Superintendencia de Salud”.

Sin debate, sometida a votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 20, que pasa a ser 25.

“Para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 30, el Ministerio de Salud determinará el o los montos sobre la base de una tabla de ajuste de riesgos que considerará, al menos, las variables de sexo, edad, situación socioeconómica, condiciones geográficas y medioambientales. Estos factores de ajuste de riesgo serán determinados mediante decreto del Ministerio de Salud, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

Con todo, las Instituciones de Salud Previsional podrán solicitar a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional utilizar mecanismos complementarios de compensación de riesgo, sobre la base de la siniestralidad efectiva de su cartera de beneficiarios.”

El Ejecutivo formuló indicación para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 25.- Para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 22, la Superintendencia de Salud determinará el o los montos sobre la base del modelo de compensación de riesgos a que se refiere el inciso cuarto del artículo 6°. Dicho modelo podrá considerar variables epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, adicionales a sexo y edad, siempre que se disponga de la información sistemática y confiable necesaria para estimar empíricamente el efecto esperado de estas variables en el gasto estandarizado individual, asociado a las condiciones incluidas en el Régimen de Garantías en Salud, y se haya implementado el registro de dichas variables para cada uno de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional. Los factores de ajuste de riesgo se establecerán en el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°.

Con todo, la Superintendencia de Salud podrá distribuir una parte del Fondo de Compensación Solidario entre las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, una vez cerrado el período de predicción, sobre la base de la ocurrencia efectiva de un subconjunto de enfermedades o condiciones de salud incluidas en el Régimen, en la forma y condiciones que establezca el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°. Para estos efectos, se entenderá por “periodo de predicción” el intervalo de tiempo para el cual se haya calculado el gasto esperado individual y las compensaciones a que se refiere el inciso anterior, conforme lo defina el reglamento.”

Sin debate, puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

Los Diputados señores Accorsi, Palma y Robles formularon indicación para reemplazar la palabra “podrá” por “deberá” que se encuentra a continuación de la expresión “Dicho modelo”.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que la obligación será posible de cumplir en la medida en que exista la información.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 20 bis nuevo, que pasa a ser 26.

La Diputada Mella y los Diputados Aguiló, Cornejo, Girardi; Letelier, don Felipe; Ojeda y Robles formularon indicación para agregar el siguiente artículo 20 bis, nuevo:

“Artículo 20 bis.- Sin embargo, el Fondo de Compensación Solidario no podrá recibir, a ningún título, recursos financieros o subsidios de origen fiscal.

Del mismo modo, ninguna forma de funcionamiento del Fondo de Compensación Solidario podrá contemplar el traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las Instituciones de Salud Previsional o hacia sus afiliados.”

Se hizo presente que la indicación tiene por objeto establecer que no existan traspasos de fondos públicos al sistema privado de salud.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) estima que la norma es inadmisible, por cuanto incide en la administración financiera del Estado.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) manifestó que le asistían dudas sobre la inadmisibilidad de la indicación, por lo que solicitó el pronunciamiento de la Comisión.

En la Comisión se hizo presente que el inciso primero de la indicación merece reparos y que se presta a confusión. En todo caso, se estimó que, de no aprobarse el inciso segundo, se estaría esableciendo la portabilidad del aporte y, obviamente, se estarían traspasando recursos fiscales a las Instituciones de Salud Previsional, lo cual implicaría desvirtuar el sentido de la Reforma.

El Diputado señor Aguiló, a nombre de sus autores, retira la indicación y presenta una nueva indicación, cuyo texto es del siguiente tenor:

“Artículo 20 bis.- Ninguna forma de funcionamiento del Fondo de Compensación Solidario podrá contemplar el traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las Instituciones de Salud Previsional, o hacia sus afiliados.”

En la sala se insistió en que de igual manera se mantiene el problema de la admisibilidad, por cuanto la indicación incide en la administración financiera del Estado, materia de iniciativa exclusiva del Presidente de la República, ya que coarta la posibilidad de que se traspasen recursos.

El Diputado señor Cornejo (Presidente) señaló que le asistían dudas, por lo que solicitó el pronunciamiento de la Comisión.

Puesta en votación la admisibilidad de la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Sometida a votación la indicación, fue aprobada por mayoría de votos.

Artículo 21, que pasa a ser 27.

“Para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional deberán enviar al Ministerio de Salud, a través de la Superintendencia de Isapres, la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que dicho Ministerio imparta.

Asimismo, la Superintendencia indicada en el inciso precedente fiscalizará el cumplimiento de lo dispuesto en este Título.”

Se formularon las siguientes indicaciones:

a) De los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 21.- Para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud deberán enviar a la Superintendencia de Salud la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que el Ministerio de Salud imparta.”

d) Del Ejecutivo, para introducir la siguientes modificaciones:

a) Agregar la expresión “y el Fondo Nacional de Salud” después de la palabra “Previsional”.

b) Reemplazar la expresión “al Ministerio de Salud, a través de la Superintendencia de Isapres,” por “a la Superintendencia de Salud”.

Sin debate, puesta en votación la indicación signada con la letra a), fue aprobada por unanimidad.

Consecuentemente, por la misma votación, fue rechazada la indicación signada con la letra b).

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El Ejecutivo formuló indicación para incorporar el siguiente Título VI, nuevo:

“TÍTULO VI

DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Párrafo 1°

Normas Generales

Artículo 37.- Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley y su reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Artículo 38.- Corresponderá a la Superintendencia la supervigilancia y control de las Instituciones de Salud Previsional y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponen los contratos de salud y las leyes y reglamentos que las rigen.

Asimismo, le competerá la supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud, para el debido cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se otorgue a los beneficiarios de la ley Nº18.469, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

Para el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia estará integrada por la Intendencia de Derechos y la Intendencia de Instituciones de Salud Previsional, en adelante “la Intendencia de Isapres”.

Artículo 39.- La organización y estructura de la Superintendencia será determinada por resolución del Superintendente, en conformidad a lo dispuesto en los artículos 31 y 32 del decreto con fuerza de ley Nº1, de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, que fijó el texto refundido, coordinado y sistematizado de la ley Nº 18.575. En tal virtud, el Superintendente podrá establecer los niveles jerárquicos de Departamentos, Subdepartamentos, Secciones u Oficinas que estime necesarios para cumplir sus funciones, de acuerdo con el volumen y complejidad de las actividades que deba desarrollar.

Artículo 40.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente de Salud, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.

Será obligación preferente del Superintendente velar por que los distintos niveles jerárquicos actúen coordinadamente en el ejercicio de sus funciones y propender a la unidad de acción, evitando la duplicación o interferencia de funciones.

Párrafo 2º

De la Fiscalización de las Garantías en Salud.

Artículo 41.- Para la supervigilancia y control del cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, la Superintendencia contará con las siguientes funciones y atribuciones respecto de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, las que ejercerá a través de la Intendencia de Derechos:

1.- Interpretar administrativamente las leyes, reglamentos y demás normas que rigen el otorgamiento del Régimen; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento;

2.- Fiscalizar los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece el Régimen;

3.- Velar por el cumplimiento de las leyes y reglamentos que los rigen y de las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores;

4.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los convenios que se suscriban entre los prestadores y las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a las obligaciones que establece el Régimen;

5.- Impartirles instrucciones para que mantengan actualizada la información que la normativa exija;

6.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones;

7.- Efectuar publicaciones informativas acerca de los beneficios del Régimen, así como de las medidas adoptadas para velar por el correcto cumplimiento del Régimen;

8.- Imponer las sanciones que correspondan de conformidad a la ley;

9.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, las fichas clínicas u otros antecedentes médicos que sean necesarios para resolver los reclamos de carácter médico presentados ante la Superintendencia por los afiliados o beneficiarios de las instituciones fiscalizadas;

10.- Requerir de los prestadores, tanto públicos como privados, la información que acredite el cumplimiento de las normas del Régimen sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos, y

11.- Las demás que señale la ley.

Sin perjuicio de lo expresado, será también función de la Superintendencia colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, conforme a las instrucciones del Director Regional de Salud respectivo y en conformidad a lo dispuesto en el artículo 5º del decreto con fuerza de ley Nº 1, de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, que fijó el texto refundido, coordinado y sistematizado de la ley Nº 18.575, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos respecto de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, con el objeto de derivarlos a la autoridad correspondiente. Los procedimientos a que se refiere este inciso deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

Artículo 42.- Será facultad de la Superintendencia ordenar la instrucción de sumarios administrativos al personal del Fondo Nacional de Salud en lo referente al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan el Director de dicho organismo y la Contraloría General de la República.

Asimismo, la Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada una vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa, responderá personalmente el infractor.

Artículo 43.- La Superintendencia podrá ordenar al Fondo Nacional de Salud la devolución de lo pagado en exceso por el beneficiario en el otorgamiento de las prestaciones, conforme a lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud.

Dichas órdenes y las sanciones de pago de multa constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes o haya transcurrido el plazo para interponerlos.

Artículo 44.- El Superintendente, actuando en calidad de árbitro arbitrador, resolverá, sin ulterior recurso, las controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios, relacionadas con el cumplimiento de las garantías contempladas en el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria. El Superintendente no tendrá derecho a remuneración por el desempeño de esta función.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar por que se respeten la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general aplicación, el procedimiento por seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo, deberá citar al afectado y a un representante del Fondo Nacional de Salud o de las Instituciones de Salud Previsional a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitarán para seguir conociendo de la causa.

Párrafo 3º

De la Fiscalización de las Instituciones de Salud Previsional.

Artículo 45.- Para la supervigilancia y control del cumplimiento de los beneficios no contemplados en el Régimen de Garantías en Salud y, en general, para velar por el adecuado funcionamiento de las Instituciones de Salud Previsional y el cumplimiento de las obligaciones que les imponen las leyes y demás normas que las rigen, corresponderán a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y atribuciones, las que ejercerá a través de la Intendencia de Isapres:

1.- Las contenidas en el artículo 3º de la ley Nº 18.933;

2.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.

La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios que se suscriban entre los prestadores y las Instituciones, correspondiéndole especialmente velar porque éstos se ajusten a las obligaciones que establece la ley y a aquellas que emanan de los contratos de salud previsional respectivos;

3.- Elaborar el o los aranceles o catálogos valorizados de prestaciones a que se refiere el artículo 34 de la ley N°18.933 y dictar las instrucciones necesarias para su debida interpretación y aplicación;

4.- Elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos a las Instituciones y al sistema privado de salud;

5.- Impartir instrucciones generales sobre la transferencia de los contratos de salud y cartera de afiliados y beneficiarios a que se refiere el artículo 44 ter de la ley N°18.933 y dar su aprobación a dichas operaciones;

6.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley;

7.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, las fichas clínicas u otros antecedentes médicos que sean necesarios para resolver los reclamos de carácter médico presentados ante la Superintendencia por los afiliados o beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional, y

8.- Las demás que contemplen las leyes.

Párrafo 4º

De las Funciones Comunes.

Artículo 46.- En general, corresponderán a la Superintendencia las siguientes funciones y atribuciones:

1.- Recibir, derivar o absolver, en su caso, las consultas y, en general, las presentaciones que formulen los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud;

2.- Difundir periódicamente información que permita a los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud una mejor comprensión de los beneficios y obligaciones que imponen el Régimen de Garantías y los contratos de salud;

3.- Informar periódicamente sobre las normas e instrucciones dictadas e interpretaciones formuladas por la Superintendencia, en relación con los beneficios y obligaciones de los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, respecto del Régimen de Garantías en Salud y de los contratos de salud;

4.- Dictar resoluciones de carácter obligatorio que permitan suspender transitoriamente los efectos de actos que afecten los beneficios a que tienen derecho los cotizantes y beneficiarios, en relación con el Régimen de Garantías en Salud y los contratos de salud, y

5.- Las demás que señalen las leyes.

Artículo 47.- Para el cumplimiento de las funciones y atribuciones que establece este Título y las demás que le encomiende la ley, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud o de las Isapres, y de personas fiscalizadas, y requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen en su domicilio o en la sede principal de sus negocios.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, directores, asesores, auditores y dependientes de las entidades o personas fiscalizadas cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones. No estarán obligadas a concurrir a declarar las personas indicadas en el artículo 361 del Código de Procedimiento Civil, a las cuales la Superintendencia deberá pedir declaración por escrito.

Finalmente, podrá pedir a las Isapres la ejecución y la presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime convenientes.

Párrafo 5º

De los Recursos.

Artículo 48.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Artículo 49.- En contra de la resolución que deniegue la reposición, el afectado podrá reclamar, dentro del plazo de los quince días hábiles siguientes a su notificación, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, cancelen, denieguen el registro de una Isapre u ordenen la devolución de sumas de dinero al Fondo Nacional de Salud, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva.

El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales.

Párrafo 6º

Disposiciones Finales.

Artículo 50.- El Superintendente deberá rendir cuenta anualmente de su gestión, a través de la publicación de una memoria y balance institucional, con el objeto de permitir a las personas efectuar una evaluación continua y permanente de los avances y resultados alcanzados por ésta.

Artículo 51.- La Superintendencia tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de Institución Fiscalizadora, en los términos del Título I del decreto ley Nº 3.551 de 1981.

Artículo 52.- El personal de la Superintendencia se regirá por el Estatuto Administrativo aprobado por la ley Nº 18.834 y, en especial, el que cumpla funciones fiscalizadoras quedará afecto al artículo 156 de dicho texto legal.

Artículo 53.- Los funcionarios de la Superintendencia serán nombrados por resolución del Superintendente y podrán serlo de planta o a contrata.

Serán funcionarios de planta aquellos que pertenezcan a la organización estable de la Institución, con carácter permanente.

Serán funcionarios a contrata aquellos que se desempeñen transitoriamente en la Superintendencia. Podrán efectuarse designaciones a contrata por jornada parcial y, en este caso, la remuneración será proporcional a ella.

El Superintendente podrá también contratar a profesionales o expertos en determinadas materias sobre la base de honorarios para la ejecución de labores específicas.

Artículo 54.- La Superintendencia de Salud será considerada, para todos los efectos legales, continuadora legal de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la ley Nº 18.933, con todos sus derechos, obligaciones, organización, funciones y atribuciones que sean compatibles con esta ley. Las referencias que las leyes, reglamentos y demás normas jurídicas hagan a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán efectuadas a la Superintendencia de Salud.

Los bienes muebles e inmuebles de propiedad de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán transferidos en dominio a la Superintendencia de Salud por el solo ministerio de la ley. Con el objeto de practicar las inscripciones y anotaciones que procedieren en los respectivos Registros, el Superintendente dictará una resolución en la que se individualizarán los bienes que en virtud de esta disposición se transfieren, la que se reducirá a escritura pública; en el caso de los bienes inmuebles, el traspaso se perfeccionará mediante la correspondiente inscripción de la resolución en el Registro de Propiedad del Conservador de Bienes Raíces correspondiente.”

- Se hace presente que el Diputado señor Bayo formuló indicación para agregar un Título VI, nuevo, de la Fiscalización del Sistema de Salud, la que fue declarada inadmisible.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) destacó que el fundamento de la indicación reside en que, a igualdad de derechos que se desea consagrar en el sistema de salud, tanto público como privado, debe existir no sólo igualdad de normas sino que también de fiscalización, ya que, si existen entidades distintas, aun cuando existan las mismas normas, en la práctica se pueden producir diferencias en la fiscalización en cuanto a la interpretación de las mismas, con lo cual en el cumplimiento de los derechos podrían presentarse diferencias.

Por otra parte, se pretende que, al existir igualdad de derechos, de normas y de fiscalización, se respete la idiosincrasia tanto del sistema de Isapres como del Fonasa, reconociendo que son entidades distintas, con sus propias particularidades. Por ello, la indicación crea una sola entidad, para evitar la duplicidad de funciones, la burocracia y distintas interpretaciones de las normas de fiscalización.

Dentro de esta única entidad, existirá una Intendencia exclusiva para la fiscalización de las Isapres y otra que velará por los derechos de las personas en cuanto a las garantías de salud.

Además, este organismo deberá colaborar con el Ministerio de Salud en el cumplimiento de las normas e instrucciones impartidas respecto del acceso, calidad y oportunidad de todas las prestaciones de la ley N° 18.469.

En la discusión se expresó que se propone crear una estructura que duplica funciones. Se estima que la Superintendencia de Isapres, con las atribuciones que se le otorgan puede tener los mecanismos para regular el sistema de seguros privados de salud. En lo que respecta al sistema público, no se tiene por qué crear una nueva entidad, porque éste no tiene nada que ver con seguros.

Se manifestó desacuerdo con la creación de este organismo, por cuanto está claro que no aporta a la fiscalización de las normas del Régimen de Garantías y sólo duplica funciones y crea más burocracia.

El doctor Artaza (Ministro de Salud) reiteró que la indicación precisamente respeta las lógicas de cada sistema de salud. Ante una misma normativa e iguales derechos y la necesidad de que no existan diferencias de interpretación de las normas, se crea una entidad única para su fiscalización.

Por otra parte, en el debate se destacó que la indicación del Ejecutivo responde al rechazo, en el primer trámite, de la creación de la Superintendencia de Garantías en Salud sólo para el sector público, ante lo cual se propone esta nueva entidad. En esta materia no se puede mezclar el concepto de seguros, ya que la creación de la Superintendencia de Salud está relacionada con el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud y no con el concepto de seguros.

Se manifestó concordar en general con la indicación del Ejecutivo, no obstante discreparse de alguna de sus normas en particular; pero ante la necesidad de contar con una instancia única de fiscalización, se estimó que se debía votar a favor de la indicación.

Después de intercambiar opiniones sobre el procedimiento de votación, se acordó proceder a votar todo el Título en una sola votación.

Puesto en votación el Título VI, nuevo, se contabilizaron tres votos a favor, cuatro en contra y cuatro abstenciones. Repetida la votación, fue aprobado por ocho votos a favor y cuatro en contra.

Disposiciones transitorias.

El Ejecutivo formuló indicación para agregar los siguientes artículos transitorios cuarto, quinto y sexto, nuevos:

“Artículo cuarto.- Facúltase al Presidente de la República, por el plazo de un año, contado desde la fecha de publicación de esta ley, para regular, mediante uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, la Superintendencia de Salud creada en esta ley.

El Presidente de la República, en el ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1.- Responsabilidad del Jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2.- Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del Jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán comprender criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3.- Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4.- Régimen de administración de personal aplicable a todos los trabajadores del organismo, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5.- Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán establecer, en todo caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y al logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6.- Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose, en todo caso, a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7.- Mecanismos de adquisiciones y administración de bienes y servicios.

8.- Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9.- Regulaciones para incorporar al servicio a que se refiere este artículo, personal y recursos provenientes de otras reparticiones públicas, incluidas las establecidas en el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

10.- Facultades para ordenar la devolución, en todo o parte, de lo pagado por el otorgamiento de prestaciones, cuando éstas se hayan otorgado sin cumplir las garantías de acceso, oportunidad y calidad definidas por el Régimen de Garantías en Salud.

El mayor gasto que represente la aplicación de este artículo se financiará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud.”

“Artículo quinto.- A contar de la fecha de vigencia de esta ley, la planta de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, fijada en el decreto con fuerza de ley N° 35, de 1990, del Ministerio de Salud y sus modificaciones posteriores, será, por el solo ministerio de la ley, la planta de la Superintendencia de Salud. El personal que, a la data mencionada, se desempeñe en la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, se traspasará a la Superintendencia de Salud, en la misma calidad jurídica, cargos, grados y remuneraciones que posea a dicha fecha.

La aplicación de lo dispuesto en el inciso anterior, respecto de los funcionarios titulares de cargos de la planta, no podrá significar pérdida de empleo, disminución de las remuneraciones ni modificación de los derechos estatutarios y previsionales, y se les computará para todos los efectos legales el tiempo servido en la primera de las instituciones nombradas.

Cualquier diferencia de remuneraciones se les pagará por planilla suplementaria y será absorbida por los futuros mejoramientos de remuneraciones que correspondan a los funcionarios, excepto los derivados de los reajustes generales que se otorguen a los trabajadores del sector público. Esta planilla mantendrá la misma imponibilidad que la de las remuneraciones contempladas en ella.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) expresó que esta disposición está directamente relacionada con la creación de la Superintendencia de Salud, ya que se otorgan las facultades necesarias para poner en funcionamiento un organismo público.

Dando respuesta a una consulta, expresó que, efectivamente el plazo se cuenta desde la publicación de la ley. Aun cuando el Régimen se aprueba por decreto, el plazo de vigencia del mismo es anterior al vencimiento del plazo que se otorga para la puesta en funcionamiento de la Superintendencia.

Puestos en votación los artículos cuarto y quinto transitorios, fueron aprobados por unanimidad.

“Artículo sexto.- Para la dictación de las normas e instrucciones sobre el otorgamiento de las prestaciones a que se refiere el inciso segundo del artículo 3º, en relación con la oportunidad, el Ministerio de Salud deberá disponer de información fidedigna, debidamente auditada, de los tiempos reales de espera en el otorgamiento de estas prestaciones. Dichas normas e instrucciones deberán dictarse en un plazo no inferior a seis meses, desde la entrada en vigencia de esta ley.”

El doctor Artaza (Ministro de Salud) señaló que esta disposición es consecuencia de las modificaciones que se hicieron al artículo 3° y dice relación con las normas que debe elaborar el Ministerio respecto de la calidad y oportunidad.

Puesta en votación la indicación, fue aprobada por unanimidad.

6. Artículos nuevos.

Se encuentran en esta situación los artículos 14, 16, 17, 20, 26, 27, 34 a 54, inclusive, y los artículos cuarto, quinto y sexto transitorios.

7. Indicaciones rechazadas e inadmisibles.

a) Indicaciones rechazadas.

Al artículo 6°.

- De los Diputados Forni, Masferrer y Melero, al inciso cuarto, para eliminar la frase “considerando, a lo menos, las variables de sexo y edad”.

Al artículo 12.

- De la Diputada Cristi y de los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para reemplazarlo por el siguiente:

“Artículo 12.- El Régimen de Garantías en Salud será revisado cada tres años, contados, la primera vez, desde la publicación del decreto que lo establezca y, en lo sucesivo, de la del que apruebe sus modificaciones.

El Régimen o sus modificaciones entrarán en vigencia no antes de sesenta días contados de la publicación señalada en el inciso precedente.

Si al vencimiento del plazo señalado en el inciso primero no existiere una modificación del Régimen aprobada por decreto, se prorrogará la vigencia de éste por tres años.

Sin perjuicio de lo señalado en los incisos precedentes, en circunstancias graves y calificadas, el Presidente de la República podrá ordenar, mediante decreto supremo fundado, la revisión del Régimen antes del cumplimiento del plazo indicado en el inciso primero.”

Al artículo 13.

5. Del Ejecutivo, para reemplazar, en el inciso tercero, la frase que comienza con la expresión “que, conforme a la ley,” y termina con las palabras “Garantías en Salud” por la siguiente: “que hayan suscrito convenios con el Servicio de Salud respectivo o con el Fondo Nacional de Salud para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud, conforme a lo dispuesto en el decreto ley N° 2.763, de 1979.”

Al artículo 15, que pasa a ser 19.

N° 8, nuevo.

1. Del Ejecutivo, para modificar el inciso segundo del artículo 38 de la ley N° 18.933:

a) Para reemplazar la oración que dice “El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato”, por la siguiente: “Independientemente de la fecha de afiliación, el cotizante, dentro del mes siguiente a la fecha en que se le comunique la adecuación de su contrato, podrá desahuciarlo".

b) Para eliminar la frase que señala: "dada con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación,".

2. Del Ejecutivo, al inciso tercero, para intercalar, entre las palabras "carta certificada" y "con", la palabra "expedida".

Al artículo 21, que pasa a ser 27.

- Del Ejecutivo, para introducir la siguientes modificaciones:

a) Agregar la expresión “y el Fondo Nacional de Salud” después de la palabra “Previsional”.

b) Reemplazar la expresión “al Ministerio de Salud, a través de la Superintendencia de Isapres,” por “a la Superintendencia de Salud”.

b) Indicaciones inadmisibles.

Al artículo 3°.

1. De los Diputados Accorsi y Robles, para sustituirlo por el siguiente:

“Artículo 3°.- El Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud, las Instituciones de Salud Previsional y las Cajas de Previsión de las Fuerzas Armadas y de Orden deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.”

2. De los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para agregar el siguiente inciso segundo, nuevo:

“El Régimen deberá incluir la cobertura de las acciones de prevención de salud, tales como las vacunaciones que disponga la autoridad sanitaria, y la de las prestaciones y beneficios respecto de los problemas graves de salud pública, como obesidad, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción y salud mental.”

Al artículo 4°.

- De los Diputados Accorsi y Robles para reemplazar el inciso primero, por el siguiente:

“Artículo 4°.- El Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes N° 18.469, N° 18.933 y N° 19.465, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.”

Al artículo 13.

1. De los Diputados Accorsi y Cornejo, para sustituirlo por el siguiente:

"Artículo 13.- El Sistema de Acceso Universal y el Régimen de Garantías Explícitas señaladas en el artículo 1°, deberán ser financiados obligatoriamente a los beneficiarios de la ley N°18.469 y a los de las Instituciones de Salud Previsional.

Los beneficiarios indicados en el párrafo anterior podrán elegir libremente a su médico tratante y al establecimiento donde recibirán las atenciones de salud, tanto para el Sistema de Acceso Universal como para el Régimen de Garantías Explícitas.

Los médicos, debidamente acreditados por la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva, deberán suscribir un contrato que establecerá las normas técnicas, los estándares de calidad, los procedimientos y aranceles definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional. El reglamento precisará lo establecido en los párrafos anteriores."

2. De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo, Palma y Robles, al inciso primero, para sustituir la frase “deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías” por la siguiente “estarán obligados al financiamiento de las acciones”.

3. De los Diputados Accorsi, Cornejo, Palma y Robles, para incorporar el siguiente inciso tercero, nuevo:

“En el caso de las especialidades y subespecialidades médicas y odontológicas, los prestadores individuales que no dispongan de reconocimiento otorgado por alguna universidad reconocida por el Estado, un organismo autónomo de alta calificación científica o por el reconocimiento de un Servicio de Salud por más de cinco años de ejercicio efectivo de la especialidad, deberán acreditarse ante la autoridad sanitaria, la que certificará a través de una comisión especial que estará conformada por representantes de sociedades científicas, facultades de medicina, colegio profesional y cuyo funcionamiento será regulado por el reglamento correspondiente.”

Al artículo 15, nuevo.

1. De los Diputados Aguiló, Cornejo, Forni, Masferrer y Melero, para incorporar el siguiente artículo 15, nuevo:

“Artículo 15.- Cada vez que un beneficiario del Fondo Nacional de Salud requiera una prestación que forme parte del Régimen recibirá un documento emitido por aquél en que constará la prestación solicitada, el monto del copago que corresponda hacer al beneficiario y el plazo dentro del cual aquélla le deberá ser otorgada en la Red Nacional del Sistema Público conforme a lo establecido en el Régimen.

Del otorgamiento efectivo de la prestación se dejará constancia en el documento señalado en el inciso anterior, con expresa indicación del día, hora y establecimiento en que se otorgó. De igual manera y con las mismas indicaciones, se deberá dejar constancia de la solicitud formulada por el beneficiario para recibir la prestación y del hecho de que ella haya sido denegada por el establecimiento, con expreso señalamiento de la razón de la negativa.

En caso de que el plazo indicado en el inciso primero expire sin que la respectiva prestación haya sido otorgada, no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento de salud que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley N°18.469, y requerirla.

Para acceder a la prestación conforme a lo señalado en el inciso anterior, el beneficiario entregará al profesional o establecimiento de salud el documento recibido del Fondo, en el que deberá constar la negativa del otorgamiento, conforme a lo dispuesto en el inciso segundo, y sólo realizará el copago que corresponda conforme a lo indicado en el documento recibido del Fondo.

Si el copago que deba realizar el beneficiario, de acuerdo con lo indicado en el inciso precedente, fuese inferior al que correspondería hacer conforme al convenio celebrado entre el profesional o establecimiento de salud respectivo y el Fondo Nacional de Salud, la diferencia será de cargo de éste, y deberá ser enterada al profesional o establecimiento de salud ante la sola presentación del documento, el que tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de título ejecutivo en contra del Fondo Nacional de Salud."

2. De la Diputada Cristi y de los Diputados Forni, Masferrer y Melero, para agregar al artículo 15, nuevo, el siguiente inciso, final:

“En caso de que no se cumpla con el otorgamiento de la prestación dentro del plazo señalado en el reglamento, no obstante haber sido solicitada por el beneficiario, éste podrá concurrir a cualquier profesional o establecimiento de salud que tenga convenio con el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la ley N° 18.469, y requerirla.”

Artículo 14, que pasa a ser 18.

N° 9.

- De los Diputados Accorsi, Aguiló, Cornejo, Palma y Robles, para agregar, en el inciso primero del artículo 28, a continuación del punto seguido (.), la siguiente oración “Con todo, los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud que se atiendan en modalidad institucional, en el caso de hospitalización, estarán exentos de realizar copagos.”

Del Diputado señor Bayo, para agregar el siguiente Titulo VI, nuevo:

“TITULO VI

DE LA FISCALIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Artículo 31.- Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Corresponderá a la Superintendencia la supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la ley N° 18.933, en el cumplimiento del acceso universal con garantías explícitas a la salud y la ley de derechos y deberes de las personas en salud. Todo esto, bajo el marco de los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y recursos de que disponga el país.

Artículo 32.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.

Artículo 33.- Serán funciones específicas de la Superintendencia, entre otras:

1.- Registrar a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos que señalen las leyes correspondientes.

2.- Interpretar administrativamente, en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

3.- Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establecen las leyes y de aquellas que emanen de los contratos de salud.

4.- Velar por que las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

5.- Impartir instrucciones de carácter general a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud para que publiquen en los medios, con la periodicidad que la Superintendencia señale, información suficiente y oportuna de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones deberán efectuarse, a lo menos, una vez al año.

6.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.

En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia.

7.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

8.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, y de sus contratos con los afiliados.

Artículo 34.- Toda persona beneficiaria de las leyes N°18.469 y N°18.933 podrá recurrir ante la Superintendencia frente a cualquier acto u omisión ilegal o arbitrario por parte de Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional que, a su juicio, le provoque privación, perturbación o amenaza de los derechos consagrados en las leyes pertinentes. El Superintendente actuará como árbitro sin ulterior recurso, sin perjuicio de que los beneficiarios puedan optar por recurrir a la Justicia Ordinaria.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar por que se respeten la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento; la confidencialidad o reserva de todo lo escuchado o visto en el proceso, y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general aplicación, el procedimiento por seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo presentado, deberá citar al afectado a un representante del Fondo Nacional de Salud o Institución de Salud Previsional a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitarán para seguir conociendo de la causa.

De todo lo obrado en la audiencia se levantará acta, la que, luego de ser leída por los asistentes, será firmada por ellos y por el Superintendente. En caso de existir acuerdo sobre todos o algunos de los puntos sometidos a la decisión del Superintendente, el acta consignará las especificaciones del arreglo, teniendo ésta el carácter de sentencia definitiva respecto del acuerdo.

Artículo 35.- Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud, Instituciones de Salud Previsional, o de terceros, y requerir de ellos o de sus jefes superiores, administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades y personas mencionadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, asesores y dependientes, sea del Fondo Nacional de Salud o de terceros, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones.

Artículo 36.- La Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud o al Director correspondiente de Instituciones de Salud Previsional, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales, podrá ser reiterada una vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa responderá personalmente el infractor".

Artículo 37.- En lo referente a las sanciones establecidas en la ley, aquellas que contengan la obligación de devolver sumas de dinero, así como las sanciones de pago de multa, constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes, o haya transcurrido el plazo para interponerlos.

Artículo 38.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga el recurso.

Artículo 39.- Resuelto por la Superintendencia el recurso de reposición, el afectado podrá reclamar de ello dentro del plazo de quince días hábiles, contado desde la notificación de la medida, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, u ordenen la devolución de sumas dinero, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva.

El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación a efectuar consignaciones judiciales.”

8. Disposiciones legales que el proyecto modifica o deroga.

Se encuentran en esta situación los artículos 5°, 8°, 11, 13, 18, 19, 25 y 28 de la ley N° 18.469; los artículos 2°, 3°, 33, 33 bis, 34 y 38 de la ley N° 18.933, y el artículo 27 del decreto ley N° 2.763, de 1979.

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En mérito de lo expuesto y por las consideraciones que, en su oportunidad, dará a conocer el señor Diputado Informante, la Comisión de Salud recomienda la aprobación del siguiente

PROYECTO DE LEY

TÍTULO I

DEL RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD

Párrafo 1°

Disposiciones Generales

Artículo 1°.- Esta ley tiene por objeto regular el Régimen de Garantías en Salud.

El Régimen de Garantías en Salud es parte integrante del Régimen de Prestaciones definido en el artículo 4° de la ley N° 18.469 y de las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional conforme a la ley N° 18.933. Junto a las acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud en conformidad a la normativa vigente, constituyen el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas.

Artículo 2°.- El Régimen de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria de carácter general y obligatorio, elaborado por el Ministerio de Salud, de acuerdo con el Plan Nacional de Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país.

Artículo 3°.- El Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.

El Ministerio de Salud determinará las normas e instrucciones sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley N° 18.469, no comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, a fin de velar por el derecho a la protección de la salud y el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y la rehabilitación del individuo, en la forma y condiciones que establece la ley N° 18.469. En relación con la oportunidad, dichas normas e instrucciones deberán establecer los procedimientos para determinar los tiempos de espera para el otorgamiento de dichas prestaciones, teniendo presentes, en todo caso, los recursos físicos, humanos y presupuestarios de que dispongan los establecimientos asistenciales de que se trate.

Artículo 4°.- El Régimen de Garantías en Salud consagrará el acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad, sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes N° 18.469 y N° 18.933, en la forma y condiciones que dichos cuerpos legales establecen.

La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir.

Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de otorgamiento de éstas.

Para determinar la protección financiera, se deberá considerar, a lo menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario.

Las garantías que consagra el presente Régimen deberán ser las mismas para los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933. Dichas garantías serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que correspondan.

Artículo 5°.- Para los efectos de esta ley, se entiende por:

a) Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

b) Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

c) Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que determine el Régimen de Garantías en Salud.

d) Protección financiera: Proporción en que el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, concurren al financiamiento de las prestaciones de salud, en la forma y condiciones que el Régimen de Garantías en Salud señale.

Párrafo 2°

De la Elaboración del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 6°.- El Régimen de Garantías en Salud será elaborado y revisado por el Ministerio de Salud, con la asesoría del Consejo Consultivo, y deberá ser aprobado por decreto supremo de dicho Ministerio, suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

Corresponderá al Ministerio de Salud, mediante resolución y en el marco de los recursos disponibles, fijar las normas técnicas y médicas de general aplicación que fueren necesarias para la debida ejecución y cumplimiento del Régimen.

Un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen, que considerará, a lo menos, las siguientes etapas: análisis técnico, sanitario y económico; desarrollo de estudios, tales como epidemiológicos nacionales y regionales que contemplen, al menos, la carga de enfermedades y mortalidad, el análisis de listas de espera y la calidad percibida, entre otras materias; consulta a organismos competentes para recabar las propuestas, observaciones o consideraciones relativas a los aspectos técnicos, sanitarios y económicos del mismo, los que serán evaluados en la definición de la estructura, contenidos y sus garantías explícitas.

El referido reglamento deberá considerar, también, la oportunidad y forma en que se llevarán a efecto los cálculos actuariales que permitan determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud; la Prima Universal; un índice de siniestralidad; un modelo de compensación de riesgo, considerando, a lo menos, las variables de sexo y edad. Los referidos cálculos deberán ser encargados por el Ministerio de Salud a personas u organismos, públicos o privados, nacionales o extranjeros, que den garantías de imparcialidad, objetividad e idoneidad técnica.

Considerando los cálculos señalados en el inciso precedente, los Ministerios de Salud y de Hacienda, por decreto supremo conjunto, determinarán el valor de la Prima Universal y un modelo de ajuste de riesgos que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad, para los efectos de realizar las compensaciones legales que correspondan.

Artículo 7°.- El Ministerio de Salud elaborará la propuesta del Régimen de Garantías en Salud que someterá a la opinión del Consejo Consultivo, tomando en consideración la magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura del país; la efectividad de las prestaciones necesarias para su control; la infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país; la eficiencia del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional; el costo asociado a este proceso y su sustentabilidad financiera, así como los valores sociales y culturales involucrados en su definición.

Párrafo 3°

Del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 8°.- Habrá un Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, en adelante el Consejo, con carácter asesor y técnico. Su objetivo será asesorar al Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión del Régimen.

Artículo 9°.- El Consejo estará compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas.

Dichos consejeros serán nombrados por el Presidente de la República, de una terna propuesta por el Ministro de Salud, en la forma que señale el reglamento. De ellos, a lo menos, seis serán designados en representación de las siguientes instituciones o entidades:

1. Dos de sociedades científicas del área de la salud.

2. Dos decanos de facultades de medicina de las universidades estatales o reconocidas por el Estado o sus representantes.

3. Dos decanos de facultades de economía o administración de las universidades estatales o reconocidas por el Estado o sus representantes.

Serán designados por el período de tres años, prorrogable por una sola vez, y no percibirán remuneración alguna por su desempeño.

Un Secretario Ejecutivo, nombrado por el Ministro de Salud, coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el reglamento.

Artículo 10.- El Consejo, dentro del plazo que al efecto fije el reglamento y conforme al Plan Nacional de Salud, emitirá una opinión fundada al Ministro de Salud sobre el Régimen de Garantías en Salud propuesto, la cual será considerada por dicha autoridad en la definición final, debiendo elaborar, para estos efectos, un informe fundado que será remitido a dicho Consejo.

Para cumplir con lo dispuesto en el inciso precedente, los consejeros deberán contar con los estudios y antecedentes técnicos proporcionados por el Ministerio; sin perjuicio de lo anterior, para el cumplimiento de su función, el Consejo podrá solicitar, a través del Ministro de Salud, otros antecedentes complementarios a los proporcionados.

Artículo 11.- Un reglamento establecerá el funcionamiento del Consejo y el procedimiento por seguir para la evaluación del Régimen de Garantías en Salud, que considerará, a lo menos, las siguientes materias: número mínimo de consejeros necesario para sesionar y adoptar acuerdos; procedimientos para recoger opiniones de entidades públicas y privadas; dar cuenta pública de sus sesiones; criterios técnicos, científicos y sanitarios aplicados en su evaluación; y el plazo para recibir los antecedentes técnicos que debe proporcionar el Ministerio de Salud y para evacuar el informe.

Párrafo 4°

De la Revisión del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 12.- El Régimen de Garantías en Salud deberá ser revisado cada tres años, contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo que lo apruebe, el que en ningún caso podrá limitar o disminuir los derechos de las personas afectas a esta ley. No obstante lo anterior, en circunstancias calificadas, el Presidente de la República podrá disponer su revisión antes de cumplirse el plazo indicado, mediante la dictación de un decreto supremo fundado.

Las modificaciones del Régimen incorporarán, progresivamente y en forma incremental, los problemas sanitarios priorizados y deberán entrar en vigencia no antes de sesenta días contados desde la fecha de publicación del decreto respectivo, sin perjuicio de que, en circunstancias calificadas y fundamentadas en éste, se pueda establecer un plazo inferior de vigencia.

Si al vencimiento del plazo señalado en el inciso primero, no existiere una modificación del Régimen aprobada por ley, se prorrogará la vigencia de éste por tres años.

Párrafo 5°

De la Obligatoriedad en el Otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud

Artículo 13.- El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán dar cumplimiento obligatorio a las garantías que contemple el Régimen que regula esta ley para con sus respectivos beneficiarios.

Para otorgar las prestaciones de salud que contempla dicho Régimen, los prestadores de salud deberán estar acreditados por la autoridad sanitaria y cumplir las normas, los estándares de calidad y las guías técnicas y administrativas que para el Régimen de Garantías en Salud haya definido la autoridad, conforme a la ley y a la reglamentación vigente.

La misma autoridad sanitaria asegurará a todos los prestadores acreditados, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso anterior, la libre inscripción en los roles de prestadores de instituciones públicas y privadas de salud, para proveer las prestaciones, tanto del Régimen de Garantías en Salud como del Régimen de la ley N° 18.469.

Para tener derecho a las garantías del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 deberán acceder a la Red Asistencial que les corresponda, a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia o emergencia debidamente certificados por un médico cirujano y las demás situaciones que señale el reglamento, caso en el cual los beneficiarios podrán ingresar en cualquier nivel de complejidad. La Red Asistencial estará constituida por el conjunto de prestadores de salud públicos y privados que, conforme a la ley, hayan suscrito convenios para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud.

Artículo 14.- En conformidad a las normas del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 podrán elegir, dentro del establecimiento en que deban ser atendidos, al profesional de su preferencia, siempre que la disponibilidad del profesional elegido permita cumplir con la garantía de oportunidad establecida en dicho Régimen. Corresponderá al director del establecimiento determinar si existe la mencionada disponibilidad.

En caso de que el profesional elegido no permita cumplir con la garantía de oportunidad a que se refiere el inciso precedente, el beneficiario de la ley N° 18.469 deberá atenderse con el profesional que le corresponda, dentro del mismo establecimiento.

El reglamento a que se refiere el inciso tercero del artículo 13, determinará también la forma y condiciones en que los prestadores de salud, que cumplan los requisitos que establece el inciso segundo del mencionado artículo y que previamente hayan suscrito convenio con el Fondo Nacional de Salud o con el Servicio de Salud respectivo, podrán derivar a la Red Asistencial y al nivel de atención correspondiente a aquellos beneficiarios de la ley N° 18.469 a quienes se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. Dicho reglamento deberá regular la obligación de los prestadores de informar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 que se les ha diagnosticado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. En estas situaciones, dichos beneficiarios podrán optar por atenderse de acuerdo con las normas de dicho Régimen, caso en el cual el prestador los derivará a la Red Asistencial respectiva, gozando desde este momento de todos los derechos que establece el Régimen de Garantías en Salud. Corresponderá al Fondo Nacional de Salud fiscalizar el cumplimiento de la obligación de informar por parte del prestador.

Sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 podrán acceder a las prestaciones de salud conforme a la Modalidad de Libre Elección, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de ese mismo cuerpo legal.

Las Instituciones de Salud Previsional, para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud, deberán ofrecer alternativas de libre elección, a través de prestadores de salud, individuales o institucionales, que estén acreditados por la autoridad sanitaria, que cumplan los estándares de calidad, las guías técnicas y administrativas del Régimen de Garantías en Salud y que se obliguen a través de los convenios a los aranceles, normas y procedimientos generales que definan cada una de las Instituciones de Salud Previsional. Dichos convenios deberán regular especialmente, si correspondiere, las normas de derivación y contraderivación de las personas a las que se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud.

Artículo 15.- Un reglamento establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para los efectos de dejar constancia de, a lo menos, las siguientes materias en lo que se refiere al Régimen de Garantías en Salud: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, con expresa mención de la razón de la negativa.

Asimismo, dicho reglamento deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para efectos de cumplir especialmente con la garantía de oportunidad prevista en esta ley en el caso de que la prestación no hubiere sido otorgada al beneficiario. Dichos mecanismos deberán resguardar especialmente el cumplimiento de las garantías de acceso, calidad y protección financiera contempladas en el Régimen de Garantías en Salud.

Párrafo 6º

Del Aporte Fiscal por concepto de Prima Universal.

Artículo 16.- El Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional de Salud para asegurar que éste otorgue el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a él que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud y a aquellas cuyas cotizaciones legales no alcancen a cubrir, para sí y sus cargas, el valor de la Prima Universal que se haya calculado para el Régimen.

Este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y, en el caso de los beneficiarios indigentes o carentes de recursos, será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios que hayan sido acreditados en esta categoría. Tratándose de cotizantes del Fondo Nacional de Salud y sus cargas, el aporte fiscal corresponderá al valor de la Prima Universal por cada uno de los afiliados y sus respectivas cargas, menos el valor de la cotización obligatoria del respectivo cotizante, y toda vez que esta diferencia sea mayor a cero. En caso de que el o la cónyuge del afiliado también cotice en el Fondo Nacional de Salud, el aporte se calculará como la diferencia entre el valor de la Prima Universal por cada afiliado y sus respectivas cargas y la suma de las cotizaciones obligatorias de ambos cónyuges.

Las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud. Asimismo, el aporte que complementa las cotizaciones de salud de los afiliados estará condicionado al cumplimiento, por parte del referido Fondo, de lo señalado en los dos últimos incisos del artículo 33 de la ley N° 18.469.

Artículo 17.- El aporte fiscal de que trata este párrafo no podrá constituirse, a ningún título, en traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las Instituciones de Salud Previsional o a sus afiliados.

TÍTULO II

DISPOSICIONES VARIAS

Artículo 18.- Introdúcense las siguientes modificaciones en la ley N° 18.469:

1.- Sustitúyese la letra b) del artículo 5° por la siguiente:

"b) Los trabajadores independientes, coticen o no para un régimen legal de previsión;".

2.- Agrégase, a continuación del artículo 7°, el siguiente artículo 7° bis, nuevo:

“Artículo 7° bis.- Tratándose de trabajadores independientes, estarán obligados a cotizar para salud, de acuerdo con las siguientes normas:

1.- Deberán efectuar una cotización por un porcentaje igual al definido para las cotizaciones de salud en el artículo 92 del decreto ley N° 3.500, de 1980, con el límite señalado en el artículo 16 del referido cuerpo legal.

2.- La cotización mensual a que se refiere el número 1 se calculará aplicando el porcentaje señalado al promedio de los ingresos del trabajo definidos en el número 2 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta, de los tres meses precedentes.

3.- Esta cotización se entenderá comprendida dentro de las excepciones que contempla el número 1 del artículo 42 de la ley sobre Impuesto a la Renta.

4.- La cotización para salud deberá ser enterada directamente por el trabajador independiente en el Fondo Nacional de Salud o en una Institución de Salud Previsional, según corresponda.

Sin perjuicio de las facultades que el decreto ley N° 2.763, de 1979, le confiere al Fondo Nacional de Salud para recaudar las cotizaciones de salud, la Tesorería General de la República podrá retener, de la devolución de impuestos a la renta que le correspondiese anualmente al trabajador independiente a que se refiere este artículo, los montos que correspondan a la cotización para salud y que no haya enterado, total o parcialmente.

Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República deberán ser girados por dicho organismo a favor del Fondo Nacional de Salud, conforme a los procedimientos y plazos que fije el reglamento.

Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada, subsistirá la obligación del cotizante por el saldo insoluto."

3.- En el artículo 8°:

a) Sustitúyese, al final de la letra b), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyase, en la letra c), el punto final (.) por la expresión "; y".

c) Agrégase, a continuación de la letra c), la siguiente letra d), nueva:

"d) Las prestaciones comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, en la forma y condiciones que dicho Régimen establezca."

4.- En el artículo 11:

a) Sustitúyese el inciso primero por el siguiente:

"Las prestaciones comprendidas en el Régimen se otorgarán por los Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental creados por los decretos con fuerza de ley N°s 29, 30 y 31, de 2000, del Ministerio de Salud, y los Establecimientos Municipales de Atención Primaria de Salud.”

b) Reemplázanse, en el inciso segundo, las palabras: "los Servicios de Salud" por "dichos organismos".

5.- Sustitúyese, en el inciso tercero del artículo 13, la frase "Estas prestaciones" por la expresión: "Sin perjuicio de lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud, estas prestaciones".

6.- Intercálase, en el inciso primero del artículo 18, a continuación de la palabra "independientes", seguida por una coma (,), la siguiente frase: "que estén afectos a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones".

7.- Intercálase, en el artículo 19, entre las palabras "trabajadoras" y "tendrán" la siguiente frase: "que estén afectas a un Régimen Previsional o Sistema de Pensiones."

8.- En el artículo 25:

a) Sustitúyese, en el inciso primero, la frase "el Decreto con Fuerza de Ley N° 3, de 1981, del Ministerio de Salud" por la siguiente: "la ley N° 18.933".

b) Reemplázase el inciso segundo por el siguiente:

"Dichas Instituciones estarán obligadas a otorgar, como mínimo, el Régimen de Garantías en Salud y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección,sin perjuicio de las demás prestaciones y beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados y de los que se establecen en la ley N° 18.933."

c) Derógase el inciso tercero.

9.- Agrégase, en el artículo 28, a continuación de la expresión "se indican", la siguiente frase, precedida por una coma (,): "sin perjuicio de las normas específicas que al respecto establezca el Régimen de Garantías en Salud."; pasando el punto seguido (.) a ser punto aparte (.), y el párrafo final a ser inciso segundo, nuevo.

Artículo 19.- Introdúcense las siguientes modificaciones en la ley N° 18.933:

1.- En el artículo 2°:

a) Sustitúyese, al final de la letra g), la expresión ", y" por un punto y coma (;).

b) Sustitúyese, en la letra h), el punto final (.) por un punto y coma (;).

c) Agrégase, a continuación de la letra h), la siguiente letra i), nueva:

"i) La expresión "plan de salud convenido", “plan de salud” o "plan" incluye el Régimen de Garantías en Salud definido en el artículo 33 bis y el plan complementario establecido en la letra a) del artículo 33.”

2.- En el artículo 3°:

a) Intercálase, en el numeral 9), a continuación del inciso primero, el siguiente inciso segundo, nuevo, pasando el actual a ser tercero:

"La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios a que se refiere el inciso segundo de la letra a bis), del artículo 33, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a las obligaciones que establece esta ley y aquellas que emanen de los contratos de salud previsional respectivos."

b) Agrégase, a continuación del numeral 13), el siguiente numerando 14, nuevo:

"14) Requerir de los prestadores a que se refiere la letra a bis) del artículo 33 la información que acredite el cumplimiento de las normas sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos."

3.- Suprímese, en el inciso sexto del artículo 32 bis, la expresión “anuales”.

4.- En el artículo 33:

a) Reemplázase la letra a) por la siguiente:

“a) Plan complementario al Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis, incluyendo copagos máximos, porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán, según corresponda. En todo caso, el plan complementario deberá comprender, a lo menos, la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección.”

b) Agrégase, a continuación de la letra a), la siguiente letra a bis), nueva:

“a bis) La individualización de todos aquellos prestadores que revistan la calidad de prestadores institucionales, tales como clínicas o centros médicos, con los cuales la Isapre hubiese pactado el otorgamiento de las prestaciones y beneficios del contrato; la indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de cada uno de ellos y los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.

Los convenios entre las Instituciones y los prestadores antes individualizados, relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios a que se refiere el párrafo anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia y de los afiliados, la que deberá informar, a través de los medios que estime pertinentes, acerca de las principales características de tales convenios y de los correspondientes prestadores.”

c) Sustitúyese la letra c) por la siguiente:

"c) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato."

d) Modifícase la letra d) de la siguiente forma:

1.- Sustitúyese el primer párrafo por el siguiente:

“d) Precio del Régimen de Garantías en Salud a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar dentro del plazo establecido en el inciso tercero del artículo 38.”

2.- Suprímese el segundo párrafo.

e) Sustitúyese, en las letras e), f) y g), la expresión “artículo 33 bis” por “artículo 33 ter”, todas las veces que allí aparece.

f) Reemplázase, en el inciso tercero, la oración que sigue a continuación del punto seguido (.) por la siguiente: “El precio del plan deberá pactarse en unidades de fomento o en moneda de curso legal en el país; tratándose de los contratos que se celebren con arreglo al artículo 39, el precio también podrá expresarse en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud.”

5.- Intercálase, a continuación del artículo 33, el siguiente artículo 33 bis, nuevo, pasando el actual a ser artículo 33 ter:

“Artículo 33 bis.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior y del cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 35, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas, respecto de sus beneficiarios, a otorgar el Régimen de Garantías en Salud.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento del referido Régimen, serán sometidos por las Isapres al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación.

Al otorgamiento de los beneficios a que se refiere este artículo, no le será aplicable lo dispuesto en las letras e), f) y g) del artículo 33, salvo en cuanto se convenga la exclusión de las prestaciones cubiertas por otras leyes y hasta el monto de lo cubierto.

El precio del Régimen de Garantías en Salud, será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato.

Para dicho efecto, las instituciones podrán contar con mecanismos de redistribución de los recursos provenientes de cotizaciones, los cuales deberán ser previamente aprobados por la Superintendencia.

Con todo, la Isapre no podrá cobrar por el Régimen de Garantías en Salud un precio superior a la Prima Universal que se encuentre vigente.”

6.- Sustitúyese el inciso primero del artículo 33 bis, que pasó a ser artículo 33 ter, por el siguiente:

“Artículo 33 ter.- No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica con la que ésta se encuentre relacionada. Asimismo, dichas prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas.”

7.- Sustitúyese el inciso primero del artículo 34 por el siguiente:

“Artículo 34.- Las Instituciones de Salud Previsional podrán celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional o sistema de pensiones y que tampoco estén legalmente obligadas a efectuar cotizaciones para salud.”

8.- Modifícase el artículo 38 de la siguiente forma:

a) En el inciso segundo, elimínase la oración que dispone: "Con todo, las partes podrán pactar la mantención del contrato de salud por un tiempo determinado, durante el cual el afiliado no podrá ejercer su derecho a desahuciarlo."

b) Modifícase el inciso tercero de la siguiente forma:

i) Reemplázase la frase que dice "Anualmente, en el mes de suscripción del contrato," por la siguiente: "Independientemente de la fecha de afiliación, dentro de los seis meses siguientes a la fecha de publicación del decreto en virtud del cual entre en vigencia el Régimen de Garantías en Salud o sus posteriores revisiones,".

ii) Agrégase, a continuación de la frase “excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución”, la siguiente: “y sin perjuicio de lo dispuesto en el número 2 del artículo 38 bis”.

iii) Sustitúyense las palabras "revisar" y "adecuar", por "adecuar" y “modificar", respectivamente.

Artículo 20.- Suprímense, en el párrafo segundo de la letra b) del artículo 27 del decreto ley N° 2.763, de 1979, la expresión que comienza con las palabras “por petición expresa del Ministro de Salud” y termina con las palabras “si las circunstancias así lo ameritan” y la coma (,) que la antecede.”

Artículo 21.- Sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, las prestaciones de salud relativas a la atención médica curativa, establecidas en las siguientes normas legales, mantendrán su vigencia: ley N° 6.174, de Medicina Preventiva, trabajadores acogidos a reposo preventivo; ley N° 18.948; ley N° 19.086; ley N° 19.123; ley N° 19.779; decreto ley N° 1.757, de 1977; decreto ley N° 1.772, de 1977; y decreto ley N° 2.859, de 1979.

TÍTULO III

DEL FONDO DE COMPENSACIÓN SOLIDARIO

Artículo 22.- Créase el Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, el que será supervisado y administrado por la Superintendencia de Salud.

Artículo 23.- El Fondo de Compensación Solidario tendrá por objeto compensar entre sí, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud por concepto de ajuste de riesgos por, al menos, las variables de sexo y edad de sus respectivos beneficiarios, respecto de la Prima Universal calculada para el Régimen de Garantías en Salud.

Artículo 24.- El Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente a la Prima Universal, determinada para el Régimen de Garantías en Salud, correspondiente a cada uno de los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud.

Tales organismos efectuarán, mensualmente y entre sí, los traspasos que correspondan a las compensaciones que determine la Superintendencia de Salud, en el plazo y mediante el procedimiento que determine el reglamento.

Artículo 25.- Para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 22, la Superintendencia de Salud determinará el o los montos sobre la base del modelo de compensación de riesgos a que se refiere el inciso cuarto del artículo 6°. Dicho modelo deberá considerar variables epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, adicionales a sexo y edad, siempre que se disponga de la información sistemática y confiable necesaria para estimar empíricamente el efecto esperado de estas variables en el gasto estandarizado individual, asociado a las condiciones incluidas en el Régimen de Garantías en Salud, y se haya implementado el registro de dichas variables para cada uno de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional. Los factores de ajuste de riesgo se establecerán en el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°.

Con todo, la Superintendencia de Salud podrá distribuir una parte del Fondo de Compensación Solidario entre las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, una vez cerrado el período de predicción, sobre la base de la ocurrencia efectiva de un subconjunto de enfermedades o condiciones de salud incluidas en el Régimen, en la forma y condiciones que establezca el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°. Para estos efectos, se entenderá por “período de predicción” el intervalo de tiempo para el cual se haya calculado el gasto esperado individual y las compensaciones a que se refiere el inciso anterior, conforme lo defina el reglamento.

Artículo 26.- Ninguna forma de funcionamiento del Fondo de Compensación Solidario podrá contemplar el traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las instituciones de Salud Previsional, o hacia sus afiliados.

Artículo 27.- Para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud deberán enviar a la Superintendencia de Salud la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que el Ministerio de Salud imparta.

Artículo 28.- Los reglamentos a que se refiere este Título deberán ser dictados por el Ministerio de Salud y ser suscritos, además, por el Ministro de Hacienda.

TÍTULO IV

DEL FONDO MATERNAL SOLIDARIO

Artículo 29.- Créase el Fondo Maternal Solidario, el que será administrado por la Superintendencia de Seguridad Social.

Artículo 30.- El Fondo Maternal Solidario se constituirá:

a) Con un aporte de las Instituciones de Salud Previsonal y del Fondo Nacional de Salud equivalente al 0,6% de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus respectivos afiliados, el que efectuarán mensualmente en el plazo y mediante el procedimiento que se determine en el reglamento;

b) Con el aporte fiscal que contemple para ese efecto la ley de Presupuestos de cada año, y

c) Con los recursos fiscales destinados al pago del Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título VI.

Artículo 31.- La Superintendencia de Seguridad Social, con cargo al Fondo Maternal Solidario, transferirá, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, al Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Instituciones de Salud Previsional, los recursos correspondientes al pago de los subsidios a que dé lugar el descanso de maternidad establecido en el inciso primero del artículo 195 y al permiso por la enfermedad grave del hijo menor de un año establecido en el artículo 199, ambos del Código del Trabajo, y del aporte que corresponda a dichos subsidios, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 22 del decreto con fuerza de ley N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Asimismo, y con igual imputación, la referida Superintendencia pagará, a la Institución en que se encuentre afiliado el cotizante, los subsidios compensatorios que procedan por aplicación del Título VI, los que, en el caso de las Isapres deberán reflejarse en el financiamiento de los planes y beneficios de salud correspondientes en la forma que establezcan la ley, el reglamento respectivo y las instrucciones de los organismos fiscalizadores pertinentes.

Artículo 32.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, el pago de los subsidios y aportes de que él trata se hará por el respectivo Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación Familiar o Institución de Salud Previsional, según corresponda.

Artículo 33.- El reglamento a que se refiere este Título deberá ser dictado por el Ministerio de Salud y ser suscrito, además, por el Ministro de Hacienda y el Ministro del Trabajo y Previsión Social.

Artículo 34.- El Fondo Maternal Solidario operará sobre la base de un programa anual que será aprobado por decreto del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, suscrito, además, por el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre del año anterior a aquel en que regirá. Dicho programa será preparado y propuesto por la Superintendencia de Seguridad Social y contendrá el presupuesto de ingresos y gastos, las reservas presupuestarias, los aportes que corresponderán a cada institución que participe en el pago de los subsidios y aportes, los montos que deban pagarse por concepto de los subsidios a que se refiere el Título VI y las normas de operación correspondientes.

TÍTULO V

DEL SUBSIDIO COMPENSATORIO DE LOS APORTES AL FONDO MATERNAL SOLIDARIO

Artículo 35.- Créase el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario, en adelante el "Subsidio", cuyo objeto será beneficiar a los cotizantes de menores remuneraciones, rentas o pensiones imponibles.

El monto del Subsidio será el equivalente en moneda nacional de multiplicar la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado al Fondo Nacional de Salud y a las Instituciones de Salud Previsional, expresado en unidades de fomento, por:

a) 0,006, cuando la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado sea igual o inferior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento.

b) El número que resulte de sumar 0,01176 al producto de multiplicar -0,00048 por la remuneración, renta o pensión imponible mensual del respectivo afiliado, expresada en unidades de fomento, cuando ésta sea superior al equivalente en moneda nacional de 12 unidades de fomento, e inferior o igual al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento.

c) Los afiliados con una remuneración, renta o pensión imponible mensual superior al equivalente en moneda nacional de 24,5 unidades de fomento, no tendrán derecho a este Subsidio.

Para efectos de este artículo, se considerará el valor de la unidad de fomento al último día del mes a que corresponda la remuneración, renta o pensión imponible mensual del afiliado.

Artículo 36.- El Subsidio será de cargo fiscal y pagado a través del Fondo Maternal Solidario, conforme al procedimiento y modalidades de concesión y fiscalización que fije el reglamento, el que será dictado por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y suscrito, además, por el Ministro de Hacienda.

TÍTULO VI

DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Párrafo 1°

Normas Generales

Artículo 37.- Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley y su reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Artículo 38.- Corresponderá a la Superintendencia la supervigilancia y control de las Instituciones de Salud Previsional y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponen los contratos de salud y las leyes y reglamentos que las rigen.

Asimismo, le competerá la supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud, para el debido cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud que se otorgue a los beneficiarios de la ley Nº18.469, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

Para el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia estará integrada por la Intendencia de Derechos y la Intendencia de Instituciones de Salud Previsional, en adelante “la Intendencia de Isapres”.

Artículo 39.- La organización y estructura de la Superintendencia será determinada por resolución del Superintendente, en conformidad a lo dispuesto en los artículos 31 y 32 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2000, del Ministerio Secretaria General de la Presidencia, que fijó el texto refundido, coordinado y sistematizado de la ley N° 18.575. En tal virtud, el Superintendente podrá establecer los niveles jerárquicos de Departamentos, Subdepartamentos, Secciones u Oficinas que estime necesarios para cumplir sus funciones, de acuerdo con el volumen y complejidad de las actividades que deba desarrollar.

Artículo 40.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente de Salud, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.

Será obligación preferente del Superintendente velar por que los distintos niveles jerárquicos actúen coordinadamente en el ejercicio de sus funciones y propender a la unidad de acción, evitando la duplicación o interferencia de funciones.

Párrafo 2º

De la Fiscalización de las Garantías en Salud

Artículo 41.- Para la supervigilancia y control del cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, la Superintendencia contará con las siguientes funciones y atribuciones respecto de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, las que ejercerá a través de la Intendencia de Derechos:

1.- Interpretar administrativamente las leyes, reglamentos y demás normas que rigen el otorgamiento del Régimen; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento;

2.- Fiscalizar los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece el Régimen;

3.- Velar por el cumplimiento de las leyes y reglamentos que los rigen y de las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores;

4.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los convenios que se suscriban entre los prestadores y las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a las obligaciones que establece el Régimen;

5.- Impartirles instrucciones para que mantengan actualizada la información que la normativa exija;

6.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones;

7.- Efectuar publicaciones informativas acerca de los beneficios del Régimen, así como de las medidas adoptadas para velar por el correcto cumplimiento del Régimen;

8.- Imponer las sanciones que correspondan de conformidad a la ley;

9.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, las fichas clínicas u otros antecedentes médicos que sean necesarios para resolver los reclamos de carácter médico presentados ante la Superintendencia por los afiliados o beneficiarios de las instituciones fiscalizadas;

10.- Requerir de los prestadores, tanto públicos como privados, la información que acredite el cumplimiento de las normas del Régimen sobre acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos, y

11.- Las demás que señale la ley.

Sin perjuicio de lo expresado, será también función de la Superintendencia colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, conforme a las instrucciones del Director Regional de Salud respectivo y en conformidad a lo dispuesto en el artículo 5º del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, que fijó el texto refundido, coordinado y sistematizado de la ley N° 18.575, en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos respecto de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, con el objeto de derivarlos a la autoridad correspondiente. Los procedimientos a que se refiere este inciso deberán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

Artículo 42.- Será facultad de la Superintendencia ordenar la instrucción de sumarios administrativos al personal del Fondo Nacional de Salud en lo referente al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de las facultades que sobre la misma materia tengan el Director de dicho organismo y la Contraloría General de la República.

Asimismo, la Superintendencia podrá aplicar al Director del Fondo Nacional de Salud, cuando éste no diere cumplimiento a las instrucciones o dictámenes por ella emitidos en uso de sus atribuciones legales, previa investigación de los hechos, las sanciones de amonestación, censura o multa. El monto de la multa fluctuará entre 1 y 5 unidades tributarias mensuales y podrá ser reiterada una vez cada treinta días, mientras se mantenga el incumplimiento. De dicha multa responderá personalmente el infractor.

Artículo 43.- La Superintendencia podrá ordenar al Fondo Nacional de Salud la devolución de lo pagado en exceso por el beneficiario en el otorgamiento de las prestaciones, conforme a lo dispuesto en el Régimen de Garantías en Salud.

Dichas órdenes y las sanciones de pago de multa constituirán título ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los recursos a que se refieren los artículos siguientes o haya transcurrido el plazo para interponerlos.

Artículo 44.- El Superintendente, actuando en calidad de árbitro arbitrador, resolverá, sin ulterior recurso, las controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios, relacionadas con el cumplimiento de las garantías contempladas en el Régimen de Garantías en Salud, sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria. El Superintendente no tendrá derecho a remuneración por el desempeño de esta función.

El Superintendente, durante el procedimiento, deberá velar por que se respete la igualdad de condiciones entre los involucrados; la voluntariedad para el beneficiario de retirarse del procedimiento en cualquier momento y la imparcialidad en relación con los participantes.

Sin perjuicio de la facultad del Superintendente de fijar, mediante resolución de general aplicación, el procedimiento por seguir en los reclamos que se presenten, una vez que haya tomado conocimiento del reclamo, deberá citar al afectado y a un representante de Fondo Nacional de Salud o de las Instituciones de Salud Previsional a una audiencia de conciliación, en la cual el Superintendente ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitarán para seguir conociendo de la causa.

Párrafo 3º

De la Fiscalización de las Instituciones de Salud Previsional.

Artículo 45.- Para la supervigilancia y control del cumplimiento de los beneficios no contemplados en el Régimen de Garantías en Salud y, en general, para velar por el adecuado funcionamiento de las Instituciones de Salud Previsional y el cumplimiento de las obligaciones que les imponen las leyes y demás normas que las rigen, corresponderán a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y atribuciones, las que ejercerá a través de la Intendencia de Isapres:

1.- Las contenidas en el artículo 3° de la ley N° 18.933;

2.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.

La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios que se suscriban entre los prestadores y las Instituciones, correspondiéndole especialmente velar porque éstos se ajusten a las obligaciones que establece la ley y a aquellas que emanan de los contratos de salud previsional respectivos;

3.- Elaborar el o los aranceles o catálogos valorizados de prestaciones a que se refiere el artículo 34 de la ley N°18.933 y dictar las instrucciones necesarias para su debida interpretación y aplicación;

4.- Elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos a las Instituciones y al sistema privado de salud;

5.- Impartir instrucciones generales sobre la transferencia de los contratos de salud y cartera de afiliados y beneficiarios a que se refiere el artículo 44 ter de la ley N°18.933 y dar su aprobación a dichas operaciones;

6.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley;

7.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, las fichas clínicas u otros antecedentes médicos que sean necesarios para resolver los reclamos de carácter médico presentados ante la Superintendencia por los afiliados o beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional, y

8.- Las demás que contemplen las leyes.

Párrafo 4º

De las Funciones Comunes.

Artículo 46.- En general, corresponderán a la Superintendencia, las siguientes funciones y atribuciones:

1.- Recibir, derivar o absolver, en su caso, las consultas y, en general, las presentaciones que formulen los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud;

2.- Difundir periódicamente información que permita a los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud una mejor comprensión de los beneficios y obligaciones que imponen el Régimen de Garantías y los contratos de salud;

3.- Informar periódicamente sobre las normas e instrucciones dictadas e interpretaciones formuladas por la Superintendencia, en relación con los beneficios y obligaciones de los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, respecto del Régimen de Garantías en Salud y de los contratos de salud;

4.- Dictar resoluciones de carácter obligatorio que permitan suspender transitoriamente los efectos de actos que afecten los beneficios a que tienen derecho los cotizantes y beneficiarios, en relación con el Régimen de Garantías en Salud y los contratos de salud, y

5.- Las demás que señalen las leyes.

Artículo 47.- Para el cumplimiento de las funciones y atribuciones que establece este Título y las demás que le encomiende la ley, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones, sea que obren en poder del Fondo Nacional de Salud o de las Isapres, y de personas fiscalizadas, y requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen en su domicilio o en la sede principal de sus negocios.

Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores, directores, asesores, auditores y dependientes de las entidades o personas fiscalizadas cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones. No estarán obligadas a concurrir a declarar las personas indicadas en el artículo 361 del Código de Procedimiento Civil, a las cuales la Superintendencia deberá pedir declaración por escrito.

Finalmente, podrá pedir a las Isapres la ejecución y la presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime convenientes.

Párrafo 5º

De los Recursos.

Artículo 48.- En contra de las resoluciones o instrucciones administrativas que dicte la Superintendencia, podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción.

La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.

Artículo 49.- En contra de la resolución que deniegue la reposición, el afectado podrá reclamar, dentro del plazo de los quince días hábiles siguientes a su notificación, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.

Para reclamar contra resoluciones que impongan multas u ordenen la devolución de sumas de dinero, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa o devolución, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso.

La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos “en relación".

La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, cancelen, denieguen el registro de una Isapre u ordenen la devolución de sumas de dinero al Fondo Nacional de Salud, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la sentencia respectiva.

El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia. En este caso, las personas en quienes haya recaído tal delegación prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.

La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales.

Párrafo 6º

Disposiciones Finales.

Artículo 50.- El Superintendente deberá rendir cuenta anualmente de su gestión, a través de la publicación de una memoria y balance institucional, con el objeto de permitir a las personas efectuar una evaluación continua y permanente de los avances y resultados alcanzados por ésta.

Artículo 51.- La Superintendencia tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de Institución Fiscalizadora, en los términos del Título I del decreto ley N° 3.551, de 1981.

Artículo 52.- El personal de la Superintendencia se regirá por el Estatuto Administrativo aprobado por la ley N° 18,834 y, en especial, el que cumpla funciones fiscalizadoras quedará afecto al artículo 156 de dicho texto legal.

Artículo 53.- Los funcionarios de la Superintendencia serán nombrados por resolución del Superintendente y podrán serlo de planta o a contrata.

Serán funcionarios de planta aquellos que pertenezcan a la organización estable de la Institución, con carácter permanente.

Serán funcionarios a contrata aquellos que se desempeñen transitoriamente en la Superintendencia. Podrán efectuarse designaciones a contrata por jornada parcial y, en este caso, la remuneración será proporcional a ella.

El Superintendente podrá también contratar a profesionales o expertos en determinadas materias sobre la base de honorarios para la ejecución de labores específicas.

Artículo 54.- La Superintendencia de Salud será considerada, para todos los efectos legales, continuadora legal de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la ley N° 18.933, con todos sus derechos, obligaciones, organización, funciones y atribuciones que sean compatibles con esta ley. Las referencias que las leyes, reglamentos y demás normas jurídicas hagan a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán efectuadas a la Superintendencia de Salud.

Los bienes muebles e inmuebles de propiedad de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán transferidos en dominio a la Superintendencia de Salud por el solo ministerio de la ley. Con el objeto de practicar las inscripciones y anotaciones que procedieren en los respectivos Registros, el Superintendente dictará una resolución en la que se individualizarán los bienes que en virtud de esta disposición se transfieren, la que se reducirá a escritura pública; en el caso de los bienes inmuebles, el traspaso se perfeccionará mediante la correspondiente inscripción de la resolución en el Registro de Propiedad del Conservador de Bienes Raíces correspondiente.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Artículo primero.- El primer Régimen de Garantías en Salud deberá promulgarse, a más tardar, el último día del tercer mes siguiente a la publicación en el Diario Oficial del reglamento del Consejo Consultivo del Régimen.

El Régimen de que trata este artículo comenzará a regir a contar del primer día del cuarto mes siguiente a su publicación.

Los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia del Régimen deberán ajustarse a él. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.

Artículo segundo.- El Fondo de Compensación Solidario, el Fondo Maternal Solidario y el Subsidio Compensatorio de los Aportes al Fondo Maternal Solidario entrarán en vigencia cuando comience a regir el primer Régimen de Garantías en Salud.

Artículo tercero.- El Fondo Maternal Solidario a que se refiere el Título V será, a contar de la entrada en vigencia del Fondo, el continuador del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesantía respecto de las obligaciones devengadas y no pagadas por aplicación de la ley 18.418 y sus modificaciones, que este último Fondo registre a la fecha que se determine mediante decreto del Ministerio de Hacienda dictado de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 70 del decreto ley N° 1.263, de 1975. El programa del Fondo Maternal Solidario establecido en el artículo 40 de esta ley será sancionado, durante el primer mes de vigencia del Fondo, conforme al procedimiento dispuesto en la norma antes citada.

Artículo cuarto.- Facúltase al Presidente de la República, por el plazo de un año, contado desde la fecha de publicación de esta ley, para regular, mediante uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el Ministro de Hacienda, la Superintendencia de Salud creada en esta ley.

El Presidente de la República, en el ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1.- Responsabilidad del Jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2.- Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del Jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán comprender criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3.- Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4.- Régimen de administración de personal aplicable a todos los trabajadores del organismo, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5.- Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán establecer, en todo caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6.- Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose, en todo caso, a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7.- Mecanismos de adquisiciones y administración de bienes y servicios.

8.- Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9.- Regulaciones para incorporar al servicio a que se refiere este artículo, personal y recursos provenientes de otras reparticiones públicas, incluidas las establecidas en el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

10.- Facultades para ordenar la devolución, en todo o parte, de lo pagado por el otorgamiento de prestaciones, cuando éstas se hayan otorgado sin cumplir las garantías de acceso, oportunidad y calidad definidas por el Régimen de Garantías en Salud.

El mayor gasto que represente la aplicación de este artículo se financiará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud.

Artículo quinto.- A contar de la fecha de vigencia de esta ley, la planta de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, fijada en el decreto con fuerza de ley N° 35, de 1990, del Ministerio de Salud y sus modificaciones posteriores, será, por el solo ministerio de la ley, la planta de la Superintendencia de Salud. El personal que, a la data mencionada, se desempeñe en la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, se traspasará a la Superintendencia de Salud, en la misma calidad jurídica, cargos, grados y remuneraciones que posea a dicha fecha.

La aplicación de lo dispuesto en el inciso anterior, respecto de los funcionarios titulares de cargos de la planta, no podrá significar pérdida de empleo, disminución de las remuneraciones ni modificación de los derechos estatutarios y previsionales, y se les computará para todos los efectos legales el tiempo servido en la primera de las instituciones nombradas.

Cualquier diferencia de remuneraciones se les pagará por planilla suplementaria y será absorbida por los futuros mejoramientos de remuneraciones que correspondan a los funcionarios, excepto los derivados de los reajustes generales que se otorguen a los trabajadores del sector público. Esta planilla mantendrá la misma imponibilidad que la de las remuneraciones contempladas en ella.

Artículo sexto.- Para la dictación de las normas e instrucciones sobre el otorgamiento de las prestaciones a que se refiere el inciso segundo del artículo 3º, de esta ley, en relación con la oportunidad, el Ministerio de Salud deberá disponer de información fidedigna, debidamente auditada, de los tiempos reales de espera en el otorgamiento de estas prestaciones. Dichas normas e instrucciones deberán dictarse en un plazo no inferior a seis meses, desde la entrada en vigencia de esta ley.

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Se designó DIPUTADO INFORMANTE al señor CORNEJO don Patricio.

SALA DE LA COMISIÓN, a 8 de enero de 2003.

Acordado en sesiones de fecha 17 de diciembre de 2002 y 7 y 8 de enero de 2003, con asistencia del Diputado señor Cornejo, don Patricio (Presidente) y de la Diputada señora Cristi, doña María Angélica y de los Diputados señores Accorsi, don Enrique; Aguiló, don Sergio; Bayo, don Francisco; Forni, don Marcelo; Girardi, don Guido; Masferrer, don Juan; Melero, don Patricio; Ojeda, don Sergio; Olivares, don Carlos; Palma, don Osvaldo, y Robles, don Alberto.

Asistieron, además, la Diputada señora Mella, doña María Eugenia y los Diputados señores Letelier, don Felipe y Quintana, don Jaime.

HÉCTOR PIÑA DE LA FUENTE

Secretario de la Comisión

ÍNDICE

I.- CONSTANCIAS… 1

1. NORMAS ORGÁNICAS CONSTITUCIONALES Y DE QUÓRUM CALIFICADO:… 1

2. NORMAS QUE DEBEN SER CONOCIDAS POR LA COMISIÓN DE HACIENDA… 1

3. ARTÍCULOS QUE NO HAN SIDO OBJETO DE INDICACIONES O DE MODIFICACIONES… 1

4. ARTÍCULOS SUPRIMIDOS… 1

5. ARTÍCULOS MODIFICADOS… 1

6. ARTÍCULOS NUEVOS… 36

7. INDICACIONES RECHAZADAS E INADMISIBLES… 37

a) Indicaciones rechazadas… 37

b) Indicaciones inadmisibles… 38

8. DISPOSICIONES LEGALES QUE EL PROYECTO MODIFICA O DEROGA… 43

ÍNDICE… 65

?SEGUNDO INFORME DE LA COMISIÓN DE HACIENDA RECAÍDO EN EL PROYECTO DE LEY QUE ESTABLECE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.

(BOLETÍN Nº 2947-11)

Honorable Cámara:

La Comisión de Hacienda pasa a emitir este segundo informe relativo al proyecto de ley mencionado en el epígrafe, en conformidad a lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 17 de la ley N° 18.918, orgánica constitucional del Congreso Nacional, y en los artículos 220 y siguientes del Reglamento de la Corporación.

CONSTANCIAS PREVIAS

1. Disposiciones o indicaciones rechazadas

- De los diputados señores Dittborn y Von Mühlenbrock a los artículos 6° y 17.

2. Artículos aprobados por unanimidad

Todos los votados por la Comisión, con excepción de los artículos 17 y 26.

-o-

Asistieron a la Comisión durante el estudio del segundo informe los señores Osvaldo Artaza, ministro de Salud; José Pablo Gómez, superintendente de Isapre; Hernán Sandoval, secretario ejecutivo de la Comisión de Reforma; Fernando Riveros, fiscal de la Superintendencia de Isapre; Marcelo Tokman, coordinador de Política Económica del Ministerio de Hacienda, y los asesores Giampiero Fava, Consuelo Espinoza, Jacqueline Saintard y Carl Franz Koehler.

Las disposiciones puestas en conocimiento de esta Comisión, en este trámite, son los artículos 3°, 6°, 14, 15, 16 y 17, los Títulos III y VI, y los artículos 4° y 5° transitorios.

El informe financiero elaborado por la Dirección de Presupuestos, con fecha 13 de enero de 2003, relativo a la indicación que crea la Superintendencia de Salud señala que “se estructura a partir de una reestructuración del Ministerio de Salud, por lo que se financiará con cargo al presupuesto anual de dicho ministerio. Por lo tanto, no representará costo fiscal adicional para el año 2002 y venideros.

Conforme a lo señalado, la indicación no presenta costo fiscal directo para el año 2002. Respecto a los años siguientes, su costo se especificará en la ley de Presupuestos respectiva.”.

En relación con la discusión particular del articulado, cabe señalar lo siguiente:

En el artículo 3°, se establece que el Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas, de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas, que el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar a sus respectivos beneficiarios, considerando los derechos y deberes de las personas en salud.

En el inciso segundo, se dispone que el Ministerio de Salud determinará las normas e instrucciones sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley N° 18.469, no comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, a fin de velar por el derecho a la protección de la salud y el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y la rehabilitación del individuo, en la forma y condiciones que establece la ley N° 18.469. En relación con la oportunidad, dichas normas e instrucciones deberán establecer los procedimientos para determinar los tiempos de espera para el otorgamiento de dichas prestaciones, teniendo presentes, en todo caso, los recursos físicos, humanos y presupuestarios de que dispongan los establecimientos asistenciales de que se trate.

Se explicó respecto a la norma propuesta que su propósito es trasparentar a la ciudadanía las condiciones en que toda prestación debe ser dada.

Puesto en votación el artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 6° que inicia el párrafo de la elaboración del Régimen de Garantía en Salud se introduce entre los elementos que deberá considerar el reglamento un índice de siniestralidad y se agregan las expresiones “un modelo” referido a la compensación de riesgo y “un modelo” de ajuste de riesgos para realizar las compensaciones legales que correspondan.

Los diputados señores Dittborn y Von Mühlenbrock formularon la siguiente indicación:

a) para eliminar en el inciso cuarto la frase “, considerando, a lo menos, las variables de sexo y edad.”, y

b) para eliminar en el inciso quinto la frase “que incluirá, al menos, las variables de sexo y edad.”.

El diputado Von Mühlenbrock, don Gastón, opinó que las expresiones referidas serían redundantes.

El señor Artaza coincidió en que la disposición, en tal sentido, sería redundante; sin embargo, el Ejecutivo habría adherido a la posición de los parlamentarios de la Comisión Técnica en cuanto a que se clarificara el concepto.

Puesta en votación la indicación precedente fue rechazada por 4 votos a favor y 6 votos en contra.

Sometido a votación el artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 14, se señala que en conformidad a las normas del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 podrán elegir, dentro del establecimiento en que deban ser atendidos, al profesional de su preferencia, siempre que la disponibilidad del profesional elegido permita cumplir con la garantía de oportunidad establecida en dicho Régimen. Corresponderá al director del establecimiento determinar si existe la mencionada disponibilidad.

En el inciso segundo, se contempla que en caso de que el profesional elegido no permita cumplir con la garantía de oportunidad a que se refiere el inciso precedente, el beneficiario de la ley N° 18.469 deberá atenderse con el profesional que le corresponda, dentro del mismo establecimiento.

En el inciso tercero, se establece que el reglamento a que se refiere el inciso tercero del artículo 13, determinará también la forma y condiciones en que los prestadores de salud, que cumplan los requisitos que establece el inciso segundo del mencionado artículo y que previamente hayan suscrito convenio con el Fondo Nacional de Salud o con el Servicio de Salud respectivo, podrán derivar a la Red Asistencial y al nivel de atención correspondiente a aquellos beneficiarios de la ley N° 18.469 a quienes se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. Dicho reglamento deberá regular la obligación de los prestadores de informar a los beneficiarios de la ley N° 18.469 que se les ha diagnosticado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. En estas situaciones, dichos beneficiarios podrán optar por atenderse de acuerdo con las normas de dicho Régimen, caso en el cual el prestador los derivará a la Red Asistencial respectiva, gozando desde este momento de todos los derechos que establece el Régimen de Garantías en Salud. Corresponderá al Fondo Nacional de Salud fiscalizar el cumplimiento de la obligación de informar por parte del prestador.

En el inciso cuarto, se precisa que sin perjuicio de lo establecido en el Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 podrán acceder a las prestaciones de salud conforme a la Modalidad de Libre Elección, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de ese mismo cuerpo legal.

En el inciso quinto, se determina que las Instituciones de Salud Previsional, para el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud, deberán ofrecer alternativas de libre elección, a través de prestadores de salud, individuales o institucionales, que estén acreditados por la autoridad sanitaria, que cumplan los estándares de calidad, las guías técnicas y administrativas del Régimen de Garantías en Salud y que se obliguen a través de los convenios a los aranceles, normas y procedimientos generales que definan cada una de las Instituciones de Salud Previsional. Dichos convenios deberán regular especialmente, si correspondiere, las normas de derivación y contraderivación de las personas a las que se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud.

Los diputados señores Dittborn y Von Mühlenbrock formularon una indicación para reemplazar en el párrafo primero del inciso quinto, la palabra “deberán” por “podrán”.

Puesto en votación este artículo con la indicación precedente fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 15, se señala que un reglamento establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para los efectos de dejar constancia de, a lo menos, las siguientes materias en lo que se refiere al Régimen de Garantías en Salud: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, con expresa mención de la razón de la negativa.

En el inciso segundo, se dispone que dicho reglamento deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para efectos de cumplir especialmente con la garantía de oportunidad prevista en esta ley en el caso de que la prestación no hubiere sido otorgada al beneficiario. Dichos mecanismos deberán resguardar especialmente el cumplimiento de las garantías de acceso, calidad y protección financiera contempladas en el Régimen de Garantías en Salud.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 16, se establece que el Estado realizará un aporte fiscal al Fondo Nacional de Salud para asegurar que éste otorgue el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a él que, por indigencia o carencia de recursos, estén legalmente eximidas de cotizar para salud y a aquellas cuyas cotizaciones legales no alcancen a cubrir, para sí y sus cargas, el valor de la Prima Universal que se haya calculado para el Régimen.

En el inciso segundo, se precisa que este aporte fiscal se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud y, en el caso de los beneficiarios indigentes o carentes de recursos, será equivalente al valor de la Prima Universal, calculada para el mencionado Régimen, por cada uno de los beneficiarios que hayan sido acreditados en esta categoría. Tratándose de cotizantes del Fondo Nacional de Salud y sus cargas, el aporte fiscal corresponderá al valor de la Prima Universal por cada uno de los afiliados y sus respectivas cargas, menos el valor de la cotización obligatoria del respectivo cotizante, y toda vez que esta diferencia sea mayor a cero. En caso de que el o la cónyuge del afiliado también cotice en el Fondo Nacional de Salud, el aporte se calculará como la diferencia entre el valor de la Prima Universal por cada afiliado y sus respectivas cargas y la suma de las cotizaciones obligatorias de ambos cónyuges.

En el inciso tercero, se establece que las circunstancias de hecho y los mecanismos para acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes de que trata este artículo se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud. Asimismo, el aporte que complementa las cotizaciones de salud de los afiliados estará condicionado al cumplimiento, por parte del referido Fondo, de lo señalado en los dos últimos incisos del artículo 33 de la ley N° 18.469.

Puesto en votación este artículo fue aprobado en forma unánime.

En el artículo 17, se contempla que el aporte fiscal de que trata este párrafo no podrá constituirse, a ningún título, en traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las Instituciones de Salud Previsional o a sus afiliados.

El diputado Aguiló, don Sergio, justificó que el aporte fiscal se destine al Fonasa por cuanto éste está obligado a entregar las prestaciones del sistema Auge a los indigentes, cuestión que no se produce en el caso de las Isapre.

Hizo hincapié en que no se está en presencia de un sistema que subsidia a la demanda.

Los diputados señores Dittborn y Von Mühlenbrock formularon una indicación para eliminar este artículo, la que fue rechazada por 2 votos a favor y 5 votos en contra.

Puesto en votación el artículo fue aprobado por 5 votos a favor y 2 votos en contra.

En el artículo 22, se crea el Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, el que será supervisado y administrado por la Superintendencia de Salud.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 23, se señala que el Fondo de Compensación Solidario tendrá por objeto compensar entre sí, en la forma y oportunidad que determine el reglamento, a las Instituciones de Salud Previsional y al Fondo Nacional de Salud por concepto de ajuste de riesgos por, al menos, las variables de sexo y edad de sus respectivos beneficiarios, respecto de la Prima Universal calculada para el Régimen de Garantías en Salud.

El diputado Dittborn, don Julio, preguntó si habrá compensación entre instituciones y si es posible la portabilidad de la compensación.

El señor Osvaldo Artaza precisó que conforme a la Constitución Política los cotizantes pueden ir de un sistema a otro, lo que no significa que el subsidio que otorgue el Estado esté sujeto a un esquema de portabilidad. Lo anterior no obsta que haya compensación de riesgos entre el sistema público y el privado.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 24, se contempla que el Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente a la Prima Universal, determinada para el Régimen de Garantías en Salud, correspondiente a cada uno de los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud.

En el inciso segundo, se señala que tales organismos efectuarán, mensualmente y entre sí, los traspasos que correspondan a las compensaciones que determine la Superintendencia de Salud, en el plazo y mediante el procedimiento que determine el reglamento.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 25, se establece que para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 22, la Superintendencia de Salud determinará el o los montos sobre la base del modelo de compensación de riesgos a que se refiere el inciso cuarto del artículo 6°. Dicho modelo deberá considerar variables epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, adicionales a sexo y edad, siempre que se disponga de la información sistemática y confiable necesaria para estimar empíricamente el efecto esperado de estas variables en el gasto estandarizado individual, asociado a las condiciones incluidas en el Régimen de Garantías en Salud, y se haya implementado el registro de dichas variables para cada uno de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional. Los factores de ajuste de riesgo se establecerán en el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°.

Con todo, la Superintendencia de Salud podrá distribuir una parte del Fondo de Compensación Solidario entre las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, una vez cerrado el período de predicción, sobre la base de la ocurrencia efectiva de un subconjunto de enfermedades o condiciones de salud incluidas en el Régimen, en la forma y condiciones que establezca el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°. Para estos efectos, se entenderá por “período de predicción” el intervalo de tiempo para el cual se haya calculado el gasto esperado individual y las compensaciones a que se refiere el inciso anterior, conforme lo defina el reglamento.

Puesto en votación este artículo fue aprobado en forma unánime.

En el artículo 26, se señala que ninguna forma de funcionamiento del Fondo de Compensación Solidario podrá contemplar el traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las instituciones de Salud Previsional, o hacia sus afiliados.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 2 votos en contra.

En el artículo 27, se precisa que para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud deberán enviar a la Superintendencia de Salud la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que el Ministerio de Salud imparta.

Puesto en votación este artículo fue aprobado por unanimidad.

El Título VI De la Superintendencia de Salud fue votado sin debate, siendo aprobado por unanimidad.

En el artículo 4° transitorio, se faculta al Presidente de la República, por el plazo de un año, contado desde la fecha de publicación de esta ley, para regular, mediante uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el ministro de Hacienda, la Superintendencia de Salud creada en esta ley.

En el inciso segundo, se señala que el Presidente de la República, en el ejercicio de las facultades que se le delegan, deberá dictar las normas necesarias para el adecuado funcionamiento del organismo a que se refiere el inciso anterior, para lo cual deberá, entre otras materias, regular lo relativo a:

1. Responsabilidad del Jefe Superior del servicio y demás jefaturas por el logro de los resultados y el eficiente empleo de los recursos.

2. Establecimiento de niveles de dirección y gerencia adecuados a una eficiente gestión.

Sin perjuicio de la potestad del Jefe Superior para organizar internamente al servicio, se deberán establecer las bases de la organización del referido organismo, las que deberán comprender criterios de flexibilidad en su estructura y funcionamiento.

3. Definición de las atribuciones que le corresponderán al Jefe Superior para el mejor cumplimiento de sus fines.

4. Régimen de administración de personal aplicable a todos los trabajadores del organismo, el que podrá ser diferente en atención a los estamentos y las funciones involucrados, y fijación de las dotaciones correspondientes.

5. Sistemas de remuneraciones aplicables a los trabajadores, los cuales deberán establecer, en todo caso, incentivos económicos o de otra naturaleza asociados al desempeño individual y logro de metas por unidades de gestión e institucionales.

6. Obtención y administración de recursos financieros, físicos y materiales, sujetándose, en todo caso, a las normas legales de aplicación general sobre la materia.

7. Mecanismos de adquisiciones y administración de bienes y servicios.

8. Facultades de celebración de convenios relativos al objeto y naturaleza del organismo.

9. Regulaciones para incorporar al servicio a que se refiere este artículo, personal y recursos provenientes de otras reparticiones públicas, incluidas las establecidas en el decreto ley Nº 2.763, de 1979.

10. Facultades para ordenar la devolución, en todo o parte, de lo pagado por el otorgamiento de prestaciones, cuando éstas se hayan otorgado sin cumplir las garantías de acceso, oportunidad y calidad definidas por el Régimen de Garantías en Salud.

En el inciso tercero, se dispone que el mayor gasto que represente la aplicación de este artículo se financiará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud.

En el artículo 5° transitorio, se preceptúa que a contar de la fecha de vigencia de esta ley, la planta de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, fijada en el decreto con fuerza de ley N° 35, de 1990, del Ministerio de Salud y sus modificaciones posteriores, será, por el solo ministerio de la ley, la planta de la Superintendencia de Salud. El personal que, a la data mencionada, se desempeñe en la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, se traspasará a la Superintendencia de Salud, en la misma calidad jurídica, cargos, grados y remuneraciones que posea a dicha fecha.

En el inciso segundo, se establece que la aplicación de lo dispuesto en el inciso anterior, respecto de los funcionarios titulares de cargos de la planta, no podrá significar pérdida de empleo, disminución de las remuneraciones ni modificación de los derechos estatutarios y previsionales, y se les computará para todos los efectos legales el tiempo servido en la primera de las instituciones nombradas.

En el inciso tercero, se contempla que cualquier diferencia de remuneraciones se les pagará por planilla suplementaria y será absorbida por los futuros mejoramientos de remuneraciones que correspondan a los funcionarios, excepto los derivados de los reajustes generales que se otorguen a los trabajadores del sector público. Esta planilla mantendrá la misma imponibilidad que la de las remuneraciones contempladas en ella.

Sometidos a votación en forma conjunta los dos artículos transitorios antes transcritos fueron aprobados en forma unánime.

Sala de la Comisión, a 14 de enero de 2003.

Acordado en sesión de fecha 14 de enero de 2003, con la asistencia de los diputados señores Ortiz, don José Miguel (Presidente accidental); Alvarado, don Claudio; Bertolino, don Mario; Dittborn, don Julio; Escalona, don Camilo; Hidalgo, don Carlos; Jaramillo, don Enrique; Pérez, don José; Caraball, señora Eliana; Silva, don Exequiel; Tohá, señora Carolina, y Von Mühlenbrock, don Gastón.

Concurrieron también los diputados señores Accorsi, Aguiló, Cornejo, Robles y Rossi.

Se designó diputada informante a la señora Tohá.

(Fdo.): JAVIER ROSSELOT JARAMILLO, Abogado Secretario de la Comisión.

RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD. Primer trámite constitucional.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Corresponde tratar, en primer trámite constitucional, el proyecto de ley que establece un Régimen de Garantías en Salud.

Diputado informante de la Comisión de Salud es el señor Patricio Cornejo.

Antecedentes:

-Segundos informes de las Comisiones de Salud y de Hacienda, boletín Nº 2947-11. Documentos de la Cuenta Nºs 7 y 8, de esta sesión.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Se cita a reunión de Comités.

Tiene la palabra el diputado señor Patricio Cornejo.

El señor CORNEJO.-

Señora Presidenta , pido a mis honorables colegas la mayor atención a este informe, ya que difiere sustancialmente del primero, por cuanto se le introdujeron importantes modificaciones a raíz de las indicaciones formuladas tanto por el Ejecutivo como por los señores diputados.

El proyecto de ley, en segundo trámite reglamentario, se inició en un mensaje de su Excelencia el Presidente de la República y regula el denominado Régimen de Garantías en Salud, también conocido como sistema Auge, recaído en la Comisión de Salud de esta Corporación, y que fuera aprobado en general por esta Sala el 12 de diciembre pasado.

En su título I, párrafo 1º, que contiene las disposiciones generales -artículos 1º al 5º-, sólo se modificó el artículo 3º, al cual se le introdujo un nuevo inciso segundo, por indicación del Ejecutivo, para determinar que las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, no comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, quedarán determinadas mediante normas e instrucciones sobre acceso, calidad y oportunidad a través del Ministerio de Salud. Dichas normas e instrucciones deberán establecer los procedimientos para determinar los tiempos de espera para el otorgamiento de las prestaciones, teniendo presente los recursos de que disponga cada establecimiento asistencial.

En el párrafo 2º, que se refiere a la elaboración del Régimen de Garantías en Salud, se modificaron los incisos cuarto y quinto del artículo 6º, para determinar que un reglamento establecerá el procedimiento de elaboración del Régimen de Garantías en Salud, y deberá contener, entre otros elementos, un modelo de compensación de riesgo, en vez de una tabla de compensación de riesgos, como se señalaba en el artículo original.

En el párrafo 3º, que se refiere a la creación y conformación del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud, se precisa que de los seis representantes institucionales, aquellos correspondientes a las facultades de medicina y economía o administración lo harán a través de sus respectivos decanos o sus representantes.

El párrafo 4º, sobre la revisión del Régimen de Garantías en Salud, no sufrió modificaciones.

En el párrafo 5º, sobre la obligatoriedad en el otorgamiento del Régimen, se modificó el artículo 13, al que se le agregó un nuevo inciso tercero que establece que la autoridad sanitaria asegurará a todos los prestadores acreditados, la libre inscripción en los roles de prestadores de instituciones públicas y privadas de salud, para proveer las prestaciones, tanto del Régimen de Garantías en Salud como del Régimen de la ley Nº 18.469.

Dentro de este párrafo 5º, se agregaron los artículos 14, 15, 16 y 17, nuevos, pasando el artículo 14 a ser 18.

El artículo 14, nuevo, señala que los beneficiarios de la ley Nº 18.469 podrán elegir, dentro del establecimiento en que deban ser atendidos, al profesional de su preferencia, siempre que dicha elección permita cumplir con la garantía de oportunidad establecida en el Régimen de Garantías en Salud. Si ello no fuera posible, deberá atenderlo otro profesional dentro del mismo establecimiento.

También se precisa en este artículo que los beneficiarios de la ley Nº 18.469 podrán ser derivados a la Red Asistencial, en el nivel que corresponda, cuando se les haya detectado alguna de las condiciones de salud incluidas en el Régimen de Garantías en Salud por parte de los prestadores debidamente acreditados, como se establece en el artículo 13 del proyecto, y lo determinará su reglamento.

Igualmente, este artículo establece que las isapres deberán ofrecer alternativas de libre elección, a través de prestadores de salud, individuales o institucionales, que estén debidamente acreditados para las prestaciones incluidas en el Régimen de Garantías en Salud. Ello será materia de los convenios que suscriban los prestadores con la isapre correspondiente, donde se obliga a fijar normas, procedimientos, aranceles, derivaciones y contraderivaciones de pacientes que obliguen a las partes.

El artículo 15, nuevo, indica que un reglamento establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fonasa y las isapres para dejar constancia de, a lo menos, las siguientes materias que dicen relación con el Régimen de Garantías en Salud: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, y la razón de ello. Dicho reglamento, además, deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fonasa y las isapres para efectos de cumplir especialmente con la garantía de oportunidad prevista en esta futura ley, en el caso de que la prestación no hubiere sido otorgada al beneficiario.

En el párrafo 6º, del aporte fiscal por concepto de prima universal, el artículo 16, nuevo, establece que el Estado realizará un aporte fiscal al Fonasa para asegurar que éste otorgue el Régimen de Garantías en Salud a las personas adscritas a él que no cotizan, por indigencia o carencia de recursos, y a aquellos cotizantes legales que no alcancen a cubrir, para sí y para sus cargas, el valor de la prima universal del Régimen de Garantías en Salud.

Este aporte fiscal será equivalente al valor de la prima universal para los indigentes que no coticen y de la diferencia que resulte entre el valor de la prima universal y los montos de la cotización de aquellos beneficiarios que, aun cuando coticen, no cubran el valor de dicha prima.

El artículo 17, nuevo, determina que el aporte fiscal que haga el Estado no podrá constituirse, a ningún título, en traspaso neto de recursos desde el Fonasa o sus afiliados, hacia las isapres o sus afiliados.

En el título II, que contiene disposiciones varias, el artículo 18, que introduce diversas modificaciones a la ley Nº 18.469, no fue objeto de indicaciones.

El artículo 19, que, a su vez, introduce diversas modificaciones en la ley Nº 18.933, sobre instituciones de salud previsional, fue objeto de varias indicaciones:

En el numeral 1.- se agrega una nueva letra i), para señalar que la expresión “plan de salud convenido”, “plan de salud” o “plan” incluye el Régimen de Garantías en Salud definido en los artículos 33 y 33 bis del proyecto.

El numeral 2.- no fue objeto de indicaciones.

El numeral 3.- suprime, en el artículo 32 bis, la expresión “anuales”.

En el numeral 4.- se establecen varias modificaciones al artículo 33, para dejar debidamente estipulado, en los contratos de las isapres, que los planes complementarios deberán comprender la cobertura financiera de las prestaciones de la modalidad de libre elección de la ley Nº 18.469.

También se establece la individualización de los prestadores institucionales.

Asimismo, que los convenios entre las isapres y los prestadores deberán ser conocidos por la Superintendencia y los afiliados, y que el precio del plan se pactará en unidades de fomento o en la moneda de curso legal en el país.

El numeral 5.- crea un nuevo artículo 33 bis, pasando el actual a ser 33 ter.

En esta disposición se obliga a las isapres a dar el Régimen de Garantías en Salud. Los procedimientos y mecanismos para su otorgamiento serán aprobados por la Superintendencia.

Asimismo, establece que “El precio del Régimen de Garantías en Salud, será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre,...”. Y que ésta podrá hacer una redistribución de los recursos provenientes de las cotizaciones de sus afiliados, previamente aprobado el proceso por la Superintendencia.

Además, dice que “La Isapre no podrá cobrar por el Régimen de Garantías en Salud un precio superior a la Prima Universal que se encuentre vigente”.

El numeral 6.- sustituye el inciso primero del artículo 33 bis, que pasó a ser artículo 33 ter, por el siguiente:

“Artículo 33 ter.- No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25 por ciento de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica con la que ésta se encuentre relacionada. Asimismo, dichas prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, en su modalidad de libre elección. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas”.

El numeral 7.- sustituye el inciso primero del artículo 34 por el siguiente: “Las Instituciones de Salud Previsional podrán celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional o sistema de pensiones y que tampoco estén legalmente obligadas a efectuar cotizaciones para salud”.

El numeral 8.- modifica el artículo 38 en aspectos formales.

Los artículos 20 y 21 no fueron objeto de indicaciones.

El título III se refiere al Fondo de Compensación Solidario.

El artículo 22 se aprobó con una indicación del Ejecutivo, en orden a reponer la participación del Fonasa en dicho fondo.

Los artículos 23 y 24 fueron modificados en igual sentido.

El artículo 25 establece que “Para los efectos de la compensación a que se refiere el artículo 22, la Superintendencia de Salud determinará el o los montos sobre la base del modelo de compensación de riesgos a que se refiere el inciso cuarto del artículo 6°. Dicho modelo deberá considerar variables epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, adicionales a sexo y edad, siempre que se disponga de la información sistemática y confiable necesaria para estimar empíricamente el efecto esperado de estas variables en el gasto estandarizado individual, asociado a las condiciones incluidas en el Régimen de Garantías en Salud, y se haya implementado el registro de dichas variables para cada uno de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional. Los factores de ajuste de riesgo se establecerán en el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°.

“Con todo, la Superintendencia de Salud podrá distribuir una parte del Fondo de Compensación Solidario entre las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, una vez cerrado el período de predicción, sobre la base de la ocurrencia efectiva de un subconjunto de enfermedades o condiciones de salud incluidas en el Régimen, en la forma y condiciones que establezca el decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda a que se refiere el inciso quinto del artículo 6°. Para estos efectos, se entenderá por “período de predicción” el intervalo de tiempo para el cual se haya calculado el gasto esperado individual y las compensaciones a que se refiere el inciso anterior, conforme lo defina el reglamento”.

El artículo 26 que se introdujo en este segundo informe, señala: “Ninguna forma de funcionamiento del Fondo de Compensación Solidario podrá contemplar el traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud, o desde sus afiliados, hacia las Instituciones de Salud Previsional, o hacia sus afiliados”.

El artículo 27 señala: “Para los efectos de lo dispuesto en este Título, las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud deberán enviar a la Superintendencia de Salud la información necesaria para llevar a cabo los pagos y compensaciones indicadas, conforme a las instrucciones que el Ministerio de Salud imparta”.

El artículo 28 no fue objeto de indicaciones.

El Título IV se refiere al Fondo Maternal Solidario. En él, los artículos 29, 30, 31, 32, 33 y 34 no fueron objeto de indicaciones.

El Título V se refiere al subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario.

Sus artículos 35 y 36 no fueron objeto de indicaciones.

El Título VI se refiere a la Superintendencia de Salud.

Dicho Título, que contiene la creación de un organismo de fiscalización del Régimen de Garantías en Salud y sus atribuciones, fue rechazado en su totalidad en el primer trámite reglamentario, pero fue repuesto por el Ejecutivo y aprobado por mayoría de votos con importantes modificaciones.

El artículo 37 crea la Superintendencia de Salud.

El artículo 38 establece que la Superintendencia de Salud ejercerá la supervigilancia y control de las isapres en todas las materias que la ley impone, así como sobre el Fonasa, en orden a velar por el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, para lo cual se constituirán dos intendencias: la de Isapres y la de Derechos.

El artículo 39 determina la estructura y organización de la Superintendencia de Salud.

El artículo 40 regula el nombramiento del superintendente de Salud.

El artículo 41 señala las funciones y atribuciones de la Superintendencia de Salud en el control del cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud respecto del Fonasa y de las instituciones de salud previsional, a través de la Intendencia de Derechos.

Los artículos 42 y 43 establecen atribuciones especiales de la Superintendencia de Salud sobre el Fonasa en lo referente al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud para los beneficiarios de la ley Nº 18.469.

El artículo 44 regula las controversias que surjan entre el Fonasa o las isapres con sus beneficiarios, dándole facultades a la Superintendencia de Salud para arbitrar los conflictos entre las partes.

El artículo 45 indica funciones y atribuciones de la Superintendencia de Salud sobre el control legal de las isapres en todas las obligaciones que les imponen las leyes y el control de los beneficios no contemplados en el Régimen de Garantías en Salud.

El artículo 46 estipula funciones y atribuciones de la Superintendencia comunes para las isapres y el Fonasa.

El artículo 47 señala otras funciones y atribuciones de la Superintendencia, relacionadas con la potestad para requerir antecedentes e información.

Los artículos 48 y 49 precisan los recursos que podrán deducir los beneficiarios respecto de las determinaciones o resoluciones que dicte la Superintendencia de Salud a su favor o en su contra.

El artículo 50 establece que la Superintendencia deberá rendir cuenta anualmente de su gestión, a través de la publicación de una memoria y balance institucional.

El artículo 51 indica que la Superintendencia tendrá, para todos los efectos legales, el carácter de institución fiscalizadora, en los términos establecidos en el decreto ley Nº 3.551 de 1981.

El artículo 52 se refiere a que el personal de la Superintendencia se regirá por el Estatuto Administrativo aprobado por la ley Nº 18.834 y, en especial, el que cumpla funciones fiscalizadoras quedará afecto al artículo 156 de dicho texto legal.

El artículo 53 señala que el personal de la Superintendencia será nombrado por resolución en carácter de planta, a contrata o a honorarios.

El artículo 54 señala que la Superintendencia de Salud será considerada, para todos los efectos legales, continuadora legal de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la ley Nº 18.933, con todos sus derechos, obligaciones, organización, funciones y atribuciones que sean compatibles con esta ley. Las referencias que las leyes, reglamentos y demás normas jurídicas hagan a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán efectuadas a la Superintendencia de Salud.

Los bienes muebles e inmuebles de propiedad de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán transferidos en dominio a la Superintendencia de Salud por el solo ministerio de la ley.

Con el objeto de practicar las inscripciones y anotaciones que procedieren en los respectivos registros, el superintendente dictará una resolución en la que se individualizarán los bienes que en virtud de esta disposición se transfieren, la que se reducirá a escritura pública. En el caso de los bienes inmuebles, el traspaso se perfeccionará mediante la correspondiente inscripción de la resolución en el Registro de Propiedad del Conservador de Bienes Raíces correspondiente.

Disposiciones transitorias.

Los artículos 1º, 2º y 3º transitorios no fueron objeto de indicaciones.

Se agregó un artículo 4º transitorio, que faculta al Presidente de la República para que, por el plazo de un año, dicte uno o más decretos con fuerza de ley expedidos por intermedio del Ministerio de Salud, los que también deberán ser suscritos por el ministro de Hacienda , para regular la Superintendencia de Salud creada en esta ley.

Se agrega un artículo 5º transitorio, que señala que la planta de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional será, por el solo ministerio de la ley, la de la Superintendencia de Salud, cuyo personal se traspasará en igualdad de condiciones, cargos, grados, calidad jurídica y remuneraciones, de una a otra entidad.

Finalmente, se agrega un artículo 6º transitorio, nuevo, para señalar que las normas e instrucciones sobre el otorgamiento de las prestaciones a que se refiere el inciso segundo del artículo 3º de esta iniciativa legal, deberá dictarse en un plazo no inferior a seis meses desde la entrada en vigencia de la ley, para lo cual el Ministerio de Salud deberá disponer la información fidedigna y debidamente auditada de los tiempos de espera de ellas.

Es cuanto puedo informar.

¿Habría acuerdo de la Sala para que ingrese el asesor del Ministerio de Salud, señor Hernán Sandoval?

No hay acuerdo.

Tiene la palabra la diputada informante de la Comisión de Hacienda, señora Carolina Tohá.

El señor SALAS ( Vicepresidente ).-

La señora TOHÁ (doña Carolina).-

Señor Presidente , procedo a informar respecto del informe de la Comisión de Hacienda, en segundo trámite reglamentario, sobre el proyecto de ley que crea el Régimen de Garantías en Salud, conocido como sistema Auge.

La Comisión de Hacienda se abocó a la discusión de los artículos y títulos que corresponden a sus funciones. En su gran mayoría, fueron aprobados por unanimidad, con excepción de los artículos 17 y 26.

Asistieron a las sesiones, además del señor Osvaldo Artaza , ministro de Salud , los señores José Pablo Gómez , superintendente de Isapres ; Hernán Sandoval , secretario ejecutivo de la Comisión de Reforma; Fernando Riveros , fiscal de la Superintendencia de Isapres; Marcelo Tokman , coordinador de política económica del Ministerio de Hacienda; y Giampiero Fava , Consuelo Espinoza , Jacqueline Saintard y Carl Franz Koehler , asesores.

Los artículos estudiados por la Comisión dieron el siguiente resultado:

El artículo 3º, en este segundo trámite, tiene un agregado que establece que respecto de las prestaciones que no están cubiertas por el sistema Auge, el Ministerio de Salud dictará normas y dará instrucciones sobre acceso, calidad y oportunidad, de manera de evitar -temor planteado por algunas personas- que estas prestaciones queden postergadas y desatendidas. De esta manera, se tendrán normas e instrucciones que establecerán particularmente los tiempos de espera, teniendo presente los recursos y las posibilidades de que dispone el sistema público de salud para establecer estos compromisos con la ciudadanía.

El artículo fue aprobado por unanimidad.

En el artículo 6º establece que el ministerio definirá, con asesoría del consejo consultivo y por decreto supremo, el Régimen de Garantías en Salud. Su revisión y la elaboración del Régimen de Garantías en Salud se hará por el ministerio con asesoría del consejo.

El ministerio tendrá que fijar las normas técnicas y médicas necesarias para la ejecución del sistema Auge, y, como parte de esto, un reglamento establecerá los procedimientos técnicos para que se elabore y se actualice el sistema Auge. En particular, deberá considerar todos los cálculos actuariales para determinar el costo del Régimen de Garantías en Salud, la prima universal, el índice de siniestralidad y el modelo de compensación de riesgo, que deberá, por lo menos, contemplar las variables de sexo y de edad.

Este aspecto fue objeto de una indicación de los diputados Dittborn y Von Mühlenbrock , quienes consideraron innecesario que se estableciera de manera explícita la consideración de las variables de sexo y de edad. Más bien la idea era que esto fuera establecido en el reglamento y pudiera ser modificado por decisión ministerial.

La indicación fue rechazada y el artículo fue aprobado por unanimidad.

El artículo 14 contiene lo que en el debate de esta ley se ha conocido como el sistema de libre elección. Establece que los beneficiarios o usuarios del sistema de salud podrán elegir los profesionales, y que corresponderá al director definir si existe esa disponibilidad. Sin embargo, cuando estos profesionales no se encuentren disponibles, las personas deberán atenderse con los profesionales que corresponda, dentro del mismo establecimiento.

El reglamento mencionado en el artículo 13 definirá la manera, la forma y las condiciones en que se suscriban convenios con el Fondo Nacional de Salud o con el servicio de salud por parte de los prestadores. Éstos podrán, cuando identifiquen una enfermedad o condición de salud que sea parte del sistema Auge, derivar a la red asistencial respectiva para que se dé cumplimiento a las garantías del sistema Auge. Las personas podrán optar entre atenderse en la citada red o bien quedar fuera de ésta, y, por lo tanto, sin las garantías.

Sin perjuicio de ello, de todas las condiciones del Régimen de Garantías en Salud, los beneficiarios del sistema Fonasa van a poder acceder a un sistema de libre elección.

En el caso de las isapres, el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud tiene que ofrecer alternativas de libre elección a través de prestadores de salud acreditados por la autoridad sanitaria. Éstos deben cumplir con los estándares de calidad establecidos en las guías técnicas del régimen del Auge, y estarán obligados, a través de convenios, a los aranceles y a las normas que se establezcan por parte de las isapres respectivas.

El artículo fue aprobado en forma unánime.

El artículo 15 dispone que un reglamento establecerá los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las isapres para los efectos de dejar constancia, en los casos de tratamiento de personas que se acojan al sistema Auge, de la enfermedad o condición de salud consultada y de las prestaciones asociadas; del pago que correspondió hacer al beneficiario, y de la causal, en caso que corresponda, por la cual la prestación no se otorgó.

El artículo fue aprobado por unanimidad.

En el párrafo 6º, artículo 16, se establece el aporte fiscal por concepto de prima universal. Se trata de un precepto muy importante, porque se establece la obligación, por parte del fisco, en caso de indigencia o carencia de recursos que impidan a los cotizantes o beneficiarios del Fondo Nacional de Salud cotizar, o bien en el caso de aquellos que, cotizando, no logran cubrir la prima universal, de complementar los pagos o de hacerlos en su totalidad, según corresponda. Esto se hará con cargo al presupuesto del Ministerio de Salud, y el aporte deberá ser suficiente para lograr el equivalente a la prima universal para cada uno de los beneficiarios que se encuentran en esta condición.

El artículo fue aprobado por unanimidad.

El artículo 17 establece que, en ningún caso, el referido aporte fiscal debiera traducirse en el traspaso neto de recursos desde el Fondo Nacional de Salud o desde sus afiliados hacia las instituciones de salud previsional. Por definición, debiera ser así, porque el aporte fiscal no es un subsidio que pueda ser portable por parte de los beneficiarios, sino que es un aporte al sistema Fonasa para complementar o suplir las cotizaciones en caso de que éstas no se puedan hacer. Sin embargo, se consideró necesario crear este artículo para evitar toda duda al respecto.

Los diputados Dittborn y Von Mühlenbrock formularon indicación para eliminar el artículo, que fue rechazada. En definitiva, fue aprobado por 5 votos contra 2.

La Comisión se abocó al estudio del título III completo del proyecto, referido al Fondo de Compensación Solidario. Existirá entre las isapres y el Fondo Nacional de Salud, y será supervisado y administrado por la Superintendencia de Salud. Se establece así en el artículo 22, que fue aprobado en forma unánime.

El artículo 23 establece que ese fondo va a tener el objeto de compensar a las isapres y al Fondo Nacional de Salud, al menos en lo que se refiere al ajuste de riesgo por concepto de sexo y edad de sus beneficiarios respecto de la prima universal del Régimen de Garantías en Salud.

El artículo fue aprobado por unanimidad.

El artículo 24 establece que el Fondo de Compensación Solidario se constituirá con un monto equivalente a la prima universal por cada uno de los beneficiarios de las isapres y del Fonasa. Estos organismos, mensualmente entre sí, efectuarán los traspasos, de acuerdo con las compensaciones que correspondan y que determine la Superintendencia.

También fue aprobado en forma unánime.

El artículo 25 establece que, sobre la base de compensación de riesgos a que se refiere el inciso cuarto del artículo 6º, se hará la compensación, considerando las variables de sexo y edad, además de las epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, cuando exista información confiable sobre éstas.

Una vez cerrado el período de predicción y que exista un período pendiente, en ese caso, se dará el resto de las compensaciones, sobre la base del subconjunto de enfermedades o condiciones de salud que efectivamente ocurran en el período respectivo.

El artículo fue aprobado en forma unánime.

El artículo 26 -equivalente al artículo 17, ya examinado- establece que en ningún caso, a través de este sistema de compensación de riesgos, debieran producirse traspasos entre Fonasa y las isapres. En principio, y de acuerdo con la lógica que tiene el sistema de compensación de riesgos, esto es muy difícil que suceda, porque la mayor cantidad de la población con mayores riesgos se encuentra en Fonasa. Sin embargo, este artículo pretende evitar que, a través de alguna norma del reglamento, de un cambio futuro en la composición de la cartera de clientes en ambos subsectores, llegue a producirse esta eventualidad.

El artículo fue aprobado por 6 votos a favor y 2 votos en contra.

No entraré en el detalle de los artículos 27 y 28, por cuanto son complementarios al funcionamiento de este Fondo de Compensación Solidario.

El Título VI establece el funcionamiento de la Superintendencia de Salud. Señala que será un órgano descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud.

Fue votado sin debate y aprobado por unanimidad.

Se establece que será función de la Superintendencia de Salud la supervigilancia y el control de las instituciones de salud previsional, junto con velar por el cumplimiento de las obligaciones que imponen los contratos de salud y las leyes. Al mismo tiempo, le competerá supervigilar y controlar al Fonasa en el cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud.

Esta Superintendencia estará integrada por una intendencia de derechos y una de instituciones de salud previsional.

La Superintendencia tendrá una organización y estructura que determinará, por resolución, el superintendente, una vez nombrado.

Se trata de un funcionario nombrado por el Presidente de la República , de su exclusiva confianza, el cual tendrá el título de superintendente y será el jefe superior del servicio.

Todos estos aspectos fueron aprobados unánimemente.

A continuación, en tres párrafos, se establecen las funciones de esta Superintendencia de Salud . El primero, se refiere a la fiscalización de las garantías en salud, es decir, del sistema Auge.

Las principales funciones que tendrá esta Superintendencia -sólo mencionaré las más importantes- son:

Interpretar administrativamente las leyes, los reglamentos y las demás normas referidas al otorgamiento del régimen, e impartir las instrucciones generales para su aplicación;

Fiscalizar los aspectos jurídicos y financieros para el cumplimiento de las obligaciones que establece el régimen;

Velar por el cumplimiento de las leyes, reglamentos e instrucciones emitidas por la propia Superintendencia;

Dictar las instrucciones generales que den mayor claridad en las estipulaciones de los convenios que se suscriban entre los prestadores y las instituciones de salud previsional y el Fonasa en los respectivos casos;

Imponer las sanciones que correspondan en conformidad con la ley, además de otras que se señalan;

Colaborar en la implementación de procedimientos de recepción de reclamos respecto de los beneficiarios y cotizantes tanto del sistema Fonasa como del de isapres, con el objeto de derivarlos a las autoridades correspondientes cuando se produzcan reclamos;

Ordenar que se instruyan sumarios administrativos al personal de Fonasa, incluyendo su propio director, en lo referente al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud;

Ordenar a Fonasa la devolución de lo pagado en exceso, cuando se trate del otorgamiento de prestaciones, conforme al Régimen de Garantías en Salud.

El artículo 44 establece que el superintendente, en su calidad de árbitro arbitrador, resolverá, en los casos que corresponda, cuando las partes decidan acogerse a este arbitraje, las controversias entre las instituciones de salud previsional o el Fonasa y los cotizantes o beneficiarios. Todo ello, sin perjuicio de las facultades que tienen las partes de recurrir a la justicia ordinaria.

Estos artículos fueron aprobados unánimemente.

En el párrafo 3º se establece la fiscalización de las instituciones de salud previsional. En este caso, se dispone que la supervigilancia y control del cumplimiento de los beneficios que no estén en el sistema Auge será responsabilidad de la Superintendencia en el caso de las instituciones de salud previsional.

Para ello, corresponderán a la Superintendencia las siguientes funciones, que mencionaré en forma general: todas las que hoy tiene la Superintendencia de Isapres y que se encuentran establecidas en la ley Nº 18.933, a las cuales se suman algunas adicionales. La más importante es dictar las instrucciones que permitan dar más claridad en las estipulaciones de los contratos de salud para facilitar la correcta interpretación y fiscalización de su cumplimiento.

Esta misma facultad existirá respecto de los convenios que se suscriban entre los prestadores y las distintas isapres. A ello, se suman una serie de funciones adicionales, más otras que se establezcan en la futura ley.

Estas funciones también fueron aprobadas en forma unánime.

En el párrafo 4º se establecen funciones comunes, más allá de las funciones de fiscalización, que, en general, comprenden recibir, delegar y absorber todas las consultas de los cotizantes y beneficiarios de isapres y de Fonasa;

Difundir información a los cotizantes y beneficiarios de isapres y de Fonasa para que comprendan mejor los beneficios y obligaciones que tienen en el Régimen de Garantías de Salud;

Informar periódicamente sobre las instrucciones y dictar resoluciones de carácter obligatorio, que permitan suspender transitoriamente los efectos de actos que afecten a los beneficiarios cotizantes de ambos sistemas en lo referente a contratos y beneficios de salud.

Este párrafo también fue aprobado en forma unánime.

El artículo 47 establece que, para el cumplimiento de las funciones, el superintendente podrá inspeccionar las operaciones, bienes, libros del Fonasa y de las distintas isapres. Asimismo, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes, administradores y miembros de estas instituciones.

También fue aprobado en forma unánime.

El párrafo 5º de este título establece los recursos de que se podrá disponer para reclamar contra las resoluciones e instrucciones que dicte la Superintendencia. Para ello, podrán establecerse recursos de reposición en un plazo de cinco días ante la misma autoridad. Ésta deberá responder a estos recursos y pronunciarse en cinco días hábiles. Se podrá reclamar contra estas resoluciones ante la Corte de Apelaciones en un plazo de 15 días.

El párrafo también fue aprobado unánimemente.

Por último, el párrafo 6º establece que -lo que es muy importante y es una novedad que en nuestro sistema se establezcan estas obligaciones- el superintendente deberá rendir una cuenta pública anual de su gestión, lo cual deberá hacer a través de la publicación de una memoria y de un balance institucional, para permitir que las personas puedan continuamente evaluar y estar informados respecto de los avances y resultados obtenidos en la gestión del superintendente.

Dos disposiciones transitorias del proyecto fueron examinadas en la Comisión de Hacienda. Por la primera de ellas, el artículo cuarto transitorio, se facultó al Presidente de la República para que, en el plazo de un año, dicte los decretos que considere necesarios, por intermedio del Ministerio de Salud, los que, además, estarán suscritos por el Ministerio de Hacienda y por la Superintendencia de Salud, a fin de hacer efectivo el funcionamiento del Régimen de Garantías en Salud.

Por la segunda, el artículo 5° transitorio, se establece que a contar de la entrada en vigencia de la ley, la planta de la Superintendencia de Isapres pasará a ser la planta de la nueva Superintendencia de Salud por el solo ministerio de la ley.

Es todo cuanto puedo informar.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Se declaran aprobados, por no haber sido objeto de indicaciones ni de modificaciones, los artículos 1°, 2°, 5°, 7°, 8°, 10, 11 y 18, en lo que dice relación con sus números 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8; 19, número 2; 21, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 y 36, permanentes, y los artículos 1°, 2° y 3°, transitorios.

El señor OJEDA.-

Pido la palabra por un asunto de Reglamento.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra su Señoría.

El señor OJEDA .-

Señora Presidenta , en consideración a que se votará artículo por artículo, ¿en qué momento tendrá lugar la votación?

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

A fin de discutirlos, se otorgarán cinco minutos por bancada en cada uno de los artículos que han sido modificados. Terminada la discusión del artículo, de inmediato se someterá a votación. Ésa es la modalidad de la discusión en particular.

El señor MASFERRER.-

Pido la palabra, señora Presidenta.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra su Señoría.

El señor MASFERRER .-

Señora Presidenta , solicito votación separada en los artículos 3°, 18 y 19.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Señor diputado , esos artículos deben votarse en particular, por cuanto han sido objeto de modificaciones. En primer lugar, debe procederse a su debate y, enseguida, se votarán.

Tiene la palabra el diputado señor Dittborn.

El señor DITTBORN .-

Señora Presidenta , ¿debo entender que el debate del proyecto está cerrado en lo que respecta a los artículos que no han sido objeto de indicaciones, y que nos abocaremos a la discusión particular?

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Señor diputado , el proyecto se encuentra en segundo trámite reglamentario. En consecuencia, ya fue aprobado en general. Ahora deberemos abocarnos a su discusión particular, artículo por artículo, en aquellos casos que han sido objeto de modificaciones.

Se suspende la sesión por cinco minutos.

-Transcurrido el tiempo de suspensión:

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Continúa la sesión.

En discusión el artículo 3º.

Tiene la palabra el diputado señor Marcelo Forni.

El señor FORNI.-

Señora Presidenta , básicamente quiero referirme al inciso segundo del artículo 3º, incorporado por el Ejecutivo , y que dice relación con el tratamiento de los pacientes que tienen alguna enfermedad no incluida en las 56 patologías del plan Auge.

Se trata de un tema de tremenda preocupación para el Colegio Médico, los gremios de la salud y los parlamentarios de los distintos sectores, porque la priorización de las 56 enfermedades consideradas en el plan Auge puede generar una discriminación respecto de aquellas que no están comprendidas en esa lista.

Esto debe entenderse bien. Creemos que en países como el nuestro, la priorización de enfermedades, en el marco de objetivos sanitarios claros y definidos, no es una mala opción, siempre que esto no signifique atentar, en esencia, contra el derecho constitucional a la salud que tienen todos los chilenos.

El Gobierno recoge esta inquietud, particularmente por la presión de los gremios, e incorpora en este segundo trámite reglamentario un inciso segundo al artículo 3º, que, lamentablemente, en mi opinión nada cambia la situación original, pero que puede llevar a muchos chilenos a creer que el problema está solucionado.

En esta materia es importante ser claros. De aprobarse la indicación del Ejecutivo , los pacientes que tengan dolencias no consideradas en el Auge tendrán exactamente los mismos derechos que antes de la indicación, y emplazo al ministro o a cualquier diputado a enumerar cuáles son los nuevos derechos que, en virtud de esta indicación, tendrán esos pacientes a contar de la fecha de vigencia de esta normativa.

El ministro me dirá, igual que en la Comisión, que con este inciso se van a poder gestionar de mejor forma las listas de espera, que son una preocupación permanente de los diputados, porque el problema ya es crónico.

Efectivamente, ¿cómo no nos va a preocupar que existan chilenos que tengan que esperar meses e incluso años para ser intervenidos? Todo lo que se haga en el manejo y administración de las listas de espera es bienvenido. El problema aquí es otro: si dos pacientes con cáncer terminal, uno Auge y otro no Auge, tendrán o no las mismas garantías. Eso, señor ministro , con una mano en el corazón, no será así, independientemente de si se aprueba o se rechaza esta indicación al artículo 3º.

Eso es lo que nos preocupa, porque en enfermedades como la que cité no hay tiempo para gestionar espera.

En consecuencia, en opinión de la bancada de la UDI, este inciso confunde, y, por esa vía, tranquiliza y descomprime la presión de los gremios; pero no tendrá ningún efecto práctico en la diferenciación que existe entre los pacientes Auge y los no Auge.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Señores diputados, vamos a dar a conocer otro procedimiento para votar el proyecto.

Como informó el señor Secretario , en la reunión de Comités acordamos discutir aquellos artículos que fueron objeto de modificaciones, y dar cinco minutos a cada bancada para las intervenciones correspondientes.

Asimismo, los Comités también decidieron que se constituyera una comisión compuesta por colegas de todas las bancadas, miembros de la Comisión de Salud, que buscara una alternativa más expedita para el tratamiento del proyecto.

Esta comisión acaba de entregar a la Mesa el acuerdo a que han arribado sus integrantes, y creemos que es mejor que el que inicialmente aprobamos los Comités.

La propuesta es la siguiente:

En primer lugar, hacer una discusión general para todos los artículos que no han sido aprobados reglamentariamente.

En segundo lugar, para este efecto cada bancada dispondrá de 30 minutos.

En tercer lugar, luego de la discusión se procederá a votar cada artículo.

Esta alternativa es menos complicada que discutir artículo por artículo con cinco minutos por bancada.

¿Habría acuerdo?

Acordado.

Tiene la palabra, en el tiempo de la bancada del Partido por la Democracia, el diputado señor Enrique Accorsi.

El señor ACCORSI.-

Señora Presidenta , quiero referirme a algunos conceptos y temas centrales que tienen que ver con este proyecto, tan complejo y discutido.

En primer lugar, no se puede soslayar la diferenciación entre los pacientes que se denominan “Auge” y los llamados “no Auge. Es muy importante que se garantice la atención de las patologías que no están incluidas en el plan Auge, ya que eso va a obligar al equipo de salud a tomar diferentes posiciones.

En este punto es muy importante la derivación de los pacientes. Por ejemplo, cuando el profesional sospecha que un paciente tiene cáncer, se hace un diagnóstico presuntivo, ya que el profesional no puede certificar su diagnóstico en el momento de ver al paciente. Obviamente, esto acarrea un problema de tipo ético: quién se va a hacer cargo de precisar cuáles serán los exámenes a que se tendrán que someter estos pacientes. Cuando uno hace un estudio preliminar, pone lo que se llama “diagnóstico diferencial”, lo que significa que un dolor abdominal puede ser indicativo desde una úlcera hasta un cáncer gástrico.

Por lo tanto, ahí se produce un problema. Hay que ser categórico respecto de quién se hará cargo y quién tendrá la garantía para hacer los exámenes y los procedimientos diagnósticos que sirvan para determinar si ese paciente está o no está en el Auge.

Ello nos va a permitir dilucidar las derivaciones. Es un tema tremendamente importante, porque no basta con decir que vamos a abrir la puerta del policlínico de atención primaria a un diagnóstico que no está confirmado.

En segundo lugar, un tema que estimo tremendamente importante tiene que ver con la puesta en marcha del seguimiento del programa. Hemos hablado de un consejo nacional que va a incrementar en forma permanente el listado de prestaciones.

Al respecto, la autoridad debe tener la flexibilidad necesaria para que en ese consejo participen todos los organismos técnicos acreditados, con el objeto de dar transparencia y una garantía absoluta en cuanto a la idoneidad de las personas que van a estar representadas.

También considero muy importante que los usuarios tengan representación en ese consejo.

En tercer lugar, estimo muy importante y fundamental de implementar el tema que tiene que ver con la posibilidad de elección, cuestión que hemos estado discutiendo en forma permanente en relación con este articulado.

Aquí tenemos dos grupos diferentes: uno, las personas que se atienden en el sistema público, es decir, los afiliados al Fonasa, que tienen acceso a las instituciones públicas. Actualmente, los prestadores pueden inscribirse libremente en el Fonasa, y todos los beneficiarios pueden escoger libremente quién los atenderá, por lo que, a mi juicio, existe una mayor libertad de elección en el ámbito público que en el privado.

Lo que queremos que se discuta a fondo es la libre inscripción de los prestadores en el sistema privado, porque en la actualidad dicho sistema está cerrado, por lo que personas que tienen la calidad y la experiencia necesaria, no pueden ejercer en esa área.

Deberemos tener presente este tema cuando votemos en conciencia el articulado, porque se refiere a la libertad de elección. Actualmente, podemos elegir muchas cosas en Chile; pero se nos ponen cortapisas en lo que se relaciona con la elección de la salud, del médico o del equipo tratante.

En cuarto lugar, otra área importante en el concepto del Auge es la de la atención primaria. Es fundamental fortalecer el articulado para gozar de una atención primaria resolutiva, que tenga los recursos humanos necesarios. Actualmente, tenemos 2 mil 500 médicos en atención primaria, una buena parte de los cuales no está acreditado; pero necesitamos por lo menos mil más en recursos humanos para la atención primaria.

Ése es un tema esencial, que no podemos obviar, y que el articulado que estamos discutiendo recoge en forma parcial. Estimo que, en relación con la atención primaria, se debe hacer hincapié en el refuerzo del recurso humano, en los elementos de diagnóstico y terapéuticos, y en todo lo que tiene que ver con los medicamentos.

En quinto lugar, otro de los temas importantes es el concepto solidario de la reforma. Estimamos que la prima universal sólo pone en juego el factor de riesgo a enfermar; no hay un aporte solidario tal como está tratado actualmente, sólo recoge un ámbito parcial, por lo que considero que cualquier reforma de salud que no contemple el factor solidaridad, es decir, que quienes tenemos más aportemos para la atención de quienes tienen menos, es incompleta, pues no está consensuada en ese sentido, y ello va a impedir lo que nos interesa: que los más pobres puedan acceder a las prestaciones de salud.

Ése es un concepto fundamental que debe estar inserto en la reforma. Por eso hemos pedido que algunos de los artículos se voten por separado, con el objeto de dejar bien en claro cuál es la posición de cada bancada.

En sexto lugar, otro tema central tiene que ver con los subsidios maternales. Hemos planteado reiteradamente que Chile debe hacer un esfuerzo para cuidar nuestro futuro, los niños. Hemos señalado que el subsidio maternal es fundamental, pero que está pésimamente orientado en la actualidad, porque se entrega por el Estado a un grupo de mujeres de altos ingresos, lo que es discriminatorio y no se condice con los ingresos y con la pobreza de algunas madres chilenas.

Tenemos que hacer un esfuerzo para mejorar este beneficio. Al respecto, existe un acuerdo de todas las bancadas para que los niños de Chile tengan derecho a recibir lactancia materna durante los primeros seis meses de vida. Esto es invertir en la salud de la gente, de la población y de los más pequeños, los niños. Está demostrado que el apego de la madre con el hijo produce un bienestar importantísimo, que se traduce en una especie de barrera en contra de las adicciones. Además, no hay ningún otro proyecto que nos permita decir que el coeficiente intelectual de los niños subirá en casi 3 ó 4 puntos.

Por lo tanto, es un tema central, que no podemos soslayar: los grupos de ciudadanos que tenemos más debemos dar muestras de solidaridad con los que tienen menos. No se trata de gravar con más impuestos a la clase media. El tema de la maternidad es transversal y tiene que ver con todos los estratos sociales del país. Pero al mantener el subsidio maternal tal como está, discriminamos a un sector de la población tremendamente importante que hoy no tiene acceso a él.

Hay un grueso grupo de opinión, que comparto, que sugiere que nosotros, los varones, debemos hacer un esfuerzo mayor en lo que respecta a la maternidad. Estoy dispuesto a presentar una indicación en el sentido de que los varones podamos dar un aporte mayor a la maternidad.

(Aplausos).

El tema de las licencias médicas es central y tiene que ver con el derecho de protección de las personas. Lamentablemente, hasta la fecha no existe claridad en cuanto a quién las fiscalizará. Aun cuando hemos avanzado y hecho algunos aportes, pensamos que las licencias médicas deben ser fiscalizadas por un organismo independiente, diferente del actual.

Hoy, sobre todo en la salud privada, el rechazo de las licencias médicas constituye un hecho muy relevante, que impide que las personas enfermas puedan recuperar su salud de una manera integral.

Otro tema central se refiere a quién deberá apelar de las licencias médicas. Presentamos una indicación, pero fue rechazada, para que no fuera el usuario quien debiera apelar de tal decisión, sino la isapre. Lo veo como un punto central de justicia y de equidad que debemos mantener en forma categórica, que no podemos soslayar, sino reponer y mantener.

En lo que se refiere al fondo de compensación solidario, es fundamental la participación del Fondo Nacional de Salud.

Como dije, hay conceptos que, aun cuando hemos estado discutiendo durante mucho tiempo, todavía es necesario profundizar. Ojalá que en el Senado podamos introducir algunos cambios importantes en algunos artículos que están pendientes, como los que se refieren al fondo solidario y a la libre elección.

Señora Presidenta , el diputado señor Girardi me ha pedido algunos minutos del tiempo que corresponde al PPD, de manera que llego hasta aquí con mi intervención.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra el diputado señor Sergio Ojeda.

El señor OJEDA .-

Señora Presidenta , me referiré al artículo 3º del proyecto, porque en nuestra bancada nos hemos repartido el tiempo para el tratamiento de las diversas disposiciones.

Dicha norma marca el sello que caracteriza al proyecto. Según sea la definición que se establezca en ella, veremos si hay o no hay Acceso Universal con Garantías Explícitas.

Inicialmente, el artículo 3º constaba de un solo inciso, que señalaba que el Régimen de Garantías en Salud establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud, y las prestaciones asociadas a ellas. ¿Qué pasa con las patologías no incluidas en las garantías explícitas? Si nos dicen que el auge es universal, integral, total y solidario, ello no se establece en el marco del texto taxativo de este artículo.

Entonces, la no discriminación de la que se nos habla pasa a ser discriminación, porque hay patologías no consideradas por las diferencias y exclusiones que se producen.

Hoy la salud es diferente en cuanto a su atención, oportunidad y financiamiento. También es incipiente, pese a los grandes esfuerzos y a los recursos que se inyectan para el efecto.

Entonces, en conjunto con el Ejecutivo y con todos los actores respectivos, tratamos de cambiar el esquema, de manera de materializar el mandato constitucional del derecho de atención de la salud, que hoy es meramente enunciativo y no se aplica a cabalidad.

El inciso segundo que se agrega al artículo 3º, aprobado por la Comisión Salud, con respecto a las prestaciones no comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud, sólo recoge en parte la inquietud que los miembros de la Comisión de Salud y los gremios expresamos al Ejecutivo .

Aprobamos la indicación del Ejecutivo , aunque el nivel de atención que se dará a las enfermedades excluidas del Auge no será el mismo que se entregará a las patologías priorizadas. No hay garantías explícitas.

El inciso primero del artículo 3º establece la obligación de priorizar enfermedades, condiciones de salud y las prestaciones asociadas a ellas, con garantías explícitas relativas a acceso y a niveles de oportunidad.

El inciso segundo no tiene las mismas características al señalar que el Ministerio de Salud determinará las normas e instrucciones sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, no comprendidas en el Régimen de Garantías en Salud. Agrega que el mismo ministerio tiene la obligación de velar por el derecho a la protección de la salud y al libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud, y a la rehabilitación del individuo, en la forma y condiciones que establece la ley Nº 18.469. En relación con la oportunidad, establece que es el ministerio el encargado de dictar normas e instrucciones para determinar procedimientos en relación con los tiempos de espera.

En verdad, queremos un compromiso -en el fondo existe- en el cual se defina que el tiempo máximo de espera en ningún caso podrá ser superior al actual, el que se irá acortando de acuerdo con las condiciones y recursos económicos del país.

Por tanto, sería mucho más de lo que hoy se entrega en salud. Nos tranquiliza en parte esta disposición, porque quienes la propusieron señalaron que el inciso busca avanzar hacia el acceso universal sin discriminación alguna, y que ello se desea hacer en forma responsable, sin ofrecer falsas expectativas a la población. Cuando no existen los recursos suficientes para garantizar el acceso universal y terminar con los problemas de las listas de espera, necesariamente se debe priorizar, sin dejar de hacer el esfuerzo para llegar a ese objetivo primario. En la actualidad no existen patologías priorizadas por mandato legal. Cuando este proyecto se transforme en ley, tendremos algo de lo que hoy carecemos.

El artículo 3º, aprobado por la Comisión, se complementa con lo señalado en los artículo 8º y 12, porque cada tres años el régimen de garantías será revisado por el Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud. En ningún caso -y esto lo hicimos valer en la Comisión- se podrán limitar o disminuir los derechos de las personas afectas a esta ley. La revisión puede anticiparse en circunstancias calificadas, lo que nos asegura un sistema flexible de integración de nuevas patologías.

También es importante señalar que las modificaciones al Régimen se incorporarán en forma progresiva, por lo que las prioridades sanitarias irán en aumento y no decreciendo, es decir, a través del tiempo iremos potenciando, incrementando estas prioridades y garantías, espíritu que hicimos valer en la Comisión.

Esperamos que la universalidad, la integralidad y la no discriminación sean una realidad. Eso es lo que buscamos; creemos que hay voluntad de parte del Ejecutivo para ello.

El proyecto que determinará el financiamiento es vital, porque según los recursos que existan se irá accediendo a otras patologías que vayan apareciendo. Todo ello, sobre la base de la solidaridad, que es lo que buscamos.

Por lo tanto, creemos que el inciso segundo constituye un gran avance, pues establece una preocupación -tal vez, no la misma que se consigna para las enfermedades priorizadas-; pero el Estado entiende que también hay otras enfermedades, no incluidas en el Auge, sin prioridad, que necesitan atención y la oportunidad del financiamiento. En consecuencia, a pesar de no ser lo óptimo ni lo elemental, esta disposición es muy oportuna, razón por la cual la votaremos a favor.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra el diputado señor Fulvio Rossi.

El señor ROSSI.-

Señora Presidenta , quiero referirme brevemente a los artículos 3°, 14, 26 y 30.

En primer término, me parece que lo señalado por el diputado señor Forni puede llevar a error y a mayor confusión. Hay que recordar que las 56 patologías incluidas y garantizadas en el Auge representan miles de prestaciones, más del 80 por ciento de las cargas por enfermedad y más del 55 por ciento de los egresos hospitalarios.

Por otro lado, pensar que un paciente grave no será atendido por una enfermedad no Auge, por tratar de priorizar las patologías sí incluidas en este sistema, implica no confiar en el criterio clínico con que siempre han operado y operarán los médicos del país. Eso es fundamental. Si llega un paciente con una enfermedad más grave que una patología Auge, sin duda primará el criterio clínico del equipo médico y será atendido.

En segundo término, respecto del artículo 14, deseo aclarar que una indicación presentada por la Alianza por Chile, de alguna forma hace que se termine la libre elección en el sector privado de salud, vale decir, la libre elección en la isapre, tema que debe preocupar mucho a los médicos, a lo que me sumo, porque el sistema de isapres nace precisamente como alternativa de libre elección. Al cambiar la palabra “deberán” por “podrán”, se consagrará que las isapres no permitan a sus afiliados elegir entre las diversas alternativas. Por lo tanto, ahora se establece el sistema de salud administrada, el sistema de H.M.O., que ya fracasó en Estados Unidos.

El artículo 26 es de gran trascendencia. Espero que en el Senado no se modifique, porque establece un modelo basado en el fortalecimiento de la salud pública al consignar la imposibilidad de que exista subsidio a la demanda o portabilidad, pues los fondos fiscales no podrán ir a parar al sistema privado de salud -lo que es muy lógico, por lo demás, porque en el sector público es donde se atienden los indigentes, los adultos mayores y las personas más enfermas-. Sería bastante ilógico y poco real pensar que algún día las isapres concentrarán la población con mayor riesgo de enfermedad, porque eso no sería negocio. Todos tenemos claro que hoy es el sector público el que atiende al 90 por ciento de los dializados, casi el ciento por ciento de los pacientes con Sida y el 91 por ciento de los adultos mayores. Por lo demás, es el Estado el que pagará la diferencia entre la prima universal y la cotización de los afiliados o de los indigentes que no están aportando con fondo alguno para acceder al sistema de salud.

Respecto del artículo 30, he escuchado enarbolar muchas voces en defensa de la clase media, tratando de reivindicar el sentido original del subsidio maternal. Si queremos hacer una reforma solidaria, en la que se distribuyan los recursos según la posibilidad de enfermar, y que no ocurra lo que hoy, en que cada persona recibe una atención de acuerdo con su poder adquisitivo, es fundamental que el fondo maternal solidario quede establecido tal como figura en el proyecto. El sistema vigente permite que una mujer que gana el sueldo mínimo reciba de parte del Estado diez veces menos, por ejemplo, que una que percibe un millón de pesos. No existe un subsidio más mal focalizado, regresivo e injusto que el actual subsidio maternal. Por lo tanto, me alegro mucho de que hayamos incorporado el fondo maternal dentro del financiamiento solidario de la reforma, lo cual hace que también los hombres contribuyan a financiar la maternidad. Todos sabemos que los hijos son fruto de la unión de dos personas.

Espero que la esencia del proyecto no se pierda ni desvirtúe en el Senado. Debemos tener muy claro que deseamos un modelo de salud basado en la atención primaria; en la promoción, en la prevención, en el fortalecimiento del sistema público, y en la regulación del sector privado. Consagremos de una vez por todas el término de la idea de incorporar subsidio a la demanda o portabilidad.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra el diputado señor Osvaldo Palma.

El señor PALMA.-

Señora Presidenta , estamos discutiendo uno de los proyectos que pretende reformar la salud en Chile. Las leyes anteriores permanecieron vigentes cincuenta y treinta años, respectivamente. Lo menciono, porque se debe legislar con un sentido de permanencia, quizás para siempre, pensando en lo bueno y en acercarse a lo perfecto, aunque esto sea siempre muy difícil.

Es necesario aclarar que el Gobierno de la Concertación ha marcado con fuerza su franca mayoría en la Comisión de Salud, en la elaboración y discusión de éste y de todos los proyectos relacionados. Ha obligado a tratarlos y aprobarlos, incluso, con “suma urgencia”. Esto, a lo menos, es una gran falta de responsabilidad. Una ley de salud, por su trascendencia, nunca se debiera tramitar con urgencia. Además, es una falta de respeto a la Cámara de Diputados, que muchos no han notado. No hay que confundir las lealtades con las responsabilidades.

El Gobierno de la Concertación asume el trámite legislativo como una mala y molesta obligación, confiado y abusando de sus ya largos doce años de mayoría en el Congreso. Ése es un error de concepto grave, que debe corregir con urgencia, siempre, no sólo ahora, obligado por las tristes circunstancias que vive Chile. Debe hacerse por la calidad y la transparencia legislativa.

Ése es el peligro de las grandes mayorías. Si no son sana e inteligentemente empleadas, con grandeza, con altura de miras, los mareos de la hegemonía terminan por dañar la democracia y la transparencia, al caerse en vicios, corrupción y abuso de poder.

La democracia no sólo debe ser un buen argumento para discursos, sino una buena manera de vivir en sociedad, con respeto por todas las personas y por la institucionalidad de la República. El país, la nación, es permanente; no sólo hoy y con nosotros, sino con todos y para todos.

Se ha escuchado a los diferentes gremios comprometidos e involucrados en las acciones de salud; pero no debe llamarnos la atención a quienes vivimos la salud y hemos participado en toda la discusión de estas iniciativas, que todos ellos estén en contra del proyecto, porque, aun cuando éste tiene aspectos positivos, adolece de muchas falencias. Cada gremio planteó sus aprensiones, pero sólo fueron escuchados por nosotros, los diputados de la Comisión de Salud. El Gobierno fue sordo y mantuvo, en lo posible y casi sin variaciones, lo que vino a aprobar a esta Corporación como un simple trámite burocrático. Por eso, los gremios levantan su voz, más allá de las posiciones políticas. Todos los gremios relacionados con la salud están dirigidos por directivas de la Concertación o de partidos de Izquierda, lo cual también debe llamar la atención, porque el tema está por sobre los intereses de grupos, no como ha querido presentarlo el Gobierno de la Concertación.

Señora Presidenta , por su intermedio quiero decir al ministro de Salud que los demás también pueden tener razón. La verdad se construye con las verdades de todos, no sólo con la suya. Cada uno de los diputados presentes representamos a mucha gente y, juntos, a toda la ciudadanía. Por eso es importante escucharlos a todos.

Al legislar hay que tener en cuenta, primero, lo trascendente; luego, lo menos importante y lo superfluo, porque lo circunstancial es pasajero. La elaboración de leyes es algo muy serio, pues de ellas dependen muchas personas, en especial los más humildes. Se debe legislar para siempre, no sólo para hoy y mañana, y menos para lo que nos conviene. Hay que legislar para siempre y para todos.

De nada valen leyes que sólo sirven para una fiesta de promulgación y que luego serán olvidadas por inútiles o insuficientes. Estos proyectos, que pretenden ser una reforma de la salud -sin lograrlo, para los que saben de salud-, tienen numerosos vacíos y olvidos. Pero aunque no los tuvieran, en democracia todos quieren y deben participar; no sólo ser entes pasivos y observadores de un Gobierno soberbio e inconsecuente con lo que predica. Ésa es la gran razón de la molestia de los gremios y de muchos parlamentarios -entre los que me cuento-, no sólo de la Oposición.

La bancada de Renovación Nacional será crítica y constructiva en la votación para deslindar responsabilidades y ser solidaria con tanta gente que quiso, sanamente, participar con su valiosa experiencia en la elaboración de este proyecto, pero que no fue escuchada -y la escuchada, no fue tomada en cuenta-.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra el diputado señor Patricio Cornejo .

El señor CORNEJO.-

Señora Presidenta , a pesar de la urgencia otorgada a la tramitación de la iniciativa y de compartir varios de los conceptos de mi colega el diputado señor Palma, creo que estamos ante un esfuerzo real y serio por hacer una apuesta dentro del marco actual de los sistemas sanitarios chilenos, tanto público como privado, de fijar un marco de garantías respecto de enfermedades en un sistema de prioridades sanitarias. Creo que es perfectamente honesto y válido el esfuerzo realizado en ese sentido.

Dar garantías en el acceso, en la calidad, en la oportunidad y en la cobertura financiera a los chilenos es una apuesta importante que se ha planteado el Ejecutivo, la cual también ha sido recogida por todos los partidos representados en el Congreso Nacional. Compartimos que se trata de una apuesta importante, en la que tanto el sector público como el privado deberán hacer grandes adecuaciones.

El proyecto no establece la priorización de las patologías, sino que ello se hará a través del Consejo Consultivo del Auge, importante cuerpo que estará conformado por nueve miembros. Al respecto, introdujimos una importante modificación, para que seis de ellos sean de instituciones académicas y científicas, a fin de que se tenga una representación adecuada y efectuar una ponderación respecto de los temas e importantes decisiones que deberá adoptar, las cuales están relacionadas, justamente, con la priorización de las patologías. Es decir, dicho Consejo deberá determinar, por orden, cuáles son las patologías que más matan y enferman a los chilenos, y, respecto de ellas, otorgar el esquema y marco de garantías.

Se ha establecido, en forma preliminar, que el Auge cubrirá 56 patologías, las que han sido determinadas por una oficina coordinadora del tema. Creo que el primer consejo que se instale tendrá la gran responsabilidad de establecer el mayor número de patologías posible, mientras que al Ejecutivo le corresponderá hacer un esfuerzo para financiarlas todas. Se ha señalado que sólo se dispondrá de 160 mil millones de pesos en el proyecto complementario de éste, sobre financiamiento.

Concuerdo en que se ha efectuado un esfuerzo para establecer que las patologías no cubiertas en un comienzo por el sistema de garantías, puedan tener, al menos, algunas alternativas de protección en la calidad y, en especial, en la oportunidad.

Entiendo que dentro del concepto de calidad para garantizar la atención de las patologías Auge, se incluirán todas las atenciones, porque resulta imposible preparar a la gente, a los establecimientos y a las instituciones de salud para que entreguen dos categorías distintas de calidad de atención médica. Eso no es moral ni ético. Por lo tanto, doy por descontado que la calidad será uniforme en todo el sistema sanitario chileno.

El artículo 3º del proyecto consagra un aspecto muy importante: la libertad de inscripción de todos los profesionales e instituciones, de tal manera que puedan acceder a otorgar las prestaciones que establece tanto el régimen de garantías como el de la ley Nº 18.469, donde están contempladas todas las prestaciones de la modalidad de libre elección.

El artículo 14 establece la libertad de elección, principio que hemos defendido en forma tesonera en la Comisión de Salud. De manera que no se modificó lo que hoy establece el inciso cuarto del artículo 11 de la ley Nº 18.469, en orden a disponer que todos los beneficiarios del sistema público de salud tengan la posibilidad de atenderse en cualquier establecimiento, dentro del cual pueden elegir al profesional. Esta disposición continúa vigente.

El artículo 14 también establece mayores instancias de libertad de elección en las patologías del Auge y la posibilidad de libre elección en el sistema privado.

El artículo 16, que se refiere al aporte fiscal, introduce un concepto de extraordinaria importancia, referido a la seguridad que tendrán los indigentes respecto del financiamiento del Régimen de Garantías en Salud. Dicha seguridad no sólo se establece para los indigentes, pues mediante indicaciones parlamentarias que fueron recogidas por el Ejecutivo, también se atenderá a las personas cuyas cotizaciones no alcancen a cubrir el valor total de la prima universal establecida en el proyecto.

Otro aspecto importante es la posibilidad que entrega el artículo 18 a los trabajadores independientes, de adscribirse a un régimen sanitario sin necesidad de ser cotizantes en un régimen previsional. Hoy, de acuerdo con la ley Nº 18.469, a las personas les resultaba imposible atenderse en el régimen que establece el Fondo Nacional de Salud.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

¿Me permite, señor diputado ? Ha terminado su tiempo.

El señor CORNEJO.-

Por eso, debo señalar que éste es un avance sustantivo y fundamental.

Por último, las personas podrán exigir el cumplimiento de estas garantías a través de una institución que crea el proyecto: la Intendencia de Derechos del Régimen de Garantías en Salud . Si no reciben atención, esta institución podrá exigir al Fondo Nacional de Salud y a las instituciones de salud previsional que se la entreguen, de acuerdo a la calidad y oportunidad determinadas por el Consejo Consultivo.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, por tres minutos, el diputado señor Julio Dittborn.

El señor DITTBORN .-

Señora Presidenta , en este breve tiempo sólo me referiré al artículo 26 del proyecto que nos ocupa, y quiero pedir el pronunciamiento de la Mesa sobre su admisibilidad. A mi juicio, es una materia que incide en la administración financiera del Estado. Como me parece que no se apega a la Constitución Política, hago reserva sobre su constitucionalidad.

Este artículo termina con el concepto del fondo de compensación al impedir el traspaso de recursos del sistema público al sistema privado, cuando haya personas de alto riesgo que elijan libremente el sistema privado. El Fondo de Compensación es, básicamente, solidario, y establece una prima universal única para la población de mayor riesgo, fundamentalmente según sexo y edad, la cual recibirá un subsidio del resto de los chilenos.

Lo que hace el artículo 26 es impedir, cuando una persona de alto riesgo decide libremente cambiarse al sistema privado porque considera que le ofrece una atención de mayor calidad, que los recursos que legítimamente le corresponden vayan a ese sistema que eligió. Es decir, destruye el concepto de fondo de compensación único y, por lo tanto, el concepto más importante del plan Auge. De manera que es discriminatorio con las personas de alto riesgo que -repito- optan libremente por el sistema privado. En realidad, lo que hace este artículo es transformar el sistema privado de salud en elitista, al cual nunca podrán acceder las personas de más alto riesgo.

Por lo tanto, anuncio nuestro voto en contra de este artículo, y solicito el pronunciamiento de la Mesa sobre su constitucionalidad.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, por cinco minutos, la diputada señora María Antonieta Saa .

La señora SAA (doña María Antonieta) .-

Señora Presidenta , quiero referirme a los títulos IV y V, relativos al Fondo Maternal Solidario y al subsidio compensatorio de los aportes al Fondo Maternal Solidario, respectivamente.

Todas las sociedades protegen la maternidad. En nuestro país se protege en algunos aspectos; pero en otros, como lo he afirmado, se castiga. Es decir, en algunos casos, en Chile se penaliza el hecho de ser madre. Sin embargo, en relación con otros países, hemos establecido resguardos muy valiosos a la maternidad. Es así como las mujeres que trabajan fuera de sus casas y que tienen contratos laborales, gozan de permisos prenatal y posnatal, derechos que ya están instituidos, y que sería muy conveniente ampliarlos a seis meses, a fin de que los niños tengan un amamantamiento más prolongado, porque está probado científicamente que es algo muy importante. Pero, como digo, existe este permiso prenatal y posnatal, que beneficia a alrededor del 36 por ciento de las mujeres que trabajan.

Hace algún tiempo logramos que tanto ese derecho como el fuero maternal fueran recuperados por las mujeres que desempeñan trabajos domésticos, de los cuales habían sido despojadas durante el gobierno del señor Pinochet . De manera que las mujeres recuperaron, por ley, estos derechos, y el subsidio que percibe la mayoría de las mujeres que trabajan como asesoras del hogar.

Asimismo, con la restauración de la democracia se logró echar abajo la medida adoptada por el ex ministro Büchi , que consistía en calcular el subsidio maternal y disminuir el salario durante el prenatal y el posnatal. Esa medida fue muy dura, puesto que dejó desprotegida la maternidad.

Considero que debemos tomar conciencia de que la maternidad no es problema y responsabilidad sólo de las mujeres. Muchas veces, la sociedad entrega el cuidado de los niños exclusivamente a la mujer, la cual resulta perjudicada. Por eso, digo que en Chile se castiga la maternidad.

La propuesta del proyecto es muy interesante, porque hace responsable de la maternidad no sólo a las mujeres, sino que también a los hombres, a todos los que trabajan. También considero que la Constitución Política debería establecer que la maternidad y la crianza de los niños son responsabilidad de la sociedad, no sólo de la mujer.

De manera que hay un avance muy importante en el financiamiento del Fondo Maternal Solidario. ¿Qué pasa ahora? Que el Estado entrega este subsidio -no es histórico, porque en un comienzo lo pagaban las isapres- a las mujeres que tienen una remuneración superior a un millón de pesos, las cuales se llevan un enorme porcentaje del fondo de subsidios del Estado. Entonces, el Estado está financiando a unas pocas mujeres que se llevan un alto porcentaje del Fondo Maternal Solidario. El porcentaje de mujeres que ganan un millón de pesos es mínimo en relación con las demás mujeres que trabajan, pero se llevan la mejor parte de la “torta”.

Estoy de acuerdo con que todas las mujeres conserven su remuneración, porque es un derecho. Entonces, ¿qué podemos hacer? Es injusto que el Estado subsidie a personas que ganan más de un millón de pesos; pero el derecho a conservar el sueldo es algo tremendamente importante. Por eso, la propuesta de que todos aporten el 0,6 por ciento para cumplir una tarea fundamental para el país, como es la crianza de los niños, es algo muy importante en cuanto a solidaridad y responsabilidad.

Por eso, no creo que los títulos IV y V atenten contra el subsidio; simplemente proponen un financiamiento distinto, que nos hace participar a todos -hombres y mujeres, aunque no sean padres o madres- solidariamente en un fondo que protege la maternidad. Y creo que deberíamos avanzar mucho más en la materia. En la actualidad, el fuero maternal y el prenatal y posnatal protegen la maternidad de las mujeres que tienen un contrato laboral, pero no ocurre lo mismo con las que no trabajan. En ese sentido, a futuro deberíamos estudiar la posibilidad de financiar, de aumentar el subsidio maternal para favorecer a las mujeres que no trabajan y que, muchas veces, enfrentan la maternidad en condiciones muy precarias.

Considero que el financiamiento solidario de la maternidad es de toda justicia y constituye un extraordinario avance a nivel mundial. Asimismo, creo que estamos avanzando en la tarea de convertir la crianza de los niños en una responsabilidad de todos, no sólo de las mujeres, y en la ”despenalización” de la maternidad. Se celebra el “Día de la Madre”, se dice que madre hay una sola y se llenan de alabanzas a las madres en algunas oportunidades; sin embargo, no se les ayuda ni se responsabiliza a toda la sociedad de la tarea fundamental que es la crianza de los niños.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra el diputado señor Francisco Bayo.

El señor BAYO .-

Señora Presidenta , hace un mes discutimos el primer informe de la Comisión de Salud sobre el proyecto que hoy tratamos en segundo trámite reglamentario.

En esa oportunidad expresamos nuestro apoyo a la iniciativa por considerar que apuntaba en la dirección correcta, al ofrecer a los chilenos un derecho establecido en la Constitución Política: la protección de la salud. Asimismo, manifestamos que la iniciativa, junto con otros instrumentos que conforman la reforma de la salud, aseguraba equidad, solidaridad, eficiencia y libertad de elección, elementos que deben estar presentes en cualquier sistema de salud moderno, capaz de responder a la demanda de una población que permanentemente expresa su insatisfacción.

Expresamos también que nos parecía injustificado -lamentablemente, seguimos pensando igual- oponerse a que las demandas de los chilenos insatisfechos sean respondidas en tiempos acotados, con prestaciones de calidad acreditada y con protección financiera segura. Es necesario priorizar un conjunto de enfermedades y condiciones que deben ser abordadas en forma promocional, preventiva, curativa, paliativa y de rehabilitación con recursos que siempre son limitados, no sólo en Chile, sino que en todo el mundo.

Pero, en esa oportunidad, también planteamos nuestras aprensiones en cuanto a que la única prioridad establecida hasta el momento no debió haberse materializado sin el aporte extraordinario de las respectivas sociedades científicas.

También expresamos nuestros temores frente a las limitaciones a algunas libertades de elección y a la falta de concordancia con ciertos aspectos de otro proyecto relacionado con los derechos y deberes de las personas. Y quiero detenerme un minuto en esta libertad de elección, lamentablemente utilizada como bandera de lucha por algunos grupos para oponerse al proyecto. Comparto esa inquietud, pero teniendo en consideración otros aspectos.

A mi juicio, no existe verdadera libertad de elección si cada chileno, pobre o rico, no tiene la posibilidad de elegir no sólo el sistema o subsistema público o privado en el cual decida atenderse, sino que también el profesional y el lugar de atención. Ésa es una verdadera libertad de elección, y a eso debemos apuntar.

Lamentablemente los artículos 17 y 26 de este proyecto, que hoy analizamos en segundo trámite reglamentario, prácticamente, le ponen una lápida a la posibilidad de portar el subsidio. La portabilidad del subsidio, que utilizamos no sólo los médicos, sino que también muchas otras personas, es, según mi opinión y la de algunos interesados y técnicos en la materia, la mejor manera de asegurar una verdadera libertad de elección. Así lo expresaron públicamente personajes de la talla de Juan Pablo Arellano y Álvaro García en el encuentro nacional sobre salud que se realizó hace un par de meses, ocasión en que se refirieron a la necesidad de establecer la portabilidad del subsidio. Pues bien, los artículos mencionados lo impiden y, por consiguiente, implican un atentado a la verdadera libertad de elección.

Como dije, la libertad de elección es enaborlada como bandera de lucha por algunos sectores. Pero yo pregunto, ¿cuándo ha existido libertad de elección en el sector público? Nunca, precisamente porque las personas no son dueñas del subsidio y no pueden hacer lo que desean; no se les reconoce la posibilidad de decidir dónde ni con quién atenderse. Nosotros confiamos en las personas y somos partidarios de que todos los chilenos tengan esa posibilidad.

Otras observaciones que planteamos cuando se discutió el primer informe están salvadas en gran medida en este segundo informe que analizamos, tal como consta en los artículos 3º, 9º, 13 y 14.

Pero, quiero referirme a algo que fue asumido prácticamente por todos los miembros de la Comisión de Salud en su oportunidad, relacionado con los instrumentos de fiscalización del régimen de garantías establecido en el proyecto original: la creación de dos entes diferentes, uno para el sector público y otro para el privado.

Parecía raro -por decir lo menos- o poco consecuente que para un mismo programa, para un régimen que garantizaba igualdad de oportunidades, de soluciones en el tiempo, de calidad de las prestaciones y de financiamiento, la instancia de fiscalización quedara entregada a dos equipos diferentes: uno para el sector público y otro para el privado.

Por eso, en la Comisión de Salud rechazamos prácticamente en forma unánime esa proposición, porque consideramos que dos equipos diferentes, ante un mismo instrumento legal, podrían tener criterios distintos. En esa oportunidad propusimos la existencia de una sola instancia que, bajo la forma de una superintendencia de salud, se encargara de supervigilar y de controlar al Fonasa y a las instituciones de salud previsional en el cumplimiento del acceso universal con garantías explícitas.

Como era de esperar, la indicación fue declarada inadmisible, pero hicimos entrega de ella al ministro para que fuera considerada por el Ejecutivo en el ámbito de sus atribuciones legislativas, y hoy podemos ver con satisfacción que nuestras aprensiones por la existencia de dos entes destinados a supervigilar y controlar un solo régimen han quedado salvadas. El hecho de que el Título VI establezca la existencia de una superintendencia de salud para que supervigile y controle al Fonasa y a las isapres en el cumplimiento de lo que se establece en el régimen especial, satisface en gran medida nuestra principal aprensión. El texto presentado por el Ejecutivo y que aprobamos en la Comisión no es exactamente igual a nuestra indicación, pero creemos que es importante que exista un ente que, estoy seguro, sea el articulador de lo que todo Chile espera: que los subsistemas público y privado actúen en conjunto, que tengan intereses mancomunados, de manera que realmente se complementen y no que se resten o compitan. El concepto de articulación que hoy signifique la existencia de una superintendencia relacionada con el régimen de garantías y, mañana, con todas las acciones de salud en Chile, es un aporte que hemos hecho los parlamentarios al proyecto original del Ejecutivo que apunta, precisamente, al perfeccionamiento de este instrumento legal.

Espero que el instrumento que estamos analizando, sumado al proyecto sobre autoridad sanitaria y gestión, hoy en el Senado, sean usados eficientemente. Asimismo, confiamos en que las auditorías solicitadas por la Cámara en diferentes servicios de salud, como elemento por considerar cuando nos preocupemos del financiamiento del plan Auge, demuestren claramente cómo se usan los recursos humanos, materiales y económicos en cada servicio de salud y en cada hospital del país.

Es posible que en esta materia existan algunas diferencias -en el fondo, todos estamos de acuerdo, porque el proyecto apunta en el sentido correcto-, pero nuestra posición quedará reflejada en la votación de cada artículo.

Termino llamando la atención en cuanto a que no es posible perfeccionar el sistema de salud existente ni hablar de una reforma exitosa, si no se contrae un verdadero compromiso y no hay un cambio de actitud de todos los actores preocupados de perfeccionar un sistema que es orgullo para nosotros en América Latina, perfeccionamiento que es indispensable para lograr lo que todos deseamos: una salud cada vez mejor para cada uno de los chilenos.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, por cinco minutos, el diputado Marcelo Forni.

El señor FORNI.-

Señora Presidenta , si hay algo relacionado con el plan Auge que la gente entiende es que fija un Régimen de Garantías en Salud para la atención de determinadas patologías -en este caso, 56- y establece un nivel de acceso de calidad, oportunidad y protección financiera respecto de ellas.

Por eso, a los diputados de la Alianza por Chile y a algunos parlamentarios de la Concertación que integramos la Comisión de Salud nos preocupa que el proyecto no contenga mecanismos efectivos que permitan llevar a la práctica tales garantías.

Cuando hablamos de garantías, lo que las distingue verdaderamente es la posibilidad de que los derechos que contempla la ley se puedan hacer efectivos de manera flexible, automática y sin costo. Por lo mismo, resulta preocupante que el proyecto del Ejecutivo no contenga ninguna norma que permita a los chilenos hacer efectivas esas garantías, situación que, inevitablemente, conducirá a judicializar el Auge, porque las personas que tengan alguna de las 56 patologías consignadas en el proyecto y que no sean atendidas deberán, necesariamente, hacer uso del recurso de protección o de las demandas judiciales.

Por eso, en conjunto con parlamentarios de la Concertación presentamos una indicación para agregar un artículo 14 bis, nuevo, que establecía algo muy sencillo: un bono automático, de manera que la persona que no sea atendida en la oportunidad o con la calidad que el proyecto garantiza, con la sola emisión de ese bono pueda recurrir a otro prestador -obviamente, que forme parte de la red o que tenga convenio- para hacer efectiva la garantía.

Lamentablemente, la incorporación de este bono -hace algunos meses se lo planteamos personalmente con el diputado Masferrer al ministro de Salud - quedó sólo en una buena idea, porque la indicación fue declarada inadmisible. Pero el Ejecutivo mostró flexibilidad en ese punto al darse cuenta del problema y se comprometió a acogerla. Por desgracia, la propuesta del Ejecutivo en este segundo trámite reglamentario no es suficiente; es un avance, pero no una solución real al problema.

Pero ¿por qué mantenemos nuestra preocupación? Porque respecto de esta materia, el Ejecutivo propone que este mecanismo que permite hacer efectiva la garantía debe estar establecido en un reglamento. De manera que, lamentablemente, el propio Ejecutivo , que otorga la garantía, será el encargado de elaborar el reglamento que contenga los mecanismos que permitan hacerla efectiva. Nos da la impresión de que estamos en presencia de una situación en que el Estado será juez y parte, porque, de no cumplirse alguna de las garantías que se compromete a otorgar, será él mismo el que deberá resolver el problema. Si existe verdadera disposición del Gobierno de cumplir con estas garantías, no debe temer establecer mecanismos expeditos para hacerlas efectivas.

Por lo tanto, esperamos que, en el segundo trámite constitucional, en el Senado, el Ejecutivo tenga mayor flexibilidad y recoja la preocupación de los parlamentarios y establezca en definitiva este bono automático.

Pero hay un segundo tema que nos preocupa a los diputados de la UDI que dice relación con el Fondo Maternal Solidario. El artículo 30 no es preciso en su redacción y, por lo tanto, no queda claro si dicho fondo se constituirá con el aporte del 0,6 por ciento a que se refiere la letra a) de este artículo, del 7 por ciento que los chilenos cotizan, o si se trata de un 0,6 por ciento adicional a la cotización que todos los chilenos debemos hacer mensualmente. En mi opinión, en uno u otro caso, estamos hablando de una iniciativa inconstitucional.

En el primer caso, es decir, si se trata de un 0,6 por ciento del 7 por ciento que ya cotizamos, se estaría afectando el derecho de propiedad de cada chileno y chilena que actualmente debe cotizar.

En el segundo caso, si se tratara de un 0,6 por ciento, parte del 7 por ciento -para cambiar la cotización original habría sido necesario modificar el decreto ley Nº 3.500 que, en este caso, no se toca-, se estaría infringiendo el artículo 19, número 20, inciso tercero, de la Constitución Política, que establece: “Los tributos que se recauden, cualquiera sea su naturaleza ingresarán al patrimonio de la Nación y no podrán estar afectos a un destino determinado”.

Por eso, respecto del artículo 30, letra a), dejo planteada la correspondiente reserva de constitucionalidad.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, hasta por cinco minutos, el diputado Camilo Escalona.

El señor ESCALONA.-

Señora Presidenta , considero muy importante que en las circunstancias que vive el país la Cámara de Diputados esté aprobando en particular este proyecto, por cuanto significa un esfuerzo de todas las fuerzas políticas, con el propósito de responder en forma adecuada a la pérdida de su prestigio y el de las instituciones democráticas, que se ha producido en contra de nuestra voluntad en el transcurso de las últimas semanas.

De la agenda social, en particular, sacar adelante la reforma de salud, con el respaldo y aporte de todas las fuerzas políticas, posiblemente sea una de las mejores respuestas a ese proceso cultural que, más allá de la política, está envolviendo a las instituciones nacionales.

En concreto, quiero opinar sobre tres puntos. Primero, el régimen de garantías. Según los especialistas, abarca más de las tres cuartas partes de los problemas de salud que tiene el país. Tal vez, se ha producido una dificultad comunicacional, por cuanto las tres cuartas partes de los problemas sanitarios -incluso algunos especialistas han llegado a afirmar que se trata del 80 por ciento de los actuales requerimientos- significan varios miles de prestaciones. Pero ha habido una distorsión o presentación interesada, con el propósito de quitar legitimidad al esfuerzo que lleva adelante el país y que compromete especialmente al Presidente Ricardo Lagos , y por otra parte, de disminuir su impacto.

Uno de los aspectos que se ha planteado como claramente deficitario es el relacionado con las llamadas enfermedades no Auge. Resulta evidente que el impacto que significa este régimen de garantías, que atenderá con plazos legalmente establecidos y con un financiamiento nuevo contemplado en el proyecto respectivo, será de tal naturaleza que no sólo habrá que tomar en cuenta que la redacción de la próxima ley garantiza que todas las enfermedades del país sean atendidas en las mismas condiciones que existen hoy, sino que, además, sobre el otro 75 por ciento, permitirá agilizar, sin duda, la atención de las enfermedades no Auge. Es decir, se garantiza que se atenderán de acuerdo con la situación actual, pero el impacto del Auge acelerará y mejorará el sistema. En consecuencia, no debiese haber ningún tipo de preocupación.

En particular, me afecta bastante que los médicos, a través del Colegio Médico, que son los llamados a participar con más entusiasmo en esta reforma, hayan presentado una crítica que no tiene fundamento técnico.

En segundo lugar, las disposiciones relacionadas con el fondo maternal solidario son inequívocas en su redacción. En ese sentido, la letra a) del artículo 30, a la cual el diputado señor Forni aludió en su intervención, es sumamente clara al referirse al 0,6 por ciento de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de sus respectivos afiliados. Es decir, la redacción es bien clara y no admite ningún tipo de error, en el sentido de que no es una nueva contribución.

En consecuencia, no corresponde seguir sembrando la duda sobre la materia, que garantiza la existencia de un fondo maternal solidario, pero que evita que se establezca un subsidio cruzado que favorezca a las familias de mayores ingresos, concretamente a las que están muy por encima -diez o más veces- del ingreso mínimo.

Finalmente, el propósito de la reforma es asegurar la atención a los que menos tienen. Desde ese punto de vista, así lo exigen las disposiciones. En tal sentido, la crítica que hace el diputado señor Bayo, en cuanto a que se estaría afectando la libertad de las personas de atenderse con quien estimen conveniente, no resulta válida, porque la disyuntiva es no tener atención. Se garantiza que todas las personas tengan atención y para eso se requiere un sistema cuyo centro de gravedad sea la equidad. En consecuencia, los que tienen más deben aportar solidariamente y contribuir a financiar la salud de los que tienen menos, pero se debe impedir que los que tienen menos, paradójicamente, aporten a la salud de los que tienen más.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra el diputado señor José Miguel Ortiz .

El señor ORTIZ .-

Señora Presidenta , el proyecto establece un Régimen de Garantías en Salud y estoy convencido de que es tremendamente oportuno, dado que nuestros conciudadanos exigen, y con justa razón, que en el inicio del tercer milenio y de cara al bicentenario de Chile se les otorguen y respeten los derechos en materia de educación, salud, justicia y calidad de vida. El Estado ya ha respondido en algunos de estos ámbitos, pero en salud aún tiene una deuda pendiente.

En este campo, la situación nos preocupa, porque, sin entrar en detalles, basta con recordar la gran desigualdad que existe en el acceso a la salud de aquellos que estamos en Fonasa y de quienes cotizan en alguna isapre; la diferencia entre quienes viven en Santiago y los que residimos fuera de la capital, en mi caso en la Región del Biobío, como mis conciudadanos de Chiguayante y San Pedro de la Paz. En una perspectiva de más largo plazo, basta proyectar los grandes desafíos que el envejecimiento de la población y las enfermedades que están apareciendo traerán sobre el sistema de salud.

¿Por qué digo esto? Porque con este proyecto se propone que el Régimen de Garantías en Salud se convierta en el gran referente de equidad y eficacia para todos los chilenos, estemos en Fonasa o isapre, vivamos en regiones o en Santiago; sean niños, jóvenes o adultos mayores. En definitiva, se pone a consideración del Congreso una gran idea: que todas las chilenas y chilenos tengamos el mismo derecho efectivo a la salud, según lo dispone nuestra Constitución.

El régimen de garantías o Auge, como se le ha conocido, consiste en un conjunto de patologías o enfermedades de alta trascendencia para nuestra población, en términos de expectativa o de calidad de vida, cuyo tratamiento tiene garantizado el acceso, la oportunidad, la calidad y la protección financiera.

Es una gran promesa la que estamos haciendo. A veces nos asusta y surgen muchas preguntas. Por eso, quiero formular algunas y dar posibles respuestas. Primero, ¿quién construye el régimen? El proyecto indica que el Ministerio de Salud propone el Auge a un consejo constituido por personas y organizaciones de reconocida idoneidad técnica y que, una vez que éste lo revisa, contrasta y evalúa, lo propone al Presidente para que se transforme en decreto supremo. O sea, sobre la base de antecedentes técnicos se realiza un proceso participativo y transparente de jerarquización de garantía de atención en salud para todos los chilenos.

Segundo, ¿quién entrega el Auge y a quiénes? El Fonasa y las isapres son las instituciones obligadas a entregar el régimen a todos sus beneficiarios, entre los cuales y tal como lo plantea el proyecto, se consideran los independientes, es decir, aquellos con rentas provenientes del trabajo autónomo y que no estaban obligados a cotizar.

Ahora bien, ¿cómo se entrega este régimen garantizado llamado Auge? ¿Cambian los hospitales o la modalidad de libre elección en Fonasa y las isapres? Se trata de un tema que ha sido motivo de alta polémica, en especial entre el Colegio Médico y el Ministerio de Salud.

En consideración a los problemas que existen en los hospitales y en la atención primaria de salud, se ha propuesto la instauración de un nuevo modelo de atención, en el cual las personas recibirán, primero, atenciones médicas en establecimientos cercanos de atención primaria o similares, desde donde serán derivadas, con la oportunidad que corresponda, a los hospitales o centros médicos de mayor complejidad. En definitiva, se propone una atención ordenada y eficiente.

En relación con esta materia, rindo un homenaje a todos los funcionarios y profesionales del hospital clínico regional de Concepción, quienes han demostrado eficiencia y efectividad, lo que ha sido reconocido por el Ministerio de Salud respecto de la gestión cumplida durante 2002.

En respuesta a las inquietudes de la población y de los médicos, el proyecto señala en su artículo 14 que la libre elección permanece. Mejor aún, se han buscado maneras para que puedan acceder a ella tanto los beneficiarios de Fonasa como los de las isapres, y se ha establecido la manera de coordinar esa modalidad con el régimen, en la medida en que se cumplan con las normas del Auge y se cuenten con los recursos para ello.

El proyecto avanza y resuelve los problemas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera de manera honesta y transparente, razón por la cual votaremos favorablemente su articulado, tal como lo hicimos ayer en la Comisión de Hacienda.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, hasta por tres minutos, el diputado señor Rodrigo Álvarez .

El señor ÁLVAREZ .-

Señora Presidenta , diputados de mi bancada ya se han referido a esta iniciativa desde los puntos de vista médico y financiero. Mi intervención se limitará a anunciar la reserva de constitucionalidad respecto del artículo 30, en especial en cuanto a la composición de uno de los aportes al fondo maternal solidario.

En la Comisión de Hacienda sostuvimos una extensa discusión, cuyo texto, eventualmente, será utilizado en el requerimiento de constitucionalidad, por cuanto, en la práctica, se establece un tributo. Los asesores del Ministerio de Salud no fueron capaces de definir el tipo de ingreso relacionado con esta materia. En este caso, se trata de un ingreso de carácter público o tributo que, además, se cobra sin entregar ningún tipo de prestación correlativa y hecho efectivo de manera indirecta a través de la isapre, lo que afecta directamente a los cotizantes del sistema.

Por esa razón y porque el precepto vulnera disposiciones claras en materia constitucional tributaria, en nombre de mi bancada anuncio reserva de constitucionalidad respecto de los artículos 30 y siguientes, en lo relativo a la forma financiera establecida por la iniciativa en la composición del Fondo Maternal Solidario.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, hasta por 10 minutos, el diputado señor Guido Girardi.

El señor GIRARDI.-

Señora Presidenta , la bancada del PPD y, en general, todos los parlamentarios, concordamos en que la reforma en debate es quizá la más trascendente que, desde el punto de vista social, tendremos oportunidad de discutir en esta década.

La reforma de la salud es imprescindible, por cuanto no sólo se hace cargo de establecer nuevas modalidades e instrumentos, sino que produce un giro copernical en la materia, pues asume que en la sociedad chilena se han provocado cambios en los perfiles epidemiológicos, en las expectativas de las personas y en los problemas de salud. En ese sentido, debemos adecuar el Estado y el conjunto de instituciones que enfrentan los problemas de salud a fin de que sean capaces de cumplir nuevas misiones y objetivos.

La reforma de la salud no se limita al proyecto Auge, idea que ha permanecido en el tiempo debido a falta de información y a la estrechez del debate sobre la materia. Tal vez, el plan Auge es lo menos trascendente de la reforma de salud. Por sobre el enfoque curativo, es necesario anteponer el preventivo y el de promoción. En esa línea, es más importante que una sociedad se dedique a mantener una población sana que a tratar enfermos.

Con todo, existen deficiencias. De hecho, continuamos elaborando reformas entre expertos o parlamentarios reunidos entre cuatro paredes. En tal sentido, esta reforma, como sucede en todos los países del planeta, no se ha llevado adelante en sintonía con lo que la gente quiere. En otros lugares, donde sí existen legislaturas modernas, los parlamentos convocan a los ciudadanos a legislar. Allí, los marcos regulatorios recogen la opinión de la ciudadanía y ésta señala las materias que está dispuesta a aceptar. Es más, la ciudadanía tiene derecho a veto.

Si bien es cierto que hemos dado un paso importante desde el punto de vista de los desafíos futuros, esta reforma, desde las perspectiva del procedimiento, es insuficiente y da cuenta de que cuando se habla de modernización del Estado, ello involucra todos sus aspectos, incluidos a quienes impulsamos propuestas legislativas. El punto es cómo somos capaces de construir políticas públicas a través de la promulgación de leyes, sin que ocurra lo que he señalado, esto es, no considerar adecuadamente el interés ciudadano. En ese sentido, el Auge apunta a más democracia, por cuanto ese instrumento establece más derechos exigibles.

Por primera vez la gente sabrá lo que le corresponde en materia de salud. Es verdad que existen derechos que están escritos, pero ellos no tienen ningún valor si la ciudadanía no los conoce. Por otro lado, puede suceder que una persona conozca sus derechos, pero puede ser discriminada por falta de recursos u otro tipo de razones. Repito: hoy existen derechos exigibles. El hecho de que se sancione su no cumplimiento por parte del Estado o las isapres, permitirá, por primera vez, que la gente ejerza sus derechos en forma democrática. De ese modo, las personas sabrán que tienen derecho a acceso y a oportunidad, lo que es muy importante, por cuanto, respecto de determinadas patologías, se normará el tiempo máximo que debe transcurrir entre el instante en que el paciente efectúa la consulta y el momento en que es atendido. En algunos casos, ese tiempo ha sido fijado en un mes. Si no se respeta ese plazo, las personas tendrán la posibilidad, incluso, de interponer acciones legales.

Por otra parte, habrá garantía de calidad. En la actualidad, los pacientes que concurren a los hospitales escuchan con mucha tranquilidad que no existe determinada tecnología o medicamento. Ahora, existirán protocolos que establecerán con claridad los fármacos e instrumentos diagnósticos que están a disposición en relación con cada patología. Asimismo, existirá una garantía financiera que establecerá criterios para quienes carecen de recursos.

El proyecto está animado por un sentido de equidad, por cuanto al resolver problemas de salud es como si entregara dinero para el bolsillo de la gente. Dicho de otro modo, si las personas no resuelven sus problemas de salud, deberán desembolsar dinero de sus bolsillos. En tal sentido, este instrumento es parangonable a la educación, pues ambos permiten a las personas construir capacidades y habilidades para enfrentar la inequidad.

El instrumento en debate resuelve dos problemas: en el sistema público, el de oportunidad, por cuanto ataca el inconveniente generado por las listas de espera y la postergación que provocan las “colas”, y en el sistema de salud privado, el generado por situaciones que son denigrantes: me refiero a las discriminaciones por sexo, edad y situación económica.

A partir de esta reforma, se han elaborado instrumentos absolutamente novedosos, como los fondos de compensación. Ellos impiden que las isapres, por razones económicas, intenten seleccionar riesgos que le convienen y dejar fuera los que no le son propicios. En la actualidad, las isapres, de manera vergonzosa, discriminan a las mujeres y no les gusta acoger a personas de edad porque ello implica mayores costos y, evidentemente, discriminan a los que tienen una enfermedad previa.

Los fondos no resuelven todos los problemas y debieran tener una compensación por razones socioeconómicas, al igual que el que tiene un basurero frente a la casa, posee poco patio, vive en hacinamiento o sufre patologías. Por lo menos, el maternal compensará dos factores fundamentales. Hoy, la isapre a una mujer en edad fértil le puede cobrar cuatro o cinco veces más que a un hombre de la misma edad sólo para dejarla fuera. Por lo tanto, representa la posibilidad de terminar con discriminaciones por edad, ya que una persona anciana, que ha luchado toda su vida, puede tener un costo diez veces mayor que una persona joven.

Además, se introduce un instrumento de equidad porque hemos establecido límites. Hemos establecido claramente algo que nos parece de principio y que a veces no se ha entendido: nunca se podrán traspasar recursos fiscales del sistema público a las isapres en la búsqueda de establecer compensaciones, porque ahí sí que se atentaría contra la equidad. A través de indicaciones, los parlamentarios nos hemos preocupado de establecerlo.

También quiero señalar que para las patologías no Auge, tema que se ha debatido bastante, es muy importante que se haya establecido que al menos tendrán algunas garantías. Si bien no tendrán la modalidad de garantía de oportunidad como la tienen las otras, se regularán las listas de espera, pero habrá garantías de calidad, de acceso y de financiamiento. Es decir, cuando la persona logra ser atendida porque cumplió con este nuevo orden de lista de espera, el día que sea atendida tendrán que existir protocolos claros y deberán hacerle los diagnósticos, suministrarle los medicamentos y aplicarle las terapias que correspondan, con la debida garantía financiera.

Asimismo es importante asumir que hay un aporte fiscal explícito para el imponente que está en el Fonasa y no logra cubrir con el 7 por ciento el costo de una prima universal para él y sus cargas. Es un mínimo razonable y suficiente, que es lo que cuesta el plan Auge, y habrá recursos del Estado.

Quiero repetir una aprensión. Si bien comparto este proyecto, creo que debiéramos dedicarle más recursos fiscales, porque 150 mil millones de pesos son insuficientes para llevar a cabo la reforma como la queremos. Quiero advertir que luego vamos a estar discutiendo la necesidad de aumentar los recursos.

El debate de la libre elección es legítimo, pero quiero ponerlo en el ámbito del sistema público, porque hay diferencias incluso en las bancadas.

A pesar de ser médico, hijo de médico, nieto de médico y partidario del ejercicio liberal de la profesión, no estoy de acuerdo con el cómo se concibe hoy el sistema de libre elección.

El sistema de libre elección es una forma de subsidio a la demanda y se lleva 200 mil millones de pesos para que las personas puedan vitrinear y contratar los servicios del médico que quieran fuera del sistema público de salud. Se pierde la capacidad de cohesionar políticas e instrumentos porque el médico no actúa de manera relacionada y sistémica con los otros médicos y con el sistema. Preferiría que esos 200 mil millones de pesos se quedaran en el sistema público para fortalecer los hospitales y los consultorios. Es un tema que vamos a tener que seguir discutiendo.

Por último, quiero referirme a un tema fundamental. Sé que a la Derecha le cuesta a veces aceptar la innovación y los desafíos del futuro. Yo no creo que sea malo el acuerdo en cuanto al subsidio maternal. No puede ser que en Chile se entreguen 60 mil millones de pesos a los sectores de más altos ingresos. En los otros subsidios, normalmente, el 73 por ciento va al 40 por ciento de la población más pobre, pero cuando se trata del subsidio maternal, lamentablemente, sólo el 9 por ciento de los recursos va al 40 por ciento de los más pobre. ¿Qué quiere decir eso? Que el 80 por ciento de los recursos del subsidio maternal -60 mil millones de pesos- va al 40 por ciento más rico del país y el otro 20 por ciento al 60 por ciento de todos los chilenos.

¿Por qué el 20 por ciento para el 60 por ciento más pobre y el 80 por ciento para el 20 por ciento más rico? Ésas son las contradicciones que un sector del país, que dice que le interesa la pobreza y la equidad, tiene que responder y aclarar.

Por eso, nosotros no vamos a buscar subterfugios como los temas constitucionales, sino que en pos de la equidad, como lo hemos hecho siempre, vamos a apoyar la existencia de este mecanismo para financiar el plan Auge.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, hasta por cinco minutos, la diputada señora María Angélica Cristi .

La señora CRISTI (doña María Angélica ).-

Señora Presidenta , aunque ya estamos discutiendo el proyecto en particular, todavía me asalta una duda respecto de su efectividad y, al respecto, no puede desconocerse la gran preocupación de los médicos, manifestada especialmente a través del Colegio Médico.

Por ejemplo, en el artículo 3º se dispone que se establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones asociadas a ellas, pero, a continuación, se legalizan las listas de espera, al decir que se deberán “determinar los tiempos de espera para el otorgamiento de dichas prestaciones, teniendo presente, en todo caso, los recursos físicos, humanos y presupuestarios de que dispongan los establecimientos asistenciales de que se trate”.

Todos sabemos que muchos establecimientos asistenciales no van a tener las posibilidades de atender enfermedades consideradas en el plan Auge y a ellos concurren especialmente las personas más pobres. Por lo tanto, el proyecto no resuelve los problemas de atención de los chilenos por enfermedades no consideradas en la lista de prioridades y se producirá, en consecuencia, una discriminación. Habrá pacientes de primera y de segunda, y eso no es bueno.

Nuestro partido había propuesto un bono para garantizar la atención médica que propone el Auge, pero no fue acogido, a pesar de que hubo un acercamiento, como lo expuso ampliamente el diputado señor Forni . Es muy lamentable.

Me preocupa lo que he planteado hasta el cansancio: que los establecimientos del sector público no van a estar preparados para hacer efectivo el plan Auge y el proyecto no resolverá el problema.

Además, que no estén incluidas algunas patologías, como por ejemplo, la cirrosis del hígado, cáncer del esófago, cáncer de colon, cáncer de páncreas, infecciones urinarias, tumores malignos del hígado, insuficiencia cardíaca congestiva, entre tantas otras, complica aún más las cosas.

Por último, el artículo 12 dispone que “El Régimen de Garantías en Salud deberá ser revisado cada tres años,...”. Esto es bastante complicado porque producirá rigidez en el sistema y, obviamente, el costo de atención va a ser más alto. Se asume que año a año los aranceles van a aumentar en un 7 por ciento. Por lo tanto, en tres años habría un aumento de un 21 por ciento en el arancel de las enfermedades garantizadas, que, sin duda, va a ser cobrado con antelación.

Quiero rescatar como positivo en relación con el consejo consultivo, que va a ser el encargado de determinar las enfermedades que va a considerar el Auge, el hecho de que se haya acogido una indicación nuestra al artículo 8º para que dos decanos de facultades de medicina de las universidades estatales o reconocidas por el Estado sean parte de él, además de dos decanos de facultades de economía o administración de las universidades estatales o reconocidas por el Estado o sus representantes.

Gracias a ella, tendrán representación las universidades. Es un hecho insólito que no se hubiera considerado.

A propósito, hemos propuesto una indicación para que aun cuando hoy se apruebe en particular el proyecto, se escuche a esas instancias que, hasta ahora, aparentemente, no han tenido la consideración debida, en su opinión y propuestas, para hacer más eficiente y efectiva la reforma de la salud.

Por último, me parece preocupante que, a estas alturas, el Auge aún no incluya lo sustancial, cual es, lo que se va a atender y lo que no se va a atender.

El diputado que me precedió en el uso de la palabra se refirió a las garantías financieras del proyecto y es bastante grave que hoy, cuando está por aprobarse, todavía no esté claro de dónde se obtendrán los 150 mil millones de pesos que se requieren. Por lo tanto, nuevamente legislamos sobre un proyecto que no tiene financiamiento.

Parte de las propuestas fueron analizadas en la Comisión y existe bastante preocupación entre parlamentarios de distintas bancadas respecto a su efectividad. Lo mismo sucede con el proyecto Chile Solidario, en que primero se estudia en detalle y después se ve su financiamiento.

Es necesario corregir esto, porque, además, por nuestra forma de legislar, estamos cayendo en una inconstitucionalidad que no me parece menor.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, hasta por 5 minutos, el diputado Alberto Robles .

El señor ROBLES.-

Señora Presidenta, la política es el arte de lo posible, y en ese sentido entiendo el proyecto que estamos discutiendo.

En lo particular, me habría gustado más un proyecto que fuese en la dirección de un Estado solidario, en el cual todas las personas con recursos colaborasen para un fondo común, el que, posteriormente, el Estado repartiría entre todos los ciudadanos con el fin de entregarles una atención integral de salud. Sin embargo, éste es un avance y, como tal, debe ser visto.

En ese sentido, deseo pedir, a través de esta tribuna, que cuando se elabore el primer régimen de garantías, el Ministerio preste particular importancia a la asignación de recursos para resolver problemas relacionados con la prevención y la promoción, especialmente de la atención primaria. Los problemas Auge que se determinen en dicho régimen van a ser vitales para la población.

En cuanto al Fondo de Compensación, si bien la edad y el sexo están incorporados, no lo está en forma clara y fehaciente desde el punto de vista económico de las personas.

Por lo tanto, nos parece sumamente relevante el artículo 26 que la Comisión de Salud incluyó en el proyecto en el sentido de que de ninguna manera se podrán traspasar recursos desde el Fonasa, o desde sus afiliados, hacia las isapres, o hacia sus afiliados.

En relación con la Superintendencia de Salud que se crea, un tema no menor es el hecho de que se le entregan facultades para el control y supervisión del Fonasa sólo en lo que respecta al régimen de garantías. Nos parece que dicha Superintendencia debiera abocarse al control y supervisión del Fonasa en todas las prestaciones que ese organismo debe dar a sus beneficiarios.

En consecuencia, aquí se segrega la supervisión y el control respecto de sólo una parte de los beneficiarios del Fonasa.

También queremos dejar claro que, si bien es cierto que consideramos un gran avance la propuesta del Ministerio de Salud en términos de cautelar los problemas que no estén incorporados en el régimen de garantías -enfermedades no Auge-, de contar con normas precisas sobre todo lo que respecta a las listas de espera y problemas sanitarios, no es menos cierto que esperamos que haya cautela también en términos de que el administrador garantice a todas las personas que van a ser atendidas -en la misma forma que hoy, por lo menos, lo hace el Estado-, cualquiera sea el problema de salud que las aqueje.

Asimismo, nos parece un avance el articulado en relación con la posibilidad que tendrán las personas de elegir a su prestador al interior del establecimiento público. Creemos que si las condiciones están, una persona de escasos recursos debe elegir al médico o al funcionario que quiere que la atienda. Ésa es una condición básica de nuestras personas.

Por último, es muy importante que el Ministerio de Salud, en la elaboración del régimen de garantías, estimule el hecho de que los especialistas, sobre todo los básicos, puedan atender a la población cerca del lugar donde vive, es decir, en los consultorios. En el proyecto de gestión se incorporaron artículos con ese fin.

Por ejemplo, en regiones, puertos como Caldera, que represento, no tienen especialistas; no hay pediatras, internistas ni obstetras. En consecuencia, la población no tiene posibilidad -como las personas de mayores recursos- de ser atendida por especialistas en la materia. Hay que apuntar a aumentar la capacidad resolutiva de la atención primaria en todos los lugares de Chile.

Con este proyecto se avanza en el sistema de salud chileno. Al entregar garantías explícitas, los ciudadanos harán valer sus derechos con mayor razón, con mayor propiedad que hoy. Es muy importante el hecho de que no se judicialicen los problemas de salud y la posibilidad de hacer valer las garantías sobre éstos debiera solucionarlos en el corto plazo.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra, hasta por 3 minutos, el diputado Gonzalo Ibáñez.

El señor IBÁÑEZ (don Gonzalo) .-

Señora Presidenta , antes de intentar pasar de un sistema público de salud, cuya misión es atender integralmente a toda la población del país, o a una parte muy importante de ella, en todas las patologías que eventualmente pueda presentar, al sistema que propone este proyecto, que privilegia a sólo 56 patologías, digamos la verdad: el sis-tema público de salud se encuentra en estado de profunda y total quiebra. A mi juicio, el proyecto constituye, antes que todo y por sobre todo, la confesión de que, a pesar de los constantes aumentos de los presupuestos de salud, año a año, el sistema público no se la puede con la salud del país. Es el reconocimiento de un hecho que ha estado a la vista desde hace mucho tiempo y que lo hemos hecho notar en forma constante.

Por eso, quiero manifestar mi tremenda duda acerca de que el Estado, a pesar de las inyecciones de nuevos recursos que el proyecto contempla, pueda hacerse cargo de las 56 enfermedades.

Desde luego -se ha dicho muchas veces-, las personas que tengan patologías que no estén comprendidas entre las 56, quedarán fuera y tratarán de incluirse en el programa estirando las definiciones de las patologías que éste cubrirá.

De todas formas vamos a llegar, a muy poco andar, al mismo punto en que nos encontramos ahora: una situación de quiebre del sistema público.

En todo caso, el proyecto es una solución, entre comillas, para adelante y que, modestamente, tengo la impresión de que llegará al mismo fracaso del sistema actual; de ninguna manera me parece que proporciona la solución a los problemas pendientes, a los cuales me quiero referir.

Hace un tiempo, el hospital Gustavo Fricke , de Viña del Mar, estuvo en la primera plana de los medios de comunicación, puesto que se detectaron pérdidas de equipos importantes, una lista de deudores morosos con el hospital que superaba los mil millones de pesos y también deudas muy cuantiosas con proveedores. En fin, problemas de gestión y administración extraordinariamente importantes. Pero no se dijo lo peor. Dicho hospital, no sólo principal establecimiento de la ciudad, sino también de esta región, tiene en lista de espera para intervenciones quirúrgicas a ocho mil personas.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiempo, señor diputado .

El señor IBÁÑEZ (don Gonzalo) .-

¿Qué vamos a hacer con esas ocho mil personas en este plan Auge? ¿Se les van a aplicar los criterios Auge de las 56 patologías y el resto para la casa?

Antes de iniciar una nueva etapa, terminemos la que está pendiente, por lo menos en lo que al hospital Fricke se refiere.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana (Presidenta).-

En el tiempo que resta a la bancada de la UDI, tiene la palabra, hasta por 11 minutos y 30 segundos, el diputado Patricio Melero.

El señor MELERO .-

Señora Presidenta , podría parecer una paradoja gigantesca el hecho de que mientras esta Cámara hoy está despachando el proyecto de ley relativo al plan Auge, en su trámite final para enviarlo al Senado, simultáneamente cientos de médicos están presentando su renuncia al sistema público de salud como una forma de protesta por la aprobación de dicho plan.

El Gobierno gastó más de 600 millones de pesos en publicidad, a nuestro juicio, absolutamente ilegal, para tratar de difundir un plan en momentos en que ni siquiera habían ingresado los proyectos de ley al Congreso. Paralelamente, el Colegio Médico gastó más de 70 millones de pesos en publicidad en contra del Auge y el resultado final es que una inmensa mayoría de chilenos sigue sin saber en qué consiste esta reforma de la salud que hoy votaremos.

Continúa la incertidumbre sobre el financiamiento: si se van a aprobar o no los 152 mil millones de pesos que este plan significa.

En paralelo, el Gobierno ha puesto en marcha un plan miniauge que, según consigna la prensa de hoy, al parecer ha sido exitoso. Mientras que, por otra parte, cincuenta mil chilenos están esperando ser intervenidos quirúrgicamente y los mismos hospitales que los atenderán le deben aproximadamente 50 mil millones de pesos a sus proveedores.

En muchas especialidades médicas, los médicos son insuficientes y están mayoritariamente concentrados en la Región Metropolitana. Días atrás, el director del Fondo Nacional de Salud , Fonasa, don Álvaro Erazo , señalaba que tenía serias dudas en cuanto a si el sistema público iba a ser capaz de enfrentar la aplicación del Auge.

¿Qué lleva, entonces, a esta Cámara a aprobar, como ya se está viendo, esta reforma de la salud? La confianza y la esperanza de que en el futuro las cosas se puedan hacer mejor de lo que se han hecho hasta hoy.

En verdad, yo también tengo esas mismas aprensiones. El Senado tendrá que complementar el debate de esta reforma; pero la gran duda que queda es si el gobierno de la Concertación va a ser capaz de garantizar a los chilenos, a través del sistema público, la atención y la cobertura financiera para el conjunto de enfermedades del plan Auge, a que se está comprometiendo. Ojalá que sí, para que no quede en la historia de la ley que no se llevó a cabo por falta de apoyo legislativo o político. Le estamos dando al Estado de Chile muchas de las herramientas que el gobierno del Presidente Lagos nos ha pedido. No hemos sido mezquinos en esta discusión. Sin duda, la reforma que un eventual gobierno de la Alianza por Chile hubiese querido llevar adelante habría sido distinta. Hay acá un voto de confianza, pero también una dosis alta de escepticismo en cuanto a si van a ser capaces o no de realizarla. Pero, para la historia política, que quede claro que no nos opusimos, sino, más bien, que nuestra votación en la discusión en particular -por eso que es en detalles- va a ser a favor de algunos artículos, en contra de otros y de abstención en algunos; pero, en lo grueso, en lo macro, estamos confiando en este concepto de priorizar un conjunto de enfermedades por sobre otras, sin que eso signifique demérito para las restantes.

Muchas de las discusiones que se van a generar entre las enfermedades Auge y no Auge, y sobre las indicaciones que incorporó el Ejecutivo al artículo 3º, a mi gusto, no satisfacen respecto de las enfermedades no Auge. No es la forma sustancial de resolver el problema. La nueva redacción del artículo quizás avanza en algo en relación con lo que era inicialmente, pero digámoslo claro: las enfermedades Auge van a tener cobertura y garantía y las enfermedades no Auge van a seguir sin cobertura financiera y sin garantía reclamable por parte de los pacientes. Eso es en esencia. Puede ser bueno o malo, pero la opción que se está tomando es la de priorizar y nos parece correcta. El listado de enfermedades, como se ha dicho hasta la saciedad, podrá ser hoy de 56, mañana de 70 o quizás menos o más. Lo que importa es que un país en vías de desarrollo, donde los recursos escasean, para tratar de hacerlo mejor, está tomando la opción de privilegiar un conjunto de enfermedades representativas de la morbilidad más alta de la población. Será el Estado, entonces, en concreto el actual Gobierno, el que deberá demostrar si es capaz o no de llevar adelante la reforma.

Nos habría gustado avanzar más con respecto a cómo el paciente va a poder exigir la garantía que llamamos, en su momento, bono automático; pero no lo conseguimos. El artículo 14 propuesto por el Gobierno avanza en el tema, pero no le da a esa garantía la efectividad que hubiésemos querido.

El tema de la libertad de elección del artículo 13 es polémico. No se coarta la libertad de elección a los médicos y profesionales del país, sino que -digámoslo con claridad- se restringe, pero sobre la base de una red de prestadores con convenios y capacidad para que el paciente pueda buscar con cierta flexibilidad al profesional de la salud con quien quiere ser atendido. Pero en un sistema como el de Chile, con sus actuales niveles de ingreso, no podemos dar un marco de libertad de elección tan amplio que lleve los gastos del país a una cifra exponencial imposible de ser asumida. A mi juicio, no hay un hecho que coarte la libertad de elección ni tampoco otro que la restrinja en forma absoluta. Se está llegando a una cierta flexibilidad en el punto, aunque nos hubiese gustado una redacción distinta; pero no podemos pretender dar flexibilidad total como algunos médicos quisieran.

Finalmente, me voy a referir al artículo 29 del proyecto que crea el Fondo Maternal Solidario. En ese sentido, el artículo 30 señala que se va a destinar un 0,6 por ciento de las remuneraciones, rentas y pensiones imponibles de los afiliados para constituirlo.

Debido a la calificación estrictamente reglamentaria de discusión inmediata que tiene este proyecto, no vamos a poder votar en particular los artículos relativos al Fondo Maternal Solidario, respecto de los cuales estamos en una posición contraria y entendemos que también un vasto sector de la Democracia Cristiana. Quizás, si tuviéramos la oportunidad de votarlos en particular, se rechazarían, pero -repito- ello no es posible por el mecanismo reglamentario que los da por aprobados. Pero tampoco quiero que quede en la historia de la ley que hubo unanimidad de la Cámara para crear ese fondo. No es así. Tampoco la hubo en la Comisión. No somos partidarios de afectar con el 0,6 por ciento las cotizaciones de salud, para financiarlo, porque eso pone fin al subsidio estatal prenatal y posnatal. Así de simple. Además, algunas personas han hecho presente que al respecto existen problemas de inconstitucionalidad. Faltó ingenio y creatividad para encontrar una forma de financiamiento distinta. Aquí se comete una tremenda injusticia y -reitero- no quiero que quede en la historia de la ley que avalamos el hecho de allegar recursos para una reforma de esta naturaleza. Ojalá que en el resto del trámite legislativo en el Senado se modifique este Fondo Maternal Solidario y no se afecten las cotizaciones de salud de los chilenos. A mi juicio, no corresponde constitucionalmente.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el señor ministro.

El señor ARTAZA ( Ministro de Salud ).-

No quiero dejar pasar la oportunidad de reconocer públicamente la participación, la contribución y generosidad del diputado Melero para que este proyecto alcanzara hoy el nivel de riqueza y perfeccionamiento. Pero quiero decirle que tenga fe; que no sea escéptico; que crea. Recuerdo que cuando discutimos la ley de Presupuestos, todos decían que íbamos a terminar con una deuda de más de 60 mil millones de pesos y nos comprometimos a terminar el año 2002 con menos deuda que en 2001. El próximo lunes el subsecretario de Salud va a dar cuenta de esa cifra que es inferior en 40 mil millones de pesos.

Además de darle esa buena noticia, quiero expresarle al diputado Melero que, cuando hay decisión política y voluntad para hacer cambios, aun con todas las dificultades que ello conlleva, es posible. Y esta reforma va a ser posible para el bien de los quince millones de chilenos y chilenas.

Muchas gracias.

El señor MELERO .-

Señor Presidente , para los colegas que siguen ¿cuánto tiempo le resta a la UDI?

El señor SALAS ( Vicepresidente ).-

Dos minutos y 19 segundos, señor diputado .

Tiene la palabra el diputado señor Carlos Abel Jarpa.

El señor JARPA.-

Señor Presidente, una de las conclusiones del informe 2000 del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Pnud, relacionada con las tareas pendientes para el futuro, señala cinco puntos:

El primero se refiere a la necesidad de que Chile tenga una memoria reconciliada en la diversidad; el segundo dice relación con la creatividad; el tercero, con la promoción de la asociatividad; el cuarto, con el compromiso con la equidad, y el quinto, cómo se pueden hacer institucionalidades en solidaridad.

Respecto del cuarto punto, dice que nuestro pueblo siente que la equidad y la igualdad son conceptos básicos muy importantes. Asimismo, hace notar que en nuestra sociedad, hoy, existen grandes desigualdades referidas al acceso a algunos bienes materiales, pero especialmente a los derechos de la salud, de la previsión y de la educación. En ese sentido, manifiesta la necesidad de llegar a una relación de mayor equidad en esos aspectos.

Con la misma fuerza, el informe indica cómo esas desigualdades afectan la sustentabilidad de nuestro desarrollo, particularmente la que se produce con la fragmentación de nuestra sociedad. En este sentido, debe destacarse la diferencia que existe entre personas de mayores ingresos y de menores ingresos, como asimismo entre comunas y regiones. Ahora, si consideramos el mundo globalizado, sobre todo ahora que hemos firmado un tratado de libre comercio con la Unión Europea, esa brecha también se acentúa entre países de mayores y de menores ingresos.

Esa desigualdad se traduce en que nuestra gente sienta menor arraigo o afecto por la democracia. O sea, también pone en riesgo la fragmentación social y política del país.

El informe también observa que una de las mayores preocupaciones del siglo XXI radica en el hecho de cómo podemos llegar a esa tan ansiada igualdad, en cómo podemos disminuir esa brecha. Sabemos que se puede hacer cuando las personas tienen acceso en igualdad de oportunidades a la salud, a la educación y a la previsión, como también a los bienes materiales, todo lo cual, indiscutiblemente, contribuye a su desarrollo.

Además, dicha brecha se puede disminuir hoy a través de la capacitación, que permite competir a las personas en mejores condiciones en un mundo globalizado. Muchas veces, personas que no logran acceder a la salud y a la educación quedan totalmente postergadas en nuestra sociedad.

En mi opinión, uno de los derechos más sentidos de las personas es la salud. El proyecto en discusión va por el camino correcto, puesto que da acceso universal, con garantías explícitas, lo que permite evitar la discriminación existente respecto del género y de la edad.

Sin embargo, nos preocupa el hecho de que las garantías no se apliquen a todas las patologías y queden excluidas algunas de ellas. Por ese motivo, anuncio nuestra abstención en algunos artículos del proyecto. Sí esperamos que sea el camino que nos acerque a la tan necesaria igualdad entre los chilenos.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Sergio Aguiló.

El señor AGUILÓ .-

Señor Presidente , en primer lugar, comparto lo manifestado por varios colegas en el sentido de que, probablemente, ésta sea la reforma social más importante del actual Gobierno y una de las más significativas que tendremos oportunidad de impulsar en esta década. Se trata de modernizar todo el sector salud para hacer efectivo el derecho de la salud de todos los chilenos y chilenas en un contexto en el cual, por desgracia, dicho derecho todavía no es enteramente efectivo.

Este proyecto es ambicioso, puesto que considera la discusión de cinco proyectos de ley distintos. Hay que recordar que el primero, que la Cámara aprobó y envió al Senado, moderniza el subsistema público de nuestro sistema de salud para aumentar su eficacia. Estamos discutiendo, y a punto de aprobar, el proyecto de ley que establece garantías explícitas en materia de oportunidad de la atención y de la cobertura financiera. La próxima semana también estamos en disposición de aprobar y enviar al Senado el proyecto de ley que regula las isapres y termina con las discriminaciones que allí se presentan, y, posiblemente, a más tardar en marzo, despacharemos los proyectos de ley que establece derechos y deberes de los pacientes, y el que financia la reforma.

Por lo tanto, puedo afirmar que la Cámara le ha cumplido a la ciudadanía y al Presidente de la República . Hace aproximadamente seis meses, a fines de julio, los miembros de la Comisión de Salud de la Cámara concurrimos al despacho de su Excelencia y nos comprometimos a trabajar con toda la intensidad que nos permitieran nuestras energías para aprobar, de manera inédita, en un récord histórico, casi en seis meses, una reforma a la salud que, insisto, incluye cinco proyectos de ley y que su único antecedente histórico, por lo menos en el siglo XX, fue la reforma de 1952, cuando se creó el Servicio Nacional de la Salud, cuya tramitación demoró más de cinco años en el Congreso.

De manera que realizar todo eso en seis meses, por lo menos en la Cámara de Diputados será un récord, y hasta el momento ha sido un esfuerzo muy significativo que no ha disminuido la calidad de la reflexión y estudio en el análisis de los temas, lo que ha significado niveles de trabajo y esfuerzo muy significativos, pues debieron celebrarse tres sesiones a la semana durante cinco meses consecutivos, en circunstancias de que normalmente las sesiones de las comisiones técnicas se realizan una vez por semana. Pero el esfuerzo ha valido la pena, ya que partió de una demanda de la sociedad.

Lo importante fue cumplir con un compromiso adquirido con la ciudadanía y el Presidente de la República, en el sentido de que al menos tres de los cinco proyectos de ley que conforman la reforma a la salud serían despachados al Senado durante el presente mes, antes de que comience el receso parlamentario.

El proyecto en debate constituye el corazón de la reforma de la salud, porque establece el plan de garantías Auge. Garantiza la oportunidad en la atención y la protección financiera. Además, la calidad homogénea en la atención y el tratamiento de todas las personas.

Pero el tema de fondo es que en nuestro actual sistema de salud la gente del sector público debe sufrir largas esperas, en ocasiones años, respecto de ciertas patologías, y quienes están en el sistema de atención privada deben endeudarse en forma extraordinariamente onerosa, en muchos casos angustiante, cuando deben enfrentar alguna enfermedad, ya que su plan en la isapre respectiva le cubre parcialmente el costo de su tratamiento.

El plan Auge permitirá resolver las largas listas de espera, porque garantiza en forma efectiva que habrá oportunidad en la atención, por lo menos, respecto de las 56 patologías incluidas en él. Además, respecto de las mismas enfermedades, le garantiza a la gente que está en el sector privado que no tendrá que vender o embargar su casa, su auto o sus bienes, porque contará con una cobertura del 80 ó 90 por ciento de los costos que implica el tratamiento de su enfermedad, lo cual es extraordinariamente importante.

Asimismo, ha sido fundamental el diálogo que el Ministerio de Salud ha llevado a cabo con la comunidad y con el Congreso Nacional, porque ha permitido resolver algunos de los principales cuestionamientos planteados respecto de la iniciativa. Pero quiero hacerme cargo de dos o tres de ellos que han sido abordados por diputados de la Oposición.

El primero dice relación con qué hacer con aquellas enfermedades que no están priorizadas en el listado de las 56 patologías principales y que pueden afectar a muchas personas.

Por ejemplo, ¿qué pasará cuando una madre deba llevar a su hijo a un centro asistencial por una enfermedad que no está en el listado del Auge?

El Ministerio de Salud formuló una indicación que garantiza que, no obstante haber enfermedades que no tienen el mismo nivel de garantías, habrá recursos, disposición y una estructura del sistema de salud, tanto público como privado, para hacerse cargo de ellas, a tal punto que no constituirá ningún retroceso respecto de la situación que hoy existe. Por tanto, de acuerdo con las nuevas condiciones de la reforma, todas las personas que se enfermen de patologías no consideradas en el Auge tendrán, a lo menos, el tratamiento y atención que hoy reciben. Sin embargo, las personas que se enfermen de alguna patología incluida en el Auge, tendrán todas las garantías que la ley consagra.

El segundo problema planteado tiene que ver con la libre elección. Al respecto, quiero adherir a los conceptos formulados por el diputado señor Girardi , quien, como hijo y nieto de médicos -profesión que él también abrazó-, señaló que no compartía la exigencia del Colegio Médico, porque en un régimen de salud que debe abarcar los problemas de toda la población, en un país de aproximadamente quince millones de habitantes, la demanda corporativa de un grupo de profesionales, por importante que sea, no puede ser la orientación principal de una reforma de la salud.

Ciertamente, la demanda principal de los chilenos y chilenas es que se les atienda en forma oportuna, con calidad y que ello no les implique quedar endeudados. Es decir, que los atiendan con una cobertura financiera básica. O sea, con rapidez, con trato humano de calidad y sin que les signifique quedar endeudados al enfrentar una enfermedad. Eso es lo que los chilenos están pidiendo, y no -a lo mejor sería una sofisticación que podría darse en el desarrollo futuro del país, y podría llegar a ser una necesidad real- elegir al mejor médico o la más elegante, sofisticada y mejor de las clínicas. Lo que la gente pide cuando llega a un hospital es que haya camas, médicos que la operen, tecnología adecuada y que se le asigne una hora para concurrir al consultorio, para no tener que hacer fila de espera desde las cuatro o cinco de la mañana, aun cuando eso efectivamente ya se ha superado.

El señor SALAS ( Vicepresidente ).-

Ha terminado su tiempo, señor diputado .

El señor AGUILÓ.-

Termino de inmediato, señor Presidente.

La última preocupación planteada por la ciudadanía, que no ha sido adecuadamente recogida, tiene que ver con el financiamiento solidario, el cual debe provenir, en forma mayoritaria, de los sectores del país que tienen más recursos. Es decir, que aporten más los que tienen más dinero.

Desgraciadamente, ese aspecto deberá ser discutido en su momento, cuando se analice el proyecto financiero. Sin embargo, debemos evitar que en esta iniciativa ocurra lo contrario, porque sería escandaloso que los sectores que están en el Fonasa, los de bajos recursos, los de clase media modesta, terminen financiando los costos de salud de las personas que están en isapres, es decir, de la gente más rica, de los sectores de clase media acomodada o de más altos recursos. En un país donde el 10 por ciento de la población más rica es dueña del 43 por ciento del producto geográfico bruto, o sea, de toda la riqueza que se produce, sería un gran escándalo que la gente de menos recursos, la gente pobre, termine financiando los costos de atención de las personas más adineradas.

Se formularon dos indicaciones, las que fueron aprobadas en las Comisiones de Hacienda y de Salud. Sin embargo, sería importante introducir mayores niveles de solidaridad durante la discusión del tema financiero.

He dicho.

El señor SALAS (Vicepresidente).-

Tiene la palabra el diputado señor Ortiz.

El señor ORTIZ.-

Señor Presidente, en mi intervención anterior quedaron pendientes dos preguntas que quiero complementar.

Después de escuchar la intervención del diputado señor Aguiló, ex presidente de la Comisión de Salud , creo que sería bueno reiterar algunas cosas que han sido parte importante del proyecto.

¿Cómo se garantiza el derecho a reclamo y cómo se supervisa el cumplimiento del Auge? Al respecto, es un hecho de la causa que no todas las personas ejercen de igual forma su derecho a reclamo en salud. Por una parte, los afiliados a isapres reclaman ante la Superintendencia de Isapres cuando sus contratos son vulnerados; por otra, los beneficiarios del Fonasa recurren a distintos lugares para hacer valer su derecho a la salud, partiendo por el lugar donde se les negó o postergó la atención, llegando, incluso, a distintos parlamentarios. Ambas cosas deben ser mejoradas, tal como se ha entendido en el trámite legislativo de este proyecto de ley.

Por lo anterior, se propuso la creación de una superintendencia de salud, que acoja, por un lado, todas las consultas y reclamos sobre el Régimen de Garantías en Salud y, al mismo tiempo, supervise aquello que la ley, el decreto supremo del régimen de garantías y el propio Ministerio de Salud han dispuesto entregar a los beneficiarios del Fonasa y de las isapres. O sea, un mismo esquema de supervisión y de reclamo tanto para los afiliados a Fonasa como para los de isapres. Eso es igualdad, no discriminación.

Respecto de las consultas que formulé durante la tramitación de la iniciativa, debo destacar que con posterioridad el proyecto fue perfeccionado, tanto por distintos señores diputados como por el Ejecutivo.

Se propuso garantizar aportes fiscales sólo para los indigentes, lo que dejaba sin protección a aquellos afiliados al Fonasa, cuya cotización del 7 por ciento no les alcanzaba para financiar el plan Auge. Eso se corrigió en el artículo 16, que indica que el aporte fiscal estará garantizado, tanto para los indigentes como para las familias del Fonasa que no les alcance la renta para pagar el plan Auge.

Además, se propuso dejar el modelo de atención como único referente de la forma de entrega del Auge, sin hacer mención a la mantención de la libre elección, lo que era motivo de preocupación y controversia, y también fue corregido.

Nada se indica respecto del acceso a las prestaciones de las patologías o problemas de salud no incluidos en el decreto supremo del plan Auge. Gracias al trabajo parlamentario se corrigió ese aspecto, dotando al Ministerio de Salud de la facultad y de la obligación de regular el acceso a esas prestaciones.

Por otro lado, se propuso la creación de dos superintendencias, una para el Fonasa y otra para las isapres, con lo cual se habría mantenido la segmentación que existe entre el mundo público y el privado de salud. Quería referirme a este punto, por cuanto el proyecto de ley es el resultado del trabajo conjunto del Congreso Nacional con el Ejecutivo .

A partir de la aprobación en general y en particular del proyecto, éste pasa a conformar la reforma de la salud, junto con el proyecto de autoridad sanitaria y gestión, despachado al Senado; el proyecto de reforma a las isapres, que esta tarde analizamos las Comisiones unidas de Hacienda y de Salud, y el de derechos y deberes de los pacientes.

Sin embargo, tal vez este proyecto que crea el Régimen de Garantías en Salud sea el más importante, pues indica qué salud vamos a tener y cómo la vamos a mejorar el día de mañana.

Por tanto, con estas ideas pendientes desde mi intervención anterior, quiero dar una señal potente para aprobar todo el articulado. Y, así, terminar el primer trámite constitucional y remitir el proyecto al Senado de la República.

He dicho.

El señor SALAS ( Vicepresidente ).-

Ofrezco la palabra a algún señor diputado del Comité de Renovación Nacional .

Ofrezco la palabra.

Cerrado el debate.

Se suspende la sesión.

-Transcurrido el tiempo de suspensión:

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Se reanuda la sesión.

Por un asunto de Reglamento, tiene la palabra el diputado señor Waldo Mora.

El señor MORA .-

Señora Presidenta , solicito que suspenda la sesión por cinco minutos, y cite a reunión de Comités.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

A petición del Comité de la Democracia Cristiana, se cita a reunión de Comités.

-Transcurrido el tiempo de suspensión:

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Se reanuda la sesión.

Tiene la palabra el diputado señor Álvarez.

El señor ÁLVAREZ .-

Señora Presidenta , una vez más solicito -y en esto creo interpretar a muchos señores diputados-, como muchas veces se ha hecho, que por unanimidad se vote el artículo 30 del proyecto, sobre el cual la Sala nunca se ha pronunciado. Ello, por una posición absolutamente inestable del Ejecutivo , que ha cambiado reiteradamente la urgencia de la iniciativa, y dada la discusión inmediata del proyecto, la Sala jamás se ha pronunciado respecto de dicho artículo. Sé que ha habido una posición negativa de algunos comités, pero quiero pedir el pronunciamiento de la Sala para que quede constancia al respecto; de lo contrario, va a salir una disposición sobre la cual la Sala jamás se ha pronunciado en particular.

He dicho.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Recabo el asentimiento de la Sala para acceder a la propuesta del diputado señor Rodrigo Álvarez.

No hay acuerdo.

He recibido una minuta de los miembros de la Comisión de Salud en la que se hace una propuesta de votación de los artículos que fueron objeto de modificaciones.

La minuta propone en bloque los artículos que concitan unanimidad.

Tiene la palabra el diputado señor Melero.

El señor MELERO .-

Señora Presidenta , la UDI no está de acuerdo con esa propuesta, dado que tampoco la hubo para la votación del artículo 30 del proyecto.

En consecuencia, se debe votar artículo por artículo.

He dicho.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra diputado Melero .

El señor MELERO .-

Señora Presidenta , pido votar en forma separada el inciso primero del artículo 3º.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

¿Lo solicitó durante el debate?

El señor MASFERRER .-

Yo lo pedí, señora Presidenta .

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el inciso primero del artículo 3º.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 97 votos. No hubo votos por la negativa, ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Longueira, Luksic, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el resto del artículo 3º.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 55 votos; por la negativa, 1 voto. Hubo 41 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

-Votó por la negativa el diputado señor Delmastro.

-Se abstuvieron los diputados señores:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Díaz, Dittborn, Egaña, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Guzmán (doña Pía), Hernández, Ibáñez (don Gonzalo), Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas y Vilches.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 4º.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 94 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 6º.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 92 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Letelier (don Felipe), Longueira, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 9º.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 99 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 12.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 53 votos; por la negativa, 1 voto. Hubo 40 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Montes, Mora, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

-Votó por la negativa el diputado señor Escobar.

-Se abstuvieron los diputados señores:

Álvarez-Salamanca, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Monckeberg, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas y Vilches.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 13.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 98 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 14, nuevo, que tiene una indicación que el señor Secretario va a dar lectura.

El señor LOYOLA ( Secretario ).-

La indicación de los diputados señores Dittborn y Von Mühlenbrock tiene por objeto reemplazar, en el párrafo primero del inciso quinto del artículo 14, la forma verbal “deberán” por “podrán”.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación la indicación.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 70 votos; por la negativa, 31 votos. Hubo 1 abstención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobada.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Caraball ( doña Eliana), Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Errázuriz, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Kast, Kuschel, Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Mulet, Muñoz ( doña Adriana), Norambuena, Ojeda, Olivares, Palma, Pérez (don José), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Riveros, Rojas, Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Tapia, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Bustos, Ceroni, Cornejo, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Montes, Mora, Muñoz (don Pedro), Navarro, Ortiz, Paredes, Quintana, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Soto (doña Laura), Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela y Venegas.

-Se abstuvo el diputado señor Pérez (don Aníbal).

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 14, nuevo.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 89 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 1 abstención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado el artículo 14, con la indicación.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (doña Rosa), González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Longueira, Luksic, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Von Mühlenbrock y Walker.

-Se abstuvo el diputado señor Accorsi.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 15, nuevo.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 49 votos; por la negativa, 4 votos. Hubo 39 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Mella (doña María Eugenia), Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz ( doña Adriana), Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Delmastro, Escobar, Varela y Von Mühlenbrock.

-Se abstuvieron los diputados señores:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Díaz, Dittborn, Egaña, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Molina, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Vargas y Vilches.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 16, nuevo.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 88 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez, Allende (doña Isabel), Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Monckeberg, Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 17, nuevo.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 52 votos; por la negativa, 45 votos. Hubo 1 abstención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta, y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Bauer, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Errázuriz, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Monckeberg, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Vilches y Von Mühlenbrock.

-Se abstuvo el diputado señor Araya.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 18.

El señor MELERO.-

Señora Presidenta, pido la palabra por una cuestión reglamentaria.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene la palabra su Señoría.

El señor MELERO.-

Señora Presidenta, pido que se voten lo numerales por separado. En su momento, lo pidió el diputado Masferrer.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Pero tiene sólo el número 9.

El señor MELERO .-

El artículo completo es el que se está votando, así que pedimos la separación de la votación de todos.

La señora MUÑOZ , doña Adriana ( Presidenta ).-

Tiene un solo número. Los otros están al inicio del documento y ya reglamentariamente están aprobados.

El señor MELERO.-

Señora Presidenta, le solicito que pida la unanimidad de la Sala para votar por separado cada numeral.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

¿Habría unanimidad para acceder a la petición del diputado Melero?

No hay acuerdo.

En votación el número 9) del artículo 18.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 99 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobados el numeral 9 y el artículo 18.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 1 del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 94 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 3 del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 51 votos; por la negativa, 47 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Montes, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Vidal ( doña Ximena), Villouta y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Errázuriz, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Monckeberg, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Vilches y Von Mühlenbrock.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 4 del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 91 votos; por la negativa, 5 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Álvarez-Salamanca, Bayo, Hidalgo, Monckeberg y Prieto.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 4 del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado por la afirmativa, 91 votos; por la negativa, 5 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Álvarez-Salamanca, Bayo, Hidalgo, Monckeberg y Prieto.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 5, nuevo, del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 53 votos; por la negativa, 44 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado, Álvarez, Bauer, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Errázuriz, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Vilches y Von Mühlenbrock.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 6, nuevo, del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 93 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Ceroni, Cornejo, Correa, Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Monckeberg, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 7, nuevo, del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 90 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hidalgo, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el número 8, nuevo, del artículo 19.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 54 votos; por la negativa, 46 votos. No hubo abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado el número 8, nuevo, y el artículo 19.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Errázuriz, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Monckeberg, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez (don Víctor), Prieto, Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Vilches y Von Mühlenbrock.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 20, nuevo.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 95 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 22.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 86 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hidalgo, Jaramillo, Jarpa, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez ( doña Lily), Prieto, Quintana, Recondo, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Urrutia, Valenzuela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 23.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 91 votos; por la negativa, 1 voto. Hubo 2 abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Jaramillo, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

-Votó por la negativa el diputado señor Robles.

-Se abstuvieron los diputados señores:

Accorsi y Jarpa.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 24.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 93 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Hidalgo, Jaramillo, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salaberry, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 25.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 94 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Cristi ( doña María Angélica), Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hidalgo, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Martínez, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Monckeberg, Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez ( doña Lily), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 26.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 55 votos; por la negativa, 45 votos. Hubo 1 abstención.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Aguiló, Allende (doña Isabel), Ascencio, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Cristi ( doña María Angélica), Encina, Escalona, Espinoza, Girardi, González (don Rodrigo), Hales, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Leal, Letelier (don Felipe), Luksic, Mella ( doña María Eugenia), Montes, Mora, Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Ojeda, Olivares, Ortiz, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Quintana, Riveros, Robles, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Valenzuela, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Villouta y Walker.

-Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:

Alvarado, Álvarez-Salamanca, Álvarez, Bauer, Bayo, Becker, Bertolino, Correa, Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Errázuriz, Escobar, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, González (doña Rosa), Guzmán (doña Pía), Hernández, Hidalgo, Ibáñez (don Gonzalo), Kast, Kuschel, Longueira, Martínez, Masferrer, Melero, Molina, Monckeberg, Norambuena, Palma, Pérez (don Ramón), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Recondo, Rojas, Salaberry, Uriarte, Urrutia, Varela, Vargas, Vilches y Von Mühlenbrock.

-Se abstuvo el diputado señor Araya.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

En votación el artículo 27.

-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 89 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.

La señora MUÑOZ, doña Adriana ( Presidenta ).-

Aprobado.

-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:

Accorsi, Alvarado, Álvarez, Allende (doña Isabel), Araya, Ascencio, Bauer, Becker, Bertolino, Burgos, Bustos, Caraball ( doña Eliana), Ceroni, Cornejo, Correa, Delmastro, Díaz, Dittborn, Egaña, Encina, Escalona, Escobar, Espinoza, Forni, Galilea (don Pablo), Galilea (don José Antonio), García-Huidobro, Girardi, González (don Rodrigo), Guzmán (doña Pía), Hales, Hernández, Jaramillo, Jarpa, Jeame Barrueto, Kast, Kuschel, Leal, Letelier (don Felipe), Longueira, Luksic, Masferrer, Melero, Mella ( doña María Eugenia), Molina, Montes; Mulet, Muñoz (don Pedro), Muñoz (doña Adriana), Navarro, Norambuena, Ojeda, Olivares, Ortiz, Palma, Paredes, Pérez (don José), Pérez (don Aníbal), Pérez ( doña Lily), Pérez (don Víctor), Prieto, Quintana, Recondo, Riveros, Robles, Rojas, Rossi, Saa (doña María Antonieta), Saffirio, Salas, Seguel, Sepúlveda ( doña Alejandra), Silva, Soto (doña Laura), Tapia, Tarud, Tohá (doña Carolina), Tuma, Uriarte, Urrutia, Valenzuela, Varela, Vargas, Venegas, Vidal ( doña Ximena), Vilches, Villouta, Von Mühlenbrock y Walker.